chirurgie minim invaziva - carte
TRANSCRIPT
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 1/82
:
DoREI-
-
:,
i
r.,.:
i . rr
j.::]:ii:..n:t .
FIRESCI.J
g'Wt\d+
j
I
I
l
ENT
$t
VilToR
tr
tu
ED
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 2/82
I
t
Pensete
de extra4ie
sunt
in
general
pense
de
10
mm'
pense
puternice
gi
sunt
utilizate,
a9a
cum
ne
arata
9i
numele
pentru extragerea
biferitelor
lesuturi
sau organe.
Au ca repreientant
pensa Crocodil
sau
Aligator.
Mai
sunt
descrise
pensele de biopsie,
care
sunt
in
general
pense
o"
s
*r'gi
"ut"
pt"zinti
un
sistem <le
idiere
-
muqcare
la
capdtul
activ'
tirnJ
utiti.jte
peniru
prelevarea
unor mici
fragmente
de
lesut
in
vederea
unui examen
histopatologic.
. Foaiece
i
Fffidii
druupte
sau
curbe.
in cioc
de
papagal
sau
foarte
fine'
cum
.ste
toa-ieca
ftl"ttlnnuut.
Sunt
rotative
9i
cu
posibilitatea
de
racordare
la
unitatea monoPolard
lnstrumentele
de
diatermie
pentrLr
Olatermia
monopolare
se
folosegte
cel
mai
frecvent
carligul
si soatula.
denumite
astfel
dup5
forma
electrodului
activ
Circuitul
monopotar
estd
utilizat
insd
9i
la
pensele
de
prehensiune,
la cele de
diseclie,
dar
9i
la'
foaffece.
Datoritri
fumului
pe
care
il
degaja
electrocauterizarea,
cArligul
prezint5
un
canal
pentru
evacuarea
acestui
fum
sau
instalarea
de
ser
stsril
peniru
spalare
gi
rdcire-
Pentru
diatermia
bipolar6
se ulilizeazd
o
pense
prevdzutb
cu
doud
fdlci,
egale
sau
inegale,
in
general fine
9i
care au
funclie de
prehensiune
a tesuirlui
care
urmeaz5
sd
lie supus
hemostazei.
Cele
doua
fdlci sunt
ac ionate
de tije
metalice
izolate
intre ele.
,*
i
I
i
I
;
i
I
i
I
I
i
I
I
0
;
t
I
Fig.
Nr.
1B Foadece
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 3/82
CUFRINS
r.
rsToBrc,
ACTUAL|TAI
gt
pER-spEcTrvE
lN cHtRUFGtA LAPAROSCOPTCA
....._.........
Repere
istorice
in chirurgia miniinvaziva
Avantaiele
Fi
limiiele chirurgiei celioscopice ...........
I. ECH P.4MENTUL
$I
INSTRUMENTELE
FOI
OSITE
it't cntnuRcra upnRoscoprcA ....
Sistemul
de
insuf,are
AculVeress
lnsuflatorul
Butelia de CO2............
Tubul
de
racord
Lantul
imagistic ...............
Laparoscopul
Videocamera
Unitatea de control a camerei
Sursa de lumine
Cablul
optic
Monilorul
Circuitul
de
electrochirurgie
Circuitul monopolar
Circuitul
bipolar,...
AIle
metode
care utilizeaze electrochird;bia
Laserul
Ultrasunetele
Circuitul spAlare
-
aspirare
lnstrumentarul utilizat in chirurgia laparoscopice
.....-......"....
Trocarele
gi
canulele
Pense
Foarfece
lnstrumentele
de diatermie
lnstrumentele
de
suture
9i
de ligatura
Depertetoarele
lt.
pRrNcrpu
DE
BAzA iN cHtFURGtA
LApARoscoplcA
Efecte negative
ale
pneumoperitoneului
Efecte negative
asupra
funcliei
respiratorii
E ecte negative
asupra
lunctiei
cardiovasc
ardiovasculare
Efecte negative
asupra
funcliei
renale
21
21
21
22
26
26
'A
26
30
31
32
33
35
38
39
41
41
42
43
44
45
46
48
49
50
51
13
iC
16
53
53
54
55
55
fecte negative
asupra
functiei
hepatice
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 4/82
E{ecte
negative
asupra
Efecte
negative
asupra
teritoriului
sPlahnic
sistemului
imunitar
A.ccidente
gi
incidente
leqate de
realizarea
camerei
de
lucru
Embolja
gazoasa
Emfizemul
Produs
de CO2
Alte
complicalii
Cauze
aie
hiierpresiunii
intraperitoneale
""""""""""""
VI,
AVANTAJELE
9I
OEZAVANTAJELE
CELIOSCOPIEI
iN PATOLOGIA
APENDICULARA
'..'..,
vI.
c -llRURGlA
MlNllhlvAzlvA
A
COLONULUI
9l
RECTtil-ul
^""""""""""""'
Cancerul
colonului
Hemicolectomia
dreaptd
laparoscopicd
"""""""
Colectomia
lransversd
.............""""""""'
Hemicolectomia
$ange
Colectomia
segmentarb
si9moidiana
"""""""'
Exereza
transanale
Cancerul
de
rect
VNI"
LAPAROSCOPIA
DiAGNOSTICA..,.."
Dlagnosticul
laparoscopic
al
leziunilor
peritoneale
"'
Tumorile
Peritoneale
Ascitele
...'..............
Laparoscopia
Oiagnosticd
in
leziunile
hepatice
'
Letiuni
hepatice
netumorale
...'.""-"
"'
Leziuni
hepatice
tumorale
....."'.."""""'-'
Biopsia
laparoscoPic6
..
Elopsia
laparusuePrea......
""
"
""'
Laparoscopia
diagnosticA
a
leziunilol
organelor
suPra
9i
submezocolic€
oiJgnosticul-lapCroscopic
fn
abdomenul
IX.
CH RtJRG A
MINII}{VAZIVA
iN
ABDOMENUL
ACUT
CHIFURGICAL
Abdomenul
acut
netraumatic
Abdomenul
acut
traumaiic
X.
SPLENECTOMIA
LAPAROSCOPICA
XI.
CHIBUHGIA
MINIINVAZIVA
iN
GINECOLOGIE
56
56
56
56
58
58
59
60
60
60
'61
61
61
61
61
62
63
63
64
55
66
67
68
68
69
69
69
70
71
71
72
74
7A
78
80
a2
91
93
93
95
95
95
96
96
97
i9i
102
102
108
109
't2'1
125
111
111
117
Complicatiile
PostoPeratorii
Complica[iile
PostoPeratorii
in
ostoperatorii imediate
Duretea
Grea?
ti
vdtsdtura
Tulbidri
ale
funcliei
respiratorii
Cornplicalii
postoperatorii
tardive
.."""""""
Eveniralia
de
tracar
Sindromul
ade
renlial
postoperator
lrltetode
mecanic6
de
realizare
a
camerei
de lucru
Contraindicaliile
pneumoperitoneu-lui
Anestezia
in ;hirurgia
celioscopici
lntroducerea
trocarelor
lnducerea
PneumoPeritoneului
lncidenle
posibile
la
introducerea
acului
Veress
si inducerea PneumoPeritoneului
inducerea
pneumoperitoneului
la
bolnavii
cu
sindrom aderen ial intraperitoneal
103
104
'104
106
107
lncidente
legate
de
inlroducerea
irocarelor
"""""""""'-'--
n"i""t"t"'"i
liqaturile
in
chirurgia
celioscopica
"""""":"""-""""""""""""'
6i.o'iiii-"."'.,""i.
pentru
realizaiea
chirurgiei
celioscopice
--""-""""""'-"""'
Sala
dA
operatie
pentru chirurgia
laparoscoprca
"""""""'
Prelatirea
preoperatorie
a
bolnavului
IV.
VALOAREA
TEHNICILOR
MINIMINVAZIVE
ir.r'iiiCjrurlir-e
rEPAro'BILIABE 9l
EsocAsrnlcE
Litiaza
biliara
Hernia
hiatal6
rrli"iooe O"
tratament
nechirurgical
a
litiazeibiliare
Colecistectomia celioscoPica
ii"i"ti"ttt"r
irp"-scopic
al
ionctiunii
esogastrice Abordul laparoscopic
al
leziunilor
ovariene
""'""""""""
fiaiamentut
cetiostopic
in
sterilitatea
de
cauze
lubare
""
Histerectomia
pe
cale
laparoscopic-i
":"
"':"'l'-"'-""""'
125
126
't
28
129
13t
131
132
132
133
133
Cardiospasmul
V-
TRATAMENTUL
CELIOSCOPIC
iN
-
niecluurue
onSTBoDUoDENALE
Tratamenlul
celioscopic
in
ulcerul
perforal
rtli.mentut
cetioscopic
in
ulcerul
gastroduodenal
cronic
"'
v"lo.r"u
"nirrtsi.i
iaparoscopice
in
obezitatea morbide
'
Tralamentul
laparoscopic
al
sarcinii
extrauterine
X I.
LAPAROSCOPIA
iN
DEFECTELE
P
Forme
etiologice
de
Hernii
congenitale
Herniile
dobandite
sau
Tmlamentul
in
cardiosPasm
85
86
88
88
Clasificarea
NYhus
de
slebire
.................
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 5/82
Tratamentul
chirurgical
al herniilor
Tratamenlul
celioscopic
al eventratiilor
xflt-
ToRACOSCOPIA
Toracoscopia
diagnostice
Hemotoraxul
Ch
ilotoracele
Tratamentului
celioscopic al chistului
hidatic
pulmonar periferic ai
pleural
Tralamentul
toracoscopic in
tumoiile
pulmonare
Nodulul
pulmonar
solitar
Tumorile
pulmonare
benigne
gi
maligne
Tratamentul
toracoscopic
in
pneumotorax
Atectiunile mediastinale
Timectomia
pentru
miastenie
prin
chirurgie toracoscopice
XIV. CHIRURGIA MINIM IT.IVAZIVA
A
SISTEMULUI ENDOCRIN
XV.
CHIEURGIA
FARA CICATRICE
xvr. AcruALtTATr
9r
PERSPECTIVE
iN
CHTRURGTA
MrNrM TNVAZTVA ........ ..
BIBLIOGRAFIE
133
138
141
144
145
146
147
147
'147
148
l.llt
150
150
153
157
161
167
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 6/82
r.
rsToHlc,
ACTuAL|TATI
$l
PFRSPECTIVE
?N
Ct'llRURGlA
LAFARO'SCOPICA
Denumirea
de
laparoscopie
derivi
din
limba
greace:
laparo
=
flanc
qi
stoplin
=
a
examina.
Met'oda
presupune
p;trunderea-in
cavitatea
ibdominale,
prin una sau mai multe incizii minime
(de
3' 5'
1
0 sau
12
ii*i
. -tlli trl
unor
canule
numite
trocare,
prevezute
cu
valve de
uJri.i
unUir ctionale,
trocare
prin
care
urmeazd.
se
pdtrunda
instrumentarul
chirurgical'
care
este
net
dilerit
de cel
clasic
Pentru a
ou*u
iu *
ste
n udie
sa
se reaiizeze
aga
numiia
camerd
cie
iucru
ce
IL r rn*
insuflarea
a
4-5
lde
dioxid
de
carbon
la
presiune
de
10-15
il*ig.
E-i te
gi
o
variante
care
exclude
utilizarea
dioxidului
de
carbon
u u
J
oii ar i
presiuni in
cavitatea
abdominald
9i
constd
in
ridicarea
oeretelui
abdominal
pe
un
sistem
mecanic,
realizdnd
aga
numitul
L ,
i,ti.
Metoda
aceasta,
dealtfel
rar
utilizatd
nu
necesitd
insuflator'
i;;;;;
vaiva
qi
otera
posibilitatea
unei
aspiratii
continue
a cAmpului
r iuro.
Ansenti
dioxidului
de carbon,
evitd deasemenea
complicaliile
cardiopulmonare
gi
embolice pe care le presupune
aceasta'.
--
-
-Fa anA
putiu,
pioner,
din
chirurgia
minim
invazivd'
chirurgia
laparos-opicd,'are
o
istorie
de circa
1 0O
de
ani,
datand
din
anul
1901
'
de
ir'paii i i
ei
Georg
Kelling
din
Dresda,
care
i-a
9i
dat
denumirea
de
f[. pi .
Acesta
i
utilizaiun
cistoscop,
in
scop.diagnostic
ai leziunilor
peritoneale
ale
unui
caine,
dupd
realizarea
unei
camere
de
lucru cu
insuflare
de
aer.
--
Conceputd
deci,
in;lial,
ca
o
alternative
minim invazive
la
laDarotomia
diaqnostica,
ce
presupunea
reducerea
la
minimum
a
aclr siunii
parieiale,
nu
de
puline ori
in discordante
maior5
ca
Ji**nsirn ,
cu
sanctiunea
de
bazd
a
patologiei care
a
impus
interventia'
Looro. opiu
diagnostica
a
lost
asociatd
cu cea
terapeuticd
inilial
de
ceitre
ginecologi.
-Acegtia
utilizeazd
diverse
inslrumente
penlru a realiza
pli ii
pu
sfeia
geniiald,
cu
incizii
cat
mai mici' S-au fdcut
in
acest fel
piimel'e
iigaturi
de
trompe,
care
au utilizat.o
astfel
de
tehnice
'
Priria
celioscopie
diagnosticd
utilizalS
la
om
aie ca
loc de
des{Sgurare
Suedia
9i
a
{ost efectualS
de Jacobeus
in
1910'
Una
dintre
problemele dificil
de
rezolvat
la
vremea
aceea
a
fost
realizarea
camerei
de
lucru, care
iniiial a
presupus
introducerea
de aer
atmosteric
in
cavitatea
peritoneala cu toaie
inconvenientele
in
primul
idnJ
i ptu.unt te
de
sepsd,
de
risc de
embolie
gazoase
9i
nu
in
ultimul
rAnd, datorltd
prezenlel
oxigenului,
de combustie
Abia
ulterior
s-a
trecut
la introducerea
COz.
Au mai
fost
luate
in
discu,tie:
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 7/82
-
oxidul
de azot
-
risc mare
emboligen, absorblie
tisulard
rapidd
cu efect
anestezic,
risc
toxic
asupra
echipei operatorii;
-
gazele
inede (helium,
argon) au
avantajul
unei
solubiljlali
scdzute
in
ape
gi
deci
condensare
scdzutd
pe
sistemul
de
lentile
ale
camerei
video.
Un
pas
important
s-a fecut in anul 1938,
cand Gretz
a
realizat un
ac
protejat
la
vdrf
de
un mandren atraumatic,
ac
care ulterior
a fosl
modificat
gi
perfeclionat
de
Veress,
motiv
pentru
care
gi
in acest moment
ii
poarte
numele
gi
care
a
permis
inducerea pneumoperitoneului
cu
reducerea
semnificativd
de
leziune
a
viscerelor
abdominale.
Pasul
urmdtor
a fost
punerea
la
punct
a sistemului de
insullare
gi
monitoi'izare
a
gazului,
s:stern
care
a
fost
autornatizat de
germanul
Kun
Semm,
oblindndu-se astfel o
presiune
constantS,
prestabilit5 gi
permanent
monitorizate
a
gazului
din cavitatea abdominald.
Urmdtorul
element
care
constituie
complexul lehnic al aparaturii
utilizatS in chirurgia laparoscopicS, l-a reprezentat endoscopul,
care
constituie adeveratul ochi al
chirurgului
laparoscopist. S-a folosit
iniiial
endoscopul
Nitze,
care avea
inconvenientul
unei
raze
vizuale
relativ
limitate,
pentru
ca apoi
in
1952 opticianul englez Hopkins sd foloseascd
un endoscop
p6
sistemul lentilii-bagheta,
care a
ldrgit semnificativ
cAmpul
vizual.
ln
momentul
de
fa a, la
sistemul Hopkins
s-au
adeugat
componente
electronice,
de
prelevare
gi
procesare,
fie 1CCD,
fie 3CCD.
Sursa
de lumin5 a
fost
reprezentatd
initial
de becurile
incandescente
care
erau
montate
in
varful
endoscopului
rigid,
presupunAnd
un
risc major de leziune termic6, datorita transformdrii
energiei electrice
in energie termicd, intr-un
procent
de
977".
Este meritul
lui
Storz, care a introdus
lumina rece
gi
aceasta
agezata la distanld
de capdtul explorator al endoscopului, datorite
unei
alte descoperiri
gi
realizdri tehnice
gi
anume
a fibrelor optice
cu cuaftz
sau cristale
lichide.
Prima apendicectomie
laparoscopicd
a
efectuat-o in anul
t
983 Kurt
Semm din Kiel,
cel
care a inventat
gi
insuflatorul
automat,
pentru
ca
apoi
prima
colecistectomie
laparoscopicd se
fie
efectuatd
de
MLlhe
(Bobligen)
gi
reprodusA apoi la
Lyon de
Mouret.
Un alt
pas
important
in
dezvoltarea
tehnicii
l-a realizat Dubois in
1998, cand
a
pus
la
punct
lanlul videoscopic, care
a
presupus gi
presupune
transmiterea
imaginii magnificate,
preluatd
de o videocamere
gi
proieciatd
pe
un monitor
TV.
Petrunderea
in cavitatea
peritoneala
se face
prin
intermediul
unor
trocare, montarea
primului
trocar,
in
condilii de siguranle reprezentand
unul din momentele
cheie
ale succesului
intervenliei
laparoscopice.
Riscul leziunii
viscerelor intraperitoneale la montarea oarbe a
primului
lrocar au exclus o lungd
perioad;
de timp de la utilizarea
aceste
tehnici,
abdomenul
cicatricial. Este meritul
lui
Hassen care
propune
trocarul
cu
acelagi nume
gi
utilizarea tehnicii
"deschise",
care
a
permis gi
extins
tehnica
acolo unde sindromul aderenlial
presupunea
un
risc
major
de
leziune viscerale
la
monlarea trocarului.
Chirurgia laparoscopicd
este
deci
o
metodd care
?nlocuiegte
abordul clasic
ce
presupunea
o,,plage
parietale
cu atat mai mare
cu
cat
chirurgul era mai mare"
(spuneau
clasicii), cu incizii
parietale
minlrne,
reducdnd considerabil
atat
suferin,ta
algicd postoperatorie, spitalizarea
gi
convalescenla
ca
gi
complicatiile
postoperatorii
imediate
gi
tardive
gi
crescdnd semnificativ
gradul
de confort al
pacientului
operat.
Flealizarea
?nsi
a
acestei tehnici, care
utilizeaz;
in fond tehnica
clasicd
a
intervenliilor chirurgicale,
este dependente de multe elemente
lehnice
gi
instrumente
cu
o
mare complexitate
inginereasca, dar
gi
un
pre
de
cost
pe
mdsurd
gi
nu
in
ultimul rAnd
de
o manevrare, care
presupune
o
pregdtire
speciald.
ln momentul de fala,
chirurgia celioscopicd
este considerale ca
o
variantd la
tehnica clasice
gi
intrd in baremul
obligatoriu de
formare
al
tinerilor
chirurgi. Aceasta insd, nu
exclude
o
pregdtire
coreclS
9i
complelA in
chirurgia clasicd, lucru obligatoriu dace
ne este cunoscut
ce
in
desfSgurarea intervenliilor chirurgicale celioscopice,
intr-un
procent
variabil
de cazuri, existd
posibilitatea
reconversiei
la
chirurgia
clasici.
Necesitatea unei bune
pregdtiri
in chirurgia
tradilionalS sau
clasicd,
este cu atet mai
evidentd cu
cAt nu
de
puiine
ori aceasle convertire este
dictatS de leziuni care
pun
in
pericol
viala
bolnavului
gi
presupun
o
bune
putere
de decizie, bund
manualitate
gi
nu in
ultimul rand
o
cunoagtere
avansate
a
tehnicilor
chrrurgiei
de urgenld.
Repere istorice in
chirurgia
miniinvazivi
-
prima
vizualizare
directd
a
unei
cavitdli
nalurale s-a fecut de
c5tre
Bozzini
in
1805,
cand
a
pus
in
evidenlS
uretra cu
ajutorul
unui
tub rigid
gi
utilizand
drept sursi de
lumind o lumdnare;
-
urmdtorul
pas
in
explorarea instrumentald
a cavitSlilor naturale
a fost fecutd
in 1843
de cdlre Desormeaux,
inventatorul
endoscopului
gi
a
explorSrii
numite
endoscopie.
-
in
1879
Nitze,
pornind
de
la
principiul
de funclionare al
endoscopului rigid,
pune
la
punct
cistoscopul,
pentru
ca 58 de
ani mai
tirziu, in
1901
,
mai intAi
in Petrograd
ginecologul
Ott
Dmitri
qi
apoi
in
Hamburg,
Georg
Kelling,
german
ndscut
in
Dresda,
cu
studii medicale
efectuate
in Leipzig
9i
Berlin,
sd
exploreze cavitatea
peritoneala
cu incizii
minime,
primul
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 8/82
utilizand
un
speculum
9i
oglindd
ORL
iar
cel
de.
al
doilea
un
;;i;;;;p
ruitze.
neosduire-a
este
cd
dac;
Kelling
a.
ulilizat
tenni""
iu un
ceine,
Ott
a aplicat-o
la om'
Kelling
a
folosit
pentru
Drima
data
pneumoperiloneul
pentru realizarea
camerei
de
iucru.
Gazut
ulilizat
a lost
aerul
filtrat
9i
insuflat
in
perltoneu
ntintr-un ac
Fielder
iar cistoscopul
a
lost
introdus
in
perlloneu
lniJut
o" un
trocar.
Kelling
este
recunoscut
d9
"1tt-"-:"]u-1
iiaioritate
a
autorilor drept parintele celioscopiei'
cel care
a
$l
botezat-o
"KaellioskoPie".
-
i;';;;i
loto,
porninc de
la
experimentele
-lui
Kelling'
fians
CiiJi"^
.1"-u"is
din
Stockholm
publicd la
Munchen
un
articol
;;;;'"iili;;;
cii'rcscopiei
in explorarea
in-scop
.diagnostic
a
r"t-.L"ulot
la om
9i
numeqte
meloda
folositd
pentru
cavitatea
"[o"ti""ia
"tapaioscopie';'
Tot
el
este
primul
care
aratd
""""i"i"r"-gi
jliavanialete
tehnicii,
riscul
lezarii
.viscerelor
"oo"t'ti""f"'",
prilejul
inducerii
pneumoperitoneului
ca-
9i
al
ffiil;;;;id;iuiiioc'r
d'r
9i
necesitatea
presatirii
prealabile
De
animale
a
chirurgilor
incepdtori'
:".;;;;;.i"iu.t"otiu
laparoscopice
experimentala
a
fost
"t,i"ir"]a
o-"
Flip-i,
trlale
si
Roo"tu
in
1985:
Procedeul
a fost
'il;;l^
"r""njlrl
chirurgiei
umane
in
acelaqi.
an'..dupi
unii
O"
Lait"
H4unu
Oin
Boblinge"n
(Germania)
iar dupd.allii'
de
cdtre
p"niii
ppl
rtlouiui
oin
Lyoni
operaliile
erau
execulSte
vizualizand
cAmoul operator
direci
prin
vizorui
endoscopului
in
.
1988
bllo5i"
-i'"itJr"e'iransmiterea
imaginii
pe un
1911t9r
rv'
I"Jda"o
i""tirr
imagistic'
Metoda
est;
importatd
in
SUA
in
anul
1
988
9i
in
Scolia
in
1989'
-
i"
n..,La"i"
pima colecistectomie
celioscopicd
s-a
efectuat
la
C;;"i;"61;
decembrie
1e91
de
cetre
Prof
Bernard
Descot
(Franla)
9i
Conf.
V. Sarbu'
-
i;'illlii
;;lecistectomia
laparoscopicd
a devenit
standardul
de aur
al
chirurqiei
colecistului'
Avantalele
9i
limitele
chirurgiei
celioscopice
Limitele
chirurgiei
celioscopice:
]"'i."oi".
"io-""
bidimensionald
pusa
la
dispozilie
de
un
asistent;
-
libeiate
de
migcare
limitale
de
trocare;
-
;;;;i;
"ontuitutri
direct
cu
lesuturile
explorate
9i
deci
absenta
senzatiei
de
PalPare:
-
"i""tli"
"""undur"
ale
pneumoperiloneului
(embolia
gazoasS'
hipercaPnia,
acidoza);
-
dimensiuni
mici
ale
instrumentelor
care
necesite
o calitate
iuperioara
a
materialelor
dar
9i
o
mare
precizie in.utilizare;
,
-
saii
de
operalie
cu
o
alte
dotare
9i
cu
un
personal cu
o
inslrulre
deosebitd.
Avantajele
chirurgiei
celioscopice:
-
diminuarea
traumatismelor
parietale;
-
aspect
estetic
net superior
chirurgiei
clasice:
-
L-iu""t"u
uunstan{iali
a
ileusului
paraliiic
postoperatorio'\^'
i"*-i' '*-
-
i"f r"t"u
rapidd
a
tranzitului,
toleran,tei
digestive
9i
a
mobilizdrii;
-
complicaJii
postoperatorii
tardive
rare;
-
convalesienla
scurte
cu
confort
postoperator
sporit;
-
reintegrare
sbcioprofesional5
rapidd
9i
completd
-
diminuarea
durerii
postoperatorii;
-
limitareautilizdrii
medicamenteloropiacee;
Lapa
rosco7
i
a
d a
g
nosti
cd
:
r
au
scizut
numarul
apendicectomiilor
inutile;
.
in
abdomenul
acut
chirurgical
au
scezut
numerul
laparotomiilor
albe
9i
al
dignosticului
tardiv;
.
stadializarea
leziunilor
c.anceroase,
biopsierea
lorsi
evitarea
laparotomiilor
f
n neoplasmele
depdsite;
Lap
a
ro sco
P
i
a
te
raq e u t
cd
:
.
coleciastectomiacelioscoPici;
.
abordul
celioscopic
al
CBP
cu
extragerea
calculilor
cu
coledocoscopul
sau cu
sonda
Dormia'
Laparoscopia
diagnostica
este
utilizatd
in
qindromul
algic
"bd";;""i
;;;;i
etiolo"gie
nd-poaie'ri
precamf
gim6i
ales
in
durerile
J"-isra-Itaea-dr%plaJa-,tenedc-lne-re*Pe@{and-:u-dlagn-o-ctic._*-
;;.;;ti"l.
""
o
pt"cizie
apreciata
la 99%,
intre
o
leziune
ce
necesitd
o
sancliuhe
chirurgicald
9i
una
ce
beneficieazd
de
tratament
medicamentos.
O
altd
utilizare
important5
a
laparoscopiei
diagnostice
este
in
diagnosticul
de
certitudine
al
traumatismelor
abdominale
inchise'
unde
u*uttit.t"u
dia$nosticd
este
apreciate
la 90%,
dupd
cum
descrie
Cuicnieri
in
urmr-a
unui
studiu
prospectiv, ce
diferenliazd
laparoscopia
de
ounctia lavai
peritoneal.
'-
'in
trailmatismele
abdominale,
utilizarea
acestei
metode
scade
important
numarul
laparotomiilor
albe,
care
de
cele
mai
multe ori
cl'nstituiau
un
factor
suplimentar
de
agravare
a leziunilor
traumatice-
Nu
in
uftitrl
rand
cu
acest
prilej
au
scdzut
9i
cheltuielile
spitalicegti'
prin
""aOerea
numerului
zileloi
de spilalizare.
Mai
mult,
uneori
metoda
poate
ehnici
practicate
in
chiruroia
celiosco
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 9/82
fi utilizatd
gi
in scop terapeutic,
fie
direct, fie
laparoasistat,
sau
in ultime
instante transformarea
ei in laparotomle
clasicd.
ln
abdomenul
acut, laparoscopia
diagnosticd
poate
diferen,tia
diversele
cauze ale acestei
entitdli
patologice
(apendicita
acut;,
ulcer
perforat,
colecistita
acutd, afecliuni
acute
ginecologice,
infarctul
enteromezenteric),
permitend
concomitent
sancliunea chirurgicald
pe
aceastd cale
a
multora
dintre aceste leziuni
astfel
incAt o
laparoscopie
cu scop diagnostic
poate
oricand sa se transforme
in
una
9i
cu
scop
terapeutic. Contraindicaliile
cfirurgibale
ale
laparodiagnosticului
sunt
reprezentate
in
primul
rAnd
de
iieusul
important.
l-,3parcs
copi i e
te
raDeu
ice
:
Colecistectomia
laparoscopicd
-
indicate
gi
efectuati
inilial
doar
pentru
colecistitele cronice, are acum indicatie atat
in
colecistitele
cronice
cat
9i
in
cele acute
gi
chiar
in
colecistilele complicate, cu
migrarea coledociand
a calculilor.
Apendicectomia laparoscopice
-
s-a demonstrat din
1983
posibilitatea
efectu5rii celioscopice a acestei intervenlii, care are lotugi
indica{ii
relativ sc5zute
gr
anume, in cazul bblnavilor
obezi,
a
marilor
.sportivi,
a
unui
diagnostic incert,e.t.c.;
are
insa
multe
avantaje
gi
in
primul
rAnd
reducerea
infectiilor
parietale,
a riscului
de
apariiie a
eventraliilor,
a numdrului de zile de spitalizare, a
sindroamelor
aderenliale
postoperatorii
gi
consecutiv a numerului
ocluziilor
intestinale
postoperatorii.
Chkurgia
herniilor
abdominale
-
care
poate
utiliza atat abord
transperitoneal
cal
gi pre
peritoneal,
ulilizeaze un material
protelic
(plasd),
montatd
fdr5 tensiune, cu complicatii locale evident mai scdzute
gi
rate de
recidivi
relativ micd.
Tehnica
este
inse destul de
laborioasd.gi
costisitoare,
ceea ce a determinat scdderea
entuziasmului in
utilizarea
ei.
ph
i
ru rgia
h
erni
ilor hiatale
ln
centrele
chirurgicale
cu
tradilie
tratamentul laparoscopic al
herniilor hiatale
are o indica{ie
de
eleclie, chiar
$i
in cele
recidivate,
chiar
gi
dupi
chirurgie clasicS.
Suprarenalectomia
celioscopiad
este utilizate de multd vreme ca o
metodd de
eleclie
in
tratamentul
leziunilor
glandelor
suprarenale, ce
necesitd
sanctiune chirurgicald,
reducAnd
substaniial riscul
debahlului
hormonal,
pe
care
il
presupunea
manipularea in timpul intervenliilor
clasice.
Splenectomia
laparoscopicd
este utilizate in cadrul
patologiei
cronice,
de cele mai
multe ori tumorale a aceslui organ, cu rezultate
foarte bune.
Rezecliile
hepatice
pe
cale celioscopice sunt
practicate
pe
scard
din ce in ce mai larg5 in
centrele care
au dotarea
corespunzdtoare.
Tratamentul
celioscopic al obezitdlii
care
presupune
reducerea
rezervorului
gastric,
fie
prin
montarea unei benzi,
fie
prin
rezecjie
gastricd
efective, are
indica{je
de eleclie in chirurgia
celioscopice.
Tratamentul leziunilor
benigne, dar
gi
maligne
ale
intestinului
gros
ca
gi
a cancerului de rect
beneficieazd
in acest
moment de aceasld
formd de
lratament
minim
invaziv, utilizand celioscopia
pur
gi
simplu sau
ca
o metode de aslstare a interventiilor clasice.
Celioscopia in
afecliunile
ginecologice
Afecliunile
ginecologice
au
o
indicatie
largd in
utilizarea acestei
metode Ginc4^looii art fnst ni^niArii
mpt^dai nrin
rcelizaron linajrrrilnr da
''*-,""'-rl;ll uillu: -
trompd
uterin5.
ln momentul
de
fa 5,
celioscopia
poate
fi
utild in
dezobstruclia
trompelor uterine,
tratamentul chi$tilor
ovarieni, tratamentul
ovarului de
por{elan,
dar
gi
in tumorile uterine
sau anexiale,
anexectomia
gi
histerectomia
putandu-se practica pe
cale celioscopicS.
Celioscopia in sarcind
DacA
initial chirurgia
celioscopice
a fost mai
mult
intuitiv
contraindicata
in situalia sarcinii,
aprofundarea efectelor
acesteia
asupra
mamei
gi
a fdtului, a arStat
ce in situalii
de uigentS cum
sunt colecistjtele
acute sau apendicitele acute, celioscopia poate reprezenta o opliune.
Celioscopia in
sarcina,
presupune
utilizarea
unei
presiuni
intraabdominale
care sd fie < 10
mmHG,
pentru
a
combate diminuarea
complianlei
respiraiorii materne
gi
sc6derea
perfuziei
uterine.
Se
va
evita accentuarea
stazei
pe
vena
cavd inferioara
prin
utilizarea unor
pozitii prin
care
uterul
sd nu
comprime
aoeastd vend.
Este
important
sd monitorizim
strict, la nivel matern,
CO2 expirat
cat
gi
cel
de
la
nivel aderial
pentru
a depista
gi
evita acidoza
fetale.
Aceasta din
urme
poate
fi
responsabiiS
de avort spontan
sau naglere
prematuri,
mai ales
dacd hiperventilalia
materne
nu este
suficientd. Dozele
minime
de
opiacee
sau chiar absen,ta
administrdrii lor
in
postoperator,
constituie
o
indica,tie
a
metodei Ia lemeia gravidd, pe
de
o
pade
datorit5
scdderii
riscului
de
deteriorare
a
func{iilor
respiratorii
materne,
cat si
a
efectelor
fetale.
in
patotogia
chirurgicatd
a
toracelui
metoda
este
utilizatd in
afectiunile
pleurei
gi
tratamentul
colecliilor
'pleurale
cu rezultate
foarte
bune.
Chirurgia
celioscopicd
a avut o
evolulie
ascendentd,
rapidd,
datodtd
marilor avantaje
pe
care le
confere,
din
ce
in
ce
mai multi
chirurgi dezvoltandu-gi
o
manualitate care
sA
permjtd
tehnici din
ce
in
ci
mai complexe. De la
un
an
la
altul interventii
chirurgicale
care
erau
considerate
imposibil
de abordat
pe
aceaste
cale
s-au dovedit
posibile
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 10/82
pe
cale
celioscopice,
dar
toate
aceste
tehnici
s'Jnt
dependente
de
o
dotare,
de
un
instrumentar
"otipL"
ii
o"
""le
mai
multe
ori
cu
preluri
prohibitive
peniru
centrele
chiruroicale
sdrace'
Chirurgia
celloscoprca
peiirite aparilia
9i
dezvoltarea
telechirurgiei
ca
9i
a
chiruigiei
ce
utilizeazd
orificii
nalurale
drept
cale
de
acces'
.
ECHIPAMEttTU
L
Sl
lhisTRUt$EryT lFlFLosffE
th
CI.{IRURGIA
LAPAROSCOPICA
Dacd
in
chirurgia
clasicd,
accesul
la
organul
'tinte
se.
face
prin
a"r.n"iolilu"
iuigJ
a"
cavitdlli
abdominale'
ce
permite
pe.
de
o
parte
"".""r1jr*i"ii, ir"r
9i spaliul
de
manevre'
in
chirurgia.
celioscopicd
un
prim
timp
este
realizarea
pneumoperitoneullil
"b1i"119,1?lfel
distensia
l"r"t"iuiuloorinal,
pe
de
o
parte
Ei
comprimarea
pa4ialS
a
viscerelor
ffi-#;;
ffi;
;ria'riu'tu,
din
cavitatea
abdominale'
dupa
petrunderea
ui,ui
goz'io
o
ptesiune
cie
i0
-
i5 mmHE'
'-
-ctrrr
utilizat
in
acest
moment
este
CO2'
care
exclude
riscul
.o*oul;[i
in
ti*put
folosirii
electrocauterutui,
se
elirnini
cu
ugurin,te
prin
ili#j%ilid"Jn"i
.oruoiritali
in
sange
9i
prezintd
risc
scdzut
la
embolie
gazoasS
Pentru
realizarea
pneumoperitoneului
este
necesar
sisiemul
de
insuflare-
Sisten' ul
de
insullare
Fste
alcatuit
din:
Acul
Vetess
cu un
diametru
de
circa
1'8 mm
9i
o
lungime
de
circa
12
-
1;;;
"rit
un
""
cu
bizou
oblic,
asculit'
care
are
lumenul
ocupat
de
,i
.*0t""
t"pturator),
bont
la
capatul
distal
gi.care
depaqegte
vArful'
*^ii)ai.o
"
pi"tclie
a
viscerelor
cu
care
ar
veni
in
contact
La
capitul
oroximal
prezinta
un
arc
care
impinge
mandrenul
dupd
depegirea
straturilor
iezistente
ale
peretelui'
''
---ncrf
este
prevdzut
cu
un
dispozitiv
de
racordare
la
tubul
insunaioiutui
dispozitiv
dotat
cu
robinet
Aceste
ace
pot fi de
unicd
i;i;;i;i;
;";'
t""tilizabile.
Au lost
imaginate
ace
prevezute
cu
sistem
de
iyo["'"ir,i."
".i"'p"itit
inttoa'""rea
lor
la
vedere'
reducAnd
la minim
;;d;;trl
lezdrii
'unui
viscer,
accident
posibil
la
introducerea
oarbd
a
l"ririV"i"..
obiqnuit.
Acest
miniscop
de
care
am amintit
este
{oarte
util
in
abdomenul
cicatricial.
"'
*
j"
f""ri
acului
Veress
inducerea
peritoneului
se
poate
face
cu
"unui'
iiilor.
Este
indicate
la
bolnavii
cu
aderenle
intraperitoneale
9i
intt"Jt""["-r"i
se
face
prin laparoscopie
deschise'
la.
vedere'
printr-o
inJi;;;-;i;;
1,scm,
incizie
'ce
inteieseazd
toate
straturile
panS
a
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 11/82
peritoneu,
inclusiv.
Canula
are
un capdt
bont gj
un
con
inversat,
prevezul
cu 2 urechi, care
permit
etangeizarea
orificiului
de intrare.
Insuflatorul
este
un element
cheie in
chirurgia laparoscopicd
deoarece
permite
realizarea
spaliului
de lucru,
aga-numila
,,camerd
de
iucru" de
calitatea
cireia
depinde
ciesfdgurarea
in
tiune
codi.{iuni a
interventiei chirurgicale-
Cu ajutorul
insuflalorului
se
creeaza
pneumoperitoneul,
se
menline
o
presiune
conslant;
in
decursul operaliei
gi
se reinoiegte
gazul.
r
prima
experienld
ii
apartine lui
Kelling
(190-1)
la
animal
9i
apoi
Jacobeus
(1
910)
la om;
gazele
utilizate:
aerul, oxigenul,
protoxidul
de azot,
dioxidul de
carbon, heliu, xenon;
"
COz
-
are
un mare
grad
de difuziune
gi
solubilitate
$i
se
elim
jnd
prin
ventilalie, limiteaze
riscul de
embolie
gazoas5;
'
heliul
-
nu
are inconveniente
metallolice
9i
se
utilizeaze
in
chirurgia
endocrind,
mai ales
in chirurgia leocromocitomului;
.
xenonul esle avantajos
deoarece nu
deterntin5
tulburdri
cardiace.
lnsuflatorul func,tioneazd
ca
un sistem inchis,
cu
presiune
controlatd;
gazul
poate
sA
fie furnizat fie dintr-o
butelie
unde se
afld
la
o
presiune
cuprinsd intre 50-200 bari,
fie dintr-o
prizd
mural5
la
care
gazul
provine
dintr-o
centrale
la
o
presiune
de
3,5-5 bari.
presiunea
din
camera de lucru se situeaz5 intre
1
1
gi
15 mm Hg,
cu o medie
uzuald
de
.12mm
Hg, unde
1
bar
este
echivalent
cu 760
mmHg.
Petrunderea
gazului
in interiorul
camerei
de lucru
este clirijat;
de o
electrovan5
care se deschide
cAnd
presiunea
de
lucru,
preselectatd,
este
scdzutd,
permitend
iniroducerea gazului
pane
la
valoarea
alease
gi
se inchide imedial ce a alins aceastd
valoare.
Mdsurarea
presiunii
se
face
mdsurAnd
de fapt
rezistenla
intAmpinatd la
insuflarea
gazului.
Presiunea
esle
mdsurate
doar cAnd
debitul
de
insuflare
este
zero
urmAnd un
ciclu
succesiv: insuflare
-
misurarea
presiunii
dupd
oprirea
temporare
a insuflSrii
-
insuflare,
e.t.c.
Cel mar
mare
pericol
al
prezenlei
gazului
in
cavitatea
peritoneali
in
cadrul
chirurgiei
min;m
invazive
o reprezinte riscul
emboliei
gazoase,
rjsc
cu atAt
mai
mare cu cat
presiunea
inlraabdominale
este rnai
mare.
Dificultatea
de control vizual,
uman, al
presiunii
mdsurate
printro
metoda
sau alla
in cavitalea
abdominald
a
fost
supleate
de limitarea
automat;
a
unei eventuale hiperpresiuni, prin oprjrea
automat;
a
insufleril
gazuluj,
urmate
de exuflarea
rapidd
a
acesteia
pan5
Ia
presiunea
initial
seiectate.
Nu
toate insuflatoarele
au
in
acest moment
toate
aceste
perlormante,
daf nare si {ie a cnnalitip ncnln
r
.dla
naro
rrnr
fi
^^nct/r
it6 .la .i^i in-ih+^
O alte
problemd
ridicatd
de
prezenla
gazuluj
in
cavitatea
abdominald
este
cea
a temperaturii
acesteia,
care in majoritatea
cazuilor
era
mult
sub temperatura
corpului
uman.
in functie
de diferenla
de
temperaturd
dintre
gaz
gi
seroasa
peritoneald,
de
gradul
de
umidifiere
al
gazului
utilizat
gi
durata
interventiei
chirurgicale,
se
produce
o deshidratare
peritoneale
secundard,
concomitent
cu o rdcire
a corpului
pacientului.
in
acest
sens insuflatoarele
moderne iucdlzesc gazul
la
emisie
la
4i.C,
insd
din
pdcate
sislemul
nu
s-a dovedil
eficient
in
sensul
mentinerii
temperaturii constante
a
pactentului.
in
schimb deshidralarea qi
chiar
gi
sc6derea
iemperaturii
pot
fi
prevenite
prin
hidratarea
gazului
cu
ajutorul
vaporilor
Ia
temperatura
ambientd
sau incelzili.
Bineinteles
cd
acegti
vapori
trebuie
se fie
sterili
gi
sd igi mentind
temperatura pe
toatd
durata
interven,tiei.
.ln
interventiile
chirurgicale
laparoscopice
de duratd,
compozilia
gazului
din
pneumoperitoneu
este
variabjld
in
funclie
de
timpul
iie
desfegurare
al intervenliei.
Dioxidul
de carbon
dizolvit in
sdnge
este
eliminat
pa4ial prin
ventilalie.
in
ventila\ia
controtate,.
in
tim-p,
prin
difuziune,
dioxidul de
carbon
este inlocuit
treptat
de
N2O,
realizAnd
un
amestec
cazos
care cu
cat este
mai bogat
in
N2O
prezint5
un risc
de
embolie
gazoasd
mai
mare.
Nu
in
ultimul
rand
prezenla
NrO
cregte
gi
riscul
de
explozie,
risc care
poate
li
prevenit
prin
evacuarea
periodicd
sau
continu5
a
gazului
djn
cavitatea
peritoneald
cu
CO2 in mod
automat.
Pentru
aceasta
insuflatoarele
moderne
trebuie
sd
fie
prevdzute
cu
sisteme
care
se
permite
pe
de
o
parte
aspirarea
gazului
din cavitatea
peritoneald
gi
compensarea
concomitente
a volumului
de
gaz
aspirat
ca
gi
a volumului
pierdut
prin
celelalte
mijloace.
Metoda
este cu
atAt mai
necesard
cu
cet camera
de
lucru
este
maj redusd,
cum se
intampla
?n
chrrurgia
endorectald,
unde
gi
cantitalea
Ce
fum
este
mult mai
impoitantd
obligand
la
o aspira{ie
permanente
a
gazului
gi
insuflarea
concomitentd
simeiricS.
Fig.
Nr.
1
Acul Veress
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 12/82
lnsuflatorul
mai
mdsoara
volumul
tolal
de
gaz
consumai'
debitul
de
oaz in
unitatea
de timP,
e.t
c.
'
'i;;i;;;;
id;d-p;;i; -,
de
lucru
utilizate
era
de
30
mmHs'
fapt
ce
a
declanqat
numeroase
accidente
embolice
gazoase'
ln acest
ilo*ni
pt .ii,n a
cea mai
mare
utilizatd
de
chirurgi
este
-de.15
mmHg'
c
uirdf
folositd
la
adulti
este
de
12
mmHg,
iar-la
copii
de
6mmHg'
a iJ ol tiunu
a
fost alease
deoarece
peste-e' indexul
cardiac
calculat
t
lrtrf
de
ejeclie
in
l/min/m2,
scade
semnificativ
.
^.
lnsuflatoarele
moderne
peimit
o
preselectare,
atdt
a
presiunii
de
rr ru
aiii
u J nitutui
de
insuftare,
pentru ultima
qol*?nF
existand
ffi;
;
ir,riut
ttli
optiuni'
Prima
opliune
este
cea
a
debitului
scizut'
de
;;;;
;t;;
;i
;=ie
utilizatd
in indricerea
pneumoperitoneului
Ratiunea
i ii O tii
dano
u
gazului la
debutul
intervenliei
.este
iustificatd
de
;;;,;; ;
uJuptatii
si stemutui
cardiovascular
la'sc5de
rea
reintoarcerii
ro t
pt Atde de
hiperpresiunea
intraabdominalS
cu
compresiune
consecutive
a sistemului
venos.
inaintea
oricdrei
intervenlii
chirurgicale
ce
presupune
realizarea
unui
pn umopetitoneu
este
oliligatoriLi
sd
fie
controlate
urmdtoarele
elemente:
' ,
' uiiit t u
de
gaz din
butelie,
care
se
asigure
^un
volum
suficient
;;il ; ;ti
unei
inteivenlii
aproximite'
.]n--s-copul
eviidrii
schimberii
buleliei
pe
perioada intervenliei
chirurgrcale:
.
orezenta unei
butelii
de rezerve:
.
[.t*d[iiii '*u si tunquitut u
sistemului
de
alimentare
cr'r
gaz
fie
H ;;;;ii;';L
iu
ru
tdninutur
mural
in situa{ia
fericite
a distribuliei
centralizale;
or,i.tonia in interiorul
insuflatorului
a
unei
r€zerve
de
gaz' care
sa
;,';;;fi;;i;;;area
interventiei
chirurgicale
fare
butelie'
pe
perioada
5
ii.
i
#.-'iace
scnimnirea
buteliei
consumate
cu cea
plin6'
PneumoPeritoneul
determina:
-
rcalizarca camerei
de lucru;
-
h tout ta
capilara
qi
venoasd
care
au
o
presiune
in{erioari
celei induse
de
PneumoPeritoneu;
-
;;i;;;;;;;;reielui
abdominal
realizend
un
punct fix de
sprijin
Pentru
mana
chirurgului;
lnsuJlatorul
ideal:
trebuie
sA
ulilizeze
un
gaz:
-
invizibil;
- inodor;
-
inert;
-
solubil
in
sAnge;
-
ugor
de
eliminat
Prin
respiralie;
'
ieftin;
.
se
f
urnizeze
un
debit
instantaneu
ridicat'
de
minimum
16 l/min
.
sa
umidifice
gazul
sa
afiqeze
pe
ecran
valorile
legate
de
gazul insuflat
(volum
instani,
volum
total,
debitul/min'
)
,
ie
ututt t
ori
de
cAte
ori
apar
modificeri
ale
presiunii
intraPeritoneale
ale
gazului;
.
in
caz
de
hiperpresi-une
sa
realizeze
o
exuflare
automat;
9i
raPidd'
Avantaiele
$i
dezavantaiele
diverselor
qaze
Aerul
ambiant
Utiiitut u
lui
este
redusd
sau
contraindicatA
chiar'
in
primul
rdnd
oatoriU
sLoei
difuziuni
sanguine
cu
risc consecutiv
de embolie
gazoasd
=iJuu arnun u
datoritd
elimindrii
lente
din
oavitatea
abdominali
ceea
ce
;;;;#-;;; ti
postoperatorii
pe
o
perioade de
timp
destul
de
prelungitd.
.
Oxioenul
6o,i#nOi.ut
in
primul
rAnd
datoritd
caracterului
seu
explozibil
in
u.ur
utiriiaiii
ircului
eiectric
pentru coagulare,
indispensabil
in
chirurgia
celioscopicd.
Fig.
Nr.
2 lnsuflatorul
de
gaz
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 13/82
a
Protoxidul
de azot
Utilizat
pe
scare
largi in
aneslezie,
a
fost
propus
gi
in
laparoscopie,
dar datorite
riscului siu de explozie
indicajia s-a
linlitat
la
lapatoscopia
diagnosticd fdrd
ca
in
acest moment
sd
fie
un
gaz
de luat
in
considera ie
in aceaste metodd.
.
Helium
Este
cunoscut ca
un
gaz
inert
in
primul
rand din
punct
de
vedere
biologic,
ferd toxicltate
gi
neinflamabil.
A fost
propus gi
este utilizat
in
chirurg,a
endocrind
gi
mai ales ln chirurgia feocromocitomului,
deoarece
scade
riscul descdrcdrilor catecolaminice.
Cu toate acestea, unii
cerceletori
il
pun
la
originea unor accidente ocluzive vasculare
urmate
de
accidente neuroiogice
pornino
de ia siaba
sa capaciiaie de difuziune
sanguind.
.
Xenonul
gi
Argonul
Sunt
pulin
utilizate,
indicalia lor
referindu-se in
principal
la
pacientii
cu cardiopatii
severe.
o
Dioxidul de carbon
Este
gazul
cel
mai utilizat
pentru
realizarea
pneumoperitoneului.
Poate
avea urmgloarele inconveniente:
.
delermind o
hipercapnie
gi
acidozi
respiratorie, datoritd absorbliei
sale
transperitoneale
in circulatia sistemice.
Butelia
de
CO: dispusd
pe
un supod adecvat, la verticale, trebuie
se aibe o
presiune
de 30
-
80 atm
9i
sA fie aqezale la distan{d de surse
de cildur6.
Avand in vedere un consum mediu de 70
-
80
lpe o
intervenlie,
este apreciati
ca suficienti o butelie
penlru
3
sau 4
intervenlii.
Uneori insi, consumul
poate
li mai mare, din
diverse
molive,
aga
incat este obligatoriu
sd existd o rezervd de ince
o butelie
plind
in
orice
moment.
Tubul
de raeord
esle
un
turtun siliconat,
ce
face
legetura
intre
insutlator
gi
racordul
instrumentuiui
de
acces
(ac
Veress
sau
trocar) in
cavitatea peritoneal5. Tubul
poate
sd
fie
protejat de
o
grilS
care
sd
nu
ii
permite
indoirea
gi
dupe {iecare
utilizare
esle
resterilizat.
Lanlul
imaEistic
Este alcdtuit din laparoscop,
videocamerS, o unitate
de
control a
camerei, sursd
de
lumind
9i
monilor.
Laparascopul
este
constituit
dintr-un
tub rigid care
permite
pe
de
o
pade
transmiterea
luminii de la o surse extern5
in
cAmpul operator
gi
pe
de altS
parte
transmiterea imaginii din
cArnpul
operator
la
nivelul
camerei.
Acesta este constitu;t
pe
un sistem
de lentile care functioneazd
dupd
principiul
IRILS
(lnvening
Real
lmage
Lens System),
acestea tiind
de
fapt lentile
aqezate
una dupd alta
gi
separate
prin
camere
care
permit
refraclia luminii
gi
cregterea
intensitdfii ei,
lentilele
inversAnd
succesiv, de
fiecare datd, imaginea.
Ultima lentile
care transnrite imaginea
la camerd
esie cea care mdregte dimensiunea
imaginii. Endoscoapele
au
in
funciie
de
lurrgimea lor un numir variabil de
lentile
care realizeaze
adeverate
sisteme, capabile se corecteze distorsiondrile
periferice ale
imaginii, aqa
numitul "ochi
de
pegte".
Endoscopul este alcdtuit dintr-un
obiectiv distal, relee
optice,
un
^i
r^
^x+-,,^r^-^ ^'
.^^^r^^r,,t
i
,16 {ibra
ur,urdr
er
t/rr yu Lr
9r
ud
Pd'iuiiuuiu
luminoase.
Obiectivul distal este agezat
aga
dupi
cum arat5
gj
numele in
partea
anterioard a endoscopului
gi
are calitatea de a capta
imagini care
pot
li
la caliva milimetri sau la
iniinit,
imagini
pe
care
le
transmite in
spatele lui. El
determind
o m5rire a obiectului vizualizal
gi
poate
avea
diverse unghiuri de vizualizare.
Releele optice
reprez nla
o
succesiune
de lentile
inter:'nediare
drspuse in lungul endbscopului
$i
al cdror numdr este variabil in
funclie
de
lungimea acestui
endoscop.
Are rolul de a transporta imaginea
de-a
lungul aoestui
tub
rigid
pana
la nivelul ocularului.
Toate
aceste lentile
care constituie
gi partea
sensibila cu
mare
risc la
gocuri
mecanice a
endoscopului sunl tratate antireflex cu florurb de magneziu, in scopul
reducerii imaginilor
parazit.
Este
evident cd orice agresiune mecanica
asupra sistemului anlireflex degradeazd supra{ala
optic;
a endoscopului.
Ocularul
este
ultima lent;le care transmite imaginea la
camerS. Are
de cele mai multe ori
gi
rolul de a amplifica imaginea
gi
Ia nrajoritalea
endoscoapelor
prezintS
un sistem
prin
care obiectivul
camerei
se lixeaza
la endoscop.
Dispozitivul
de
fixare
a fibrelor
luminoase
este
un
sistem
de
conexiune
ce
permite
cabluluj de
lumind sd
se conecteze la
endoscop
astfel
incat
practic
se
nu exisle pierderi de lumine.
De
calitritile
optice
ale unui endoscop depinde
precizia
imaginii ce-i
permite
chirurgului acurate,tea
gestului.
Merimea imaginii vizualizate depinde
de
distanla dintre sistemul
optic
ai
obiect, astfel cu cet obiectul vizualizat
este mai aproape,
el este
mdrit
gi
invers. Distanla optica de la nivelul
endoscopului
poale
{i
modificatd
prin
aga
numitul "zoom", in sensul
cd
poale
s; apropie sau sd
indepdrteze
un
obiect
pr;n
intennediul unui
captator care se numegte
CCD
(Charge-Coupled-Device).
Marea majoritate
a
camerelor
au
un
zoom aga
numit
numeric,
care corespunde numirului
de
pixeli gi
care
determind calitatea imaginii, mai ales a celor
m5riie. Utilizarea
zoomului
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 14/82
antreneazd
in
acelaql
timp
o
ingustare
a
cAmpului
vizual
o.limitare
a lui'
ieJucanou-"e
la
deialiu.
Lunriiozitatea
imaginii
transmisi
de-a
lungul
sistemului
optic
scade
proporlional
cu
Iungimea
sistemului'.
O
alte
caracteristicA
importante
o
reprezintd
profunzimea
cAmpului
definite
prin distanla
minime
dintre
doud
puncte a
ceror
imagine
este
claii.
petitetia
unei
imagini
transrnise
de
sistemul
oplic
poate fi
distorslonat5
sub {ormd de
"ochi
de
pegte".
"
-'-
Luminozitatea
gi
profunzimea sunt parametrii care sunt
discordanli'
adicd
la
o
profunzime
mare
:/om
avea
o
luminozitate
micd
qi
invers'
i"no*"nu
tehnice
9i
fizice
asem5netoare
principiului
de
funclionare
al
aoaratului
fotoqrafic.
Astfel
este
greu
de obtinut
un
sistem
oplic
plrlot*.nr
"urJ
l" o
profunzimc
9i
o
lulxinozitate
maxlmi
s5
aibi
o
deformare
perifericd
millima
a
imagini
in
chirurgia
celioscopicd
se
utilizeaze
laparoscoape
9u
diq"etle
care
variazd
intre 3
9i
'12
mm
9i
unghiuri
de
vedere
de
la
0.
la
120"
ln
6itur5
;
unghiul
cdmpului
vzual
ll
sistemului
obiectivului
distal
oele
mii
des
utilizaie
endoscoape
sunt cele
de
0'
care
au
o luminozitate'
un
"arp
uitraf
gi
o
profunzime
superioare
celor
angulare.Aceste
calitali
Ie
i""
Itrl.
qi
trreferale
pentru buna
parie din.
inlervenliile.
endoscopice'
Stt**otu'opti."
,nguiar"
de
30,
50
9i
70'
dau-
posibilitalea
vizualizdrii
unoi
ron"
greu
acc-esibile
cu
endosc-opul
de
0"
Au
insd. dezavantajul
un.i
fr*inoiitali
gi
profunzimi
reduse
9i
a
dificultdtii
tnigcdrilor
chirurgului
in .atpuf
operitor.
ldeal
este
ca
fiecaie
salA
de
operaiie
se
fie
dotatd
cu
"nco"doupd
atal
de
0'cat
9i
angulare,
endoscoape
p9
c?t"
I
de
preferat
sa
te
soticitdm
inaintea
inlerveiiiei
chirurgicale
De
fapt,
chirurgul
este
"[rig"ii"ri"t""
intervenliei
sd
piecizeze
tipul
de
endoscop-.pe
care
gi-l
JorJir"
qi
sd
verifice
stirea
endoscopului,
eventualele
semne
ale unor
io"rii-ni""uni."
care
ar
fi
putut
si
modifice
pozilia lentilelor
si
sd
iontroleze
integritatea
sistemului
de
fibre
luminoase'
-
-
Utilizarei
endoscopului,
prin
trecerea
lui
de
la temperatura
nrediului
ambiant
Ia
temperatuia
corpului,
este
grevata de
aburirea
"rtltitelii
distate
a acestuia,
fapt
ce
.necesitd
.qterS-e e,a
lui'
uneori
iepetat gi'suparator
pentru a avea
o
imagine
clara
lmaginea mai poate
fi
*SJiti"rta
ii
outoiita
degraddrii
sangelui
9i
proteinel-or
fixate
pe
"*ii"rnitutuu'
optici
gi
care
prin
coagularea
determinati
de
cdldura
;;;j;it;;
tumina
sa tulbure
calitatel
imaginii
9i
a
spotului
luminos'
fst
motivuf
pentru
care
este
obligatoriu
ca
la
iniervale
variabile'
dupe
o
u"iiti"rr"
a
starii
extremitatii
optice
sd
se
procedeze
la
gtergerea
endoscopului.
"
'-
p""pi"f"
instrumentelor
medicale,
explozia.
de
produse
dedicate
chirurgiei
'mihim
invazive
a
atins
9i
pe.
cea
a
slstemelor
optice'
flind
oroouie
varlate
alte
tipuri
de asifel
de
sistenle
O
variant;
o
reprezinlS
iuiilt"otpufu
de
dimensiune
minima,
de
aproximativ
3
mm
diametru'
DulancJ
fi
nunrite
pe
buna
clreptate
microendoscoape
Sistemul
de
irinciionare al
acesiora
nu
se bazeazd
pe
lentile
care nu
pot
fi construite
ia un
diametru
aqa
de mic,
ci
pe
fibre
optice'
D;n
aceaste
cauze, cel
pulin
in
acest moment,
microendoscopul
are
o
profunzime
a cAmpului
qi
o
calitate
a
lunrinii,
mult
inferioard
endoscoapelor
axiale,
monoculare,
de
1Omm.
DacA
addugem
la
acesle
inconveniente
Si
marea
lor
fragilitate
ne
explicdm
de
ce
aiest
tip de
instrument
nu
are
o utilizare
cotidiand
extinsd.
O alte
calegorie
de
endoscoape
propusd
de
producdtor
esle
cea
a
opticii
stereoscop-;ce,
"ar"
permite transmiterea
a
doud
imagini
printr-o
camerd
dedublat;,
marea
majoritate
beneficiind
de
un
obiectiv,
care
permite
o imagine
in
3D Sisternu
este
utillzat
destul
de
restrans, doar
in
chirurgia
end-oscopicd
transanald,
datoritd
faptului
ce luminozitatea
transriisd
prin
lentilele
de
mici dimensiuni
ale
sistemului
este foarte
scazutd,
posibil
de
utilizat
in
camere
de
lucru
de mici
dimensiuni
9i
mai
pufin in chirurgia
convenlional;,
unde
distanla.
dintre
opticul
enboscoputui
gi
lona
operatd
esie
relaiiv
mare
9i
nu
permile
o
vizualizare
corecid.
O
altd
propunere
a
producdtorilor
este
cea
a
endoscoapelor
f lexibile
gi
sem;flexibile,
asemdn;toare
celor
din
endoscopie'
La aceste
tlpuri de
endoscoape
flexibile
exist;
doue
varielali tehnice
prin care sunt
transmise
imaginile
gi
anume:
-
o trarismisie
prin
fibre
optice
in
partea
{lexibilS
a endoscopului
pana
la nivelul
pArlii
f'xe,
de unde
imaginea
este
preluati
de
o
camerd
miniaturald;
-
captarea
imaginii
la
capdtul
distal
al
endoscopului
este
efectuaiS
cu un
CCD,
a
cdrei informalie
numericd este
transmis5
direct
prin
articLllalia
endoscoPUlui.
Ceie
doud
tipuri
de endoscoape
nu
au inlrat
in
practica
curentS'
Endoscoapele
necesitd
sterilizdri
repetale
ceea ce
presupune
aparilia
gi
agravarea
deterlordrii,
determinald
tiresc
de
utilizarea
lor'
fipurite
O-e sterilizdri
sunt
variate
in
funclie
de iegislalia
fjecerei
ldri,
cele
rrai
des utilizale
sunt:
cu
glutaraldehidi
intr-un interval
de
20
de
minule,
autoclavare
cu
vapori
Ia
134'intr-un
interval
de
iimp de
18 minute,
e
t
c
,
dar
metodele de
sterilizare
lrebuie
sd
ind
cont
9i
de
recomanddrile
producdtorului,
pentiu
a nu
modifica
caliiatea
luminozitdlii,
a
profunzimii
gi
a
mdrirnii
cAmpului.
Calitatea
unui
sislem
optic
poate
fi
controlate
in
felul urmitor:
deformarea
imaginii
poate
fi evidentd
atunci cAnd
"cilim" cu endoscopul
un
text de
pe
o
foaie
de
hArtie
gi
acesta
apare
deformat
in bul;
9i
nu
plal'
Pentru
profunzime, un
endoscop
pedormant
trebuie
sd
facd
posibili
evidenlierea
cu claritate
a 1Ocm
de
ten lerd
schimbarea
poziliei
sale'
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 15/82
I'
Videocamerc numite de
Cadmil ca
o
retind electronici , este
formatd dintr-o
componenld
electronici
care se ocupd de
prelevarea
imaginii gi
un
procesor
de
imagine. Sensibilitatea unei
videocamere
este
determinate
de
intensitatea
de
lumind, la
care imaginile
de
pe
monitor
mai
pot
fi
utilizate. Sensibilitatea este
mdsurate ?n luc$i, o camere avAnd
7
^:
t
E t,.^^i ,.\t^-:+^+^^
i_^^i-i;
^^r^
lic ttulILclrc
uuPlIr>d ll rv
/
ii
iJ
iuuii.
viilitiijiua iiiiauiiiii eSie
dependentd
de num5rul de linii,
ceea ce definegte rezolulia camerej.
Rezolulia este
mdsurata in
pixeli,
care variaze inire 150000
9i
300000.
Numdrul de linii este determinat la rAndul lor
de
numdrul
de cipuri,
CCDuri, dar
9i
prelul
creqte
considerabil
cu num5rul de CCDuri.
Una
dintre criticile aduse acestor
sisleme
de
vizualizare il
reprezintd
imaginea bidimensiona16
a cdmpului operator. Odate cu
aparilia opticii
stereoscopice,
prin
integrarea
a
doua sistenle optice
monoculare
se
poate
realiza
o
perceplie
tridimensionald
a
cdmpului
operator.
CCD-ul
(Charge-Coup{ed-Device)
este un circuii iritegrat
intr-un
cua4
transparent care transformd energia luminoasd in electron
pentru
a
o face
lransportabild dupe
o
codare
numericd
printr-un
convertizor
analog
numeric.
ln
acest fel energia luminoasd ce caracie(izeazd
imaginea
va determina un curent
electric
proportionai.
CCD-ul face apel
la tehnologia
semiconductorilor
gi
tace
posibild
rec^onstruclia imaginii
pe
ecran
prin
ansamblarea
pixelilor
afiga{i simultan. In acesl fel mai mul[i
pixeli
reproduc
o imagine,
de unde deducem logic cd o imagine este de
cea mai bund
calitate
gi
finele
a
detaliilor
dace
are un
numdr
mai mare
de
pixeli.
Rezoluiiile
actuale oferite de
CCD
sunt 480 x
320
pixeli
=
153600
pixeli.
Exista
gi
camere cu
performan{e
deosebite care
pol
ajunge
la
milioane
de
pixeli,
dar care
nu
sunt
utilizate
in
chirurgie.
Rezolulia celor
mai bune camere ch;rurgicale ajunge Ia 450000
pixeli.
Dacd
primele
camere
foloseau un
singur captator CCD,
motiv
pentru
care
mai erau denumite
9i
monoCCD la care se adduga
un
filtru
mozaic
pentru
cele trei culori
primare,
in acest momenl toate camerele
moderne
sunt dotate cu
3
CCD, fiecare dintre acegti captatori fiind
destinat uneia
dintre cele
3
culori
pfimare
(rogu,
verde, bleu). Acest
sjstem 3 CCD
permite
obfinerea unei rezoiulii maxime a
imaginii,
avdnd
culorile
cele mai aproape
de realitate.
O
altd
caracteristicd importantd
a
camerelor
o
reprezrntd
sensibilitatea
la lumind definitd
prin
Lux
gi
care reprezintd
de
fapt
cantitatea minimd de luminS,
pe
care
o
poate percepe
camera
pentru
a
reproduce
o
imagine
clard.
Cele
mai
sensibile camere, au o sensibilitate
la
lumind
de sub 1 Lux.
Mulle camere
moderne ampliiicS semnalul vldeo intrat in inieriorul
ei
pentru
a ameliora sensibilitatea sa la lumind.
O camerd de
bund calitate necesara
penlru
chirurgia minim
invazivd
trebuie sd fie de mici
dimensiuni,
pentru
a
permite
o manipulare
ugoara
gi
se ofere imagini
cAt mai aproape de realitate. Prin cercetdrile
producdtorilor, calitdtile camerelor
se
amelioreaze
de
la
un
an la
altul,
fapt care aldturi
de
uzura fireasca
datd de
functionarea
lor, obligi
achizitionarea
la un interval de timp
a
altora
mai
noi
gi
mai
performante.
ur rq.ucv.v
ra
camere
cu
tralament numeric, care
au
posibilitdti
multiple de
imbunitdtire
a calil;{ii imaginii
putAnd
da
chiar
efect
de
relief, fdrd sd
degradeze imaginea.
Unitatea
de contral
a
canerei
reprezinte
instrumentul
care
permite
ajustarea
culorii
gi
a inlensitelii luminii.
Reglarea
culorii se face
automat.
dupd o
prealabila
mernorare
a cuiorii albe
obtinutd
prin
punerea
in fa,ta
camerei a unei
comprese albe, iar
intensitatea
se
regleazi
de
cdtre echipd astfel incat
lumina
sd
nu
fie
nici
insuficientd,
exprimatd
printr-c
imagine
gri,
dar
nici excesiva
exprimatd
prin prezenla
de halcu
ce contureaze
structurile vizualizale
de camerd.
*_ll
Fig. nr. 3 Laparoscopul
Fig. Nr. 4.
Cap camerd
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 16/82
Sr.rrsa
de
lumine
ufilizate
in acest
moment
este
aga
numita
luminS
,""o,;;;;;;i; frodusd
oe
necurite
cu
xenon'
becuri
care
au
schimbat
oecelecuhaloqen.Diferen,tadintrelampilec.Uhalogengildmpilecu
l"non
".t"
datd
le cdteva
caractoristici
cufir
ar
li:
-
dace
pentru lampa
cu
halogen
spectrul
d"
", 1:"^.*'"it
*"tn
intre
3OO
9i
750
nm
pentru Jea
cu
xenon
aceea$i
caracteristici
se
si{ueaze
Tntre
400
9i
800
nm;
-
i"-rnoeratura
oe
tunclionare
esie
penlru
lampa
-cu,
halogen'
in
nunltut
to"ut
de 650'C
in
timp
ce
peniru
xenon
850'u:
-
Xr' i'""'ljriiiiJi
ta"o,
o"i"tu
de
'viala
a
lampii
in
laparoscopie
este
p"niiu
rutpu
cu
natogen
de 29q qe
ore
deJunctionare'
in
tinrp
lu
p"nttu
lampa
cu
xenon
de
500
de
ore
de
tunc'tlonare
suisa"e"te
ta
oistanla
oe camera
video'
lumina
fiind
transmisi
prin
int"r,n
""iiii*ui.anl,
optic'
oeii
le
numeqte
lumind
rece'
ac€ste
becuri
""i
i.iarti
*nirr
optic
ta
capaiil
ldi
proximal'
fapt
ce
necesite
prezenla
5:' *ff
hr#;"it..lipolit'in
tursa
de
lumind
Laparoscopul
modern
;";;;;;;;i;.,
sistem
de
tnre-ce
cuartz'
care
permite
sd
nu
se
piardd
;;;iri;b"
luminS.
Prezenta
la
distanla
a
sursei
evite
arsurile
pe
care
le
orovocau
becuiile
cu
'n""n0""""n1a
'
"Qezale
in
capatul
proximal
al
i"'ilr i"
Cr'Li-
ii
'in
conoitiite
-itt
iutu'intre
sursd
9i
cablul
optic
actioneaza
ventilatoarele,
puni'u u
reci
cablul
se
mai
monteaze
$l
un
;;il
;;A;;
;"iti"
tuai"fi'
termlci
ei
care
de
fapt
este
cel
care
realizeaza
a
Qa
numita
lumine
rece
'"
1G#;;;ririo"
t'oa
Ju
iuminb
cum
ar
{i:
de
halosen
de
100
w
"ru
*"no"n
J*
+bo
w,
se
tace
in
iunclie
de
dotarea
9i
posibilitelile
de
reolai ale
camcrei.
'"";';;;';';
de
utilizare
a
sursei
de
lumine
delermine
o
uzuri
a
acesteiiiip"riiJJprin
mooiiicarea
prosresivd
"
]:T?:'llTi
de
culoare
emis5.
Din
aceasta
cauza
esle
necesarl
realizareaaga
numitului
balans
Fiil
l.tr.
s
u"it"tua
de
control
a
camere
de culoare
la inceputul
flecdre
iniervenlii
Dacd
la
inceput'
cand
lanipa
"i"
""ra
frti""
""t"
drt5,
albul
avAnd
nuan,te
de bleu'
pe mdsurJ ce
iru"uf
." degradeaza
culoarea
iniliale
se
deplaseazd
,cdtre
roz sau
ro$u
"nii,
ia"ani
obligatorie
adaptarea
camerei
la
acest
tip
de
lumine
Este
ilti
i-
i"ii""i.e'realizarea
balansului
de
culoare
trebuie
facut
dupd
ce
sursadeluminiaatinstemperaturaoptimedefunclionare'ceeacear
corespunde
la o
durale
de
functionare
de 5
minute'
'" -"i;
i;"t
simplu
de
diferenliere
a calitdiii
9i
rezervei
luminoase
pe
aur*
o
u*
"utaa
de
lumind
este
culoarea
pe
care
o
are
sdngele
pe
n-nltor.-
nutotna
absorbliei
luminii
de c5tre
hemul
din
hemoglobinri'
o
;rr;;;"
i;i",
de
proaste
calitate
va da
o
imagine
in
negru.a
sdngelui'
i;iilt;";
;i;
cont.i,
o sursa
de
bund
calita'te
va
da.
o
imagine
ro.gie
o
atta
metoCa
de
a
verifica
calitatea
sursei
de
luminS'
o
reprezintd
.on"tuiuilu
t";oerii
profunzimii imaginii
pe
mdsurd
ce
becul
se
uzeaze'
;il;ttJ";";;trnd
in
laptul
cd
pe masura
ce
lumina
devine
-insulicientb
.uinutu
igi
meregte
automat
diaf
ragma,
reducand
^
in
felul
acesta
.niit"Gu
ii
profunzimea
imaginii.
Din
aceastd
cauze'
in caz
de lumind
r."iti"nta,
operatorul
are
tendin{a
de
a
apropia
camera
de
cAmpul
operator
pentru
a
compensa
de{ectul
de
claritate'
Cablul
optic
a9a
cum
arate
9i
numele,
este un
adevdrat
cablu
realizat
din
fibr;
de st.rcle,
ce
permit
transmisia
fdrS
pierderi
de
intensitate
u
lurinii,
de
la surs5
la laparoscop
Acest
cablu
este
alc5tuit
dintr-un
nurar
*ut"
de
fibre
cle
sticld.
Orice
cudare
sau
manevrare
violentil
a
u"""iul
"f"rn"nt
al
lanlului
video
duce
la ruperea
fibrelor
de sticli'
fapt
**piituf
prin
reducerea
intensit5lii
luminii,
sau
prin
aparilia,
unor
puncte
"" i"
i"
"atprf
de
lumind
transniis
de
la sursa'
Atunci
cand
mai mull
de
2oik
din
libre
au
fosl compromise,
cablul
respectiv
este
practic
inutilizabil.
Fig.
Nr.
6 Sursa
de lumine
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 17/82
Se
mai
poate
utiliza cablul
alcAtuil
din
{ bre
de
plastic
cu
diarnetlul
cuprins
intre
720
Ei
150 microni.
Unii
producdlori
au
incercat
sd introducd
9i
alte
sisteme
de
transport
a luminii,
care utilizeaz;
un
gel
sau
cristale
lichide,
care
insd
se
dovedesc
a
fi
deosebit de
{ragile
9i
cel
pu}in pan5
in
acest
momenl
pu,tin
utilizabile.
O
altd varietate
o
reprezintd aqa
numitele
fibre
multimodale,
la
care
lumina
se
transmite
pe
baza
refracliei.
Un
cablu
de luminS
rece
de
calitate
esle
absolut
indispensabil
pentru
a
transmite
fdri
pierderi lumina
de la
sursd
la
opticd.
Punctele
cheie
in
afara
integriielii
9i
calitelii
cablului
le reprezinte
racordurile
care
permit
conexiune
i
Wa, tara
jocuri
atat
la
sursa
de luminE
cat
9i
la
endoscop.
Orice
imperieciiune
a acesiei
conexiuni
deiermini
p;efderi
semnif
icative
de
luminS-
Pentru
endoscoapele
de
1Omm
racordul
recomandat
pentru
cablul
de lumina
rece
este
de 5 sau
6
mm, in
timp ce
pentru
endoscoapele
de
smm
racordurile
au dimensiuni
de 2
-
3
mm
Cu
cat
diametrul
racordului
este
ma; mare
cu
atat incdlzirea
endoscopului
esle
9i
ea
mai
mare'
ducand
la
scurtarea
vielii
acestuia.
in mod
normal
majoritatea
producAtorilor recomandd
un
caLllu
cu
o lungime
cuprinsd
intre
1,5
9i
3
m.
Camerele
moderne
de chirurgie
endoscopice
pol
fi adaptate
la
oricare
din sursele
de
lumine,
fie
cu
xenon, fie cu
halogen,
diferenla
putAndu-se
{ace
prin
reglaiul
balansului
de
culoare,
in
situatia
in
care
ansamblul
camerd-sursd
de
h-imind
rece nu
beneficieazd
de un
sislem
automat
de
control
al
intensitalii
luminoase,
realizat
printr-o
diafragmd
electronice'
Durata
de
viiid a cablului
optic este
limitatd
in
timp,
degradarea
lui
constand
in
rupturi
fibrelor,
cel
mai des
determinate
de
microgocuri
repetale.
Majoriiatea
produc6torilor recomandd
schimbarea
cablului
optic
odatd
cu
becul
de
la
sursa
de
luminS.
O
altd
cauzd
a degraddrii
cablului
o
costituie
arderea
fibrelor
la
nivelul
extremitdlilor,
datoritd
unor
contacte
imperfecte,
lie
intre
cablu
9i
sursa
de lumind
gi/sau
cablul
Si
sistemul
optic
al
laparoscopului'
Cregterea
temperaturii
locale
este
produsd
de
inlerpunerea
de
aer
intre
cele
doud
interJele.
Fig.
nt.7
.
Camera
video
montat5:
1
-laparoscopul; 2
3-cablul de iluminare
Altronito'rul
este
ca.petul
terminus
al lanlului
video, alcetuit de
fapt
dintr-un monitor
TV,
pe
care este
transmisa imaginea operatorie.
Monitorul trebuie
sd
fie vezut in special de operator gi cameraman,
dar
in
acelagi timp
gl
de
celdlalt
sau celelalte ajutoare. Pentru aceasta
diagonala unui monitor util
in
celioscopje nu trebuie
sd
fie sub 33
cm,
cea
mai optima
dirnensiune fiind de 48,3 cm. Monitorul
trebuie sd
aiba
minimum 400 de linii, iar
pentru
o imagine deosebitS,
pentru
a
pune
in
valoare
performantele
unei
camere de 3 CCD, monitorul trebuie sd aibe
600
-
700
de
linii.
ln
aceste
condiiii
el
poate reproduce fidel
culoarea
gi
imaginea
anatomice.
^
Agezarea monitorului trebuie
se
fie
la
inaltimea ochilor
operatorilor.
ln
acest moment,
marea
majoritate
a
selilor de operalii in iume, sunt
dotate cu
doui
moniloare,
pentru
operator
gi pentru
ajutoare.
Odate cu aparitia acestui sistem de vizualizare
a cdmpului operator
qi
deci
a
intervenliei chrrurgrcale,
a aperut
gi
oportunitatea stoc6rii
imaginilor,
fie
sub forma de flashuri
(ca
imagine
fotografici),
fie sub
forme
de
lilm.
Aceastd stocare esle util5 in scop
de autocontrol,
in scop
didactic
ai
mai ales
ca document
gtiintific.
Din
acest
motiv,
marea
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 18/82
majoritate
a
lanlurilor
oelioscopice
sunt
prevezute
cu
sisteme
de
captare
a imaginilor,
captare
care
se
poate
face
fie
pe
sistem
video
recorder'
fie
pe
inregistreri
Pe
CD.
'
M"onitoaiele
video
folosite
in chirurgia
celioscopicS
sunt
de 100H2'
ceea
ce ar
corespunde
unei
lrecvenle
a
i"maginii
de 50
de
ori
pe
secundd
i"€
i"
is de
ori
pe
secunda
penlru
ecranele
convenlionale'
ceea
ce
iJffi
-"itii"r"l
In"ilrnugini
mai
btande,
mai
fluide
qi
cu
mai
putine
lcintiialii
gitare
obose$te
mli
pulin ochiul utilizatorului'
Marea
maioritate
a
selilor
de
opera i'e.--9 g : n9a:3o^-
l3l-9"S.u
1u.Ort,
"utoOi.J
Cni
ftuthode
Ray
Tunel'
rcranete
ptate LCD
(Liquid
Cristal
ilffi;
L'
cJre
atigalut
"i
lu."'
prin cristale
lichide
-nu
au
devenit
;;;';";"*"n1ionate.
rennotogi'a
bazatd
pe
plasmd' care
permite
;;;r;;
uno,
".run"
de
mari
diirensiuni,
este
creditatd.cu
o
caliiate
:;ftil;a;l*;si;ii
rala
d,e
ecranele
plaie,
dar
remen de-departe
in
urmd
fata
de
ecranete
caroorce
din
punct
de
vedere
al contrastului
$i
al
i"iiiiluroriror.
Datoritb
dimensiuniior
foarte
mari'
ecranele.
cu
plasmd
"?"r'i"i,j"i
i"
"arite-Je
operalie'
Modul
de
instalare
al monitorului'
sau
r"ini""
tJrl
ai
monitoaietor'in
sala
de
opera{ie'
depinde
de
f
recvenla
lJ riiit"tJ
"-ri"iei
celioscopice
dar
nu
in
uttimut
ranO
9i
de
posibilitelile
economice
ale
serviciului.
Circuitul
de
electrochirurgle
in chirurgia
laparoscopicS
diseclia'
coagularea
9i
secllunea'
suni
.,.,.iuiie datoriid
utilizdrii
electrocaulerizririi
gi
termocoaguldrii.
fapl care
fidJ;ilili;;toi,
aaica
pe
chirurg,
si
cunoascd
bine
principiile de
r,in""tionare ale
acestor
sisteme
9i
accidentele
posibile'
'"'
"T;;;;tt"riiut"u
""
referd
Ia
utilizarea
directd
a cdldurii
fie
prin
radiati;Jir;;td,
{ie
prin
conductibilitate
sau
transfer'
cu
efect
coagulant
arr'
=i'ii-ii"lir.
Pehtru
realizarea
termocoagularii
s-au
utilizai
arzdtorul
;ffilil;;;
de
ptatina
incdlzit
cu
petrol lampant'
cauterul
de
joasd
irJ"'""nia
b"..r,umps.
aburul
fierbinte
de
nitrogen
gazos' etc
Mai
recent
;;
fi;;;";;l;i;
oL-pL"a-"'son
in
scopul
oblinerii
hemostazei
atat
in
.nrr*"i"
oecirisa
cai
9i
in cia
celioscopicS,
cu
rezultatele
cele mai
il;;;;iliffi
cu
pLsma, carc
uritizeazd
argon
sau
heliu
incdlzite
la
3000'c.
----
i"to"tutu
gi
idierea
lesuturilor
se
pot
face
cu
ajutorul
bisturiului
"ru"trif,
,iilianJ
iatoura.
A'cest
ef6ct
termic
este
generat de
curentul
"i""iii"'0"
i*ita
frecvenle,
adus
in
contact
cu
lesuturile
de
cdtre
bisturiul
electric.
iesutul
biologic'
care
este
traversat
de curentul
adus
de
bisturiul
erectrii.
se
constiiuie
in
rezistenta
electrice,
la
nivelul
cdreia
se
va
oroduce
caldura.
"'""-ei"J".niiurgia
modernd
utilizeazd
spre
deosebire
de
modelele
uu"ni,l;r.iriu
g"niratd
la
nivelul
lesutului
de
pasajul curentului
electric'
;;;i
;;G;i";i;
gtiut
9i
precizat, ce
nu
electrodul
reprezdntai
de lama
ffi;il;i
ui""tti"
d"t"
caio,
ci
pasalut
prin
,tesutul
biologic
perceput
de
"u-r*tui"fl"ttic
ca
o
rezistenle,
produie cdldurd
locald
in. chirurgie'
in
;;;i;;;;i
"unt
mai
multd
mocluri
de
utilizare
a
curentului
electric:
;;;;;;;;
;;;"polard,
bipolard
ei
pense de
inalii
frecventa'
Definind
"uLLlJ
"r""tti.
ca
fiind
un
llux
de
electroni
care
se
deplaseaze
pe
,"it"i""
o"
timp
(pe
secundd),
mdsurat
in
amperi
(A)' cu o
fo4d
ri*iJal"
uorli'
1vi
itt
rezistenia
,tesutului
traversat
de
curent
mdsurat6
in
ohmi
(Ohm),'puterea
emanate
ih
unitatea
de timp
este
exprimate
de
Joule
(J)
prin
formula:
j
=
V
x A
x
t, unde
t
este
durata
de
trecere'
Atunci
cAnd
curentul
traverseaza
lesutul,
rezistenta
acestuia
din
ur*a
i"i"itina
aparilia
de
energie
termicd
prin
efectul
Joule'
Aceastd
"""rgi"-
";i"ii"a
este
'
proporlionile
cu
rezistenla
,tesutului'
cu
petratul
i"i""liiafii
"t*ttului
9i
cu timpul
de
aplicare
al
acestuia'
ln
acelaqi
timp
"o"tgL
iuttica
produsd este
invers
proporlionale
cu.
suprafala
pg
eare
""
"Jri"a
electrodul.
in funclie
de
acliunea
pe
care
o dorim'
curenlul
va
li
modificat
ca
amplitudine'
f recvenle
sau
pulere'
i
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 19/82
Pentru
prima
dat6.
s-a
folosit
curentul
electric
intr-un
circuit
de
electrocoagulare
in
anul 1900, cAnd folosind
un curent alternativ de
1oKHz
s-a
practicat
excizia
unor leziuni
cutanate. Primul aparat de
electrocoagulare,
care
a
funclionat in
circuit inchis,
a
fost
cel
perfectat
de
Dr. William
T.
Bovie
(1920),
care
in 1926 a
fost utilizat de
Cushing
pentru
rezeclia
unui mielom cerebral.
Curentul bipolar
s-a
folosit
prima
datd
in
toracoscopie
de
cetre Wittmoser.
Gurentul utilizat in mod obignuit in
chirurgie, are
o
intensitate
cuprinsi intre
100
gi
800mA, o tensiune
cuprinse
intre
10 9i
500 V
gi o
fecven 5
cuprinsd
intre
50
qi
300
KHz,
cu
o
putere
intre
20
9i
320 W. Arcul electric apare
de la tensiuni de
peste
190"V*-";.
;flfl[,.
Circuitul
manopolar, care este compus dintr-un
generator,
care
transmite
curentul
prin
intermediul
unui cablu
la varful unui
electrod activ,
vArf
de
formi
variabile
(cro$et,
spatuld, lamd, bild,e.t.c.); acest
electrod
de
lucru
reprezinte
polul
de intrare
al
circuitului
monopolar
care se
disperseazd
la
nivelul
organismului,
de unde este captat
de un
electrod
paslv
sau
placd
de
dispersie, aplicate
de
reguld
pe
coapsa sau fesa
bolnavului
pe
o suprafafi
cat mai mare.
De aici,
cu 'entul
este
dirijat
inapoi la
generator.
Prin
intermedrul acestui sistem monopolar se
poate
realiza
tie tdierea
(curent
de
inalte
frecvenld), fie coagularea
(unde
puternic
modulate),
alegerea optiunii
fdcdndu-se cu
ajutorul a doud
pedale,
agezate
la
piciorul
operatorului.
Curentul
ulilizat
nu interfereazd
Fig. Nr.
9.
Electrocauterul
r
,J
denatureazd ireversibil, coagulAndu-se, iar cel,qlele care
se
rlochir-l
rr toa z5 al;t'
'r;
.16 rnocto
nrntaino enanrrla{a .lalarm;ni
cu
activitatea electrice
a
inimii
dar
poate
destabiliza
un
pace-maker
cardiac-
Coagularea
monopolard descarce curentul
prin
electrodul
pasiv,
dupd ce
acesta a traversal diverse
lesututi
din
organism
pe
un
circuit
imprevizibil,
circuit care
poate
la un moment dat sA
dezvolte
o
rezistenla,
care
sa
declangeze la distanld de
locul
doril
fenomenul de electrocoagulare.
Secliunea tisularA esle realizate atunci cand temperatura locale
ajunge brusc la o valoare de
peste
100'C. Este temperatura la care apa
din
celule
se
vaporizeazd instantaneu
gi
celulele explodeazd,
La
o
lemperature
inferioard celei de 100'C, uzual
intre
60-80"C
proteinele
se
hemostaza. Acestea sunt
valorile
la
care curentul este
utilizat
in
scop de
hemostazS.
O altd varietate
de
utilizare a curentului in chirurgie
este cea
a
curentului
de inaltd
frecvenlS
cu
un voltaj inalt
9i
cu
o
frecvenle
modulata, care
permite
realizarea unui arc electric intre
electrod
gi
,tesuturi,
electrodul fiind situat
la
distanF de
,tesuturi.
Tensiunea crescuti
la nivelul
electrodului
activ
permite
utilizarea ui Ia
distanl5
de tesut,
realizandunarcelectricirnpragtiatpeSUprafa1a1esutUluisaUaganumita
fulguratie, sau coagulare spray.
Acest tip de coagulare
poate
fi modulat
de
Ia
o coagulare blandd
la
fulguralie
cu
arc electric
limitat
gi
un
grad
de
carbonizare sc5zut,
pane
ta
aga numita coagulare spray, in care arcul
electric este
intens
gi
carb onizar ea
accentuate.
Este absolut necesar ca instrumentele
si
fie
bine izolaie, neavdnd
decat o suprafali minimd activi dezizolatS. in
timpul utilizarii
varful
activ
al
instrumentului
trebuie
mentinut
in
permanenta
in
centrul
imaginii, la
vedere, iar atingerea nedoritS
a
altor structuri
biologice sau melalice este
complet interzisd.
Circuitul
bipolar
utilizeazd
un inslrumenl
care are
incorporat
in
partea
lui activ6,
in
cele doud
bra{e ale unui sistem
pensd
ambii
electrozi,
astfel
incdt circuitul
se inchide intre
bratele acestei
pense
prin
intermediul unei cantltafl minime
de
le^sut,
cantitate
pe
care
in mod
lintit
chirurgul
doregte sd o cauterizeze. ln felul
acesta, sistemul este de
departe mai
putin predispus
la accidente,
fiind
astfel mai sigur.
Coagularea bipolard necesit5
o
putere
inferioare celei monopolare,
curentul
electric traversAnd exclusiv
lesutul
cuprins intre cei 2 eleclrozi
ai
instrumentului. Avantajul
esenlial al acestui
tip de
coagulare
este
aplicarea
intitd
a
arcului electric,
absenta electrodului neutru
gi
deci
a
riscului
de leziune la distanld-
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 20/82
r
:
Acest
mod
bipolar
poate iitffiiffiit
"tug"t
lie
ta
nendE
sau
foarfec
uipotar,
caie
permite astfel
o acliune
simultana
de
coagulare
9i
taiere
pe
o
suprafal5
foarte
mic5.
Chirurgla
laparoscoplca
utilizeazd
din
plin ambele
tipuri
de
curent'
",
"uJntulli"-9i
iezavantalele
lor'
Cele
mai
frecvente
complicalii
sunt
arsurile
de
proximitate,
care
pot fi
prevenite
p-rin
coagularea
elementelor
Line
disecaie
Si
evidentiale
9i
evitarea
coagulArii
groslere'
"
-
Co"ortui"u
monopolard
este
grevalE de
multiple
complicatii'
care
pot
{i
prev6nite
prin
urmitoarele
mdsuri:
-
evitarea
utilizarii
instrumentelor
dezizolate
9i
folosirea
pe
cdt
,.
posibil a
instrumentelor
de
unicd
folosinla;'.:"','
'
'
'
-
cont 'olul
vizual
perrnanent
at
pa4ii
rnetitici
5
inslrr-tmentelor
de
coagulat;
-
evitarea
contactului
direct a
pe4ii active
a
electrodului
cu
parli
i"titolit"
ale
altor
instrLrmenietor
utilizate
in
timpul
intervenliei
-"uitu,"uutilizdriibisturiuluielectriclapacienliicUstimulator
cardiac
la
care
cureniul
de
inalte
frecvenla
poate
determina
iiiit""
.tit"iutorului
sau
tulbureri
de
ritm
Dacd
totuqi
este
oblioatoriefolosireacurentuluimonopolarlaaceqtibolnavi,este
'XIcil;'"cJ.e"ti;ilJur n"ut*
sd
fte
aqezat
in
aea
lel
incat
traiectul
dintre
elecrrodul
activ
9i aceasti
placd neutrd
sd
fie'
nernendicular oe
fraiJui
imaginar
dinlre
stimulatorul
cardiac
ai
Eirj5rii,itr"i"i".'
ouriguto'i';
dupi
o
astfel
.de.
interventie'
p""t"p"itt"r,
va
veUui
c"ontrotata
funclionarea
stimulatorului'
-
utilizarea
de
generatoare
moderne'
care
.
sunt
dotate
cu
iltJzit;"
oe
Jecuriiate,
care
produc
decuplarea
automate
a
lr.io*urii
"n"tgiei
in-momentul'
in
care
impedan'ta.circuitului
a
ii"""rt,
g"n"rul; de
o
rezistenld
lisulard
crescuta
la
randul
ei
tacanO'iriposinife
carbonizarea
lesuturilor'
Aceste
generatoare
elibereazd
"n"tgi"
p"'f;"t
contr6lata'
atat
din
punct de
vedere
"i'
"-,i"ttrfii,
ptoiuntitii
dar
9i
duratei
O:f:
-tj?"t
de contact
intt"
puiilnt
9i
electrodui
neutru
determinA
decuplarea
automatd
a
acestui generator'
O
ila
uuiiunta
de
utiiizarea
'zi-curentului
electric
este
cea
care
foloseste
coagularea
"u
aiutotut-jet'tui
de
plasmri
argon'ncest
jet
de
#";il;#;;;;;
esre
ionitat
elbctric
ai
utilizat
ca
un
conductor'
care
ffi#'1"J';ili;ru"r'i"
pu
t"i'l"ii,
dur"ttinand
o
coa-sulare
termicd'
Efectul
fluxului
de
argon
u'u
u"1iun"
axiale'
dar
9i
radialS
de
vecindiate'
i""tiiip
o.
"""gula6
face
o
to"gurut"
de
suprafalS
mai
omogene'
fdrd
carbonizarea
lesuturilor,
ceeu-cJ-permite
uiilitare"
ei
9i
pe
structuri
Alte
rnetode
care
utit
izeazd
el6ctrochirurgia
O
alie
metodb
este
electrochirurgia
de
inaltd
frecventS
Aceasta
nermite hemostaza
pe
vase
cu
un
diametru
de
pan5 la 7
mm
9i
are
un
Ii"li ii"tit. timitand
iituzia
cdldurii
pe
o rczd
de
mai
pulin de
2 mm
pe
o
;;;;
il'apli;;ti;.
Generatorul
elibereazi
energie
in
{unclie
de
rezistenta
,."rturui b.
care
este
aplicat
electrodul
activ.
Fenomenul
este
posibil
;*'i"=ri**""
i
doue
momente
diferite
9i
anume:
dupa
aplicarea
;;;";i;;'i;;"irl
de
coagulat
intr-un
prim
timp'
generatorul
face
un
il;;J;
ir-^p"ountui
iesutului
9i
in funclie
de
aceasta'
in
timpul
iffi*'"ri["*"la
enbrgi'a
concordanti
cu
rezistenta
tesutului
vizat
nr"^lia
""*g;
este
eli-berati
secvenlial
9i
tot
secv€nlial
se
reface
iilgi""di-fiptdan1ei,
astfel
cd
in
perman-enla se-
a^dapteazb
energia
in
iunctie
de
iesutul'
r5mas
de
coagulat'
Se
eviti
in
felul
acesta
o
;;;#;
"*"d.'"a,
ca
qi
difuziunea
idldurii
la
distanJd
de
punctul de
#;;;;.-Gil;
aie
m"iete
dezavantai
al
unui
prel
foa'te
ridicat'
prin
,iilirut""
de
instrumente
de
unice
folosinla
.
Laserul
este
o
moclalitale
prin
care
cdldura
produsd asupra
tesututui
se
tace
tdre
curent
electric.
Exista
mai
multe
tipuri
de
laser:
'
- lur"r
utgon
care
emite
in
bleu;
-
laser
cLipotasiu-titan-fosfat
(KTP)
care
emite
in
verde;
-
laser
itriu-aluminiu
garnet
(YAG) care
emile
in
infrarogu'
i
I
i.
l
Fig.
nr.
10.
anatomice
delicate.
g
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 21/82
i
j
I
tilizarea
laserulul
se bazeaze
pe
capacitatea energiei
luminoase
de a
excita
moleculele
lesuturilor
pAnd
la o temperature
locale suficient;
pentru
a obtine
deshidraiarea tisulard
gi
coagularea
proteinelor,
oblinand
in felul acesta
rezultate comparabile cu cele
ale coagul;rii.
Metoda
nu
permite
inse
controlul
efectului termic local,
putand
determina
arsuri de
contact.
Profunzimea
acestor arsuri este
pentru
anumite
tipuri de
laser
(YAG)
de
cel
pu{in
3-4
mm,
putand provoca
arsuri
tisulare la distanld
de
zona
coagulate.
Laserul,
nu
s-a dovedit
pand
in
prezent
superior
celorlalte
sisteme
de
electrochirurgie,
iar
costurile presupuse
nu
Tl
fac
atractiv.
Cel
mai
comun este
cel cu COz, care este
invizibil, cu
spot foarte mic
Ai
iungime
de urrdi
de
i0,6 mi"n.
Aceaste metod5 utilizate
in adezioliza
a -e
marele
avantaj
al limitdrii
penetrdrii,
datoritd
propag5rii
minime a cdldurii
gi
absenta
solicit6rii
mecanice
a
lesutului linti.
Fiind
invizibil, e nevoie
de
asocierea
unui
ghid
realizat
printr-un
spot rogu
de heliu sau
neon.
Laserul cu
argon
are efecte
hemostatice foade
bune, dar
este
greu
de
vizualizal,
pe
de
o
parte
datoritd spectrului
luminos
verde strdlucitor,
pe
de
altd
parte
datoritd efectului
nociv
asupra ochiului
operatorului,
ceea
ce
impune
utilizarea
unui filtru.
l-tttasunetele
reprezinte metoda
prin
care se obline concomitent
sec{ionarea
9i
coagularea
lesuturilor
9i
respectiv
a vaselor
mai
mici de 3
mm diametru.
Este o
tehnologie
utilizatd
pe
scare
din ce
in
ce mai
largd,
bisturiele
care
utilizeaze aceastd
tehnica au
efect
termic minim
9i
o
leziune
minime
a
lesuturilor
adiacente
{esutului
linte.
Metoda
mai
are un avantaj
gi
anume aceea
cd
nu
produce
{um in
camera
de lucru.
Circuitul spdlare
-
aspirare
Circuitul
ipdtare
-
aspirare
preluat
din chirurgia
clasice, are drept
scop mentinerea curat6
gl
realizarea unei
vizibilitdli
cdLt
mai bune in
camera de lucru, ca
Sj
indepenarea
produselor
biologice
(puroi,
ascita,
e.t.c.)
gi
a fumului rezultat in
urma utilizdrii circujtului electric.
Aga
cum
arate
gi
numele
circuitul are doub funclii, cel de lavaj
gi
cel de aspirare.
Lavajul
sau spdlarea
se realizeazd de reguld
cu
ser fiziologic
incdlzit la
o
lemperatura de
37"C sau
chiar cu
solu{ii care pot
sd
prevind
formarea aderentelor
postoperatorii
de tipul adeptului.
Uneori la aceastd
solufie
de
spelare
pot
fi
addugate antibiotice
sau
chiar
heparind
5000
U/1000m1
ser, cu ro in
impiedicarea 10 'merii
cheagurilor
gi
deci
aspirarea
sAngelui cu ugurinld.
Aspirarea sangelui
dar
gi
a bilei este
necesard
Si
datorita faptului cd
prezenta
lui
reduce
vizibilitatea, datoriu
absorbliei luminii.
Circuitul
de
aspirare indepdrteaze
aga
cum
am
men.tionat
produsele
biologice
gi
fumul,
dar utilizarea lui la
putere
maximd
a unui
aspirator este limitatd
pe
de
o
parte
de
diametrul mic
al
canulei de
aspiralie
gi
in
mai
pulind
mdsura
de
aspirarea
pneumoperitoneului.
Legdtura
dintre canula
de aspira$e, vasul
cu
lichidul
de
spdlare,
dar
gi
borcanul
de
aspiratie
se face de
la
pompa
de aspiralie
la
canuld
cu
unul
sau doue
tuburi sil;conate,
de cele mai multe
ori
dou5,
tuburi
prevezute
sau nu
cu valve care sd
permite
dirijarea
ietului
unidireclional.
I
I
l
l
Fig.
Nr. 1 1. Pense ultrasonicd
Fig. Nr. 12.
Unitatea
de spilare-aspirare
t
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 22/82
lnstrufitentaru ,ntitizat
in
chiturgia
tapatoseopicd
instrumenle
mai
mici,
de 5
mm,
fdrd
pierdere
de
gaz
in interiorul
tor.)
Aceste
canule
sunt
prevezute
cu
robineli
9i
racorduri
pentru tubul
de oaz
prin
care
se
poate
face
presurizarea cavit5tii
abdominale
sau din
coniri
evacuarea
gazelor
9i
in special
a
fumului'
Aga
dupA
cum
am
r"nllonut,
moniarei
primului trocar
este
unul
din momentele
de
risc
in
ct.rirrirgla
celioscopicd,
penrru
ci
este
un
gest
orb,
el se
face
de regulS
dupd
inducerea
pneumoperitoneului
cu acul
Veress' Flestul
trocarelor
se
intioduc
Ia
vedere.
Canulele
utilizate
pot
fi, aga
cum
am menlionat
de 5,
1 0'
1
1
sau
12
mm. oot
fi de
unici
folosintd
sau
reutilizabile
9i
pot
fi
prevdzute
i
'ou
"iri-"i-
i"
armare
a
lrocarlltrii.
care
permit
retraclia
imediat
ce
a
depaiit
stiucturite
dense
ale
peretelui abdominal,
redr-rcAnd
astfel
riscul
lezerii
viscerelor
subiacente.
Pentru
sindromul
aderential,
aga
cum
am
mai
men,tionai
se
ulilizeaze
lrocarul
Hasson,
prin
a$a numita
metodd
"deschis6"
in chirurgia
toracici
se
utilizeaze
canule
9i
trocare
cu vdrf
bont
9i
lungime
micd
sau
canule
flexibile
ce
permit
introducerea
unor
inst"rumente
curbe.
Tot trocare
scurte
se utilizeaze
9i
pentru
procedeele
relro
$i
propcritoneale.
I
i
:
I
I
h
I
i
.
-rr',1
I'
i
i
. .
I,
:
''.
Trocarele
si
canulele
ffi*"ffip*l"ttnigte
cuie
ascutite'
cu
dimensiuni
de 5'
10'
1
1
'
r z
*t,-.at"
irni
introdusg
in
nigt"
tub"i'
"'
acelagi.
diametru'
tuburi
l"'lrtliu
tu"rru.
Acest
complex
tioear
-
canuld
este
introdus
in camera
de
lucru,
transparietal,
printr-o incizie
tegumentare
.adaptate
dimensiunii
."ti,ilitii,i
tii
ro,
i
r
'
iz
mm),
in
scopu-l
realizdrii.locului
de
patrundere
,?5ri*"'itlilrri'cnirurgical
9i'de
extragere'
ori
de
cate
ori
e
posibil'
a
produselor
biologice
9i
a
pieselor de
rezectie'
Trocarulset"nl,n"'n'canutacioarpeperioada.penetra'tiei
onr"t"iui
abdorninal,
duid
care
ete
sunt
extrase
dar
menlinute
pe
masa
HllHt"il;il;;;Jp";iF
"l
ianulelor,
difere
de
la
o operalie
la
alta
si
in'functie
de
prelerinla chirurqului
"'
"'
'tdJIi"
""uni ptluazute"cu un
sistem
de valve
unidir-'clional'
ce
oermite Detrunderea
dinspre
exterior
spre
cavitatea
abdominald
a
instrumentarului
$i
blocheaza
evacuarea
pneumopentoner'rlul''
Pentru
a
fi
utite
vocareie--fi
canulele
trebuie
se
indeplineascd
cAteva
condi ii
9i
anume:
-
se
lie
izolate
electric;
-
se
fie
radiotransparenle;
-
ia
proouca un
tiaumatism
minim
parietal:
-
sa
'
oermita
pe
cAt
posibil
uiilitut"
uno'
.
inslrumente
de
i,.J*irtll"iirnile
(esie
valabil
pentru
trocarele
de
10
1
1 ntm'
aut"
pot
fi
prevdzute
cu
adaptoare
ce
permit
introducerea
unor
Ffililii.
to.
SEtemul
de
aspirare-spdlare
Figura
nr.
14 Trocare
gi
canule:
1:trocafi
2-canuld
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 23/82
Fisele
pot
si
iie de
3
feluri:
-
de
prehensiune
(sau
apucare);
-
de diseclie:
-
de extrac[ie.
Pensele trebuie
sd
indeplineascd
condilii care
lin
de
gradul
de
libertate al
migcArilor
gi
in
acest sens ele trebuie se
prezinte
minimum
doue
grade
de
libertate, iar
comanda
lor
se
fie
ugoard, realizabild de
cetre
chirurg,
din
majoritatea pctziliilbr mainii acestuia.
Pot
sd
prezinte
sistem
de blocare intr-o anumitd
pozilie,
aSa
numitul
sistem
de
gutoblocare
cremalierd,,
prin
care odatS stranse intr-o
anumite
pozitie,
pensa
i'dmAne
neschimbatd
p6nd
la
deblocarea realiza+,e de chirurg.
A.lte
pense
nu
prezinta
acest sistem de autoblocare la nivelul menerului.
De caliva
ani
au
fost
realizate
instrumente
ce
pot
face rotalii
de
360
la nivelul unor articulatii, crescAnd in
acest
fel semnificativ
gradul
de
libertate de migcare al instrumentului. Un inconvenient
pe
care
il
reprezinti cregterea numdrului articulatiilor unor astfel
de
instrumente,
esle legal de
dificultatea
sterilizerii
acestor zone, impediment
pe
care
producdiorii
incearcd sd il depdgeascd,
prin
realizarea instrumentelor de
unice
folosinte. Aceasta insS cregie substanlial costul interventiei. AvAnd
insi
in
vedere beneficiile aduse
de existenta
mai multor
articulalii, ce fac
un instrument utilizabil in
mai
multe
leluri,
majoritatea serviciilor
le
preferd
mai ales
pentru
chirurgia roboticS. Cu toate aceastd dezvoltare,
aceste tipuri de
instrumente,
sunt
putin
extinse.
Din
punct
de vedere al efectului asupra
,tesutului,
pensele
pot
fi
atraumatice sau
traumatizante, diferentierea lor f;cendu-se dupS forma,
dimensiunea
gi gradul
de
asculire
al
dinlilor sau fdlcilor,
dar
efectul
asupra
lesuturilor
depinde
gi
de
calitatea
acestuia,
de
gradul
lui
de
infiltrare
grdsoasi,
de inilamare
gi
de numdrul de
prehensiuni
sau
durata
acestora.
Pensele de
prchensiune
sunt
utilizate
in
general pentru
pozilionarea
organelor
^intracavitare;
sunt
atraumatice
in majoritatea
cazurilor
gi
autostatice.
ln rdndul acestei calegorii
de
pense
mai
intrd
gi
pensele
roliculalor,
a ceror
extremitate
active
poate
fi
rotiti
la un unghi
drept.
':;
Pensele
de d/se4ie
sunt asem;ndtoare
celor din chirurgia clasicd
gi
au rol in special in
prepararea
pediculilor.
Pot
sa fie drepte
qau
curbe,
avand
ca exemple
pensa
Maryland,
de 5
sau 10 mm
sau
pensa
Flamingo, ca
gi
cele
in
unghi
drept.
Aceste
pense
au
posibilitatea
de racordare Ia
circuitul monopolar,
permitend
diseclia,
dar
mai
ales
hemostaza
vaselor
mici fdrd
si
fie
nevoie
sd mai schimbdm
din
trocar instrumentul.
Fig. Nr.
15
Pense de
prehensiune
Fig. Nr-
l6
Pense de diseclie
(Marytand)
f'
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 24/82
I
i
lnstrumentele de suturd
si
de liqaturd
Portacele
pot
fi
simple, drepte sau curbe sau
pot
fi cu tripl5
destinalie, de sutur6, realizare a nodului intracorporeal
9i
seclionare
a
firului. Existd
Qi
instrumente care realizeazd
automat cu anumite tipuri de
ace atat sutura cat
gi
nodul inlracorporeal, instrum€nte care se'numesc
endostich
(autosuturd).
Aiele
sunl sub forme de
sl<i,
curbe sau drepte. Materialul de sutur5
poate
fi
resorbabil,
leni sau
greu
resorbabil sau neresorbabil. Aceste
materiale trebuie sd alunece cu ugurin 6 in timpul
nodului,
se {ie
reziste-nte
gi
sd realizeze
o bunS strangere.
hpingebrul
de noduri esle un instrument cu care
un nod realizat
extracorporeal
gi
introdus in cavilalea abdominale
poate
{i strans.
El este
ca
o baghetd, care la capetul activ
prezinte
un
ganl prin
care
firul
alunece, iar
nodul este strans.
ExistA
gi portace
care
prin
Jorma fdlcilor
sunt capabile se conducd
nodul indeplinind
ambele {unclii.
Aplicatorul de clipuri
Pentru
struclurile la care electrocauterizarea
sau
ligatura nu sunt
suficiente
sau
posibile
este
nevoie
sA
aplicdm nigte potcoave
din
titan
sau material
lent rezorbabil, numite clipuri. Aceste clipuri trebuie strense,
inchise
prin
deformare mecanica,
cu
instrumente caTe
se
numesc
aplicatoare
de
clipuri. Aceste
aplicatoare
pot
fi
de
unici
folosintS, cele
care
au circa
20
de clipuri
incarcate
se
numesc endoclip
autosuture
sau
reulilizabile,
care au
dezavantajul
ce trebuie incdrcate de Jiecare data cu
un
clip. Se mai ulilizeaze
un instrument numit endogia,
care
prezinlS
gase
perechi
de
agrafe,
care odatd
stranse creeaze intre ele un.spaliu
care
va fi seclionat
de o lamd foarte find. Operaliunea se desfdsoard
prin
doud manevre
scurte realizand concomitent sutura
gi
secliunea. Aceste
inslrumente
numite
gi
steplere au lungime
9i
diametru varialril,
in
func{ie
de locul ?n care urmeazA sd
f
ie utilizate.
Depdrtdtaarele
denumite
$i
retractoare
sunt utilizate
pentru
crearea
spaliului necesar manevrelor intr-un
sector care
nu este direct in cempul
vizual al
camerei
Si
instrumentelor.
Astfel,
depdrtdtoarele sunt necesare
pentru
abordul
spaljului
subhepatic, drept sau stang
gi pot
fi de 5, 10 sau
12 mm.
.
Aceste instrumente
pot
si
fie sub forme
de
evantai,
fixe
sau
cu
posibilitatea
de angulare.
I
I
I
i
I
\
t
i
i
I
i
{
Fig. nr. 19 lnstrumente
de diatermie
Fig.
nr.
20 Aplicatorul de
blipuri
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 25/82
III.
PRINCIPII
DE
BAZAIN
CI{IRURGIA
LAPAROSCOPICA
Chirurgia
laparoscopici
mai
este
denumite
9i
clrirurgie
videoendoscipici
9i
presupune abordul
video
al
unor
caviteli
natuJale'
care
au
o comunicire
cu
exteriorul
(gastroenterologie,
ginecologie' ORL'
,iongiu,
pneumologie)
sau
al
unor cavitSli
inchise
cum
ar
Ii cavitatea
abdominald,
cavilalea toracice
9i
cavitelile
articulare'
'
'-'.
Dacd
in
general cavit5tiJe
ce comunici
cu
mediul
ambiant
sunt
,xicauitag
ieafe
cire
permit
manevrarea
instrurylentelor,
cele
inchise
sunt
'
':;"ii;ii
"i'irtuate",
care
necesit5
trans{o'mlr6a
or
in
unele
reale'
in
scopui
realizdrii
unei
camere
de
lucru.
Metoda cea
mai
comuna
de
realizare
a
acestei
camere
de
lucru
constS
in
introducerea
unui
gaz
in
cavitatea
respectiva'
in
principal
in
cavitatea
peritoneala,
gaz
Care
trebuie
sa indeplineasci
mai
multe
conditii:
I
sd
lie
insolubil
sau
foarte
pulin
solubil
in
tesuturi;
-
sA
fie
solubil
in
lichidele
circulante
ale
organismului
(sAnge'
plasm5):
-
.se
nu influenleze semnilicativ fiziologia organismului;
-
sa
fie
incolori
f
I
I
I
,
I
i
I
l
i
I
I
i
.r
i
t
1
"t
i
I
i
I
I
f
t
t
I
.,t
I
t
t
i
I
i
I
I
I
I
I
I
i
i
-
sd
nu
intrelind
sau
sd declangeze
arderea
in
prezen,ta
temperaturilor
ridicate
sau
ale
scAnteii;
-
se aiba
costuri
scezute
9i
surse
la
indemana
oricdrui
servici'
Pe scara
cea
mai
large
se utilizeazd
dioxidul
de carbon,
care
aie
avantajul
cA
este
un
gaz
prezenl
in
economia
organismului
cu
mare
iolunititate
sanguin;,
leea
ce
reduce
la maxim
riscul
de
embolie
gazoasS.
Aldturi
de
aceste
avantaie
9i
indeplinind
excelent
toate celelalte
condilii
menlionate,
dioxidul
de carbon
are
9i
efecte
reale
sau'potenlial
nocivi,
care',tin
de
cregterea
presiunii
intra?bdominale,
de
absorb,tia
CO,
(Baxter
Si
O'Dwyer)
9i de
temperatura
gazului.
Efecte
negalive
ale
pneumoperitoneului
Efecte
negative
asupta
funcliei
respiatorii:
Cregterea
presiunii
intraabdominale
determina
o cregtere
a
Dresiunii
int 'atoracice
secundar,
cu scdderea
compliantej
toraco-
Lulmonare si
aparitia
unui
sindrom
restrictiv.
Bazele
pulmonare sunt
comprimate
-de
hiperpresiunea
intraperitoneale
care
se
transmite
printr-
un
inuqcni
diafrigni
relaxat
de
anestezice'
Toate
acestea
duc
la
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 26/82
cregterea
spa,tiului
mort
fiziologic,
care in
final
se traduce
printr_o
tulPurare
serioasd
a raportului
ventila{ie perfuzie.
pozilia
Trendelemburg
utilzaia
la
bund
parle
din intervenliile pe
cale
celioscopicd
accentueaze
toate aceste
efecte.
ln
scopul
combaterii
acestor
efecle
nedorite,
referitor
la
schimburile
gazoase,
este
necesar
se
se recurgd
la tehnic6
anestezice,
care
se
folosescA
presiuni
pozitive
la
sfArgitul expirului.
Mai
ales
in
cazul
cardiacilor
gi
obezilor,
aceste
iulburdri
enumerate
oblige
la
o
presiune
intraperitoneale
care
sd fie
mai micA
de 1smm
Hg
pentru
operaliile de
durate
micd
gi
medie,
iar
pentru
cele
cu o duratd
mal
mare
presiunea
de
tucru
trebuib
sd
nu
depaSeascd
lOmm
Hg.
.
Efecte
negative
asup,a
fun4iei
cardiovasculare:
.
Scdderea
intoarcerii
venoase
.
Scdderea
debitului
cardiac
.
Cregterea frecven_tei
cardiace
.
Cresterea
rezistentei
vasculare
sistemice
.
Cregterea
rezistentei
presiunii
vasculare pulmonare
.
Cregterea
valorii
tensiunii vasculare
minime
Toate
aceste
efecte negative
se realizeaze
prin
comprjmarea
sistemului
vascular,
pornind
de la capilarele
de tip arterial gi
continuand
cu
sistemul venos,
comprimare
care
are efect
de
garou.
Se
rcalizeazd
astfel
o staza
in
jumetatea
inferioard
a
corpului.care
,favorizeaze
aparilia
trombo{lebitei
intr,o
relalie direct
proporiionald
cu
durata
inteiventiei
chirurgicale.
Scederea
intoarcerii
venoase poate
determina
atat acidoza
respiratorie
prin
cregterea absorbliei
eOz,
cAt
gi
aparilia
sau agravarea
aritmiilor
cardiace,
aritmii
care au insd
un
caracter
treciior.
Scaderea
perfuziei
coronariene
la
bolnavii
cardjovasculari
cunoscuti
poate
detemina
declangarea
de
pusee
de hipertensjune
sau
chiar
o ischemie
miocardica.
La subiectii
senitogi,
intraoperator
9i
postoperator,
pneumoperitoneul
nu
determind
insd
tulburdri
cardjace
semnificative.
Efectul de obstacol
asupra
vaselor
depresibile
se maniteste
asupra
sistemului
arterial
prin
cregterea
presiunii
arteriale.
O
alte complicatie,
menlionate
de majorilatea
autorilor,
esle
embolia
cu
CO2,
care
poate
fi induse
fie
de
o introducere
accidentala in
exces
a
dioxidului
de
carbon
in
cavitatea abdominald,
fie
de
cregterea
bruscd
a
presiunii
intraperitoneale,
ca urmare
a unei relaxeri
insuficiente
a
peretelui
abdominal. Patrunderea
gazului
in sistemul
venos
se face, fie
prin
absorblie rapide
a acestuia in
vasele
de la
nivelul
peritoneului,
fie
prin
pdlrunderea
direcla a
gazului
prin
lumenul
unui
vas
lezat.
Accidentul
este inse
relativ rar,
petrunde^rea
directe
cu risc
emboligen
presupune
o
cant'late
de
cel
pulin
12ocm3 de
CO2. Recunoscut
preloce,
accidentul
poate
li tratat mai ugor decet alte
embolii gazoase,
prin
renuntarea
la
pneumoperitoneu,
decubit lateral
stang al bolnavului
9i
Trendelenburg,
oxigenoterapie,
atropinA
gi
xiline.
Prezenla
CO2
in cavitatea peritonealA
datoritd hidrosolubilitdtii
marcate,
ca
gi
a hidrotactismului
duce
la
absorbtia
lui
crescutd gi
convertirea
lui in acid
carbonic,
acid care
are actiune iritantd
asupra
nervilor
vagi,
fapt ce induce
bradicardia,
dar
gi
a receptorilor
peritoneali,
justificand
starea de disconlort postoperator,
disconfort care
este
deasemenea
determinat
gi
de
o eventuala
teinperaturd
scdzutd
a
gazului.
Difuziunea
importantd
a
CO2
in
sangele arterial poate
duce
la
aparitia
hipercarbiei
primare.
Aparatul
cardiovascular poate
fi
afectat
mai ales in
cazul
unor
leziuni
a,nterioare
prin
apa.rilia
ischemiei
m ocar. lce,
ce
poate
fi
determinate
de hipotensiune
arteriald
cu scdderea
intoarcerii
venoase,
dar
gi
de
aritmiile
9i
bradicardia
ce
pot
insoti
pneumoperitoneul.
Modificirjle
cardiovasculare
gi
hemodinamice
determinate
de
cregterea
presiunii
intraabdominale
au la
baze stimularea
sistemului
vasopresind,
renin;
*
aldosteron
-
angiotensina,
modificeri
care
un
au
legdtura
cu
tipul de
gaz
utilizat.
Aceste
modificdri
hemodinamice
sunt
r,nai
pulin
importante
la
pacienlil
cu
o stare
de sAnetate
anterioare
bun6,
fa{a
de
gei
cu
afectiuni
carcliovasculare preexistente.
perturb5rjle
hemodinamice gi
cardiovasculare
induse
de
pneumoperitoneu
pot
fi
prevenite
pe de o
parte
de
inducerea
lentd
a
pneumoperitoneului gi
pe
de
alta de
o hidratare
preoperatorie
intravasculard
bine
condusa.
[t*J*,
<.
r"-
tr"
r--
(
t-.1
pt]..-q.-Js..r -)r..t6.r
Efecte
negative
asupra
funcliei
renale:
Presiunea
intraabdominala
determinatA
de
pneumoperitoneu
determina
scdderea
perfuziei
renale
pfin
comprimarea
vascularizatiei
de
aport.
Urmarea
acestui
fenomen
este
scdderea
filtrdrii
glomerulare
gi
consecutiv
scade
debitul
urinar.
Concomitent,
prin
comprimarea
parenchimului
renal,
se
accentueazd
scdderea
functiei
renale proportional
cu
cregterea
presiunii
intraabdominale.
Sistemul
renine-angiotensind
este
activat
datorita
agresiunii
directe
asupra
aparatului
urinar,
cu
cregterea
secreliei gi
vasoconstriclie
renald.
Dace
presiunea
intraabdominale
nu
depdgeste 15
mmHg,
pacienlii
care nu
au
prezentat
o afectiune
renale
anterioard
nu resimt
modificeril'e
descrise.
Efecte
negative
asupra
funcliei
hepatice:
Corespunzator
valorilor
crescute
ale
presiunii
intraabdominale,
mai
ales,in cazul.unor
intervenlii
laparoscopice
desfdgurate pe
o
perioadd
lungd,
circulafia
din
sistemul
hepaioportal
scade
semnificativ,
55
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 27/82
determinand
modiJiceri
ale
transaminazelor
9i
tulburari
hepatice
consecutive,
mai
ales
la
persoanele
cu
disfunclii
hepatice
preexistente'
Efecte
negative
asupra
teritoriului
splahnic:
Microcircu-taiia
viscerelor
abdominale
comprimate
de
hioerpresiunea
pneumoperitoneului determina
tulburari
de
oxigenare
a
;;i;;;;;;umai
ia
pacienlii cu o
stare
de
sandtate
precara'
la
pacienlii
gocali.
Etecte
negative asupra
slstefiiului
imunitar:
i;;;"i
fioment
un
existd
pereri unanime
in
ceea
ce
privegte
rasounsul
sistemului
imunitar
Ia slresul
indus
de
inlerventia
chirurgicald
""ril.l"oi"a.
Rezultatete
diverselor
studii
par
se
indice
prin
mesurarea
;;;;;i;;
ino-i-rec.ti
'icitocnlne
9i
produse de
degradare
celulara
cd
Iiii.ar.u
nelirfri
are
avanlaje
in-sensul
scederii
deprimerii
imunitare
a
""f
"f"fot,
a translocaliei
bacteriene
qi
a
importantei
respunsului
la
stres
pri"
"oitpui"ti"
cu
dioxidul
de
cirbon,
rezuttatele
ina
nu
au
fost
conlirmate
Ei
de
cercetSrile
clinice.
Accidente
9i
incideflte
legate
de
reallzerea
carnerei
de
lucru
pulmonare,
de
departe
mai
impoftante
ca
numer'in
comparalie
cu
cele
cerebrale
sau coronariene.
Embolia
gazoasd
poate fi determinate
pneumoperitoneului
sau
de
punclia
directe
a unui
vas,
fiei
se
monteazd
cateter
venos
central
in artera
pulrnonard
9i
se
aspirS
gazele.
Veress,
fie
cu
Primul
trocar.
Cj
d6r
cauzd
o
constituie
lezarea
pe
perioada intervenliei
a unei
vene
de calibru
mare,
care
sd
nu
sangereze
datorite
hiperpresiunii
intraperitoneale
dar
care
se
preia
9i
sd
duci
in marea
circulalie
o
cantitate
impoftanta
de
gaz.
I'
Foarte
rar,
emb6lia
gazoase
poate
fi
produsa
atlrnci
cAnd
oresiunea
intraabdominala
esle mare
(peste 20mmHg)
o
perioadd
de
iimp
relativ
lunga
9i
mai ales
cand
este
vorba
de un
gaz
mai
pulin
solubil
'
cum
este hetlui
Din
aceaste
cauzA este
p "eferat
dloxidLll
de
ca 'bon
care
oiin solubilitatea
sanquina
loarte
ridicate,
prezinte
un
risc de
embolie
oazoasd
mai
mult
teoretic
decAt
practic. Experimental'
s-a
dovedit
pe
inimale
ca riscul
de embolie
gazoasa la
utilizarea
dioxidului
de^ carbon
apare
atunci
cand
se
injecteazd
CO2
cu un
debit
de 2mllkg/min'
In
cazul
heliului
embolia
gazoasi se
produce la un
echivalent
de 0,1
ml/kg/mirt
datorita
slabei
sale
solubilitali.
Prevenirea
emboliei
gazoase
se
face
prin:
-
o tehnica
atentA
9i
riguroasA
de inducere
a
pneumoperitoireului
gi
introducere
a
Primului
trocar:
uiilizarea
unui gaz solubil
in
sange:
evitarea
unor
presiuni
mai
mari de
1smmHg;
diagnosticul
precoce
al unei
emboli
gazoase
prin
masurarea
COI
expirat,
a debitului
cardiac
ai
eventual
utilizarea
explorArii
Echo-DopPler
transesof agian;
-
observarea
modilicdrilor
EKG
sugestive
penlru embolie
pulmonara.
Atitudinea
ln suspiciunea
de embolie
gazoase
presupune:
oprirea
imediate
a
insuflerii:
evacuare
pneumoPeritoneului;
agezarea
bolnavului
in Trendelemburg
9i
decubit
lateral
stang
pentru
a
evita
la maxim
trecerea
gazului
din
ventriculul
drept in
circulatia
pulmonard:
ventila,tie
cu
oxigen
100%
pentru
a corecta
hipoxemia
gi
acumularea
de
NzO;
-
reducerea
spaliului
mort
prin
hiperventilalie;
-
eliminarea
CO2
prin
hiperventilalie;
Dacd
metoclele
anterioare
nu dau
satisfactie
se
procedeaze
in
de
inducerea
brutala
a
cu
acul
Complica-tiile
induse de'pneumoperitoneu,
clegi
rare'
raportate
de
*ujotit-Jul
.rrtltilor
sub
I %
sunt
de cele
mai
multe
ori
grave' atat
in
uuii.ntu
t"nni"li
inchise
cu
acul
Veress
(1936) cat
gi
a
tehnicii
deschise
;;;;;-
;;;-id"rate
mai
Pulin
predisplse
la
complicatl
Leziunile
;;;;l;t;;r;
in
general mai
t"ie
decdt
cele
viscerale
dar
mult
mai
.ri"u..
"u
o
{recvenla
de
o,o4
*
o,o5%
9i
o
mortalitate
de 177"
din
totalul
X"T-ii'#ii"i"- b"i5
mai
trecvente
vase
interesate
sunt
vasele
"p]ij iriJ",
lir.
maretui
epipton
qi in caz
cu
totul.
exceptional'din
lericire'
ub,in,
u.nu
cavd.
vena
portd visele
iliace
Dintre
viscerele
abdominale
suouse riscului
leziunii
la
introducerea
acului
Veress
?i
a
primului
trocar
*r[a""i"i"" iriri-
qio;,
int."tinrt
subtire
Ei
ficarul
leziunile
fiind
.ri-Liar"?
rn"i
JI""'ptin
di{icultatea
de a
li
recunoscute
9i
riscul
de
a
;;;;;i;;;r;; a
lor
dupd
cel
putin
24
de
ore
de
la,
producere'
"on"t"tut.
ficuti
prin
consecintele
septice
majore'
nu de
puline
ori
monale.
Embolia
gazoasd
oin terlciE,
aceasta
complicalie
este
relative
rare'
creditata.
cu
un
.rrocent mai
mic
de
0,067",
ea avand
insa
un
risc
de
mortalitale
ridicai
in
Sliril
ti""""lit;i,
"ei"
mui
des
raportate
cazuri
au fost
cele
cu ernbolii
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 28/82
Sub
tratament
energic
Ai
bine
condus gi
ajutali
de
marea
solubilitate a CO2, atat simptomatologia
cat
qi
efeciele emboliei
gazoase
dispar rapid
gi
datorita
faptului cd intre
presiunea
parliald
a CO2
din mica
circulaJie
gi
aerul
atmosferic
existd un
gradient
ce
favorizeazd
eliminarea
rapidi a CO2
in atmosferd.
Emfizemul
produs
de
CO2
Presiunea crescutd
a COz
din
cavitatea
peritoneala poate
se
determine
prin
ea
insegi saq
ca
urmare a disecliei retroperitoneale
pdtrunderea gazului
accidental,
in
prima
situa.tie
sau inevitabil
in
cea
de-
a doua, in acest
spaliu
gi
se
determine
emfizem retroperitoneal,
care ca
urmare a
laxitalii
lesulurilor
sd ajunge
se devine
gi
emfizem subcutanat.
ii-i afara
de aspectui
esietic, aceasiS
micd complica{ie la
prirna
vedere,
duce la cregterea abso(iei CO2
9i
proportional
cu mdrimea emfizemului
cregterea
presiunii pa4iale
a CO2 la nivel
tisular,
presiune
care este cu
atat mai mare cu cat ea apare in
primele
20 de minute de la inducerea
pneumoperitoneului.
Accidentul
poate
{i
stabilizat
prin
cregterea
ventilatjei minut
sau dac6 nu oprirea
pasagerd
a insuflerii CO2
pentru
a
permite
eliminarea acestuia.
A,lte complicalii:
O alte complicatie, mai ales in cazul interyenliilor
desfagurate
in
regiunea
diairagmatica,
cum se
intemp16
de
reguld
in
{und6plicaturi, este
aparilia
pneumotoraxului
spontan. S-ar
pdrea
cd
acest
accident are
la
origine
persistenla
unor
conducte
vestigionale,
cu origine embriologicd,
peritoneo-pleurale.
Acest accident
duce la cregterea
presiunii gazelor
respiratorii,
a
presiunii partiale
a CO2,
cu scdderea
in
contrapartidd
a
presiunii patiale
a
oxigenului,
fapt
ce are ca urmare fireasce scederea
saturaliei arteriale
in
oxigen. Pneumotoraxul
spontan, indus de
pneumoperitoneu
cregte rezistenta
pulmonari
i
scade
debitul
cardiac,
tulbureri hemodinamice care
vor li
compensate
prin
tahicardie.
Tratamentul de cele
mai multe
ori suficient este de realizare a unei
presiuni pozitive
Ia sfargitul expiraliei, cu
o
valoare de
5 cm HzO,
nefiind
necesar drenajul
pleural.
Concomitent se opregte
administrarea
protoxidului
de
azot, crescAnd
in
schimb concentralia
oxigenului
gi
se
evacueazi
pneumoperitoneul.
Toracocenteza
nu
este utild
nici chiar
in
prezen\a
unei imagini
radiologice sugestiva
pentru
un
pneumotorax gi
prezentd
la sfargitul
intervenliei, deoarece in
circa 30 de minute
de la
suprimarea
pneumoperitoneului
CO2
dispare
prin
resorbtie. Mai dificil
este
de a diferentia
pneumotoraxul
determinat
de o
ruptura
a unei bule
de
emfizem,
ca urmare
a
hiperpresiunii din arborele
brongic,
hiperpresiune
utilizatd
frecvent
in
ventilalia din timpul interven,tiilor
laparoscopice,
decat
pneumotoraxul
determinat de
pneumoperitoneu.
Diferentierea
este loarte impodante,
cu atat mai
tare
cu cat in situatia
unei rupturj
a
unei
bule de emfizem,
tentativa de tratament
prin
cregterea
presiunii
la sfar itul
expirului va
agrava situalia, diminuand gi
mai
tare
debitul
cardiac.
in
concluzie,
dacd
pneumotoraxul
din comunicarea peritoneo-
pleural;
poate
beneficia
de tratament
conservator,
in
pneumotoraxul
produs
prin
ruplura unei
bule
de emfizem, tratamentul
presupune
obligatoriu
drenaj toracic.
Dacd
in
urma unor
disectii celioscopice
periesofagiene
la
joncliunea cu
diafragmul
apare un
emfizem
subcutanat la nivelul felei
gi
al
gatului,
complicalia
este absolut
benignd
gi
complet
reversibild
dupa
inldturarea
pneumoperitoneului
gi
terd
alte
interventie.
O compiicat;e toaile
iaiA
a
pneumoperjtoneului
eGte
i.epi.ezentald
de
pneumopericard,
care
nu apare
decat in situalia
in care existe
un
vestigiu
embrionar ce
realizeaze
o
comunicalie intre
pericard
gi
peritoneu.
Acest mai
degraba
incident decat
complicatie,
nu
devine
simptomatic
decat dacd
presiunea pneumoperitoneului
depegegte
.l
s
mmHg.
Valorile
presiunii
intraabdominale
considerate
admisibile,
suportabile
de un
pacient
compensat
gi
bine hidratat
preoperator,
sunt
situate
in
jurul
valorii
de 12 mmHg
pentru
un adult
gi
mai
pulin
de 7
mmHg
pentru
un copil.
CAnd insi ludm
in discutie
un bolnav
ocat,
un
bolnav prost
pregatft preoperator
din
punct
de
vedere
al
reechilibrarii
hidrice,
acesle
valori
presionale
nu mai
sunt
cele
lipsite
de rjsc
ei djn
contrd se impun
valori
mult mai
scezute.
O
alte complicatie
posibile
pe
care o
poate
induce
pneumoperitoneul
este cea
reprezentate
de
riscul
unei
contamineri
bacteriene,
ca
urmare
a
utilizerii
unui
gaz
nesteril.
Este
motivul
pentru
care toate
sistemele
de insuflare
utilizeaze
filtre
de
unicd folosinle
care
permit
sterilizarea
gazului
ce
petrunde
in
cavitatea
peritoneald.
Unii
autori considerd
pe
buni dreptate,
ca exuflarea
directe
in
atmosfera
sdlii
de opera{ie
a
gazului
din
cavitatea
peritoneale,
poate
s6
antreneze
atet celule neoplazice
ale
pacienluluj
cat
gi
eventuali
germeni
patogeni,
care
in
conlact
cu
personalul
din
sala
pot
cel
pulin
teoretic
sd
declanqeze
o
suferinlS similard
acestora
din urmd.
Cauze
ale hiperpresiunii
intraperitoneale
..
Hiperpresiunea
intraperitoneald
in
cazul
pneumoperitoneului
poate
sa
depagesce valorile
normale
acjmise
in
prezent
(>15-20mmHg)
in
urmdtoarele
situatii:
-
deficit de
programare
a
insuflatorului
sau defectiunea
acestuia
constand in
eroare
a
misurbrii
presiunii
intraabbominale,
greu
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 29/82
decelabila
dealtle
sau
defeotiune
in
evacuarea
gazelor
acumulate;
-
anestezie
superficiala
cu
relaxare
musculard
scdzuta
sau
absenie
datoritd unei
curarizari
insuficienle;
- introducerea
unei
cantitdli
mari
de
lichid
in
cavitatea
abdominale,
in scop
de
lavaj
9i
intr-un
timp
foarte
scurti
-
nrptuprn"tu"
acumuldrii
unui
alt
gaz
rezultat
din
manevrele
executate
in cavilatea
abdominald,
cum
ar
fi argonul
in cazul
coaguldrii cu argon.
Ori
de
LAte
ori sesizdm
ri cregtere
brusce
9i
permanentd a presiunii
intraabdominale
este
prudent
sa oprim
intervenlia
chirurgicald
pentru un
moment,
sd
evacudm
pneumoperiioneul
9i
sd
verilicam
cauzele
posibile
"1"
nip"ipt".i.,nii.
Uti iza 'ea
insuflatorului
iare
automat
erta'cueazl
gazul
ln-""a
O"
hiperpresiune
se
dovedeqte
in
felul
acesta
un
element
de
siguranle
pentru bolnav
gi
con{ort
pentru
chirurg.
ComPlicaliile
PostoPeratorii:
eampticalii
postoperatorii
imedlate:
Durerea
fi-cnirutgia
laparcscopice
durerea
parietalS postoperatorie
este
tara rJgaJd
tnii
tiia
decAi
cea din
chirurgia
deschisS,
ceea
ce
face
posibild"
o
mobilizare
precoce
9i
o ventilalie
cvasinormala,
utild
mai
ales
in cazut
botnavilor
cu delicite
iespiratorii
prealabile intervenliei
Durerile
"i"""rri"
profunde
sunt
de
micd
insemnetate
9i
suprapuse
durerii
oarietale. dar
incontestabil
mai
mici decat
in chirurgia
deschisa'
Deosebit
i"t;-;;'
tnirurqia
deschisa
este
durerea
scapulara
din
chirurgia
i"pito""opi"a,
ielerminatd
se
pare
de
distensia
mugchiului
dil{'397
oioduse
de
pneumoperitoneu
gi
de
iritatia
acidd
a
seroasei
ce
acopera
ir;"stJ-
ieterminuta
de
Cbz.
Pentru
combaterea
acestei
dureri'
maioritatea
autorilor
recomandd
evacuarea
completa
a
onZrrnoouiito""rlui
prin
unul
sau
doue
trocare
pestrate
mai mulle
[-rinui"
rlifarqirrl
interventiei,
asociind
sau
nu comprimarea
manuald
a
p"r"t"frl
abd6minal
dupe
realizarea
unui
minim laparolift' pentru
a
mentine oermeabilitatea
trocarului.
Pentru
combaterea
aciditSlii
se
i""lt""oi
"pelutuu
abundentd
cu ser
cald
9i
eventual
arlministrarea
de
unl"t"ii"
local
de tipul
bupivacaind
la
nivelul
seroasei
dialragmatice'
i;";i;,
este
de
p;eferat
utilizarea
gazului incdlzit
9i
umidi{iat
pentru
interven,tie.
60
61
Greala $i
verselura
Si""D-ome
cl"
-igine
multifactoriale
ce
n
pe
de
o
parte de felul
,n""tJi"i'-'
o"
mJnevrele
intraoperatorii
asupra
viscerelor
r,r"i"t"ro".f
i""
in
principal
9i
de
administrarea
postoperatorie
de
;;i;;;;.-;;;;i;a
nu'
direia
subsianlial
fara
de
siruatia
intalnitd
in
chirurgia
deschisd.
1 u
I
b
u rd
r
a
t
e
f
u n
ctELLe-9pL3 .9ii
tffiultCcat
tn;hirurgla
des"his5,
in chirurgia
celioscopice'
atat
nneumoDeritoneul
cat
9i
eventualele
manevre
directe
efectuate
asupra
5;";;;;rl;i;"t
sa
inouca
in
postoperator
disfunclii respiratorii care
pot
consta
in:
-
atelectazii
bazale:
-
s ndrorn
restricti'/
cu
hipovirnie:
-
creglerea
lravaliului
respirator:
Toate'
aceste
fenomene
se
redreseazd
relativ
rapid
prin
moOifizaiea
precoce
a
pacientului,
posibild
cu.precddere
in
intervenliile
."l.""ooi""l
tapt
ce
determind
9i
optarea
seleclive
cStre
acest
tip
de
i"t"i""""[i""i
r"l
pentru pacienlii
care
au
risc
ridicat
de
complicatii
respiratorii
postoperatorii
(BPCO, obezitate)'
..
Comptica(ii
pastaperatorii
tardive:
Eventratia
de
trocar
este
un deiect
parielal, apArut
la
nivelul
locului
in
car6ilosilnl6tat
trn
trocar
$i
Ia
care
peretele ab-dominal
a suferit o
i"n["unia
in stratul
musculoaponevrotic,
care
poate fi
favorizata
de:
-
trocare
mai
mari
de 5
mm;
-
iaigituu
inciziei
in
scopul
extragerii
u-nor
piese
(formaliuni
turiorale,
calculi,
organe),
care
nu
pot
fi
morselate
9i
extrase
prin
oriliciul
realizat
de
trocar;
-
supuralie
a
Plagii
trocarului;
-
nlperprbslune
iniraabdominale
postoperatorie
(ascite'
bionhopneumonie,
tumori
abdominale,
e
t c
):
-
.l"i""t.j
de
tehnice
in
ceea
ce
priveste repararea
leziunii
parietale
Produsd
de trocar.
Siiiiomul
aderential
postoperator
deqi mai
pulin
prezent
decat
in
"hirrr;;-;la;E__;fiAtomul
aderen.tial
postoperator
in
chirurgia
celiosiopicd
poate li determinat
de
:
-
'manevre
laborioase
impuse
de
leziunea
IocalA
sau
lipsa
manualitelii
chirurgului
;
-
proces in{iamator
preoperator
(colecistita acutd,
peritonita acutd'
apendicitA
acutd,
e.t.c.)
;
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 30/82
-
iritalie
peritoneale
indusd
de
CO2
ca
atare
gi
mai ales
cu
temperaturd scezutd
;
-
hemoragii
difuze in cavitatea
peritoneald;
-
abuzarea
de
mijloacele
de
electrochirurgie in
inierven,tia
chirurgicald.
Metode
mecanice de realizare a carnerei de lucru
in
scopul evitArii
riscului
complicatiilor determinate
de
pneumoperiioneu
au fost
puse
la
punct
mai mult de zece sisteme,
care
rcalizeaze
camera
de
lucru
prin
ridicarea
peretelui
abdominal,
in
preaiabii
relaxat
Liupd curaiizarca cieierminata de ai'iestezie.
Acesie
sisteme
presupun
introducerea
unui retractor mecanic
in
cavitatea
abdominald,
prin
intermediul unei incizii de circa 10-20mm
9i
cu ajutorul
unor
piese
articulate
situate deasupra mesei de
operalie, traclioneaza
peretele
abdominal
indepAdandu-l
de viscerele din caviiatea
abdominale.
Prin aceaste
metoda, se realizeazd o camere de
lucru
mai
mice
decat
cea realizata
prin
pneumoperitoneu
iar durerile
parietale
postoperatorii
pot
sd
Jie aproape comparabile cu
cele
din
chirurgia
deschisa.
Mulli
autori care considerd cd
grefarea
metastazelor de celule
canceroase
la oriliciul trocarelor
este delerminata in chirurgia
celioscopice
de
pneumoperitoneu,
care
dirijeazd
aceste celule
din
cavilatea
peritonealA
strict cAtre orif ic'ile
trocarelor, crediteaze
meloda cu
laparolift
ca
fiind lipsita
de
astfel de inconveniente.
Au existat
experimente
care
au ineercat se confirme aceastd
teorie care insd
nu a
fost susllnutd
gi
in
observaliile clinice. Un
alt inconvenient
pe
care il
presupune
utillzarea
laparoliftului,
pornind
qi
de
la dimensiunea
semnificativ
reduse
a camerei de lucru, este cregterea
timpului de
lucru.
Metodele
mecanice
necesiti atagarea
la masa de opera,tie a unor
brale
de suspensie,
care sunt cel
putin
deranjante
pe
perioada
desfegurdrii
intervenliei
chirurgicale. Utilizarea
electrochirurgiei
urmaie inevitabil
de
acumularea
fumului
in
cavitatea
peritonealS
face dificile vizionarea
in
condilii de
securitate,
fe6
ulilizarca
in
permanenld
a unui aspirator
care
sa evacueze
fumul,
ceea ce
inseamna ocuparea cavitatii abdominale
gi
a
campului
vizual
cu ince
un
instrument. Putem concluziona
astlel:
metoda laparoliftului
nu
justifice
utilizarea
fiind
practic
lipsita de
avantaje
determinante
in comparatie
cu
pneumoperitoneul.
Au mai
fost
descrise metode de
rcalizare a camerei de
lucru care
uiilizeaze
baloane
gonflabile
fere inse ca acestea
sa-;i
dovedeasc6
utilitatea,
din
contrd
realizend
o
limitare
a
camerei
de
lucru
9i
complicarea
interventiei
chirurgicale.
63
t-Conlraindicaliile
pneurnoperiioneului
Avand
in
vedere efectele
negative,
pneumoperitoneul
are
$i
contraindicalii, acestea
pot
sa
lind
de
disfuncliile cardiovasculare,
respiratorii,
de tulburdrile metabolice
hidroelectrolitice
gi
de
gazometrie.
Cei mai
vulnerabili la realizarea
gi
menlinerea
o
perioadd
indelungatA a
pneumoperitoneului
sunt bolnavii varstnici.
Contraindicatiile
laparoscopiei sistematizate initial
de
Graber
in
1993,
au
fost
clasificate
in absolute
gi
relative.
La
cele absolule sunt mentionate:
-
decompensarea cardiacd
severe:
-
Qocul
hipovolemic;
-
ur5rcllsrcr llr
rpui
rar
rrd
-
lumorile abdominale
care ocupd mai mult de doud treimi
din
cavitatea abdominale.
Contraindicatiile relative sunt:
-
insuficienlarespiratoriecronica:
-
obezitatea;
-
antecedentele
chirurgicaleabdominale incercate;
- peritonita
septicd severe:
-
intoleranla
la
pozi{ia
specilicd interventiei
respective;
-
hernia
diaf
ragmatice.
Din
1993
gi
pand
in
prezent,
ca
urmare
a
cregterii
experienlei
echipelor anestezico-chirurgicale, ca o curb5 de invdlare
pe
timp
indelungat
Si
pe
de
alti
parte
datorite cregterii
pedormantelor
aparaturii
utilizate o buna
parte
din
aceste contraindicalii fie au dispdrut, fie s-au
transformal
din absolute
in
relative. Este cazul
bolnavilor
cu
interven,tii
chirurgicale
pe
slera
abdominala, a obezilor
gi
celor
cu
hernie
diafragmatica
la care indicatia intervenliei celioscopice
nu
.mai
reprezinte
o
problema
deosebita. La fel,
prezenia
unor tumori abdominale
pelvine,
poate
sd nu
mai
constituie
decat
o
contraindicatie relativd.
*Anestez a
in chirurEia
celioscopici
Un
punct
important
in
desfdgurarea
intervenliei
chirurgicale
laparoscopice
il
reprezintA anestezia. Aceste tipuri
de operalii se
pot
realiza in urmatoarele condilii anestezice:
-
anestezia sd
fie
mentinute
pe
toatS'durata intervenliei;
-
relaxarea
parietalS
se fie
permanetd
$i
constantd;
-
se imprime imobilitatea
pacientului.
Cea
mai des utilizat5 este anestezia
generale
cu
intubatie
orotraheale.
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 31/82
Se
mai
utilizeazS,
cu avanlajele
Qi
deTavantajele
lor:
-
anestezia
generalS
fdr6
intubaiie
orotraheala,
pe
cale
venoasa
sau
pe
mascd;
-
anestezia
locoregionald
(rahieanestezie,
anestezie
peridurald);
-
anestezia
locald.
Toate
aceste
metode
trebuie
sd tine
cont
de
efectele
mecanlce'
dar
9i
de modilicdrile
cardiocirculatorii
9i
ale
balanlelor.hidroelectrolitice
p"
"l-t"
i"
inOr"u
pneumoperitoneul
in
frimut
rand,
dioxidul
de
carbon
in
iooir""
rdnd,
la
care
la
iel
ca
9i
in
chirurgia clasice se
adaugd
stresul
operator
gi
pozitiile variabile
ale
bolnavului
pe
masa
operatone'
'
fip"u'"ooiOonarii
dintre
anestezie
9i
actul
chirurgical
se
maniieslS
mai muit
decAt
in
chirurgia
clasicd,
prin
iomplicalii
de
cele
mai
multe
ori
api''uie
pe
masa
de
opei-aiie,
complicaiii
ca;e
pot
fi:
-
embolie
qazoasd;
- pneumotorax;
-
pneumoretroperitoneu;
-
modificeri
cardiovasculare
de
ritm
9i
presiune;
-
modificAri
resPiratorii.
*/
nc Llcerea
pneu nqfleritoneului
De cele
mai multe
ori
pneumoperitoneul
se
realizeaze
cu
ajutorul
acului
Veress,
iar
bolnavul
este
agezat
in decubit
dorsal
lntroducerea
lui
in cavitatea
peritonealS este
un
;ct orb
care
poate
genera complicalii'
din aceasE
cauzd
acul
este
prevezut cu
mandrenul
descris
la
capitolul
anteiior.
nceasta
precautie nu este
suficienta,
motiv
pentru care
se
mai
pi"""J".rJ
""
element'
ajutator
la
ridicarea
perelelui abdominal
cu
ajutorul
a
doud
pense
r5da9c5,
manopere
care..are
919?]-::-:t
iridepdrtarea
peretelui
de
viscerele
abdominale,
praclic realizarea
unul
microlaparoli{t.
triiaioritalea
autorilor
pre{erd
ca regiun6''
ile
introducere
a
acului
v"r"". iititn
cranial6
a cicatricii
ombilicale,
zond
care
are
urmdtoarele
avantaje:
-'-'.
---'peretele
este cel mai sublire, mai
pulin vascularizat
9i
perltoneul
este strans
aderent-
intioducerea
acului
se
face
dupd
realizarea
unei
microincizii
tegumantare,
dacA
este
utilizate
numai
pentru
inducerea
;-"1;;;;;"Jtuisau
a
unei
incizii
de
circa
1omm,
cand
pe acelaqi
loc
va
urma
sd
introducem
primul
trocar.
-
iu
pattuno"rea
corectd
a acului
in cavitatea
peritoneald
se
percep
ooua
-oetiicuri
de
intensitdli
diferite,
unul
mai
tare
la
depdqirea
aponevrozei
gi
unul
mai slab
la
dep5girea
peritoneului
Simpla
senza,tie
a declicului
nu
este
suficientd
astlel
incat
au fost
imagina{e'mai
mulle
teste
care
si
indice
cu
certitudine
ddcd
acul
se
a{la
in cavitatea
peritoneald
liberd'
9i
anume:
--
-
i.stLir
pic5turii
-
este
iel
mai
utilizat
9i
conste
in iniroducerea
uneia
sau
mii
mulror
pic5turi in
lumenul
liber
al
acului'
dupd
care
la
l;;;t;-
p;;""lor
se
urmdleqte
dace
piceturile.
sunt
,
aspirate
in
;,'i;;,
'outotita
Oit*t.n]"i
de
presiune
dintre
cavitatea
abdoi
inald
9i
aerul
atmosferlc;
-
I
t."iui
aipiraliei
-
se
injecteaze
prin
ac
circa
5-10mm
de
ser
tiziotogic
;;
alriorui
unei
serihgi
9i
apql
:e
utqitdt
dacd
serul
se
*i"i.it""
i"
seringd
acul
nu
se
ulla
in
cavitatea
peritoneald
libere'
dacd
u"oirat
iano"
saj
conlinut
intestinal
este
evident
ca
am
inlepat
un
vas
ilJ"""ii"
""i"t"stin,
dace
nu se
mai
intoarce
nimic
in 6eringi
osle cla .
cd
suntem
inlr-o
pozitie corecte
a
acului;
"-
-"
-
;;i;i;t;"iunii
-
dupa
introducerea
acului
in cavitatea
peritoneale
"*tu".--"orOateaacestuialacircuituldeinsuflare,presiuneainitiale
*Or*
ta tiu
negativd
pana
la
cel mult
2-3mmHg;
o
presiune
mai mare
;;;
;;Hg
p"tL sd
ne
indice
prezenl,a. acului
in
spaliul
properitoneal
iiu
in
marid
epiplon
sau
absenta
relaxerii
abdominale
---
NLimbrul
manevrelor
de veiificare
esle
mult
mai
mare'
este
insd
de
mentionat
ca
inaintea
oricarei
manevre
de
inducere
a
p"ll'itop"tito""rlui
este
bine
sA
verificam
vacuitatea
furtirnului
de
insuflat ca
gi
permeabilitatea
acul
i
Veress
--
ntunJi
cand
acul
a
fost
corect
introdus,
dupd
primul litru
de
gaz
Datruns
in
cavitalea
Peritoneala
peretele
abdorninal
este
deformat
Iniror*,
",
zgomot
timpanic
la
percu,tie,
zgomot
prezent in toate
cadranele
gi
cu
matitatea
hepaticd
dispdrutd'
---
-Canri
pt.tiunea
indicitd
de
monilor
a ajuns
la valoarea
presetatd'
putem opri
iisuttalia
9i
extrage
acul
veress
urmdnd
sd
inlroducem
primul
trocar.
-/
In}idente
posibile
la introducerea
acului
Veress
9i
indueerea
pneurnoperitoneului
Emfizemul
parietal
properitoneal
-
aparc
cdnd
acul s-a
oprit in
soatiul oroperitoneal.
lntroducerea
coz
deformeaze
asimetric
ai
limitat
pli"t"r.i,
cii"u*sctis
iocului
de introducere
al
acului
cu
matitate
hepalica
oersistenta si
preslune
mare
la
primul Iitru
de
insullare
in situalia
;;;;t;il;r.
ooezl,
datorita
laxite ii
mari
a
spaiiului
properitoneal
existd
iiscul
ca acest
spaliu
sd
fie
detagat,
permiland
cu uqurinte
introducerea
a
3-4
I de
CO2,
lapl
ie
creazd
premisele hipercapniei'
65
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 32/82
Emfizemul subcutanat
esle un incident minor, ugor de recunoscut
gi
in
general
ferd
urm5ri
serioase. Apare ca urmare a opririi
acului
inaintea
planului
aponevrotic mai
ales
la
obezi.
Lezarea
viscerelor
abdominale
este
favorizatd
de
un sindrom
aderenlial,
fie
postoperalor,
fie
postinflamator,
de o relaxare
insuficienti
a
peretelui
abdominal datoritd unei anestezii incorecte sau de distensia
tractului
gastrointestinal.
De
reguld
incidentul este recunoscut
prin
aspirarea cu
o seringd
pe
acul
Veress,
dupd introducerea acestuia
in
cavilatea abdominald, cAnd
.
se constatd extragerea
de
conlinut
gastrointestinal
sau sAnge.
De
cele mai multe
ori
incidentul nu
produce
leziuni care
sa necesite conversia la
chirurgia clasica, fiind suficientS
supravegherea bolnavului
gi
antibioterapia
postoperalorie.
Pneumoepiplonul
presupune
introducerea
gazului
in
marele
sau
micul epiplon,
incident
care
poate
fi
evitat,
rotind acul in cavitatea
peritoneal5
dupa
introducerea
lui. Odatd
produs,
nu
are
efecie
semnificative,
de
cele mai multe ori
el se
resoarbe spontan
pAnd
la
sfargitul interventiei.
*
lnducerea
pneumoperitoneului
Ia
bolnavii
cu
sindrom
aderential
intraperitoneal
.
1. Laparoscopia deschisd
presupune
o incizie de
minim 15 mm
?n
regiunea ombilicald
cu diseclia
planurilor
in
prof
unzime
gi
deschiderea
la
vedere
a
peritoneului,
urmate de controlul digital
gi
eventual visceroliza
unor
posibile
aderenle.
lntroducerea
lrocarului se
face
fird
cui, doar cu
canula
gi
daca este
posibil
un trocar de tip Hasson.
Brega
rdmasa
in
exces se inchide
cu un fir cu care se
poate
lixa
gi
canula Hasson.
2. Abordul
prin
hipocondrul steng sau drept
presupune
tealizarea
pneumoperitoneului
prin
introducerea
acului Veress
la intersectia dintre
tinia medioclaviculari
cu rebordul costal drept sau stang.
Este de
preferat
rebordul costal stang care are avantajul
unor mai rare aderenle.
lndica{ia melodei se
referd la cazurile
cu intervenlii
chirurgicale in
etajul
subombilical,
iar
dupi
rcalizatea
pneumoperitoneului,
in locul
acului
Veress
se
introduce
un
trocar
de
10mm,
care
permite
introducerea
laparoscopului
cu
care
vom efectua
o
inspeclie
in
urma cereia
vom
decide fezabilitatea
pe
cale celioscopicA sau oportunilatea conversiei.
in
prima
variantd,
se
va monta
al doilea
gi/sau
ai
treilea trocar, sub
controlul optic
al celioscopului,
?ntr-o
zone libere, de
preferat
utilizabild in
continuarea
intervenliei,
prin
care dace este cazul
se
va
practica
adezioliza care
va crea spaliu suficient
pentru
desfagurarea
in condilii de
securitate
a
intervenliei.
3. Acul Veress cu opticd reprezintS o videocamerd
miniaturalS
cu
care este
dotat
un ac
Veress
gi
care
perm;te
vizualizarea
tuluror
straturilor
pe
care
le depdgegte.
Dupd
petrunderea
la vedere in
cavilatea
peritonealS
liberd se rcalizeaze
pneumoperitoneul
cu acelagi ac,
dupd
extragerea
acului
Veress
se introduce un
trocar
de 1Omm,
prin
care se
pdtrunde
cu
o
videocamerd
de 10. Secventialitatea ulterioarS este
cea
descrise anterior.
4. Abardul
cu
trocarul
viziport. Acest trocar
are forma unui
pistolet,
al
cirui
trEgaci
actioneazi
o
lamd
de
bisturiu
fin5,
circulard,
cu
care
planurile peretelui
abdominal sunt seciionate
pas
cu
pas
sub
controlul
vederii
pe
care o realizdm
cu o camerd
laparoscopice
de
0'introdusd
in
lumenul
canulei
$i
cuplate la circuitul de imagine.
*
lntroducerea
trocarelor
lntroducerea
primului
trocar este considerat6
de marea majoritate
a chirurgilor
un moment cheie al intervenliei, fiind
actul clrb
care expune
la lezatea diferitelor viscere. Pentru
o
rnare
parte
din
interven{iile
laparoscopice,
incizia {5culd la nivelul
cicatricii ombilicale
pentru
introducerea
acului
Veress va fi
utilizatd in
continuare
gi
pentru
introducerea primului trocar.
Degi
existe camera de lucru care
presupune
indepdrtarea
peretelui
de
viscere, introducerea
primului
trocar
se
face
ajutandu-ne
in
continuare
de
piesele
redagce
cu
care realizdm
o contrapresiune
p6trunderii
trocarului.
Aceaste
manevrd se lace
dupe
o anumitd tehnice
gi
anume:
capdtul rotun.iit al cuiului
este agezal in
podul palmei
iar
indexul mainii drepte in lungul
canulei, restul
mAinii cuprinzand
trocarul.
lntroducerea
se
face
progresiv,
cu migcari
de rotalie in
ax,
iar
pdtrunderea
in
cavitatea
peritoneal5
este resimlitd
ca o
pdirundere
in
gol.
lndexul
are rol de opritor,
prevenind
riscul
posibil,
maj
ales la
persoanele
foarte slabe,
de a
p5trunde
cu intreg trocarul
in cavitaie,
pereclitand
astfel viscerele intra
dar
gi
retroperitoneale.
Pe acest trocar,
dup5 extragerea
cuiului se monteazd
la robinet furtunul
cu
CO2, iar
prin
interiorul
lui
se
va
introduce
camera laparoscopice.
Este
de
la
sine
inleles
cd este de
preferat
ca acest trocar se fle
de minim
1Omm.
Odate
introduse
camera
putem
constata dacd
suniem intr-adevdr
in
cavitatea
peritoneala
gi putem
face o
primA
inspectie
a cavild{ii.
lntroducerea trocarelor
2,3, 4,...se va
face
la vedere,
camera
supraveghind
din
interior
locul in
care
se vede
prin
transparenla
progresia
cuiului
trocarului.
Cu toate
acestea
manevra
de montare se
face
tot
ca
mai sus
cu
indexul
in
prelungirea
trocarului.
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 33/82
Montarea acestor
trocare
trebuie lScuta cat mai
ergonomic,
unghiul
dintre ele se
fie
cat mai apropiai de 90",
sa
permitd
abordarea
leziunii din
unghiuri diferite intr-un spaliu cat mai larg.
Este esenlial ca montarea acestor trocare, de
altfel
variabild de
la
o
intervenlie la
alta, de la o
gcoala
chirurgicald
la alta,
de la un bolnav
la
altul, s5
se
rcalizeze astfel incat
pe
parcursul
interven,tiei
instrumentele
cu care se va
lucra
sd nu se cro$eteze.
I
tncidente tegate de intrbducerea
trocarelor
.Leziuni
viscerale
*
pot
interesa colonul, mai
rar stomacul,
ficatul
9i
chiar duodenul. Sunt relativ
rarc, 1 caz la 2000
de intervenlii
(Bailey).
lmportant
este si fie recunoscule
intraoperator,
rezolvarea lor
se
poate
face fie laparoscopic, fie
poate
se oblige
la conversie.
Nerecunoagterea
lor
poate
genera
uneori o tragedie,
fie
prin
aparilia
unui
hemiperitoneu
masiv,
fie
prin
realizarea unei
peritonite.
Pldgile vasculare
-
pot
li ale vaselor
parielale
sau ale
unor vase
ce
irigd viscerele, cum ar fi vasele
mezenlerice sau
mai rdu ale
venei cave
inferioare
sau
chiar
ale arterei
aorte. Aceste
ultime
leziuni sunt de
regule
foarte
grave,
cu o
morbiditate
9i
o mortalitate
ridicatS,
mai ales in situalia
in
care
leziunea
nu esle
recunoscuta, manifestandu-se
inilial
ca
un
hematom
retroperitoneal. Daca
hemostaza
vaselor
mai
mici, atat
cele
parietale
cat
gi
cele
viscerale
poate
fi f6cut5 de
cele mai
multe ori
pe
cale
celioscopice, leziunea vaselor mari
necesita din contre
conversia.
Leziunile
nervilor
ap
cand montarea
trocarelor
se
face
pe
traiectul unor
nervi importanli
gi
se manifestd
prin
anestezia leritoriului
respectiv sau
prin
dureri
parietale
sau cocsale
postoperatorii.
Este
un
incidenl
care
fn
general
nu
poate
fi
reparat,
dar
care este bine
de evitat
prin
buna cunoagtere a
proiec,tiei
filetelor
nervoase
importante.
I
Hemostaza
gi
ligaturile
in
chirurgia
celiascopici
Ca
in
orice interventie
chirurgicald
gi
chirurgia celioscopice
presupune
secliunea
voluntare sau
accidentale
a unor
vase de calibru
variabil,
dar
gi
a unor canale,
care necesitd asemdnitor
chirurgiei
clasice
hemostaza, ligatura
sau
sutura.
Pentru
hemostaza unei
sangerdri capilare,
atunci cAnd
efectul
barohemostatic,
reprezentat
de
compresiunea
induse
de
pneumoperitoneu
nu este
suficiente, se utilizeazd
electrocoagularea,
hemostaza
cu ultrasunete
sau cu
flacerd de argon.
Se mai
poate
utiliza,
in
cazul hemoragiilor
difuze aplicarea
peste
suprafala
sangeranda
a unor
produse
farmaceutice,
sub formd de
folii, ce conlin
fibrine de
tipul
Tacho
Comb
-
Nycomed.
Electroqoaaularea
Se referd
Ia vase cu un diametru
de
pane
la 3mm
9i
poate
li
efectuate
monopolar
sau bipolar, ultima
cu efecte
negative, mai
pufin
importante.
Aplicarea clipurilor
Se
relere la inchiderea unui
lumen cu
diametrul de
pane
la 5mm.
Este
de
preterat
ca
aceste clipuri
sd nu
interlere
cu
explorarea
prin
?F
ezonanJd magnetice
9i
s5 nu fie radioopace.
Hemostaza
prin
ansd cu nod Roeder
Mai
este cunoscut5
gi
ca
Endo loop
lsi
este realizati
prin
aplicarea
unui
la
prev5zut
cu un
nod de tip marin6resc,
gata preparata
sau
confec,tionata-,adhoc
Ai
care se introduce
cu un instrument
numit
aplicator
de
noduri, de
unicd folosinti sau
reutilizabil. Ansa
Boeder
gata
confeclionate
se
introduce
gi
ligatureaze o structurd
deja seclionat5.
Nodul extracorporealeste
un nod Roeder al unui
fir, trecut
pe
dupe
o
structurd incd neseclionatd
gi
care este impins
cu un impingetor de
noduri dupe
care esle sec-tional
gi
lirul in exces
gi
structura
ligaturatA.
Nodul
intracorporeal
este
un
nod dublu care este realizat in
I
cavitetii
peritoneale
cu ajutorul
a
doud
portace.
Cere
o
buna
manualitate
gi
este aplicabil mai ales
in
suturile laparoscopice.
Condilii
necesare
pentru
realizarca ch rurgiei celioscopice:
x
Sala de operalie
pentru
chirurgia laparoscopica
Sala
de
operatie
pentru
chirurgia laparoscopicd necesita
in
afara
instrumentarului
clasic conditii
deosebite constand in:
semiobscuritate,
pentru
a
realiza
o
vizibilitate mai
bund
la
monilorul
TV;
prezenla
a unul sau
chiar doud monitoare incorporate
in
linia
celioscopicS;
masd de operalie
radiotransparentd cu
facilitd_ti
de
pozitionare
diferitS, mecanice
sau electric5,
a
bolnavului;
lanlul
celioscopic
*
Echipa
operatorie
Echipa operatorie
este
alcdluite
din:
-
chirurg,
care in afara unei bune manualiteii
9i
percepere
a
structurilor anaiomice
prezentate
brdimensional, trebuie
sd
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 34/82
stepaneascd
perfect
tehnica
din chirurgia
deschisi a
intervenliei
respective;
formarea unui
astfel
de chirurg lrebuie
inceputi
cu
chirurgia
clasici
9i
in
paralel
sau
ulterior sd
fac6 un training
de
chirurgie
laparoscopicS,
inclusiv
pe
animale;
-
a.iutorul,
atunci cand nu
se confunde
cu
cameramanul,
ajutorul
este cel
care este agezat
vis-A-vis de chirurg
9i
are
rolul
de
a
menline
djverse
pense
ca
a treia sau
chiar a
patra
miind
a
chirurgului;
-
cameramanul
este
numit
gi ochiul
chirurgului ,
este cel
care
trebuie se
monitorizeze
vizual
gi
in
prim
plan
migcarea
penselor
active,
sd
pund
in
evidenlS,
in
permanenf5,
campul
operator
cu
amenuntul
semnificativ
liecdrui
moment;
din aceaste
cauzd
cameramanul
trebuie
sa
cunoasce
timpii
operatori
$i
sA
intuiascd
cu
un
pas
inainte
nevoia
chirurgului;
-
instrumentistul
este
foarte
util, dar nu
obligatoriu,
este cel
care
pune
la
indemane
instrumentele
necesare
momentului,
pregetegte
cu anticipaiie
anumili
timpi
(incircarea clipurilor'
pregatirea
endobagului,
e.t'c.)
9i
se ocupa
de
permanenta
ordine
a mesei de operalie.
/'
Pregdtirea
preoperatorie a bolnavului
Pregdtirea
preoperatorle
a bolnavuluj
nu
este cu
nimic diferite
fate
de cea
a
chirurgiei
clasice,
din
contri
in cadrul
pregdtirii
psihologice
care
ar
necesita
lSmurirea bolnavului
despre
necesitatea
inlervenliei
chirurgicale,
existenta
posibilitd,tii
chirurgiei
celioscopice
face mai
ugoard
convingerea
bolnavului
despre
electele
beneJice
ale
intervenliei
chirurgicale
gi
absen,ta
agresivitdlii
ba
o
pregdtire
pe
care
am numi-o
specifice
chirurgiei
celioscopice
este
necesitatea
mont5rii unei
sonde
nazogastrice
gi/sau
a unei
sonde
vezicale
imediat
dupe
inductia
anestezice,
manevre
care
prin
evacuarea
organelor
cavitare
iinie
meresc
camera
de
lucru.
Mai
mult decat
in
chirurgia
clasice,
in chirurgia
laparoscopicd
.&:
trebuie
prevenite
emboliile,
datorite
caracterului
poten,tial
emboligen
al
tehnicii
metodei'
Este de
preferat
infasurarea
gambelor
cu
fege elastice,
acoperirea
mesei
de
operalie
cu materiale
moi, ce
reduc compresiunea
vaselor
pe
planul
dur
al
mesei
9i
mai
ales
tralamentul
anticoagulant,
inceput
cu 12-
24
de ore
inaintea
intervenliei
9i
continuat
intra
9i
postoperator'
IV.
VALOAREA
TEHNICILOR
MII{IMINVAZIVE
lN
AFECTIUNILE
l-IEPATO-BIL]ARE
9l
ESOGASTRICE
, Litiaza
biliarl
Litiaza cdii biliare
extrahepatice
cunoscutd
din
cele mai stravechi
timpuri
(mumii chiliene
din sec.lFlll
cu
calculi
de
colesterol
la
nivelul
colecistului, descrieri
ale medicilor
greci
-
sec. al
V-lea i e.n ), este
intalnitd
astdzi
intr-un
procent
de
peste
22oh la
persoanele
cu o
varsta
^.. ^-^.1^,-in^n+-
-^w,
'l'
'i
+^minih tA 1\ Pr^zd^+^
uc
Pssl€
uu yr ouv'
I
I'r rer
rlq
acestor calculi
poate
determina
urmdtoarele
situatii:
-
absenia
oriciror
simptomatologii
=
calculi asimtomatici,
care
pot
se remana
aga
pand
la finalul
vielii, descoperirea
lor fiind fecut5,
eventual
cu
prilejul
unor
exploreri sau
intervenlii chirurgicale
pentru
alte
leziuni
sau chiar la examenele
necroptice;
-
litlazd biliare
insolita
de frust sindrom
dispertic biliar, cu
sau fdrd
exacerbiri,
tratate
indelung
in
cabinetele
medicilor
internigti
9i
de
familie,
care
pot
sa
ramane la acest stadiu
pane
la
finalul
vielii
sau
pot
se
devind o urgenle
ca mai
jos;
-'
-
colecistitele
acute
litiazice
-
reprezinte
o
inflamalie
acutd
a
veziculei biliare,
exprimate
clinic
prin
durere
vie de hipocondru
drept,
cu
ap5rare
muscular5
9i
febra, obligand de cele mai multe
ori,
Ia tratamentul
chirurgical
celioscopic
dar
cel mai
adesea
clasic;
-
fistulele biliare
-
pot
sd
fie echivalenld de
fistule,
fistulS
biliobiliard,
sau
fistuld intre arborele biliar
9i
restul
tubului
digestiv
(stomac,
duoden, colon);
-
litiaza coledociand
de migrare, cu sau f5re icter
mecanic, cu sau
fere angiocolitS,
cu sau
fdri insuficienlS hepatorenale;
-
coledocul
de
pasaj
cu
oditd
de
pasaj;
-
pancreatila
acutd de
cauzA biliar5;
-
calculo-cancerul,etc.
Aceasta
enumerare
a
posibilitalilor
exislenlei
gi
evoluliei litiazei
biliare,
este
suficiente
prin
ea insSgi
in
suslinerea
necesitelii
tratamentului
curativ
al acestei afecliuni. Simt
nevoia sd menlionez, cd
dellberat
in acest
capitol am exclus suferinlele
nelitiazice ale arborelui
biliar.
Tratamentul
chirurgical
al
litiazei biliare,
preocupare
veche
a
chrrurgilor,
poate
Ji considerat
reintinerit in anul 1882,
cdnd Langenbuch
a
pus
la
punct
elementele
de baze ale
colecisteciomiei laparoscopice.
I
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 35/82
Dacd
colecisteclomia
ctasice,
atat
prin
abord
obignuit
subcostal
sau
pe
linia
mediane, cat
gi
abordul
prin
minFlaparotomie,
presupunea
9i
presupune
o
spitalizare din
momentul
intervenliei
chirurgicale
de
minlmum 5-7
zile
gi
o convalescenla,
impinsd nu
de
puline
ori
pAnd
la
60-70
de
zile,
chirurgia
laparoscopicd
reduce numerul
acestor
zile cu
mai
mult de 50%,
cu tot ceea
ce decurge
din aceastd
performanid
(reduce
cheltuielile,
zilele de incapacitate
de
munc5,
suferinla
bolnavului,
grdbegte
reintegrarea socialS
9i
profesionalS
a bolnavuiui,
are
un
aspect
estetic,
de
departe mai avantajos bolnavului).
Este meritul ecografiei,
in
primul
rAnd
gi
mai
putin
al tomografiei
9i
rezonanlei
magnetice,
in depisiarea
precoce,
deseori.
in stadii
asimtomatice
sau
cu o simptomatologie
gtearse
a
litiazei
veziculare,
dar
gi
meritui chirurgiei
ceiioscopice,
care
prin
caraclerui
pulin
agresiv,
cei
putin
parietal,
{ace mai agreabila
indepafiarea
acestei
surse,
ce
determind suferinld
9i
complicalii
uneori
redutabile.
Ca
orice
factor
pozitiv,
are in consecinld
9i
o
imagine
negativa
in
oglindd, constand
mai
ales in
exagerarea
importan,tei
fiziopatologice
a
Iitiazei biliare,
in
producerea
unei simptomatologii
algice,
care
de
fapt
este determinate
de o altd
boald,
de cele
mai multe
ori
mai
grava,
prin
agresivitatea
qi
urmdri.
Este
bine de
relinut deci,
ci
in acest.context,
mai
muit decat
in aliele,
miralul
primei
leziuni
trebuie
bine
canterit,
pentru a
nu
practica
o
colecistectomie celioscopic5
9i sd
ignordm
printr-o
explorare
insulicient5
pre gi
intraoperatorie
o leziune
neoplazice,
care
do
fapt sd stea
la baza aga zisului
sindrom dispeptic
biliar.
Altfel spus,
nu
de
puline
ori un cancer
de colon
drept sau
stang
a fost
iralat
ini,tial
printr-o
col'ecistectomie
celioscopicS,
pentru
ca mai
tarziu,
o
complicaiie
hemoragicd
sau obstructive
a
leziunii colice
se
demonstreze
diagnosticul
9i
sd
im-pund
intervenlia
in regim
de urgen{a
gi
bineinleles
intr-un
sladiu
mai avansat
al bolii,
cu consecinlete
fire$ti
legate
de
prognosticul de
via 5 al bolnavului
respectiv.
Metade
de tratarnent
nechirurgieale
a
litiazei
biliare
La
concurenle cu
tratamentul chirurgical, clasic
sau celioscopic,
al
liliazei biliare
s-au aflat
qi
alte
mijloace
terapeutice
cum ar
{i:
.
litoliza
chimice:
-
administrare
pe
cale
generalS
*
consiAnd
in administrarea
acizilor
primai'i
biliari de
iipul
acidului
chenodezoxicolic
sau/gi
ursodezoxicolic
administrali
separat
sau simultan
intr-un
inierval
de
6luni
pane
la 3
ani,
cu
eficien 5
relativ
limitat5
(15-20% din
bolnavi)
9i
cu mare
risc de
reapariiie
prin pistrarea condiliilor
I
I
:
f
I
I
I
I
I
I
litogenetice
la un
interval de
mai
pu,tin
de 2
luni de la oprirea
tratamentului;
-
de
contact
-
constand
in administrarea
de solvenli
biliari
ai
coleslerolului
gi
bilirubinatului,
introdusi
in cdile biliare
principale,
tie
prin
sondaj
nazogastroduodenobiliar,
fie
prin punclie
transcutane
a
ceilor biliare
intrahepatice, cu
indicalie majord
pentru
calculii
reziduali, metoda
foloseqie
pentru
cei
pigmenlari
EDTA,
iar
pentru
cei
de colesterol
metilterlbulileter;
.
l 7tr]p?i4 extracorporeaa
-
necesita
tehnologii extraordinar
de
sCumbe,
utilizand
cristale
piezoelectrice
sau
desc5rceri
electrice
in
spaliul
restrans
cu
tensiune
mare sau
membranA
.
electromagnetica.
lndicalia acestei
metode se referi
la un
procent
de 5-10%
din
pacienti,
care trebuie se
aibe un singui
calcul de
pene
A
2 cm
sau mai mulli
calculi cu un
volum care
nu trebuie sA
depigeascd
3
cm
gi
o
veziculd
biliari
cu un canal
cisiic
$i
pereli
f unciiijt?liffir ratenidht0.lrin
genere
dureazd intre
3
9i
10 luni, iar
riscul de
recidiva,
in
condiliile
pestrdrii
rezervorului colecistic este
substantial.
Tehnica este,
ca
gi
cea chimicA,
recomandate mai
mult
iitiazei restanle
de
cale
principali
biliare,
la concurentS,
colecistectomia
celioscopici
avAnd avantaju .
indepArtarii
rezervorului
calculilor
(al
colecistului)
9i
mai ales a
indepdrtarii
iiscului
de recidive,
al5tllri
de dispari,tia slndron.)ului
biliar
la 75-BB%
din
bolnavi.
De la inlroducerea
melodei
colecistectomiei
celioscopice
pdnd
in
prezent,
indica,tiile
s-au extins,
in timp ce contraindicaliile
au
scazut,
limitandu-se
in acest moment,
la
cele
dictate de
anestezie
gi
inducerea
gi
menlinerea
pneumoperitoneului,
ca
gi
contraindicaliile dictate
de
fenomenul aderenlial,
supramezocolic,
postoperator
sau/9i
inflamator.
Metoda se
refere la colecistectomia
celioscopicS,
retrograd6
dar
9i
anterograd6,
la
colangiografia
transcistica,
la
coledocoscopia
transcisticd, chiar
extragerea
calculilor
din
calea
biliard
principald,
fie
transcistic
in situatia unei echivalente
de fistuld biliobiliarS,
iie
dup;
coledocotomie
longitudinalS supraduodenald
executatd celioscopic
ai
incheiati
printro
coledocorafie
simplS sau subproteclia
unui drena.i
lranscistic.
in
acest moment,
Iitiaza ceii
biliare
principale
asociatd litiazei
veziculare,
cu
sau
ldre
icter mecanic, cunoscutd
preoperator
sau
constatatd
intra sau
postoperator,
nu mai reprezintd o contraindicatie a
iniervenlrei chirurgicale
celioscopice, deoarece
pe
de o
pane
existd
posibilitatea
explordrii
imagistice a ceii biliare
principale pe
cale
celioscopice
(colangiografie transcisticd, ecografie celioscopic6,
coledocoscopie
cu coledocoscop),
dar
9i
a tratamenlului ceiioscopic
al
acestei
Varietd{i de
litiazA biliarS.
Itlai mult, ln
seruiciile
in care existe
'/2
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 36/82
puse
la
punct
endoscopia
interventionald,
explorarea
$i
traiarea
ceii
biliare
locuite
se
poate
face
endoscopic,
prin
abord
retrograd transpapilar
al
ceii biliare
principale,
fie
prin
maniera "rendez-vous",
fie intr-un
limp
premergetor operaliei sau
post
operator.
Tehnica
endoscopicd
"rendez-vous"
presupune
abordul
concomitenl,
celioscopic
ai
endoscopic
al
cdii
biliare
principale,
necesitand
deci
o echipe
complex5,
alcdtuitd din
chirurg
Si
endoscopist,
dar
gi
o sald
de operalie,
care sd
presupune
o dotare
corespunzdtoare,
atat
cu
linie celioscopicd,
cat
9i.cu
vidbo-endoscop.
Are avantajul
insd,
al
unei singure anestezir, unui act chirurgical executat
intr-o singura
gedinld
gi
nu'in
ultimul
rand, spriiinul
reciproc
al endoscopistului
gi
chirurgului,
in
scopul
depistdrii
gi
tratarii
leziunii.
Co
I
ec i stec
to
m i
a ce
I
i
o
s
c
o
P
icd
Colecistectomie
celioscopicA
este standardul
de aur
actual
al
chirurgiei
colecistului,
referindu-ne
atat la
tratamentul
colecistitelor
cronice,
cAt
gi
al colecistitelor
acute, abordate
in ultima
vreme din ce
in
ce mai
mult
pe
cale laparoscoPicd.
Timpii
operatori
ai
colecistectomiei
propriu-zise
nu
difera
substan,tial
de cei ai
chirurgiei
clasice, deosebirea
fiind,
ce in avanlajul
chirurgiei
celioscopice,
chirurgul
beneficieaze
de
o
imagine
magni{icatd
cu o
vizualizare
de departe
mai bun5
a triunghiulu;
Calot, nodul
gordian
al oricarei
colecistectomii
retrograde
lnduclia
pneumoperitoneului
se
lace
clasic,
pe
acul
Veress
introdus
supraombilical,
punct
care
va constitui
gi
locul
de
abord al
primului
trocar
(scopic). Pentru
efectuarea
colecisteclomiei,
mai
sunt
necesare,
in
general;
minimum
trei
trocare, dintre
care
unul de 1Omm
gi
doue de smm,
a cdror
montare
diferS,
pe
de
o
parte
de
gcoala
dupd
care
esle
pregatit
chirurgul
(gcoala
americand
cu chirurgul
pe partea
stange
a
botnavului
gi
gcoala
Iranceze
cu bolnavul aqezat
in
decubit
dorsal cu
picioarele
indepdrtate
9i
chirurgul
a$ezat
intre
picioarele
bolnavului)
9i
pe
de alte
parte
dupe
necesitdlile
impuse
de
constitulia
qi
leziunile
bolnavului.
+
Punctele
esenliale
ale
intervenliei
chirurgicale
ar fi urmdtoarele:
"
-
evidenlierea
$i
expunerea
veziculei biliare
-
facilitata
pe
de
o
parte
d.e
pozilia
antitrendelenburg
9i
rotit
spre slanga,
momentul
presupune ridicarea
colecistului
cu
o
pensd
9i
expunerea
veziculei,
eventual
desfacerea
ei
dintr-un
proces
aderenlial,
pericolecistic;
-
deschiderea
triunghiului
Calot
gi
evidenlierea
canalului
cistic;
-
cliparea
gi
seclionarea
canalului
cistic;
-
evidenlierea,
cliparea
gi
sectionarea
arterei cistice;
-
decolarea
colecistului din
patul
hepatic;
-
extragerea
colecistului
din
cavitatea
peritonealS,
direct
sau
utilizend un endobag;
-
controlul
hemostazei
gi
toaleta
subhepatic5;
-
drenajul
subhepatic;
-
extragerea
trocarelor sub
controlul camerei
video
pentru
a nu
exisla sangereri,
urmatd de
evacuarea
completi a
gazului;
-
inchiderea
peretelui.
Variante
de
colecistectomie laparoscopica:
-
colecistectomia
anterograda
gi
cea bipolare.
.
Colecistectomia
celioscopica
presupune
accidente
gi
incidente
legate
pe
de o
parte
de
concii,tiiie
anaiomice
locaie,
pe
de aiiS
parte,
de
tehnica operatorie.
Cele mai
periculoase
incidente
sunt legate de lezarea
ductelor
biliare
sau cele legate
de hemoragii.
Lezarea cdilor
biliare
poate
fi favorizati
pe
de o
parte,
de varietdlile
anatomice
locale,
nerecunoscute
la
timp
de chirurg sau de modificerile
inflamatorii,
induse
de
procesele
acute,
in
plind
desfdgurare
sau dupa
repetdri
multiple.
Aceste
leziuni ale ceilor
biliare
pr ncipale
pot
consta
in
pensarea
lateralS
sau completa
a cotedocului,
a
unL.ii
canal
hepatic sau
secliunea nerecunoscute
a acestuia,
ceea ce determina o
biliragie
postoperatorie, evidentiabild
pe
tubul de dren sau mai rau, prin instalarea
unui coleperitoneu.
AceleaSi
ienomene se intampld in situalia unui cistic
larg,
pe
care clipul
nu il cuprinde, sau derapdrii unui clip
de
pe
cistic. Se
mai descriu leziunile
c5ii biliare
principale,
determinate de escare care se
desprind
tardiv
(5-7
zile)
9i
care
au
fost
produse
de
regule
prin
intermediul
curentului eleclric
(mai
ales utilizarea
curentului
monopolar).
Accidentele
hemoragice
pot
li
de
amplitudine variabild,
de
la
banale sangerdri
capilare sau ale unor
afteriole,
care
pot
fi lezate in orice
moment
al interven.tiei
chirurgicale, dar care,
de reguli nu
produc
sangerAri importante
ci doar sacaitoare, dar rezolvabile celioscopic,
pana
la leziuni ale arterei
clstice sau
ale arterei hepatice. Acesie ultime tipuri
de sAngerdri necesit5 de
cele mai multe ori o buni stdpAnire a tehnicii
celioscopice,
dar
gi
o
bune
cunoagtere
a
anatomiei
zonei
pentru
rezolvarea
pe
cale celioscopice,
mai
pulin
leziunea
arterei
hepatice care
necesitd conversia
la chirurgia clasicd.
Mai existe
posibilitatea
unei sangererirdin
patul
hepatic, care
poate
fi determinate,
fie
de vase aberante
si
canale
biliare
aberante
ce
se
deschid
direct Tn colecist,
fie
datorite
nerespeclerii
planului
de clivaj
a
colecistului,
cu
sAngerare
difuz5, uneori destul de importanta
al
patului
hepatic
al
veziculei
biliare.
Dace
vasele
de calibru mai
mare ca
gi
canalele aberante
trebuie
vizualizate
$i
clipate, sAngerdrile difuze
pot
fi
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 37/82
oprite
prin
utilizarea
etectrocauterului,
cel mai
Jrecvent
in
varianta
spray'
sau
daci
nu, in
ultim6 instanld,
aplicarea
de
bureti
cu
fibrine'
Un
important
semn
de maturitate
a
echipei
chirurgicale
ce
abordeaz5
colecistectomia
celioscopice
9i
nu
numai,
o
reprezinte
puterea
de
a
hoteri in timp
util
9i
in
beneiiciul
bolnavului
conversia
la
chirurgia
clasicS.
l-atd
cateva
dintre
cauzele
care
pot
constitui
sursa
conversiei
la
chirurgia
deschise,
cu
menliunea
cd dacd
pana
acum
aceste
cauze
erau
menli6nate
in
majoritatea
'lucririlor
ca
absolute
9i
relaiive,
acum
este
chiai
riscant
si
faci astfel de
aJirmatii,
deoarece
relativ
rapid,
motive
care
;a;
;;i
ieri
se constituiau
in conkaindicalii
absolute.ale
continuarii
Lolecistectomiei
celioscopice
au
fost depSgite
9i
rezoliate
pe
aceastd
cale:
-
modificdri
anatomice
moEtenite
ale
zonei
infundibulocistice
$i
cAii
biliare
principale,
greu
sau imposibil
de
pus
in evidenld
pe
cale
celioscoPica;
-
modificdri
anatomice
dobandite
prin
remaniere
inflamatorie'
fenomene
de
pediculitd
9i
pericolecistitd,
ce fac
imposibile
diseclia
zonei
infundibilocistice
in
condilii
de
siguranla;
-
accid6nte
intraoperalorii
cum
ar
fi:
leziunea
-caii
biliare
pilncipate, accidente
hemoragice
care
fie
prin
volum,
fie
prin
iocdlizare nu
permit
o
hemostaze
precisd
sau
sunt.determinate
de
lezarea
unui
vas
impodant,
calculi
pierduli
in
cavitatea
peritoneale
(discutabile):
-
iitiara
de cale
biliard
principali
cu
impietruire
de
cale
biliara
principalS;
-
fistulele
colecisto-digestive
sau
bilio-biliare;
-
delecliuni
tehnice
ale
aparaturii
cu
care
se
efectueaze
intervenlia;
-
cancerul
veziculei
biliare;
-
pancreatita acute
cu
pediculita
importani5'
;'ev6lu1ia
postoperatorie
a bolnavului
colecistectomizat
celioscopic
estfrn
genirat'
tavoiabili,
sindromul
dureros
fiind
intalnit
cam
la 33%
din
p."i""fi
utat
la
nivelul
inciziilor
punctelor de
abord.
padetal,
dar
9i
la
nivelul
'umdrului, ultima durere
fiind
explicabild prin
iritalia
diafragmului
Je iaire
OioxiOui
de
carbon"
Aceast6
simtomatologie
algicS,
cedeazd
de
;;;15
i"
1-2
lile,
cel
mult
gapte
zile
9i
utilizand-
antialgice
uzuale'
ln
ori^iL zq-qs
de ore
bolnavii
pot
prezenta vdrsdturi'
care
pot
fi ugor
ionrnatG
ptin
antiemetice
in;eitaniie
de tipul
metoclopramid
sau
zofran'
iian.itur
iniestinal
se reia
relativ
rapid,
in
primele 1?-24
ore,
astfel incat
ieiuaiea
niuratarii
se
face
dup6
primele
6 ore
9i
alimentalia
bolnavului
se
ir;"
o"pJ
i+
o" ore.
Alunci
iand
bolnavul
prezinte un
drenaj
subhepatic
si
"anJ?u"r
drenaj
nu a
fost
productiv,
mai
ales
in sensul
evacuirii
de
16
senge sau
bile, este
de
preferat
ca el
sa fie
extras dupd
24
posioperator'
Mobilizarea
bolnavului
este
de
preferat
s5
fie f5cute cat
mai
precoce
pentru
ca la
48-72
de ore
bolnavul
se
poatA
desfaqura
activiteli
moderate.
Externarea
bolnavului
se lace
de
regulS dupd
3-4-5
zile,
cand
pot
fi suprimate
gi
firele.
'
Este ideai
ca
intre medicul
operator
gi
medicul
de familie
al
pacientului
respectiv
se
existe o colaborare,
in sensul
ce ultimul sd
preia
bolnavul
Si
;e
il
urmireascd,
dati
fiind
posibilitatea apariliei
complicaliilor
postoperatorii imediate.
Complicaliile
postoperatorii
imediate
pot
consta
in
hemoragii
sau
biliragii exprimate
pe
tubul
de
dren.
Acestea
pot
fi de intensitate
variabilS
gi
anime
hemoragiile
mici care
nu
influenteazd
parametrii
hemodinamiei
9i
starea
generalS
a
bolnavului
9i
care
de regula
se opresc
singure
in
1-2
ilte,
netiinO necesard
reintervenlia.
Acelagi
lucru se
intampld
9i
in cazul
biliragiilor
mici
care
au de cele
mai
multe ori
originea
in canaliculele
biliar;
din
patul
hepatic
Ai
care odatd
cu
reluarea
tranzitului
intestinal
9i
deci
a
permeabilita{ii
normale
a
sfincterului
Oddi,
prin
detensionarea
CBP se dispare
spontan.
CAnd
hemoragia
sau biliragia
sunt importante,
este
nevoie,
de
regula,
de
o
reinterventie
fie celioscopicS,
fie
chiar
clasica,
reinterventie
care are drept
scop
toaleta
peritonealS,
hemostaza
sau
biliostaza.
O
altd complicalie
postoperalorie
imediatd
o
constituie
cea de
tip
septic cum
ar
fi
a"bcesul
subfrenic
sau
peritonita postoperatorie
Els
pot
fi
determinate,
fie
be
procesul
septic
inilial colecistic
(piocolecistite),
fie
de
lezarea
nerecunoscul5
a unor
organe
cavitare,
de reguld din
vecindtatea
lojei
veziculei
biliare
(stomac,
duoden,
inlestin
gros).
Fenomenele
septice
sunt
exprimate
clinic
prin
febrd de tip septic'
frisoane,
dureri
abdominale
9i
modificeri
ale
tranzitului
intestinal,
constand
fie
in
pareze
sau din
contri
in accelerarea tranzitului.
Paraclinic,
in concordanli
cu febra bolnavul
dezvoltd
leucocitoze
cu
preclominen a
neutrofilelor,
iar
ecografic sau
tomografic,
se evidenlieazd
colec,tie
fie subhepatice,
fie
lichid
in cavitatea
abdominalS
Aceste
leziuni
presupun
reintervenlia,
care
uneori
poate
fi
celioscopici,
dar de cele
mai
multe ori,
pe
cale
clasicd,
care
presupune
evacuarea
puroiului,
desfiinlarea sursei de
contaminare,
lavajul abundent 9i drenajul
cavitSlii
peritoneale.
Ca
$i
in chirurgia
clasicd,
chirurgia
laparoscopicd
a
colecistului
presupune
9i
complica{ii
postoperatorii'rtardive. Aceste
complicalii
postoperatorii
tardive
Pot
se
fie:
l-
Iitiaza
rezidual6
de cale biliard
principal5;
:-
sienozele
de cal€
biliar6
principald
apdrute
precoce
sau tardiv;
r-
hernii
de trocar;
r-
sindromaderenlial
postoperator.
al
es@gastr ce
musculare
din aceastA
zond degi nu sunt
constituite
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 38/82
Tratarnentul
laparoscoplc
otrc-tiun i
in{elegdnd
prin
refluxul
gastroesofagian refularea
con,tinutului
gastric in esofagut
terminal, fenomen
urmal
de inflamalia
mucoasei
gastroesofagiene,
pregetita
pentru
un
pH
alcalin
gi
care
se
intalneqte
istfel
cu
pH-ul acid
gastric,
tratamentul
chirurgical
al cauzelor
care
pot
sA
permita
desfiinlarea
cel
pulin
funclionald a
cardiei,
unghiului
His
9i
a
tuturor celorlalte
mijloace
care
se compofia
ca o valvd
unidirec{ionalS
la
nivelul
jonctiunii
esogastrice,,
a reprezentat
o
preocupare
veche
a
chirurgilor.
Clasificate
in
reflux
primar
gi
secundar,
aceasu
patologie
recunoaqte
in
principal
drept
cauzd
creditatA
cu
80%
din
parlicipare,
hernia hiatald.
Hemia hiatald
Hernia
hiatalS
produce
un
reflux
gastroesofagian
de
tip
primar
9i
esle
cauzatd,
in
principal,
clatoriiS
desfiintdrii
unghiului
His
9i
hernierii
parliale
a
fornixului
gastric
in cugca
loracice.
Sunt
descrise
patru
tipuri
de hemie
hiatald
9i
anume:
-
tipul
leste
hernia
hiatald
prin
aiunecare,
in
care orificiul
hiatal
.
este
larg
gi
cu
o membrand
frenoesolagiand
foarte
lax6 astfel
incat
cardia
herniazd
deasupra
diafraginului;
migrarea
esofagului
abdominal
face se
dispard unghiul
His 9i
sd
scadd
funclia
de valva
unidireclionale,
antireflux
a
siincterului
esofagian
inferior;
-
tipul
li esie
hernia
paraesofagiane sau
prin
derulare,
creditate
cu
5
pAni
la 15%
din herniile
hiatale,
in
care
joncliunea
esogastrice
rdmane
in cavitatea
abdominald,
dar
lornixul
gastric
pilrunde
pe
lang6
esofag
in cuqca
toracicd;
se insolegte
de
reflux
gastroesofagian
9i
prezinta
un risc
marcat de complicalie
mecanicd
gi
ischemicd:
-
tipul
lll
-
forma
mixie,
este o asociere
intre cele doud
tipuri
I
9i
ll,
in
care atAt
formixul,
ca1
9i
jonciiunea gi
o bund
parte
din
stomac
ascensiofieaze
in
mediastin;
-
tipul
lV
-
este
caracterizat
printr-un
delect
larg
al
membranei
frenoesoiagiene,
prin
care atat
stomacul
cat
gi
alte
viscere
pot
nrigra
in mediastin.
Barieia
antireilux
care
protejeazi
stomacul
impotriva
efectului
caustic
al refluxului
conlinutului
gastric
rezultd
cjin
urmdtoarele
elemenie:
-
sfincterul
esofagian
inferior
-
corespunde
unei
zone a
musculaturii
circulare
esofagiene
inferioare
situat cam
la
1-1
,5
cm
deasupra
ioncliunii
esogastrice
9i
care corespunde
din
punct
de
vedere
al aspectului
mucoasei,
aqa
numitei
linii
Z.
Fibrele
macroscopic
ca
un sfincter
se comportd
prln
tonicitate
ca
un
sfincier.
Aceastd tonicitate
este
conirolatd neorologic
Ai
este
intarit5 de contactul acestui
slincter cu
pilierul
diafragmatic
drept. Actiunea
sfincteriane
este de
fapt
rezultatul
contracliei
simultane
ale fibrelor musculare
semicirculare
cardiale
cu
librele
musculare oblice ale slomacului.
-
diafragma
Si
arhitectura
pilierilor
hiatusului esofagian
Si
valva
anatomica
realjzatd de incizura
ce corespunde
unghiului
Flis.
Tratamentul chirurgical are
ca
obiective:
-
recaljbrarea
hiatusului esofagjan,
prin
sutura celor
doj
muschi
pilieri
diafragmatici,
dupe
reducerea
herniei
in cavitatea
abdorrrinaie;
- desfiinlarea sacului atunci
cand
el
exista;
-
restabilirea
mecanismului
de valvd utilizand de
reguld un
'
mangon
din
forn;xul
gastric,
dupa diverse
procedee,
cele
mai
cunoscute
liind
tundoplicatura
lolald
a
lui-Nisse sau
parliald
a
lui
Toupet.
r
in dnui-t ss6
Rudolf Nissen a
publicat
tehnica fundoplicaturii care
ii
poarid gi
acum
nuanele.
Aceast; tehriicd a suferit mulle
modificdri de-a
lungul timpului.
Tehnica iniliali consla
in'invejirea esofagului inferlor
intr-
un manSon
gastric
ob, inut din
porliunea
fundicd
a
stomacului
ferd
abordarea vaselor scurte
gastrosplenice,
fdre sutura pilierilor
esofagieni
gi
fdrS respectarea
nervilor vagi. Principiile de bazb ale
fundoplicaturii
sunt bine
definite
ti
constau
in repozilionarea fdre
tensiune
a esofagului
inferior Ia cel
pulin
2
cm sub diafragm, utilizarea fundusului
gastric
in
scopul fundoplicaturii
cu realizarea unei
rezistente
echilibrate,
intre lorla
propulsivd
esofagian5
de
revenire intratoracicd
gi
bariera
reprezentatd
de
fundoplicaturd.
Existe
doue tipuri
de
fundoplicaturi Nissen, aga
numita
fundoplicaturd
Nissen
-
Rossetti, ultimul
un
elev
al
lui
Nissen,
care
constd
intr-o fundoplicaturd
de
360', utilizand
peretele
anterior al
fundusului
gastric
trecut
prin
spatele esofagului,
cu
fixarea acestuia
din
nou la
peretele
anterior
gastric,
fdre sectiLrnea
vaselor
scurte
gastrosplenice
ci
doar
cu secliunea ligamentului
gastro{renic
Ai
a
membranei frenoesofagiene. Cea
de-a
doua varjantd,
fundoplicatura
Nissen, cunoscutd
sub denumirea de "shod floppy Nissen", constd in
realizarea
mangonulul cu
lornixul
gastric
dupa seclionarea membranei
frenoesofagiene,
sec.tionarea
gamentului gastrosplenic,
cu secticnarea
concomitentd a
vaselor
gastrosplenice
superioare. Mangonul ulilizeazd
atat
fata
anterioare
cat
gi
cea
posterioare,
care dupe ce sunt trecute
prin
spatele esofagului
invelesc fala anterioard a
acestuia
gi
se fixeazd
la
perelele
anterior al fornixului
gastric.
Acest
procedeu
insisld
in
mod
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 39/82
particular,
pe
necesitatea reafizerii
unui
segment
esofagian
intraabdominal
fdrd
tensiune
9i
obligativitatea
recalifrrerii
hiatusului
esofagian
prin
sutura mugchilor
pilieri.
Datoritd
dispoziliei
anatomice
a
acestei
patologii,
abordul
clasic,
numai
prin
cavitatea
abdominale,
presupune
cel
pulin
un
disconfort
pentru
echipa
operatorie, in
primul
rand
pentru
realizarea
unui
camp
operator
ca1
de
cat
rezonabil, constand
in
indepedarea
lobului
stang
hepatic
ai
trac,tionarea
caudale
a
stomacului
9i
joncliunii
esogastrice
9i
pe
de alte
pade
vizualizaiea
.zonei
retroesofagiene,
care de
cele
mai
multe
ori este foarte dificile,
palparea
fiind
un
element
aiutetor
de
baz;
in
realizarea
tehnicii.
Chirurgia celioscopice
nu scape
de disconfortul
realizarii
campului
ope.ator
cate
presupune
mai muite trocare
9i
un
cjepdrtator
care
sd
line
permanent
lobul hepatic stang
lipit de
diaf
ragm,
dar creazd
posibilitatea
unei vizualizdri
de
exceplie
a acelei
zone inalle
de
lAngd
cupola
diafragmatici,
mai
ales
cand se utilizeazd
camera
de
30".
ln
acest
{el
putem
avea
imagini clare
gi
magnificate
ale
porliunii
retroesofagiene
9i
pilierilor
diaf
ragmatici.
-(
Tehnic le
chirurgicale
practicate
in chirurgia
celioscopicd
sunt
iclentice cu cele
din chirurgia
clasica
$i
in afara
celcrr
descrise
mai
sus se
rrai
utilizeaz;
deslul
de
frecvent, operalia
Hill sau
tehnica
de
esofagogastropexie moclilicat5
de
Snow
sau '
hemilundoplicaiia
Dor'
iridhAe inti ales
in tipurile
I
qi
ll
de
hernie
hiatala,
Rezultatele
in
timp
ale
tratamentului
celioscopic
sunl
controversate;
o bune
parte
din autori considerandu-le
favorabile,
dar
nu-
imai
pulin
adevdrat
cd existd
$i
autori care
considere
ce absenla
unor
delabrdri
periesofagiene,
aqa
cum
se
intampla in
chirurgia
clasicd,
care
sd
permite
in
postoperator realizarea unui
sindrom
aderenlial
care
sd
lixeze mangonul
la structurile
anatomice
adiacente,
ar
face ca
lntervenlia
pe
cale
laparoscopicd
s6
fie mai
pulin
sigurd.
'
eadiaspasmul
Se
mai numegte
gi
achalazia
cardiei sau
megaesofagul
idiopatic
sau distonia
esofagiana,
denumiri
variabile
rezultate
din
interpreterile
diferile
ale
patogeniei acestei afectiuni. Leziunea caracteristice
este
dilalalia
uneori enorma
a
213 cnniale
ale
esofagului
in timp
ce
exlremitatea
distale este sublire.
Etiologia
acestei
afecliuni
este
necunoscute
9i
pare sd include
factori infecliogi,
autoimuni,
factorl
familialr sau
de
mediu.
Afec{iunea
se intalnegte
la ambele
sexe,
in
procente
sensibil
egale,
putAnd
sd
apard in orice
moment
al vielii
pacienlului,
dar cu
un
maxim de
risc
intre
30
9i
55-60 de ani.
80
lnjtial aceastd
afectiune
a {ost
interpretalS
ca
fiind delerminatd
de
un spasn
permanent al cardiei
(teoria lui Miculltz),
motiv
pentru
care
s-a
numit
gi
cardiospasm,
teorie
infirmate
de
absenla
anatomicd
a unui
slincter
propriu-zis.
A urmat
teoria achalaziei
a
lui Hurst
care a acreditat
ideea cd afecliunea
ar fi determinata
de o lipsd
de coordonare
dintre
peristaltismul
esofagian
gi
deschiclerea
cardiei, aceasta
din
urma
deschizAndu-se
pasiv
sub
Ereutatea
unei anumite
coloane
de
lichid.
Aceaste tulburare
a
{csl atribuite unor
leziuni
ale sistemului
nervos
care
coordoneazA
motilitatea
esofagiane
gi
anume
a
sistemului
nervos
extrinsec
reprezentat
de parasimpallc
(nervul
vag)
9i
simpaticul
cervical,
cu
acliuni anlagoniste
gi
sistemul
nervos
intrinsec
reprezentat de
plexul
Auerbach
gi
Mleissnet.
Un
rol deosebit
pare
se-l
aib5
plexul
Auerbach,
fapt
demonstrat
experimenlal
prin
reproducerea
bolii la
pisice
in
urma lezdrii
aceslui
plex
dupe
injectarea de
fenol in
peretele
esofagului
sau
leziunile
constatate
la nivelul aceluiagi
plex
in boala Chagas
descoperiH
cel
mai frecvenl
in
Brazilia.
Din
puncl
de
vedere analomopatologic
putem
constata:
-
macroscopic,
in
stadiul incipient
9i
perioada
de stare, aspecttll
-
este
de
dilalaiie Fusiform5
a esofagului
supradiaf
ragmatic,
cu
cardia
rdmasa
in
axul
esoJagului
$i
ingustate,
fdre
fenomene
inflamatorii
de
stenozi.
lntr-un
stadiu
avansal,
apare
dolicoesofagul,
ca o dilalalie
enormd
9i
alungire concomitentd
a
acestuia,
care
se va sprijini
pe
dlafragm ca
o
"gosete".
-
microscopic,
inilial apare
o hipertrofie a
fibrelor musculare
concomitent
cu un important
proces
inflamator al
mucoasei, apoi
apar ulcera{ii
ale acesteia.
Mult timp simptomele
clinice
sunt estompate
pentru
ca, insidios
sau
brusc, de
reguld
dupe
un
goc
emotiona
sau ingestia unui anumit
alimenl,
sd
se instaleze semnele
clinice
tipice
Ei
anume:
-
disfagia
care este
jntermitenta,
cu
intervale
neregulate de linigle;
paradoxdld,
adic6 mai
pronunFte pentru
lichide decat
pentru
solide;
poate
deveni totale
Si
se
poate
inso{i de
palpitalil
9i
jene
retrosternaia.
-
regurgitatiile
apar
mult mai tarziu decat
disfagia
$i
au
conlinut
alimentar,
iar in stadiile inaintate
ale
bolii
au miros
fetid,
datorita
stazei
prelungite gi
altardrii
bolului alimentar.
-
durerile relrosternale
gi
pirozisul
sunt rezistente
la
tratamentul
cu
antiacide.
Evolutia este
de reguld de lungd
duratA, capricioase
9i
se
poate
complica
cu: esofagite
manifestate
prin
hemoragii oculte
9i
disfagie
dureroas6,
cori"iplibal i
pulmonare
deierminate de aspira,tia
stazei
(eventualitate de regula cand
apare
toracic
se
refere la diliculiatea
expunerii
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 40/82
esolagiene,
malignizare
nre,
dar
este
descoperit
inlr-o fazA tardivd), cagexia,
perJoralia,
etc.
Diagnosticul
paraclinic:
-
radiografia
toracald
simple
poate
evidenlia
un mediastin
ldrgit;
-
tranzilul
esofagian baritat evidenliazd
in tazele de inceput un
esofag
dilatat uniform in segmentul
supradlaf ragmatic cu
segmentul
inferior
de dimensiuni normale
sau mai mici, apoi
in
stadiile
avansate, cu mult
lichid
de staz5
gi
imagine
de
fulgi
de
zdpadi
sau de
Qoset;
-
examenul
endoscopic'
esofagian permite diferenlierea
de
un
cancer,
caracteristic
fiind trecerea
cu
ugurinle
a
endoscopului
prin
cardie
care este supl5.
'
Ttatamentul
in
cardiospasm
Cardiospasmul
este
una
din
bolile
cu
evolutie
ireversibila.
Tratamentul
igieno-dietetic
ca
Si
cel medicamentos,
uliimul constand in
nitrati
$i
blocanti
de canale de calciu, au rezullate
inconstante.
Tralamentul
dilatator utilizeaze
sonde
pneumatice
introduse cu
fir
ghid
sau
endoscopul
sar-r
bujii
gi
dd rezultate
pozitive
in
807
din cazuri
pentru
intervale
de
timp
variabile. Acest tip de
tratament
nu rezolvi
de
{apl afectiunea
de
bazd, ci reduce stenoza cardial5.
Aceste
dilatalii
lrebuie
fdcute progresiv deoarece
orice
manevrd brusca poate
determina
hemoragie,
perfora,tie,
cu sau
fdrd
mediastinita.
Tratamentul
chirurgical, imaginat
prima
datd de Heller
in
1913,
consie
in esocardiomiotomia
extramucoasd,
melod5 utilizatd
$i
astazi cu
amendamenlul
cd acestei
tehnici
ii
asociem de
reguli un mecanism
antireflux,
datoritd
riscului apariliei acestei
complicalii,
odat5
cu
transformarea
cardiei intr-un orificiu
beant. Cea
mai des utilizatd
metoda
anlireflux
e9.te.
hemifundoplicatia
Dor. Esocardiomiotomia
presupune
sedli-n6a
extramucoasd
a 6 cm terminali
ai esofagului
gi
2 cm de
pe
stomac.
Tratamentul
minim
invaziv
in
cardiospasm
poate
fi
efectuat
pe
cale
abdominale
sau
toracicd
gi
prezintd
avantajul unui
traumatism minor
al
mezoesofagului,
ceea
ce
nu
obligd
la
fundoplicalia antireflux.
Abordul
pe
cale
toracicd este indicat
in situalia
in care stenoza
esofagiane
se dovedegte
econografic
ca fiind situata
supradiafragmatic
sau
atunci
cAnd
calea
de
abord
intraabdominald
nu
poate
fi
utilizat;
datorit6
unor
interventii
precedente.
Marea
majoritate
a autorilor insd,
preferd
abordul laparoscopic
abdominal
gi
consideri
abordul
toracoscopic
doar
ca
o
alternativd.
Crit;cile aduse
abordului
stomacului
pentru
realizarea
gastromiotomiei ca
9i
diticultatea
realiz;rii
unei
metode antireflux.
in
oricare
din tehnicile
de lratament,
riscul
major
il
reprezintd
seclionarea
completd
a esoiagului
cu
tealizarea unei fislule esofagiene
joase,
motiv
pentru
care
este
prudent
ca dupd
mioton.lie
sd
se verifice
etangeilatea
peretelui,
cu o sondd
esogastrice
introdusa sub controlul
vederii
pe
care se
poate
instila
fie
ser
fiziologic sub
presiune,
fie albaslru
de
nretilen.
Ori
de
cate
ori esle
posibil,
este de
prelerat
sA triilizam
concomitent
un
fibroscop,
a
carui
transiluminare
va
permite
o
esocardiogastromiotomie
in
siguralrtd.
Asocierea
sau
nu
a
unei
intervenlii antireflux
iine
mai mult de
obignuinta
chirurgului decat de
protocoale
L,ine stabilite
gi
acceptate
unanim.
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 41/82
84
V. TRATAMENTUI.
CELIOSCOPIC
iN,I
AFECTIU
f{ I
LE GASTROD
U O
DE
l'IALE
Ulcerul
gastroduodenal este
afecliunea
localizate
la aceste
segmente
ale
tubului
digestiv,
la
care
chirurgia
celioscopicd
participa
din
ce"in ce
mai
mult,
ca metoda
alternativi
de
traiament
chirurgical,
atunci
cand acest
tratament
se
impune. Dacd
in
urmb
cu
10-15 ani,
ulcerul
gastroduodenal
constituia
o
problemi
de
senetale
publicS
la
nivel
irondial
iar
indicaliile
chirurgicale,
oricAt
de
parcimonioase, leceau ca
opera-tiile
pe
acejt
segmei-ii
sd
acapateze
uil
p.oceli
iinpoi'iarri
clin
numdiul
interventiilor
chirurgicale
practicate
in
toate
serviciile
rnari
din
lume,
situatia
actuald
este complet
diferitd
Tratamentul
medicamentos
modern,
mai ales in
ulcerul
duodenal
necomplicat,
cu
agenli
antiH2,
inhibitori
ai
pompei
de
protoni,
asociat
sau
nu
cu
medicamenie
ce
faciliteaze
drenajul
conlinutului
gastric
(metoclopramid)
9i
mai .ales
tratamenlul
antibiotic,
anti Helicobacter
pilory, constand
in
asocieri
triple de
lipul
arnoxicilina,
clari'tromicind
qi
metionidazol,
timp
de
7-10
zile,
au
scezut
drastic
frecvellla
acestei
afecliuni
gi
de aici,
indiscutabil,
frecvenla
cazurilor
cu
indicalie
chiruroicala.
in momentul
actual,
deEi nu
existe
un slandard
unanim
acceptat
al
indicaliilor
chirurgicale
in ulcerul
gastroduodenal, marea
majorilate
a
autorilor
considere
urmatoarele
criterii,
ca
fiind
cele
care indicd
interveniia
chirurgica16:
-
complicatiile
bolii
ulceroase:
pedoralii,
hemoragii,
stenoze,
malignizare;
-
recidive
ulceroase
dupe
un
tratament
corect
qi
sistemaiic,
antiinfeclios
Si
antisecretor,
timp
de cel
pulin
2 ani;
-
pacienti
necooperanli
in ceea
ce
privegte
regimul
igienodietetic
gi
medicamentos;
-
hemoragii
digestive
superioare
recidivate
dupa
inlervenlii
hemoslatice
endoscoPice.
Tratamentul
chirurgical
al afec{iunilor
gastroduodenale
cuprinde
un
intreg arsenal
de
metode,
care
se
adreseaze
in
primul
rAnd
reducerii
secr; iei
clorhidropeptice
gi/sau
indepdrldrii
complica,tiilor
ulcerului
respectiv.
Primul
deziderat
al reducerii
secre{iei
clorhidropeptice
se
realizeaze
pe
cale
chirurgicale,
.
pe
de
o
parte
prin
acliunea asupra.
nervului
vag, cunoscul
ca fiind
principalul
sislem cle
cregtere
a acestei
secre.tii,
pe
de alta
pafte, prin
reducerea masei
de celule
producetoare
-
perforaiie
pe
fata anterioard
a segmentului
gaslroduodenal;
.fl'
I
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 42/82
de acid
clorhidric,
celule Iocalizate in
principal
?n
porliunea
antropilorice.
EvoluJia
chirurgiei
celioscopice,
saltul spectaculos tehnic,
logistic,
a
fecut ca
toate
aceste melode din chirurgia clasicd
sA
poate
fi aplicate,
e
adeverat,
nu
pe
o scard foarte larg5, in chirurgia
gastroduodenald.
Cele
mai
utilizate
metode celioscopice,
de
tratament
a acestei
patologii
sunt
urmdtoarele:
Tratarnentul
celioscapic
tn ulcerul
perforat
Tratamentul
celioscopic
este din
ce in
ce mai
des utilizat
in
majoritatea
serviciilor
chirurgicale,
in
afecliunile
perforative
ale
segmentului
gastroduodenal.
Metoda,
in
afara caracteruiui
minim
invaziv
nu
se
deosebegte
cu
nimic
de
tehnicile clasice
aplicate in astfel
de
situalii. lndicalia
chirurgicalS
in abdomenul acut
determinat de
per-fora{ia
gastroduodenald este
in
procent
de 90%
obligatorie. ExistA
situalia
ulcerelor
perforate
gi
acoperite
sau/gi a ulcerelor
perlorate
de
mici
dimensiuni
cu
confirmare endoscopicd,
la care
in
unele
servicii
se
practicd
metoda
Taylor
(sondA
nazogastrice,
regim alimentar
absolut,
trqtament
antibiotic,
antisecretor,
de
reechilibrare
hidroelectrolilice
9i
suslinere
metabolicd, supraveghere
permanenta,
e.l.c.), dar
acestea
reprezintd
un
procent
nesemnificativ din cazurile
cLl abdomen
acut.
Tipul
de
interuen,tie
clasic
sau
endoscopic
este
o
opliune
a
serviciului
in
care este
primil
bolnavul
gi
ea
poate
sd,tind de
dotarea
serviciului,
de echipa chirurgical6
9i
de echipa
anestezicd.
Princlpiile
tehnicii
practicate
sunl
identice in
cele
doud
tipuri
mari
de
metode
chirurgicale
gi
anume:
-
inchiderea
perforaliei
sau
indepertarea
ei;
-
toaleta
peritonealA
(evacuarea
secrellilor
ce
constiiuie
factorii
peritonitei, lavaj abundent
al
cavitalii
peritoneale);
-
drenaj
peritoneal.
Metoda
cea mai frecventd
gi
la
indemAna chiar
gi
a
unor echipe
ferA
experien,te
vasta in
chirurgia
celioscopicd
este
inchidetea
p
e
rfo ralie
i .
latd cAteva dintre
indicaliile
gi
contraindicaliile
metodei:
indicalii:
- pacient
tandr sau
prima
manifestare
a bolii, fdrd un
tratament
medicamentos
gi
igienodietetic corect
in antecedente:
- pacienii
cu risc
crescut:
periionit5
neglijata
cu
conlaminaie
severd
bacterian5,
goc
septic,
patologie
asociatd,
cardiovasculari,
hepatice,
neurologice,
e.t.c.;
-
echipe
chirurgicale
f5ra experienla
in tehnici avansate
de
chirurgie
generalS
sau/9i Iaparoscopicd;
-
contraindicalii:
-
perforalie
cu diametru mare a
cirei
realizare
lehnici
prin
suturd
simplS
este cel
putin
disculabile;
-
stenoze asociatd fenomenului
perforaiiv;
-
ulcer
cronic
cu
tratament indelungat
gi
bine condus;
-
perloralie
gaslricd
cend nu
poate
fi
exclus caracterul
malign
al
Ieziunii
principale;
- perforalia peretelui
duodenal
posterior;
-
multiple
interven,tii
chirurgicale anterioare
pe sfera
abdom'nala
supramezocolicd.
Procedee
tehnice
de
inchidere a unui
ulcer
perforat:
-
suiura sirnpii cea
rfiai
des uiiiizai;
mai aies in
uiceieie acuie,
cu
margini suple
gi
diametru
al
perforaliei
sub
Smm. Se
poate
trece
un
fir
in X, Z sau
suturd simplS
cu 2-3 {ire trecute
seromusculosubseros. Sutura
nodurilor
se
poate
face intra sau
extracorporeal. La acest
procedeu
se
poate
sau nu asocia
aga
numita epiplonoplastie, care este de
fapt
acoperirea
perforatiei
suturate cu un franj epiploic, cunoscut fiind marele rol
plastic
al
acestei formaliuni,
care in
primele
12-24
de ore va consti{ui un
adeverat
petic
fixat
la
perforalia
respective.
- patch-ul
epiploic sinlplu
indicat in cazul
ulcerelor mari, caloase,
cu
margini friabile,
la
care
sutura
este
riscanta
datoriiS
pericolului
de sfegieie in iimpul ligaturii
a bordurilor
perforaliei,
la
bolnavi
a
ceror stare nu
permite
o
interveniie
chirurgicale
laborioase. Procedeul
conste
fn acoperirea
perforaliei
cu
un
fragment bine vascularizat din marele epiplon
fixat
prin
clipuri
sau suturd,
pe
marginile sanAtoase adiacente
perforatiei.
-
metoda
mixte
endoscopicd
gi
celioscopice
care
consie
in
inchiderea orificiului
perforaliei
cu
un
fragment
din
marele
epiplon
introdus
ca
un cep, sub controlul
sau chiar execulia
directd a endoscopului, concomitent
cu dirijarea
ceiioscopica
a
acestui montaj. Metoda
are
indicatje
in
cazul
ulcerelor
cu
diametru mare,
cu
perforat;e
cu diamelru
mare,
a
ulcerelor
caloase,
cAnd
existd
contraindicatia
unor interventii
laborioase
gi
epiplonul introdus
prin perforalie
nu
produce
o
obstructie
a
tubului digestiv
(perforalie
a
unui segment
cu
un
dlametru
suficient de
larg
pentru
a
nu realiza
o
ocluzie inalti).
-
opturarea orificiului
de
perforalie
cu
burete
de
gelatina
solidarizat
la
marginile
perfora{iei
cu
ajutorul
fibrinei
lichide.
E
un
procedeu
mai costisitor,
care
are
aceleaqi indicaiji
ca cel de
mai
SUS.
i
I
I
I
I
l
I
I
I
I
I
I
I
8'/
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 43/82
Tratarnentul
celioscopic
fn ulcerul
gastraduodena
cronic
Drept indicalii,
tratamentul
laparoscopic
in ulcerul cronic are
aceleagi indicalii ca
gi
tratamentul
clasic, condiiia de bazd fiind o dotare
sulicientd
(stapiere
Endo-Gia)
gi
o echipd
bine
antrenate
in
chirurgia
celioscopicS.
Contraindicaliile
interventiilor
celioscopice in cazul ulcerului
peptic gastroduodenal
sunt: sarcina,
sindrom aderenlial
supramezocolic.
Tehnicile laparoscopice propuse
9i
practicate
sunl:
-
vagotomia
tronculard
care
poate
fi bilaierald,
anterioard
sall
posterioare. Vagotomia tronculard bilaterale poale
fi
executaie
pe
cale toracoscopica
sau
pe
cale
laparoscopicd. Vagotomia
tronculara
bilaterale
executate
pe
cale
toracoscopicd este
oDiigaroi'iu insoiria
oe
un drenaj
gastric
reaiizai
endoscopic
gi
care conste in
dilatatie
piloricd,
in timp
ce
vagotomia tronculare
bilaterald
executate
pe
cale laparoscopicd
se
poate
asocia ca
metode de drenaj
cu o dilatare
piloricd pe
cale endoscopicA, o
piloroplastie
sau o
piloromiotomie.
Vagotomia
tronculard
posterioard
se
poate
asocia
cu
vagotomie
supraselective
anterioard
sau cu
seromiotomie
extramucoase
Taylor.
Pacienlii
care nu
au
fenornene
de
stenozd
piloricd
functionald
sau
organicS, demonstrate
endoscopic
sau scintigrafic,
asocierea
la
vagotomie
a unei metode
de drenaj nu este
absolul
necesare.
-
rezec,tia
gastrica
pe
cale laparoscopicd recunoagte aceleagi
indicalii
9i
contraindica.lii
ca
gi
in
chirurgia
clasicd
qi
parcurge
aceea$i
timpi
operatori,
deosebirea fiind
ce
suturile,
ligaturile de
hemostazd
gi
sectionarea
marelui
$i
micului epiplon necesita
dotarea
de care vorbeam,
cu staplere Endo-Gia 30 sau 60.
refacerea
continuit5tii
gastrice putandu-se
efeclua
atat
dupd
tehnica Pean cAt
gi
dupd tehnica
Billroth
ll. Refacerea
se face
prin
suturd
asistate laparoscopic
sau
pe
cale endoscopici
totald.
Valoarea
chirurgiei laparoscopice
?n obezitatea nlorbidi
Definitd dupe M.L.l.
(Melropolitan
Live
lnsurance)
ca fiind situalia
patologice
in care
greuta'tea
corporalS ideale
dupa
sex
gi
varstd a unui
individ
este depSgitd
cu cel
puiin
45
de kilograme, obezilatea morbidd in
special,
dar
gi
obezitatea
in
general,
sunt
eiichetate
ca boli
cronice.
Este cunoscut faptul
c;
excesul
ponderal
este sursa
unei
pleiade
de boli
cum ar
fi:
diabet, litiaz5
veziculare,
cord
pulmonar,
hipertensiune
pulmonard,
boli coronariene
gi
nu in
ultimul
rand modiftcSri
de
ordin
psihic
Ai
de
integrare
soclald.
De
la un an Ia altul,
pe
plan
modial,
num6rul
cbezilor este in
continue
ciegtere,
constituind
o
problemi
majori
de
s5ndtate
publici
mondiald. Exjstd
o intreag5
gtiinie
care se
ocupe cu iratamentul
complex al
acestei afectiuni,
dai obezitatea
morbidd
are
ganse
minime
de tratament fSrd ajutorul
chirurgiei. Chirurgia
obeziletii,
pentru
cd se
practica pe
un
pacient
cu riscuri majore,
reprezintd
ea
insdgi,
deasemenea
un
risc crescut,
care
e dictat
pe
de
o
parte
de accesul difjcil
la stomac, organul care
este vizat
pentru
tratamentul aceslei
afectiuni,
pe
de alta
parte
datoritd
riscului
complicaliilor organelor
gi
sistemelor
suprasolicitate de
excesul
ponderal:
cord, pldman,
ficat,
rinichi, e.t.c.. Riscul lrombozelor
gi
nrai
ales riscul
tromboembolic este
mult mai
mare la
acagii
bolnavi,
pe
de o
pade
datoritd tulburerilor reologiei
sangelui,
pe
de all5
pa.rte
datoriti rnobilizir i
diticile,
greoaie
a acestor bolnavi.
Celioscopia reprezinte
o metodd avantajoasd
atat
pentru
bolnav
cat
gi
pentru
chirurg, in
momenlul in care trocarele
au
putut
sa
pdtrunde
in cavitatea
periloneala.
Existe
mai multe
metode de
tratament
chirurgical
a
obezjtdlii. Cea
mai utllizat5
in
momentul de
fald este
gastroplastia prin
serclaj
gastric,
aga numitul bending
gastric,
care esle
o
metodA resirictiva,
ce irans{ormd
slomacul intro
adeverata
clepsidrA,
cu
o
parte
superioara avdnd
un volum
extrem de redus (circa
15'ml).
Metoda a fost descrisi
simultan
in SUA. de cetre
Molina
gi
in Norvegia
de
cdtre
Kolie,
in
chirurgia
deschisi.
ln anul 1990
au fost descrise
paralel
doua
tipuri
de inele
ca.re
se
utilizeaz\ in
chirurgia laparoscopica,
cunoscute
sLlb
denumirile:
-
Adjustable
Silicone
castric Banding
System
(ASGBS);
-
Swedish Ajustable
castric Banding (SAGB).
Tehnica
consta
in introducerea
pe
cale
celioscopici
a
unui inel,
care este
plasat
in
partea
superjoard
a
stomacului,
in
apropierea
hiatusului
esofagian
gi
care
lasi superior
o
pungd
doar de.1S
ml.
Alegerea
pacientilor
pentru
acest tip de
tratament
pornegte
in
primul
rdnd
de
la indexul
greute1ii
corporale (raportul greutate
corporalA,4nel,time),
care trebuie
sd fie, fie
peste
40,
sau intre
30
gi
40,
dacd
bolnavul
prezintd
o
afeciiune
asociatd,
determinat5
de
excesul
ponderal.
Se asocieaz;
la
aceste
criteril
gi
urmdtorii
alti
palametrii
agreati
de
cdtre American Society of Barialric Surgery Consensus:
-
istoric al bolii de
peste
5
ani;
-
varsta inlre 18
gi
50 de
ani:
-
esecul tratamentulu;
dieletic;
-
excluderea
unei afecliuni
endocrine;
-
soliciiarea
gi
acceptul
pacientului;
-
calcularea unui risc
operatcr
acceptabil.
Contraindicaliile
tratamentului
laparoscopic
variabile
gi
din
ce
in ce
mai
puline
de la un
an
la
altul,
rezid;
in
principal
din
reversul indicaliilor.
Avantajele
metodei
sunt dictate
in
primul
rand de caracterul minim
VI.
AVI\NIT'AJFLE
9I
DEZAVANTAJELE
CELNOSCOFIEI
IhJ
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 44/82
invaziv
parietal
gi
mai
ales de
caracterul reversibil
al
intervenliei
chirurgicale.
Aceastd ultima
precizare,
este necesar
de
explicat,
prin
comparatie
cu
celelalte metode restrictive, chirurgicale,
de
bypass
gi
rezectii
gastrice,
in care
sacrificiile
viscerale sunt ireversibile.
Metoda
bandingului are
gi
dezavanlaje
care
pot
consta
in
Ieziuni
de decubit
produse
de inelul
de
conten,tie,
ce
pot
merge
pAnd
la necrozd
de stomac
sau
hemoragii,
{uga
inelului
de la
locul montajului, intoleranla
alimentarA
total6, e.t.c.
Putem ins6 considera cd metoda
are
ince
caracier
de
pionerat
neavand
o
probri
a
limpului bazata
pe
studii
prospective
serioase.
FATOLOGIA APENTDICUI-ARA
Apreciate ca una dintre cele mai
frecvente inlervenlii chirurgicale
practicate
in chirurgia
generald,
interesdnd
un numdr
irnens de
persoane
in calitate de
pacienti,
apendicectomia
pentru
diferitele
tipuri de leztuni
ale
acestui vestigiu are un impact social,
dar
Si
economic, desiul de
impodant. Metoda
utilizatd in chirurgia clasice este cea
propuse
in
1BB9
de cdtre
McBurney, care ulilizeaze o minilaparotomie,
practicatd pe
zona
uu
Prurrruuc
d
ape,
,v,uc,,tr,
rwwq..
ln
marea majorilate
a
cazurilor aceasli minilaparotomie
este
suficientd
pentru
desfd$urarea unui
act chirurgical, cu
rezultate
Lrune.
Exist*
inse
gi
o serie
de bolnavi,
care
fie
clatorite
lipului
anatomopatologic
al leziunii
apendiculare,
fie
datoritd terenului
pacientului,
sau fie nu
in
ultirnul rend datoi'ita tehnicii chirurgicale,
sd
dezvolte complicalii
postoperatorii
imediate
gi
tardive de neneglijat.
Prima aperrdiceciomie celioscopicd a
{ost
efectuata
'in
Germania,
ia
Kiel,
in
anul 19B0,
de
cdtre
l(uft
Semm. Avanlajele tecretice ale
metodei sunt:
-
cheltuieli
Ce
spitalizare reduse, prin durata redusa
a
spitalizdrii
(2-3
zile);
-
chelluieli reduse cu medica{ia utilizat5 intra
gi post
operator;
-
risc
redus
de
infeclie
parietaie
(aproape
de 3 ori
mai mic
decei
in
chirurgia
clasicii);
-
confoft
sporit estetlc, dar mai
ales
al
suferinlei
pentru
bolnav;
-
posibilitatea
stabilirii cu cenitudine a diagnosticului
gi
sancliunea
chirurgicale
intile,
reducand
numdrul apendicectomiilor de
complezen 6;
-
permite
o
explorare large
a cavitilii
peritoneale,
o toalel;
minutioasd
gi
eficientd, mai
ales
in
cazul reacliilor
perltoneale.
Pornind de
la
aceste avantaje, indica_tiile apendicectomiei
laparoscopice ar
putea
fi
structurate astfel:
-
diagnostic incert
de
suferinte
apendiculari,
mai ales
la persoane
de sex
feminin,
in
perioad;
de activitate
genitale,
unde
existe
riscul
confuziei
cu
o
suferjnla
metroanexiald, sau la
persoane
varslnice, la care,
se
poate
face
cu
ugurintd diagnostrcul
diferen ial, cu o suferinle neoplazicd,
cecocolicd;
-
la
persoanele
care necesild
o
convalescenta scurt5,
cu
reintegrare
rapide,
socioprofesionalS
(oameni
cie siat, spodivi,
mari oameni de afaceri, e.t.c-);
-
persoane este dificil
de
A
coLo$dLnLu
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 45/82
la
obeze,
la
care
alat
diagnosticul
stabilit,
dar mai
ales utilizarea
inciziei
McBurney, este
de cele
mai
multe
ori
aproape impraclicabilS
9i
expune
la
supuralii
posloperatorii,
cu tot ceea ce decurge din aceasta.
Apendicectomia
laparoscopicd se desfdgoara
in
mare
parte
dupi
aceeagi
timpi cunoscuti
in
chirurgia clasicd.
Metoda nu este
lipsit5
de
complicatii,
complicatii
care
tin
pe
de
o
parte
de
specificul
tehnicii
laparoscopice
(pneumoperitoneul,
tehnici de
hemostaze,
ligaturd
9i
suturd, uneori
incomplet cunoscute de echipa operatorie)
gi
oe
de altd
parte complicalii
care se
suprApun
pe cele
intalnile
in
apendicectomia
clasice.
vil. ct-ilRl-lRcgA
rvlll.{llf\dvAzlvA
9l
FECTUN-I,JI
Cancerul
ccNonu ui
Canceru
colorectal
este cotat ca
ocupAnd
locul al
patrulea
in lume.
in
rArrdul
luturor
formelor de cancer. Doud treimi din
cazuri se
gdsesc
in
lerile
dezvoltate,
unde
frecvenla acestei
localiz;ri
este cotate
ca
a doua.
Cele
mai vizate
state sunt:
S.LJ.A,
Canada
9i
Oceania,
in care incidenla
anuala
a
acestei
leziuni este de
aproximativ
40 la 100.000 de
locuitori,
iar
pentru
femei,
degi majoritalea
autorilor
crediteazA
o
repartilie egald
pe
sexe,
frecventa
este
intre 30
9i
40 |a
.100.000
de locuitori.
Acolo
unde
in aceste
state
s-a
putui
face o distinclie
s-a
constatat
o frecvenld mai
mare a
leziunli la
persoanele
de culoare
falA de
albi. Acest
lucru vine in
discordanld
cedA
cu incidenla
scazute
(10
la
100.O00 de locuitori)
descoperile
in Africa,
America de
Sud
qi
Asia cu
excep,tia Japoniei
Europa
se situeazi
la un
risc mediu.
Aceste varialii
geografice
aie
incic'lenlei
sunt
in
principal
valafriie
pentru
cancerul
de colon,
spre
rjeosebire
de cancerul
de
rect,
unde
incidenla este aprox'mativ
egala
in
toale
statele.
interpretarea
clifereniiaia
a lrecvenlei
cancerLllui
trebuie sa
tine
cont
de o serie
de
factori, de alimenta{ie,
de
igiena, alcool,
tulun, dar
nu
in ultimul
rand de
posibilitatea
diagnosticului
gi
traiamentului
corect.
Existd anumite
grupe
de risc
ridicat,
pornind
de la antecedenle
lamiliale
gi
amintirn
aici:
polipoza
adenomatoasd
familialS,
cancerul
colorectal ereditar
nonpolipozic, alte
leziuni canceroase
in antececlentele
familiale:
adenoame
colorectale familiale.
Ca
gi
in
celelalte
tipuri
de
intervenlii cl.lirurgicale, chirurgia
colorectalei
aboi'dat;
pe
cale
celioscopicA,
respectd, tehnic
vorbind,
principiile
chirurgiei
clasice cu abdomen
deschis, timpii
operatori fiind
superpozabili,
di{eren,ta menlinandu-se
in realizarea inlei'venliei,
cu
un
abord transparietal,
prin
incizii
minime.
Dacd
multd
vreme,
praclic
din
1990, cAnd
s-a
realizat
prima
hemicolectomie
dreaple,
s-a
considerat cd doar
afecliunile benigne
sau
inflamatorii
colorectale
au
indicalie
$i
pot
fi e{ectuate celjoscopic
in
condilii
de siguranle,
in uitimii ani abordarea
leziunilor
neoplazice
colorectale
s-a exlins
in
toale centrele
cu
servicii
de
chirurgie
celioscopici hine
puse
la
punct.
in anul
1995
la
Cluj, Tdrgul
Mureg
$i
apoi la Bucuregti s-au
efectuat
primele
colectomii
laparoscopice
la noi in
,tare.
Aceste colectomii
pot fi
92
realizate
complet pe
cale
celioscopice,
anastomozele
gi
exiragetea
fragmentului
colic
practicandu-se
prin
Toate
acesle
dotdri
menlionaie
cresc
semnificativ
costul
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 46/82
intermediul
trocarelo/
de 30 mm
Si
anastomoza
efectuandu-se
cu
ajutorul
steplerelor.
Existd
gi
varianta
reallzirji
ar.tastomozei
dup;
exteriorizarea
capetelor
de
anastomozat
printr-o
micd
incizle
parietala.
in
felul
acesta
anastomoza
se
realizeaza
extracorporeal
iar
tipul
de
interventie
se
numegte
colectomie
asistatd
laparoscopic,
varianti
in
care
laparoscopii
se
utilizeazd
doar
in
scopul
disecliei
9i
devascularizerii
colonuiui,
diseclie
avantajatd
-
pe
de
o
pafte
,de
augmentarea
imaginii
in chirurgjia
celioscopicd,
.pe
de
alta
paite
de
d'seclia
mai
uloard
a
spaliiiorrelroperitoneale
daloritA penumoperitoneului.
,.-.
_?:""
chirurgia
coioreclald pentru
lezluni
benigne
este imbrdtigatd
iar-a
retir-refe.
de
ioli chirurgii,
in
ceea
ce
privegte
tumorile
maligne
cu
toate,,mdsurile
de
.precaulie
in
ceea
ce
privegte
respectarea prinlipiilor
oncoto-grce,
multi
chjrurgj
sunt
impotriva
tehnicii
celioscopice.
Oricum
este
unanim
acceptat,
cd
nu vor
fi
operati
pe
cale
laparoscopicd
bolnavii
cu fenomene
ocluzive,
'
cu'
supuratii
perineoplazice,
cei
cu
tumori
de
mari
dimensiuni,
mari
obezi
gi
mai
ales
cei
cu multiple
aderenle
submezocolice.
Explorarea
gi pregAtirea
preoperatorie
generald
gi
locald
a
bolrravului
nu
se
der.;sebeEle
cu
nimic
de cea
practicat5
in
chirurgia
clasica.
Trebuie
mentionat
insd,
necesita.tea
unui
bun
diagncslic
colonoscopic,
in
ceea
te
privegte localizarea fornraliunii-iumorale
sau
prezenla
alior formaliuni
sincrone,
maj
ales
pentru
leziunile
de
mici
dimensiuni,
_dator;t;
jmposibilitd ii
explordrii prin
palpare
a
intreguluj
cadru
colic, fapt posibil
doar in
chirurgia
deschisa.
..
Dggg
in
patologia_benignd
tucrurile
se
simplificd
datorita
posibititdtii
sectiondrii
mezoului
in
vecinetatea
intestinului,
cancerele
oblig'i
interceptarea
trunchiurilor
arteriovenoase
la
origine
pentru
cele arteriale
gi-la
confluenle pentru
cele
venoase,
lucru
caie nu
de
putine
ori este
{ilici ,
mai
ales
la
pacienlii
obezi
unde gresinrea
din mezou
face foarte
dificile
identificarea
vaselor.
in
acest
sens
poate
fj
utjlizat5 pentru
u?u.rarea
tehnicii
ecografia
Doppler
intraoperatorie
sau
jntrociucerea
unui
al doilea
laparoscop
care
sd
constituje
sursa
de lumine prin
care
putem
pune
in
evidenl5,
prin
transijuminare,
vasele
de sange.
Hemostaza
se
efectueaze
prin
coagulare penlru
vasele sub
2
mm,
prin
aplicare
de clipuri
pentru
cele intre
?
gi
S mm
gi
ligaturd
pentru
cele
mai
mari
de
5
mm,
fie
ligaturd prin
nod
intracorfioreal,
care
insd
presupune
o
rnanualitate
deosebjtd,
fie
prin
aplicalea
de
nod Roeder,
dupi
pensarea
$i
seclionarea
vasului
cu
pense
buldog.
Mult
mai
simplu
din
punct
de vedere
tehnii
este
sectionarea
mezocolonului
cu cartug
vascular.
iirterventiei
chirurgicale,
fapt
ce
pentru
multe
servicii
contraindicd
interventia pe
aceaste
cale.
Hemiealectoffiia
drcaptd
laparoscopjcd
beneficjeazd
de incjzii
maj
mici,
dar
anastomoza
intracorporeald
este
greu
de
realizat
gj
deasemeni,
extragerea
piesei
presupune
rcalizareairnej
mici incizii,
prin
care
colonul
drept
protejat
intr-o
punge
endobag
va fj
scos.
Pe.
aceasta incizie
majoritatea
chirurgilor prefere
sd
realizeze
anastomoza extracorporeald.
Momentele
cheie
ale
hemicolectomjei
drepte
sunl reprezentate
de
eviden,tierea, pensarea gi
seclionarea
celor
3
pediculi
vasculari (ailera
ileocolici,
colic5
dreaptd
gi
colice
mijlocie),
evidenlierea gi
expunerea
ureteruluj
drept
ca
gi
eviden,tierea
celei de
a doua
porfiuni
a duodenuluj.
Colectomia
transversd
esie
o colectomie
segmentard,
care de
cele
mai multe
ori
se
realizezi
asistata
laparoscbpic,
cu
sectiune
intracorporeald
a colonului gi
mezocolonului,
dar anastomoza
realizatd
extracorporeal.
lnciz,ia
prin
caie
se exteriorizeazi
capetele
de
anastomozat
este
cea
pe
care
se va
exlrage
gi piesa
rezecaii.
Mai
rnult decat
in alte
lo.calizeti
formatiunile
de
mici
dimensiuni
de la
acest
nivel
obligd la
un
diagnosiic
topograJic,
colonoscopic de
mare
precizie gi/sau
coloioscopie
concomitentd
intraoperatorie.
Timpii
cheie
ai
aceslei
intefventii
sunt
reprezentati
de cjisec{ia
qi
mobjlizarea
celor
doue
unghiuri
colice:
hepatic
Ai'
splenic,
'dupa
deschiderea gi
diseclia
ligamentului
Easirocoljc.
.Atunci
cAnd echipa
operatorie
beneiiciazd
de
stepler
liniar
se
poate
practica
gi
anaslomoza
intracorporeale
laterolaterald
sau
chiar
terminolerminald.
,,
Nemicolectamia
sffingA, pentru
leziunile
neoplazjce
incepe
obligatoriu
cu
evidenlierea,
diseclia,
cliparea gi
seclionarea
arlerei
gi
venei
mezenterice
inferioare,
la
origini.
Manevri
trebdie
fdcutd
cu
mare
acuratete
pentru
a
nu
leza
ureierul
steng
sau
plexul simpatic
ce
6e
gdsesc
in
vecinetatea
acestor
vase.
DeColarea
colonului
stang
este
facilitatd
de
petrunderea
pneumoperitoneului
in
retroperitoneu
care
face
o
pneumodiseclie,
un
t|mp
important
al
acestei
intervenlii
este
reprezentat.de
mobihzarea
unghiului
stAng
al
colonului,
prin
sectionarea
ligamentului
frenocolic
Si
al ligamentului
susteciaculum'
lienis.
Exteriorizarea
piesei
de rezectie
se
poate
face
lransrectal,
atunci cand
tumora
este de
micl
dimensiuni
sau
printr-o
mice
incizie,
de
preferat
94
suprapubianS. ,Anastomoza in
acest tip de intervenlie se
poate
face cu
Tehnica se adreseazd tumorilor benigne care
nu
pot
fi tratate
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 47/82
stepler
circular,
intrudus
pe
cale anale.
lntervenliile celioscopice
adresate cadrului colic
presupun pozilii
ale bolnavului, varialii de
presiune
intraabdominald
9i
manevre
pelvine,
care
predispun
mai muli
decat alie tipuri de
intervenlii
la
accidente
tromboembolice intra
gi post
operator.
Este motivul
pentru
care
mai mult
decat
?n alte tipuri de intervenlii, trebuie luate toate mesurile
de
prevenire
a
stazei venoase
gi
a
tulburerilor
de
coagulare,
pornind
de la
administrarea
de anticoagulante
pre
gi
intraoperator
gi
continuand
cu
aplicarea
de
ciorapi
elastici
9i
benzi elastice
gi
mese
protejate
cu
materiale
gelatinoase,
care
sd scadd fenomenul de
compresiune
a
vaselor
din zona de decubit al bolnavului.
Un ait deziderai ai
acesiei metocie,
ca
cie fapt
gi
ai
interventiilor
clasice este reprezentat
de
reducerea
pe
cat
posibil
a
manipulSrilor
intempestive
gi
inutile a formaliunilor tumorale, cu
molcilizarea de
celule
neoplazice
atat in
lumenul
colic cat
9i
in
cavitatea
peritoneald,
fapt care
duce la
grefarea
lor la distante
gi
realizarea fie
a unui cancer
aga zis
metacron, d^e {apt o recidiva a
primei
leziuni,
fie la o diseminare
peritonealA.
ln
acest scop
mulfi
chirurgi
prefere
se
practice
dou5 ligaturi,
una
in
amonte
?i
alta in aval de formatiunea tumoraie
9i
sd inveleascd
formaiiunea
circumferenlial
intrun material impermeabil.
Dacd
ligatura
colonului este
justificale
9i
usor
fezabilS, izolarea tumorii
in
materialul
irnpermeabil
are
o valoare mai mult teoreticd. O
valoare
practicd
inse,
pare
sd
aibd lavajul abundent
al
cavitalii
periioneale
la
sfArgitul
interventiei
chirurgicale, cu ser
fiziologic fierbinte, administrai
in multiple
reprize
succesive.
Colectomia segffientard
signaidiand
este indicate
in
principal
pentru
leziuni benigme sau in
neoplasmele apdrute la
persoane
de
peste
65
de ani. Este consideralS
ca una dintre cele
mai simple colectomil
segmentare, la care tehnica este
variabild in iunclie
de tipul de
leziune
9i
anume:
pentru
leziunile
neopiazice ligalura
trunchiuiui
siErnoidienelor
este de
preferat
sA
fie fecute
cat mai
sus,
la origine,
dacd este
posibil
chiar
interceptarea
venei
mezenlerice inferioare
la
origine,
in
timp ce
pentru leziunile benigne devascularizarca
se
poate
face
in
vecindlatea
sigmoidului. in
prima
variante,
a
leziunilor neoplazice,
este importante
identificarea vaselor iliace
gi
a
ureterului
stang.
9i
in acest
tip de
interven,tie
anastomoza
se
poale
efeciua
extracorporeal,
dar
9i
intracorpoieal
utilizand stepler
circular.
Exereza
transanale
prin
microchirurgie
endoscopicd
este
o
tehnice
miniinvazivd,
care
permite
excizia unor
tumori
rectale situate
in
amonle de linia
mucocutan6 anale, la distanle
cuprinse
intre 4
9i
1B cm.
colonoscopic
gi
care
au dimensiuni
cuprinse
intre 2 cm
gi
trei sfertuli
din
circumferinla
lumenului rectal. Binein,teles ce biapsia
preoperatorie
este
obligatorie
pentru
sustinerea caracterului
benign
al
leziunii mentionate.
Meloda
esle
indicatd
gi
in
situatia cancerului
de
rect cu
forma-tiuni
tumorale de tip Tl,
dar
gi
in
stenozele
inflamatorii sau
anastomotice
ale
rectului situate la
o
distanld
intre 5
Si
.15
cm
de linia
pectinee.
Aceaste
tehnice are rnarele
avantaj
de
a
asocia
o mare
precizie
a
rezecliei
conferita de dotarea rectoscopului cu o spitalizare
care
nu depegegte 5-6
zile,
evitend
in
felul
acesta
o
laparotomie
cu rezeclie
anterioarS
de
rect.
Este insd foarte impo*ante seleclia riguroasi a
pacienfilor
in scopul
definirii
tipului
de
tumorS,
a
gi'adu r-ri
de
penelralie.
n
acest
scop
explorarea
preoperatorie
e bine de lecut cu un ecograf endorectal cu
sonde endoscopicS de 360"
(7
MHz)
gi
un test al functiei motorii
sfincteriene. Sunt
acceptali
pacientii
care
au tumorA
cu un
gradient
de
diferenliere
G l
,
G2
9i
un
grad
de dezvoltare
T1
.
Tehnica
presupune
dotarea
cu un
rectoscop
care sA aibe o viziune
stereoscopice a campului
operator,
cu diametru de 40 mm
gi
o Iungime
cuprinsd intre 120
gi
200mm.
"Camera
de lucru" intraanale se ob{ine cu
ajuiorul
unui suflator de
COz,
care menline o
presiune
de circa l0 cm col
l-{2O,
suficientd
pentru
ca spaliul intrarectal realizal sd
perrnild
nanevrele
chirurgicale. Exclzia tormaliunij
se
face
cu
o
marjd
de
sigurantd
de circa 5-6 mm
gi
interventia se definitiveazd
dupa efiragerea
piesei^prin
sutura cu
un fir monofilamenl
3,0.
ln aiard de caracterul spectaculos al acestei intervenlii,
de numArul
mic al zilelor de spitalizare
gi
mai ales de scutirea bolnavului de o
intervenlie
de tip rezec,tie anterioard, tehnica
presupune
in
primul
rand o
selectie
riguroasd
a cazurilor,
cu
explorare
exhaustivd ecograficS,
tomografice
gi
histopatologice,
dar
gi
o dotare
gi
o echipd operatorie bine
anlrenate.
Caincerul de rect
in
anul
1988 Hald
a
codificat perfect
tehnica operatorie
a
rezectiei
de
reci,
djminuAnd
semnificativ riscul
recidivelor
locale, dar
gi
colostomiile definitrve
prin
respectarea
elementelor
anaiomice
de
vecinetate, cum ar fi
plexul
nervos.
Tehnica laparoscopicA
fmbunatdlegte
semnificativ rezultatele
datorita unei bune
vizualiziri
a lojei rectale,
(ealizald
prin
camera de luat
vederj
$i
augrnentarea imaginilor
dintrro zond
care altfel era condamnatd
palpArii.
PSstrAnd
plexul
nervos
gi
sfincterul
anal
metoda
permite
anastomoza
coloanalS
evitand
in
acest
fel
anusul
iliac.
^
Metoda pare
sd
extindd
indicalia
chiar
gi
la
tumorile
agezate
pana
in
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 48/82
._-,-_ -u.ti" .tg,?lu.
taparoscopicE
de
rect,
care
presupune
rndepanarea
recturui
gi
a mezourui
seu
in
broc
este
indicatd
in
cancerele
de rect
situate
Ia
mai
pulin
de 2
cm,
pan5
la
10
cm,
deasupra
canalului
anal.
Se adreseaze
la
tumori
T3.
Ta
9i
trebuie
efectuatd
"rni
fu
S
",
irO
tumore.
Raia
metastazelor
din
mezorect
este diferite
in funclie
de
tipul
de
tumo15 gi
de localizare.
pentru
Iocalizarea
rectosigmoidianl
,eta"taz"l"
din
mezorect
sunt
apreciate
cam
la
leok
din
cazuri
pentru
rectul
superior
cam
26,3y",
iar
pentru rectul
inferior
19,27",
alunci cAnd
este vorba
de
tumori
T1,
T2. Pentru
tumorile
T3
rata
metastazelor
cregte
deja
la 22%,
pentru
ca
tUmo .ile
T4
si
aibe
o
ratS
de
50%.
ln leziunile
T3,
T4, radioterapia
preoperatorie
este
recomandatd,
intervenlla
laparoscopice
efectuandu-se
la
6 sdptdmani
de la
terminarea
radioterapiei.
.
lntervenliile
practicate
mai
precoce
de
6
septdmani
se intalnesc
cu
un important
edem
pelvin.
care
cresc
dificultetile
disectiei.
Rezeclia
totale
laparoscopic;
de
rect
ejte
contraindicata
Ia
bolnavii
cu multe
operalii
pe
sfera
pelvind,
Ia
cei
cu
tumori
voluminoase
sau cei ta
care fomatiunea
a
invadat
organele
adiacente.
Categoric,
contraindicalia
care
se adreseazd
orjcdrui
bolnav
ce
nu
poate
fi operat
laparoscopic
se
pestreazd.
Extragerea
piesei
de
rezectie
se va
face
prinir_o
miniincizie
suprapubiane gi
intervenlia
se va
incheia
categoric
cu
un lavaj
abundent
al€avitetii
abdominale.
Anastomoza
colorectale
este
un timp
delicat,
cu ratd
mare
de
fistuld,
de
depade mai
ridicata
prin
procedeele
laparoscopjce,
decet
prin
cele
clasice.
Anastomoza
se
face de
reguld
sub
control
laparoscopic,
prin
suturi
circulard
cu un stepler
circular.
Obligatoriu
interventia
se ineheie
cu lavaj
abundent al
cavitelii
peritoneale.
Unii autorj
indice
o ileostomie
sau
o
colostomie
pe
transvers
de
protectie.
Majoritatea
autorilor
care
folosesc
metoda
raporteaz5
o
scidere
cu
tb%
a tistulelor
anastomotice.
Rezeclia
totalS laparoscopice
de
rect
pentru
cancer
este
o
intervenlie
chirurgicald
cu
riscuri
hemoragice,
leziuni
nervoase, recidivd
locala,
fistuld
gi
stenoz5
anastomoticd,
care
nu
are
ince
o
probd
a
timpului.
Cu toate aceste
inconveniente,
rezeclia
totale
laparoscopic5
de
recl
este
metoda agreata
din ce
in ce
mai
mult,
in
principal
de
bolnavi,
dar
gi
de chirurg,
pentru
cb
in
primul
rand
scade
considerabil
num6rul
colostomiilor
detinitive.
vecindtatea
siincterului
anal,
reducAnd
semnificai'iv
numdrul
amputa_tiilor
de
rect
cu
anus
iliac
definitiv_
98
99
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 49/82
VIII. LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
Leziunile
macroscopice
localizate
in caviiatea
peritonealS
necesitd
exploreri
imagistice
preoperatorii
de
multe
ori
laborioase
in scopul
depist6rii,
localizirii
gi precizdrii
aparlenenlei
la un aparat
sau/ i
organ,
al oportunitalii
unei intervenlii
chirurgicale sau alt
tip
de tratament,
e't'c
Aleturi
de
examenele
radiologice,
ecograJice,
tomocomputer,
rezonanld
magnetonucleard
(FIMN), e.t.c.,
sau atunci
cand
acestea
nu sunt
suflciente,
laparoscopia
ciiagnosilce
s-a impus
in uliimui
iimp
ca
metocie
complementar5
sau chiar
alternative,
cu
plusurile
dar
9i
cu
minusurile
sale.
Laparoscopia
diagnostic5
efectuatd
programat
sau
in
regim
de
urgenlS
permite:
-
I
vizualizarea
cauzei
suferinlei
abdominale
(tumord,
proces
inflamator,
leziune
posttraumatice, etc)
atunci cAnd
aceastd
Ieziune
are
un diametru
mai mare
de
2-3 mm.
-
definitivarea
tratamentului
pe
cale
celioscopice;
'
-
recoltarea
de
produse (lichid
de
scit5,
puroi,
lesuturi,etc
)
pentru
examene
complemenare
(examen
biochimic,
citologic,
microbiologic,
anatomopatologic,
etc.);
-
stadializarea
corect5
9i
cu
leziuni
parietale
a unor
neoplasme;
-
stabilirea
oportunitalii
interveniiei
chirurgicale
in
leziunile
neoplazice
exiinse;
- rcalizarca
unor exploreri
cu
punct
de aplicalie
un organ din
cavitatea
abdominale
(ecografie itraabdominal5,
colangiografie,);
-
este
primul
timp al oricerei
intervenlii
laparoscopice;
Laparoscopia
diagnosticd
tinde
sd inlocuiasce
iaparotomia
diagnosticd
implinind
un vis mai
vechi al
chirurgilor
gi
anume de
a reduce
lezlunile
parietale
inutile,
suferinla
bolnavilor
9i
nu
in
ultimul rand,
costurile
spitalizerii.
Laparoscopia
diagnosticd
are
insd
9i
serioase limite
care
sunt
degajate
din
imposibiltatea
accesului
in
toate
spaliile
caviteli
peiitoneale,
de
imposibilitatea
palparii,
rezultand
o
valoare inegald
in
diagnosticul
Si
tratamentul
afec,tiunilor
abdominale.
Amintim
doar cateva:
-
formaliunile
de
pe
fala
posterioara
a
stomacului
9i
din bursa
omentald;
-
adenopatiile
din baza
mezenterelor
sau a
mezocolonului;
r00
r01
-
adenopatiile
sau
tumorile
de
micj
dimensiuni
situate
retroperitoneal;
.
Tumorile peritoneale
metastatice
se
produc
prin
insimAnlare
pe
cale hematogene
sau limlatice.
produsul
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 50/82
-
tumorile
renale
sau
de
suprarenale;
-
tumorie
pancreatice
de
mici
dimensiuni;
-
modificarile
de
consistenle,
elasticitate
9i
rezistente
ale
structurilor peritoneale
Si
retroperitoneale;
,
Laparoscopia
diagnostice_nu
presupune
diferen,te
subsfan,tiale
fale
de cea
terapeuticd privind
pregetirea
preoperatorie,
u,i""f"i",
inducerea
pneumoperitoneului
gi
montarea primului
irocar.
Necesitatea,
numarul
gi
locui.
trocarelor
suplirnentare
intr-o
Iaparoscople
Oiagnosiid-suni
dictate
de tipul
de.
leziune
gi
posibilitetile
de
vizualizarJ
Ei
e*ptor"re
ale
acesteia.
Prin
aceste
trocare
putem
se
introducem
Oiverse
instrumente
(pense.
deD;rtaioare,
aspirato .,
etc.)
cu
care
*a
*=n"r,ra*
.,,iscerele
(mare,
epiplon,
organe
genitale
interne
la
femeie,
anse
iniestinate),
s;
facilitem petrunderea
in
spalii
greu
accesibile
(bursa
omentalis,
fundul
de
sac
uouglas, ganturile
parietocolice,
etc)
Pozitia
bolnavului pe
masd
este:
-
initial
de cubit
dorsal,
pentru
ca
apoi
sb fje
modificatd
in
functie
de
zona
explorate:
anii_Trendelenburg
p"ntru
"t"jul
upramezocolic
sau
Trendelenburg
pentru
cel
submezocolic,
rotit
tateral
stanga
sau
dreapta,
etc.
Diagnosticul laparoscopic
al
leziunilor
peritoneale
--t-
Aspectul
neted
gi
lucios
al
{oilelor
peritoneale
intalnit
la
cazurjle
Idre
bziuni
la acest
nivel
este
discrei
modificat
in
chirurgia
celioscopicd
de
prezenla
COz
care
determina
accentuarea
desenutui
v"ascuiar.
late
cateva
dintre cele
mai
frecvene
leziuni peritoneale
intalnite:
Tumorile peritoneale
Pot
s; fie:
-
primitive
(benigne
sau
maligne)
-
metastatice:
-
carcinomatozd
peritoneald
-
tuberculozd peritoneale
-
inflamatorii
Tumori
e
pe
riton
eale
p
ri
m itive
1.
mezoteliomul -
tumore
care
poate
fi benignd
sau
malignA;
2.
pseudomixomul
peritoneal
-
afec.tiune
rard
care
cdnstd
intr_o
coleclie gelatinoasa
localjzate
in
fosa
iliace
dreaptd
sau/gi
in
micul
bazin
gi
care
se intinde rapid
pe
suprafala peritoneului
insoliniu-se
de
ascite
cu
consistentd
filamentoasd
gi
culoare
verzuie.
insdmAnlai poate
{i
reprezentat
de
celu_le
tumorale (carcinomatoza
peritoneali)
sau de
germeni
patogeni
(bacil
Koch)
in
tuberculoza
peritoneald.
Carcinomatozele
peritoneale
-
formaliuni
tumorale
plecate
dintr_o
tumord
mami
gi
diseminate pe
intreg
peritoneul,
atat cel
parjetal
cat
gi
cel
visceral,
mai
rar
tumori
solitare
nodulare
cel
mai
frecvent pe
ligamentul
falciform.
Forma
diseminali
este reprezentate
de tumori
alb_
g6lbui,
cu
diametrul
cuprins
intre
0,5-1,5 cm,
de
consistente
durd,
cu
structur5 microscopica identice
cu tumora
mame.
Acest stadiu
al
bolii
este.
asociat
cu
ascitd
neoplazicd.
Ascita
se
evacueazd
dupd
ce
am
recoltal
cativa
mililiiri
pentru
examen
citologic,
urmatd
de
recoltarea,
de
preferat
cu foarJeeui,
a
unei
asifei
cje iumori
parietaie
pentru
examen
histopatologic
.
Dupe
evidenlierea
formaliunilo
t,
urmeaze
depistarea
tumorii
mamd,
lucru
care
nu
este
de
cele
mai multe
ori
simplu.
Tuberculozele peritoneale
-
formaliuni
tumorale
de
culoare
gdlbuie
care
pot
fi:
-
Jormd
miliard
-
noduli
de marimea
unui
bob
de orez,
in
numer
foarte
mare,
asemenetori
celor
din carcinomatoza periioneale;
-
forma
nodulari -
noduli
liberi
sau
confluenli,
de
mjrime
mult
mai
mare
decat
in
lorma
miliard
9i
mai
pulini
ca numdr;
Recoltarea
unui
astfel
de
nodul
pentru
examenul
histopatologic
este
esentiald
stabilirii diagnosticului,
de
reguld bacilul
Koch
neputdndu-
se
evidenlia
nici
pe
frotiu
gi
nici
pe
mediile
d;
culture.
Tumorile
inflamatorii
-
sunt
determinate
de regula
de
corpii
streini
ajungi
accidental
in
cavitatea
peritoneald
(talcul
-de
pe
mdnugi)
sau
fragmenie
mici
de
material
textil
desprins
de
pe
comprese.
Ascitele
.
.
Una
dintre
indicaliile
laparoscopiei
diagnostice
este
reprezentate
de
depistarea
cauzei
unei
ascite.
Alteori
ascita
este
descoperitd
cu
prilejul
unei laparoscopii
cu
o
alt5
indicalie.
in
cazui
ascitelor
trebuie
respectate
cateva
reguli
privind
laparoscopia:
-
cand
lichidul
este abundent,
sub
presiune,
trebuie
evacuate
prin
paracentezd
o cantitate
de circa
1000_1S00
ml
Ia
fiecare
g
ore
cu
24 de
ore
inaintea
intervenliei
chirurgicale,
altfel
pneumoperitoneul
este
greu
de realjzat.
-
acul
Veress gi primul
trocar
se monteaz5
la
circa
3
cm cranial
de cicatricea
ombilical5, paramedian
steng
gi
cu traiect
oblic
Ai
atunci
cend
esie
posibil
un trocar
de
S mm,
pentru
a reduce
riscul
apariliei
f istulei
ascitice.
t02
103
-
intervenlia
este
bine
se
se
incheie
cu
un
drenaj-filiform
al
'utat
ascitei
detensionerii
pldgilor
suprafala
ficatului
poate
avea
un aspect
discret
nodular
9i
o
culoare mai
deschisa
fald
de
suprafata
normala
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 51/82
uoitalii
in scopul
evacuarii
9i
cAt
si
in scopul
chimioterapiei
intraperitoneale
.
^
f-icni.juf
Oe
usdita
poate
fi
pus
in
evidenle
atunci-cand
se
gasegte
in
untitut
i
cel
pulin
100
ml
9i,
atunci
cand.este
in
cantitate
mic.a'
iii iiiiild J
[o'i1i.
'ooinuuutui
ei
Lxplorand
JYnlyl:.d,e
:?::
canlurire
o r[i ri.ri
sau
mezentericocdlice.
'Aspectul
lichidului
de
ascite
poate
fi
suoestiv
pentru
cauza
care
l-a
produs:
-
ilcnio
limpede.
de culoare
gdlbuie:
.ciroza
hepatice
.sindrom
Budd-Chiari
lichid
Puritorm:
-^^ i+^^i+;
ha^la/ieh;
-P-iirvr
rrrq
-
lichid
hemoragic:
.Proces neoplazic
-
lichid
ldPtos,
chilos:
.cancer
Pancreatic
.obstruclie
a cdilor
limfatice
-
lichid
opalescent:
oPeritonitd
bacilard
Defiecaredate,infalalichiduluideascita'chirurgulesteobligatsa
pr f u- .
o
uniitute
.i i
pentru
examen
microbiologic
ai/sau
pentru
examen
citologic.
I
Laparoscopia
diagnostice
in
leziunile
hepatice
Poate
nici
unul
dintre
organele
cavitdlii
abdominale
nu
este
la
fei
o oin
*pu
vizualizarii
dire'cte
laparoscopice,
aga
cum
este
ficatul.
g.,
Li i
. nti*ut
insa
din
capul
loct.ilui'
ci
simplul
examen
i o.t *Lpii-.t
foite
evidentia
decat
leziunile
hepatice'
.cu
expresie
la
^il.i,,r- ,,irtior.i
heDatice.
Esie
de
la sine
inteles,
ci
leziunile
hepatice
#ild ,';;;;';;'JJt.r *a,
cel
pulin
conturul
.hepatic'
scapd
acestui
ilil:;'p#;r;.]
ptlji ,r
tutodei
pentru
astrel
de
leziuni'
ca
de
fapi
oln]iu
-
*rft
altele
(vezi
mai
jos),
se
-poate
asocia
ecografia
intraoperatorie.
efectuata
pe
cale
laparoscoptca'
''' --l .iunif
heparice
pot
sa
fie
tumorale
sau
netumorale
9i
anume:
Leziu
nite
hePatice
netumorale
:
--Eiiitit t 'cronice
-
sunt
exprimate
-prinro
iepatomegalie'
de
qr o
u iiJoil
9i
o
senzatie
de
consistenta
mai
ferma'
pe
care
un
i#;r #ili
i
i*putLtira
o
simte
la
atingerea
organului
uneori'
imDreonare
lioidice
importanti,
apare
laparoscopic
ca
un
ficat
merit
de
;;ffi,
;
margini
rotuniite
9i
spre
deosebire
de
hepatiia
cronicS'
are
o
ion i i*ta
sc5zuti,
cr-r
o fiabiiitate
exagerate
atat
a
.capsulei
cat
9i
a
farenchimului.
Culoarea
ficatului
steatozic
este
portocalie
-
Ciroza
hepatica
-
se evidentieaze
pe
de
o
parte'
prin
leziunile
heoatice.
iar
pe
de
altd
parte
prin
expresia
vasculara'
constAnd
in
nijJ *iun
poftala.
Hipedensiunea
podale, exprimate
uneori
9i
la
nivetut
tegumeniului,
este
cel
mai simplu
de
pus
in-
evidenle
pe
cale
l rci op[a,
dar
ori de
cAte
ori o
bdnuim,
este
de
preferat
sd
alegem
ca
'
::
'
.r,,., t
.t
abord. a-tdt
pentru
inductie
cat
9i
pentru trocarul
optic,
un
punct
ir n r&+
pur rnedian
steng,
la
2,5 cm
cranial
de ombilic
ai
2 cm
lateral
tano
Oe
iinia
mediand
s6
evita
astfel
capul
de
meduze
format
de
vase]e
cotaterate
periombilicale, sau
chiar
petrunderea intr-o
plina
.etustara,
nu de
putine ori fixatd
la
nivelul
cicatricii
ombilicale'
Plasarea
ootcJui
in
acest
prjnct, trebuie
sd
ia in
consideratie
cA
la
circa 3cm de
finiu
a Oiuna
se
afte
vasele
epigastrice,
a
carcr
lezare'
mai ales
in
.nt.*tui
unor
tulburari
de
hemoJtaza
induse
de
insuficiente
hepatica,
din
ciroza
hepatice,
poate
determina
o
sAngerare'
greu
sau
aproape
imposibil
de stepanit
pe
cale
celioscopicd
Leziunile nepaiice
din
ciroza
hepatice
sunt
de
cele
mai
multe ori
exprimate
la
suprafala
ficatului,
fapt ce
determine un procent de aproape
suii
la suti
de
stabilire
a
unui diagnostic
pe
aceaslS
cale
Ciroza
poate
se
fie macronodular5
cu
noduli
de
1
pdnd la 5
cm'
distribuili
neuniform
pe
suprafala
licatului,
sau
micronodulard'
cu
noduli
i i* s
di
10 mm,
dai
care
sunt
uniform
distribuiti
pe
ficat Nu este
egale
Jiitiiouli
acestor
noduti'
nici ca
dimensiuni
9i
nici
ca
numdr
pe
cei
doi
lobi
heiatici,
existand
situalii
cu
unul
din
lobii
hepatici
indemn
sau
cu
leziuni
nodulare
de
tip opus
celuilalt.
Dacd
in
fazele
iniliale
ale
bolii,
edemul
determind
o
hepatomegalie
in
fazele
avansate,
probesul
de fibroze
9i
disparilia
edemului
determind
Jin
contre
atrofia
iicatului,
pe
care
il
transformd
intr-un organ
de
consistenle
ferme,
iix, cu
margine
asculita'
-
Ficatut colestatic
din
icterul
mecanic
se
caracterizeazd
prin
hepatomegalie
de
grad
propo4ional cu
gr.adul
obstruciiei
9i
de
culoare
veizuie,
cri tentd
propo4ionale cu
nivelul
bilirubinemiei'
'-
--
La debut,
ite
oitibit
de diferen{iat
colb$aza
intrahepaticS
de
icterul
obstructiv.
Cend
intervenlia
se
practice
insi
dupe
o
perioadd
lungd
de
la
OeUuiut
atecliunii,
in
icteiul
obsiructiv,
ficatul
cap5te
o
culoare maronie'
tipice
unei
leziuni
numitd
cirozi
biliar6,
in timp
ce
in colestaza
104
105
intrahepaticd
culoarea se menline verzuie, tdre
modificari de forme
ale
supralelei hepatice.
bine
delimitatd
gi
al
cdrei diagnostic nu
se
poate
stabili decat
prin
examen histopaiologic.
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 52/82
Leziuni hepatice tumorale
Tumori
beniane
De
foarte
multe
ori,
diagnosticul ecografic,
scintigrafic
Ai
chiar
tomografic,
se face dificil
intre
o
tumord benigni
gi
una malignS.
ln
aceste
situalij,
diagnosticul laparoscopic
de
rezultate corecte,
in
aproape
98% djn
cazuri,
cand tumorile se
afl6
la
suprafala ficatului.
l)in tr rmorile hcnione amintim:
.
lumorile
chistice:
-
chistele hepatice neparazitare
-
cunoscute
gi
sub
denumirea de chiste seroase
hepatice,
pot
sE
fie
solitare sau multiple;
se
pot
asocia sau nu
cu
boala
polichisticS,
pancreaticd,
hepatic5 sau
pulmonare.
Morino
imparte dupd
dimensiuni chistele hepatice
neparazitare multiple
in doue tipuri:
primul
tip cu chisturi mari
9i
puline
la
numdr, in timp ce cel de-al doilea
iip
e
reprezentat
de o explozie
miliare
a chistelor,
intinse
pe
intrega suprafale hepaticS.
Chistele hepatice
neparazitare tac
parte
din categoria tumorilor,
dispuse cel mai frecvent
Ia
suprafata ficatului, ca
ni$te formaliuni translucide,
cu continut lichidian
limpede, albastru-verzui
sau ugor gdlbui.
-
chistul hidatic hepatic
-
chist
parazitar
determinat
de tenia
echinococus; este de
reguld unic la suprafala ficatului
evidentiindu-se
doar
o
mice
po4iune,
ca un dom, care ne face
se
ne
gandim
la
continuarea
unei formatiuni chistice
intraparenchimatoase.
in chistele
hidatice vechi,
pot
exista aderenle laxe sau
stranse,
Tn
principal
la
diafragm, aderenle
care
pot
masca existenta unei fistule chistobrongice
instalate sau
pe
cale
de instalare. Prin transparenla lamei
hepatice
perichistice
se vede de
cele mai multe ori cuticula
care este de culoare
alb sidefie.
.
tumorile hepatice
solide benigne
-
hemangiomul
-
tumor5
vasculare,
realizate
prin
multiplicarea
anarhica
a
unor
vase
de
iip
venos,
care
proemind
subcapsular, moale,
depresibile, violacee,
cu aspect
policiclic;
diagnosticul
este relativ
ugor
de stabilit
macroscopic,
atata
vreme
cat
formaliunea nu este
calcifieate.
Este
contraindicatd
manevrarea
brutale a
acestei formatiuni
gi
cu atat mai mult
punclia
sau biopsia
ei, manevre
care
pot
determina
o
sangerare
de
foarte
multe ori imprevizibild.
-
hamartomul
-
tumord benignd, rar
intalnit5,
in
general
de
mici dimensiuni,
rar
putand
fi de mari dimensiuni, de consistenF
ferma,
Tumori
maliqne
Pot se fie
primitive
sau
secundare.
Tumorile hepatice
maligne
primitive,
rar sunt unice,
cu aspect
nodular,
cel
mai frecvent
suni multicentrice, apar in
parenchimul
hepatic
gi
mai
putin
la
suprafale
gi
se suprapun cel
mai
adesea unei
ciroze
hepatice,
in
50%
din
leziuni. Macroscopic, hepatomul,
cea mai
lrecventd
dintre tumorile hepatice
maligne
primitive,
apare
ca un nodul
intre
m l+ihlii n^.ftrli ai rirazai .l.r.la
^ 1^ara
m-i .ld.^hi6; .l^^6+ r^-+,'l
licatului
$i
cu diametrul de
peste
4-5
cm.
Biopsia hepaticd
recoltau
celioscopic,
de
preferat
cu
foarfecul
9i
examenul histopatologic
consecutive, suni
cele cate
ptecizeazd
diagnosticul.
Tumorile hepatice
maligne
secundare sau metastazele hepatice
pot
se fie
cu aspect miliar, cu
diametru de cativa milimetri,
greu
sau
imposibil
de evidenliat
prin
explorerile
imagistice
preoperatorii,
sau din
contrd,
pot
s5 fie forma{iuni
tumorale, unice sau multiple,
dezvoltate
intraparenchimatos,
evidenliabile de regule
gi prin
mijloacele imagistice
uzuale. Dace
prima
categorie
de
leziuni,
a celor miliare,
se intalnegte
frecvent
in
contextul
carcinomatozei
peritoneale,
cea
de-a
doua
categorie, mai
greu
eviden,tiabile
paraclinic
apare fdrd
alte manifestari
peritoneale.
Descoperirea
intampletoare
sau a$teptate
a
metastazelor
hepatice obligd chirurgul,
pe
de o
parte
la
explorarea
minutioase a
cavitSlii
peritoneale
in
scopul depist5rii
tumorii
primare, pe
de altd
parte,
la
prelevarea
unui fragment
in
scop biopsic. Uneori
diagnosticul
de
tumord
primard
este
diticil
de stabilit,
mai
ales in
cazul
tumorilor
pancreatice
sau
a
celor retroperitoneale.
Rezultatul
histopatologic
este
cel
care
poate
se ne
precizeze
tumora
mamd
care
a
generat
metastazele
respective.
Biopsia laparoscopicA
V izualizarea
f
ormatiu
n i lor
a c6ror
struciu
re h
istopatolog
ice
trebuie
precizatd,
face
din laparoscopie
una
dintre metodele
importante de
recoltare
la
vedere
a fragmentelor
tisulare, necesare
gi
suficiente
pentru
precizarea
tipului
Si
naturii leziunii
in cauze.
Biopsia
laparoscopice
este de
preferat
se fie
efectuate cu foarfecul
pentru
a nu modifica
prin
electrocoagulare
structura
celulard a
tesuiului
de analizat.
Hemostaza, necesare
de cele
mai multe
ori dupd recoltarea
106
107
biopsiei
se
{ace
prin
electrocoagulare,
compresiune
sau
aplicare
de
cu
fibrine
tip Tacho
Comb'
-
leziunile
pancreatice
-
a9ezat
retroperitoneal,
retrogastric
ai
retromezocolic,
pancreasul a
lost multe
vreme
considerat
ca
inaccesibil
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 53/82
buieti sau Delicule
"-
-';;;1;;
laparoscopice
dotate
cu
o
pense de
biopsie'
pensa
a
carei oarte
activS
rcalizeaze
tdierea
fragmeniului
tumoral
cu
doui
f5lci
eT""il
""-tii
poate
recolta
prin
punclie biopsie
videoghidate'
cu
JJ,i["
terti
de
ace,
care
decupeaza
din
tesutul
vizat
un
cilindru'
cu
o
il;ffi;;"
t-3
cm
suficient
$i
concludent
examenului
histopatologic'
'"
"-
Hetotagia,
posibile complicalie
a unei
astlel
.de
manevre'
poate'
sore deosebirE
de'cea
intAlniti
la
plnclia
prin
biopsie
ecoghidatd
si
fie
iir."""ii""iJ
iiiiuttta.
cano
biopsia se retera
la
iormatiuni
tumorale
ale
;;;
-"-t,il;
'""uit.o,
o
alta
complicatie
posibile'
este
perforalia
;;;;"rl;i;"p""tv,
perforalie care
trebuie
recunosculi
.
$i
tratate
iai;;;;;"il
J-
"niai
ptin
chiiurgia
clasica
pent 'u a
preveni
instala 'ea
unei
peritonite.
Laparoscopia
diagnostice
a
leziunilor
organelor
supra
9i
submezocolice
in etajul
supramezocolic,
metoda
poate
sd
pune in.evidenlS:
-
teziuni
atb
veziculei
biliare,
constand
in anomalii
de
pozi'tie' de
{ormA,
leziuni
inflamatorii.
sau
chiar
formaiiuni
tumorale:
- -l
f".irni
ale
esofagului abdominal, evidenliabile
d-upa ridicarea
fonurui
s6ng
hetatic
Ai
trjclionarea
caudala
a
po4iunii cardiotuberozitare
;
J";;;,
cJnstano
in
iorma{iuni
tumorale,
dar
cel
mai
des
in
hernii
ilir't"i"'
-
r"iiltir"
neoplazice
esofagiene
astfel
depistate
permit
anrecierea oradului
de
operabilitate;
-t'""-"'[lii"i-ui"
iiotucurui
-
iata
anterioare
a
stomacului'
ca
9i
curburile
acestuia
sunl
uSor
evidenlidnile
laparoscopic'
astfel
incat
orice
Lrirn.
""r"
deformeazdlau
infiltreazd
peretele din
aceste
zone
poate fi
a-i".,nosiicata
celiscopic;
fata
posterioarb a
stomacului
este
de cele
mai
ffiil;i
ilr;;'ol'iiunin
9i
mai
ales
incomplet
evidentiabire
oblisand
la
piirundlrea
cu laparoscopul
in
bursa
omentale;
-
leziunile
ulceroase
cronice,
ca
9i
cele
acute
necomplicate
nu
au
"u "tunJriJ
J"
aur
diagnosticul
prin
chirurgia
celioscopicS'
endoscopia
riinJ'miitocut
de
electiej
ulcerul
perforat
in'e,
siluat pe-fata
anterioara
ilil'ii'il;;"i
Jia nosticat
cat
9i
tratat
celioscopic
.cancerul
gastric
ooaie fi evidentiat
laparoscopic,
ocizie
cu care
se
poate
preciza
gradul
ff;"-i;il-;[e-Lferauiiitaie
a
leziunii
9i
eventual
recoltarea
de
f raomente Dentru
examen
histopatologic'
'-"
'"
ilti""iil""pit"i
-
laparoscop'ic
se
poate stabili
prezenta unei
"or"not-i-.uiii,
"uJntual
cauza
ei
9i
chiar
se
poate
practica' atunci
cand
are
indica[e
splenectomia
taparoscopica'
exolordrii
laDaroscopice.
Petrunderea
in
bursa
omental;
prin
micul
efiplon,
permite
iotusi
un
diagnostic
laparoscopic,
in
pse^udochistul de
oun"t"u".
cancerul
d'e
cap
de
pancreas, uneori
chiar
9i
in
pancreatita
cronici.
in
pancreatita acutd'
petele
de
citosteatonecrozE
ca
9i
ascita
enzimatica
pot
fi suficiente
pentru
suslinerea
diagnosticului'..
.
NecesiE
de cele
mai
multe
ori
schimbarea
poziliei troliului
9i
deci a
laniului
videoscopic
la
picioarele
bolnavului
9i
pozilie
Trendelenburg,
cu
sau
fard o
rotalie
laterala
stange
sau
dreapi;.
Pot fi eviden-tiate:
-
leziuni
ale
inlestinului subtire
-
diverticul
Meckel,
tumori
intestinale,
boale
Crohn;
-
leziuni
ale
intestinului
gl'os
9i
ale
rectului
-
diverticuloza,
cancer'
rectocolitd;
-
leziuni
ale
organelor
din
micul
bazin
-
chiste
ovariene'
salpingite,
sarcine
tubare,
librom
uterin,
cancer
uterin'
Diagnosticul
laparoscopic
in
abdomenul
acut
Reprezintd
un
cAgtig
incontestabil
in
diagnosticul
unor
cauze de
abdomen
acut,
netraumatic
sau
traumatic,
in care,
diagnostieul
clinic
Ai
paraclic uzual,
nu
sunt
concludente
Valoarea
laparoscopiei
rezidd din
iapiul
cd
la un
bolnav
cu
o
stare
generald oricum
precare,
fie
punem
rapid
un
diagnostic
de certitudine,
fie evitam
o
laparotomie,
care
addugatd
la leliunea
de
bazd'
creazA
condiliile
?ngreunerii
vindecerii
sau
chiar
mai
mult.
Laparoscopia
diagnostice
ne
poale
preciza
in
abdomenul
acut
urmdtoarele
leziuni:
,
-
cauza
unui sindrom
dureros
de
fosd
iliacd dreapt6,
mai
ales
la
femei,
ta obezi
9i
poate
sA
se
incheie
cu tratamentul
cauzei
(apendicectomie,
anexectomie,
chisrtectomie,
etc
);
- ulcerul
duodenal
Perforai;
-
pancreatita
acutS;
- infarctul
enteromezenteric;
-
ocluzia intestinald
la
debut;
- hemoperitoneul;
Peritonila;
- i'rematomul
posttraumatic retroperiioneal,
al unor
mezouri
9i
mai
ales a unor
organe
parenchimatoase.
r08
109
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 54/82
rx.
cHrRuRGtA
MININVAZNAiN
nsoon
eNUL
Acur
CHIRURGICAL
Abdomenul
acut
chirurgical reprezinte
o
entjtate cllnici,
complexd,
care ridice
serioase
probleme,
de
diagnostic
gi
atitudine
tci.apeutica.
Etichetat
in
general
ca
o urgen 5
chirurgicale, abdomenul
acut
chjrurgical
poate
fi traumatic
sau netraumatic.
Abdomenul
acut
netraumatic
Cauza
unui
abdomen
acut netraumatic poate
fi
multiple,
cu
instalaie
rapidd, chiar
violentd
sau lent
insidioasa,
maniere
care
permit
o
explorare
mai
am5nuntitd (in
cazul instaldrii
insidioase)
sau
din contrd
precipite
stabilirea rapide
a unei
atitudinj terapeufice
cu
pensarea
substanliala
a
ttmpului de explorare preterapeutice.
Daca
intr-un
procent
semnificativ
de cazuri,
diagnosticul
clinic
este
relativ
ugor
de
slabilit,
el
fiind
completat
gi
bine
susJinut
apoi
de
explordrile
paraclinice,
biologice
dar
gi
imagistice (hemoleucogramd,
amilazemie,
amilazurie,
ecografie,
ecodopler,
tomografie,
examen
radiologic
cu
sau fdrA
preparalie),
existd
situatii
clinice in
care
diagnosticul
sprijinit
pe
metodele
enumerate
si iie
jncert,
ridicdnd
serioase
probleme
in
ceea
ce
privegte
atitudinea
terapeuticd_
Avand
in
vedere
ce
uneori
este foarte
greu
de
diagnosticat
un
abdomen
acut
medical
de unul
chirurgical,
maj
ales la
bolnavii
cu
stare
generalS
precard,
diagnosticul
de certitudine
poate
fi
pus
cu
riscurj
anestezico-chirurgicale
mult reduse prin
ulilizarea
laparoscopiei
diagnostice
gi
mai
nou,
mai
modern
gi
mai pulin
invaziv,
a
minilaparoscopiei
diagnostice.
-..
.
MeJoga
este sus,tinute
de un
numdr
mare de
autori,
avantajul
ei
firnd
conferit
de rapiditatea
diagnosticului, preclzia
lui,
caracterul
minim
invaziv,
cu complicalii
mult
reduse
gi
nu
in
ultimul
rand,
datorite
posibilitAlii
de
traiament
concomitent
al leziunii
cauzatoare
al
abdomenului
acut-
110
111
Astfel,
tehnica
laparoscopice
este
indicatd
in
abdomenul
acut
netraumatic
care
poaie
fi determinat
de
o colecistit5
acute'
un
ulcer
perforat;
pancreatite acuta,
ocluzie
intestinale,
apendicite
monitorizare
gi
menlinere
eficienta
a
functiilor
vitale
a
unui
astfel de
pacient,
fie
ch-iar
electuarea
minilaparoscopiei
sau chiar.-a
laparoscopiei
in
serviciul
de terapie
intensive,
sub
anestezie
generale
preferabil,
dar
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 55/82
duodenal
o
acuta,
patologia
diverticulutui
Meckel,
suferin-te
acute
genitale
la femei'
infarctul enteromezenteric,
invaginalia
intestinal6,
e.t.c..
Contraindicaliile
metodei,
initial
destul
de
numeroase,
s-au
redus
Oin
ce
in ce
gi
pro6anit
ce in
viitor'ele
vor
fi
reduse
9i
mai
mult,
in
acest
moment
ele fiind
reprezentate
de:
-
bolnavi in
goc
hemoragic,
cu
instabilitate
semnificativd
a
echilibrului
hemodinamic;
-
peritonitd
generalizati
neglijate
cu
goc
toxico-sepiic;
-
ocluzie
intestinald
cu
distensie
severi
a anselor;
^l-'^7i+D+6
mnrhidn'
-
tumori abdominale
voluminoase;
-
coagulopatii
severe
necorectate
sau
imposibil
de
corectat;
-
intens
proces
aderenlial
postoperator;
-
sarcine;
-
insuficienidcardiorespiratoriesevere;
-
contraindicaliile
obignuiie
ale
interven,tiei
celioscopice'
O
indicatie
d'eoseoiie
a metodei
este
cea
de
stabilire
a
diagnosticului
gi
eventual
a
tratamentului
unei suferinle
abdominale'
incdne
sau
grel
de stabilil
clinic
Ai
imagistic,
la bolnavii
cu
stare
criiice'
la
bolnavii
-comatogi,
la
bolnavii
cu
suferinle
meningo-cerebrale
din
serviciile
de
terapie intensivd,
neurologie
9i
neurochirurgie
.
Degi
angiografia
selective,
ecograiia,
ecodoplerul,
tomografia
cornputeiizatd
-gi
rLzonanta
magneticd
utilizate
pe
scara
din
-ce
in ce mai
laroi sunt in oeneral
metode
suficiente
de
stabilire
a unui
diagnostic
de
org"an
gi
leziuie
intr-o suferinlS
abdominale
acute
la acegti
bolnavi
critici'
"*i""ta
ii
un
procent
in
care
fie
aceste
metode
nu
au
fost suficient
de
"on"iudente
(avem
diagnostic
de
lichid
in cavitatea
peritonealS'
"ontittut
eventual
prin
piunclie, la
care
nu
gtim
originea.
9i
caracterul
evolutiv). fie nu
ofeid
nici
un
element
precis de
diagnostic
sau
nu
pot
pr""i.u
ttuOiul
evolutiv
al
afecliunii
(viabilitatea
unei
anse
iniestinale
intr-
un
infarct enteromezenteric).
O altd
problem5 care
poate
constitui
o contraindicalie
de
utilizare
a
acestor
.mijloace
de
invesiigatie
este
reprezentatd
de
necesitatea
-oniii.atii
unui
astfel
de
bolnlv
protezat
respirator,
monitorizat
cu mai
multe linii
venoase
la
distan]e
de
serviciul
de
terapie
intensivb
pe
o
f"tiorJa
de
timp suficient
de
mare,
in
care
posibilitatea.
-de
interventie
rapiddinsituatiaprdbugiriiuneiadintrefuncliiestesemnificativlimitatd.
in-.""=r"
"ontiqi
""t"
de
prelerat,
fie
e{ectuarea
unei
laparoscopii
diaonostice sau
minilaparoscopii
diagnostice
intr-o
salS
de operatie
in
"rtE
rn.Ji"rt anestezist-reanimator
are
la
dispozilie
toate
mijloacele
de
uneori
chiar
sub anestezie
locald.
Laparoscopia
diagnosticd
in
abdomenul
acut,
mai mult
decat in
celelalte
tipuri
de
laparoscopii
are
un
risc
major la
inducerea
pneumoperitoneului
gi
montarea
primului
trocar-
Este
motivul
pentru
care
majoritaiea
autorilor
iecomande
metoda
deschise
de
montare
-a..primul^ui
troiar
in
marea
majoritate
a
cazurilor
la
nivelul
cicatricii
ombilicale'
ln
sltualia
laparoscopiei
9i
nu
a
minilaparoscopiei,
in
afara
trocarului
de
10mri-r
pentru
camera
video, este de preferat
introducerea
unui al doilea
trocar
tot
de
1Omm,
nu atat
pentru
utilizarea
unor
instrumente
mai solide
cu
diametru
de
1Omm,
cat mai ales
pentru
posibiliiaiea de a
schimba
pozilia
camerei
video.
Explorarea
laparoscopice
in urgenlele
abdominale
este de
preferat
si
foloseascd
laparoscop
cu
vedere
laterale.
Mai mult
decat
in celelate
cazuri
de
utilizare
a acestei
metode,
explorarea
minulioase
9i
sistematice
a
intregii
cavitdli
peritoneale este
obligatorie
gi
incepe
de reguli cu
exploraiea
regiunii
supramezocolice,
a spatiului
interhepatofrenic
drept
$i
stang,
a
saaliilor
subhepatice,
vezicula
biliare
9i
cdile
biliare
extrihepatice,
joncliunea'
esogastrice,
loja
splenice,
fala anterioari
a
stomacului
9i
cniai
tala
posterioara
dupd
pdtrunderea
prin
epiplonul
gastrohepatit,
prilej
cu
care
putem
observa
9i
eventualele
modific5ri
macroscopice ale po4iunii corporeocaudale
a
pancreasului.
Expiorarea
etajului
submezocolic
incepe
cu explorarea
minulioasd
a
peretelui
abdominal,
a
zonelor
naturale
de minimd
rezistenta
abdominald,
excluzAnd
astfel
posibilitatea unei hernii
complicate,
se
continue
cu
explorarea
marelui
epiplon,
excluzandu-se
fenomene
inflamalorii
sau
ischemice
epiploice
qi
continud
dupa
ridicarea marelui
epiplon
cu
explorarea
minulioasa
a
intestinului
sublire
de
la
unghiul
duodenoiejunal
pAnd
la
valvula
iliocecala,
cu
ajutorul
a
doua
pense
atraumatice,
dar
Fi
cu o
manualitate
care
presupune
o
experienla
importante
in chirurgia
celioscopice.
in
desfdsurarea
sistematice
a
explordrii
cavitdlii
peritoneale,
urmetorul
timp
Lste cel
al explor5rii
apendicului
cecal, cecului, colonului
ascendent,
transvers,
descendent
9i
sigmoid.
Toate
aceste
manevre
ugor
de enumerat, dar mai greu de efectuat
practic
presupun
schimbarea
pozi,tiei
bolnavului,
adaptata
fiecerui
segment
de tub
digestiv
explorat.
Pentru
iegiunea
pelvini,
mai
ales
in
cazul
femeilor,
trebuie
spre
exemplu
folosite
pozilia
Trendelemburg.
Este
de
la sine
inleles cd
in aceste
situalii,
mai mult
decat in chirurgia
aga
zis
la rece,
masa
de operatii
trebuie
sa fie
performantS,
se
permite
schimbarea
rapida
qi
in
condilii
de siguran d
a
poziliilor
bolnavului.
tt2
113
Cu
prilejul
laparoscopiei
diagnostice
in abdomenul
acut
poate
fi
pus
in evidenli
lichid
peritoneal,
cu
aspecte
diferite
de
la
ascite,
serocitrine
sau
serohematic,
la hemoperitoneu
franc
sau lichid
puriform.
lnainie
de
evacuarea
microabcese
din
patul
hepatjc
Ai
sau supuratia
pericolecisticS,
care
pot
dezvolta ulterior abcesul
subfrenic,
peritonite,
biliragie,
e.t.c..
Consideraie
de
multi
vreme de domeniul
istoriei,
colecistostoma
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 56/82
sistematice
a acestor
colectii
lichidiene
se
vor
preleva
egantioane
pentru
examen
biochimic,
bitologlc
Ai
.
peniru
insdmAnlare,
pentru
culture
gi
antibiograme.
Laparoscopia
diagnostice
poate
pune
in evidenle
cauze
de
suferin.te,
care
pot
fi rezolvate
pe
cale
celioscopice,
cum
ar fi:
o
colecistite acute,
ulcer
perforat,
apendicitd
acutd,
pancrealite
acuta
edematoase, ocluzie
intestinald
prin
bridd,
ocluzie
intestinale
prin
diverticul Meckel, Meckelita
acut5, apendicjte
acuta,
anexita acutd,
e.t.c.
sau din contrd Ieziuni mai greu de vindecat pe
cale celioscopicd,
cum ar
fi
cancer
qastroduodenal
oerforat.
neoplasm
rectosigmoidian
cu
perforalie
diastaticS
de cec,
pancreatite
acuta
formd
gravd
cu leziune
necrotico-hemoragice,
infarct
enteromezenteric
intins,
e.t.c., leziuni
care
presupun
conversia Ia
chirurgie clasice
sau tratamentul
clasic.
Metoda
aduce
deasemenea
un
progres
in
evitarea
unor
Iaparatomi albe, inutile,
care
au
participarea
lor
la moftalitatea
mai ales
a
bolnavilor
critici. Tot
pe
aceaste
cale,
in
afara
posibilit;1ilor
de
evacuare
a
secreliilor
purulente,
existe
posibilitatea
de lavaj
abundent
peritoneal
gi
montarea
drenajului
peritoneal
multiplu.
Metoda
este limitatd in explorarea
corectd
a regiunii retrogastrice,
mai
ales a
pancreasului
gi
a spatiului retroperitoneal.
ln
ceea ce
privegte
rezolvarea pe
cale
celioscopicd a diverselor
afecliuni,
salturile
tehnice
gi
acumularea experienlei
au
permis
extinderea
indicaliei metodei
la
mai
mu,lte tipuri de leziuni,
cum
ar fi:
-
colecistita acuta;
-
ulcerul duodenal
perforat;
-
apendicita
acutS;
-
ocluzie intestinald;
-
diverticul Meckel;
-
pelviperitonitd.
in colecistita
acu#,
etichetate
multE
vreme
ca o contraindicalie in
abordul celioscopic
al
colecistului, acumularea
experienlei pe
plan
mondial
gi
in
particular pentru
fiecare echipd
operatorie in
parte
(minimum
50 de
colecistectomii laparoscopice elective
-
Corneliu
Dragomirescu, "Actualiteli in chirurgie")
a
fdcut
posibile
rezolvarea
pe
cale celioscopice
?ntr-un
procent
semnilicativ, rata
conversiilor raportate
de
autorii
romAni fiind sub
g%.
in acest
tip de
afecliune
doud sunt
riscurile majore, in timpul
interven,tiei
chirurgicale
gi
anume, lezarea
cAii
biliare
principale gi
accidentul hemoragic- ln
postoperatorul
tardiv, ca
gi
in
chirurgia clasicd
se
meniine riscul
sepiic,
diciat
de eventualele
ca
tratament
al
colecistitelor
acute litiazice a fost reconsiderat5
din
perspectiva
colecistectomiei laparoscopice, ca variante
tranzitorie intre
tenomenele
inflamatorii
acute cu risc
operator sever
gi
o
intervenliei
interative,
in
conditiile stingerii fenomenelor
acute
locale,
cand
riscurile
operatorii
scad
gi
operalia
devine
fezabi16
pe
cale celioscopice.
Cuschieri
citat
de
Corneliu Dragomirescu
pune
indicaliile colecistostomiei
de
drenaj astlel:
-
colecistita acut5 alitiazice;
.
colecistita
acutd
la
varstnici;
-
^^16^ictit.
.^r rt; l. m.rii
^ar.{i^r,-o^,'l.ri
.i
^d..1;^r^6^;r6+^ri.
-
colecistita
acute
cu
fenomene locale
qi pericolecistice
acute
severe.
Se considerA
cd
preferAnd
aceastd varianti
tranzitorie
de
tratament,
in anumite
colecistite acute,
se
reduce
semnificativ rata
conversiei la
chirurgie
clasicd,
cAgtigAnd
teren
chiar
9i
in
faJa
drenajului
percutant
realizat
sub
control radiologic
sau ultrasonografic.
Fleinterven,tia
pentru
efectuarea colecistectomiei
celioscopice
dup;
colecistostoma
este bine
de
efectuat
la o
perioadd
de circa 3 luni de la
stingerea fenomenelor
inflamaiorii.
Colecistostomia
se
poate
face.
laparoscopic
prin
montarea
in
po4iunea
fundicd
a
colecisiului
a unei
sonde Foley de
drenaj,
fird
extragerea calculilor, decet
a
calculilor
mici
.
gi
noroiului biliar
eliminali
prin
aspira,tie.
in
ulcerul
duodenal
perforat
chirurgia
celioscopici este
utile in
cazurile
incerte
pentru
confirmarea
diagnosticului,
iar
pentru
echipele
operatorii
cu
experieni5
in sutura
gi
ligatura iniracorporeal5
pe
cale
celioscopicd, rczdlvarea
chirurgicale
fie strict
numai celioscopic,
fie mixt
celioscopic
Ai
endoscopic (incepuirea
cu
marele
epiplon) reprezinte
o
varianie
mai
pulin
traumatizantd
pentru persoanele
tinere cu
prima
manifestare
a leziunii
ulceroase,
dar mai
ales
pentru persoaneie
cu
risc
anestezico-chirurgical
major
la care laparotomia
ar adeuga
un
plus
de
puncie
in stabilirea
scorului
de risc anestezico-chirurgical.
Este
de
menlionat insd
cd la
aceaste ultimd
categorie
de bolnavi,
adici
cei
cu
stare
generalS precare, laparotomia
este
preferabile
unei
interven,tii
laparoscopice
lungi,
in conditiile
unei tehnici
laparoscopice
deficitare.
Lavajul
gi
drenajul
peritoneal
subhepatic,
dar
gi
al fundului de sac
Douglas
constituie regula
acceptati de
marea majoritate
a autorilor,
degi
existd suficiente
personalit5 i
chirurgicale
care
sustin inulitatea
drenajului
peritoneal
in
fata
unei
peritonite
recent
instalate
9i
la
care lavajul
9i
aspiralia
celioscopic;
au fost
amdnunlite
gi
laborioase_
t14
115
in apendicita
acutd
tehnica laparoscopicd
are cel
pulin
in
acest
moment
indicalii relativ clare,
linand
in
primul
rAnd
de
precizarea
unui
diverticulectomie
este
posibile
in
prezenla dotarii
cu steplere,
dar
9i
o
exoerientd
suficiente
a
suturilor
mecanice
pe
cale celioscopice.
'
in
'chirurqia
pediatrice
celioscopia
efectuata
cu
aparaturd
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 57/82
diagnostic
incert
al
unei dureri de fose
iliacd dreapte
si
hipogastrice
la
marii obezi, dar mai
ales
la
persoanele
de sex leminin,
in
plind
activitate
genitali.
in aceste cazuri,
bineinleles ce dupe stabilirea
cauzei
suferinlei
intr-o inflamalie apendiculard
sancliunea celioscopici
a apendicului este
aproape
?ntotdeauna regula. Dacd
insd, fenomenele
inflamatorii
locale
de tipul unui
bloc
apendicular
intens, infranSisabil
sau
greu
frangisabil
fac
ca aceasti interventie
practicatd
atat clasic
dar
mai
ales
laparoscopic,
se
expune bolnavul
la un
risc
fistular important, cu tot
ce
decurge
de
aici,
realizarea
apendicectomiei
cu orice
pre
se constituie
intr-o
greqealS
impardonabile.
Este
cle asemenea
inclicati abstenlia
cle
la
apendicectomia
aSa zis tactice,
in fata
unei
alte leziuni
care ar
justifica
sindromul algic de
tosa iliacd dreapte
(anexite,
chist
de ovar
torsionat,
e.t.c.).
ln aceste situa,tii
insd bolnavul sau bolnava
vor
fi inqtiinlali
cd
au
pe
loc apendicul
pentru
a
gtii pe
viitor cd o
suferin.te de
fosi
iliacd
dreaptd
poate
fi determinat5
de acest organ.
in
latd unei apendicite
acute, chiar
cu caracterul
distructiv
anaiomopatologic
cel mai
ridicat, forma
gangrenoas;,
cu
peritonita
localizaH sau
generalizata,.
la
care disec,tia celioscopic5
nu
pune
in
pericol
integritatea
viscerelor adiacente,
apendicectomia
esle
fezabile
asociind
o toaleie
peritoneala riguroase
gi
drenaj al
lundului
de sac
Dougles.
in
fala marilor obezi,
cu risc
parietal
infeclios
important
in cazul
abordirii apedicectomiei
pentru
apendicitd
acute
cu
peritonite,
iniervenlia laparoscopici
atunci
cand tehnic obezitatea
o
permite
reduce
semnificativ
infecliile
parietale,
spitalizarea
9i
suterlnla
bolnavului.
Pentru
apendicectomiile
inse aga
zis "banale",
la care
iehnica
McBurney
prin
rapiditate, simplitate
gi
costuri
reduse reprezintd
varianta
acceptate
in majoritatea
serviciilor,
tehnica laparoscopice
de
departe
mai
laborioasd
gi
mai costisitoare,
ramane
doar ca
o varianti
de rezerve
pentru
cazurile bine
seleclionate.
in oetuziile
intestinale
importante,
cu distensie
majord
a tractului
intestinal,
interventia
laparoscopica
este
contraindicaie
de toti autorii
Ocluziile intestinale
insd
la debut,
fere distensie
importantd
pot
beneficia
de
aceast5
tehnice,
mai ales
in cazul
in care este
benuite ocluzia
prin
volvulus
pe
brida.
Majoritatea
autorilor
recomand5
montarea
primului
trocar
pe
cale deschisd.
Sectionarea
bridei,
devolvularea
gi
chiar
novocainizarea mezoului
nu
necesiie
o
tehnicd deosebitS.
Deasemenea,
alunci
cand
volvulusul a avut
ca
punct
de
plecare
un
divedicul Meckel,
sancliunea
chirurgicale
celioscopice
constand
in
corespunzatoare
dimensiunilor
miculilor
este
uiild
in cea-mai
frecventa
cauzi
de ocluzie
gi
anume
invaginatia
ileocecalS,
atunci cand
intervenlia
se rezumd
numai
la dezinvaginalie'
Abdomenul
acut
traumatic
Aparilia
chirurgiei celioscopice
a
adus
cu
ea
entuziasmul
9i
sperania
unui
aport
esen,tial
in
"chirurgia
iraumatismelor-
abdominale
inchise'sau
deschise,
entuziasm
care a
pilit
ins5, considerindu-se
inca
neconcludente
obligativitatea
participerii
a
acestui
tip
de
intervenlie
in
patologia
traumaticd.
Asta nu inseamnd
ci
metoda nu
este utile,
mai
ales in
fala bolnavilor
politraumatizali,
a
bolnavilor
cu
goc
hemoragic,
in
care
in
mod
inexplicabil
leziunile
traumatice
cerebrale
gi
mai ales
oftopedice
cum
ar fi fracturile
de
bazin
sunt
trecute
pe planul
doi ca
factor etiologic
al acestei
steri de
$oc
hemoragic,
suspiciunea
fiind
indreptata
cdtre
cutia Pandorei
9i
anume
cdtre
abdomen.
ln
fata
unor
astfel
de cazuri
gi
atunci cand
examenul
clinic,
punclia
lavaj
peritoneal,
ecografia
gi
tomografia
sunt neconcludente
sau
tehnic
imposibil de
efecluat,
laparoscopia
sau minilaparoscopia
se
constituie
ca
o
metoda
de
diagnostic, evitand un
numer
important
de
laparotomii albe, sau chiar
permitand tratamentul
eficient,
pe
cale
celioscopici
al leziunii
produse
de
traumatismul
abdominal.
Valoarea
de examen
diagnostic
a
celioscopiei
este
la mare
concurenle
cu
punclia
lavaj
peritoneal,
care
se
gtie
ce este
o
iehnice
aproape
anodind,
cu un cost
foarte scdzut,
fezabild
Tn
orice serviciu
9i
cu
,un
procent
important
in stabilirea
unui
diagnostic
pozitiv,
mai ales
in
cazul
unui
hemoperitoneu.
Un
lichid de lavaj
peritoneal,
care are
mai
mult
de 100.000
de
globule
rogiilmm3
sau rnai mult
de 5.000
de
leucocite/mm3
indica laparotomia,
care
nu de
puline
ori
insa s-a dovedit
a fi
in exces,
fie dalorite
unei sdngerdri
cu amploare
mica, sau a
opririi
sAngerdrii
sau
chiar simpla
contuzie
a
peritoneului
parietal,
care a
determinat
o reaclie
peritoneala,
cu
prezenla
fie a leucocitelor
$i/sau
a
hematiilor
in
lichidul
peritoneal.
Deci critica adusd
lavajului
drenaj
peritoneal
este
tocmai sensibilitatea
exagerat;
9i
dificultaiea
diferen{ierii
intre o leziune
traumaticd
periioneald
ce
impune intervenlia chirurgicale
Fi
una
care
poate
beneficia
de tratament
conservator-
Alaturi de
punclia
lavaj
peritoneal,
ecografia
$i
tomograJia
sunt tot atatea mijloace
care
pot
permite
evidenlierea
lichidului
in cavitatea
peritoneald,
fdre inse
a
putea
preciza
felul
acestui
lich;d, sursa
exactd
gi
dace acesie sursa
s-a
inchis
116
l1'7
sau continud
se
produce.
Aneriografia
selective,
efectuatd
in condilii
de
urgenlS
poate
inse
se
depisteze
sursa
unei
sangerari
de
tip
arterial,
a
importanlei
vasului
gi
chiar
sd
permitd
efectuirea
hemostazei prin
embolizarea
tintitd
a
vasului
responsabil
de
Laparoscopia
diagnostice
nu este totugi
o
tehnic5 anodin5,
ea
comportd
nigte riscuri
in
toate
cazurile
gi
cu
atAt mai tare
in cazul
bolnavului
poliiraumaiizat.
in
afara emboliei
gazoase
enumerate mai
sus,
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 58/82
inundatia peritoneatal-
in
aceastd.
ultim5
variantd,
in
prezenta
unui
hemiperitoneu
important
rolul
rnlerventtet
celioscojice
ar
putea
fi
de
evacuare
a
sangelui
acumulal
in
cavilatea
peritoneald,
control
al hemostazei,
Iavaj
9i
dren'aj
peiitoneal.
ln
cazurile
critice,
mai
ales la
bolnavii
potitraumatizaii,
laparoscopia
diagnosticd
poate
fi
eficienta.
deoarece
expune
bolnavul
unui
singur
traumatism,
in
general
de amploare
mtce, pune
indica{ia
unei
laparoto-mii
sau
stabilegte
lipsa
de
jndicatie
a
intervenliei
chirurgicale.
ln
unelecaTrrri,
celioscopic
se
poate
iace
hemostaza
sau
se
[oate
inchide
o
perforalie.
Siabilirea
locului
unei
oerfo .atii oosttrarmarico /traurnatism
]:1;-::1
plasri
injunshiatdl
."
dout"
d"""p"iit"i' i"i""")'
ouoden
ei
rntesttnut
sublire prin
injectarea
unei
solulii
de
albastru
de metilen pL
:::1lX11?.s,.?^"tlf_ll-"y19"nt'"pa
rocului
din rubur
disestiv prin
care
acea-qra
sotulte
se
exieriorizeaze
in
cavitatea peritoneale.
in cazurile
pldgilor
injunghiate,
penetrante
gi
perforante,
produse
mai ales
prin
arme
albe
ca
gi
in
cazul
plegilor
penetrante
impugcate
cu
sau
fer5
retentie
de
glont,,
intervenlia
laparoscopjce
este
contraindicaU
Oe
maloritatea
autorilor,
datorild
laptului
cd
in
astfel
de
sltuatii
plaqile
viscerelor
abdominale pot
fi
muliiple,
dispuse pe
supra{ele gieu
accesibile
celioscopic
(marginea
mezostenica
a
intestinului),
idcAnd
posibili
omiterea unor astfel de leziuni.
ln
situalia
in
care
laparoscopic
nu
putem
stabili
cu
certitudine
prszenla
sau absenta
unei leziunj
traumatice,
este
bine
ca interventia
se
se
incheie
cu
montarea
unui
tub de
dren
in
fundul
Oe
sac
Oougtis,
in
scopul
exteriorizdrii
unui lichid
patologic
intr-un
eventual
timD
ll
.
Laparoscopia
diagnostice
in
traumatisme poale
fi
facutd
chiar
gi
in
serviciul
de
terapie intensivd,
chiar
gi
cu
anesiezie
locale.
Aceaste
iehnica
trebuie
se
indeplineascd
anumite
condilii gi
anume:
-
gazul
utilizat
poate
ti
dioxid
de
carbon,
dar
ar ti
de
preferat
protoxidul
de azot
care
este
mai
pulin
traumatizant;
-
uneori,
poate
fi
necesard
montarea primului
trocar
prin
laparoscopie
deschisA
cu canuld
Hasson;
-
presiunea
in
camera
de
lucru
este bine
sd
nu
depdseasca
'lommHg;
peniru
a
preveni
embolia gazoase
posibila
in
prezenla
unor
leziuni vasculare pe
vase
importante;
-
montarea primului
trocar
se
va
face
la
distantd
de
marca
traumalice;
-
ordinea
exploririi
pastreaze
aceea$l
lehnic;
descrise
mai
sus.
posibild
la
bolnavii
cu vene
mari deschise,
o alte
complicatie
specifice
traumatismelor
poate
fi
determinate
de
pneumotorax
in situatia unor
leziuni
traumatice
diaf
ragma{ce.
S-ar
pdrea
ci
de
indicalii
mult
mai
largi
beneficieazd
minilaparoscopia,
doar
in scop
diagnostic.
Toiugi,
ca
o
micd
concluzie,
laparoscopia
in
traumatismele
abdominale
este indicati
in
cazul bolnavilor
care
din diferite
motive
(coma,
etilism) sunt
necooperanti,
iar examenul clintc
Ai
paraclinic,
aflat
la
indemAna
medicilor
respectivului
serviciu,
nu este
suficienl
de
conciucieni
in
siabiiirea
unui
diagnostic
de
precizie.
Alte
indicatii
ar
fi
inreuteljrea
brusca
a
sierii
unui
bolnav
iraumatizat,
cu
aparilia
semnelor
specifice
unei
hipovotemii
brusc
instalate,
sau ori
de cate
ori
diagnosticul
stabilit
prin
celelalte
mijloace
in
dinamicd
nu
justificd
evolutia
nefavorabild
a
bolnavului.
118
119
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 59/82
X.
SPLENECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Primul
caz
a
care s-a
practicat
celioscopic
splenectomia,
a fost in
anut
1991
,
autorii
interventiei
chirurgicale
fiind
Delaiire
gi
Maignien
Urmetoarele
16
cazuri
au
fost
raportate
4
ani
mai tarziu
in
1995
de
divergi
autori.
incetul cu
incetul
tehnica
s-a
respandit,
astfel
ce
pana
in
anul
i00O
mai mulli
autori
au raportat
peste
100
de splenectomii'
lndicaliile
splenectomiei
laparoscopice
lin
pe
de o
parte
de
leziunea
splenicd
care
de regula
este
de
sorginie
hematologice
9i
pe
de
altd
parte
de
posibilitdlile tehnice
ale
serviciului
care
are
in
ingrijire
bolnavul
respectiv.
PAnd
in acest
moment
nu
existe
un
studiu
randomizat
care
sa
compare
chirurgia
laparoscopicA
a splinei
cu
cea cu
abdomen
deschis'
Exisie
incd disCulii
serioase
in
ceea
ce
privegte
indicafia
splenectomiei
laparoscopice
in
leziunile
maligne,
in timp
ce
pentru
cele.benigne,
cum
al
fi
purpura
trombocitopenice
idiopaticd
9i
anemia
hemoliticd,
consensul
expertilor este deia afirmat.
in
patologia
maligne
limitele
intervenliei
laparoscopice
sunt
dictale
de
numdrul
mare
de
ganglioni
din
hilul splinei,
care
impiedicd
un abord
convenabil
asupra
vaselor
splenice.
Pe
de alte
parte
splina
maligne
este
in
general
de
mari
dimensiuni,
extragerea
ei
necesiiand
o
incizie
pari-etald, care anuleaze
avantajele
chirurgiei
laparoscopice
9i
nu
in
ultimul
rand,
pacientii
care
prezinte
cel mai
frecvent
astfel de
leziuni sunt
pacienli
in
varste,
care
au
contraindicalie
generale
de. inlervenlie
iaparoscopici
(insuficiente cardiace,
hipertensiune
portald). ln acest
moment
indica,tra splenectomiei
in
patologia
maligne
este
in
general
limitaie,
adresandu-se
in
majoritatea
cazurilor
limfoamelor
nonHodgkiniene
ca
gi
limfoamelor
Hodgkiniene.
Metoda a
mai
fost
utilizate
in cateva
cazuri de
leucemie
limfoide
gi
leucemie
mieloida.
O
indicalie
ideale
pare sa fie
in
cazul sferocitozei ereditare.
Aici
este
vorba
in
general
de
pacienli tineri, ca
9i
in anemia
hemoliticd
auloimune
cu
anticorpi
calzi,
fa.td
de anemia
hemolitice
autoimune
cu
anticorpi
reci.
Nu de
puline
ori
insS anemiile
hemolitice se
insolesc de
splenomegalie
importantd,
care
face
iniervenlia celioscopici
cel
pulin
delicatS.
120
Tuberculoza
splenicd
infarctul
splenic
hamartoamele
angioamele
gi
chistul
hidatic sunt
indicatii
unanim
acceptate
ale
acestui
tip
de
intervenlie.
Pentru
splenomegaliile
importante
se
poate
recurge
la
corticoterapic
pentru
a reduce riscul complicaliilor infeclioase- Atunci
cand numerul trombocitelor
este sub
40.000
chiar in
absen ta
tulburirilor
de
hemosiazi este de
preferat
sd
perluzdm
bolnavul cu imunoglobulini
cu 2-3 zile inaintea interven.tiei. Intervenlia
poate
fi
practicatd
gi
la un
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 60/82
splenectomia asistatS
care
presupune
diseclia
vaselor
din hilul splinei
pe
cale celioscopicd
ajutatd
de o mdnd
a
chirurgului
iniroduse
printr-o
incizie
fie
suprapubiand
fie
prjn
hipocondrul
stang.
Aceste incizii
vor fi
ulterior
utilizate
penlru
extragerea
splinei.
Din
punct
de vedere
tehnic
chirurgia celioscopici
a splinei este
o
chirurgie cu un risc
hemoragic
rjdicat
determinat
de bogaia
vascularizatie
a
splinei. Este
motivul
pentru
care
acest viscer
din
h;pocondrul
stang nu poaie
fi
abordat decat
in
serviciile
in
care
dotarea
este
suficient de bine reprezentate
iar
echipa operatorie
bine
antrenate
altfel
rata
conversiilor la
chirurgia
clasica
ca
gi
a transfuziilor
postoperatorii
ridicate
pAnd
la
1500
ml
de
sange
pot
fi importante.
Una dintre metodele
care
ajutd substanlial
tehnica
operatorie
este
cea care ulilizeaze
angiografia
splenice
prin
care
pe
de o
parie putem
obline
date
precise
asupra
anatomiei vasculare
a hilului
splinei asupra
eventualelor variante
anatomice
dar in
acelagi timp
putem
ugura
intervenlia
prin
embolizarea
angiograficd
a arterei
splenice care va
reduce
substantial
riscul de sdngerare
intraoperatorie.
Tehnica
embolizdrii
arteriale
preoperatorii
a fost
introduse
gi
publicatd
penlru prima
dati de Poulin
in
1998
scezand
riscul hemoragic
produs
de
leziunea
arterei
splenice
dar
hemoragiile
pe
care
le
pot
provoca
leziunile vaselor
scurte
ca
9i
ruptura
splinei
in timpul manipuldrii
nu.au
putut
fi
inleturate.
lndiscutabil
insd
vizualizarea
arhitecturii
vasculare
splenice
preoperator
ca
urmare a arteriografiei
selective
splenice
permite
o
tehnice
de diseclie in hil care
evit5 substanlial
elementul
surprize creat
de vascularizalia
atipice.
Existb servicii in care
embolizarea
se
poate
{ace
supraselectiv
prin
care
sA evitem embolizarea unei
eventuale
artere
pancreatice
dorsale
sau
pancreaticd
magna care
ar
puiea
declanga
o
pancreatiid
acute
grave.
Abordarea
celioscopicd a chirurgiei
splinei
de fapt ca
gi pentru
chirurgia
deschisS
presupune
o
explorare
amenuntite
preoperatorie
din
punct de vedere al parametrilor hematologici
ai
probelor de
coagulare
qi
nu in
ultimul rand o mesurare cet
de cat exacte
a dimensiunilor
splinei
ecografic
dar
mai sigur tomocomputer.
Tomocomputerul
este cel care
va
exclude absenla
ganglionilor
din
hilul
splinei fiind
cunoscut cd
prezenla
acesiora
contraindice
iniervenlia
pe
cale celioscopice.
Pregdtirea
preoperatorie
a unui astfel
de bolnav
presupune
reducerea
la
minim sau chiar renuntarea
dace
este
posibll
la tratamentul
numer de sub 20.000
de trombocite
pe
mm3 in condi[iile
absen_tei
tulburerilor de coagulare. Pozilia
bolnavului
pe
masa de
operatie este
de
preferat
sd fie
decubit lateral
drept
pentru
a evidentia
splina
prin
greutatea
ei. Diseclia vaselor
din hilul splinei
trebuie
fdcutd
cu multa
acuratete
gi
pastrand
in
permanente
un raport strans cu capsula
splenicd
pentru
a evita
Ieziuni
ale
vaselor
pancreatice.
122
t23
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 61/82
XI.
CHIRUBGIA
MINIINVAZIVA
IN GINECOLOGIE
Abordul
laparoscopic
al
leziunilor
ovariene
Leziunile
tumorale
ovariene sunt
destul
de
frecvente, frecvenla
lor
iiind crescutS
9i
prin posibilitalile
mai
largi,
ecografice
9i
tornografice
de
explorare
a
patologiei
pelvine
la femei.
Jn
acest
moment toate
serviciile
de chirurgie
celioscopica
sunt
de
acord
cd
doar
tumorile ovariene
benigne
pot
beneficia
de tratament
laparoscopic.
Din aceaste
cauzd
este
obligatoriu
un
bilan
preoperator,
care sa
scuteasca
chirurgul
de
abordarea
unui
neoplasm ovarian
ca
pe
o
tumore
benignd.
in situalia
unei tumori
ovariene
sigur
benigne,
tratamentul
este
variabil
Si tine,
?n
principal,
de varsta
pacientei.
La femeia
tanare,
care
este
in
plin6
activitaie
de
procreere
este
obligatoriu
sb se
practice
un
tratament
chirurgical
conservalor,
care
ar consta in
chistectomie.
La
femeia cu
varstd mai
inaintate,
in
perioada
de
premenopauzd,
se
poate
practica
ovarectomie
sau chiar
anexectomie,
in
timp
ce
la
femeia
menopauzat6
este
indicata anexectomia
chiar
bilaterala.
Contraindicaliile
tratamentului
celioscopic
al formaliunilor
chistice
de ovar
pot
sa
lind
de
natura chistului,
reprezentat
de cancer ovarian,
manilestat
fie
prin
vascularizatia
atipice
sau
vegetalii
intra
sau
extrachistice,
fie
de
prezenla
unei formaliuni
borderline.
Este obligatoriu
stabilirea
naturii
organice
a
unei
forma.tiuni
chistice, chistele
funclionale
beneficiind
de
tratament
medicamentos
hormonal.
O alt5 cauze
a
contraindicaliei
o
constituie
volumul chistului.
l/ajoritatea autorilor
fiind
de
pdrere
ce
tumorile care
se
preteazd
la tratamentul
celioscopic
nu
trebuie
sa
aibd un
diametru mai
mare
de
10
-
12 cm. La
randul lui,
terenul
pacientei
poaie
se
se constituie
intr-un factor
de
coniraindica,tie:
obezitatea
morbide,
abdomenul
aderential.
Preoperator, bilaniul
unei
astfel
de
bolnave
trebuie
se
stabileascA diagnosticul de tumora ovariana
gi
sd
excludd
cancerul
ovarian. Examenul
ecogralic
in acest scop,
pe
cale
abdominalS
sau/gi
vaginalS trebuie
sa excludS vegetaliile
intra
sau
extrachistice,
ca
gi prezenta
de
formatiuni
vasculare. Dozajul markerilor
tumorali
CA125
pentru
tumorile
seroare
gi
CA19-9
pentru
tumorile
mucinoase,
devine
obligatoriu in
prezenla
unei formatiuni
tumorale
ovariene.
125
.
Orice intervenlie
chirurgicald
laparoscopicd
trebuie
se inceapd
printr-o
explorare
minulioasd
atat
a
caviteiii
peritoneale,
a
peritoneului
parietal
gi
visceral,
a marelui
epiplon
9i
al lundului
de sac Douglas
gi
mai
ales
a
ovarului.
Prezenta
de lichid
in cavitatea peritoneald,
reite in
Endometrioamele
manifestale fie sub
forme
de noduli ovarieni, fie
de
chigti ovarieni, iie
de aderenle
reprezinte
o
alte cauze
a
sterilitelii.
Tratamentul
laparoscopic
al
sterilitalii
se adreseaze diferit
diverselor cauze:
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 62/82
fundul
de
sac Douglas,
oblige la
recoltarea
pentru
examen citologic.
Prezenla
vegetaliilor,
a
zonelor
opace
evidenliabile
prin
transparehla
chistului, a
unui lichid
intrachistic
tuibure
sau
a unor
vase de neoformalie
evidente
in
peretele
chistului
consiituie
factori
ce
contraindicd
continuarea intervenliei
laparoscopice
gi
transformarea
in laparotomie.
Atunci
cand
diagnosticul
de benignitate
macroscopice
este evident
se
pot
practica
urm;toarele
tehnici:
-
chislectomia
ideald,
care presupune
enucleerea chistului intr-un
spaliu
de elivaj ce-t
separ6
de
.egule
ele
restul ovarului,
lis6nd
astfel
pe
loc ovarul
indemn.
Este tehnica
aplicatd in
principal
la
femeile
tinere, in
plin5
perioade
de
procreere.
-
ovarectomia,
indicate
la femeile
in
premenopauzd
sau in
prezenla,
fie
a unor
chiste
ovariene
de
mari dimensiuni
10
-
15mm,
fie atunci
cAnd
aspectul
macroscopic
al
ovarului
indicd
o
patologie
sclerochistice,
care ne face
sd
presupunem
lipsa
de
funclionalitate
a organului
gi
poten,tialul
important
de dezvoltare
al unor
alte formaliuni
de acelagi
fel.
Tehnic,
ovarectomia
este
mult
mai simple
decat chistectomia
ideale.
in cancerul
de sAn,
la
femeile in
pljne
activitate
genitali
se
practicd
celioscopic
ovarectomia bilaterald.
De menlionat,
ca majoritatea
autorilor,
recomande introducerea
chisiului
sau
a
ovarului
cu chist cu
tot, intr-un
endobag,
in
care
se
se
face
punclionarea
chistului in scopul
extragerii
cu ugurinF
a
formaliunii
printr-un
trocar
de
10
mm.
Dacd
in timpul manevrelor
de
mobilizare
a ovarului
9i
sau
chistului
se
produce
efraclia
chistului,
este de
preferat,
ca
la
finalul interventiei
se
se
practice
un lavaj
peritoneal
abundent
cu
ser fiziologic
la
38'C,
uimatd
de
drenaj
peritoneal.
Orice bolnave diagnosticatd
9i
tratatd
de
chist ovarian
chiar benign
necesite o supraveghere
periodicd
clinice,
ecograficd
gi
prin
markeri
tumorali.
Tratamentul
celioscopic in
sterilitatea
de cauza
tubare
Sterilitatea secundard la Jemei
poate
fi
determinate
de
obstruc.tie
tubard
la
diverse nivele,
produsa
fie
prin
stenoze
organice tubare,
fie
prin
procese
extrinseci, ca urmare
a unor
procesele
aderenliale
de cele
mai
multe
ori
de
cauze inflamatorie.
-
adezioliza
laparoscopice
este de
preterat
celei clasice,
deoarece
in afar5 de avanlajele
pe
care le
presupune
respectul
asupra
perelelui
abdominal, refacerea aderentelor
postoperator
este de departe
mai
pulin
importantd decAt in cea clasicd.
Este
de
preferat
ca aceastA tehnicd
s5
foloseascd
toarfecul fin de tip
Metzenbaum gi
diseclia
boanti,
coaEularea monopolard
sau
chiar
bipolari. Toate
cazurile
de
sterilitate
secundard,
.
confirmate
preoperator
prin
histerosalpingografie
necesitd
injectarea
int 'aoperatorie
p 'in
colul
ute ' n,
de sLtbstan,td
ooloratS
de lip
albastru
de
metilen, care
sd
pund
in
evidenld
permeabilitatea
trompelor,
nivelul
9i
tipul
obstacolului. Adezioliza
presupune
atat
eliberarea ovarului, cat
gi
a
trompei
gi
mai ales
a
ostiumului tubar,
in scopul reconstituirii
anatomiei normale,
a
desfiinlerii
cudurilor
trompei sau
a
punlilor
ce realizeazd
obstruclie
extrinsecd.
-
fimbrioplastia
presupune
dezobstructia ostiumului tubar
pe
de o
parte
prin
sectiunea
punlilor
seroase de la
exterior,
pe
de
alte
parte
deschiderea
acestui
oriiiciu
cu
ajutorul
unei
pense
disectoare
introduse
prin
acest ostium
9i
deschise
cu blandele.
Realizarea permeabilizerii este
verificatd prin
pasajul albastrului
de metilen injectat
in
cavitatea uterine sub
presiune.
-
salpingostomia
presupune
desfiinlarea
unei stenoze cicatriciale
de la nivelul
trompei
uterine. Nivelul cicatricii,
deci
al
obstacolului
este
pus
in evidenla de cele
mai
mulle ori
cu
ugurintdprin
albastru
de meiilen injectat
cu
presiune
?n cavitatea
.
uterine. ln cele
mai multe
cazuri obstacolul
este
localizat
la
nivel
pavilionar,
ceea ce impune
incizii radiale
de 2-3 mm,
practicale
in
centrul ostiumului,
pane
in momentul in
care
colorantul
injectat intrauterin
pdtrunde prin
orificiul nou
creat. in situalia in
care obstacolul
este mai departe
de orificiul tubar
cetre corpul
uterin trompa
poate
fi
sec,tionatA
de
regul;
longitudinal,
pe
cicatricea
stenozantd
realizandu-se
o
adeviratS
neosalpingostomie, dar rezultatele
de
lertilitate in
aceastd
ultime
varianta
sunt
in
general
modeste.
-
in situalia
sterilitdtii
secundare
determinaid
de
endometriozd
tratamentul
celioscopic
presupune
excizia nodulilor, fie cu laser
CO2,
fie
cu
ele^ctrocoagulare
monopolari
sau bipolara, fie chiar
cu foarfecele.
ln
situatia endometrioamelor,
chistectomia la
fel
ca
in cazul
chistului
ovarian benign constituie
regula.
126
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 63/82
Histerectomia
pe
cale
laparoscopioe
Histerectomia
pe
cale laparoscopicd a
intrat
in
arsenalul
tehnicilor
chirurgiei
ginecologice
incepAnd cu anul
1989,
cand
Reich
a
reuqit
prima
intervenlie de
acest tip. Un an mai tdrziu, tehnica
este
preluate
9i
imbunitEliti de
Nezhat.
O
bund bucate de timp, majoritatea
autorilor
au
considerat
ce
pot
beneficia
de
acest
tip
de
tratament
doar
leziunile
uterine,
benigne,
de tipul fibrom uterin
cu sAngerdri repetate,
hiperplazia
glandulochlstied
a endometrului,
p 'olapslrl
genita
la femeile
in vArsti,
distroiii ale
colului uterin la lemeia menopauzate. Ulterior
s-a admis
ca
9i
leziunile neoplazice de tipul cancerului uterin
in
stadiul
0
pot
fi tratate
pe
aceaste cale.
Histerectomia
radicalS realizatd
pe
cale laparoscopice
pentru
neoplasm de col uterin eu
limjadenectomie
pelvind
a
intrat in
practica
uzuala a serviciilor cam din
anul 2002.
Peniru leziunile neoplazice
este absolut necesar
ca
preoperator
bolnava
sa fie explorata
prin
rezonanla magnetic5,
pentru
a
aJla
dimensiunea tumorii
gi
raportul cu
organele adiacente. Se
considere
operabilS
o formatiune tumorale cu un
diametru mai mic de
4 cm, in
stadiul
lA, lB,
dupe clasificarea
FIGO.
Tumorile mai mici
de
2
cm tere
metastaze
ganglionare
evidentiabile
la
rezonanle magneticd
pot
beneficia numai de tratamentul
chirurgical care
conste in histerectomie
radicald
pe
cale laparoscopici
cu limfadenectomie
pelvine
9i
examen
extemporaneu
al
ganglionilor
de
pe
iliaca externe.
Tumorile mai
mari de
2 cm necesita radioterapie
preoperatorie.
Contraindicaliile
histerectomiei
pe
cale
laparoscopicd
sunt
reprezentate de
contraindicaliile
generale
ale laparoscopiei,
de
uter de
mari dimensiuni
gi
categoric
leziunile
neoplazice inoperabile.
Alte varieta de tratament
laparoscopic
adresate uterului
pot
fi:
Tratamentul
laparoscopic
al
sarcinii
extrauterine
PAnd
de
curAnd,
sarcina
extrauterine
ajungea
in
serviciile
de
chrrurgie
ginecologicd
ca
urgenld
chirurgicala,
nu
de
putine
ori letala,
datoriid
diagnosticirlui
tardiv-pu6
doar
in
prezenta
sarcinii
extrauterine
rupte cu
inu;dalie
peritonealS
9i
stare
de
goc.
Congtientizarea
bolnavelor
despre
rolul
supiavegherii
intarzierilor
de
menstrualie,
progresele
eoografiei
transparietale
sau
endovaginale,
ca
9i
diagnosticul
rapid
prin
dcz;ju
gonadatrotinelo - col'ionice,
au
fecut
posib l
d agnosticu
precoce
al
acbstei
afecliuni,
permiland
utilizarea
tratamentului
celioscopic'
La ora
ictuald
contraindicaliile
tratamentului
laparoscopic
sunt
clasificate
in
absolute
gi
relative,
in
prima
categorie
intrand sarcina
extrauterina
rupte cu
hemoperitoneu
masiv
gi
hemodinamici
instabile,
experienla
echipei
chirurgicale
limitat5
in
chirurgia
celioscopice'
Contrainaicaliite
relative sunt
reprezentate
de intervenlii
multiple
pe
slera
pelvind
gi
sibombilicale,
sarcine
extrauterind
interstiliali
gi
obezitate
morbida.-
Tratamentul
laparoscopic
poale
fi
radical, constand
in
salpingectomie
gi
indicat
mai ales
in
cazul
sarcinii
extrauterine
rupte
sau
la
palientele
cu
leziuni
tubare
cronice
sau
din
contre
poate
fi
conservator.
Decizia
de
a
conserya
sau
nu trompa uterind depinde
de
dorinla
pacientei,
de
antecedentele
acesteia
9i
de
statutul trompei
controlaterale.
in situalia
pacientelor care nu
igi
mai
doresc sarcini
9i
solicite
expres
sterillzarea,
tratamentul
logic al sarcinii
extrauterine
este
de salpingectomie
asociate
cu
sterilizare
tubare controlaterali.
Recidiva
sarcinii
eitrauterine
pe
aceeaSi
trompe
dupe
o
plastie
tubare
practicate
in antecedentele
bolnavei,
ridica
serioase
probleme
de
recidivd
a
unei
alte
sarcini
extrauterine,
impunAnd
salpingectomia'
Tratamentul
conservator
consta
in salpingotomie
cu
extragerea
oului,
inclusiv
a trofoblastului
9i
hemostaz5
realizat5
prin
aplicatie
locale
de substanld
vasopresoare
de tip ornipresind
sau
injectare
locali
a
unui
amestec
de xilocaind
g;
adrenalinS.
Tranga
de seciiune
salpingiand
poate
fi hemostaziatd
cu electrodul
monopolar.
Este esen.tiale
e*ragerea
tuturor
cheagurilor
sanguine,
a
detritusurilor
gi
irofoblastului care
lSsate
pe
loc
pot
determina
ulterior
hemoragii
importante-
Nu este necesare
Si
utile
sutura
salpingotomiei,
ea inchizandu-$e
de
reguld spontan.
in cazul
in care sarcina
extrauterind
este
rupta, dar sAngerarea
nu
este
importante,
tratamentul
este salpingectomia.
-
histerectomie
interanexiali
pe
cale
laparoscopic;
-
histerectomie
cu
anexectomie bilateralS
asisiate laparoscopic;
-
histerectomie
subtotale
pe
cale laparoscopici.
-
Dupd exereza uterului
gi/sau
anexelor, extragerea
piesei
se
poate
face
pe
cale
vaginal5
pentru
histerectomiile
totale cu uter
mic, sau
printr-o
minilaparotomie
suprapubiane
pe
o mice
incizie
Pfannenstiel.
vaginald
asistaiS
pe
cale
vaginalS
128
XII. LAPAROSCOPIA iN DEFECTELE PARIETALE
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 64/82
Herniile
Herniile sunt reprezentate in
principal
dintr-o
prelungire
diverticulard
a
peritoneului parietal denumitd
sac
herniar,
cu
sau
fdrd
continut visceral,
sac care traverseaze
peretele
abdominal
printr-un
or'ficiu natural
sau
punct
natural
de
minimd rezistenld.
Acest sac
cu
aspecl
de
deget
de
mdnuge realizeazd comunicarea
cu
cavitatea
peritoneale
printr-o
zone
stramtorata numitd
colet
hernial. Progresia
dinspre interior spre
exterior a seroasei
peritoneale
se face
ca urmare
a
dezechilibrului dintre fo4ele
ce exercite
presiune pe
structura
peretelui
i
lo4a de rezistenle
a acestuia, dezechilibru in
defavoarea ultimei
fote
9i
'in
favoarea
primeia.
Altfel
spus,
presiunea
abdominalS intraperitoneale,
mai
mare
decat
puterea
de conten.tie a
peretelui
abdominal, face
ca un
orificiu
preexistent
sA
fie
disecat de
peritoneul parietal,
care se comporte
ca un balon disector.
Toate
punctele
slabe ale
peretelui
abdominal
cum
ar
fi:
orificiile inghinale
gi
femurale,
orificiul ombilical, traieciele
filetelor
nervoase din regiunea
epigasiricd,
e.t.c.
pot
fi
sediul
unor hernii.
De cele
mai multe
ori, in acest sac nu se afle
nimic. Alteori,
aceaste expansiune
peritoneale
este ocupate
cu intermitenlS, in functie
de
presiunea
abdominala
gi
de
pozitia
bolnavului, de un
segment de
viscer
(orice
viscer
din cavitatea
abdominald
exceptdLnd
organele fixe).
Odate
cu
disparilia
factorilor
care au cauzat migrarea
viscerelor in
sacul
de hernie
(normalizarea presiunli
abdominale, schimbarea
pozitiei
bolnavului),
acestea revin in
cavitatea
abdominalS in
pozilia
lor
initiala.
Alteori,
aceastd revenire
nu mai este
posibild,
fenomenul
putandu-se
intAmpla incetul cu
incetul, ca
urmare a realizerii
unor aderente intre
sac, ca
gazde gi
chiriagul
sAu anterior
pasager,
situatie
care
poarte
denumirea de incarcerare,
sau brusc, cu interesarea
vaselor ce iriga
segmentul viscerului respectiv, realizand strangularea,
situatie
ce
reprezinli
o urgenld chirurgicald.
Cea mai frdmAntatd
regiune
anatomicd
a cavitSlii
abdominale este
cea
inghinojemurald
care
reprezinte
frontiera dintre
abdomen
gi
membrele inferioare.
La acest
nivel se afld
o
zon6 slabd
parietale,
agezaie in
jurul
a doud elemente
anatomice,
care cdletoresc
prin
aceste
puncte.
Unul dintre
ele, este superficial
9i
este
strdbdtut la barbat
de
131
cordonul spermatic
Ai
la
femeie de
ligamentul rotund al
uterului
9i
un
altul
profund
prin
care
lrece
pediculul
vascular
al
membrului
inferior.
Aleturand
rezistenla
natural scezutd
a
acestor
zone
Ia
presiunea
exercitate
de viscere,
ca
urmare
a acceleraliei
gravitalionale,
cu
Herniile
dobendite
sau
de sldbire
Aceste
hernii apar
mai tarziu
de-a
lungul
vielii,
la adul
ori
la
persoanele in vArstd,
cauza
tor fiind
slabirea
structurii
musculare
9i
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 65/82
maximum
de
aplica.tie
pe
acest segment
datoriti
poziliei
bipede,
ne
explicdm
frecvenla mare a
herniilor acestor
zone. Aceast5
frecvenlS
este
aproximai5
de
majoritatea autorilor
europeni
ca interesand
circa
1
57o
din
populalie,
cu
preponderenle
sexul
masculin
(8/1
berbati/femei)
din care
varstele
inainlate, de
peste
75 de ani,
ocupd
457" din numarul
cazurilor,
in timp ce
varstele linere
intre 25
9i
40 de ani doar
circa 6%.
Frecvenla
aqa
de
mare
a
acestor leziuni
a
constituit 9i constituie
o
preocupare
a
chirurgilor
din
toate
timpurile, existand
o
multitudine
de
tehnici
descrise
9i
aplicate,
tapt ce demonstreazd
ci
nlei una dintre
ele nLJ
a dat satisfactii
depline
pentru
toate
varietSlile de
hernii.
Forme etiologice
de
hernie inghinala
Hernii
congenitale
Sunt
caracterizate
de
persistenta
complete
sau
incompletd
a
canalului
peritoneo-vaginal in timp
ce elementele
anatomice
existente
in
apropiere
se
prezint5
normal.
I
Canalul
peritoneo-vaginal se inchide
Tn
principiu
la na9iere
la
407"
dintre copii
in timp ce
la allii se
poate
inchide in decursul
primului
an de
la
nagtere. Acest
canal asigurA
comunicarea
intre cavitatea
peritoneald
gi
cea
testiculare
la b5ieli. La
fete, canalul
peritoneal
ce
insole9te
ligamentul rotund
al
uterului
(canalul Ntlck)
poate
prezenta
deseori
o
ectopie
ovariani,
putand
favoriza o
hernie
a ovarului
9i
a trompei.
Deschizetura
normale
a canalului
peritoneal-vaginal
face
loc ligamentului
CIoquet.
Herniile
congenitale
irec intotdeauna
prin
inelul
inghinal
profund
9i
sunt, agadar
intotdeauna
hernii
inghinale
indirecte.
Ele
sunt
intalnite
la
bebelugi,
la copii gi adolescenli,
dar 9i la
tandrul adult,
in
cazul ceruia
hernia este
favorizate
de
un elort
sportiv'
La copil
sau la
tandrul adult,
ele
pot
fi asociale
unor
formaliuni
cum
ar
fi
chistul
unui
cordon
sau
un
hidrocel
vaginal.
aponevrotice.
Se
intAlnesc mai
des
la bdrbali
sub
influenta
mai
multor
factori:
-
factorii
care
tavorizeazd
sldbirea
struciurii
musculo-
aponevrotice
sunt:
.
varsta
.
sedentarismul
.
obezitatea
.
slSbirea
exagerala
.
sarcin
nurneroase.
- ar
putea
exista
gi
o maladie
a colagenului
insolitd de
probleme
ale
sintezei.
Studiile
histologice
au
aretat
la
pacienlii
ce
prezentau
hernii,
o
degenerare
lipomatoase,
o neovascularizare
conjunciive
9i
o dezorganizare
a
fibrelor
aponevrotice
9i
tendinare.
Astlel,
herniile
de slebire
apar
intotdeauna
ca o
consecinta
a slSbirii
fasciei
transversalis;
- factori
de hiperpresiune
intra-abdominale:
.
fie ce este
vorba
de
circumstanle
patologice:
-
tuse
cronice
-
constiPare
- ascita
-
djficultdli
urinare
.
de eforturi
fizice repetate:
-
profesionale
-
sportive-
Aceste
hernii dobandite
sunt
in
general
reprezeniate
de
herniile
inghinale
Si
cele
femurale,
dar
pot
aperea
gi
ca hernii inghinale
indirecte
ce se
dezvoltd
pe
inelul
inghinal
profund
largit
9i
slabit
Clasificarea
Nyhus
Diferenla
dintre
hernia congenitald
9i
cea
de slSbire este
in
acelagi
timp
insuficientd
pentru
a
descrie
toate tipurile de
hernii
Clasificarea
lui
Nyhus
este astfel
preferabilA:
- Hernii
de tipul
I cu corespondent
in
herniile
inghinale indirecte
cu
inel
inghinal
Profund
normal;
-
Hernii de
tiput
ll
ce
corespund
herniilor inghinale
indirecte
cu
inel
profund
lSrgit,
dar
planFeu
a canalul
inghinal
normal;
,
Hernii
de
tipul
lll divizate
in trei categorii:
r32
133
o
tipul llla
grupand
toate herniile
directe,
.
tipul lllb
ce
corespunde
asocierii
herniei
indirecte
cu cea
directd,
o
tipul lllc
sunt
cele femurale;
-
Herniile
de
tipul
lV sunt
cele recidivate.
care monteaze
o
plase
neabsorbabila de
polipropilend
in
spatele
cordonului
spermatic.
O
altd
pleiadd
de chirurgi abordeazd herniile inghinale
transabdominal,
dupd laparotomii,
cum este cazul
lui
Marcy
(1871),
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 66/82
Ele
pot
fi
de tipul:.
.
lva
-
directe
.
lvb
-
indirect
.
lvc
-
femurale
.
lVd
-
combinalii
de diverse
tipuri
anatomice.
Tratamentul
chirurgical
al
herniilor
.
Tratamentul
chirurgical al herniilor
reprezinte
una
din
preocuperile
cele
mai vechi
ale chirurgilor
gi
nu
cred
cA existe
o altd afeciiune
in
care
se eriste
aga
de multe tipuri
de
tehnici
chirurgicale
desciise, fapt
ce
aratd
ce nici
una din
aceste tehnici
nu
poate
fi
consideratd
satisfecdtoare
pentru
toate
tipurile
de
hernii
cunoscute.
Rezultd
de
aici evident
faptul
ca
tratamentul
chirurgical
al
herniilor,
necesite pe
de
o
parte
o buna
cunoagtere
a anatomiei
zonei,
un bun
diagnostic
al tipului
de hernie
gi
consecutiv
aplicarea
tehnicii
celei mai
corespunzdtoare
herniei
tratate.
Existe
o
pleiadd
de autori
care s-au
preocupat
de acest tratament
chirurgical,
fiecare
dintre
ei avand scopul
de a reduce
mortalitatea
gi
morbiditatea, recidiva postoperatorie
ca gi
recuperarea postoperatorie.
.
Cei mai
cunosculi
dintre
chirurgii
care
au tehnici
aplicate
gi
in ziua
de.hstazi
sunt
Bassini,
cu tehnica
anatomicd
descrise in
1884; Mcvay,
Halsted,
Shouldice
din Toronto,
toli acegtia
realizand
repara,tia
peretelui
abdominal
utilizend structurile
anatomice
ce
constituie
zona
adiacenta
defectului.
Rata
de recidive a acestor
cazuri
este
apreciate
de majoritatea
autorilor
la 10%,
cu variaiii nesemnificative
de la
un autor laaltul,
rata
pe
care am
putea-o
considera
nesatisfecetoare,
cu atAt
mai mult
cu cat
operalia
ca atare
se insolegte de o
perioadd
de incapacitate
temporare
de munce, relativ
lung5, uneori de
ordinul
lunilor,
mai ales
pentru
bolnavii
ce
desfdgoard
muncd brut5
9i
cu
o
morbiditate
perioperatorie
semnificative,
ilustratd in
principal prin
durerea
locald.
O
rata
semnificativ
scezutd
a
recidivelor raportatd
de
majoritatea
autorilor intre
1,4
-
1,7 k a aparut
odate
cu
utilizarea
protezelor
de
interire
dispuse
preperitoneal
de cdtre Nihus,
Rignault,
Stoppa.
Primul
care renunlS
la
refacerea
peretelui
posterior
al
canalului
inghinal
prin
sutura tensionate
a structurilor
fibroase
este
Lichienstein,
Andrews
(1924)
9i
Laroque.
Primul chirurg considerat
a fi
realizat
pe
cale laparoscopicd
tratamentul chirurgical
al unei hernii
inghinale
a fost
Ger, in anul 1982,
care dupd ce a
experimentat tehnica
la caini a aplicat-o la om, fiind
prima
tehnicd laparoscopic6
9i
care
a utilizat un stepler artizanal cu
ajutorul
cdruia inchidea
orificiul
inghinal
profund
fdrd
rezectia sacului
prin
aplicarea
de agrafe Michel.
Pirintele
tratamentului laparoscopic
al
herniilor
este
considerat
Bogojavalensky
cai'e
la
Congi'esul Anual
al
Asocialici Amei.icane
a
Ginecologilor
Laparoscopigti
in anul 1989, a
prezentat
inregistrarea
unei
herniorafii in
care sacul de
hernie a fost suturat celioscopic,
dupa ce
a
fost
megat cu o megd
de
polipropilena.
ln
anul 1991,
Schultz
igi
prezint5
tehnica laparoscopicd
care
ulilizeazd doue me$e
de
propilene,
una introdusd ?n sacul
de
hernie,
iar
cealaltd inchizand orificiul
intern
al sacului ca un capac fixat
cu ajutorul
clipurilor.
Chirurgia
laparoscopice
a herniilor, cotate
inilial ca un standard
de
aur fn
tratamenlul acestor
afecliuni,
nu a
cdpdtat
in
timp
ponderea
pe
care
majoritatea
autorilor ar fi agteptat-o.
Sunt descrise mai multe tehnici, mai multe proceduri
gi
anume:
-
procedura
intraabdominale, properitoneale,
cu
deschiderea
spaliului
properitoneal
dupd incizarea
peritoneului;
-
cura transabdominalS
fdrd
diseclia sacului herniar
ci doar
cu
montarea intraperitoneald
a megei;
-
cura extraperitoneale,
ce
presupune
desfSgurarea
interventiei
.
strict in
afara cavitdtii
peritoneale;
-
inchiderea
orificiului
intern
al
canalului inghinal
prin
suturA.
Cura transabdomina6 properitoneald
a fost
propusi
de Maurice
Arregui
din lndianapolis
gi
utilizatd
deasemenea
de Fitzgibbons,
Corbit
Si
Schults
gi
presupune
diseclia
orificiului
profund
al canalului inghinal
gi
disectia
elementelor canalului
dinspre
cavitatea
abdominale
cdtre orificiul
superficial, cu evidentierea explicite
a
vaselor epigastrice
a
ligamentului
Cooper
gi
a triunghiului
Hesselbach,
urmatd
de aplicarea
unei
proteze
de
polipropilen
pe
zona
disecate
dupe ce se
dfectueazi
o brega
prin
care
sunt introduse
elementele
funicululuj.
Plasa
astfel agezatd
acopera
intreg
plangeul
canalului
inghinal fiind
utilA in
tratamentul
atat al herniei
directe cat
9i
al celei
indirecte.
Grefa
este in
general
ancorate
cu clipuri
la ligamentul
Cooper, aponevroza
transversului
abdominal
gi
spina iliaca
r34
135
anterosuperioarS.
lnterventia se
incheie
cu acoperirea
megei
de
polipropilen
cu
peritoneul
disecat
inilial
gi
inchis in bursd.
Aceaste
metodA este mare
consumatoare de
timp
9i
este criticata
pentru
riscul de aderente
la locul inchiderii
peritoneului.
identifici
orificiul
inghinal
profund,
se
reduce
in cavitatea
peritoneald
sacul
de hernie
gi
eventual
lipomul adiacent
9i
dupe
o diseclie
a ductului
deferent
gi
a
viselor
spermatice,
se
monteaza
o
plasd
,croite
cu
9li1
prevdzute cu
un fragment
dreptunghiular
care
se ageazd
ca un
9o4
funiculului,
dupe
ce acestea
au
Jost
petrecute
prin
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 67/82
Meloda
este
recomandate
in
tratamentul
laparoscopic
al
herniilor
inghinale
recidivate,
al
herniilor
inghinale de mari
dimensiuni
cu
organe
intracavitare alunecate
la bolnavii
cu
relaxare
importantd
a
peretelui
abdominal
sau la cei
cu
hernii bilaterale.
Abotdul
transabdominal
cu aplicare
directa
intraperitoneal;
a
megei
este
o
metoda
care atace
orificiul
herniar
prin
cavitatea
abdominale,
dar care eviti
diseclia
laborioasa
a
elementelor
regiunii
inghinale
amintiie
in
tehnica anterioard.
Tehnica
a fost
propusa inilial de
Ger, care a
practicat
doar
inchiderea orificiului
inghinal
intern
cu clipuri
de titan
in cazul herniilor
indirecte,
iar in cazul
herniilor
directe
9i
lemurale tratamentul a constat
in
introducerea in sacul
herniar
a
unei
meie de
polipropilen,
operalii
care au redus
numerul recidivelor
la 8,3%.
Salerno
Fitzgibbons
9i
Filipi
dupa o cercetare
pe
porcine
au
inchis
defectul
parietal
cu o
plasi
de
polipropilen
fixate direct
la
defect cu
ajuiorul unui
stepler special,
cu
clipuri speciale,
fdri
diseclia
sacului
herniar. Metoda
s-a dovedit
valabila
pentru
herniile
indirecte,
in
timp ce
pentru
cele directe,
de mari
dimensiuni,
recidiva
s-a
produs
datoritd
deplaserii
plasei
impreuna
cu
peritoneul
gi
apari{ia
unui
alt sac
de hernie.
Acest
tip de
procedeu este limitat
ca
indicatii la pacienlii din tipurile
l9i
ll ale
clasificerii
Nyhus
reierindu-se
la herniile
de
mici
dimensiuni
apirute la
pacienli
tineri.
S-ar
pdrea
ce una
din criticile
aduse
tehnicii
9i
anume
aderenlele
plasei
la ansele
intestinale
este mai
mult
teoreticd,
conlroalele
electuate
pe porcine
operate
cu acest
tip de
tehnicd
neconlirmand
acest
proces
aderenlial
gi
explicalia
autorilor
conste
in
Iipsa
unei
manipulari
brutale
a
viscerelor intraperitoneale.
Prccedeul
extraperitoneal
este
procedeul
prin
care
nu
se
petrunde
in caviiatea
peritoneal5
ci se
realizeaze
o camere
de
lucru
dispusd
in
spaliul
preperitoneal,
prin
introducerea
de dioxid
de
carbon in
acest spatiu
lax.
Una
din
cheile succesului
acestei
metode
este
pdtrunderea
pe
fala
anterioard
a
tecii
posterioare
a
dreptului
abdominal
inilial
printr-o diseclie
amorsati
cu
degetul
cetre
simfiza pubiand
9i
Oe'pagiilo
caudal
linia arcuatd
a Iui
Douglas Pentru
definitivarea
acestei
diseciii
pana
la simliza
pubiane
este
de
reguli necesar;
folosirea
unui
balon'gonflabil
atagat
la un
trocar care
va deslace
ca o
pan;
peritoneul
de
peretele
abdominal
anterior
sub
controlul
telescopului
introdus
prin
trocar. Odata
camera
de
lucru
realizatS, se
insere trocarele
de lucru
i
se
evidenlieaze
vasele epigastrice
inferioare,
pubele
9i
sacul
herniar'
Se
deasupra
elementelor
glit.
Eite
important
ca aceastd
proteze
sd fie
cAt
mai mare
(12113
cm)
pentru
a acoperi
toate zonele
slabe
ale
regiunii
inghinale.
gi
pentru
a
nu
permite
deplasarea
ulterioara
a
plasei.
Marele
inconvenient
al
plaselor
mari
il
reprezintd
dificultatea
manevrdrii
ior
intr-o
camerd
de
lucru care
nu
este
deosebit
de
generoase
ca
dimensiuni.
Din aceaste
cauze
realizarea
unei
camere
de lucru
de dimensiuni
cat
mai mari
uqureazi
tehnica.
O
atenlie
deosebiti
trebuie
acordatd
pestrerii
integre
a
peritoneului
deoarece
efrbc,tia
lui ar
presupune imposibilitatea
menlinerii
camerei
de
lucru,
iar
pe
d6
altd
parte
evitarea
lezerii
vaselor
iliace
din triunghiul
reprezentat
de
canalul
deferent
9i
vasele
spermatice,
aga
numilul
triunghi
al
morJii.
inchiderea
orificiului
herniar
prin
suturd
directi
are indicalie
limita€
doar
la herniile
congenitale
mici
la care orificiul
intern
al canalului
inghinal
este
de mici dimensiuni,
Ia
persoane
tinere
cu
perete
rezistent'
Abordul se
face
transabdominal
9i
dupe disectia-
sacului
de
hernie
9i
mobilizarea
laterald
a canalului
deferent,
se
inchide orificiul
intern
cu
fire
separate
trecute
gi prin
tractusul
ileopubic,
cu noduri
executate
intra sau
extracorporeal
chiar
gi
de
tip Roeder.
Tratamentul
laparoscopic
al herniilor
inghinale
recunoagte
ca
avantaje,
in
primul
rAnd o scddere
a
recidivelor,
dar mai ales suferinla
postoperatorie semniJicativ
scazute,
cu
reluarea
activitSlii
profesionale
intr-un
interval
de timp
scurt, absenla
leziunilor
funiculare
9i
a orhitei
ischemice.
Metodei
i se
aduc
Ai
suficiente
critici
constand
in
primul
rand
in
costurile
ridicate
dictale
de
dotarea
tehnica
necesare
acestui tip de
inlervenlie
9i
de
anestezia
generale
obligatorie,
durata
lunga a
intervenfiei,
riscurile
de infec.tie a
protezei,
de migrare
a ei, de aderenld
la organele
intraperitoneale,
a
infecliilor urinare
consecutive sondajului
vezical
si
nu
in
ultimul rand
de intoleranle'
ln acest
moment metoda
nu
este
utilizat6
in
toate
cazurile
in
nici una din clinicile
de
chirurgie
din
lume.
Nu existd
criterii
precise
de
stabilire
a
bolnavilor
cu
indicalie
in
utilizarea
acestui
tip
de tehnicd,
cum
nu exist5
nici o analizd riguroasd
a
beneficiilor
Si
dezavantajelor
economice,
tocmai
datorit5 faptului
ce
avantajul
economic
cel
mai important
constand
in numdrul
mic de zile de
spitalizare
gi
reintegrarea
rapide
socio-profesionala
nu a fost
9i
s-ar
perea
cd
nici nu
poate
fi corect
analizat
9i
contabilizat.
137
Tratamentul
celioscopic
al eventratiilor
ceea ce
poate
crea zone
de clivaj ugor de
pus
in
evidente
sau
din contre
aderente
greu
detagabile;
- conlinutul sacului alcetuit
din
viscere ale cavitalii
abdominale
herniate
in
sac
Ai
care in funclie de topografia eventratiei,
de
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 68/82
Definite
ca
protruzil
ale
viscerelor
abdominale
prin
peretele
abdominal
in zone
aga
zis neherniare
9i
acoperite
de
cel mult
peritoneul
parietal
gi
tegument,
eventraliile
reprezinta
o varietate
de
defecte
ale
peretelui
abdominal
care
apar cel
mai
frecvent posttraumatic
sau
postoperator.
Existd
o
multitudine de clasificdri ale acestor defecte parietale
care
pot
sd
tinS
de:
-
mecanismul
etiopatogenic,
clasilicare
care recunoagte
eventratii
congenitale (omfalocelul,
diastazisul
dreptilor
abdominaii,
laparocelul)
9i
dobandite
(traumatice
-
iatrogene
sau
accidentale,
atraumatice
-
ale copilului
gi
adultului);
-
marimea
defectului
parietal:
.
mici
-
diametru
sub 2,5
cm;
.
mijlocii
-
cu diametrul 2,5-5
cm;
.
mari
-
cu
diametrul
peste
S
cm;
-
dupd topografie:
.
supraombilicale;
.
subombilicale;
.
laterale;
I
.
diafragmatice;
-
dupe
stadiul evolutiv:
.
reductibile;
o
greu
reductibile:
.
incarcerate
(ireductibile
fere fenomene
clinice
de ocluzie
gi
cu evolutie veche);
.
strangulate.
Din
punct
de
vedere anatomopatologic
o eventralie
prezintd:
- un orificiu de
eventralie,
echivalent
al
pierderii
de substante
musculoaponevrotice
prin
care
viscerele
abdominale
herniali
din cavitatea
abdominale;
pot
fi
unice sau multjple, pe cicatricea
postoperatorie
sau
la
distanld
variabila
de aceasta,
de
dimensiuni variabile;
-
sacul de
eventra,tie
este alcetuit
din
peritoneul
parietal,
fibrozat,
uniloculat
sau
multiloculat,
unic
sau
muliiplu,
de forme
variabile;
intre
acest sac de eventralie
gj
tegument
se
gdsegte
lesutul
celular subcutanat, mai
bine
sau mai
pulin
bine
reprezentat,
dimensiunea orificiului eventratiei
poate
fi
alcituit
din marele
eplplon, ansele intestinale sub{iri, colon, e.t.c..
Eventralia are in
general
evolulie
lungd
dar
ireversibile
spontan,
cu
posibile
complicalii
cu
risc vital.
Aceste complicatii reprezentate
de
incarcerarea elementelor
din sac, ireductibilitatea cu sau fare
sindrom
subocluziv
cronic
sau
recurent asociat,
pot
culmina cu
strangularea
viscerelor
din
sac,
cu
interesarea pediculilor
vasculari
gi
necrozd
conseeutive, reprezentand o
urgenld chirurgicala majore.
Tra+-m^h{',l
^hir,
''^i^-l
-l
^r,^h+?-+iil^r
- -
^r^+il^+ ^^ ^i^^.
,"x
ur
'
vr
vrvar
a' svvr r
qtlrur
o-q
|Jr
v['qr
vq oI r |ur o
indicalie
de
rezolvare a acestei
patologii,
avand
ca
obiective iratarea
conlinutului
sacului de eventratie cu reintegrarea viscerelor
in cavitatea
abdomina16,
diseclia sacului de
eventralie
gi
plastia peretelui
abdominal.
Dace o bune
bucat5
de
vreme
tratamentul
chirurgical
al
eventra(iilor a fost apanajul
chirurgiei deschise
care
presupunea
incizii
largi,
cu
evidenlierea
gi
disectia
sacului sau sacilor
de
eventratie,
deschiderea acestora
eventual adezioliza
aderenlelor
peritoneoviscerale
gi
reducerea continutului
sacului in
cavitatea abdominale,
excizia sacului
Fi
refacerea
peretelui
abdominal,
in acest
moment chirurgia
laparoscopicd
incearc6 sd reducd
caracterul
delabrant al interventiei
clasice prin avantajele chirurgiei minim invazive pe
care
le aduce.
Tehnica laparoscopicd
este
in
curs de
perfectare, presupune
introducerea
primului
trocar
pe
cale deschise
pentru
evitarea
leziunii
viscerelor
aderente la
peritoneul
parietal gi
intr-o
zond
ieoretic
cat
mai
pulin
expusd
procesului
aderenlial,
urmate
de introducerea a
doud
sau
trei
alte trocare la vedere,
in zonele
libere ale
peretelui
abdominal.
Timpul urmetor
const6 in adezioliza
visceroparietald
cu
reducerea
conlinutului
sacului in cavitatea
abdominal;.
Metoda laparoscopicd
lasd
pe
loc sacul
de eventratie
qi proteieazd
direct
defectul
parietal
cu o
plasd
fixatd
direct
pe
peritoneu
prin
fire
transfjxiante in
jurul
delectului
parietal.
Plasele
utilizate
sunt
de
tip GORE-TEX
DualMesh,
cu
mare
porozitate,
alcdtuite din
polytetrafluoroethylene
expandat,
protejate
impotriva aderentelor
printi-un
strat biologic
inert.
Experienla
a
atelal ce
sacul
rdmas
pe
loc
dispare treptat,
iar
macroporozitSlile
plasei
permit
absorbtia
eventualelor
secrelii ale
seroasei
peritoneale.
Metoda
este
pe
cale
de cercetare,
fiind
utilizata
pentru
prima
dati
in Hong Konk
de doctor TC Tan,
Depadamentul
de
Neurochirurgie al
Spitalului
Sfdnta Elisabeta.
138
139
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 69/82
xlil. ToRACOSCOPIA
Aparilia
chirurgiei
minim
invazive,
cu
beneficiile
aduse
prin
miniaturizaiea
po4ii
de acces
cdtre
organul
lintd
a
determinat
suscitarea
interesului
cniiurgitor
de
chirurgie toracice,
inc5 din
anul
1910,
cand
Jacobeus,
cu ajutorul
unui
cistoscop
a
iratat
tuberculoza
pulmonari
prin
facilitarea
colab6rii
pulmonare, metode
utilizate
la
acea
vreme
pentru
traiamentul
TBC-ului,
dupe
sec.tionarea
bridelor
pleurale,
cu
utilizarea
a
doua trocare,
unul de
lucru
9i
unul
pentru
introducerea
cistoscopului'
Operalia
aceasta,
preluatd
de
la
Jacobeus,
a
fost
preluate
9i
utilizate
in
majoritatea
sanatoriilor
TBC,
timp
de 30-40
de ani,
pentru
ca
odata
cu descoperirea
tuberculostaiicelor,
tehnica
nu
lipsiie de riscuri
mai
ales
hemostatice
se fie abandonatS.
Salturile
speciacutoase,
ulterioare,
ale
chirurgiei
minim
invazive,
au
dus
la introducerea
tehnicii
pe
scarA
din
ce in
ce mai
large
9i
in
chirurgia
toracice.
Avantajele
incontestabile,
atat
in ceea
ce
priveqte
traumatismul
operator
$i
suferin a
perioperatorie,
dar
9i
de aspectul
economico-social,
au fecut
ca
abordul
toracoscopic
compus
din
doue
laturi, dlagnostic
Ai
terapeutic,
se
igi lergeascd
indicaliile de
la
un an
la altul,
pe
de
o
parte
prin
cregterea
experienlei
echipelor
operatorii
9i
pe
de alti
parte
datorite
salturilor
tehnice,
semnificative,
din ultimii
ani.
,
Dupri
Landreanu,
1992, citat
de
C.
Dragomirescu
("Chirurgia
laparoscopica
-
Actualit6li
gi
Perspective"),
avantajele chirurgiei
toracoscopice
constau
in
scdderea
durerii
postoperatorii, scederea
complicaliilor
legate
de
seclionarea
mugchilor
intercostali,
de
durerile
determinate
de
aceste
secliuni
gi
de limitarea
consecutive
a migcerilor
respiratorii.
Toracoscopia
diagnostice,
presupune
explorarea
vizuale cu
ajutorul
unei camere
de luat vederi a
unor
structuri din cutia
toracica,
in
vbderea
stabilirii
unui diagnostic
al
unor organe
cum
ar fi: timusul, marile
vase,
traheea
gi
esofagul
toracic,
canalul
limfatic,
cordul,
pericardul,
e.t.c.
de
la nivelul
mediastinului,
sau
prin
patrunderea
in spaliul
pleural,
explorarea
cauzelor
diverselor
leziuni
pleuropulmonare,
cu explorare
la
pleura
viscerale
sau/9i
parietald.
140
Toracoscopia
terapeutice
se
refere
la
tratamentul
leziunilor
din
cugca
toracicE,
care
se
poate
face
strict
pe
cale
videoendoscopici
sau
a$a numita
chirurgie
videoasistat5,
care
asocieaze
de reguld
rezolvarca
chirurgicalS partialA
pe
cale endoscopicd,
sprijinite
de
o minitoracotomie.
Chirurgia
toracicd
videoendoscopici
presupune
adaptarea
-
invazia
mediastinului
superior;
-
pldmAn
fibros
necompliant
sau cu
aderente
pleurale
dense
gi
intinse;
-
infarct miocardic
recent;
-
insuficien 5
respjratorie
cu dependenla
de
ventilalie
asistatd;
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 70/82
tehnicilor
clasice
la
imaginea
bidimensionald,
absenta
paherii
gi
utilizarea
unor
instrumente
cu
manevrabilitate
in
general
mult
mai
limitate
decet in
metoda
clasic5,
datorita
unui
spali-u
de lucru
relativ
restrans.
Stdpanirea
tehnicii
chirurgiei
toracoscopice
nu
exclude
cunoagterea
andnunliti
a
tehnicilor
clasice,
ba din
contrd,
aceste
tehnjci
clasice
sunt
aplicate
in
buna
parte
in
chirurgia videoendoscopicd,
iar
atunci
cand
situalia
o impune,
trecerea
de la
ehirurgia
to .acoscopicd
a
cea
deschisd,
trecere
uneori
fAcuta
precipitat,
datoritd
unor
accidente
sau incidente
ce obligd
rapid
la conversie,
fac
maj
mult
decAt necesara
stepanirea
tehnicilor
de
chirurgie
clasicd.
Toracoscopia
diagnosticd
permite
stabillrea
cauzelor
unor
reversate
pleurale,
neelucidate
prin
celelalte
mijloace
clasice
gi
deasemenea
recoltarea
de fragmente
de
tesuturi,
din formatiuni
dispuse
pe
pleurS,
cortical;
pulmonara,
in
mediastjn
sau
ganglioni
mediastinali
,pentru
examen
hislopatologic.
Chirurgia
terapeutice
toracoscopica
abordeaze
leziunile
tuturor
organelor
din
cugca toracjce
cum
ar
fi:
-
leziunile
mediastinale:
timectomia,
excizia
chisturilor
bronhogenice, excizia unor
mase
tumorale
din
mediastinul posterior;
,
-
leziunile
pleuropulmonare:
tratamentul
reversatelor pleurale,
realizarea
pleurodezei,
rezeclii
pulmonare
pentru
cancer
in stadiu
incipient
sau cu alte indicalij,
fie
pe
cale
exclusiv
toracoscopic5,
fie
prin
tehnica
toracoscopiei
asistate;
-
leziunile
esofagului:
chirurgia
antireflux,
tratamenlul
cardiospasmului,
leiomioamele
esofagiene;
-
leziunile
cardiace:
pericardectomia,
fenestratia
pericardiaci,
montarea
de
pacemaker;
-
vagotomia
sau simpatectomia
din
leziuni
cum
ar
fi
ulcerul
gastroduodenal,
astmul brongic,
arteritele
membrelor
superioare,
angina
pectorale.
Contraindica,tiile
acestei metode
reprezinte
o
listd
de
afecliuni,
generale
gi
locale, care de la
o zi la
alta sufer5
modificeri
semnificative,
in
sensul
diminuerii
numdrului
aceslora.
Amintim
aici
cAteva
din
indicaliile
recunoscute
de
Landreanu
9i
citate
de
C. Dragomirescu
gi
anume:
-
leziuni
pulmonare
fie
agezate
in
hil,
fie de
mici
dimensiuni
localizate prolund
in
parenchim:
-
tulburari
de ritm
grave.
Anestezia
in
chirurgia
toracoscopice
presupune
intubatie
monobrongica,
de
partea
opuse
intervenliei,
cu
excluderea ventilatorie
a
plSmanului
operat,
fapt care
permite
chirurgului
colabarea
plamAnului
in
scopul realizerii
camerei
de
lucru.
Aceaste camer6
de
lucru
oblinute
prin
exsuflare
este suslinut;
in
timpul intervenliei
de
c;tre
presiunea
atmosferic;.
O^ *^:
^^^a^
s I'rar puqrn
uLlltLa
tcd.|zatca
ud rtstcl us tuutu
p
tsu
ilte
lIt
spaliul
pleural
de dioxid
de carbon
cu o
presiune
de
maxim 8 mmHg.
Bolnavul
este
agezat
de
reguli
in decubit
lateral,
pe
partea
senetoasd, cu realizarea
unei
arcuiri
a
corpului
in
scopul deschiderii
spaliilor intercostale,
prin
coborarea
atat a capului
cAt
9i
a
membrelor
inferioare
gi
bazinului.
Montarea
trocarelor
este variabilS,
de la
un caz la altul,
dar ca linie
generale,
cel
mai frecvent
primul
trocar este
montat in
spaliile Vl
-
Vll
pe
linia
axilara
posterioare
gi
este
in
general
un trocar de
10-j 1 mm
pentru
petrunderea
cdruia,
dupd
incizia tegumentului,
se
pdtrunde
clasic in
cavitatea toracica,
dupa
disocierea
mugchilor intercostali
gi
secliunea
pleurei. Presiunea pozitive atmosferice
este
de
cele
mai
multe
bri
suficientd
pentru
inducerea
colabdrii
pulmonare
gi
realizarea
asfiel a
camerei
de lucru. DupA
ce
s-a deschis
spaliul
pleural,
este de
preferat
sa
se efectueze
o
verificare
digital5
a unor eventuale
sinechii
pleurale
9i
eventual ruperea
lor cu blandele.
Se
petrunde
apoi cu telescopul
gi
dacd
este nevoie
se apeleazd
9i
la insuflalia
cu bioxid de
carbon.
Sub control
vizual, se completeazd
sectiunea
eventualelor
bride. in
situalia in
care
multitudinea bridelor
lace
imposibild
realizarca
camerei
de lucru,
se trece
la toracotomia
claslc;.
Celelalte
trocare.
in
general
cel
pufin
unul,
se
monteazd in
pozitii
variabile,
sub
controlul
vederii astfel
incat
se
permite
atat schimbarea
pozitiei
telescopului,
in
scopul
schimbarii
poziliei
din
care
vedem leziunea,
fie
pentru
abordul
cat mai
lejer,
cu
ajutorul
instrumentelor
al leziunii.
9i in
chirurgia toracice
ca
gi
in
chirurgia celioscopicd
abdominald
trebuie
respectate
cateva
reguli
pentru
ugurarea
manevrerilor
instrumentelor,
dar
gi
pentru
securitatea
bolnavului,
gi
anume:
-
telescopul
este
bine
se
priveascd
din
spate migcirile
mAinilor
pentru
a nu crea
imaginea
in
oglindi;
-
instrumentele
trebuie
manevrate
tot timpul
in
campul vizual
al
camerei;
142
143
-
hemostaza
trebuie
se
fie minulioasd atat
pentru
evitarea
constituirii
ulterioare
a
unui
hemotorax cAt
qi
pentru
a
nu
diminua
luminozotatea
campului,
gtiut
fiind c5 sangele
este
un
mare absorbant
de lumind.
lnterventiile
in
chirurgia
toracice se
incheie cu
drenaj
in.general
in
cazul
pleureziitor
masive de
regule
de sorginte
neoplazici
9i
care
induc disfunclij
respiratorii
severe,
anularea
spaliului
pleural
9i
deci
a locului
in care s-ar
putea
colecta
lichidul
se
poate
practica paliativ,
pe
cale
toracoscopicd,
pleurodeza,
care
este de
fapt
o simfizare
pleurald
indusd
iatrogen,
deci
o
alipire
a
pleurei
viscerale
de cea
parietald'
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 71/82
dublu aspirativ,
cu un tub apical
gi
unul bazal tip Beclair.
Toracoscopia
diagnos ce
in situalia
in care
diagnosticul
clinic
gi paraclinic
al unui
reversat
pleural
nu
sunt
suficiente pentru stabilirea etiologiei,
se
recurge
la
examenul
toracoseopic
diagnostic,
respectand una din
condiliile
de baze
9i
anume
excluderea
unei
coleclii lichidiene
pleurale,
de
cauzd
cardiogene.
Celelalte
cauze
pot
avea
origine
maligne,
fie
printr-o
hiperpermeabilizare
capilard
cu
punct
-de
plecare
endotelial,
fie
prin
obstruclia ductelor
limfatice
de drenaj.
in cazul
unei
colectii
purulente'
aga numitul empiem
pleural,
mai
ales
in
faza fibrinopurulente
a acestei
suferinle, cand
s-au constituit
deja
aderenie
laxe
pleurale,
dar
nu mai
tArziu
de 30 de zile
de la debut,
toracoscopia
are atat
rol diagnostic
cat
9i
terapeuiic,
pe
de o
parte prin
recoltarea
la vedere
a
produsului
biologic
pentru
microscopie
directa,
culturd
gi
antibiogramd,
pe
de alta
pade
pentru
librinoliza,
evacuarea
colecfiei,
lavajul
abundent,
drenajul
pleural
gi
reexpansionare pulmonare.
Cea mai
lrecventd cauza
de
empiem
pleural
este
procesul
pneumonic
care de
regule este
diagnosticat
preoperator.
Abordul toracoscopic
in
plin
proces
supurativ
pleural
este
mai
simplu
pane
la aparilia
stadiului
exudativ
al
acestui
proces,
cAnd
fenomenele exudative
sunt
reduse
9i
riscul de inchistare
practic
nu
existe,
pentru
ca
in faza
de
fibrozd camera de
lucru
sd fie
greu
sau
imposibil de
realizat
datorita
procesului
aderenlial,
cAnd
s-a
constituit
pahipleurita gi
au disperut
planurile
de clivaj. [n aceaste
hzd
otice
ientativi de
-decorticare
poate
fi
insoiite de
leziuni
ale
parenchimului
pulmonar,
cu
atat mai
serioase
cu
cAt manevrele
sunt mai
brutale
sau
mai
insistente.
La
circa
3luni
dupd fenomenele
supurative,
dupe
constituirea
pahipleuritei,
unii
autori
recomandd
decorticarea
Williams
pe
cale
toracoscopice,
fera
inse ca
operalia
sd fie
fezabilS
in
orice caz
ci
doar in cele bine
seleclionate
gi
care
nu au depegit cu
mult
intervalul
de
3 luni de
la
constituirea
pahipleuritei.
Ori
de
cate
ori
intervenlia
celioscopici
se
dovedegte
a
fi laborioasd,
cu
imposibilitatea
depist;rii
planului
de clivaj
sau
a
unor
hemoragii
Intrapleurale,
conversia
la
chirurgia clasicd
se
impune
ca
o
metodd obligatorie
pentru
siguranla
bolnavului.
Metoda
poate
fi rcalizale
toracoscopic,
fie
chimic
prin
pulverizarea
omogene
gi
la vedere de talc
in cavitatea
pleuralS,
care va induce
o
reactie
inflamatorie,
aseptice,
cu
producere masive
de
fibrind
sau
introducerea
intrapleural6
de bleomicina
9i
tetracicline,
fie
obtinerea
simfizdrii
prin
mijloace
mecanice,
care
pot
fi reprezentate
de abraziunea
pleurald (ponsajul) cu tampon montat,
electrocauter
sau
perie
metalice.
Pleurodeza
realizati
pe cale chimice este
insolite de
cele
mai
multe
ori
de
durere
.9i
febrb chiar
in
a.fa-ra,
Jenomenuhri
septic
Ai
unii
autori
avertizeaze
asupra
riscului apariliei
mezoteliomului
malign
difuz
al
pleurei,
deierminat
de
azbestul din
talc. Critica
este nejustificata,
cel
pulin gi prin
prisma
faptului
cd acegti bolnavi
se
afl; in stadji avansate
Ill,
lV de
neoplasm
pulmonar,
care
prin
evoluiia
lor
nu alocd timpul necesar
dezvoltdrii
acestei
leziuni.
Hemotoraxul
Deiinit ca acumularea
de sange
in spafiul
pleural,
hemotoraxul sau
hematomul
pleural
este
rareori spontan
9i
cel
mai adesea
posttraumatic,
traumatism
care
poate
fi iatrogen,
accidental sau
prin
agresiune.
Dacd
in
hemotoraxul
posttraumatic
accidental,
mai
ales
in
contextul
unui
politraumatism
9i
cdnd drenajul
aspirativ
pleural
montat
printr-o
pleurotomie
minima indica
persistenla
hemoragiei, este
indicate
toracoscopia
diagnosticd.
Aceasta manevri are
avantajul ce la un bolnav
cu
leziuni
asociate
multiple, care de
multe ori
fac imposibild agezarea in
pozitie
corecte
pe
masa
de
operalie, traumatismul
operator al
peretelui
loracic si
fie
minim.
O
problemd
deosebite
o
ridlce hemotoraxul
postoperator,
in
care
vechea
atitudine de
expectative, cu
administrarea
de
hemostatice
gi
sange
in
prezenla
unui drenaj
hematic
prelungit,
nu aduce de
regule
decat
riscurile
fie a unui hematom
care se
va resobi
ISsAnd in
loc
o
pahipleurita generatoare
de
suferinle
sau
9i
mai reu
inlectarea
gi
transformarea
in
empiem.
De
mare utilitate
in
aceste
cazuri
'este
toracoscopia in
scop
diagnostic
dar
gi
terapeutic, toracoscopie
efectuate de cele mai multe
ori
prin
inciziile tubului de
dren,
privit5
de bolnav,
familia acestuia
9i
chiar
de
rloctor
ca
o interventje
minord, mai utor
de acceptat, care ocolegle
retoracotomia
gi
faciliteaze o evolulie
postoperatorie
rapid
favorabila.
144
145
Pozitionarea
primului
trocar
este bine sA fie
ficute
mai sus de
spatiul
aproximat
ca fiind marginea
superioard
a
colecliei hematice
gi
dupd
o scurti
explorare
vizuald,
se va
aspira
sangele acumulat. Abia
dupe aceia se va
introduce
al doilea irocar,
agazis de lucru,
sub controlul
vederii. Manevrele
de
aspirare
vor alterna cu
lavajul
pleural
pane
la
leziunea, de lapt
de anatomia canalului
toracic, fiind cunoscut
cA iraiectul
canalului
toracic se schimbe din
partea
dreapta
in
partea
stanga
a
coloanei, in dreptul
celei
de a Vll vertebre toracale. Aceast; dispozitie
anatomice
va face
necesare abordarea
toracoscopicd
stang;
in
chilotoraxul stang
gi
dreapte
in
chilotoraxul bilateral
gi/sau
drept.
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 72/82
ob,tinerea unui camp vizual
suficient
de clar
pentru
a
pune
in
evidentA
sursa sangererii. Hemostaza va fi
realizati
prin
coagulare
sau
clipare, iar
intervenlia
se va
finaliza,
dupe
o tualetd
riguroasS,
cu drenaj
pleural
dublu
la
Blecler
gi
reexpansionare
pulmonard.
Ori de cate ori insd, fie
hemoragia este foarte mare,
produse
de
leziunea
unor vase importante,
fie
leziunea
pleuropulmonard
este intins;
gi
atunci
conversia la chirurgia
clasice este
singura
obtiune acceptabile.
Chilotoracele
Chiloioraxul reprezinta acumularea
de
limf5
in
spa{iul
pleural
gi
poate
fi
spontan,
posttraumatic
ai
postoperator.
Tratamentul chirurgical al chilotoraxului
se
impune dupa
majoritatea autorilor, atunci cdnd timp de 7 zile
drenajul limlatic
exteriorizat
pe
un
tub de dren, montat ln
prealabil
printr-o pleurotomie
minime, nu scade sub 500 ml
pe
24
ore.
Cauza cea mai frecvente este leziunea canalului toracic, leziune
produse
cel mai adesea intraoperator
gi
mai rar
posttraumatic.
Rezolvarea
chirurgicalS
a
chilotoraxului presupune
fie
abordul
direct
gi
ligatura canalului
toracic, fie
pleurodeza
chimicd sau mecanicS.
Toracoscopia este un tip de intervenlie, ideala
pentru
o astfel de
leziune,
cu toate beneliciile
pe
care le
presupune
aceaste
variantd de
chirurgie minim invazivd. Din
punct
de
vedere
al atitudinii,
principiul
este
acelagi ca
pentru
orice epangament
pleural,
cu
evacuarea
lichidului
intrapleural
prin
intermediul
primului
trocar
montat, seciionarea
aderenlelor
i
desfiintarea
fundurilor de sac, urmata de
introducerea
a 2-
4
g
de talc f6rd azbest,
pulverizat
omogen
pe
intreaga suprafate
pleurale.
lnterventia
se incheie ca de obicei, cu drenaj
pleural
cu circuit
inchis
qi
reexpansionare
pleurale,
supravegherea
postoperatorie
constand in interzicerea
realimentatiei
pane
cand drenajul
pleural
devine
minim.
Metoda este
criticatS, mai ales
in
cazul utilizerii ei la bolnavii
tineri,
la care o
eventuald
reintervenlie
pe
hemitoracele respectiv, dictatd de
alte cauze va fi foarte dificilS.
CAnd
se
pune
problema
unui chilotorax
produs
prin
leziunea
ductului toracic,
leziune care
necesite
obligatoriu
ligatura
acestuia,
abordul
toracoscopic esie
diferit
in
funclie de nivelul la care se
afle
Eviden,tierea zonei de efraclie a canalului in timpul
intervenliei
este
de
cele mai multe ori foarte dificile
gi
din
aceaste cauzd este de
preferat
ca
anterior interventiei
cu
6
ore, bolnavul
se
primeascd
un
pranz
gras,
amestecat cu un colorant ce circuli liber
prin
limfd, cum ar fi albastru de
metilen.
Pranzul
poate
fi alcatuit din frigce sau
smAntAnd amestecate cu
albastru de metilen. Dupd
aspiralia
lichidului chilos
gi
identificarea
leziunii, chilostaza
se
face prin aplicare
de
clipuri, atat
in
amonte cat
gi
in
aval
de leziune. Existe
autori
care
recomandi
pentru
cregterea
siguranlei intervenliei
pleurodeza
cu talc.
Tratameniului
celioscopic al chistului hidatic
pulmonar
perileric
Si
pleural
Leziune
parazitare,
cu
localizare rar
pulmonare,
nerecunoscutd
de
mulli autorl, chistul hidatic
pulmonar poate
beneficia
de tratamentul
toracoscopic
doar
in
cazurile
in
care
sunt bine expuse la suprafala
parenchimului pulmonar
gi
sunt necomplicate.
Cele
mai importante
manevre
pe
care
trebuie
sd le lacd chirurgul
sunt
de
inactivare
a
parazitului gi
de
izolare minufioasd,
cu
campuri
9i
mege,
imbibate in ser hiperclorurat.
Punclia chistului
cu inactivarea
parazitului gi
aspiratia continutului
trebuie fecute
cu
pompe
previzute
cu sistem de aspirare
dublu, astfel
incat
se
pulem
reduce la
minim riscul de diseminare
pleurale.
De fapt,
acest risc
este cel care limiteaza utilizarea
toracoscopiei
gi
face
ca mulli
autori sd
contraindice
metoda inlr-o
astfel de afectiune.
Tralamentul toracoscopic
in tumorile
pulmonare
Nodulul pulmonar
solitar
Nodulul
pulmonar
solitar
este o foiinaliune
tumoralS
pulmonara
opace radiologic,
cu diametrul
cuprins
intre 1-6 cm, controversati
de
specialiqtii in domeniu
atat ca dimensiune
cat
gi
ca
parametri
de
definire.
Nodulul
pulmonar
soljtar
este in
general
o
forma,tiune
asimptomaticd
sau
pulin
simptomaticS,
descoperite
radiologic,
146
147
?ntamplator, bine
delimitate, f5re relalie evidenie cu arborele
bronFic,
care
histopatologic
poate
fi
benignS,
cel
mai
adesea
tuberculom,
hamartom,
condrom
sau lipom sau din contrd,
maligne:
sarcom,
carcinom, carcinoid
pulmonar
sau metastaza unice
pulmonara.
Pane la aparilia toracoscopiei,
pneumologul
de cele
mai multe
ori,
numele
de
pneumotorax.
Se
trece astfel
de
la o
presiune negative
care
caraclerizeaze
in mod
normal spaliul
pleural,
la o
presiune
pozitiva
egale
cu
cea
a mediului
inconjurator,
fapt
care
face ca
pldmanul
se se
colabeze.
Din
punct
de
vedere
epidemiologic,
pneumotoraxul netraumatic
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 73/82
in consens cu bolnavul era
rezervat in a indica intervenlia chirurgical;
gi
proceda
la metoda conservatoare,
de supraveghere radiologici
timp de
6luni a
formaliunii. ln
acest
interval,
atunci
cand
medicul
avea
suspiciunea
unei
leziuni TBC, administra bolnavului
o medicalie
antituberculoasa,
pentru
ca
Ia
sfagitul acestei
perioade,
in
bunS
parte
din
cazuri
si
constate caracterul
progresiv
al formaliunii, care
sd oblige Ia
toracotomie
cu excizie chirurgicald
a
formaliunii
gi
examen histopatologic
de
ma.lignitate.
Avind in vedere caracterul
minim invaziv al toracoscopiei, aceste
formaliuni sunt acum
rapid abordate, direct chirurgical,
ocazie
cu care,
se
poate practica
fie enucleerea
tumorii, fie rezeclia
pulmonare
atipica,
mai
ales in leziunile
inflamatorii,
tumorile
pulmonare
benigne
9i
metastazele
pulmonare
unice,
fie recoltarea de fragment
pentru
examen
extemporaneu
histopatologic.
Cand confirmarea histopatologice
este
de
tumord malignd
este necesare
fie lobectomie sau chiar
pneumectomie,
interventia
putand
fi definitivate
prin
toracoscopie asistatA sau
pe
cale
deschisd.
Tumorile
pulmonare
benigne
gi
maligne
Tumorile
pulmonare
benigne
aSezate
in
periferia
pldmanului
pot
beneficia
de
tratamentul
toracoscopic,
efectuand
pe
aceasta
cale rezeclii
pulmonare
atipice. Situalia
se schimb5 insd in cazul
tumorilor
agezate
profund
in
parenchimul
pulmonar,
a ceror excizie
presupune
sacrificii
pulmonare
extinse
gi
cand tratamentul
pe
cale toracoscopicd,
chiar
in
prezenla
unor
instrumente
moderne
de
disectie
gi
coagulare.
tip
Ligasure sau
Ultrascision,
poate
fi dificil,
necesitand in cazul cel mai
fericit toracoscopia asistat;,
dace
nu
conversia la chirurgia
clasici.
Tumorile
pulmonare
maligne, cel
pulin
in
acest
moment
gi
cAnd
intenlia este de radicalitate,
nu
pot
beneficia decat de
chirurgie
deschisa.
Tratamentul
toracoscopic
in
pneumotorax
Petrunderea aerului
atmosferic
in caviiatea
pleurale,
fie din ceile
aeriene
pulmonare,
fie
printr-o
leziune traumaticd a
peretelui
toracic ce
permite
o comunicare
intre spaliul
pleural
9i
mediul inconjurdtor
poarta
poate
fi spontan
9i
idiopatic, intAlnit
la adolescenli
9i
tineri
pana
la 30 de
ani,
sau secundar
ruperii unei
bule de
emfizem,
sau
in
cazul
BPCO
la
persoanele
in
vArstd.
De
o
maximi
urgente este
situalia
pneumotoraxului
cu
supape,
sufocant,
Ia
care leziunea
brongicd
sau
parenchimatoase actioneaze
ca
o supapd
unidireclionalS
care
permite
patrunderea
aerului
in spaliu
pleural,
fdri
insd
a
da
voie
ca
acest aer
se
iasa 9i
astfei
cu
fiecare
respi:'a ie,
ca.,,itatea
p eu 'ale
'especti'.,e
igi
cregte
presiunea,
ceea
ce
face
ca
intr-un
timp
mai
lung sau
mai
scurt,
toate structurile
mediastinale,
inclusiv
plSmenul
conlralaieral
sd fie comprimate,
punand
in
pericol
viala bolnavului.
Pneumotoraxul
spontan are
ca origine
in cele
mai
multe cazuri,
ruptura unei
aderenle
dintre
peretele
toracic
9i
o bule
de emfizem,
uzual
agezate
la
polul
apical,
bule care
se rupe odatd
cu
aderenla.
Bolnavul
acuze
durere
violentd toracicd,
prezentd
atat
in repaos
cat
gi
in efort,
iar cand
este
vorba de un
pneumotorax cu supape, apare
dispneea
severi
ce
pune
in
pericol
viala bolnavului.
Atunci
cand ruptura
a
interesat
gi
un
vas de senge apare
aga numitul
hemopneumotorax
spontan,
care aleturi de fenomenele respiratorii
poate
asocia
fenomehe
hemodinamice.
Examenul
radiologic
este
in
general
suiicient
pentru
a
pune
diagnosticul
de
pneumotorax
aldturi de
examenul clinic
cu
toate semnele
lu
i"
Examenul
tomograJic
nu
face
parte
din
explorarea
de rutina a
acestei
boli,
dar atunci
cand este efectuat
poate pune
diagnosticul
de
buld
emfizematoasi
gi
mai ales
poate
evideniia
leziuni similare
gi
in
plamanul
controlateral.
Examenul
toracoscopic reprezintd
o
metode
de eleclie
in
tratamentul
acestei aiecliuni.
in cazul
pneumotoraxului
spontan
primitiv
care
poate
recidiva,
chiar in
absen,ta
unei simptomatologii
dramalice,
existd chirurgi care
recomande explorarea
atat
in
scopul
refacerii
presiunii
pleurale
cat
gi
Tn
scopul
prevenirii
recidivelor.
in
pneumotoraxul
secundar,
toracoscopia
poate
sd fie doar
diagnostice
gi
nu de
puline
ori, mai ales
in fa{a unei obstruclii
pulmonare
conversia
la
chirurgia
clasice este
bine
venite.
'
Obiectivele
generale
ale
interven,tiei
sunt
'
reprezentate
de
reexpansiunea
pulmonard
realiTate
prin
drenajul
toracic
aspiraiiv,
148
opturarea
comunicdrii
cu
exteriorul
prin
suturd,
clipare
gi prevenire
a
recidivelor
prin
realizarea
unei
pleurodeze.
Dupe
unii autori,
indicaliile
chirurgiei
toracoscopice
in
pneumotorax
sunt reprezentate
de
prima
recidive
a unui
pneumotorax
primitiv,
ca
gi
prima
recidivi
a
unui
pneumotorax
secundar,
bineinleles
in
conditijle
in
care
echipa chirurgicale
are
o
experienle
sufliiente
a
musculaturii
respiratorii,
de
unde
gi
riscul unei
insuficienle
respiratorii,
mai ales
postoperator.
Chirurgia
toracice videoasistate
este o opliune
de luat in
calcul
in
tratamentul
acestei
afectiuni.
Anterior
interventiei
chirurgicale
acegti bolnavi
trebuie
bine
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 74/82
in
chii.urgia
toracoscopice,
iar
starea
pacientului
permitd
o
ventila,tie
prin
intubailie
monobrongice.
Contraindica,tiile
relative
ale
metodei
sunt
reprezentate
de
antecedentele
patologice
gi
chirurgicale pleuropulmonare
Si
de recidiva
unui
pneumotorax
dupd
un
tratament
chirurgical.
Atecliunile mediastinale
Timectomia
pentru
miastenie prin
chirurgie
toracoscopicd
Miastenia Gravis
este
o
afecliune
cronicd
autoimund
care
are la
bazd descregterea
numdrului
de receptori pentru
acetilcolond
la
nivelul
pldcii
neuromusculare,
urmatd
de imposibilitatea
dechiderii
canalelor
ionice
la nivelul acestei
fibre
$i
deci
a
depolarizdrii
membranei.
in
felul
acesia
contractia
musculard
este
imposibile.
Mecanismul intjm
al
acestei
boli
pare
s6
fie
blocajul
sau
distrugerea receptorilor
pentru
acetilcoloine
din
joncliunile
neuromusculare
de
cetre
anticorpii produgi
de
sistemul
imun
al
pacjentului,
timusul,
glandd
dispusd
in
mediastin,
are
un rol important
in
acest
mecanism. Timusul
controleaza
dezvoltarea
normale
a
sistemului
imun
Si
mai ales
participd
la
selectionarea gi
eliminarea
celulelor
ce
reaclioneazd impotriva
propriului
organism.
Debutul bolii
poate
fi variabil
ca localizare
sau
vArsta
dar
cel
mai
adesea
apare
ca
o sldbiciune
a
mugchilor
oculari,
ai
deglutitiei
gi/sau.ai
vorbirii.
Boala
poate
sd rimAni in
acest
stadiu
de
manifJstaie
localizatd
sau din
contra
poate
deveni
generalizate
iar
in
cazuri
foarte
grave
poate
interesa
mugchii
respiratori.
Actualmente,
boala
beneficieaz;
de
un
tralament
medicamentos
care
include
agenti
anticolinesterazici
(neostigmina, pyridostigmina)
ce
cresc
transmiterea
neuromuscularA
gi
lo4a
musculare
gi
medicamente
imunosupresoare
(prednisonui,
ciclosporina
$i
azatioprina),
?nsd
de
cele mai
multe
ori acest
tratament
este
insuficient,
el
putandu-se
asocia
timectomiei.
Studiile
recente
au
demonstrat
ce
miastenia
tratatd
prin
timectomie
are
posibilitatea
unei
remisii
a
bolii,
fdrd
sd
mai necesite
tratament
medicamentos
intr-un
procent
de 507
din
cazuri sau
boala
si devini
asimtomatica.
Boala
se
manifest5
printr-un
sindrom
de latigabilitate
a
musculaturii
striate,
dal
gj
evaluali,
mai ales in
cazul celor
cu lratament medical
prelungit,
la care
anticolinesterazele
cresc tonusul
vagal, crescand
concomitent
secretia
salivard
9i
putand
provoca
spasm laringian. Pe
de
alta
parte,
utilizarea
prelungitd
a tratamentului
cu steroizi, duce
la tulbureri
electrolitice
gi
o
mare vulnerabilitate
la
infeclii.
Acegti bolnavi,
este de
preferat
se fie
internali
intr-un
serviciu
de
terapie intensiv5,
chiar
in
perioada
preoperatorie,
timp
in
care,
in
afara
explorerilor
gi
a
tratamentului
de
susiinere
cu sier-oizi,
aniicoiinesteraze
qi
imunogiobuiine
acjminisirate
intravenos,
poate
la
un moment
dat
intra
in discutie,
in cazul
instalerii
insuficienlei
respiratorii,
chiar
intubalia
peniru
o respiratie
asistatA,
intubalie
care
prin
ea insegi
pune
indicatia
chirurgicale.
Oricum,
chiar
in
silualia
in care
aceaste
mesure
de
protezare
respiratorie
nu
a fost
introdusd
preoperator,
trebuie avertizat
pacientul
asupra necesitSlii unei
ventjlalii
asislate
prelungite.
Contraindicaliile
specifice
intervenliei chirurgicale
toracoscopice, in
a{ara contraindicatiilor generale,
sunt reprezentate
de simfizare
pleurale
stranse,
suterinla
pulmonara
cu
insuficienti
respiratorie care
contraindicd
ventilalia
unilateralS
in
timpul
anestezlei
generale.
Aderen,tele
de la
eventualele interventii chirurgicale anterioare
nu
mai
constituie o
contraindicalie,
ele
putand
fi
eliberate intraoperator
printr-o
disectie find
sub control
videoscopic.
Evaluarea
clinic5
preoperatorie
are importanld
capitale
in
chirurgia
timusului
gi
orice
semn
de invazie
tisulard,
adiacente impune chirurgia
deschise.
.
Postoperator,
chirurgia
toracoscopic5
a
timusului,
ca
de
lapt
gi
chirurgia
deschisd
poate
avea urmdtoarele
eventuale
complicajii:
intubalie
cu
ventilatie
asistate,
prelungitd,
cauzate
de
boali
(de
miastenie),
hemoragie
mediaslinalS,
inlectii
parietale
facilitate
de
depresra imunologice
a
acestor
bolnavi,
pneumotorax,
nevralgij
intercostale
9i
in
situaJia
in
care nervul
frenic
drept nu
a fost
bine
identificat
in
timpul
disectiei
glandei, paj€llizia
acestuia
poate
fi
una
din
complicaliile majore ale chirurgjei acestei glande.
151
XIV.
CHIRURGIA
MINIM
INVAZVA
A
SISTEMULUI
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 75/82
ENDOCRIN
Pornind
de
la dezideratul
general de
reducere
la
minim a
traumatismului operator
tisular 9i
ca
urmare
a
dezvolierij
atat
a
dotdrii
tehnice,
cet
9i
a
experientei
echipelor
chirurgicale,
ab-ordul
minim
invaziv
a
fost
e{in;
9i
in
chirurgia
endocrine,
perfeclionandu-se
tehnicl
de
cervicoscopie
pentru tratamentul
chirurgical
al
paratiroidelor
9i
tiroidei'
tehnici
de
toracoscopie
pentru
abordul
mediastinal
al
timusului
sau
paratiroidelor aberante
9i
abordul
transperitoneal
sau
retroperitoneal
al
glandelor
suprarenale.
0n
loc
aparte
il ocupe
tratamentul.
celioscopic
al
;varelor,
traiament
care
{ace
obiectul
in
principal
al
intervenliilor
din
sfera
ginecologice. Dintre
toate
aceste
tipuri de
leziuni endocrine
cea
mai
bi ne
standardizaie
tehnice
este
cea
a
suprarenalectomiei
pe
cale
celioscopice,
prlmul
autor
care a
raportat
punerea
la
punct
a interventiei
fiind
M.Gargner,
in
1992.
La
noi
in
lare
iehnica
a{ost
preluatd
9i
apllca6
in
anul
199-6
de cetre
Corneliu
Dragomirescu
9i
Sergiu
Duca,
primul
din
Bucuregli, cel de-al doilea din
Cluj.
A6ordul
laparoscopic,
ca
9i
in
chirurgia
clasica
a
glandelor
endocrine,
presupune cunoaqterea
amdnunliti
a anatomiei,
fiziologiei
gi
fiziopatologjei
acestei
glande,
dar
pentru
chirurg
in mod special
cunoagterea
raporturilor
diferite
ale
celor
doue
glande
dispuse
retroperitoneal.
DacA in
dreapta,
suprarenala
are
raporturi
intime
9i
periculoase din
punct
de
vedere
al abordului
chirurgical
cu
vena
cave
inferioari
9i
cu
porliunea
adoua
aduodenului,
in
partea
stang;
glanda
vine
in raport
anterior
cu stomacul,
coada
pancreasului
9i
splina
9i
medial
cu
artera
aona.
Chirurgia
glandelor
endocrine
in
general
gi
cea laparoscopicd
in
mod
speciai
presupune
o
colaborare
stranse
intre
chirurg
9i
medicul
endociinolog
care
va stabili
in afara
diagnosticului
gi
siadiului bolii'
localizarea
gi
dimensiunea
leziunii
9i
va
aproxima rezultatul postoperator
din
punct
d'e
vedere al
constelaliei
hormonale.
Se
adaugi
la aceasE
echipd
de specialigti,
participarea esenliala
a
medicului anestezist,
care
este
bine
sa se
ocupe
din
perioada
preoperatorie de
pregetirea
acestor
bolnavi,
de cele
mai multe
ori
obezi,
cu hipersecrelie
cortizolicd,
bolnavi
care
pot
ridica
mari
probleme
din
punct
de vedere
a
ventila,tiei
inlraoperatorii
sau varialii
hemodinamice,
uneori
dramatice,
greu
sau
uneori
chiar
imposibil
de controlat
farmacologic,
in
situatia
feocromocitomului.
La tulburerile
endocrine
de o severitate
uneori
dezarmantd
gi
a
ceror
reechilibrare
intra
gi postoperatorie
ridicd
probleme
serioase, mai
ales cdnd se
practica
ablalia bjlaterale
a
suprarenalelor,
se adiugd
gi
tensionale,
greu
sau aproape imposibil de stdpinit farmacologic.
Este
motivul
pentru
care
mulli
autori considere
ce
in
cazul suprarenalectomiei
se disece
pacientul
de
pe
glandd
9i
nu
glanda
din
pacient.
Una
din indicafiile
majore
ale suprarenalectomiei
este
feocromocitomul, degi inilial
au existat
foarte multe re,tineri in ceea
ce
privegte
abordul laparoscopic
intr-o astfel
de atectiune.
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 76/82
determindrile
secundare
ale
bolilor
suprarenalei
care
pot
fi:
diabet,
hipertensiune
arteriale cu sau
fera afectare
miocaricd,
imunodepresie
9i
tulburdri
psihice.
Divergi
autori
au incercat
sA rcafizeze
o sistematizare
a
indicaliilor
abordului laparoscopic
sau
prin
chirurgie
clasicd
a afectiunilor
acestor
glande. S-au
stabilii astfel cateva
idei,
care
pledeazd pentru
chirurgia
celioscopici
9i
anume:
-
hiperplazia
suprarenaliane
bilaieral;
de origine
centrala
-
exereze
bilaterald, succesivd
sau
in
acelagi timp;
-
leziuni tumorale
benigne
unilaterale
confirmate
prin punclie,
cu
dimensiuni
de
pAni
la 8cm;
-
tumori
suprarenaliene metastatice
confirmate
prin punctie,
cu
dimensiuni reduse
dupe ablalia tumorii
primare;
-
cu mari rezerve,
tumori maligne
cu
dimensiuni
mici.
Prin
contrapondere,
celelalte
leziuni suprarenaliene
ar avea
indicalie la
chirugia conventionale
deschise.
Din
punct
de
vedere
al abordului,
ca
gi
in
chirurgia
clasica,
suprarenala
poate
beneficia
de tratament
transperitoneal
sau
retroperitoneal.
De$i
exist;
autori
ca
Bonjer
care suslin
cd
organele
retroperitoneale
trebuie abordate retroperitoneal
total
Si
numai
cele
intraperitoneale
e bine de abordat transperitoneal,
marea
majoritate a
chirurgilor
care
practice
aceastd
intervenlie
prefere
abordul
transperitoneal, argumentand spaliul
de
lucru
larg, care
permite
o
identificare lejera
gi precisd
(foarte
importantd
in aceasta interventie)
a
reperelor
anatomice
gi posibilitatea
exerezei
a unor tumori
de
pAnd
la
10
cm.
Adeplii intervenliilor retroperitoneale,
degi recunosc
limitarea
intervenliilor Ia iumorile
cu
diametru
de
pAnd
la
6 cm, suslin ca
diseclia
este mai
pufin
laborioasS, evidenfierea venei
centrale,
punctul
nodal al
interven_tiei
$i
tratamentul ei
precoce,
sunt
mai clare, iar
exereza
bilateral; nu
presupune
schimbarea
pozjtiei pacientului.
Chirurgia
laparoscopici
a
glandelor
suprarenale,
mai ales
in
cazul
feocromocitomului
solicitd
o
manualitate
perfecte
a operatorului,
bun
cunoscdtor a anaiomiei
locale,
care
sd
poatd
adapta
diseclia
la
fragilitatea exagerat5 a
glandei.
Manevrele
brutale,
in
afara riscului
de
fragmentare
gi
diseminare a celulelor
glandei
in
spaliul de lucru,
poate
determina in cazul feocromocitomului debahluri
hormonale cu modific;ri
Caracterizat5 clinic
prin
hipertensiune
gi
tahicardie
paroxistice,
iar
paraclinic prin
valori crecute ale acidului vanilmandelic, epinefrinei,
norefineprinei
$i
metanefrinei,
dar
cu valori scazute de cortizol sau la
limite normale, leocromocitomul
obligd anestezistul
si
produc5
un blocaj
efectiv
al
receptorilor
adrenergici,
pentru
a
preveni
tulburerile valorilor
iensionale
induse
de
cregterile revers5rilor catecolaminelor.
in
acelagi
scop, este 'ecornandatd ligatura
Ei
secliunea
precoce
a venei cent 'ale
a
glandei gi
utilizarea ultrasonografiei laparoscopice care
va
permite
o mai
bunS evidentiere a vaselor
glandei,
a structurilor anatomice, dar mai
ales
a micilor tumori
glandulare
cu stadializarea corectd a lor
gi
a criteriului de
operabilitate
gi
nu
in
ultimul rAnd
o
evaluare finalS
a
gradului
de
radicalitate
a
intervenliei
chirurgicale.
O
alte indicalie
asupra renalectomiei
este
date
de
sindromul
Cushing, caracterizat
clinic
prin
obezitate, facies in "lund
plin5",
hipertensiune,
tulbureri
gonadice,
tegument
papilaceu gi
inioleranle Ia
glucoze.
Paraclinic,
acegti bolnavi au valori normale
ale catecolaminelor
gi
substantelor rezultate din metabolismul
acestora,
in
schimb cortizulul
urinar
este
pesle
valori
normale.
Hiperaldosteronismul
primar,
caracteristic sindromului
Conn,
determinat in majoritaiea
cazurilor de un adenom corticosuprarenalian
se traduce
clinic
prln
dureri musculare,
parestezii,
pusee
de
hipertensiune
arteriald, insolite
de
cefalee
gi
obosealS
permanente.
Acegti
bolnavi
au
valori
scezute
ale
calcemiei, in
principal
datoriti
elimin6rilor masive
prin
urin5, de
potasiu gi
sodiu. Diagnosticul
clinic
Ai
paraclinic
odata stabilit impun intervenlia
chirurgicalS,
preferabil pe
cale
laparoscopic6.
lntervenliile chirurgicale
asupra
glandei
suprarenale
presupun
pregatirea preoperatorie
uzuald, ca in orice interventie
chirurgicald,
iar
in
cazul feocromocitomului,
blocajul alfaadrenergic
este ob,igatoriu
pentru
toli
bolnavii, in timp ce
pentru
cei care
au lumori
cu
secretie de
epinefrind gi care
clinic
prezintd tahicardii 9i tulburSri
de
ritm,
necesitd
blocajul betaadrenergic.
Avantajele
chirurgiei
celioscopice in
chirurgia
glandei
suprarenale
pornesc
de la agresiunea
minime
parietald,
care
prin
comparalie cu
chirurgia
deschis5
predispune
la
complicalii
postoperatorii
nesemnificative,
la
evjdenlierea
magnificat5
a structurllor
anatomice,
evidenliere categoric
imbunetSlta
atunci cand
este
posibilS
utilizarea
155
ecografiei intraoperatorii
gi/sau
a disecliei cu ultrasunete.
Manipularea
piesei
de
exerezd
in
mAna unui chirurg
cu
buna experienla
este
semnificativ
mai
pulin
brutale decet
in chirurgia clasice, iar
posibilitatea
eviden.tierii
gi
abordului
primar
al
venei
centrale
fac
din
chirurgia
celioscopici o metodd de
preferat
celei clasice.
lncidentul
cel mai
periculos
in
timpul acestei
interveniii este
XV.
CHIRURGIA
FARA
CICATRICE
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 77/82
hemoragia
prin
lezarea
fie a
venei centrale, fie a arlerei mediale
9i
mai
ales
precipitarea
operatorului
in
dorinla de
a
face hemostaza
imediat cu
cliparea
in
plina
sangerare,
ferd
evidentierea
clare a
sursei
de
sangerare.
Alte
puncte
sensibile
ale intervenllei sunt reprezentate de
lezarea
venei renale sau chiar a pediculului renal, incidente evitabile pnn diseclie
periglandulard
corectd.
ln
cazul
feocromocitomulu
j,
criza intraoperatorje de
hipertensiune
paroxistice prezentd
in
principal
Ia
bolnavul care
nu a fost
suficient de
bine
pregetit
preoperator,
necesitd administrarea
intravenoasd
de
nitropres
gi
ligatura
precoce
a
venei suprarenalS. Acegti bolnavi
pot
dezvolta in
postoperator,
datorite
deficitului hormonal brusc
instalat, o
hipoiensiune severa, cel mai
adesea
confundatd
cu
hemoragie
intraperitoneale, care ar
fi
responsabile
de depresia tensionald.
Din
aceaste cauzar a€t
chirurgul cat
9i
reanimatorul, este bine
sd
fie
informali de aceaste eventualitate
Si
pentru
mai
multd siguranli
majoritatea chirurgilor recomandd
drenajul lojei suprarenale
ca
pe
un
mod de control al unei eventuale
sangereri.
Dacd
pAni
in anul
1987,
cand
Philippe
Mouret
face
prima
colecistectomie
celioscopicd,
noliunea
de chirurgie
se
suprapunea
pe
cea
de incizie,
iar
princiDiul
de baze
era
incizie mare
=
chirurg
mare ,
revolulia
declangata
de chirurgia
celioscopicd
a schimbal
orientarea
catre
ihirurgia
miniminvazivd. Acest
tip
de chirurgie este
justificate
de:
-
dorinla
de a reduce
sau
chiar
elimina
durerea
postoperatorie;
-
reducerea
sau absenla
traumatismului
abdominal;
-
reducerea
riscului
complicatiilor
parietale
postoperatorii imediate
gi
tardive;
-
motivalia estetica;
-
reducerea
costurilor
prin
reducerea
numdrului
de
zile
de
spitalizare;
-
reducerea
numdrului
de
zile de
incapacitate
temporard
de
I
rlul rud,
-
ridicarea
tonusului
psihic
al bolnavului
chirurgical
9i
acceptarea
cu mai
mare ugurinld
a
intervenliei
chirurgicale;
-
demonstrarea
ingeniozitalii
nellmitate
a miniii umane
(P.
Swain).
in
anul
2004,
Anthony Kallo
9i-a
prezentat experienla
in
domeniul
chirurgiei
transgastrice
devenind
impreund
cu
NOTES
(Natural
Orifice
Transl=umenal
Endoscopic^
Surgery)
declangatorul
unei
revolulii
in
chirurgia
miniminvazive.
in
prima
sa descriere
publicat;
Kallo
9i
colaboratorii
au
demonstrat
fezabilitatea
abordului
organelor din
cavitatea
peritoneale,
prin
utilizarea
ca
poartd
de
intrare a orificiului
bucal
'gi
abordul
intraperitoneal
realizat
transgastric.
Experienlele
sale
au fost
iecute
pe
porcine
gi
au inclus
ligaturi
tubare'
colecistectomie,
gastrojeJunostomie,
splenectomie,
anexectomie.
Una din
problemele
iehnicii
o reprezinta
inchlderea
po4ii
de
intrare transgastrice,
aldluri de
prevenirea
infectiilor
prin
contaminarea
cavitelii
peritoneale
cu conlinut
gasiric
inlectai.
inchiderea orificiului
gastric poate
fi
fdcuta fie
prin
suiu16,
fie
prin
clipuri,
fere
inse
a
avea
o
siguranld
maxim6
a
etangeite$i.
Prevenirea
infecliei
presupune pe lange
administrarea
pe
cale
generale,
in scop
profilactic, de antibiotice
9i
pregelirea
preoperatorie,
antibioticd,
a
cavitelii
gastrice,
in scopul
reducerii
florei
microbiene
Trebuie mentionat
faptul
ce
aceste
doua subiecte
constituie
inc;
motive de dezbatere
9i
cercetare.
156
157
Echipa
formate
de
ASGE (American
Society
of
Gastrointestinal
Endoscopie)
9i
SAGES
(Society
of
American
aastrointestinal
and
Endoscopy
Surgeron)
se
ocupa
de
dezvoltarea
endoscopiei
flexibile
conven{ionale
Ia
care
s-a
ad5ugat
NOTES
care
a
propus
c'hirurgia
firi
cicatrice
prin
uiilizarea
ca
poarta
de intrare
a
orificiiior
naturale
e;istente
(bucal,.
vaginal,
anal).
SAGES
a
fost
fondat
in
anul 1981
in'siopuf
colecistectomie pe
cale transvaginalA s-a executat
pe
data de 2
aprilie
2007,
la
Spitalul
Universitar din Strasbourg de cetre
profesorul
Jaques
Merescaux gi
echipa sa,
pacienta
fiind o lemeie in varste
de 30 de
ani.
lnterventia
a
purtat
denumirea
de
Operaliunea
Anubis
gi
a
fost
prezentatd
in
aceeagi lune, mai intai
la Congresul Japonez
de Chirurgie
de Ia
Osaka
gi
apoi la Congresul
SAGES din Las Vegas. ln
martie 2007,
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 78/82
cerceterii
clinice
a chirurgiei
endoscopice
gastrointestinale.
Majoritaiea
membrilor
sii sunt
chirurgi
specializali
in
abordarea pitologiei
colorectale,
care
praclica
endoscopia
gi
laparoscopia,
dar fiind
de
orientare
chirurgi,
numdrand
in
acest
momeni peste
SOOO Oe
membrii.
Mult
mai veche
pare
sd fie
ASGE,
fondati
in
1941
,
ca organizalie
profe_sionale,
avand,
ca
principal scop dezvoltarea praciicii
endoscopl6i.
NumdrAnd
peste
9000
de
memlr .ii.
ASGF sc
^.
lni ..ta
ridiraroa
standardeto; practicii
9i
traini;;;;;'
;;;*r#-#;5;"pj;,
lii'-;
membrilor
vechi,
cAt
gi
a
celor
care
p5gesc
pentru
prima
date
in
acest
domeniu.
Utilizarea
orificiilor
naturale
ca
poartd
de
acces
spre
una
din
cavitefle
naturale
ce
conlin
diverse
viscere (peritoneu,
torace)
poate
fi
atat
?n
scop
diagnostic
cAt
9i
in scop
terapeutiC.
Este
de
la
sine inteles,
cd
acest
lucru
presupune,
dupd
pdkunderea
prinir-un
orificiu
natural
efraclia
"onirofuti
"
plotelui
unui
viscer
cavitar
sdnitos,
cum ar
fi
stomac,
colon,
vagin,
vezicd
urinare,e.t.c..
ldeea
apare
ca o
provocare
intelectuale, prop-undnd
lumii.
medicale
cercetarea
acestei
leme
gi
alegerea
in
primul
iAnd
a
celei
mai
comode
gi
eficiente
cdi
de acces
in
cavitatea peritoneale gi nu
in
ultimul
rand
deschiderea
organului
cavitar,
dar
mai
ales
inchiderea
acestuia,
astfel
incat
riscul legat
de infectie,
contaminare,
sd fie
minim_
in acesi
sens
existe deja
o
experienle
anterioara,
demonstrata pe
studii
randomizate,
efectuate
in clinjcile
de
ginecologie,
care
au
demonstrat
cd
rata
infecliei
prin
abordul
transvaginal
al
cavitdtii
peritoneale
este
de
0,001%,
cu
un risc de
lezare
al rectului
de
0,002%
9i
un risc
minim
de
sAngerare
locali.
De departe
aceste
riscuri
prezentate,
prin
abordu
transvaginal
sunt mai
mici decat
in cazul
utilizdrii
trocareloi
in
chirurgia
laparoscopicd (la
care riscul
de leziune
viscerale
sau vasculard
eite
raportat
intre
0,03-0,3%,
iar riscul
de
eventratie
de trocar
0,7-1,87o).
prin
comparalie
cu
abordul transgastric
sau transcolic
al
cavitetii
abdominale,
la.
care
.refacerea
.efracliei
este
dificild
9i
pericliteaze
nu'
de
puline
ori
integritatea
tractului
digestiv,
cu
riscul
de
aparitie
a
unor
'fistule,
inchiderea
trangei vagtnale
se
dovede$te
mai
simpiu
de
realizat
gi
cu
riscuri
imediate
$i
tardive nesemnif
icative.
Din
aceasti
cauzd,
cea
dintai
aplicalie
clinicd NOTES
a fost
colecistectomia
realizatd
pe
cale
transvaginalS,
creind un
punct
de
pornire
in
studiul
tehnologiilor
care
pot
taciliia
procedura,
dar
gi
a
consecintelor
acestui
tip de
abord.
prima
la
Universitatea
Columbia
din
New York
se
practicd
o
intervenlie
ce
ulilizeazd o
cale de abord
mifie, cu trei
trocare laparoscopice
montaie
transabdominal
gi
abord
transvaginal.
Problemele ridicate
de
acest tip de intervenlie care
practic
ar
urma
se
fie lipsiti de cicatrice
au
presupus
realizarea unui lnstitut
de
cercetare
$i
formare
de notorietate internalionala la Universitatea Louis Pasteur
din
Silasbourg
(iFiOAD
-
EITS), la
care coiaboreazd
industria
chirurgiei
miniminvazive
reprezentate
de
Karl
Storz Edoskope
gi
Spjtalul
Universitar
din
Strasbourg. La
acest lnstitut se fac
eforturi in
scopul
pe
de
o
parte
a
pregdtirii
unui
numdr
cet mai mare de
chirurgi in
tehnica
NOTES
9i
pe
de altd
parte
in
dezvollarea NOTES.
in felul
acesta o
tehnicA diagnostica
reprezentate
de endoscopia flexibilS
a fost
avansate
la
o tehnicd
chirurgicale
care
in
alara
posibilitatii
unui diagnostic,
uneori
chiar de
mare finete
9i
sofisticat,
sd
poati
practica
gi
interveniii
chirurgicale
atat
asilpra
organelor
din cavitatea
peritoneale,
cat
gi
toracic5.
Ajunge
in acest
fel endoscopul
flexibil
sd depdgeascd
voluntar
lumenul
tractului
digestiv
explorat
gi prin
utilizarea
unor instrumenle
de
mare
finele
Si
complexitate
tehnice,
suficient
de
lungi
9i
flexibile
sd
realizeze terapii
de
rezectie,
cum ar
fi
apendicectomia,
coleeistectomia,
splenectomia.
AflatS
intr-o
fazd
experimentala,
NOTES
promite
realizarea
unei
chirurgii
fArd
cicatrici,
cu
o
recuperare
rapidd
gi
spectaculoasd
a
pacientului,
fare
durere, tete
bzare a aspectului
estetic,
toate acestea
determinand
acceptul
pacientului
garantat
la o
terapie ferd
urme
evidente
psihice
sau fizice.
lmbundtelirea
performanlelor
presupunb
studii
amenuntite
pentru
a
evita erori
de debul.
O alta
problem5
acestui
nou tip de
terapie o reprezintd precizarea
competenlelor
in
practicarea
acestor
tehnici,
disputa fiind
intre
chirurgi
9i
gastroenterologi.
Pornind
de la
consiatarea
cd
durerea
parietald
postoperatorje
este
cu atat mai
micd
cu cat calea
de abord transparietal
este
mai
micd,
una
din
problemele
care i-a
preocupat
atat
pe
chirurgi
cat
gj pe
marii
producdtori
de instrumente
in
acest
domeniu,
a
fost
cea
a
reduceri;
numdrului
de trocare
cat
gi
a
utilizdrii
trocarelor
din ce
in ce
mai mici.
Pentru
aceasta,
a fost
necesara
descoperirea
unor instrumente
mici ca
diametru,
dar care
sd confere
suficientd
eficienla
in
utilizare.
S-a
practicat
astfel
colecistectomia
laparoscopice
cu microinstrumente,
care
insd cel
pulin
pand
in acest moment
nu s-a dovedit
eficientS, tocmai
din
cauza
lipsei de stabilitate
a microinstrumentelor.
O altd
incercare, a
fost cea care a
redus numirul
orificiilor
de
intrare, introducand
printr-un
singur
orificiu mai multe
instrumente.
Degi
iese din sfera de
deiinilie a
NOTES, utilizarea cicairicii
ombilicale
ca
singur
loc
de
acces,
prin
care
se se
peirunde
cu mai multe
instrumente
a
xvr.
ACTUALITATI
9l
PERSPECTIVE
iN
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 79/82
ridicat o temd
de cercetare
ce a dus
la infiinlarea aga numitei
chirurgii
transombilicale
(NOTUS)
sau
TUES
(Chirurgia endoscopica
transombilicald),
sau
TULA
(chirurgia
transobilicalS
laparoscopica
asistate).
Aceste tehnici
presupun
realizarea unei
cei
de
acces
transombilicale,
cu diametrul
de 2 cm, ca
singurd
poarte
de acces,
prin
care
s6
petrundd
toate
instrumentele
necesare
unei
intervenlii
chirurgicale
lapaioscopice.
Se creeazd
astfel doud
probleme,
9i
anume:
una
din
probleme
este
reprezentatd de complicaliile
postoperatorii
imediate
gi
tardive ale
lezarii
pereielui
la nivelul cicatricii
ombilicale
$i
cea
de-a doua
probleme,
cea
mai
delicat5 la acest
moment,
este
reprezentate de
performanlele
tehnice ale
instrumentelor
utilizate
9i
nu
in
ultimul
rand costurile
acestor
instrumente.
CHIRURGIA
MINIM
INVAZIVA
Literatura
gtiintifice
fantastice,
a fost
cea
care
a imaginat
mijloace
mecanice
capabile se
preia
9i
se
inlocuiascd
munca
obositoare 9i
olictisitoare
pe
care
omul
era obligat
sa
o destagoare.
'
in anul
1921
,
unul
dintre
cei mai
de succes
scriitori
cehi
ai secolului
zo,
nominalizat
la
premiului Nobel
in
1936,
Karel capek
a
publicat
lucrarea
Rossum's
Universal
Robots
(R.U.R) ,
lucrare
in care
apare
pentru
prima
datd
no,tiunea
unor
ma$ini
artificiale,
ce. s-ar
fi
putut
constitui
in
aga numilii
roboli, denumili
astfel
de
cdtre lsaac
Asimov,
scriitor
american
de
origine
rusd
9i
profesor
de
biochimie,
in
lucrdrile
sale
gtiinlifico-lantastice
aperute
in
jurul
anilor
1950.
Ulterior,
incepand
cu
inul'1970,
incredibilii
Cyborgi
din
filmele
gtiinlifico-fantaStice Star
Wars'
din
seria
Terminator
creioneazd
cunosculii
roboli
R2-D2
9l
C-3P0'
a
c6ror
activitate
se adreseazd
9i
actiunllor
medicale'
ldeile unor astfel
de
magini,
capabile
nu
numai
sd
preia
activitatea uman5,
dar
se
o
desiagoare
in
condilii
de siguranJd
9i
acuratele
mult
mai
mare, au
fost
rapid
preluate
de
oamenii
de
gtiinle,
care au
fabricat
pentru
inceput
divergi
roboli
cu
specializ5ri
limitate,
cum
ar
fi
asamblarea
de
automobile,
manevrarea
de
de$euri
periculoase
in
industria
nucleare,
asamblarea
de cipuri
in
computere,
e.t.c.,
avandu-i ca
principali pioneri
in utilizarea
gi
dezvoltarea
acestei
tehnici
pe
Joseph
Engelberger,
inginer
gi
antreprenor
gi
George
Devol,
cei
care
au
dezvoltat
primul
robot
industrial
in
SUA,
in
1950,
nurnit Unimate.
Acegti
roboli erau
capabili
de
pedormanle
care
nu de
puline
ori Ie
depegeau
pe
cele
umane,
aveau
o
acuratele
a
gesturilor
sau
o
mare
sensi6ilitate
senzorialS,
dar
niciodate nu
reugiserd
sA
depdgeascd
inteligenla
unui
copil
de doi
ani
gi
nu
aveau
un
aspect
antropomorf.
Acesie
magindrii
erau
fabricate
cu
specializiri stricte
pe un
domeniu,
efective
dar
in nici
un caz
cognitive.
in
acest
context,
incepAnd
de
prin
anul
1975
pan5
in anul
1980,
oamenii
de
gtiinld
pun
la
punct
primii
roboli
chirurgicali.
Un roi imporlant
in acest
sens avAndul
NASA
Ames
Research
Center,
Paolo Alto, CA, cu
participarea directe
a
cercetdtorului
Scott
Fisher, la care
se adaugi
Joseph
Rosem
(Plastic Surgery
Stantford
university,
Paolo
Alto,
CA
160
161
Concomitent,
la
NASA,
un
grup
condus
de Michael
Mccreevy
gi
Steve
E_llis aveau
ca
preocupare
stocarea
unor
cantitdli
mari
de
date
piovenite
din misiunile
de
explorare
interplanetare
gi
foloseau
realitatea
virtuald.
De
lapi
realitatea
virtualS,
termen
inventat
de
Jaron
Lanier,
a stat
la baza
dezvoltSrii
chirurgiei
robotice
permiland
vizualizarea
tridimensionali,
idei
utilizate
prima
date de
Scott
Fisher gi
Joe
Flossen.
Au aparut
in
felut
acesta
primele
manifestari
ale
Aceaste
echipd
este
cea
care dd numele
primului
robot
chirurgical
RoboDoc,
robot
care avea
la
baze
principiile
de functionare
ale
roboiului
PumaArm gi
pe
care Paul
Hap l-a
verificat
gi
utilizat
in chirurgia
veterinard
pentru
ca mai
tarziu
Dr. Barger
sd
il
lanseze
in
chirurgia
umane
cu un
succes care
l-a
transformat
intr-un
produs
comercial
utili2at
de majoritatea
centrelor
de excelenJd
in
transplantul
de
gold.
pornind
de
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 80/82
chirurgiei
robotice,
constand
in
chirurgia
asistatd de
calculator,
tehnice
ce
pornea
de
la
Data
Glove,
pe
care
compania
Telepresence
Research
lnc.
a lui
Scott Fisher
a
preluat-o
pentru
utilizarea
migc5rii
bratelor
roboticc.
_
La
experieta
echipei
NASA
-
Ames
in realjtatea
virtuale,
phil
Green,
g.eful
secliei de
biomecanicd
al
lnstitutului de Cercetare Stanford,
impreuni
cu
John
Hill,
Joel
Gensen
.ii altii,
au
pus
bazele
unuj
telemanipulator
de
mare
precizie,
specializat'in
suturije
vasculare
si
nervoase
din
chirurgia
mainii.
Aceastd
metoda
de chirurgie
asistata
de
cetre
calculator,
coroboratd
cu
realitatea
virtuald,
dadea
senzalta
utillzatorului
de
contact
direct
cu
plaga,
degi
intervenlia
se
fdcea
de
la
distanle,
Scott
Fisher
merturisind
cd avea
o reali
senzalie,
dace
nu
de teleport;re,
cel
putin
de
transmitere
a
prezen,tei
Ia
distanld.
Anii
1988-1989
sunt anii
de
av6nt
ai
chirurgiei
laparoscopjce,
gravitAnd
preponderent
in
jurul
colecistectom
jei
laparoscopice.
Cu toate
avaniajele
pe
care
le
prezenta
tehnica
in
ceea
ce
privegte
esteiica
gi
confodul
bolnavului,..absenla
simtului
tactil,
imaginea
bidimensionald
gi
reducerea
posibilitelilor
de
manevrare
au fost
dificultdli
care au stat
gi
?nce,mai
stau
in fala
chirurgilor.
Un rol
important
l-au
avut cerceterile pe
animale,
in
cadrul
chirurgiei
asistate de
calculator,
care
au reugit
sd
aducd numeroase
solu,tii
in
probiematica
ridicate
in chirurgia
laparoscopici,
dar mai
ales in
chirurgia
microscopicd
reconstructiv5, preponderent
a mainii.
Chirurgia
robotice
intrase
deja
ca
o
preocupare
in
programele
diverselor
centre
de cercetare,
cum
ar fi lnstitutul
Borden
al
Centrului
Medical
Militar
Walter
Reed, Pentagons
Advanced
Research
projects
Agency (ARPA,
care a
pus
bazele
proiectului
ARpA-net,
transfoimat
ulterior
in
lnternet),
institute
care
au
pus
bazele
unui
program
de
tehnologie
biomedicald
avansatS,
cu
preocuperi
largi
prinke
care
gt
chirurgia
asistate de
calculator,
programe
fundamentate
pe
o
perioad-i
de
7
ani.
lndependent
de efofturjle
acestor
institute,
chirurgii
ortopezi
Hap
Paul
gi
William
Barger, in
colaborare
cu
profesorul
Rusiel
Taylor
de la
Watson
Reserch
Center au
utilizat
in
cadrul
operaliei
transplantului
de
gold pe
numeroase
specii
de caini sistemul
robotic
bazat
pe
bralul
puma
IBM.
la acesl
sistem
robotic,
orlopezi
avdnd ca reprezentant
pe
Anihony
Dijoia
au
perfeclionat
gi
utilizat
sistemul
in transplantul
de
genunchi,
apdrAnd
astfel sistemul
HipNav.
in
paralel,
pe
coniinentul euiopean,
la
Spitalul
Guy din
Londra,
Sir
John
Wickham
gj
Brian Davies
construiesc
un
robot
superpozabil
pe
RoboDoc,
robot
pe
care
urologul
John Wickham
il
adapteazi
$i
utilizeaza
in
intervenliile
de
rezeclie
transuretrala
de
pi-osiai6-
Sistemul
a fost
experimeniai
inilial
pe
cartofi
$i
apoi
pe
antmale,
pentru
a ii
putea
susline
avantajele
9i
lipsa de riscuri.
ln
Germania,
Hermann
Rinnsland
specialist
in construclia
de roboli
utilizati
in
manevrarea
degeurilor
nucleare
pune
bazele
ARTEMIS
(Advanced
Robot
and Telemanipulator
for Minnimaly
lnvasive
Surgery)
care
produc
telemanipulatorj
de
comande
cu
mari
posibilitdli
cir
manipulare
gi performante
ale
preciziei
neatinse
de
celelalte sisteme,
dar
cu
costuri
prohibitive
care
au
stopat
cel
pulin
pentru
un
timp
aprof
undarea
cerceterii.
.
S-ar
p;rea
cd cea
mai mare
atentie a
cercetarii
chirurgiel
robotice
au dat-o
serviciile
militare
prin programul
Geen Telepresence
Surgery.
ln
perioada
1980-1993,
colaborarea
dintre
cercetdtorii
in
raaiolbgie
cu
neurochirurgii
au
pus
la
punct
o
tehnica
roboticd,
care
permitea
abordarea
miniminvazive
a chirurgiei
creierului,
utjlizand
sonde
de
precizie,
instrumente
de
rezectie,
e.t.c.
Astfet,
Frank
Jolesz
9i
William
Lorensen
de la
General
Electric
Reserch
Center,
concomitent
dar
independ_ent
cu
neurochirurgul
Richard
Bucholz
de Ia
St. Louis
University
Medical
Center,
au
pus
la
punct
un
sistem
de nevigare
stereotaxica
in
timpul
jntervenliilor
neurochirurgicale,
sistem
ce
permitea
vizualizarea
in
timp
real al manevrelor
efectuaie
in timpul
interventiilor.
Acest
sjstem
de
urm5rire
a fost
numit
Stealth
Station.
La
acest
sistem de
urmirire
bazat
pe
imagine,
Daniel
Karron
de la
New
york
University
pune
la
punct
in
anul
1996
un
sjstem
de
navigare
audio,
asociat
sistemului
Stealth
Station,
care
permite
cregterea
preciziei
prin
utilizarea
efectului
feedback
audio
in
raport
cu
linta
vizatd_
Pornind
de la
numirul
imens
de soldqli
pierduti
in
timpul
rdzboiului
din Vietnam
$i
analizand
retrospectiv
cauzele
deceselor,
Wond
Data
and
Munitions
Efective
Ness
Team
(WDMET)
au ajuns
la concluzia
c6 cel
pu\in
25yo
din
cazurile
de
deces
au fost
cauzate
de
leziuni
care
dace arfi
benefjciat
de
o asistenld
medicali
competentd,
la nivelul
dotdrilor
uzuate
ale spitalelor
mari
din
SUA,
nu
s-ar
fi soldat
cu acest
final
nefericit
gi
ce
162
163
de
fapt asistenla
medicale
in
cazul
leziunilor
produse
soldalilor
pe
campul
de lupti
nu s-a schimbat
substanlial
fa-ta de cea
din
perioada
Rdzboiului
Civil.
Din aceast; cauze
in anul
1992, Rick
Satava
9i
Don
Jenkins
au demarat
programul
DARPA
(Defense
Advanced
Research)
care
pornind
de
la ideea
lui Joe
Rosen de apropiere
a
chirurgului
de
soldaiul
ranit
prin
teleprezenl5,
au
dezvoltat
iehnica
de
telechirurgie
Laboratory.
Acest
laborator
a reuqit
simularea
unui sistem
tactil
printr-un
mecanism
feedback
dirijat
cetre robotii
chirurgicali
9i
chiar
au
produs
in
acest
sens,
spre
comercializare,
un aparat
cu denumirea
Fantoma,
utilizat
in
principal
in
scobul
vizualizarii
virtuale
in
chirurgia
hepaticd'
Pornind
de
la experimentele
menlionate,
oamenii
de
gtiinld
cu spirit
pragmatic
au
aplicai
performan,tele
RoboDoc
in
chirurgia
robotica
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 81/82
(Green Telepresence
Surgery System),
care
permite
salvarea
rdnililor cu
iisc
vital,
mai ales
prin
hemoragii
externe,
direct
pe
cAmpul
de
luptd.
Aceasta
tehnice
presupune
existenla
unui
bral mobil,
plasat
intr'un
vehicul
numit
spiial chirurgical
mobil MEDFAST
(Medical
Forward
Advanced Surgical
Trealement),
vehicul deplasabil
in timp
scurt
in
vecinetatea
campului
de
lupte, pentru
o
intervenlie
rapida
dirijata
de
la
distanlS
de cetre
unltatea
de
telechirurgie
MASH
(lt/lobile
Advancecl
Surgic'al
Hospital),
in scopul efectudrii
unei
hemostaze
eficiente,
care
sa
permita
transportul
ulterior
al
pacientului
in siguranfd,
la
baza
MASH
pentru
definitivarea
tratamentului'
Legetura dintre
MASH
9i
MADFAST s-
a realizat
in anul 1996
inir-un
experiment,
prin
utilizarea
telecomunicaliei
prin
microunde,
la o disianli
oe
5 kilometri.
Sistemul
este
util
9i
aplicabil,
in condiliile
in care
luptele se
duc in camp
deschis
ce
permit
cu ugurinle
accesul
vehiculelor MEDFAST.
in situalia
insa
a
luptelor
desfdgurate
in
localiteli
gi
mai ales
in
aglomerdri
urbane
mari
aporiul
vehiculelor
MEDFAST
este cel
Pulin
dificil.
'
O
preocupare
deosebite
in cercetarea
chirurgiei
robotice
a
constituit-o
rcalizarea
unei
sincronizeri
dintre
dirijarea
migcerii
robotului
gi
momentul
in care
manipulatorul
receplioneazd
semnalul,
sincronizare
diticla
datorite
latenlei
deplasarii
semnalului
electronic
la valori
de
peste
200 de
milisecunde,
determinand
distorsiuni
semnificative
9i
periculoase
ale
preciziei gestului
chirurgical.
'
Au
exiltat
mai multe
incercari
de
eliminare
a
inconvenientului
acestei
lalenle,
fie
prin
aplicarea
unor
algoritmi
predictivi,
cand
s-au
oblinut
o lat6nJe
9i
o
toleranld
de
circa 300
de milisecunde
(Tom
Sh'eridan),
fie
prin
utilizarea
a doue
programe
software
dipuse
la receplor
,9i
emildior
(Alberto Rovetta
din
Milano).
Acela$i
Alberto
Rovetta
a
- t ctuit
din Pasadena
(NASA
Jet
Propulsion Lab)
biopsia
ficatului
unui
porc
cu
manipulatorii
9i
animalul
de
experienli
dispugi
la
Milano
intervenlia
a
fost
posibilS
datorite
transmiterii
semnalului
prin
satelitul
geosincron, intervalul de timp necesar
skdbaterii
celor
22.ooo
de
mile ce
i
cuprins distan,ta
pe
ruta
Pasadena
-
Satelit,
Satelit
-
Milano
in
1,2
secunde.
Un alt
capitol
care
ste
in
continuare
in atenlia
cerceietorilor
este
cel
referitor
la compensarea
simlului
tactil, o
preocupare cu
totul
deosebit;
in acest
sens
fiind
rapodate
la nivelul
echipei
de cerceteiori
condusd de
Rodney
Brooks
de
la MIT
Artificial
lnteligence
and
Robotics
bez voltata
pe
scard
larg6,
admise
dupd
indetungi
conlroverse
9i
de cetre
Food
and
brug
Adminrstration
(FDA). A
aperut
astfel
o
noud companie'
Computer
tvtoiion,
in care
Yulul
Wang
a
labricat
9i
comercializat
aoaraturd
necesard
chirurqiei
robotice.
in
Elvetia.
un
avant
deosebit
lau
luat
sistemele
speciale
de
neurochirurgie.
sprijinite
pe
imaginil6
prin
rezonanlS.
.magnetica'
Promotorii
iornercia-tizir-ii
acestor
metode
au
fost Ference
Jolesz
9i
Ron
Kikinis
de
la Brigham
Woman's
Hospital.
Programul
lntuitive
Surgical,
autorizat
9i
suslinut
de
SRI Green
Teleprese.-nce
Surgery
a fecut
posibilS
aparilia,sistemul,ui
chirurgical
Da
Vinci,
cu
ajutorul
ciruia
Jaques
Himpens
gi
Guy Cardiere
au
efectuat
ea
dintai
intervenlie
chirurgicate
robotice
pe
un
pacieni
din
Bruxelle in
anul
1997.
La
coniurenl6,
un
an mai
tarziu
apare
sistemul
Zeus,
produs
de Computer
Motion.
intre cele
doue
sisteme
a existat
de
la inceput
o
concurenld
care
a
presupus
aprofundarea
cerceterilor-
Dacd la
inceput,
in afara
iaptului
cd
cele
doui
sisteme.se
bazau
pe
utilizarea
bralelor
controlate
de cetre
computerul
chirurgical,
sistemul
Da
Vinci utilizand
o
imagine
stereoscopicd
crea
chirurgului
iluzia
contactului
direct cu
plaga,
sist6mul Zeus era mult mai ergonomic
ai
cu o mare
libertate a
migcirilor
bratului,
probleme
ce
vine
in
sprijinul
cre$terii
dexteritatii,
mai ales
in
cazul
chirurgiei
cardiovasculare
De fapt,
chirurgia
cardiovasculard
este
cea
care
a
beneJiciat
de
aceste sisteme
de
telechirurgie,
in care
un loc
important
il
aveau
bypassurile
coronariene.
Avantajul
sistemului
robotic
in
chirurgia
cardiovasculari
9i
mai ales
in chirugia
pe
cord
deschis,
constau
in
primul
rand in
taptul ce
aldiuri de
modificirea
ritmului
cardiac
induse
farmaceutic
ai
prin
hipotermie,
sistemul
robotic
beneficieazd
de
puterea
de
adaptare
a
migcarilor
la
ritmul
cardiac.
O
attd
aplicalia
a
chirurgiei
robotice
se
reg5segte
in
chirurgia
oftalmologicd
gi
mai
ales
in chirurgia
retinei,
unde
utilizarea laserului
se
adreseazd unor
vase cu dimensiunea
de
2,5
microni'
A apirut
astfel
sistemul
Robot
Assisied
Microsurgery
(RAMS)'
sistem care
permile
o
acuratele
de
10
microni
in atingerea
,tintei,
scade
pdnd
la
disparilie
tremurui
inten{ional
al
mainii,
permiland
cu
uqurinlS
in
acest
moment o
microchirurgie
oftalmice
la indemana
oricirui
chirurg oftalmolog
cu
experien.ta
medie,
in rcalizarea
unor
operalii, cu o
acuratele
de cel
pu{in
'
20 ori
mai mare
decat
cea
a utilizerii
mainii.
r64
165
.
.
Da95
inilial,
tatenla
imaginii
limita
distantele
aplicabite
in
cazul
chirurgiei
asistate
robotic,
in
anul 2001,
Jaques
Marescaux
9i
Michele
Gagner
utilizAnd
sistemul
Zeus,
au
practicat
o interventie
chirurgicali
transmisa
din New
York
la Strasbourg.
Operatia
a fost
pbsibild
datoritd
utilizerii
unei fibre
optice
cu
bandd lat5,
care
aie un
transfer
non
sincron
al imaginii,
cu
o
intirziere
de
circa
155
milisecunde.
Se
paie
cd,
utilizarea
unui
astfel
de
cablu
de fibrd
opficd
face
posibili
telechirurgia
program_area
operaliei
pe
care
robotul o va
efectua,
chirurgul
sd
poate
interveni
in
orice moment
gi
si
preia
interventia
chirurgjcald,
direct
de Ia
distante
sau
atunci
cand
este cazul
chiar din sala in
care se
efectueazS
operalia.
Este
evident
ce
sala de
operatie
a
viitorului va fi
net diferite
din
punct
de vedere
al
infrastructurii,
fald
de cea de
astezi, infrastructura
7/23/2019 Chirurgie Minim Invaziva - Carte
http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-minim-invaziva-carte 82/82
roboticd
la
distantd
de
mii
de
kilometrii,
evitand
astfel latenta
care
determind
o
prelungire
periculoase
dintre
migcarea
mAinii
chirurgului
9i
migcarea
efective
a braJului
robotului,
latenl5
care
permitea
depiasarei
structurilor
vizate
cu riscul
de
leziune
a altor
structuri.
Fibra
optice de
45
Mbyte
pe
secundS
preconizatd
a
fi
utilizatd
in
sistemul internei s-ar putea
sd
permite
transmiterea
in
timp real
a irnpulsului
operatcrului
la
bra u
robotului
gi
sd
fac5
posibile
cu
mare
ugurinld
telechirurgia.
Aflatd inca
in
situalia de
pionerat,
chirurgia
robotice
reprezinte
o
revolutie
a
chirurgiei
in
general gi
incearce
sd
indeplineasce
un deziderat
comun
atat al
medicului
cet
Si
al
pacientului
in
obtinerea
unor rezultate
terapeutice
maxime,
cu sacrificii
minime
djn
partea
pacientului,
utilizand
un
arsenal
de
mijloace
preoperatorii,
intra
gi
postoperatorii,
care
se
reduca
la
minimum
riscul
unor accidente,
altfel
posibile
gi pardonabile.
Este motivul
pentru
care, orice
astlel
de intervenlie
este,precedatd
de
o
investigalie
complexd,
atat
a bolnavului
in
general,
cat mai ales
tintit
a
leziunilor
acestuia,
investigalie
imagistici,
ce
permite
in
orgrnirare,
preoperatorie
realizarea
unor
simuleri
ale
intervenliei
chirurgicale,
utild
pentru antrenarea gi deprinderea manevrelor chirurgicale,
cat
gj
pentru
ghidarea
efectiva
a actului
chirurgical
propriuzis,
prevenind
astfel
evenimente
neprevbzute
intraoperator.
Un efort
pe
care il
fac cercetdtorii
la
momentul
actual
este cel
de
a
realiza
o echivalentd
a
sim{ului
tactil,
prin
intermediul
unor instrumente
evoluate,
adiugand
Ia
asta
perfectionarea
instrumentelor
cu
ultrasunete,
cu radiofrecvente
9i
perfeclionarea
electrocoaguldrii.
Nu in
ultimul
rand,
oamenii
de
gtiinlri
se
preocup;
in
investirea
in
sislemele
de
diagnosticare,
intraoperatorie,
atagate
sistemelor
robotice.
utilizand
ultrasunetul,
microscopia
confocald. infrarogul,
e.t.c..
Un
alt
aspect
al
problemei
il
reprezint5
cel
al costurilor,
toate
serviciile
liind interesate
in
descoperirea gi perfec{ionarea
unor
instrumente
de mici
dimensiuni,
cu mare
fiabilitate
care sa
aibe costuri
mici
de
intre,tinere,
sd
fie
utilizabile atat
in
mai multe
tipuri
de operalii
cdt
gi
in
mai
multe
specialite{
9i
mai
ales
sA aibd
preluri
suportabile.
Daci
in
acest moment,
aiat
in
programul
NeuroMate,
c6t
gi
in
RoboDoc,
pregetirea
operaliei
se iace
pe
scanerul
CT, dupd
care
planul
este
preluat
de robotul chirurgical
gi
efectuat
cu o
precizie
gi
indemanare
peste
posibiliEtile
umane,
tendinla
actuald
este
ca
aldturi
de
care
va
fi masiv
doiate
in ceea
ce
privegte
sistemul de informalii,
atAt din
interior cat
gj
din
exterior,
cu dispozitive
electronice din
ce in
ce
mai
sofisticate.
La instrumentele
microminiaturizate
se vor
asocia
dispozitive
de
explorare intraoperatorie,
care
necesite
asfel,
pe
de
o
parte
o
supraspecializare
a
utilizatorului,
dar
gi
o munci in
echip;
cu
participarea
unor
specialigti
la
granila
dintre
chirurgie
gi informalii.
SisternrJi ieieroboiic
in speciai,
cierivai ciin
telemecjicind
are
in acest
moment
o
utilitate deosebitS,
mai
ales
in
situa_tia tratamentului
la
distanld,
in cazul
renitilor
pe
campul
de
luptd
prin
sistemul
de
monitorizare
gi
control
denumit
Life
Suport
lor
Trauma
and
Transport
(LSTAT)
dezvoltat
de cdtre
armatd
gi
reprezinte un
deziderat
de utilaie
a
sdlilor
de operalii
ale viitorului
cu
astfel de sisteme,
care
se
permitd,
atat
anestezia
cat
gi
interventia
chirurgicale
in condilii
de maxima
sigurant6.
Nu
putem
vorbi
despre
chirurgia
minim invazive
fdrd sA
amintim
despre
nanotehnologie,
reprezentate
de
microroboli
intrudugi
in fluxul
sanguin
gi
care utilizand
diagrame
incorporate
vor
migra
dirijal
de cetre
chirurg
sau autonom
spre
leziunea
inte.
Aceaste
nanotehnologie
este
deocamdatd
in fage,
greu
realizabile,
pe
de o
parte
datorite
complexitdtii
tehnice,
pe de
altd
parte
datorita
dificult;llor
de
control
9i
dirijare.
Dimensiunile
acestor
microroboli
vor
fi microscopice gi
incorporate
chimic, vor
fi
introduse
in
torentul
sanguin,
mai degrabe
cu
programare
prealabi16
in recunoagterea
celuleor
tint6
decat
cu
posibiljtatea
de
control.
Aleturi
de nanotehnologie,
cercetdrile
actuale
se
indreapte
cdtre
sistemele
microelectromecanice
(MEMS),
vizibile
cu ochiul
liber
ca
mici
roboli
gi
care
de
aceaste
dai;
sunt
controlabile
de cetre
chirurg.
Atat
nanotehnologia
cat
gi
sistemul
MEMS
sunt
d-omenii
de.
cercetare
potenlial
utilizabile
in
chirurgie,
care
deocamdat;
sunt
?n
stadiul
conceptual.
Explozia
aceasta
informaticd
a mecanicii
cuantice
obligi
chirurgii
se
fle
bine
pregatiti
in
acesl sens,
sd
gtie
ce
inseamn
inginer'ia
lesuturilor,
programare
genetice,
sistem
bjomjmetic,
e.t.c.
peniru
a
putea
line
pasul
cu
cascada
de
modific6ri
ce
presupune
revolulia
in
chirurgie.
Vorbind
despre
chirurgia
roboticd
gi
chirurgia
minim invazivd
este
bine
sd concluzionem,
cd din
punct
de vedere
conceptual
reprezinte un
clomeniu
mai muit
decat
promilator,
dar
in
acest moment,
absenta
unei
experien,te,
a
unor
studii
predictive,
nu
permite
concluzii
ci doar speranle.
166
161