chirurgie oncologica

27
ROLUL CHIRURGIEI IN ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE ONCOLOGIE

Upload: stoian-alice

Post on 28-Nov-2015

104 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Rolul chirurgiei in tratamentul afectiunilor oncologice

TRANSCRIPT

Page 1: Chirurgie Oncologica

ROLUL CHIRURGIEI IN ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIEONCOLOGIE

ROLUL CHIRURGIEI IN ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIEONCOLOGIE

Page 2: Chirurgie Oncologica

Chirurgia

Primul mijloc efìcient de tratament al cancerului

Multa vreme a fost unica metodà de tratament

Astàzi – principala metodà terapeutica pentru tumorile solide.

Page 3: Chirurgie Oncologica

Chirurgia oncologica - modificàri majore datorità:

Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa)

Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului Dezvoltàrii unor metode terapeutice asociate:

– radioterapie– chimioterapie– hormonoterapie– imunoterapie– anticorpi monoclonali

Page 4: Chirurgie Oncologica

Rolurile chirurgiei in oncologieRolurile chirurgiei in oncologie

Preventia cancerului

Diagnosticul cancerului

Tratamentul cancerului

Page 5: Chirurgie Oncologica

Rolul chirurgiei in preventia canceruluiRolul chirurgiei in preventia cancerului

Tratamentul chirurgical al:

Leziunilor premaligne

Conditiilor de transformare maligna.

Page 6: Chirurgie Oncologica

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor 1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (premaligne (precancere, leziuni precursoare, precancere, leziuni precursoare,

tumori border-linetumori border-line ) )

Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator

Anatomie patologica:– Hiperplazii– Displazii– Metaplazii

Se pot transforma in cancere

Page 7: Chirurgie Oncologica

ExempleExemple

San :– Hiperplazia adenomatoasà - lobularà atipica a sànului

- ductalà atipica a sànului

– Papilomatoza intrachistica hiperactivà a sànului. – Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)

Col uterin:– Displazia agravatà (CIN III)– Metaplazia pavimentoasà

Endometru:– Hiperplazia adenomatoasà atipica

Page 8: Chirurgie Oncologica

ExempleExemple

Plaman:– Metaplazia pavimentoasà atipica bronsicà.

Ovar:– Chistadenoame

- seroase

- mucoase Tegument:

– nevi jonctionali - melanom malign.

– papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular. Vulva: - Keratoza vulvara

Page 9: Chirurgie Oncologica

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor 2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare malignade transformare maligna

Boli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.

Exemple:– Sindroamele polipozice colonice – cancer al colonului– Colita ulcerativa ( 40% – cancer al colonului)– Sindroamele polipozice gastrice – cancer gastric– Criptorhidia – cancer testicular– Cancerele familiale (ovar, sàn, colon)– Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III)

- cancere medulare tiroidiene

Page 10: Chirurgie Oncologica

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiRolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologic

Examenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancer

Metode de recoltare:• Punctie aspirativà cu ac subtire:

Examen citologic Daca este negativ nu infirma prezenta cancerului Nu foarte exacta Simpla

Page 11: Chirurgie Oncologica

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiRolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Punctie biopsie:– Examen HP si IHC– Acuratetea dgn– Sisteme Tru-Cut – Costisitoare

Tumori ulcerate:– Amprenta– Raclat

Page 12: Chirurgie Oncologica

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiRolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:– Precede interventia chirurgicala de anvengura– Indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi,

melanoame maligne intinse)– Biotomul – pentru tumori al colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei– Cea mai folosita metoda de diagnostic

Page 13: Chirurgie Oncologica

Rolul chirurgiei in diagnosticul Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluicancerului

Uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare)

Chiar si pentru tumori inoperabile – este necesar dgn de certitudine

Dgn stadial:– Laparotomie exploratorie– Toracotomie exploratorie

Page 14: Chirurgie Oncologica

Rolul chirurgiei in tratamentul Rolul chirurgiei in tratamentul canceruluicancerului

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).2. Chirurgia citoreductivà.3. Chirurgia paleativà 4. Chirurgia recidivelor si metastazelor.5. Chirurgia urgentelor oncologice6. Chirurgia de hormonosupresie.7. Chirurgia reconstructivà si de reabilitare8. Transplantul de organe.9. Interventia tip second-look.

Page 15: Chirurgie Oncologica

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de 1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).radicalitate).

Intentie de radicalitate – ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului

Scopuri:– Ablatia tumorii primare (organul)– Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)

Reguli:– Atraumatica– In “vas inchis” si in tesut sanatos– Evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete,

laser)

Page 16: Chirurgie Oncologica

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primareLimitele exerezei (rezectiei) tumorii primare

Se face in tesut sanatos Exemple de limite minime ale rezectiei:

– Carcinoame bazocelulare cutanate – 2 mm– Carcinoame spinocelulare cutanate – mai mare de 2 mm– Melanoame maligne cutanate – 1-3 cm– Cancerul colonului drept – hemicolectomie dreapta– Cancerul colonului stang – hemicolectomie stanga– Cancerul gastric – gastrectomie totala– Sarcoamele tesuturilor moi – excizie musculara

extracompartimentala

Atentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Page 17: Chirurgie Oncologica

Atitudinea fata de ganglionii limfatici Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionaliregionali

Limfadenectomie regionala – de principiu (electiva)– In acelasi timp cu rezectia tumorii primare– In timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)

Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)– Doar cand apare invazia ggl limfatici regionali– Pot exista deja M1

Limfadenectomie de toaleta – chiar daca exista M1– Adenopatii ulcerate– Adenopatii sangerande– Adenopatii compresive

Limfadenectomie selectiva – (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Page 18: Chirurgie Oncologica

Identificarea si biopsia ganglionului santinelaIdentificarea si biopsia ganglionului santinela Conceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care

dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare Starea HP a acestui ganglion – caracterizeaza starea HP a

celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectiv Daca ganglionul santinela este (- ) – nici ceilalti ggl limfatici

regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala)

Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala)

Indicatia de limfadenectomie regionala – evita evidarile limfatice inutile

Metode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

Page 19: Chirurgie Oncologica

2. Chirurgia cu intentie paleativa2. Chirurgia cu intentie paleativa

Scopuri:– Ameliorarea durerii– Restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise– Imbunatateste calitatea vietii pacientului

Exemple:– Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestive– Derivatii biliare – ptr. cancere ce comprima caile biliare– Derivatii urinare – obstructii sau fistule urinare– Excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex:

mastectomia de toaleta)– Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative

sau neurostimulatorii)

Atentie!!– Nu are rol curativ– Nu prelungeste supravietuirea

Page 20: Chirurgie Oncologica

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

a. Chirurgia recidivelor:

• Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala

• Tratament: - chirurgie + RT

- PCT

• Creste intervalul liber de boala

Page 21: Chirurgie Oncologica

3. Chirurgia recidivelor si metastazelor3. Chirurgia recidivelor si metastazelor

b. Chirurgia metastazelor:• Indicatii limitate (std IV) – pt M1

simptomatice• Conditii:

• Stabilitatea sau disparitia tumorii primare• Interval liber de boala > 2 ani• M1 intr-un singur organ• 1-4 metastaze – grupate si accesibile chirurgiei• Rata de crestere mica a M1

• Scop – imbunatatirea calitatii vietii• Organe parenchimatoase (plaman, ficat,

creier)

Page 22: Chirurgie Oncologica

4. Chirurgia urgentelor in oncologie4. Chirurgia urgentelor in oncologie

Urgentele aparute in cursul evolutiei unor cancere

Exemple:– Hemoragii masive – rezectii sau ligaturi

(eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)– Perforatiile viscerale (perforatii

gastrointestinale in limfoame)– Tumori sau adenopatii cu abcese– Revarsate masive – pleurale, pericardice– Compresii medulare - laminectomii

Page 23: Chirurgie Oncologica

5. Chirurgia citoreductiva 5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)(debulking surgery)

Scop: - reducere maximala a tesutului tumoral restant

- PCT + RT

Indicatii: - anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame)- stadii avansate, dar fara M1

Page 24: Chirurgie Oncologica

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv

Indicatii – cancerele hormonodependenteHormonodependenta – trebuie confirmata

(imunohistochimie)Exemple:

– Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezenti

– Orhiectomie bilaterala – la barbatii cu cancer de prostata

Page 25: Chirurgie Oncologica

7. Chirurgia reconstructiva si de 7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitarereabilitare

Scop:– Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului

postmastectomie)– Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica,

neovagin, protezare membre amputate)

Rezultat: – Cosmetizare aspect estetic – Ameliorare confort psihic al pacientului– Reintegrare in societate

Page 26: Chirurgie Oncologica

8. Transplantul de organe8. Transplantul de organe

Procedura foarte complexaEx: Transplantul de ficat pentru neoplasme

hepatice limitate la ficat, dar nerezecabileRisc – recidiva localaTehnici deosebiteMedicatie imunosupresoare

Page 27: Chirurgie Oncologica

9. Interventie9. Interventie tip second-looktip second-look Laparotomie de control efectuata dupa interventia

chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an) Indicatii – cancere ovariene Conditii – absenta semnelor clinice, paraclinice si de

laborator Scopuri:

– Diagnostic - evaluare raspuns la PCT - identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multiple

– Terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara) Tehnici: - laparotomie

- laparoscopie