EXPLORAREA MINIM INVAZIVA A ANGIOGENEZEI ÎN CANCERUL DE PANCREAS PRIN METODE IMAGISTICE SI MOLECULARE (ANGIO-PAC)

ADRIAN SĂFTOIU

Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova Centrul de Cercetare in Gastroenterologie si Hepatologie

ECHIPA PROIECTULUI

Director proiect:

ADRIAN SĂFTOIU

Membrii

Dan Ionuț Gheonea

Ana Maria Ioncică

Carmen Florina Popescu, anatomie patologica - citologie

Vlad Pădureanu, doctorand

Mădălin Ionuț Costache, doctorand

Daniela Burtea

Website: www.umfcv.ro/angiopac

ETAPE (2011-2013)

Etapa 1:

Crearea bazei de date sii a protocolului de lucru

Etapa 2:

Crearea bazei de date si a protocolului de lucru

Includerea pacientilor cu cancer pancreatic (CE-EUS, 3D-EUS, EUS-FNA, EUS-TCB)

Includerea pacientilor cu cancer pancreatic (colectarea de tesut pancreatic post rezectie chirurgicala)

Etapa 3:

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Studiul angiogenezei si al celulelor stem in cancerul pancreatic prin imunohistochimie si microdisectie laser

Crearea bazei de date si a protocolului de lucru

Pe parcursul acestei etape a fost completata baza de date în format electronic si protocolul de lucru, necesar pentru evaluarea minim invaziva a pacientilor cu cancer de pancreas.

Au fost de asemenea definitivate criteriile de includere si excludere.

Înregistrarile explorarilor imagistice sunt stocate în format digital pentru analiza computerizata ulterioara.

Includerea pacientilor cu cancer pancreatic (CE-EUS, 3D-EUS, EUS-FNA, EUS-TCB)

Endoscopia Ultrasonografica (EUS) s-a efectuat initial în mod conventional în scala gri, prin examinarea cu atentie din duoden si stomac a capului, corpului si cozii de pancreas.

S-a efectuat examinarea în mod Doppler color si Power Doppler pentru a vizualiza vasele tumorale si cele din vecinatate, pentru a stadializa boala si a aprecia rezecabilitatea

Includerea pacientilor cu cancer pancreatic (CE-EUS, 3D-EUS, EUS-FNA, EUS-TCB)

Pentru examinarea CE-EUS si index mecanic scazut, ecograful a fost comutat în modul de examinare dedicat, afisând astfel imaginea cu contrast în partea stâna a ecranului si imaginea în scala gri în partea din dreapta

Selectarea indexului mecanic (MI - 0,2) si a gain-ului a fost urmata de injectarea în bolus a substantei de contrast de generatia a 2-a (Sonovue 4,8 ml) si înregistrarea în format digital a examinarii

Includerea pacientilor cu cancer pancreatic (CE-EUS, 3D-EUS, EUS-FNA, EUS-TCB)

Pentru o examinare mai fidela a formatiunii tumorale si a relatiilor spatiale cu vasele înconjuratoare au fost realizate în continuare înregistrari în mod 3D (3D-EUS), atât cu index mecanic crescut prin examinare în mod Doppler (Figura 3a) cât si scazut

Includerea pacientilor cu cancer pancreatic (colectarea de tesut pancreatic post rezectie chirurgicala)

Pacientii la care diagnosticul s-a realizat într-un stadiu rezecabil (<20%) au fost propusi pentru interventie chirurgicala (duodenopancreatectomie).

Produsul biologic a fost recoltat în recipiente cu formol si în recipiente continând solutie de stabilizare ARN, acestea fiind ulterior congelate la -80⁰ C.

Dan Ionut Gheonea, Adrian Saftoiu. Digestive Disease Week, San Diego, USA, AB204 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 75, No. 4S : 2012

REZULTATE

REZULTATE

Gheonea DI, Streba CT, Ciurea T, Saftoiu A. BMC Gastroenterol. 2013 Jan 3;13:2

• Sensibilitate 93.75% (95% CI = 77.77 - 98.91%) • Specificitate 89.47% (95% CI = 65.46 - 98.15%)

Gheonea DI et al. BMC Gastroenterol. 2013 Jan 3;13:2 .

Imax (interval) TTP (interval) AUC (interval) Pseudotumoral

pancreatitis 11.4 (3.8 – 12.9) 27.87 (20.4 – 36.9) 3627 (1247 – 5891)

Pancreatic adenocarcinoma

-54.01 (-90.1 – 6.2) 56.19 (48.6 – 64.1) 24490 (14322 – 33789)

REZULTATE

sensibilitate - 93.3%

specificitate - 81.8%

valoare predictiva pozitiva - 87.5%

valoare predictiva negativa - 90%

+

UEGW, Amsterdam, Olanda, 2012

REZULTATE ELASTOGRAFIE + CEH-EUS

REZULTATE Studiu multicentric CEH-EUS - in press

N = 167

112 cu cancer pancreatic

55 cu pancreatita cronica

Analiza cantitativa

Soft dedicate pentru curbe TIC - VUEBOX

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Endomicroscopia confocala laser (CLE) a fost propusa ca o noua metoda de examinare care permite studiul microscopic in vivo al mucoasei gastrointestinale în timpul endoscopiei.

Avantajul major consta în obtinerea unor imagini histologice in vivo, cu detalii asupra structurilor celulare si vasculare, care fac posibil diagnosticul imediat pentru diferite leziuni si tipuri de tesuturi.

Studiul in timp real al micromediului tumoral

18 iunie 2014

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Endomicroscopia a depasit recent indicatiile luminale prin dezvoltarea unei noi miniprobe de dimensiuni submilimetrice care poate fi avansata sub ghidaj ecoendoscopic printr-un ac de punctie fina aspirativa de 19G.

Aceasta tehnica de endomicroscopie ghidata EUS (nCLE) ofera posibilitatea obtinerii detaliilor microscopice pentru leziunile identificate la nivelul organelor solide adiacente tractului gastrointestinal, altfel greu accesibile pentru prelevarea de biopsii.

• Studiu de fezabilitate in formatiuni focale

• Mucoasa duodenala

• Rezolutie 3.5 mm

• Cimp visual 325 mm

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Miniproba de endomicroscopie a fost preîncarcata într-un ac de punctie fina aspirativa de 19G, dupa îndepartarea stiletului, fixata în pozitia adecvata la vârful acului si avansata în interiorul tumorilor dupa identificarea acestora prin ecoendoscopie

Examinarea endomicrosopica a început dupa administrarea substantei de contrast (fluoresceina 10%, 2,5 - 5 ml, i.v.), salvând secventele video pentru analiza ulterioara.

Pentru confirmarea diagnosticului, dupa achizitionarea secventelor nCLE, s-a practicat PFA-EUS cu examen citologic si microhistologie pe blocuri celulare.

Studiul in timp real al micromediului tumoral

În perioada noiembrie 2012 - iulie 2013 au fost inclusi 20 pacienti cu vârsta medie de 66 ani (41-85 ani)

19 tumori pancreatice

3 ganglioni limfatici.

Examinarea EUS-nCLE a fost posibila în toate cazurile, reusind avansarea miniprobei la nivelul tumorilor si achizitia de secvente reprezentative, fara a se înregistra reactii adverse în timpul examinarii sau la urmarirea pacientilor timp de 30 zile.

Elementele întâlnite frecvent la EUS-nCLE au fost reprezentate de agregate celulare întunecate identificate cel mai frecvent în cazul leziunilor maligne.

Benzile gri, subtiri au fost descrise atât în cazurile benigne cât si in cele maligne, reprezentând cel mai probabil benzi de fibroza

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Secvente nCLE înregistrate la nivelul leziunilor benigne în care pot fi observate structuri întunecate lobulare, dispuse regulat, reprezentând acinii pancreatici (A, B), uneori distantate prin prezenta tesutului conjunctiv abundent (B), dar si benzi negre, subtiri, probabil benzi de fibroza în pancreatita cronica (C)

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Imagini nCLE surprinse într-un caz de adenocarcinom pancreatic în care se observa vase mari, dilatate (A), cu fluoresceina în cantitati crescute si prezenta unor agregate întunecate reprezentând grupuri de celule maligne (B, C).

Studiul in timp real al micromediului tumoral

Imagini nCLE înregistrate la nivelul ganglionilor limfatici.

A - ganglion benign cu celule mici, inflamatorii.

B - agregate întuncate de celule maligne observate într-un caz de metastaza ganglionara

• 21 pacienti / 23 leziuni examinate

• EUS-nCLE – succes tehnic in toate cazurile

• Fara complicatii

Karstensen JG, Cârțâna T, Gheonea DI et al. UEGW 2013, Berlin

REZULTATE PRELIMINARE

DDW, Chicago, 2014

REZULTATE

Studiul angiogenezei si al celulelor stem in cancerul pancreatic prin imunohistochimie si microdisectie laser

Pe parcursul acestei etape s-a desfasurat studiul imunohistochimic în scopul caracterizarii relatiei dintre procesul de angiogeneza si nisa de celule stem tumorale (CSC), pe contingentul de material anatomopatologic colectat pâna în prezent (adenocarcinoame pancreatice cu diferite grade de diferentiere).

În studiul de fata am urmarit caracterizarea populatiei de celule CD44+/CD24+, precum si raportul acestora cu reteaua vasculara de neoformatie.

VEGF • exprimat:

• 100% CP si PC • 62.5% din PNETs

• semnificiativ supraexprimat in PC in comparatie cu tesutul normal

• supra-expresie in PNET in comparatie cu pancreasul normal

Angelescu R, Gheonea DI, et al. Endoscopic Ultrasound 2013; 2(2): 86-91

EGFR • exprimat:

• 40% din CP • 76.9% din PC • 50% din PNETs

• expresie semnificativ mai crescuta in PC fata de tesutul normal pancreatic

• fara diferente semnificative statistic intre PNETs si tesutul normal sau PC.

• supra-exprimat in doar 25% din cazurile de PNET in comparatie cu tesutul pancreatic normal

REZULTATE

Angelescu R, Gheonea DI, Saftoiu A. et al. Endoscopic Ultrasound 2013; 2(2): 86-91

REZULTATE

Studiul angiogenezei si al celulelor stem in cancerul pancreatic prin imunohistochimie si microdisectie laser

Technica de microdisectie laser

Microdisectia laser reprezinta standardul de aur în prelevarea tintita de tesut, facând posibila selectarea câtorva celule de interes sau chiar a unei singure celule dintr-un compartiment tisular heterogen, cu o precizie de 3-5 µm

Metodologia de lucru a utilizat sistemul achizitionat recent în Centrul de Cercetare din Craiova: SISTEM MICRODISECTIE OLYMPUS - mmi SmartCut Plus montat pe un microscop inversat Olympus CKX41/CKX31, si echipat cu softul aferent de control al platanului motorizat, al laserului UV si al sistemului de colectare in tuburi speciale cu adeziv.

Lucrari prezentate la congrese internationale (cu rezumat indexat în reviste cotate ISI)

Dan Ionut Gheonea, Costin T. Streba, Ana Maria Ioncica, Tudorel Ciurea, Adrian Saftoiu. Diagnosis of Focal Pancreatic Masses by Quantitative Low Mechanical Index Contrast-Enhanced Endoscopic Ultrasound (EUS). Digestive Disease Week, San Diego, USA, AB204 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 75, No. 4S : 2012

Adrian Saftoiu, Romania; Julio Iglesias-García; Peter Vilmann; Cristoph Dietrich; Michael Hocke; Costin Teodor Streba; Dan-Ionut Gheonea; Florin Gorunescu; Tudorel Ciurea. Artificial neural networks analysis of contrast enhanced harmonic endoscopic ultrasound in differential diagnosis of focal pancreatic masses. preliminary results of an european multicenter study. 19th United European Gastroenterology Week, Amsterdam, The Netherlands, ENDOSCOPY, Volume 44, No 1, 2012

DI Gheonea, CT Streba, S Iordache, L. Streba, T Ciurea, A Saftoiu. Diagnostic value of combined quantitative contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound elastography in pancreatic focal masses. 19th United European Gastroenterology Week, Amsterdam, The Netherlands, ENDOSCOPY, Volume 44, No 1, 2012

Premii

National Scholar Award 2012, 19th United European Gastroenterology Week, Amsterdam, The Netherlands pentru lucrarea Diagnostic value of combined quantitative contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound and endoscopic

ultrasound elastography in pancreatic focal masses.

REZULTATE

Articole publicate în reviste cotate ISI

Săftoiu A, Dietrich CF, Vilmann P. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound. Endoscopy. 2012; 44(6): 612-7.

Gheonea DI, Streba CT, Ciurea T, Saftoiu A. Quantitative low mechanical index contrast-enhanced endoscopic ultrasound for the differential diagnosis of chronic pseudotumoral pancreatitis and pancreatic cancer. BMC Gastroenterol. 2013 Jan 3;13:2

Sevastita Iordache, Radu Angelescu, Maria Monalisa Filip, Madalin Ionut Costache, Carmen Florina Popescu, Dan-Ionut Gheonea, Adrian Saftoiu. Power doppler endoscopic ultrasound for the assessment of pancreatic neuroendocrine tumors. Endoscopic Ultrasound 2013; 2(2): 150-155

Angelescu R, Burada F, Angelescu C, Gheonea DI, Iordache S, Mixich F, Ioana M, Saftoiu A. Expression of Vascular Endothelial Growth Factor and Epidermal Growth Factor Receptor in Pancreatic Ductal Adenocarcinomas, Neuroendocrine Tumours and Chronic Pancreatitis. Endoscopic Ultrasound 2013; 2(2): 86-91

Articole publicate în reviste indexate în BDI

DI Gheonea, CT Streba, T Cârtâna, A Saftoiu. Pancreatic Cancer – Advanced EUS Imaging: Real-Time EUS Elastography. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. 2013;1(2):573-575

A Saftoiu, DI Gheonea, T Cârtâna, C Streba. Advanced Endoscopic Ultrasound Imaging: Contrast-Enhanced Endoscopic Ultrasound (Low MI, High MI), Including 3D Techniques in Pancreatic Imaging. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy.2013;1(2):534-536

MI Costache, A Saftoiu, DI Gheonea. Detection and Characterization of Solid Pancreatic Lesions (Contrast-Enhancement, Elastography, EUS-Guided Fine Needle Aspiration). Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy. 2013;1(2):Pages 545-547

REZULTATE