cancere curs 2012

TUMORILE BRONHO-PUMONARE

PROF.DR. MARICA CONSTANTIN

TUMORI CU MALIGNITATE REDUSA

EVOLUTIE LENTA

RECIDIVE LOCALE

FOARTE RAR METASTAZANTE

Carcinoidul bronsic (carcinoidele)-1-2% din tumorile bronsice-sunt tumori secretoriiserotonina

Carcinoidul comun-proximal:vizibil endoscopic

vegetant-periferic: asimptomatic

radiologic=nodul izolat Carcinoidul atipic –neuroendocrin diferentiat

-metastaze osoase, hepatice*Manifestari endocrine = metastaze(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

-continuare-

Carcinoame ale glandelor bronsice

# carcinomul adenochistic (cilindrom)

traheal

# carcinom mucoepidermoid

bronhii mari

TUMORI MALIGNE BRONSICE PRIMITIVE

Tumori bronhopulmonare care iau nastere la nivelul mucoasei bronsice

Cancer Clinical TrialsStaging of Lung Cancer

1995 World Health StatisticsCountry Sex Total Death

Incidence

All Causes

Death

Incidence/100.000

All Causes

Total Death

Incidence

Lung Cancer

Death Incidence/100.000

Lung Cancer

United States Male 1,113,417 918.4 91, 091 75.1

Female 1,035,046 812.0 50, 194 39.4

Canada Male 105,438 783.7 9, 693 72.0

Female 90,130 651.1 4, 562 33.0

Frecventa cancerului br.pn.la barbat si femeiefata de alte localizari neoplazice

0

5

10

15

20

25

30

35

C.B.P. BarbatC.B. FemeieAlte cancere

22

11

33

CANCER BRONSIC PRIMITIVEpidemiologie –cel mai frecvent la om

C. Bronsic C. Colon C. Stomac1930 – 50/000 130/000 300/000

1950 – 180/000 210/000 180/000

1970 – 450/000 170/000 80/000

1982 – 710/000

La barbati200/000

La femei(Franta)


Risk FactorsSmokingSecondary smoke exposureAsbestosRadonBis(chloromethil) etherPolycyclic aromatic hydrocarbonsChromiumNickelInorganic arsenic compoundsGenetic predisposition

Source: (Devita VT, Hellman S and Rosemberg SA. Cancer:principles and practice of oncology, 4th edition Philadelphia; J.B.

Lippincott,1993

CANCERUL PULMONAR

Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumatori, iar dintre fumatori 11% fac cancer pulmonar.O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza pe un an 140g de substante cancerigene.Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.

Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene pe care le contine, dar in acelasi timp si prin alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvential

s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale, o metaplazie malpighiana, aparitia de atipii celulare si de carcinoame in situ (fara invazia membranei bazale), urmate de carcinoame veritabile invazive.Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH), se atribuie un rol principal in activarea hidrocarburilor policiclice, apte de a induce transformari maligne.AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor.

Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar.Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul. Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat.Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete /zi, probabilitatea de a muri de cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri.

A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps Process) dupa care, intr-o prima etapa s-ar produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita cianurei de hidrogen, acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)

CONSECINTELE FUMATULUI

ASUPRA PLAMANULUI Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor, ceea ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii;Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus;Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm;Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN;Alterarea calitatii surfactului.

La originea acestei patologii stau substantele iritante din fumul de tigara, gudronul si gazul cianid, responsabile de dezvoltarea bronsitei si emfizemului.

Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere, valorile fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri.Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul, dar cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din ce in ce mai mult.Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene asociate cu consumul tutunului, aici fiind sediul in care se dezvolta de electie adenocarcinomul.

BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALAONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE

TUMORALA

Deletia bratului scurt al cromozomului 3Amplificarea oncogenelor Cmyc si NmycNr.insemnat de receptori pentru E.G.F. NSCLCSecretie si utilizarea hormonilor peptidici SCLC

ca factori de crestere(bombesina; calcitonina; ACTH; lipotrofina)

Receptori pentru hormoni steroidieniFactori genetici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30 T. dublari

=1 cm(10 9 celule)

C. anaplazicCu celule mici

30 timpi de dublare 10 timpi de dublare

Faza infraclinicaFaza clinica

1 cm

10 9 celule

Debut

10 12 celule

PERIOADA DE METASTAZARECRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE

T.de dublare

-C.epidermoid 60 zile

ADENOCARCINOM 80 ZILE

CARCINOMUL EPIDERMOIDFRECVENTA 40-45 %

SEDIU PROXIMAL

Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare)elemente epidermicezone de necrozastroma bogata

Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsicTimp de dublare 60 zileEvolutie local + metastaze

CANCERUL CU CELULE MICIFRECVENTA 15-20%SEDIU PROXIMAL

Microscopic: celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell)celule intermediare 15%absenta arhitecturiistroma discretanecroza abundenta

Secretie argirofila (cel.KULTCHISCKY)neurosecretieNeurosecretie T.neuroendocrine (TNE)-C. cu celule mici-Carcin. neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid)CNE putin diferentiate (c. cu celule mici intermediare)

CANCERUL CU CELULE MARIFRECVENTA 15-20%

SEDIU PROXIMAL SI DISTAL

Microscopic: celule mari nediferentiate

Macroscopic: variabil

Evolutie: local + metastaze

Timp de dublare: scurt

CLASIFICARE ANATOMICAFrecventa Sediu Micro Macro Evolutie Tratament

c.epidermoid 40-45% Proximal sau distal

Elem.tesut epiteliat;

Necroza

Burjon endobronsic

Local+meta Chirurgie

Radioterapie

c.cu celule mici 15-20% Proximal Celule “bob de ovaz”

Intermediar

Infiltratie peribronsica

Extensiv

Meta bilateral

Chimio+radioterapie

Adenocarcinomul 15-20% Proximal si distal

Cel.struct.

Glandulare

Variabil Variabil asem

c.secundare

Chirurgie+radio-chimioterapie

c.cu celule mari 15-20% Proximal si distal

Celule mari Variabil Local + meta

Chimio-radio-chirurgie

c.bronhiolo-alveolar

3% distal Pneumocite II

Celule Clara

Struct. papilara

ADENOCARCINOMULFRECVENTA 15-20%

SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL (C.SECUNDAR?)

Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice aspect glandular –tubular

-acinos -papilar

Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopiceEvolutie: variabilaTimp de dublare: 80 zile

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLARFRECVENTA 3%

SEDIU PERIFERIC

Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara) si invelisul alveolar (Pneumocite tip

II) -unifocal - difuz

Macroscopic:endoscopie adesea normala secretie abundenta

Evolutie: variabila1.etapa trenanta2.etapa cu evolutie mai rapida


Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell

Lung CancerSymptom Percentage

Fatigue 84

Decreased activity 81

Cough 71

Dyspneea 59

Decreased appetite 57

Weight loss 54

Pain 48

hemoptysis 25

MANIFESTARI CLINICE

Perioada asimptomatica lungaSimptome de “imprumut”dominante-iritatie-obstructie-infectieSimptome “proprii”sarace-hemoptizie-modificari radiologiceDebut

1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%

LENT –tuse iritativa rebela – hemoptizii(x)-durere toracica – sd.de obstr. bronsica partiala (xx) –astenie. anorexie – rar febra –pierdere ponderala

x-mici , matinale, repetate, rar “jeleu de coacaze”xx –caracteristic parasternal in expir si inspir

ACUT –pneumopatie acuta(1) - sindrom supurativ retrosternotic - sindrom pleuretic :infectios metastatic

ATIPIC –sd.embolic –sd.neurologic(2) –sd.de vena cava superioara -disfonie(paralizie recurentiala) –disfagie(invazie esofag)-dispnee acuta (3) –adenopatie supraclaviculara-dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)-sd.algic osos –sindroame paraneoplazice

(1) –prelungita ,subacuta,recidivanta “in situ”(2)-metastaza de la c.pn.latent(3) –atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal

MANIFESTARI CLINICE

ASPECTE RADIOLOGICECondensare parenchimatoasa

Pneumonie AtelectazieLocalizate preferential in :segm.ventral superior varf la lob inferiorPiramida bazala, culmen

Hil tumoral-arborescent –umbra nucleara –contur policiclic

(adenopatie)Nodul pulmonar solitar

Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiriCavitati

Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.miciRar la adenocarcinomMarginale –pereti grosi neregulati (“in rama”)

Aspecte particulareLiza costala pleurezii de insotire/ metastaticeNoduli multiplii + condensari intinse uni/bilat Localizari Preferential plaman drept si lobii superioriC.epidermoid si microcelular= central si periferic Adenocarcinom= periferic

ASPECTE RADIOLOGICE

BRONHOLOGIC

Muguri neoplazici

Netezi neuniformi vegetanti

Hemoragici necrozanti

Infiltratie

Neregulata stenozanta

Disparitie cartilagii rigiditate bronsica

Bronhografic Obstructie bronsica distala

-amputare partiala/totala

-stenoza progresiva

-stenoza limitata cu bronsectazii in aval

ALTE EXAMENE PARACLINICE

AngiopneumografiaAmputari compresiiDeplasari abolire de perfuzie

Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113Amputari vasculare perfuzie in mozaicZone reci egale cu opacitatile (metastaze)

Examenul CT: Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumoralePermite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.Asociere cu B.A.F.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia

Tehnologia Tehnologia PETPET CT CTComputed Tomography (CT) Positron Emission Tomography (PET)

Imagistica Anatomica Imagistica Functionala

ALTE EXAMENE PARACLINICE

Examenul RMN:Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast), Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei cave; Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.

Mediastinoscopia: Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si

examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N.Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii succesive.

Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarea recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica metastazele cerebrale.

EXAMENE BIOUMORALEVSH

Crescut peste 50mm/ora80% din cazurinespecific

Anemie normo sau hipocromaMarkeri biologici

Antigen carcino-embrionar (ACE)30% +

Enolaza neuronal specifica (NSE)80% + SCLC30% + NSLC

SINDROAME PARANEOPLAZICEFRECVENTA 2-20%

PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC

MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

TIPURI:Neurologice: neuropatia Denny-Brown

polinevrite senzitive/motorii sindroame cerebeloase encefalomielopatii

Musculare si cutanatedermato si polimiozitesd.psudomiasteniceacanthosis nigricans

Osteoarticularesd.Pierre –Marie-Bambergersd.reumatoidehipocratism digital

Endocrinesd.Cushinghiper-tiroidism /paratiroidism

sd.Schwartz-Bartterginecomastie




Hematologiceanemiipoliglobuliipurpurareactii leucemoide etc.

Vasculareflebite superficiale recidivante




Clasificarea T.N.M. 1997-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de

clasificare;-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor

pulmonare

T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva-T1s = cancer “in situ”nu depaseste membrana bazala-T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam.

Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici decat lobarele

-T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2 cm de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonita obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman

-T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura (parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de carena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului plaman

-T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+), ,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral ,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se afla tumora primara

N-N0 =fara invazie ganglionara

-N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici)

-N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.) mediastinali homolateral (frecv.paratraheali)

-N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali sau ggl.supraclaviculari

Clasificarea T.N.M. UICC 1988-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici

evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor

pulmonare

M-Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata -M0 =metastaze absenta-M1 =metastaze la distantaStadializareStd. 0: carcinom in situ Std. I: IA T1N0M0; IB T2N0M0.Std. II: IIA T1N1M0; IIB T2N1M0; T3N0M0Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0 IIIB T4N0M0; T4N1M0; T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0 Std. IV –toate T toate N cu M1

Clasificarea T.N.M. UICC 1997-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici

evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor

pulmonare

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NB

Cancerul periferic rotund-metastaza unica pulmonara-tuberculom-granuloame infectioase (histoplasmoza,

coccidiodomicoza, aspergilom)-granuloame neinfectioase-hematom-leziuni diverse (chist hidatic,pneumonie lipoida, chist

bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)

-continuare-Cancerul centrohilar

-tuberculoza primara a adultului-boala Hodgkin-limfom non-Hodgkin-tumori mediastinale-sarcoidoza-adenopatii silicotice

Cancer cu opacitate segmentara lobara-pneumopatie acuta (diverse etiologii)-tuberculoza-pneumonii cronice-infarct pulmonar-atelectazii de diverse cauze

Cancer cavitar-abces pulmonar-tuberculoza cavitara-chist hidatic pulmonar

Cancer bronsic cu pleurezie importanta-toate tipurile etiologice de pleurezii

serofibrinoase, hemoragice sau chiloase

-continuare-

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.

Semne de cancer nerezecabil-metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral

-revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)-afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)-Obstructia venei cave-Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent-Compresie sau invazie esofagiana-Paralizia hemidiafragmului-Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau supraclaviculara –

laterocervicala-Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la <2cm de

carina (dupa unii, lez. rezecabila- rezectie de carina)-neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo (posibil leziune

chirurgicala)

Stare cardiaca-insuficienta cardiaca necontrolata-aritmii necontrolate-infarct miocardic recent (3-6 luni)

Rezerva pulmonara mica-PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg

CV<40%din valoarea anticipataFEV1< 1l

-Pap < 35mmHg in repaus

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.

ETIOLOGIA NPSNodul malign aprox.40%

-carcinom bronsic-adenom bronsic-leziune metastatica unica

Nodul benign aprox.60%-granuloame infectioase (tuberculom, histoplasmoza,

coccidiodomicoza etc)-granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza,

Wegener etc.)-tumori benigne (hamartom etc)-diverse (infarct pulmonar, fistula arterio-venoasa, leziuni de

amiloid, pneumonie lipoida, chist bronhogenic etc)

METASTAZEGanglioni mediastinali 30-90%Ficat 30-50%Ganglioni supraclaviculari 30-60%Pleurezii 5-30%Pulmonare 10-30%Cardio-pericardice 5-20%Cerebrale 20-30%Osoase 25-30%Renale 15-20%Subcutanate 1-5%

PROGNOSTICNETRATAT = 80-90% DECES SUB 1 AN

Factori determinanti:-tip histologic-timp de dublare-stadiul TNM-stare clinico-biologica-varsta/sex

Microcelular –supravietuire 1-6 luniNemicrocelular –dependent de stadiul TNM (st.I- supravietuire la 5 ani 61%; st. II- la 5ani-34%; st.IIIB- 5%; St. IV-1%)Epidermoid S II- III- 10 % la 5 aniIndicele KARNOFSKY (1948)

-capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6 luni, -simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului)-nevoia de asistenta medicala

cancere curs 2012

Documents