Sarcina gemelara Reprezinta evolutia concomitenta in cavitatea uterina a doi sau mai multi feti, rezultati dintr-unul sau mai multe ovule fecundate.La specia umana – reprezinta o exceptie (o remanenta filogenetica) datorita caracterului monoovulator al ciclului biologic lunar.Ea pune medicului o serie de probleme dificile , datorita nivelului mare de prematuritate, mortalitatii perinatale cat si a frecventei mari a complicatiilor materne, aspecte ce includ aceasta sarcina in categoria celor cu risc obstretical crescut.Terminologia Sarcina gemelara = evolutia si nasterea a 2 fetiSarcina multipla = evolutia si nasterea a mai mult de 2 feti, ea putand fi tripla, cvadrupla, cvintrupla sau sextupla – varietati rare.Sarcina gemelara poate fi: Dizigotica – fecundatia a 2 ovule de catre 2 spermatozoizi – rezulta 2 feti diferiti genotipic si fenotipic (sex, caractere genetice, grefe de tesut). Ea se explica prin 2 fenomene:

- superfecundatia – 2 ovule ajunse la maturitate in cadrul aceluiasi ciclu sunt fecundate concomitent - superfetatia – are loc o noua ovulatie si fecundatie in cadrul unei sarcini deja existente. Monozigotica – scindarea unui singur zigot in 2 mase embrionare, fetii fiind identici genotipic si fenotipic.

In functie de momentul in care se produce clivajul zigotului exista o serie de varietati de placentatie:- la cateva ore de la fecundatie – separarea primelor blastomere – sarcina : bicoriala, biamniotica- ziua a 4 a – separarea butonului embrionar – sarcina: monocoriala, biamniotica- ziua a 7 a – separarea discului embrionar – sarcina : monocoriala, monoamniotica- ziua a 12 a – separarea incompleta a discului embrionar – gemeni alipitiIncidenta. Frecventa sarcinii multiple in specia umana poate di apreciata dupa legea lui Helin = 1/84n-1 (n = numarul fetilor)Conditii de aparitieSunt numai partial cunoscute.Frecventa creste cu :- varsta mamei – datorita cresterii secretiei de hormoni gonadotropi- anotimpurile cu zile lungi – lumina stimuleaza timp indelungat hipofiza , crescand productia de gonadotropi- ereditatea – daca unul dintre parinti provine din sarcina gemelara - daca in familie au existat gemeni- tratamente cu medicamente stimulatoare ale ovulatiei (Clomifen, Humegon) pot determina o poliovulatieEmbriogeneza si evolutia fetilorSarcina gemelara monozigotica poate prezenta o serie de aspecte patologice – unul dintre ele fiind reprezentat de sindromul transfuzional.Majoritatea placentelor monocoriale prezinta anastomoze vasculare intre cele 2 circulatii fetale. Anastomozele de tip arterio-venos intre placente stau la baza sindromului transfuzional cronic.Placenta donatorului este palida, subtire, atrofiata , in timp de a primitorului este congestionata.

Primitorul – dezvolta de multe ori hidramnios, este mai mare, uneori cu o diferenta de greutate de peste 500g, cu hiperemie, tromboze si chiar gangrena extremitatilor, icter, hiperproteinemie.Donatorul – este mai mic, hipotrofic, palid, anemic, cu edeme si hipoproteinemie. Hipotrofia este datorata malnutritiei cronice a donatorului.Gemenii monozigoti sunt identici din punct de vedere al genotipului , iar cei dizigoti sunt diferiti. Diagnosticul tipului de zigotism se face prin studiul placentei si al caracterelor anatomopatologice ale fetilor.

Caracter Monozigotica DizigoticaSex Acelasi Acelasi sau diferitGrup sanguin si Rh Acelasi Acelasi sau diferitDermatoglife Identice DiferiteGrefe de organe Acceptate 100% RespinseFenotip Asemanator Diferit

Clinica sarcinii gemelare si multipleEvolutia clinica a sarcinii gemelare prezinta o serie de particularitati si anume:1. Modificari materne de sarcina mai accentuate si mai severe datorita faptului ca cei 2 feti au necesitati mai mari decat unul singur Greutatea totala a celor 2 feti este mai mare decat a unui fat unic la aceeasi varsta de gestatie

Volumul uterului este mai mare Necesitatile nutritive crescute ale fetilor sunt mai greu asigurate si compensate de organismul matern – in special cele de calciu, fier, acid folic si vitamine.

Datorita acestor aspecte se intalnesc: Edeme – mai pronuntate si mai frecvente, uneori si cu localizare suprasimfizara Supradistensie abdominala, cu abdomen voluminos sferoidal Tulburari respiratorii datorita impingerii marcate in sens cranial a diafragmului Tulburari digestive cu greturi si varsaturi ce se mentin pana in apropiere de termen prin suprasolicitare hepatica

Tulburari mictionale prin compresiune pe vezica Varice mari ale membrelor inferioare prin compresiunea executata de uterul gravid pe vena cava

Anemie feripriva sau megaloblastica prin spoliere2. Particularitati ale sarcinii, nasterii si lehuziei Frecventa crescuta a disgravidiei de prim si ultim trimestru Frecventa crescuta a placentatiei praevia datorita suprafetei mari a placentei sau placenta dubla

Incidenta crescuta a hidramniosului Avortul si nasterea prematura de 3 ori mai frecventa Cresterea indicelui de distocie de prezentatie prin fat asezat transversal sau in pelviana Complicatii ale nasterii si lehuziei- distocii de dinamica- ruptura spontana prematura de membrane- suferinta fetala Delivrenta si postpartumul grevate de sangerare si infectie Ruptura uterina mai frecventa – datorita supradistensiei si calitatii deficitare a fibrei musculare uterine

Aceste caracteristici determina incadrarea sarcinii gemelare in categoria sarcinilor cu risc obstretical crescut.Diagnosticul sarcinii gemelare1. investigatii clinice2. investigatii paraclinice1. Investigatii clinice Anamneza- prezenta gemenilor in familia unuia dintre genitori- sarcina gemelara la o nastere anterioara- tratamente cu stimulente ale ovulatiei Particularitati evolutive ale sarcinii- disgravidie de prim trimestru accentuata- hidramnios acut- crestere excesiva in greutate- edeme si varice aparute inca din trimestrul II de gestatie (edem suprasimfizar).Examenul obstretical Extern- discordanta dintre varsa cronologica si dimensiunea uterului gravid- edem suprasimfizar- circulatie colaterala- palpare – 3 poli fetali dintre care 2 similari- ascultare – 2 focare de BCF care nu sunt sincrone Intern - prezentatie mobila, sus situata- col uterin dehiscentExamenul ecografic- metoda foarte valoroasa si lipsita de pericole- permite un diagnostic precoce , inca din primul trimestru de gestatie- permite si stabilirea tipului de gemelaritateConduita in sarcina gemelaraSe bazeaza in primul rand pe un diagnostic precoce care permite adaptarea unei conduite profilactice ce cuprine:- dispensarizarea ca sarcini cu risc obstretical crescut- evitarea eforturilor fizice- dieta speciala cu suplimentare de : proteine, fier, acid folic, calciu, vitamine A, B, C, D- repaus relativ odata cu saptamana 30 de sarcinaConduita in travaliuTravaliul in sarcina gemelara este lung, lent si epuizant. Faza de latenta este mai lunga decat in sarcinile unice Administrarea de ocitocice trebuie facuta cu prudenta, numai in cazurile cu indicatie absoluta

Ruperea artificiala a membranelor se face la dilatatie completa.Nasterea gemelara – este alcatuita din 2 nasteri succesive care in majoritatea cazurilor sunt eutociceDupa nasterea primului fat se va reverifica diagnosticul de prezentatie al celui de-al doilea, a carui orientare in uter se poate modifica dupa nasterea primului. Nasterea celui de-al doilea fat trebuie realizata intr-un interval de 10 – 45 minute de la nasterea primului si anume:- nasterea spontana sau forceps – in prezentatie cefalica- degajare cu ajutor Bracht – in prezentatia pelviana- versiunea interna cu mare extractie – in asezare transversa

In mecanismul nasterii in sarcina gemelara pot surveni complicatii:- coliziunea – contactul simultan intre 2 poli fetali la stramtoarea superioara, fapt ce impiedica angajarea- impactia – compresiunea unui pol fetal asupra unei parti a celuilalt fat, ce impiedica evolutia nasterii- compactia – angajarea simultana a 2 poli, cu blocarea mecanismului de nastere- acrosarea – agatarea mentonului primului fat in pelviana si cel de-al doilea fat in craniana.Operatia cezariana in sarcina gemelara – indicatii:- placenta praevia- prezentatie transversala cu membre rupte inainte de dilatatie completa- uter cicaticial- prolabare de cordon- suferinta fetalaDelivrenta – reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin: Masa placentara voluminoasa sau multipla care se decoleaza greu Uter foarte destins care se retracta dificilDelivrenta trebuie supravegheata si dirijata prin administrarea unui uteroconstictor. Dupa delivrenta se va face controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine si se va verifica integritatea uterului.ComplicatiiMaterne:- disgravidie- placenta praevia- hidramnios- avort- nastere prematura- sangerare si infectii postpartumFetale- prematuritate – creste mortalitatea si morbiditatea perinatala- malformatii- anomalii generice, mai ales in sarcinile monozigotice- traumatisme prin manevre obstreticalePrognosticMatern Cu toate complicatiile pe care le antreneaza este bun Morbiditatea este totusi mai mare comparativ cu sarcina unicaFetal – mai rezervat Morbiditatea neonatala de 4-7 ori mai mare ca in sarcina unica prin:- prematuritate- malformatii congenitale Evolutie ulterioara – procent crescut de retardare mintala mai ales la cei proveniti din sarcina monozigotica