MOTIVAIE ntotdeauna am fost fascinai de gemeni. Cine n-a vzut n viaa lui o pereche de gemeni pe strad i nu s-a strduilt imediat s gseasc trsturile identice? Cerecettorii s-au strduit ntotdeauna s descopere i s demistifice influenele genetice ale mediului nconjurtor. Sunt festivaluri numai pentru gemeni.Wiliam Shakespeare a fost el nsui tatl a doi gemeni (fat i biat)i a scris despre gemeni n Comedia Eroilor i n A dousprezecea noapte. Sunt scrise multe cri despre acetia i au fost fcute multe filme. Fenomenul naterii unor frai gemeni, altdat o raritate, este acum n cretere.n ultimii ani numrul de nateri gemelare a crescut foarte mult. ntre 1980 i 1996, numrul de gemeni nscui n SUA a crescut foarte mult. Cercettorii pun aceast cretere pe seama utilizrii substanelor sau procedurilor pentru creterea fertilitii, ca i creterea numrului de mame primipare(aflate la prima natere) cu vrsta mai mare de 30 ani, care se pare c produc dou sau trei ovule n acelai timp. n SUA 2,6% din totalul naterilor sunt gemelare. Exist dou tipuri de gemeni: identici sau asemntori. Gemenii identici se formeaz atunci cnd un singur ovul este fertilizat de spermatoizi diferii. La puin timp dup fertilizare, ovulul se divide n dou jumti identice din punct de vedere genetic. Gemenii identice vor avea ntotdeauna acelai sex, aceeai grup sangvin, aceeai culoare a prului i a ochilor. Au 100% acelai material genetic i sunt, n realitate, clone naturale, unul imaginea celuilalt n oglind. n jur de 70% din gemenii identici au propriul sac amniotic dar mpart placente. Restul de 30% au propria placent i propriul sac amniotic. Se pare c naterea gemenilor identici este legat exclusiv de motive genetice, acest lucru fiind susinut i de faptul c numrul acestor nateri s-a meninut n general constant n toat lumea Gemenii asemntori fraternali, pot fi de acelai sex sau de sex diferit. mpart pe jumtate merialul genetic, i nu sunt cu mult mai asemntori sau mai diferii dect orice ali doi frai. Gemenii fratenali vor avea ntotdeauna propriul sac amniotic i propria placent.Placentele se pot lipi i pot arta ca o singur placent, aa c nu se poate spune ntotdeaunacu cu siguran dac gemenii vor fi identici sau fraternali dup numrul placentelor. Tendina de a avea sarcin gemelar poate fi moteniti din familia tatlui (ani de zile s-a crezut c dezvoltarea unei sarcini gemelare este ereditar pe linie matern). Exist dovezi cum c bunica din partea tatlui ar putea transmite pe cale ereditar nepoatei sale predispoziia sa genetic de a dezvolta o sarcin

1

gemelar. Exist dovezi care confirm i credina popular cum c sarcina gemelar sare o generaie. Incidena sarcinii fraternale este mrit de ereditate, vrst, viteza spermatozoizilor i numrul de nateri anterioare. Oamenii de tiin au introdus i noiunea de gemeni cu corpuri polare. Acetia apar atunci cnd ovulul mamei se divide nainte de fertilizare i fiecare jumtate este nsmnat de un spermatozoid diferit. Aa se explic de ce unii gemeni fraternali arat de parc ar fi identici. Adevrul despre gemeni Termenul de gemeni provine din antichitate. n antichitate naterea gemenilor era interpretat ca un semn divin de aceea sunt muli zei gemeni, chiar n religii diferite. anse s avei gemeni fraternali :12%. anse s avei gemeni identici: 4 la mie. Gemenii sunt mai frecveni la afro-americani i foarte rar la asiatici. Femeile care au un frate geamn au o ans de cinci ori mai mare s fac la rndul lor gemeni. Femeilor care au nscut gemeni le cresc de patru ori ansele s nasc tot gemeni ntr-o sarcin ulterioar. Dintre gemeni, se pare c fetele vor rmne mai apropiate pe tot parcursul vieii lor. Cnd dezvolt tot felul de fobii cum ar fi frica de nalime, spaii nchise, gemenii rspund adesea n acelai mod. Dac unul dintre ei va simi o fric nefondat i inexplicabil, o va simi i cellalt.

2

INTRODUCEREObstretica, disciplin de baz i specialitate important n cadrul nvamntului medical ct i al celorlalte specialiti medicale, are un coninut i un caracter n permanent schimbare, rezultat din acumularea permanent de noi cunotiine n ceea ce privete anatomia, fiziologia, imunologia, microbiologia ct i datorit progreselor tehnice deosebite n ceea ce privete tehnologia de vrf a explorrilor imagistice, n special a celor neinvazive. Obstretica, n strns legtur cu ginecologia, ramuri de baz ale unei discipline unitare, de baz , ce au n centrul ateniei studiul clinic i terapeutic al femeii n diferite faze cronobiologice ale existenei sale i propune azi o rezolvare favorabil, ct mai apropiat de fiziologic, a diferitelor probleme de patologie care apar la un moment dat n existena unei femei. Marea majoritate a femeilor nasc spontan, necesitnd ns o supraveghere atent i corect, dirijat a evoluiei naterii ct i o perioad de lehuzie; n nici o alt specialitate medicochirurgical balana dintre fiziologic i patologic nu este mai fragil, mai ales prin caracterul de urgen al situaiei care nu este mai fragil, mai ales prin caracterul de urgen al situaiei care nu de puine ori pune n pericol existena binomului mam-ft. Sarcina multipl, entitate considerat la limita dintre normal i patologic, succit un interes deosebit n ceea ce privete dezvoltarea ei dar mai ales influenele din mediul extern i intern asupra apariiei ei, astzi un rol important se acord factorilor genetici, enzimatici care coordoneaz i gestioneaz un proces aparent simplu: cel al diviziunii celulare. Marea majoritate a autorilor consider c frecvena de apariie a unei sarcini gemelare este de 1% din totalul naterilor normale, calculele statistice relevnd apariia unei sarcini gemelare la aproximativ 80 de nateri dup unii autori sau la 80-90 de nateri dup alii. Factorii posibili incriminai n apariia unei sarcini multiple sunt numeroi i variai, cu un impact mai mare dup unii autori fiind creditai factorii materni; ali autori pun sub semnul ntrebrii importana acestor factori pe care i consider favorizani, rolul factorului determinant fiind luat de o serie de influene de mediu ce acioneaz concomitent asupra unor etape enzimatice ale diviziunii celulare din cele dou celule sexuale diferite. Evoluia i prognosticul matern i fetal n cadrul sarcinii gemelare, deseori pus sub semnul ntrebrii de ctre clasici datorit dificultilor n a pune diagnosticul, de a evolua ct mai precis viabilitatea feilor i de a alege momentul favorabil i tactica potrivit naterii sunt astzi mult mbunatite datorit progresului rapid al tehnicilor chirurgicale, tehnice anestezice care mbuntesc foarte mult prognosticul materno-fetal.

3

Obstretica modern, beneficiind de numeroasele contribuii devin alte domenii ale medicinei, n special ale cercetrii, ii propune n momentul actual i pe viitor o serie de deziderate cum ar fi asistarea corect i competent a naterii copilului, observarea i ndrumarea n cadrul ginecologiei infantile, urmrirea atent a genitorilor i ghidarea lor preconcepional infantilei, urmrirea atent a genitorilor i ghidarea lor preconcepional , dispensarizarea corect i atent a gravidei, asistena de calitate a naterii i acordarea unei griji crescute pentru nounscut.

4

CAPITOLUL I 1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININE

Mons Veneris sau Muntele lui Venus este un nveli de esut gras care acoper osul pubian sub abdomen, deasupra labiilor. Acesta este sensibil din punct de vedere sexual la unele femei i protejeaz osul pubian de ocurile din timpul actului sexual . Labiile superioare sunt buzele exterioare ale vulvei, alctuite din esut gras. nconjoar vulva de la Muntele lui Venus ctre perineum. Sunt acoperite de obicei cu pr pubian i conin numeroase glande sudoripare i glande cu secreii uleioase i se spune c mirosul acestora este foarte excitant. Labiile inferioare sunt buzele interioare ale vulvei. Reprezint pri subiri de esut din interiorul labiilor superioare care nvelesc i protejeaz vaginul, uretra i clitorisul. Aspectul labiilor inferioare poate varia de la caz la caz: mici i ascunse n interiorul labiilor superioare sau mari, care ies n eviden. Cea mai

5

folosit comparaie a acestora este cu o floare. i labiile superioare i cele inferioare sunt sensibile la atingere. Clitorisul este oval, mic, alb, situat n partea de sus a labiilor inferioare, fiind un esut spongios foarte sensibil. Este protejat de un nveli clitoridian asemntor labiilor inferioare. n timpul excitrii clitorisul se poate mri iar nveliul se poate retrage pentru a-l face mai accesibil. Clitorisul difer ca dimensiune de la o femeie la alta. Uretra deschiderea uretrei se afl chiar sub clitoris. Nu este legat de sex sau reproducere ci este locul prin care trece urina. Uretra este conectat la vezica urinar. Deoarece uretra este att de aproape de anus este indicat ca o femeile s se tearg dinspre fa spre spate pentru a evita riscul unei infecii a vaginului sau a uretrei. Deschiderea vaginului se afl sub cea uinar.n timpul stimulrii sexuale un esut erectil ce se afl de o parte i de alta a vaginului se irig cu snge.ntreaga zon devine umed. Muchii pelvieni se contract i apoi se relaxeaz n timpul orgasmului. ntre una i dou treimi din deschiderea vaginal este acoperit de himen, pn cnd acesta este rupt n timpul actului sexual sau printr-o prenetrare cu un alt obiect sau chiar n timpul mersului pe biciclet sau clare. Vaginul i himenul Vaginul se afl ntre uretr i rect. Dac o femeie nu este excitat pereii vaginali se ating. Cnd vaginul este stimulat este produs un lichid alunecos i vaginul se dilat sau se deschide. Vaginul se poate dilata suficient

6

ct s permit naterea unui copil.Din acest motiv nu exist un penis prea gros pentru un vagin. Vaginul se ntinde de la deschiderea vaginal ctre cervix ( deschidere ctre uter).Dimensiunea medie a canalului vaginal este de aproximativ 8, poate 10 cm pentru femeile care au nscut. Poate prea prea puin fa de dimensiunile unui penis dar n timpul excitrii cervixul se ridic i fornixul se poate ntinde nspre interiorul corpului att ct este necesar pentru ca penisul s poat ptrunde. Dup terminarea actului sexual vaginul se contract i permite cervixului s revin n interiorul fornixului care are forma unei cupe reinnd perfect sperma. La fiecare capt al deschiderii vaginale se afl glandele lui Bartholin care produc cantiti mici de lichid lubrifiant pentru a menine umede labiile inferioare n timpul excitrii. n continuare se afl glandele himenului care secret lichid lubrifiant pentru ntreaga lungime a canalului vaginal. Perineul ese scurta poriune de piele ce pornete de la partea inferioar a vulvei i ajunge pn la anus. Acesta se rupe de obicei n timpul naterii pentru a permite ieirea copilului iar acest lucru este aparent normal.Exist medici care taie perineul chiar nainte de natere deoarece consider c ruptura ce se produce n timpul naterii este mai dureroas dect o intervenie chirurgical, dar statisticile arat c o astfel de practic poate crete riscul unei infecii. Cervixul este deschiderea ctre uter.Acesta variaz n dimensiune de la 1 la 3 mm depinznd n ce faz a ciclului menstrual se afl cnd se face msurarea. Cervixul este acopeit uneori cu mucus cervical pentru a-l proteja de infecii. n timpul ovulaiei acest mucus devine un lichid subire pentru apermite trecerea spermei.

Uterul reprezint principalul organ de reproducere feminin. Cptuela uterului se numete edometrium care crete i se modific n timpul ciclului

7

menstrual pregtindu-de astfel pentru a primi ovulul fecundat. Uterul este alctuit din muchi puternici care ajut la mpingerea n afar a copilului n timpul naterii. Ovarele neplinesc dou funcii: secretarea estrogenului i progesteronului ( hormonii sexuali feminini) i producerea ovulului matur.La natere ovarele conin aproape 400000 de ovule i acestea sunt toate ovulele pe care o femeie le va avea. Numrul lor este oricum suficient din moment ce numrul de cicluri menstruale este de de cca.500. Dup ce ajunge la maturitate un singur ovul coboar pe tubul falopian, cltorie de 3-4 zile care reprezint perioada de maxim fertilitate a unei femei i n care poate aprea o sarcin. Ovulele care nu sunt fecundate sunt eliminate n perioada de menstruaie. Ciclul reproductiv ntre pubertate i menopauz femeile sntoase au ciclu menstrual. Dei muli oameni tiu doar despre zile cu scurgeri menstruale, acestea sunt doar cele mai evidente faze ale ciclului reproductiv. Ciclul ncepe din prima zi de scurgeri i se ncheie n momentul nceperii urmtoarei scurgeri.Acesta dureaz de obicei 28 de zile. Multe femei au durat au cicluri cu durat ntre 20 i 40 zile. Ciclurile foarte lungi sau foarte scurte sunt un motiv de ngrijorare i trebuie consultat un medic ginecolog. Fiecare ciclu reproductiv reprezint de fapt o serie de interaciuni ntre creier, glanda pituita, ovare i uter.Sunt trimise i primite mesaje ntre aceste organe pentru a schimba cantitile diferiilor hormoni care determin un ovul s se maturizeze i s fie eliberat din ovar. Scopul fiecrui ciclu reproductiv este maturizarea unui ovul din ovar, existnd astfel oportunitatea de fecunadare i pregtirea corpului femeii dac are loc nsrcinarea. Scurgerea menstrual este cel mai bun moment pentru nceperea urmririi ciclului pentru c este singurul moment cnd acesta poate fi observat.n prima faz a ciclului nivelul diferiilor hormoni implicai este foarte sczut.Nivelul sczut al estrogenului face ca hipotalamusul s comande glandei pituitare s secrete n snge FSH ( hormon stimulator al foliculei).Ovarele recioneaz la nivelul crescut de FSH din snge i ncepe pocesul de maturizare a ovulului n interiorul foliculelor ovarelor. n timp ce foliculele cresc se secret estrogen. Prezena estrogenului face ca celulele din endometrium ( cptuela uterului) s se multiplice i cptuela devine devine din ce n ce mai groas.Nivelul estrogenului continu s creasc pentru aproximativ 10 zile pn cnd devine destul de ridicat pentru a determina glanda pituitar s secrete homonul LH. Creterea brusc a nivelului acestui hormon determin eliberarea ovulului maturizat din interiorul foliculelor. Numit ovulaie, aceast eliberare a ovulului apare cam la jumtatea perioadei ciclului reproductiv i semnific faptul c ovulul este pregtit pentru fecundare. n acest moment FSH i LH au cele mai ridicate valori. Nivelul estrogenului scade n dou-trei zile de la ovulaie.

8

Dup ce un ovul a fost eliberat , celulele care au cptuit foliculele ovariene i schimb forma i culoarea devenind un corpus luteum ( corp galben). Acesta secret i estrogen i progesteron. Nivelul progesteronului este mai ridicat laovulaie iar nivelul estrogenului crete din nou. Creterea nivelului progesteronului determin o cretere a temperaurii corpului femeii. n aceast faz a ciclului cptuela uterului este de 5-10 ori mai groas dect dup oprirea ultimei scurgeri. Sub influena progesteronului din corpus luteum cptueala se modific pentru a forma straturi distincte, nutritive i cu alte caliti necesare pentru a susine o sarcin dac ovulul este fecundat. Prezena progesteronului mai produce scderea treptat a nivelului FSH i LH. Cnd nivelul FSH este destul de cobort corpus luteum nu mai este stimulat i treptat se oprete secreia estrogenului i progesteronului. n aceast faz uterul ulimin cptueala, moment ce constituie prima zi a urmtorului ciclu. Dac are loc fertilizarea nivelul progesteronului rmne ridicat i cptuela uterin rmne pentru a gzdui ovulul fecundat. Un singur spermatozoid este acceptat n ovul devenind mpreun prin fecundare o singur celul. Fecundarea cu succes apare n prima treime a tubului falopian de unde ovulul i ncepe cltoria spre uter ( aproximativ 10 zile) unde se fixaz n cptuela nutritiv i bogat n snge. Aceasta hrnete celula i curnd se dezvolt embrionul i placenta. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A OVARELOR Ovarele sunt glande pereche cu dubl funcie: exocrin , excretorie, de producere a celulelor germinale feminine (ovulul) endocrin, secretorie. Aezare: n mijlocul bazinului, de o parte i de alta a uterului, sub bifurcaiile arterelor iliace comune. Raporturi: are o direcie puin oblic n jos, avnd urmtoarele raporturi: extremitatea extern se afl spre tromp iar cea intren spre uter; faa intern este orientat spre uter iar cea extern este n raport cu peretele pelvin. Mijloace de fixare: este meninut n poziie fiziologic prin ligamentul uteroovarian care-l leag prin polul inferior de uter i de ligamentul tubo-ovarian care-l leag prin polul superior de pavilionul trompei.Nu este acoperit de peritoneu dect pe o poriune redus. Structur: microscopic ovarul are dou zone:

9

zona cortical(extern) zona medular (intern) Zona cortical are un numr mare de formaiuni mici, de diametre variabile n funcie de vrst, perioada din cadrul unui ciclu menstrual, starea de graviditate, formaiuni numite foliculi ovarieni. Ei sunt n numr de 400000, dar se vor maturiza i ajunge la ovulaie doar 300-400, restul degenereaz. Un folicul primar este format din ovocitul matur nconjurat de celule i lichid folicular. n fiecare lun m cadrul ciclului menstrual (aproximativ la jumtate) un folicul crete i se maturizez. Ovulaia are loc alternativ numai de ctre ovar. La maturitate celulele foliculare care nconjoar foliculul se nmulesc i secret un lichid formnd astfel o vezicul cu diametrul de aprope un centimetru n interiorul creia se afl ovulul. La jumtatea ciclului menstrual ovulul este mpins la periferia veziculei i este eliminat prin ruperea foliculului. Procesul se numete ovulaie. Celulele restante din foliculul matur se ncarc de o substan galben formnd corpul galben care secret progesteron.n funcie de fecundarea sau nefecundarea ovulului, corpul galben evolueaz diferit. Dac fecundaia a avut loc corpul galben crete n diametru (2-3 cm), rmnnd pn n luna a cincea, a asea de sarcin (numindu-se corp galben de sarcin sau gestatin). Dac ovulul nu este fecundat corpul galben involueaz n 11-12 zile i devine corp galben menstrual sau progestional. Ovogeneza se menine pe tot parcursul vieii sexuale, de la pubertate pn la menopauz. Ea constituie funcia exocrin ( gametogeneza) a ovarului. Dezvoltarea foliculului i a ovarului se face sub influena foliculo-stimulinei (FSH) produs de hipofiz.Pe lng foliculii ovarieni zona cortical mai conine vase de snge i esut celular lax. Zona medular este reprezentat de vase sangvine, nervi, esut conjunctiv lax, vase limfatice i celule secretoase care secret n cantiti mici hormoni estrogeni (foliculin i progesteron) i hormoni androgeni. Tot aici se mai gsesc fibre musculare netede i terminaii nervoase. Substana medular are rol n susinerea i nutriia ovarului, precum i n secreia hormonal. Vascularizaia: ovarul este vascularizat de artera ovarian prin ramura aortei i de arera uterin prin ramura ovarian.

10

Inervaia: nervii ovarului vin din plexul renal i intermezenteric (aortic) i formeaz plexul ovarian. Funcia exocrin const n producerea unor hormoni care se vars n snge i care au o mare influen asupra metabolismului i n apariia caracterelor sexuale primare i secundare. Hormonii ovarieni (estrogenul i progesteronul) influeneaz creterea i nutriia organismului, precum i dezvoltarea i activitatea organelor genitale avnd un rol deosebit n reglarea vieii sexuale a femeii.

MODIFICRILE APARATULUI GENITAL N TIMPUL CICLULUI MENSTRUALReceptorul principal este aparatul genital asupra cruia acioneaz hormonii ovarieni n cursul ciclului menstrual. Dintre toate segmentele aparatului genital endometrul sugereaz cele mai caracteristice modificri, acestea putndu-se rezuma astfel n cadrul ciclului ovarian: faza preovulatorie sau folicular, perioada n care estrogenii sunt secretai de foliculul ovarian; faza postovulatorie sau luteal, perioad n care estrogenii i progesteronii sunt secretai de corpul galben; faza premenstrual, perioad n care corpul galben regreseaz i ambii hormonii sunt scazui. n funcie de secreia acestor hormoni endometrul sufer modificri ce pot fi schematizate n urmtoarele faze: faza postmenstrual; faza secretorie luteal sau postovulatorie; faza premenstrual; menstruaia; Ciclul ovarian i menstrual la o femeie este n mod normal de 28 zile.Ciclul ovarian este afectat producerii ovulului pentru fertilizare iar ciclul menstrual este afectat implantrii ovulului fertilizat.Cele dou cicluri sunt n stns legtur i se desfoar din prima zi a menstruaiei i pn n prima zi a ciclului urmtor.

FOLICULUL PRIMORDIALIa natere prin fragmentarea cordoanelor sexuale secundare ValentinPhunger.Este alctuit dintr-o celul mare numit ovocit n jurul creia se gsete un strat de celule epiteliale (celule foliculare). La pubertate rmn cca. 80000 foliculi primordiali pe fiecare ovar, dar la maturitate ajung 400-500.

11

Foliculul matur sau foliculul de Graff are diametru ntre 5 mm nainte de pubertate i 12-16 mm la pubertate, putndu-se vedea cu ochiul liber. Are form sferoidalsau ovaidal. Foliculul ovarian este format din urmtoarele elemente: teaca foliculului; un strat de celule epiteliate (foliculare sau granuloase); ovulul Ovulul unui folicul matur ajunge la dimensiunea de 150-200 microni. Ovulul crete n timpul dezvoltrii unui folicul de 40 de ori iar nucleul de aproximativ 3 ori. Teaca foliculului este extern i intern. Teaca extern este alctuit din esut conjunctiv fr rol endocrin i celule conjunctive care sunt orientate excentric n jurul foliculului. Teaca intern este alctuit din celule scromale ale corticalei ovariene care secret hormonii ovarieni extrogen i progesteron i ocazional androgeni. Odat cu dezvoltarea foliculului aceste celule acumuleaz lipide i un pigment galben iar n citoplasm apar granulaii. Teaca folicular este vascularizat. Stratul de celule foliculare situat nuntrul tecii interne este separat de acesta prin membrana Kollincker-Stawzanskz i este format din celule mici, poligonale sau cuboidale cu nuclei rotunzi, hipocromatici. ntr-o anumit zon acest strat de celule este mai gros dect n rest formnd cumulus poligen n interiorul caruia se afl ovocitul. Celulele granuloase din imediata vecintate a ovocitului sunt orientate radial contitund coroana radial a acestuia. Celulele granuloase nu conin lipide. Lichidul folicular este secretat de celulele granuloase. Este un lichid clar care conine proteine i hormoni (estrogeni). Foliculii atrozici se formeaz in special n timpul sarcinii. La un folicul ajuns la o anumit dimensiune nucleul sufer fenomenul de citoliz, membrana granuloas degenereaz i lichidul folicular se resoarbe. Aceti foliculi atrozici hialinizai nu se pot distinge de corpii albicans. Atrezia este modalitatea prin care se reduce o multitudine de foliculi ovarieni, fenomenul ncepnd din viaa intrauterin i continund dup menopauz.

12

OvulaiaEste procesul prin care este pus n libertate ovocitul secundar (n metafaza celei de-a doua diviziune de maturaie meioza ecuaional) din ovar. Mecanism are loc o inflamaie local cortical ovarian declanat de eliberarea unor mediatori ai inflamaiei: histamina i prostaglandina; cu puin timp nainte de ovulaie foliculul teriar se mrete brusc sub influena FSH i LH apropiindu-se astfel de corticala ovarian; celulele stratului granulos se multiplic brusc; teaca folicular se subiaz ntr-o zon ischemic, palid, numit stigma i nconjurat de o zon hipereremic; lichidul folicular comprim teaca folicular la stigma i aici se va produce ruptura folicular; consecutiv este eliberat ovocitul secundar i are loc o hemoragie local redus; deoarece n prealabil progesteronul a crescut titrul de plasmin iar plasmina a deteriorat prin preteoliz cumulus oophorus, la ovulaie se elibereaz din ovar ovocitul secundar, membrana pellucid, coroana radiat i lichidul folicular, acestea fiind aspirate n trompa uterin; n ovar rmn startul granulos i tecile foliculare. Ruptura folicular este deci consecina a trei factori: creterea presiunii intrafoliculare; scderea rezistenei peretelui folicular sub aciunea plasminei; activitatea elementelor contractile prin peretele folicular indus de prostglandine. n cursul ovulaiei simptomul cert al acesteia este uoara cretere a temperaturii corpului. Caracteristicile ovulaiei: - de tip uniovular n fiecare lun se elibereaz dintr-un ovar un singur ovocit secundar - alternativ n fiecare lun funcioneaz un ovar diferit de luna precedent ovulaia are loc la un interval de 28 de - ciclic zile ( ciclul ncepe n ziua 13-14 a ciclului menstrual) - spontan independent de voin - neperceptibil fizic

13

Foliculul matur, la diametru de 10-12 mm, se apropie de suprafaa ovarului cu discul proligen orientat spre suprafaa peritoneal a acestuia.Ruptura foliculului se produce datorit creterii presiunii intrafoliculare ci i datorit unei necrobioze ce se produce la nivelul stigmei. Prin deschiderea format este expulzat n cavitatea peritoneal lichidul folicular i ovulul nconjurat de zona perlucid i coroana radiat. Cu puin nainte de a se produce ovulaia cumulus prolinger mpreun cu ovulul se desprind de pe peretele foliculului astfel c el plutete n lichidul folicular. n acest moment se produce prima mitoz de maturitate sau meioza. Ovulul este cules de frenjurile pavilionului i se produce a doua mitoz de maturitate (mitoza ecuaional) dup care ovulul devine fecundabil. Dup ovulaie stigma se nchide imediat iar pereii folicului se cutaneaz din cauza scderii presiunii intrafoliculare. Granuloasa, pn aici avascular, este patruns de capilare venite din teaca intern. Celulele tecii cresc rapid n volum, se ncarc cu lipide i se formeaz o nou gland endocrin numit corpul galben. Ovulaia se produce n jurul zilei a 14-a dintr-un ciclu de 28 de zile, cu variaie ntre a 12-a i a 16-a zi. O metod de determinare a ovulaiei se bazeaz pe unele modificri pe care le produc estrogenii, dar n mod deosebit progesteronul: curba termic bazal (preovular sub 37C i postovular peste 37C); mucusul cervical crete n cantitate, este clar, devine elastic i cristalizeaz pe ferig n momentul ovulaiei; citologie vaginal cu cantitate maxim de celule acidomorfe; biopsia de endometru; dozrile hormonale. Corpul galben se formeaz dup ovulaie pe locul foliculului i numele i vine de la coloraia dat de pigmentul auriu (luteina) cu care se impregneaz celulele granuloase. Corpul galben are patru stadii de dezvoltare: poliferarea, vascularizaia, maturitatea i regresia. Atinge stadiul de maturitate n a 22-a zi i persist pn la nceputul menstruaiei urmtoare. Are diametrul de 1-3 cm i poate ocupa uneori o treime din ovar. Dac ovolul nu este fecundat corpul galben regreseaz din ziua 23-24 a ciclului i este nlocuit de un esut hialin denumit corpus albicans. Hormonii ovarieni Estrogenii sunt secretai sub form de estradiol; sunt metabolizai de ficat i eliminai cu urina sub form inactiv de estron i estriol. Cantitatea de estrogeni dup i nainte de menstruaie este de 50 micrograme n 24 ore i n momentul

14

ovulaiei urc pn la 150-300 micrograme/24 ore. Cu 4-5 zile nainte de menstruaie se produce un al doilea vrf n secreia estrogenilor, mai mic ns dect vrful ovulator. Aciunea lor determin feminizarea i apariia caracterelor sexuale secundare. Ei sunt hormonii de cretere i dezvoltare ai conductului Mullerian. Aciunea specific a estrogenilor se manifest astfel asupra ovarelor; se pare c au aciune asupra esutului ovarian nsi. Estradiolul administrate local stimuleaz dezvoltarea foliculilor ovarieni. Estrogenii controleaz i nivelul colesterolului din snge. Progesteronul este secretat n faza postovulatorie de corpul galben. Este sintetizat de ovar, placent i suprarenal. Corpul galben secret aproximativ 600 mg de progesteron pe un ciclu, din care 300 mg sunt necesare endometrului. Vrful de secreie este ntre a 20-a i a 21-a zi i media este de 5 mg/zi. Scade i devine absent cu dou zile nainte de menstruaie. Metaboliii principali sunt pregnadiolul i pregnenolonul. Conversiunea se face la nivelul ficatului. Progesteronul se elimin 50% sub form de pregnadiol, 10-20% sub form de pregnenolon iar restul sub form de ali metabolii. Aciunea lui este de a pregti mucoasa uterin n a doua faz a ciclului menstrual pentru nidaie. Androgenii ntr-o cantitate normal la femeie au o aciune anabolizant, regleaz metabolismul tisular i poteneaz aciunea estrogenilor i progesteronului. n cantitate mare au un efect masculinizant asupra femeii. Relaxina este un polipeti secretat de ovar, de endometru i placent cu rol n fiziologia menstruaiei i a sarcinii. Mai intervine n deschiderea colului n momentul menstruaiei i n cursul naterii. Hormonii hipofizari FSH-ul sau hormonul foliculo-stimulant este o oligoprotein cu greutatea molecular de 30000. nainte de ovulaie nivelul rmne constant, crete n momentul ovulaiei i scade apoi atingnd un nivel de baz care se menine pn n momentul menstruaiei. Dup menopauz nivelul plasmatic de FSH i eliminarea prin urin a acestuia sunt foarte crescute. Administrarea de estrogeni scade secreie de FSH. Secreia de FSH determin creterea foliculului ovarian, stimuleaz creterea celulelor granuloase ale foliculului i asociat cu LH determin secreia de estrogeni de catre celulele tecale ale foliculului ovarian.

15

LH-ul sau hormonul de lureinizare este o glicoprotein cu greutatea de 90000. LH-ul este secretat concomitent cu FSH n cantitate redus. nainte de ovulaie se produce o descrcare de LH de 4-5 ori mai mare dect secreie de baz n timpul ciclului menstrual. Al doilea vrf de descrcare de LH se produce n ziua 19-20 a ciclului menstrual. Estrogenii sau doze mici de progesteron stimuleaz secreia de LH. LH-ul produce dezvoltarea operativ a foliculului ovarian i ruperea lui, deci ovulaia i transformarea lui n corp galben. La acest fenomen concur i FSH-ul. LTH-ul sau hormonul luteotrofic este un polipeptid cu o greutate molecular de 25000. Menine funcia corpului galben i stimuleaz secreia de progesteron. Crete progresiv din momentul ovulaiei pn n ziua 18-a cnd apare o scdere urmat de o uoar cretere premenstrual. Aciunea luteotrofic nu este atribuit numai Lth-ului ci i FSH-ului i LH-ului, precum i estrogenilor secretai de corpul galben. Pentru meninerea ciclului sexual n general sunt necesare anumite rapoarte cantitative i calitative ntre hormonii gonadotropi i neurohormonilor. Influena hipotelamo-hipofizar asupra ovarului Modificrile anatomice i funcionale de la nivelul ovarului sunt reglate pe cale hormonal i nervoas de ctre hipotalamus i hipofiz. Hormonii hipofizari care acioneaz asupra gonadelor sunt denumii gonadotropine i sunt secretai ciclic de hipofiz ntre pubertate i menopauz. Sinteza gonadotropelor se face de lobul anterior al hipofizei sub impulsul neurohormonilor diencefalici care ajung la hipofiz prin sistemul porthipofizar. Tija hipofizei constituie legtura anatomic dintre cele dou zone centrale i este alctuit din fibre nervoase i o reea vascular. Direcia fluxului sangvin este de la hipotalamus spre zona hipofizar. Neurohormonii hipotalamici sunt denumii releasing factors (RF)sau hormonii de eliberar RF gonadotropi , care stimuleaz elaborarea de hormoni hipofizari sau regleaz biosinteza acestora. Acetia sunt FSH-RH pentru FSH,LHRH pentru LH i PRF sau factorul de eliberare pentru prolactin sau LTH. Pentru acest ultim hormoin exist i un inhibing factor - PIF. Se admite c n hipotalamus exist factori de inhibiie i pentru celelalte gonadotropine. Centrii hipotalamici sunt foarte sensibili la variaiile hormonale ovariene i prin fenomenul de feed-back pozitiv i negativ se regleaz secreia neurohormonilor.Sintetizarea neurohormonilor este influenat i de factori din mediul extern cum ar fi lumina sau ali excitani vizuali.

16

GLANDELE MAMARE

Sunt organe pereche avnd o greutate de a aproximativ de 200 g la femeile adulte. Snii sau mamelele au un rol esenial n hrnirea nou-nscutului.Ele proemin pe faa anterioar a toracelui , ntre spaiul trei i cinci intercostal. Forma glandei mamare este variabil. Pe poriunea cea mai proeminent a glandei se gsete o formaiune conic sau cilindric , de culoar roz pn la brun nchis numit mamelon. Pe mamelon se gsesc 10-15 orificii care reprezint deschiderea canalelor galactofore. n jurul mamelonului se observ o roz circular cu o coloraie brun nchis care se numete areol mamar. Pe areol se gsesc cteva glande sebacee aezate n cerc numite tuberculii lui Montgomery. Corpul glandular al mamelei este format din 20-25 de glande mamar elementare sau lobi glandulari. Un lob este format din mai muli lobuli glandulari, fiecare lobul fiind format din mai muli acini glandulari care constituie elementele de baz ale glandei. ntregul corp al glandei este nfaurat ntr-o ptur adipoas. Glanda mamar este o gland cu funcie discontinu, ea neproducnd lapte dect n perioada alptrii copilului. La cteva zile de la natere glanda mamar ncepe s secrete lapte, mecanismul de declanare a lactaiei fiind un mecanism neuro-endocrin.

17

FECUNDAIA

Aceeai gland hipofiz, prin secreia de gonadotropine stimuleaz glandele sexuale masculine (testiculele) care, la rndul lor, secret hormoni sexuali masculini provocnd apariia caracterelor sexuale secundare. Spermatozoizii se dezvolt n tubii seminiferi ai testiculului, tubi care sunt dispui sub forma unui ghem. n pereii acestui ghem se afl celulele sexuale nedifereniale, celule ce conin 46 cromozomi. n momentul pubertii aceste celule se transform n spermatogonii care prin diviziune se transform n spermatocite cu jumtate din numrul de cromozomi (23). Acestea la rndul lor se transform, printr-o nou diviziune n spermatide, iar a treia diviziune transform spermatidele n spermatozoizi fecundai.

18

Spermatozoidul difer ca form de celelalte celule ale corpului. El posed un cap, o poriune intermediar i o coad, avnd o lungime de 65 de microni. Capul, cel mai mic segment, conine codul genetic (cromozomii) cu toate caracterele ereditare paterne. n moentul ejaculrii n timpul actului sexual sperma, lichid secretat de prostat, este proiectat n fundul vaginului. n felul acesta spermatozoizii aflai n lichidul spermatic ajung n aparatul genital feminin. La intrarea n uter ajung cca. 300 milioane. n vagin negsind un mediu prielnic supravieuirii din cauza aciditii spermatozoizii, dei protejai de lichidul seminal, sunt imobilizai n circa o or (colul uterin fiind nchis de un dop mucos). n perioada ovulaiei spermatozoizii au posibilitatea de a depi aceast barier (colul uterin) datorit mucusului cervical care favorizeaz supravieuirea i deplasarea lor n uter i naintarea spre orificiul trompei. Drumul pe care trebuie s-l parcurg este de 7 cm n uter i de 12 cm n tromp. n timpul traversrii trompei aceasta se contract ajutndu-i s nainteze. Numai cteva mii de spermatozoizi ajung n trompa uterin, iar dintre acetia doar unul singur reuete s patrund n ovul. Ovulul fecundat se transform n ou ( zigot) care are 46 de cromozomi. n aceast mic celul componentele ereditare deriv n egal msur de la ambii prini, iar caracterele individului care se va nate sunt deje imprimate n acest minuscul fragment de substan vie. n primele ore oul devine o celul foarte activ care intr ntr-un proces de diviziune i multiplicare din care se va forma embrionul. n procesul de formare i dezvoltare a embrionului se strbat mai mute stadii de dezvoltare, primul fiind stadiul de segmentare a oului. Dup prima diviziune care survine la trei ore dup fecundare rezult dou celule identice cu cte 46 de cromozoni fiecare.Diviziunea continu dnd natere unor celule rotunde,inegale ca mrime, constituind o form sferic asemntoare cu o mur numit morul. Continund s se nmuleasc , celulele care o compun se difereniaz cele mai mici aezndu-se la periferie ntr-un singur strat ( trofoblastul), iar altele mai mari ( macromere) se dispun n centru formnd endoblastul , mugurele din care se va dezvolta embrionul. Odat cu segmentarea , oul i ncepe migraia cter uter ajutat de contraciile trompei uterine i de micrile cililor acesteia. Drumul parcurs pn la fixare dureaz 4 zile. Segmentarea continu n cavitatea uterin unde , cu fiecare multiplicare, se produce o cretere de volum fapt care implic i o cretere a nevoilor nutritive. Rezervele proprii devin insuficiente, se simte nevoia de o hran

19

mult mai bogat pe care embrionul o va gsi n mucoasa uterin pregtit n acest scop. n continuare celulele embrionului se nmulesc , unele i schimb dispoziia, migreaz, altele se difereniaz i se dispun mai nti n dou straturi (foie): la interior endoblastul iar la exterior al doilea strat format din celule cilindrice ectoblastul; ntre cele dou straturi, n sptmna a doua i a treia se formeaz al treilea strat numit mezoblast. Aceste trei straturi vor forma fiecare cte o parte a corpului copilului: ectoblastul d natere , prin difereniere , sistemului nervos , stratul epidermic al pielii, unghiilor i prului, glandelor mamre i organelor de sim; din endoblast se vor forma plmnii , tubul digestiv i glandele lui anexe ( glandele salivare , ficatul, pancreasul, etc.); din mezoblast se vor forma sistemul circulator , oraganele hematopoietice i limfoide ( mduva osoas, splina, ganglioniii vasele limfatice), muchii, aponevrozele, tendoanele i scheletul. Tot aici deriv rinichii i suprarenalele, seroasele( pleura, pericardul, peritoneul i meningele). n cursul vieii intrauterine exist cea mai rapid cretere.Diametrul ovulului fecundat este de 0,5 mm; la 21 de zile embrionul are greutatea de un gram iar lungimea de cca.2 mm. De la trei sptmni la 9 luni ftul i mrete greutatea de 3250 ori ( la natere atinge de regul greutatea de 3250g). Schimbrile att de complicate i rapide care se produc de la o zi la alta n dezvoltarea noului organism n primele 12 sptmni ale sarcinii au fcut pe embriologi s se refere la vrsta embrionului n zile. Dup a 12-a sptmn cnd nu se va mai vorbi de embrion ci de ft, ritmiul schimbrilor devine mai lent , vrsta calculndu-se n sptmni , calcul ce va continua i n perioada de nou-nscut.Dup prima lun de la natere ritmul de cretere devine i mai lent; pn la 2 ani vrsta copilului se va calcula n luni urmnd ca de la aceast dat s se aprecieze n ani. Prima faz a vieii intruterine ( perioada embrionar) n care se formeaz i difereniaz fiecare organ , cuprinde aproximativ 12 sptmni. n ziua a 21-a a acestei perioade embrionul are o lungime de cca.2 mm i o lime de 4 mm. ncepe formarea irei spinrii i a canalului vertebral, constituite din 5-6 vertebre. A 28-a zi embrionul are o form uor ncurbat, cu lungimea de 5 mm. Canalul vertebral s-a nchis iar n interiorul lui se afl mduva spinrii. Inima este format din fuziunea a dou vase mari sub forma unui tub. Tot la aceast vrst ncep s se vad mugurii, viitoarele brae i picioare.

20

A 35-a zi ncepe s se deseneze faa la nivelul creia,sub piele se schieaz dou caviti deschise ( gura i nasul) , alte dou care vor conine ochii i dou fosete sub form de virgul ( urechile). Toracele i abdomenul sunt deasemenea dezvoltate i ncep s se delimiteze degetele de la mini i picioare. Embrionul are o lungime de aproape 7 mm. A 42-1 zi faa se modeleaz, se schieaz gura , marinele i pavilionul urechilor. Brbia i gtul modific forma embrionului, iar trunchiul se delimiteaz de cap. Embrionul se afl ntr-o poziie ghemuit , cu capul aplecat spre picioare i msoar 1 cm lungime. A 48-a zi fruntea este bombat , faa prezint o gur ngust , globii oculari sunt distanai , descpoperii datorit absenei pleoapelor.Urechile sunt inserate jos la nivelul gtului iar n gingii au aprut mugurii viitorilor dini de lapte. Abdomenul formeaz cu toracele o proeminen voluminoas, destins de un ficat mare ( care ncepe s produc elementele sangvine) i de inim. Membrele se alungesc , se formeaz articulaiile , degetele se delimiteaz i se sibiaz. n sptmna a 7-a apare clavicula ( primul os) iar n urmtoarele 15 zile se formeaz restul schletului.Embrionul msoar 2 cm lungime. A 56-a zi capul i trunchiul devin mai drepte iar flexibilitatea i permite ndoirea spatelui cu minile sprijinite pe abdomen i picioarele uor flectate. Embrionul are o lungime de 3 cm i greutatea de 10 g. Embrionul i formeaz sacul amniotic ( spaiu locativ intrauterin) i cordonul ombilical ( format dintr-o substan gelatinoas numit gelatina Wharton) care conine dou artere i o ven ( vasele ombilicale). Dac n primele sptmni nutriia embrionului este asigurat de vilozitile corionice care ptrund n lacurile sangvine materne, dup atrofierea i dispariia treptat a acestora rmne placenta care, din decursul lunii a doua , va sigura n continuare nutriia ftului pn la natere. Placenta , fixat pe mucoasa uterin , servete ca o staie de triaj prin care trec de la mam materialele nutritive necesare ftului i tot aici sunt aduse i eliminate rezidurile arderilor metabolice ale acestuia. La suprafaa placentei vasele cordonului ombilical se ramific ca rdcinile unei plante, fr s existe ns un amestec ntre sngele fetal i cel al mamei. Schimburile se fac prin aa numita osmoz. Placenta funcioneaz ca o adevrat barier ntre sngele mamei i cel fetal i numai accidental se ntmpl ca o mic cantitate de snge fetal s ptrund n torentul circulator al mamei.Placena nu este numai o reea de vase sangvine nfipte n uterul mamei ci ndeplinete o serie de funcii pentru ft ( i ine loc de rinichi, intenstin, ficat, glande cu secreie intern i plmni , organe cu activitate redus n aceast perioad). Placenta transfer ftului anticorpi maternu care l apr de anumite maladii, att intrauterin ct i n primele luni dup natere dar joac i rolul de

21

mijlocitor cci fr aceast activitate copilul ar fi respins de organismul mamei ca un transplant de la o persoan strin. n viaa intrauterin copilul este o fiin acvatic ce se dezvolt n sacul amniotic ca ntr-un balon plin cu lichid unde este protejat de zgomotele i loviturile din afar. Dac ftul nu s-ar afla n mediul lichid micrile pe care le face cordonul ar constitui un risc prin strngerea lui n jurul corpuluii, n special n cazul unui cordon lung ; acest pericol nu exist att timp ct cordonul se afl cufundat n lichid i prin el circul un curent sangvin sub presiune, dar poate apare cnd presiunea curentului din vasele cordonului scade sau nceteaz. Pericolul mai poate apare n cursul naterii prin prezena unei circulare de cordon n jurul gtului care poate duce la trangulare; aceast ameninare poate fi ndeprtat de persoana care asist la natere prin secionarea rapid a cordonului. n a 12-a sptmn a sarcinii embrionul a devenit ft. Fluxul sangvin prin cordon este de litri pe minut. Faa este format, gura de asemenea , ochii sunt apropiai i sunt acoperii de pleoape care rmn lipite printr-o membran subire pn la finele lunii a 7 a; ochii la origine sunt o prelungire a creierului, ns rmn legai de acesta numai prin nervul optic. Urechile urc i i iau poziia definitiv, braele devin proporionale, cu restul corpului ns membrele inferioare rmn mai scurte ; la extremitile degetelor apar unghiile. Trunchiul crete rapid; pe torace apar dou mici proeminene care vor constitui butonii mamari. Coloana vertebral se osific. Organele genitale se evideniaz, deosebindu-se fetiele de biei. Ftul msoar 7-8 cm i cntrete 20-30 g. n a 16-a sptmn ( a 4-a lun) apar epidermul, firele de pr pe cap i firele de languo ( pe tot corpul) . Apar muchii iar cartilajele se ngroa;scheletul i continu osificarea. Glandele sebacee i sudoripare ncep s funcioneze. Inima are 140 bti / minut, posed doi ventricului i dou atrii; atriile comunic pn la natere prin orificiul care le traverseaz (circulaia fetal difer de cea a copilului).n intestin se acumuleaz meconiu compus din bila case se vars din ficat. Rinichii elimin urin netoxic. Epidermul transparent las s se vad vasele epicraniene i ale extremitilor. Ftul msoar 15 cm i are 200 g. n a 20-a sptmn ( a 5-a lun) mama simte micrile ftului care nnoat n lichidul amniotic. Siatemul nervos continu maturizarea. Unghiile sunt perfect formate , falangele degetelor bine delimitate, amprentele digitale prezente. Btile inimii se pot auzi la stetoscop. Ftul msoar 25 cm i are 500 g. n a 24-a sptmn ( a 6-a lun) ftul devine mai viguros , exersndu-i muchii prin micri ale trunchiului i agitarea minilor i

22

picioarelor.Fosele nazale sunt comple dezvoltate pentru respiraie iar buzele bine conturate pentru a asigura suciunea. Ftul apropie policele de gur gata s sug, atitudine ce va persista mult timp i dup natere. A adoptat un ritm de via cu perioade de veghe i de somn ( cu o durat de somn de la 16 la 20 de ore din 24) . Lungimea este de 30 cm iar greutatea de 1000g. n a 32-a sptmn ( a 7-a lun) centrii nervoi continu perfecionarea permind micri tot mai coordonate i mai variate. Organele de sim se dezvolt i se perfecioneaz. Organul auditiv fiind continuu supus la stimuli , copilul va recunoate vocea mamei.Cu toate c uterul este o cavitate lipsit de lumin , la natere copilul are organul vizual la fel de dezvoltat ca i la adult, nchiznd i deschiznd ochii, dup cum este expus cu faa la lumin sau la umbr.Dup natere copilul are nevoie de o perioad de timp ca s nceap a fixa unele obiecte i s-i manifeste emoia la unele stimulri ale mamei. Mirosul este prezent la natere. Unii nou-nscui ntorc capul dup mirosul laptelui ; alii obinuii cu mirosul mamei , pui la snul altei mame refuz suptul.Gustul este de asemenea dezvoltat la nou-nscut, el poate deosebi substanele cu gust dulce de cele cu gust acru, amar sau srat; primele declannd reflexul de supt i de nghiit iar pe celelalte le refuz fcnd grimase. Gura reprezint una din prile corpului cu care s-a familiarizat mai mult , fie prin instinctiva tendin de suciune fie pentru a o exersa n vederea efecturii suciunii i nghiirii din primele ore dup natere. Suptul degetului sau ducerea pumnului la gur este un gest ntlnit i exersat la copil nc din timpul vieii intrauterine. n a 36-a sptmn ( a 8-a lun) pielea devine roz i stratul de grsime din ce n ce mai abundent, rotunjind segmentele corpului. Creterea n greutate ajunge la 2400-2500g iar lungimea de 45 cm. n a 40-a sptmn ( a 9-a lun) copilul ajuns la termen are o pilele moale, catifelat, pr mai mult sau mai puin abundent, unghii lungi. Lungimea lui este de 50 cm iar greutatea ntre 3000-3500 g.

ANATOMIA BAZINULUI OSOS Bazinul este o cavitate osoas care constituie canalul osteo-musculoaponevrotic traversat de ft n timpul naterii. Este format din pri osoase i din pri moi. Bazinul este alctuit din 4 oase: 2 oase iliace ( anterior i lateral), osul sacru i osul coccis posterior pe linia median.

23

Oasele sunt unite ntre ele prin articulaii i simfize. Simfizele sunt articulaii fixe , mobilitatea lor fiind nul n timpul sarcinii; mobilitatea se creeaz graie mbinrii articulaiilor bazinului i relaxrii esutului. Osul iliac este un os pereche, voluminos , de form neregulat, ocupnd prile anterioar i lateral a bazinului.Prezint dou fee: una intern ,concav i una extern , convex . Osul iliac se compune din trei segmente: ilion ( situat sus) , ischion ( situat jos i napoi ) i pubis ( situat nainte). Sacrul este situat n partea dinapoi a bazinului pelinia median i este nfipt ca o pan ntre cele dou oase iliace . Este format din cinci vertebre sudate. Bazinul osos are patru perei : unul nalt dorsal ( 12 cm) , doi laterali , mai nali n partea dorsal i mai joi n partea ventral i unul ventral scund (4-5 cm). Diametrele exterioare ale bazinului msurate cu pelvimetrul sunt: Diametrul bispinos ( ntre spinele iliace ventrale ) 24 cm; Diametrul bicrest ( ntre punctele cele mai ndeprtate ale oaselor iliace ) 28 cm; Diametrul bitrahenterian 32 cm; Diametrul ventro- dorsal 20 cm. Bazinul obstetrical este investigat prin pelvimetrie intern. Strmtoarea superioar are forma unui trifoi din cauza existenei promontoriului care este prelungit lateral de liniile arcuite care se continu ventral cu crestele pectineale i cu marginea superioar a simfizei pubiene. Diametrele strmtorii superioare sunt n numr de opt, fiind grupate astfel: Diametre sagitale: Diametrul promonto-suprapubian 11 cm; Diametrul promonto-pubian 10,5-10,8 cm; Diametrul promonto subpubian 12 cm. Diametre oblice 12 cm; Diametre transversale. Excavaia pelvin, delimitat de strmtoarea superioar i distal de strmtoarea inferioar , este unitatea morfologic obstetrical care particip n timp la desfurarea naterii. Bazinul moale este un canal osos pelvian care este cptuit de formaiuni musculo-aponevrotice i ligamente care i micoreaz puin dimensiunile fcndu-l n schimb s devin funcional, s permit alunecarea ftului cruia i imprim printr-un complicat joc de reliefuri i rezistene elastice micri de flexiune i rotaie. Perineul este constituit de un diafragm incomplet cu puncte slabe avnd multe straturi: tegumentele, la care se deschid vulva i anusul;

24

aponevroza perineal superficial; planeul muscular superficial alctuit din muchii bulbo-cavernoi, muchii ischio-cavernoi, muchiul transversal perineal superficial, sfincterul striat al uretrei,sfincterul extern anal, muchii derivai din sfincterul cloacal; aponevroza perineal mijlocie; planul muscular profund , alctuit din muchii ridictori anali; aponevroz perineal profund. NATEREA FIZIOLOGIC Ultima perioad fetal este naterea. Dei este perioada cea mai scurt prezint riscuri att pentru ft ct i pentru mam. Travaliul este precedat de eliminarea dopului gelatinos. Ruperea membranelor se face la o dilataie de 4 cm la multipare i de 6 cm la primipare. Travaliul de desfoar n dou faze: prima faz dilatarea, care este mai lung i a doua faz expulzia, care este mai scurt. Prima faz dureaz 8-10 ore la prima natere i este mai scurt la naterile ulterioare (4-6ore). n acest rstimp parturienta va trebui s-i fac relaxarea musculaturii prin respiraii regulate i s i se permit s fac mici plimbri n camera de petravaliu, s fie mereu distras de la dureri. Coborrea capului copilului se face paralel cu dilaterea colului care formeaz mpreun cu vaginul un tunel (canalul de natere) prin care va trece copilul. Dilatarea se face lent, progresiv. Contraciile uterine apar independent de voia mamei. La nceput survin mai rar, la 10-15 min i dureaz 20 de secunde; cnd contraciile survin din 5 n 5 min i dureaz 20-30 de secunde dilatearea colului se apreciaz n limea degetului, apoi deschiderea colului uterin se va aprecia n centimetri. Cnd deschiderea colului uterin a ajuns la 11 cm (diametrul capului copilului) naterea este iminent. Expulzia dureaz 30 minute n care timp contraciile devin mai frecvente i apar la fiecare 2 minute. Cnd capul copilului a depit colul uterin ieind n exterior forarea mamei este util i coincide cu expulzia ftului. n unele cazuri, pentru a preveni ruperea perineului, este necesar efectuarea unei mici incizii (epiziotomie) care se sutureaz imediat dup expulzie. Persoana care asist naterea efectueaz ligatura cordonului ombilical. Ligatura nu se va efectua att timp ct vasele din cordon pulseaz, pentru a primi o cantitate suficient de snge din placent. Cnd ns exist o dezlipire de

25

placent ligatura cordonului se efectueaz ct mai repede pentru a nu se pierde sngele copilului. Imediat dup expulzie se efectueaz dezobsturarea cilor respiratorii superioare ale copilului prin aspirarea cu ajutorul unei sonde sterile a mucozitilor i lichidului amniotic din gur, faringe i nas. n minutele urmtoare naterii se evalueaz starea clinic a nou-nscuilor, dup o schem ntocmit de Virginia Agpar, care nu are totui valoare absolut. Aceast schem se bazeaz pe observarea urmtoarelor elemente: - frecvena btilor cardiace; - respiraia; - tonusul; - coloraia tegumentelor; - reacia la excitaie. Fiecare din cele cinci elemente obiective este notat cu un punctaj de 0,1 sau 2. Aceste evaluri se fac la un minut i la 5 minute (uneori i la 10 minute) de la natere. Tot n sala de nateri se cntrete copilul i i se fixeaz o banderol de identificare. Expulzia placentei Dup naterea copilului medicul sau moaa se ocup de detaarea i expulzia placentei. Uterul se micoreaz n volum n cteva minute prin contracii pe care mama abia le resimte, perioad n care se face dezlipirea placentei de pe peretele uteri. Acest fenomen antreneaz o revrsare sangvin datorit deschiderii unor vase ale uterului. Din aceste motive fiecare natere normal se nsoete de pierderi de snge. Cum exist pericolul unor hemoragii mai importante este indispensabil o supraveghere atent. Dezlipirea i expulzia placentei se fac, n general, n mai puin de o or. Pentru examinarea anexelor se fac mici presiuni asupra cordonului ombilical. Cnd survin dificulti se practic extracia manual a placentei de ctre medicul obstetrician.

DIAGNOSTICUL SARCINIIDiagnosticul sarcinii se bazeaz pe semne clinice, pe teste de laborator echografice. Starea de gestaie produce n organismul matern importante modificri anatomice i funcionale care se manifest variat i n mod succesiv la diferite vrste de sarcin.

26

Diagnosticul clinic al sarcinii Semnele clinice de sarcin, n raport cu vrsta sarcinii, sunt semne nesigure (probabile, incerte), care sunt materne i corespund primei jumti a sarcinii i semne nesigure care sunt fetale i corespund ultimelor 5 luni de sarcin. Semnele sarcinii n prima jumtate (din primele 4,5 luni) n principiu, cu ct sarcina este mai mic cu att este mai greu de pus diagnosticul; dup 6 sptmni diagnosticul este din ce mai uor. Semne materne subiective: suprimarea menstruaiei (amenoree fiziologic) care trebuie difereniat de amenoreele patologice care apar n cazul anomaliilor anatomice ale tractusului genital (dezechilibru hormonal, hipofizioovarian, chist ovarian, debilitate, tuberculoz, depresii psihice, convalescen dup boli grave infectocontagioase, false sarcini de natur psihogen); tulburrile digestive (lipsa apetitului, sialoree, greuri, piroze, vrstur matinal, constipaia, meteorismul); aceste semne pot s apar i n stri patologice date de diferite suferine; tulburri nervoase iritabiliti, indiferen, astenie, adinamie, somnolen; tulburri vezicale manifestate prin polakiurie; semne la nivelul snilor dureri, nepturi, senzaie de greutate i tensiune, apariia colastrului, creterea parenchimului mamar. Semne materne obiective pigmentarea special a feei (masca de sarcin) sau cloasma gravidic, care apare mai evident n a doua jumtate a sarcinii; hiperpigmentarea areolei mamare care devine brun, proeminent , ca o sticl de ceasornic aplicat pe sn, delimitat de areola secundar (tigroid) care are limite neregulate, festonate, mai puin colorat; hipertrofia tuberculilor lui Montgomerz-Morganni datorit hipertrofierii glandelor sebacee din areol i hipertrofierii glandelor mamare accesorii; mamelonul devine mai voluminos i turgescent, intens colorat, sensibil la atingere; reeaua venoas a lui Haller este evident, aprnd sub piele ca un desen albstrui, care are un rol prognostic: cu ct reeaua lui Haller este mai bogat (mai ramificat) cu att femeia va avea o lactaie mai abundent;

27

vergeturilor sau striile gravidice care apar mai ales pe abdomen i rdcinile coapselor sunt albastre violacee la primipare, roz sidefii la multipare i nu sunt altceva dect semnul unei destinderi a pielii; coloraia violacee a vulvei i a vaginului este semnul congestiei pelviene de sarcin, produs prin modificri vasculare; pigmentarea liniei albe n brun i a vulvei n brun, consecin a aceleiai modificri n metabolismul colesteronului, inhibiia esuturilor i a mucoaselor care d acestora un aspect suculent; La esutul vaginal se constat importante modificri care intereseaz vaginul, colul i n special consecina, volumul i forma uterului. Colul uterin este ramolit, catifelat din cauza vascularizaiei modificate i a inhibiiei de sarcin. La fel, istmul uterin se ramolte permind apropierea degetului care l palpeaz posterior prin vagin de acela care-l palpeaz anterior transabdominal (semnul lui Hegar). Datorit nmuierii deosebite a istmului crete mobilizarea uterului pe col realiznd semnul balamalei (McDonnald). Corpul uterin sufer mai multe modificri. Consistena uterului, datorit inhibiiei gravidei, este moale i pstoas astfel nct rmne turtit sub degetul care-l palpeaz. Uterul negravid are o consecin ferm, la tueul vaginal fuge de sub degete ca un smbure de cirea (semnul lui Halzapfel). Forma uterului n primele luni de sarcin este globular datorit mririi diametrelor. De aceea prin fundurile de sac vaginal se percepe uterul gravid (semnul Budin-Noble). Uterul negravid nu ocup aceste funduri de sac vaginale care, la tueul vaginal, sunt libere. Uneori, datorit nidaiei oului n apropierea coarnelor uterine apare asimetria corpului uterin. Astfel, la tueul vaginal vom gasi zona mai bombat fa de restul corpului care este rotund i globulos (semnul Piscacek). Din luna a patra forma uterului devine ovaidal i din organ pelvian apare organ abdominal. Volumul uterului crete n raport cu vrsta sarcinii: - n luna I are mrimea unei mandarine; - la sfritul lunii a II-a are mrimea unui ou de gsc; - la sfritul lunii a III-a fundul uterului se poate palpa suprasimfizal la 8 cm deasupra simfizei pubiene; - la sfritul lunii a IV-a devine organ abdominal i depete marginea simfizei pubiene cu dou-trei degete, 12 cm deasupra simfizei pubiene; Diagnosticul diferenial se face cu uterul mrit n volum datorit altor cauze (stri congestive, nefrite parenchimoase, fibromioame, sarcini ectopice, inflamaii, ascit inchistat, hematocel periuterin care mascheaz sau blocheaz uterul).

28

Semnele sarcinii n a doua jumtate Se mai numesc i semne sigure, certe i semne fetale. n a doua jumtate a sarcinii semnele materne subiective neurovegetative se atenueaz prin creterea volumului de sarcin prin semne clinice sigure; micrile fetale sunt percepute la patru luni i jumtate de primipare i la patru luni (excepional la trei luni i jumatate) de multipare. La nceput ele apar sub form unor frecturi fine, lovituri superficiale care apar brusc, se repet neregulat, sunt nedureroase i excepional de rar suprtoare. Ele sunt active (executate de ft) i pasive, realizate de plutirea ftului n lichidul amiotic. Se pot percepe palpatoric i ascultotoric; palparea prilor fetale mari: spatele, ezutul, capul. Prile mici (membrele) se palpeaz din ce n ce mai bine ncepnd cu luna a cincea; perceperea btilor cordului ftului constituie un semn sigur de sarcin i de ft viu. Se percep cu stetoscopul obstretical aplicat pe linia median subombilical. Se pot compara cu tic-tacul unui ceasornic nvelit ntr-o pnz avnd frecvena de 120-140 bti pe minut. Nu corespund niciodat cu pulsaiile aortei materne sau cu suflul uterin al mamei care au o frecven de 60-80 bti pe minut. Zgomotele cordului fetal la nceput sunt surde i ndeprtate apoi, pe msur ce sarcina avanseaz, devin intense, modificndu-i focarul de ascultaie dup aezarea i prezentaia ftului. Diagnosticul de laborator al sarcinii Un diagnostic precoce de sarcin, bazat pe semne clinice decipiente, nu este realizat dect dup 4-7 sptmni de la instalarea amenoreei. Testele de laborator n graviditate au marele avantaj c sunt mai sensibile dect semnele clinice din prima jumtate a sarcinii i permit diagnosticul dup 10-20 zile de amenoree. n diagnosticul precoce de sarcin, dintre metodele de laborator, testele biologice efectuate de Ascheim-Zndeck n 1927 au servit practica medical timp de trei decenii. Testele imunologice de sarcin au fost introduse n practica medical n 1960. Principiul care st la baza acestor teste const n punerea n eviden a hormonilor cronici secretai de epiteliul vilozitar placentar (hormonii gonadotropi coriali) care apar n urina i sngele femeii gravide n primele 10 zile de sarcin. Aceti hormoni au un caracter de specie i de organ, atestnd vitalitatea sarcinii.

29

Condiii necesare pentru a obine rezultate reale: amenoree de cel puin 10-12 zile, perioad n care pacienta s nu fi urmat tratamente ; s se utilizeue prima urin de dimineaa prin emisie spontan i n caz de hemorogie, prin cateterism, sftuind pacienta ca n ultimele 24 de ore s nu consume multe lichide, s se filtreze urina i s se prelucreze n primele ore de la emisie; Indicaiile diagnosticului sarcinii prin teste de laborator: un diagnostic pozitiv precoce , n primele 2-4 sptmni de amenoree, cnd semnele clinice nu pot clarifica diagnosticul ( semne nesigure de sarcin); un diagnostic difereniat ntre sarcin i alte afeciuni care simula sarcina ( amenoree patologic, ou mort i reinut, sarcin extrauterin, fibrom uterin, coexistena sarcinii cu tumori uterine, carioepiteliom, mola, chiste ovariene, alte tumori i afeciuni pelviene care mascheaz uterul i pot simula sarcina). Teste biologice: Testele biologice de sarcin se bazeaz pe aciunea de stimulare exercitat de hormonii corionici asupra tractului genital al animalelor. 1. Testul Ascheon- Zondeck se execut pe 5 oricioaice impulsere injectate cu urin de femeie gravid , 3 zile consecutiv.Dup o pauz , n ziua a cincea se sacrific animalele i cu lupa se urmresc prezene foliculilor hemoragici la nivelul ovarelor.Dac foliculii sunt prezeni testul este pozitiv i femeia este gravid. 2. Testul Friedman Adeta- Brouha se execut pe iepuroaica de cas adult injectat cu urin de femeie gravid dou zile consecutiv n vena marginal a urechii, de fiecare dat cte 100 cc de urin. Se produc aceleai modificri la nivelul ovarelor. Dei rezultatele acestor teste sunt bune ele au fost abandonate din cauza tehnicilor pretenioase, greoaie, a rezultatelor tardive ( abia la 3-5 zile de la injectarea animalului). Teste imunologice de sarcin

30

Se bazeaz pe principiul antigen anticorp i sunt superioare tuturor metodelor cunoscute pn n prezent. Tehnica este simpl , rapid , au rezultat imediat n decurs de 5 minute pn la 2 ore , avnd o precizie de aproape 100%. Execuia tehnic depinde de modul n care sunt preparai reactivii necesari , care conin prescripiile tehnice de externare ce trebuie respectate cu exactitate. 1. Metoda McKean este simpl i const n reacia de precipitare ce apare n momentul n care se pune n contact o pictur de antiservide care conine hormoni corionici ( antigenul) i o pictur de antiser ( anticorpi) anticarionic. Lama se aeaz pe fond ntunecat pentru a face vizibil precipitatul fin. Produsele din comer utilizeaz pe lng antigenul de urin i antigenul fabricii fixat pe latex macromolecular pentru a face vizibil precipitatul. 2. Metoda lui L.Wide i C.N.Gerazele const n reacia de inhibare a hemoglutinrii. Hematiile de oaie, splate i tratate cu formol i acid tonic i ncarc cu gonadotropin uman devenind suportul acestui antigen. Reacia const n doi timpi i se execut n dou eprubete separate: primul timp de control se pune n prima eprubet antiser ( cu anticorpi) , la care se adaug hematii de oaie ncrcate cu antigen. n amestec apare hemoglutinarea produs prin aciunea anticorpilor din antiser ( hematiile nu mai sedimenteaz); al doilea timp ( reacia propriu-zis) punem n eprubet ureea femeii gravide ( care conine antigenul HGC) n contact cu antiserul. Anticorpii acestuia sunt inactivai n aceast prim etap fa de antigenul din urin astfel c antiserul pierde puterea hemaglutinat i nu mai intr n reacie cu hematiile pe care le adugm ulterior n aceast eprubet. Hematiile vor sedimenta n decurs de dou ore la fundul eprubetei. Dezavantajul metodelor imunologice const n stabilitatea limitat a serului cu anticorpi, acesta avnd termen de expirare, fapt care necesit o conservare n condiii optime la temperatur de + 4 grade. Pot aprea rezultate fals pozitive de sarcin n cadrul greelilor de tehnic, corioepitelian moral, hiperfuncie hipofizar, tumori , climaeteriu.n aceste cazuri este recomandabil a se lucra cu urin diluat i a repeta dozrile prin mai multe metode n paralel.

31

SARCINA MULTIPL

Definiie: sarcina multipl este sarcina cu doi sau cu mai muli fei dezvoltai concomitent n cavitatea uterin. Cea mai frecvent sarcin multipl este sarcina gemelar ( cu doi fei ). Sarcina gemelar este considerat deseori la limita dintre normal i paologic. Frecven: pe scar filogenetic sarcina cu mai muli fei este variat ntlnit. Mamiferele mici nasc n mod obinuit mai muli pui pe cnd cele mari sunt unipare. La femei sarcina multipl este o excepie, frecvena fiind de cca. 1%. Frecvena este redat n mod diferit n literatur, considerndu-se c n general sarcina gemelar apare o dat la 80-90 sarcini normale iar sarcina tripl la 80 la ptrat 90 la ptrat sarcini normale. Incidena sarcinilor multiple difer pe ri i regiuni. Se coteaz o frecven mai mare n sudul Italiei, n nordul Europei, fiind rar ntlnit n Japonia i China.n Romnia au o frecven mai mare n Bucovina i Transilvania. Aceste nateri se ntlnesc mai frecvent la femeile mai n vrst sau la familii cu nateri gemelare n antecedente. Frecvena este mai crescut la multipare dect la primipare. Dispoziie anatomic: n sarcinile gemelare univiteline gsim un singur ou , o singur placent i punga corial acoperit de caduca ovular. Relativ la punga amiotic deosebim urmtoarele varieti: monoamniotic , cnd exist o singur pung amniotic n care plutesc ambii fei; este mai rar , frecvena fiind de aproximativ 2%;

32

biamniotic , cnd exist dou pungi amniotice , coninnd fiecare cte un ft, septul de separaie fiind format din cele dou membrane amniotice lipite una de alta. n sarcinile gemelare biviteline cele dou ovule fecundate se grefeaz n puncte distincte ale cavitii uterine. Fiecare ou posed un omnios, un corion i o placent. Placenta poate fi separat sau cele dou placente pot fi reunite printr-un sept membranos. ntre cele dou pungi ovulare exist un sept de separaie format la nceput din 6 foie: 2 caduce, 2 corionuri i 2 omniosuri , care ulterior se reduc la patru foie prin resorbia caducii. Cnd ovulele fecunadte se grefeaz foarte aproape una de alta ele sunt acoperite de o singur caduc ovular. Placentele se unesc prin marginile lor formnd o mas placentar unic.Aceasta ns numai la prima vedere, ele fiind de fapt separate , existnd pe faa lor matern o linie neted i profund de demarcaie ce permite separarea lor n dou placente distincte. Gsim dou pungi coriale i dou omniosuri, septul de demarcaie fiind constituit din patru foie: dou corionuri i dou omniosuri. n sarcinile gemelare biviteline, indiferent dac exist dou placente net distincte sau o placent unic , niciodat nu exist anostomoz ntre circulaia celor doi fei. Aezarea feilor n uter n timpul sarcinii n cavitatea uterin fei pot fi poziionai n trei moduri distincte relativ la raportul dintre ei: juxtapui ,cnd unul se gsete n stnga iar cellalt n dreapta liniei mediane; antepui , cnd unul este naintea celuilalt; suprapui , cnd unul este deasupra celuilalt. Prezentarea Gemenii se pot prezenta n prezentaie cranian sau pelvin, sau unul cranian i unul pelvin.Mai pot fi unul longitudinal cranian i cellalt transversal, umeral i invers pelvin sau trasvers sau ambii intransversal. Se por produce distocii de angajare a pelvisurilor, a trunchiurilor , acrori ntre diferite segmente prezente la strmtoarea superioar sau situate n fundul uterului, incidente care pot da natere la malformaii. Sexul gemenilor n sarcinile gemelare univiteline de cele mai multe ori gemenii sunt de acelai sex pe cnd n sarcinile biviteline gemenii sunt de sexe diferite n 50 % din cazuri. Dezvoltarea i greutatea gemenilor sunt, de cele mai multe ori sub limita normal chiar i n cazurile n care naterea a avut loc la termen ( ceea ce se

33

ntmpl rar). De obicei gsim o inegalitate n ceea ce privete volumul feilor , n special n cazul sarcinilor univiteline. Aceast dezvoltare inegal se explic printr-o asimetrie n anastomozele vasculare placentare, unul din fei fiind mai bine dezvoltat ( tranfuzat) dect cellalt. Atitudinea feilor n cavitatea uterin n ordinea frecvenei , la nivelul structurii superioare feii pot fi: ambii n prezentaie cranian 45 %; unul n prezentaie cranian i cellelt n pelvin 35%; ambii n prezentaie pelvin 10%; unul n cranian i cellat n umeral 6%; unul n pelvin i cellalt n umeral 3 %; ambii n aezare transversal 1 %. DIAGNOSTICUL SARCINII GEMELARE n prima jumtate a sarcinii diagnosticul unei sarcini gemelare este dificil i trebuie s fie pus cu certitudine , n majoritatea cazurilor dup luna a 6-a. Anamneza Dac este vorba de o multipar , gravida este surprins de creterea rapid a volumului uterului, care nu este n raport cu vrsta sarcinii , tot ea va semnala i perceperea micrilor active fetale deodat n puncte diferite i afirm c n familie au mai fost sarcini gemelare ( bunica dinspre mam). Inspecia Abdomenul este mai voluminos raportat la vrsta sarcinii i mai neregulat. Uneori la inspecie se mai pot gsi edeme suprapubiene , varice exagerate , localizate la membrele inferioare sau la organele genitale externe , de asemenea vergeturi abundente. Palparea Este dificil uneori datorit tensiunii permanente a pereilor uterini, aceast tensiune fiind ea nsi un semn probabil de gemelaritate. Printr-o palpare metodic se poate constata prezena a trei extremiti fetale ( de exemplu 2 cranii i un pelvis) ceea ce este suficient pentru diagnosticare. Ascultaia Cnd ambii fei sunt vii vom gsi dou focare n dou puncte diferite. Ascultaia trebuie s fie fcut de dou persoane n acelai timp n cele dou focare. Btile cardiace percepute n cele dou focare nu sunt izocrome. Msurtoarea nlimea uterului este de 28-30 cm n luna a 5-a msurat la marginea superioar a simfizei pubiene; la termen ea este de 40-44 cm. Circumferina

34

abdominal msurat la nivelul ombilicului este de 110-120 cm ( n sarcinile monofetale avnd valori n jurul a 92 cm). Tueul vaginal n timpul sarcinii o serie de semne ne vor face s ne gndim la existena unei sarcini gemelare cum ar fi o parte fetal angajat i totodat palparea altei pri fetale identice, sau alte dou extremiti fetale n fundul uterului.Micrile imprimate prii fetale situate sus n fundul uterului nu sunt transmise prezentaiei angajate.Perceperea unui cap fetal mic, n excavaie i totodat perceperea pelvisului foarte sus n fundul uterului denot un ft foarte lung sau existena a doi fei. Adesea colul uterin este dehiscent i totui de cele mai multe ori belotonea vaginal lipsete ceea ce exclude un simplu hidromnios. n timpul travaliului putem constata existena simultan a dou pungi a apelor la nivelul orificiului extern dilatat.Pungile sunt separate printr-un an, una din pungi fiind mai mare dect cealalt. Putem gsi , mai rar , o pung intact dup ruperea spontan sau artificial a celeolalte pungi. Diagnosicul situaiei feilor Este uor de pus cnd feii sunt n aezare logitudinal, juxtapui; cnd feii sunt suprapui este uor de delimtat i mobilizat cel ce ocup fundul uterin. n cazul feilor antepui diagnosticul este adesea destul de dificil , mai ales n cazul n care ftul anterior este angajat , deoarece el mascheaz pe cel posterior, plasat mai profund. Diagnosticul de sarcin uni sau bivitelin Imediat dup expulzia placentei i a membranelor acest diagnostic se pune cu uurin prin examenul placentei i al membranelor. n timpul sarcinii diagnosticul este dificil , totui hidramniosul limitat la un singur ou unilateral inegalitatea apreciabil de volum ntre doi fei face s presupunem o sarcin gemelar univitelin. Diagnosticul de viabilitate al feilor Moartea unui ft n cursul sarcinii poate fi diagnosticat , de exemplu n cazul n care am constatat existena sigur a doi fei n uter, dar nu gsim dect un focar de ascultaie sau cnd la gravid apar semne de moarte intrauterin a ftului cum ar fi instalarea secreiei lactate n timp ce al doilea ft i continu dezvoltarea. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul de sarcin gemelar este dificil la obeze, un exces de volum abdominal i uterin putem ntlni uneori i n sarcinile monofetale n caz de hidramnios cnd percepem o mare cantitate de lichid i puine pri fetale (un corp i un pelvis).

35

n caz de ft mic diagnosticul diferenial este dificil mai ales dac ftul este n O.I.S.P. deoarece prin palpare vom percepe multe pri fetale mici, focarul de ascultaie este dublu, ns btile cordului fetal sunt izocrone n cele dou focare. Cnd ftul este hidrocefal vom gasi la palpare doar doi poli fetali, unul fiind foarte voluminos. n cazul unei sarcini monofetale complicate cu chist ovarian, o palpare atent va exclude existena celor doi fei. Diagnosticul diferenial se va face uneori cu un fibrom uterin voluminos subseros, adesea interpretat ca o extremitate fatal. Evoluie: sarcina gemelar mai rar ajunge s fie dus la termen, datorit supradistensiei uterine, mai ales la primipare. Naterea de obicei se declaneaz n luna a 7-a, a 8-a. Avorturile sunt relativ frecvent ntlnite.

NATEREA N SARCINA GEMELARDesfurarea naterii n sarcinile gemelare este caracterizat prin faptul c att gravida ct i feii sunt expui n cea mai mare msur tuturor riscurilor ce pot apare n cursul ei. Naterea gemelar prezint uneori, particulariti, ea se compune de fapt din dou nateri care evolueaz n mod normal (eutocic). Uneori ns pot surveni unele complicaii, naterea devenind distocic. Naterea eutocic La naterea primului ft, de cele mai multe ori, aceast natere este mai lent dect n cazul sarcinilor monofetale. Adesea apare o inerie uterin (muchiul uterin fiind destins se contract mai greu), colul este adesea insuficient, iar dilatarea orificiului extern al colului este mai lent. Perioada de expulzie este adesea prelungit cci o parte din efort se pierde pe ftul al doilea. Rotaia intern a prezentaiei se face lent, incomplet sau deloc. Intervalul dintre cele dou nateri este n medie de 10-30 minute; uneori aceast pauz se prelungete, uterul devenid inert. n cazul unei sarcini biviteline aceast pauz poate fi de cteva ore, zile sau sptmni. De obicei ns, dup un scurt interval, reapar contraciile uterine, se formeaz punga apelor ce se rupe spontan sau o rupem artificial. Naterea celui de-al doilea ft se produce relativ repede, canalul de natere fiind deja dilatat la primul ft.

36

Naterea distocic Distociile relativ frecvente n naterile gemelare sunt de origine matern sau fetal. o De origine matern: ineria uterin ce apare la naterea primului sau celui de-al doilea ft , rigiditatea colului, retracia inelului Bonoll (mai ales la naterea celui de-al doilea ft). Uneori punga apelor aparinnd celui de-al doilea ft insemnndu-se naintea primului ft, d dificulti de coborre acestuia. o De origine fetal: prezentaiile vicioase (pelvin, facial, umeral), procidena de cordon sau membre i mai rar angajarea simultan a celor doi fei (colisia gemelarum). Expulzia placentei Prezint unele particulariti: cnd exist dou placente distincte una dintre ele poate fi expulzat imediat dup naterea primului ft ns, de obicei, ea se decoleaz i este expulzat cu a doua placent, abia dup expulzia celui de-al doilea ft. n cazul n care cele dou placente sunt unite printr-o punte membrenoas sau cnd exist o singur mas placentar expulzia placentei are loc dup expulzia celui de-al doilea ft, ca i n naterea monofetal. Hemoragiile sunt frecvente dup expulzia placentelor, ele explicndu-se prin inseria muchiului uterin obosit, prin aria mare placentar i prin albuminuria ce coexist, ea constituind o adevrat distocie a graviditii gemelare. Prognostic Prognosticul unei sarcini gemelare este n general mai puin favorabil dect la o sarcin monofetal. Pentru mam disgravidia i albumunuria sunt frecvente. Travaliul este lung i frecvena interveniilor este mare. Pentru ft prognosticul este rezervat . Adesea gemenii sunt prematuri. Prezentaiile vicioase i procidenele de cordon pun viaa lor n pericol. Gemenii sunt maiexpui dac mama este primipar dect este multipar precum i n cazul sarcinilor gemelare univiteline. CONDUITA N SARCINA GEMELAR

37

Conduita n sarcina gemelar este diferit n timpul sarcinii , n trvaliu i n perioada de expulzie a placentei. n cursul sarcinii : Odat cu diagnosticul de sarcin gemelar precizat , gravida va fi dispensarizat i supravegheat n mod periodic. n consultaiile prenatale se vor face toate analizele de laborator ( n special anliza urinei se va repeta n mod periodic). n cursul sarcinii se impune efectuarea unoer examene de laborator prin care urmrim depistarea unor complicaii. Analiza cantitativ , calitativ i bacteriologic a urinii ne ofer date asupra albuminei , glucozei , reteniei de cloruri , prezenei de cilindri granuloi , a hematiilor sau epiteliilor renali precum i asupra prezenei de urobilinogen de microorganisme. Prin hemogram se pot decela adevrate stri de anemie. Examenul bacteriologic al secreiei vaginale este obligatoriu. De asemenea se indic dozarea colesterolului i a glucozei sangvine. n boli asociate cu sarcina se impune i efectuarea altor examene de laborator. n tot cursul sarcinii , extrem de util pentru obstreticin este explorarea ultrasonografic, transabdominal a uterului gravid. Echografia aduce o serie de date suplimentare extrem de utile obstreticianului: aezarea , prezentarea i poziia feilor , permite o apreciere a cantitii de lichid amniotic, pe baza msurrii unor diametre ale feilor se poate aprecia cu o eroare relativ mic, vrsta sarcinii. Este necesas ca gravida s fie prevenit de posibilitatea unor nateri premature. n travaliu : Atitudinea la natere trebuie s aib la baz individualizarea cazurilor i adoptarea conduitei la necesitile cazului respectiv. De obicei naterea primului ft nu prezint particulariti deosebite. Conduita pasiv la natere care presupune intervenia numai n caz de patologie a naterii a fost nlocuit conceptual i practic cu conduita activ prin care se nelege ansamblul de mijloace i metode de dirijare a travaliului. n sensul conduitei active se urmresc dou obiective eseniale: la ft prevenirea sau combaterea suferinei fetale, iar la mam prevenirea eventualelor complicaii prin urmrirea atent, sistematic, luarea de msuri n timp optim , combaterea suferinei materne, analgezia obstetric. La primul examen este obligatoriu tactul vaginal steril i examenul cu valve. Aceste examinri se pot repeta la 2-3 ore ( n expulzie mai frecvent , n funcie de necesitile de orientare ce se ivesc pe parscurs). La dilatarea de dou degete se administreaz papaverin 1 fiol i.m., atropin filo i.m., cofein 1 fiol i.m. n nici un caz nu se administreaz opiacee n naterea prematur n dilataie avansat.

38

n cazurile de hipertonie nsoit de hipersensibilitate i agitaie matern poate fi indicat perfuzia antispastic-acitocic, care este un amestec de 300 ml ser glucozat 5%, vitamina C forte 3 fiole, vitamina B forte 2 fiole, cofein natriu benzoic 3 fiole, calciu gluconic 1 filo, papaverin 1 foil,atropin fiol. Montm perfuzia n antebra cu ritm de picurare de 40-60 pic/min. Dup epuizarea a din amestecul de mai sus se reumple recipientul cu ser glucozat 5% i se adug o fiol de oxistin sau oxitocin , dup care ritmul de picurare se ncetinete la 10-15 pic/min. Foarte important este s reglm cu atenie ritmul de picurare dup necesitile dinamicii uterine din momentul dat , s meninem perfuzia ocitocic pn n perioada a 4-a , aproximativ 20 min. Analgezia este bazat n special pe aportul novocainei. Se practic infiltraia colului uterin , infiltraii Aburel H2 i H2. Nu se daministreaz antispastice , opiacee, deconectante.Membranele se rup la 4-5 degete dilatare. Se ascult BCF dup fiecare contracie expulziv.Tueul vaginal steril supraveghez progresiunea i rotaia prezentaiei. Nu este indicat executarea manevrei Kristeller. n caz de hipotonie uterin cu suferin fetal putem aplica ocitocice cu pruden , sub form de doze minime, de excitaie;este obligatoriu susinerea moralului paturientei. n tot timpul travaliului sunt eseniale precizarea diagnosticului obstetrical, aezarea prezentaiei , poziia, urmrirea cu atenie a dinamicii uterine, a desfurrii travaliului, ascultarea BCF la or iar n dilatare dup fiecare contracie , n expulzie administrare de oxigen n perioada de dilatere n reprize de 5 min dup pauze de 15 min n expulzie dup fiecare contracie uterin. Analgezia prin infiltrare cu novocain reclam prezena medicului n tot timpul naterii , respectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei. Imediat dup natere se secioneaz cordonul ombilical ntre dou legturi evitnd astfel hemorgia posibil a celei de-al doilea ft n caz de anastomoze vasculare. Se va stabili dac prezentaia celui de-al doilea ft este normal, cranian sau pelvin. n caz de prezentaie humeral se poate face o versiune extern. Dac membrele sunt intacte la dilatare complet se rupe punga apelor, prin tueu se va cerceta dac nu exist prociden de cordon. Se ateapt apariia contraciile uterine spontane iar dup aceea, dac punga apelor este intact se rupe artificial. Expulzia celui de-al doilea ft se produce relativ repede, canalul de natere fiind deja dilatat de primul ft. n perioada de expulzie a placentei

39

Dup expulzia ambilor fei sa va supraveghe permanent paturienta controlnd reacia uterin. Preventiv n clinic se practic dirijarea perioadei placentare cu ergomet, iar pentru a preveni hemoragiile prin atonie uterin administrarea de preparate de hipofiz posterioar, oxistin, oxitocin. Dup expulzia placentei aceasta va fi examinat de ctre medic care va consemna integritatea ei, membranele, mrimea i greutatea placentei. n cazul n care se suspecteaz lipsuri cotiledinare sau membrane iar paturienta pierde snge, se indic controlul manual uterin sau instrumental. El are menirea de a efectua complet cavitatea uterin i de a facilita retractilitatea uterului. n acest fel se creaz hemostaza uterin iar hemoragia uterin se oprete. Se aplic un pansament steril toron. Dup expulzia placentei lehuza va fi supravegheat n continuare deoarece sunt frecvente hemoragiile secundare care apar la 1-4 ore dup natere.

ngrijirile acordate gravidei cu sarcin gemelar i a lehuzeiRolul asistentei n ngrijirea gravidelor i a lehuzelor este o munc deosebit care necesit rspundere, cunotine profesionale temeinice, caliti morale deosebite. ngrijirile acordate intra i post partum condiioneaz ntr-o mare msur evoluia naterii i evoluia post partum. Se va avea grij la aranjarea paturilor, muamalelor i alezelor datorit hemoragiilor sau a scurgerilor vaginale.Toaleta zilnic se face la pat cu pondere deosebit asupra organelor genitale. Se face cu soluii dezinfectante, splarea se face de sus n jos pentru a nu duce impuriti pe regiunile deja splate. Asistena primete n secia obstretic-ginecologie gravida i i ntocmete formele de internare. Primirea gravidei se face cu nelegere i bunvoin fiind necesar o psihoprofilaxie extemporanee n care sa se liniteasc gravida, s i se dea ncredere n ea, s o fac s porneasc cu ncredere n ea, s aib ncredere n pregtirea profesional a echipei terapeutice. nainte de practicarea de ctre medic a examenului clinic i obstetrical asistenta conduce gravida la sala de baie unde aceasta va face du cu ap cald, va mbrca lenjerie curat, fcndu-se toaleta organelor genitale externe i brbierindu-se prul pubian.

40

Asistenta principal la examenul obstetrical la cererea medicului determinnd pulsul, tensiunea arterial, numr de respiraii pe minut, temperatura. n cursul examenului obstetrical aaz pacienta pe masa ginecologic, dirijeaz iluminarea artificial, ofer medicului mnui sterile pentru tactul vaginal, instrumentarul necesar efecturii n bune condiii a examinrii, noteaz rezultatele masurtorilor indicate de medic. n timpul travaliului supravegheaz parturienta cu atenie, determin la intervale de timp stabilite de medicul obstretician funciile vitale, discut cu parturienta pentru a obine colaborarea deplin la efectuarea expilziei, pregtete, conform indicaiilor medicului, soluiile, amestecurile de soluii ce vor fi perfuzate parturientei, monteaz perfuzia la antebraul acesteia. Pregtete instrumentul, cmpurile sterile necesare medicului, mbrac medicul n halat steril, i servete mnuile sterile i materialele pe care acesta le solicit. La naterea primului ft va prelua copilul de la medic ntr-un cmp steril dup ce acesta a efectuat ligatura bontului i pansamentul i-l va preda cu grij medicului neonatolog pentru efectiuarea msurtorilor nlimii, greutii, profilaxia oftalmiei gonococice. Dup terminarea naterii i expulzia placentei servete medicului instrumentarul steril necesar efecturii controlului instrumentar al vaitii uterine, face toaleta riguroas a organelor genitale externe cu soluii dezinfectante cldue, aplic un tampon steril, conduce parturienta n salonul special amenajat unde va fi supravegheat nc 4-5 ore ( puls, tensiunea arterial, scurgeri vaginale, stare general). ngrijirea i asistarea lehuzei necesut urmrirea n timp a unor fenomene fiziologice cum ar fi involuzia uterin, lohiile etc. Asistenta va urmri alpatarea nou-nscutului. Acesta va fi pus la sn la aproximativ 12 ore de la natere. Moment hotrt de starea mamei i a copilului. Intervalele dintre supturi n primele 3-4 sptmni sunt de 3 ore, revenind n medie 6 mese pe zi , cu o pauz de minim 6 ore peste noapte.Durata unei alptri nu trebuie s depeasc 10-15 minute, copilul fiind pus la ambii sni. Asistenta va avea grij de mobilizarea precoce a lehuzei la aproximativ 610 ore de la natere dac nu exist contrindicaii. Va acorda atenie mediului ambiant al lehuzei , salonul trebuind s fie luminos, curat, aerisit, linitit. Clinica i asistena lehuzei Considern lehuzia ( ca i naterea) un act fiziologic, lehuza nu trebuie privit ca o bolnav , sarcina personalului medico-sanitar fiind de a urmri atent

41

fenomenele fiziologice ale lehuzei, intervenind numai atunci cnd organismul matern este insuficient n reabilitarea sa. Concepia modern asupra actului naterii i lehuziei a produs o cotitur radical n asistena medical a lehuzelor. ntr-o lehuzie fiziologic trebuie urmrite atent urmtoarele fenomene: Involuia uterin traduce clinic scderea n fiecare zi a fundului uterin cu 1-1,5 cm ( un deget) Caracteristicile unei involuii normale: o involuie de un deget pe zi; uterul s fie dur ( glob de siguran); uterul s fie nedureros. Lochiile sunt secreii ale organelor genitale dup natere care dureaz tot timpul lehuziei schimbndu-i cantitatea i calitatea: cantitatea lochiilor este variabil de la caz la caz , n medie fiind apreciat la 1400-1500 g; mirosul lochiilor este fad, caracteristic, spre deosebire de lochiile infeciei care sunt fetide; Scara calorimetric a lochiilor: n mod normal lochiile sunt sanghinolente (100-400 g) fiind formate din snge necoagulat, uneori putnd fi amestecate cu lichid amiotic i cu cheaguri( lichia rubra); n ziua a 4-a sunt serosanghonolente; n urmtoarele 6-10 zile lochiile devin seroase, colorndu-se n brun rocat ( lochia fusca); dup 10 zile lochiile devin de natur glbuie aproximativ pn n ziua a 21-a dup natere ( lochia flava); dup 3 sptmni de la natere lochiile se reduc cantitativ pn la dispariie , lund un aspect alb lptos ( lochia alb). n condiiile de termostat ale corpului matern , datorit compoziiei lor, lochiile sunt un bun mediu de cultur al tuturor agenilor patogeni. Din acest motiv este necesar ndeprtarea lor minuioas. n mod obligatoriu se fac 4-5 toalete vulvovaginale, dimineaa, seara i ntotdeauna dup golirea vezicii i a rectului. Toaleta vulvovaginal i a perineului se fac cu soluii antiseptice ( permenganat de potasiu 1/5000, cloramin 1/1000, rivanol 1/4000, ap oxigenat). Dup terminarea toaletei se usuc foarte bine pielea prin tamponare i apoi se aplic un pansament vulvar steril. Pulsul este n mod normal plin, adesea brandicardic , de cca 70 bti / minut ca urmare a vagotoniei ce se continu din timpul naterii.

42

Temperatura n primele dou zile dup natere se pot nregistra ascensiuni neimportante ale temperaturii corpului, fr a depi bariera de 37,5 C, avnd drept cauz prezena substanelor produse prin procesele destructiv involutive ale esuturilor pue- perale care trec n snge. Eliminarea lichidelor se produce prin transpiraie prin intermediul pielii dar mai ales prin aparatul urinar care produce o nlturare a inhibaiei de sarcin printr-o veritabil poliurie. Dificultatea de evacuare a vezicii urinare este bine s fie tratat pe cale natural prin aplicarea de compresii calde local, mobilizare precoce, administrarea de ergomet, oxiton, prostigmina i numai n cazurile n care nu se rspunde se recomand sondajul vezical n condiii de asepsie. Referitor la funcia digestiv , lehuza i pstreaz caracterul su de vagotomie din timpul sarcinii , motiv pentru care este constipat.n mod normal evacuarea intestinului se face ntre 24-36 ore de la natere fr nici o intervanie. Dac totui n acest interval lehuza nu are scun se face o clism cu ap cldu 200-300g iar n continuare se prescrie un regim alimentar adecvat. Plgile perineale Adesea cu ocazia naterii, se produc diverse plgi ale organelor genitale, microscopice sau macroscopice care necesit ngrijire atent.i epiziotomiile, chiar dac sunt corect executate respectndu-se regulile de asepsie i antisepsie, trebuie controlate i curate prin toalet extern cu soluii slab dezinfectante. Firele de mtase sau a aplicate la tegument se scot de obicei dup a 5-a zi d lehuzie.Pericolul de infecie al acestor plgi este foarte mare datorit secreiilor septice vaginale , apropierea de rect unde se ntlnete flora microbian a tubului digestiv, diversele manevre din sfera genital ocazionate de natere precum i condiiile de igien ndoielnic ale mamei. Toaleta vulvovaginal se face des i obligatoriu dup fiecare emisie de scaun sau urin. Se aplic pansamente ( toron) cu acid boric i antibiotice. nainte de aplicare este necesar tamponarea atent a regiunii vulvovaginale pn la uscare pentru a evita mcinarea pielii care constituie o complicaie inutil i nedorit. Lactaia Nou-nscutul va fi pus la sn la aproximativ 6-12 ore dup natere , moment hotrt de starea copilului i a mamei. Intervalele dintre supturi n prime 3-4 sptmni sunt de 3 ore , revenind n medie 6 mese pe zi. Durata unei alptri nu trebuie s depeasc 10-15 minute , interval de timp n care copilul va fi pus la ambii sni, favoriznd astfel formarea reflexului suptului. ngrijirea snului const n aplicarea suptului raional (10-15 minute n aproximativ 3 ore) la ambii sni, splarea snului i mamelonului cu ap cldu , acid boric sau glicerin nainte i dup supt, baie general cu ap i spun o dat pe zi cu respectarea normelor igienice.

43

Mobilizarea dup natere marea majoritate a obstreticienilor sunt adepii unei mobilizri precoce dup natere ntruct aceasta previne boala tromboembolitic , favorizeaz involuia organelor genitale dup natere i stimuleaz evacuarea spontan a vezicii urinare i a intestinului , are un efect psihic foarte favorabil crescnd ncrederea lehuzei. n general este indicat mobilizarea ntr-un interval de 4 ore ( 6-12 ore dup ali autori) de la ncheierea perioadei a IV-a ( lehuzia imediat). Microclimatul