PATOLOGIA SNP- NEUROPATII

Date anatomo-funcţionale:• Nervi senzitivi:

pericarion în ganglionul spinal dendritele culeg informaţia periferică in funcţie de forma de sensibilitate axonii formează rădăcina posterioară a nervilor spinali

• Nervi motori periferici: pericarioni în cornul anterior medular, respectiv în nucleii motori ai nervilor

cranieni axonii formează rădăcina anterioară a nervului spinal

1

Cele două rădăcini se unesc la ieşirea din gaura de conjugare şi formează nervul radicular, care se împarte în două ramuri:

• Anterior : mai voluminos, reprezintă nervul intercostal sau intră în constituţia plexurilor.

• Posterior : mai mic, se distribuie musculaturii regiunii paravertebrale şi tegumentelor regiunii dorsale.

Există 31 de perechi de rădăcini ale nervilor spinali:• 8 cervicale• 12 dorsale (toracale)• 5 lombare• 5 sacrate• 1 coccigiană

Pentru a părăsi canalul rahidian, rădăcinile iau o direcţie din ce în ce mai oblică, de sus în jos; deoarece măduva se termină la L2, dedesubtul acestei limite rădăcinile se înmănunchează formând coada de cal. Din plexurile nervoase iau naştere o serie de colaterale şi ramuri terminale, care constituie nervii periferici. Din aceleaşi rădăcini pot lua naştere mai mulţi nervi periferici, iar un nerv periferic poate lua naştere din mai multe rădăcini.Dermatoamele sunt porţiuni cutanate inervate de două rădăcini senzitive, bilateral şi simetric, fiind dispuse sub formă de benzi, orizontal la nivelul trunchiului şi longitudinal la membre. Fibre vegetative simpatice şi parasimpatice

2

Patogenia leziunilor SNP:Mecanismul patogenetic este de excitaţie sau de inhibiţie (deficit).Excitarea neuronului senzitiv determină parestezii sau nevralgii.Lezarea neuronului senzitiv determină hipoestezii sau anestezii.Leziunile iritative (excitative) ale neuronului motor periferic determină fasciculaţii.Leziunile distructive ale neuronului motor periferic determină pareze sau paralizii.Lezarea fibrelor vegetative motorii determină tulburări vasculotrofice.Lezarea fibrelor vegetative senzitive determină un tip particular de durere, cauzalgia.

Diagnosticul topografic al leziunilor SNP:• Mononeuropatia : afectarea unui singur nerv periferic. • Radiculoneuropatia : afectarea rădăcinilor la locul de emergenţă din măduvă. Cauzele

cele mai frecvente sunt herniile de disc, apoi compresiunile extradurale. • Multine uropatia : leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiţie inegală şi

asimetrică; apare frecvent în leziunile ischemice • Poline uropatia : leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase, cu repartiţie simetrică,

bilaterală, predominant distală. • -apare în deficite metabolice (DZ), toxice (etilism), carenţial • Poliradiculonevrita: leziuni ale mai multor rădăcini nervoase, asociate la polinevrite-

> postinfecţios, postvaccinal • Plexitele: leziuni ale plexurilor nervoase.

3

PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL

LUNGIME 15,3 CM TSL, TSP, TSMNERVI PERIFERICI

Date anatomo-funcţionale: Format din ultimele 4 rădăcini cervicale (C5-C8) şi rădăcina D1. Din aceste rădăcini iau naştere trunchiurile primare:

TP superior : C5-C6TP mijlociu : C7TP inferior : C8-D1

Fiecare trunchi primar se împarte într-o ramură anterioară şi una posterioară, prin anastomozarea cărora rezultă trunchiurile secundare.Din trunchiurile secundare se desprind ramurile terminale:

TSL-Nervul musculocutanat TSP-Nervul circumflex (axilar) TSP-Nervul radial TSL+TSM-Nervul median TSM-Nervul ulnar (cubital)

4

TOPOGRAFIATP in triunghiul cervical posterior, inapoia claviculei si SCM.Ramurile anterioare pt muschii flexori, ramurile posterioare pt muschii extensori. Nervii periferici au originea in axila, distal.Leziuni supraclaviculare - rad,TP- tractiune; retroclaviculare pbs, inf, infraclaviculare-fracturi dislocari humerus

FUNCTIA MOTORIE-adductia bratului: marele pectoral, marele dorsal-abductia bratului: supraspinos, deltoid -rotatia interna: subscapular -rotatia externa: subspinos, rotund mic -proiectia inainte: fasciculul anterior al deltoidului-proiectia inapoi: fasciculul posterior al deltoidului

5

FUNCTIA SENZITIVA

ETIOPATOGENIA PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIALTraumatismele regiunii humerale:

-plăgi supraclaviculare sau axilare-compresiuni prin fracturi claviculare cu deplasare, apofiza coracoida - vulnerabil -compresie intre 2 structuri mobile -luxaţii scapulohumerale, contuzii, plagi cutit, arma -purtare de cârje-elongaţie sau smulgere (avulsie) a rădăcinilor prin diferite tracţiuni

-inflamatii: osteomielite, periostite, amiotrofia nevralgica -dificultati la nastere: manevre obstetricale -compresiuni prin anomalii scheletale: coaste cervicale, benzi fibroase, hernii de disc cervicale, anevrisme la nivelul gâtului, greutati-p backpack, adenopatii, cervicartroze, guşă, tumori intrarahidiene, arahnoidite, sdr. de hiperabductie -iatrogene -postvaccinale, pozitionare, retractie chirurgicala, anestezia plexului -toxice - Infiltrare neoplazică : metastaze, cancer san, neurofibrom, schwanom, tumori pulmonare apicale, care determină paralizie de plex brahial de tip inferior cu sdr. Claude-Bernard-Horner. -iradiere dupa luni sau ani -ereditare

6

TABLOU CLINIC-FORME CLINICE

Paralizia plexului brahial totală

clinic: Membrul superior atârnă flasc, imobil şi amiotrofiat, cu areflexie osteotendinoasă, hipoestezie pe întreg membrul, tulburări vegetative (cianoză, hipersudoraţie, piele subţiată).

Cauze: tractiune fortata, traumatism, iradiere, anevrism de artera subclavie

7

Paralizia de plex brahial de tip superior Duchenne-Erb (C5-C6) TPS : • Atitudine particulară: braţul in adductie atârnă inert de-a lungul corpului în rotaţie

internă şi pronaţie; umar ascensionat, scapule alatae • Deficite motorii:

-abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului prin paralizia muşchilor centurii scapulare

-imposibilitatea flexiei antebraţului prin paralizia muşchilor lojii anterioare a braţului (mai ales a bicepsului brahial).

• Abolirea ROT: bicipital şi stiloradial. • Tulburări de sensibilitate: hipoestezia sau anestezia tegumentelor marginii laterale

(externe) a braţului (regiunea deltoidiana) şi antebraţului, până la nivelul policelui.

8

• Tulburări trofice: atrofia muşchilor centurii scapulare cu apariţia umărului în epolet şi atrofia musculaturii lojii anterioare a braţului şi a lungului supinator;

• Cauze : neonatala Erb, postanestezie, rucsac, amiotrofie nevralgica, boala Lyme, vasculite, heroina,

Paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak (C7) • infraclavicular, TSP• cauze - iradiere, fracturi humerus, ischemie;

Clinic • Atitudine particulară: mâna şi antebraţul în flexie. • Deficite motorii:

-imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia tricepsului

9

-imposibilitatea extensiei mâinii şi degetelor prin paralizia muşchilor lojii posterioare a antebraţului.

• Abolirea ROT: tricipital. • Tulburări de sensibilitate: hipoestezie sau anestezie la nivelul primului spaţiu

interosos dorsal. • Tulburări trofice: atrofia tricepsului şi muşchilor lojii posterioare a antebraţului.

Paralizia de plex brahial de tip inferior Aran Duchenne; Dejérine-Klümpke TPI (C8- D1):

• Atitudine particulară: mâna în gheară sau grifă medio-cubitală tip Aran-Duchenne, cu policele în planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezintă hiperextensia primei falange şi flexia ultimelor două.

• Deficite motorii: -imposibilitatea flexiei mâinii prin paralizia muşchilor lojii anterioare a

antebraţului-imposibilitatea adducţiei, abducţiei, flexiei şi opoziţiei policelui prin paralizia

muşchilor eminenţei tenare-imposibilitatea adducţiei şi abducţiei degetelor, flexiei primelor falange şi

extensiei celorlalte două ale degetelor II-V, prin paralizia muşchilor interosoşi şi lombricali.

• Abolirea ROT: cubitopronator. • Tulburări de sensibilitate: pe marginea internă a celor 2/3 inferioare ale braţului, a

antebraţului şi a mâinii. • Tulburări trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraţului şi a muşchilor

mici ai mâinii. • Tulburări vegetative: prin interesarea fibrelor simpatice care însoţesc rădăcinile C8 şi

D1, cu sdr. Claude-Bernard-Horner.

10

• Cauze : neoplasme, post-sternotomie, bypass coronarian, sdr. de apertura toracica

11

1. Bifid spinous process of C32. Superimposed articular processes3. Uncinate processes4. Air filled trachea5. Transverse process of C76. Transverse process of T17. 1st rib8. Clavicle4th-7th: The bodies of 4th to 7th cervical vertebrae

12

Sindromul costoclavicular (coasta cervicala, apertura toracica)

13

14

15

16

Amiotrofia nevralgica Parsonage Turner(diagnostic diferential -pareza nerv toracic lung – scapulae alatae, pareza abductie brat; cauze -- paralizia de rucsac, postinfectios)Paralizia PostradioterapiePostvaccinalaEreditara

17

PARALIZIA DE NERV CIRCUMFLEX (AXILAR)• nervul are originea în C5 şi C6• inervează muşchii deltoid şi rotund mic, asigurând abducţia şi flexia braţului, cu

ridicarea sa la orizontală, precum şi rotaţia externă a braţului• teritoriul senzitiv: tegumentele umărului în regiunea anteroexternă

Cauze : • traumatisme cu luxarea capului humeral sau fracturi de col chirurgical humeral,

dislocare umar • compresiune la purtătorii de cârje• nevrite izolate

Clinic:• umăr căzut în epolet, cu braţul flasc şi balant• imposibilitatea ridicării braţului la orizontală - paralizie abductie • hipoestezie sau anestezie în regiunea inervată senzitiv • atrofie deltoid

18

19

PARALIZIA DE NERV MUSCULOCUTANAT• origine în C5, C6, C7• motor: inervează muşchii biceps şi brahial, asigurând flexia şi supinaţia antebraţului şi

proiecţia înainte - înăuntru a membrului superior• teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii externe a antebraţului

Cauze • traumatisme cu luxaţii sau fracturi ale umărului• compresiuni sau anevrisme de arteră axilară

Clinic:• antebraţul atârnă în prelungirea braţului• dispare relieful feţei anterioare a braţului• hipotonia şi distrofia muşchilor biceps şi brahial, cu imposibilitatea flexiei antebraţului• hipoestezie, anestezie în teritoriul senzitiv

20

21

PARALIZIA DE NERV RADIALO rigine în C5-T1, care formează trunchiul secundar posteriortraiect: ia naştere la vârful axilei, unde trece înapoia pachetului vasculonervos al braţului, apoi ajunge în loja posterioară a braţului prin fanta humero-tricipitală, înconjoară faţa posterioară a humerusului, trece în şanţul nervului radial, în contact direct cu osul, apoi trece în loja anterioară, trece înaintea articulaţiei cotului, unde se plasează anterior de epicondilul lateral, după care se împarte în ramurile terminale:

Anterioară: senzitivăPosterioară: motorie, înconjoară colul radiusului, avansând distal pe faţa posterioară a

antebraţuluiteritoriul motor -> este nervul extensiei şi supinaţiei. triceps brahialmuşchii lojii posterioare a antebraţuluimuşchii lojii laterale a antebraţuluiRAMURILE COLATERALERAMURILE TERMINALE

22

FUNCTIA MOTORIE-extensia antebratului pe brat-extensia primei falange degete II-V-extensia falangelor deg. I,II,V -extensia policelui -abductia policelui si a mainii -flexia antebratului pe brat-supinatie antebrat si mana -extensia si abductia mainii

23

TERITORIU SENZITIV: faţa posterioară a braţului, antebraţului, mâinii, suprapus peste teritoriul senzitiv al nervilor vecini, astfel încât numai o mică arie, corespunzătoare tabacherei anatomice îi aparţine în exclusivitate.

ETIOPATOGENIA-traumatice: fracturi de humerus sau de radius, cu deplasare -entrapment, des amants -fracturi humerus -tumori -hemodializa -compresiuni la nivel axilar prin tumori cu adenopatii axilare, anevrisme, cârje, compresiuni la nivel humeral prin calus vicios, compresiune în somn profund prin comprimare pe un plan dur (paralizia beţivilor), compresiunea se poate produce pe masa de operaţie sau prin garou prea strâns-cauze generale: intoxicaţii (mai ales cu plumb), -infecţii -procese locale -> lipoame, inflamaţii ale burselor tendinoase, tumori ale nervului, metastaze carcinomatoase

24

CLINIC • Atitudine particulară: antebraţ în flexie, mâna atârnă în hiperflexie şi pronaţie (mâna

căzândă, în gât de lebădă), police în abducţie şi uşor flectat, ultimele 4 degete uşor flectate

• Deficite motorii: -imposibilitatea extensiei antebraţului prin paralizia tricepsului-imposibilitatea extensiei mâinii prin paralizia muşchilor lojii posterioare a

antebraţului -imposibilitatea extensiei primelor falange, paralizia extensiei şi abducţiei

policelui prin afectarea lojii posterioare a braţului-imposibilitatea supinaţiei şi abducţiei mâinii prin paralizia lojii laterale a

antebraţului-flexia antebraţului este diminuată prin paralizia muşchiului brahioradial-diminuarea flexiei degetelor

25

• Abolirea ROT: tricipital • Tulburări de sensibilitate: anestezie în tabachera anatomică, faţa dorsală a policelui,

primul spaţiu interosos. • Tulburări trofice: diminuarea reliefului regiunii posterioare a braţului şi antebraţului.

Mâna prezintă cianoză şi edem.-paralizie prelungită -> sinovită hiperplazică (tendinita extensorilor)

TESTE DE OBIECTIVARE-testul lungului supinator -testul salutului militar -testul juramantului -testul pronatiei in resort-testul incetinirii prehensiunii obiectelor

PARALIZIA DE NERV MEDIAN

26

origine în C6-T1traiect: se formează la baza axilei, coboară pe faţa internă a braţului, alături de artera humerală. La nivelul articulaţiei cotului trece anterior în regiunea mediană a antebraţului prin şanţul bicipital intern, unde coboară printre muşchii flexor superficial şi flexor profund al degetelor. Pătrunde prin canalul carpian spre mână, unde se termină la nivelul eminenţei tenareteritoriul motor -> este nervul opoziţiei policelui. Muşchii regiunii anterioare a antebraţului:rotund şi pătrat pronatorflexor radial al carpuluiflexor superficial al degeteloro parte din flexorul profund al degetelorflexor lung al policelui

Muşchii eminenţei tenare:flexor scurt al policeluiabductor scurt al policeluiopozantul policeluiPrimii doi muşchi lombricali.

Ramurile colaterale Ramurile terminale

Teritoriul senzitiv:• Faţa palmară a mâinii: eminenţa tenară, degetele I-III, 1/2 medială a inelarului.• Faţa dorsală a mâinii: falanga distală a indexului şi mediusului

FUNCTIA MOTORIE-deficitul flexiei mainii pe antebrat

27

-deficitul pronatiei mainii si antebratului -imposibilitatea flexiei ultimelor 2 falange index si medius -deficitul flexiei policelui, al opozitiei policelui, al abductiei policelui

SENZITIV:Faţa palmară a mâinii: eminenţa tenară, degetele I-III, 1/2 medială a inelarului.Faţa dorsală a mâinii: falanga distală a indexului şi mediusului

ETIOPATOGENIE-BRAT

28

-LA NIVELUL COTULUI-ANTEBRAT-TUNEL CARPIAN-MAINII

Lezare:Traumatisme, fracturi, compresii, luxatii; prinderea în ţesut cicatricial, anevrisme ale arterei humerale, fistula arteriovenoasa/uremie, microtraumatisme profesionale (lăcătuşi, frizeri, croitori, călcători de rufe), compresiune în somn între planul patului şi capul partenerului (paralizia îndrăgostiţilor, paralizia de week-end)Artrita reumatoida, DZ, hipotiroidism, sarcina, gamopatie monoclonala

Clinic: • Atitudine particulară: antebraţul în uşoară supinaţie şi policele în planul celorlalte

degete (abducţie şi extensie), ceea ce dă aspectul de mână simiană. • Deficite motorii:

-diminuarea flexiei mâinii şi degetelor, prin paralizia muşchilor regiunii anterioare a antebraţului

-imposibilitatea flexiei, abducţiei şi opoziţiei policelui, prin paralizia muşchilor eminenţei tenare

-imposibilitatea flexiei falangelor doi şi trei• Abolirea ROT: mediopalmar (produs prin percuţia tendoanelor muşchilor palmari în

apropierea mâinii). • Tulburări de sensibilitate: hipoestezie, anestezie în teritoriul senzitiv descris. • Tulburări trofice: atrofia musculaturii lojii anterioare a antebraţului şi a eminenţei

tenare. • Tulburări vasomotorii, secretorii ale pielii,ale fanerelor

TESTE DE OBIECTIVARE-probe de examinare

29

-proba de grataj: cu mâna aşezată pe masă cu degetele întinse, pacientul nu poate face mişcarea de grataj -proba flectarii degetelor in pumn: indexul rămâne întins, mediusul face o flexiune incompletă, iar policele schiţează o flexie a primei falange, rezultând aspectul mâinii de benedicţiune papală -proba pensei digitale: pacientul nu poate executa bucla (pensa) police-index -proba incrucisarii degetelor mainilor: de partea afectată indexul şi mediusul rămân extinse -proba abducţiei policelui -> policele nu se poate abduce

SINDROMUL TUNELULUI CARPIAN (brahialgia parestezică nocturnă): • Este din cauza compresiunii nervului median la nivelul tunelului format de retinaculul

flexorilor în partea de sus şi planul tendoanelor flexorilor, aşezate pe oasele carpului.• Mai ales la femeile care efectuează muncă fizică grea (profesională sau menajeră), la

acromegali, în afecţiuni reumatismale, în tenosinovite ale pumnului.Clinic:

• Parestezii la nivelul palmei, policelui, indexului, cu caracter de arsură sau furnicături, cu accentuare nocturnă.

• Hipoestezie în teritoriul de inervaţie senzitivă al nervului median.• Pensa police-indice se realizează dificil.• Flexia pasivă puternică a pumnului cauzează parestezii.• Atrofii ale eminenţei tenare, oponentului policelui, scurtului abductor, celor 2

lombricatori

30

31

TESTE DE OBIECTIVARE-semnul Tinel, semnul Phalen -testul garoului -injectarea hemisuccinat de hidrocortizon-flexia fortata a mainii

PARALIZIA DE NERV CUBITALRAMURILE COLATERALERAMURILE TERMINALEorigine în C8, T1; DIN TSMtraiect: coboară pe partea internă a braţului, trece în loja posterioară, până înapoia articulaţiei cotului, unde străbate şanţul epitrohleo-olecranian, apoi coboară pe marginea internă a antebraţului până la gâtul mâinii, unde trece superficial deasupra canalului carpian.-teritoriul motor -> este nervul prehensiunii.

32

Antebraţ:-flexorul ulnar al carpului-fasciculele mediale ale flexorului profund al degetelorMână:-muşchii eminenţei hipotenare-adductorul policelui-muşchii interosoşi-ultimii doi lombricali

acţiune motorie:• flexia mâinii• flexia degetelor IV şi V• adducţia degetelor IV şi V• adducţia policelui

teritoriul senzitiv: 1/3 medială a feţei plantare a mâinii, 1/2 laterală a inelarului, degetul V, atât pe faţa palmară cât şi pe cea dorsală;1/2 medială a feţei dorsale a mâinii;1/2 internă a degetului IV,1/2 internă a primei falange a degetului III

33

ETIOPATOGENIA-AXILA-BRAT-COTULUI-ANTEBRAT-MAINII

Lezare:-traumatismele epifizei distale a humerusului, traumatismele, compresii,artroza ulneiafecţiuni ale articulaţiei cotului, microtraumatisme profesionale (tâmplari, brutari, sculptori)-anevrisme ale arterei brahiale sau axilare-compresiuni (zona scalenică), la nivelul şanţului epitrohleo-olecranian-boli infecţioase -> tifos, febră tifoidă

34

TABLOU CLINIC: • Atitudine particulară: mâna în gheară sau grifa ulnară, constând în extensia primei

falange şi flexia ultimelor două falange ale degetelor II-V, mai exprimate la degetele IV şi V.

• Deficite motorii: -deficitul flexiei si adductiei mainii -abolirea flexiei primei falange deget IV, V -imposibilitatea extensiei ultimelor două falange- -imobilitatea degetului V -Abolirea abducţiei şi adducţiei degetelor-imposibilitatea adducţiei policelui si a flexiei ultimei falange a acestuia -prehensiunea este perturbată

• Tulburări de sensibilitate: hipoestezie, anestezie în teritoriul senzitiv -> faţa palmară şi dorsală a degetelor 4 şi 5; partea ulnară a mâinii

• Tulburări trofice şi vasomotorii: importante, mâna ia aspect scheletic prin atrofia interosoşilor, eminenţa tenară devine plată, pielea se subţiază, apare cianoză şi edem. -deficitul flexiei si adductiei mainii

35

TABLOU CLINIC-CONTINUARESdr.de tunel cubital -> tunel format de aponevroza care acoperă nervul între inserţiile osoase pe olecran şi epicondilul medial ale celor 2 capete ale muşchiului flexor carpi ulnaris

-iniţial tulburări de sensibilitate,apoi deficit motor

36

TESTE DE OBIECTIVARE- deficitul motor-testul foii de hartie Froment testul policelui: bolnavul prinde o coală de hârtie cu ambele mâini între police şi index şi trage lateral. De partea paralizată coala îi scapă -testul evantaiului : mâna aşezată cu palma pe un plan plat nu poate răsfira degetele în evantai - testul pensei police-deget mic (testul buclei): nu se poate executa pensa menţionată - testul mănunchiului - calicelui : degetul mic şi inelarul nu participă în actul de reunire a degetelor într-un mănunchi - testul gratajului Pitres -> degetele IV, V

37

PARALIZIA NERVILOR SPINALI AI TRUNCHIULUI• -ramuri dorsale ce asigură inervaţia şanţurilor intervertebrale de la C1 la S1• -ramuri anterioare pt. segmentele C3-L3

etiologie:• -afecţiuni ale coloanei vertebrale • -radiculite • -polineuropatii • -poliradiculonevrite • -boli musculare degenerative, inflamatorii

simptomatologie: -paralizie unilaterală -> scolioză -paralizie bilaterală -> trunchi aplecat spre spate

PARALIZIA DE PLEX LOMBAROriginea plexului lombar: primele 4 rădăcini lombare care se unesc cu un ram anastomotic provenind din D12.Etiologia paraliziilor: traumatisme, infiltrare neoplazică, procese inflamatorii (mai rar).Clinic:

• Deficite motorii la nivelul muşchilor psoas şi cvadriceps, cu limitarea flexiei şi adducţiei coapsei şi a extensiei gambei.

• Abolirea reflexului rotulian. • Hipoestezie, anestezie pe faţa anteroexternă şi internă a coapsei şi pe faţa

anterointernă a gambei. • Atrofia şi hipotonia muşchilor psoas şi cvadriceps.

38

PARALIZIILE RAMURILOR TERMINALE ALE PLEXULUI LOMBARLezarea nervului femurocutanat:

• origine în L2 şi L3• teritoriu motor: contribuie la inervaţia tensorului fasciei lata• teritoriu senzitiv: faţa externă a coapsei

Lezare: • procese inflamatorii (spondilite)• procese compresive (discopatii, spondilartroze)

Clinic: meralgia parestezică tip Roth, constând în senzaţii de furnicături la nivelul unei zone limitate de pe faţa externă a coapsei şi durere intensă la nivelul feţei externe a coapsei

Paralizia nervului obturator: • origine în L2, L3 şi L4• teritoriul motor: lungul şi scurtul adductor, muschiul pectineu, obturatorul extern şi

marele adductor• teritoriul senzitiv: tegumentele regiunii superointerne a coapsei

Lezare:• fracturi de bazin• postpartum• chirurgie genitourinară• hernie obturatorie• osteita pubiană

39

Clinic:• Deficit motor al adductorilor coapsei, cu limitarea adducţiei şi rotaţiei interne a

coapsei.• Durere la nivelul regiunii genitale, cu iradiere spre faţa medială a coapsei, care se

accentuează la compresiunea nervului în canalul suprapubian, la ortostaţiune sau mers şi diminuă în poziţie culcată

• Hipoestezie, anestezie în porţiunea superointernă a coapsei

40

PARALIZIA DE NERV FEMURALorigine în L2, L3 şi L4teritoriul motor: psoas şi cvadriceps, asigurând flexia coapsei pe bazin şi extensia gambei pe coapsa teritoriul senzitiv: faţa inferointernă a coapsei şi faţa anterointernă a gambei

41

42

PARALIZIA DE NERV FEMURALEtiopatogenia-proximale: anticoagulante ,chirurgie, psoite-abces, hematom -distale: hernia, arteriografie -traumatisme-intervenţii chirurgicale pe micul bazin, histerectomie, şold -compresiuni date de infiltraţii neoplazice abdomino-pelvine-hematom al psoasului la hemofilici-afecţiuni generale (DZ, porfirie)-rahianestezii-nevrite

43

TABLOU CLINIC-imposibilitatea flexiei coapsei -extensia gambei pe coapsă este scăzută -reflexul rotulian abolit -anestezia durerii, parestezii, hipoestezie, anestezie în teritoriul senzitiv cutanat -amiotrofia

44

45

PARALIZIA NERVULUI SCIATIC- Plexul sacrat –

Origine: din anastomozarea unei ramuri din L4 cu rădăcina L5 şi cu primele trei rădăcini sacrate (S1-S3). Ramura terminală este nervul sciatic.

Nervul sciatic: ia naştere din rădăcinile L5, S1, S2 laolaltă cu anastomoze din L4 şi S3. Traiect între marele trohanter şi ischion, pe sub gluteul mare, pe faţa posterioară a coapsei, până în fosa poplitee, unde se scindează în ramurile terminale:Nervul sciatic popliteu extern: se distribuie la muşchii lojii anteroexterne a gambei.Nervul sciatic popliteu intern: se distribuie la muşchii lojii posterioare a gambei. Teritoriul motor: muşchii regiunii posterioare a coapsei şi majoritatea muşchilor gambei şi piciorului Teritoriul senzitiv: aparţine strict ramurilor terminale ale sciaticului.

46

47

48

ETIOPATOGENIA-RADACINI-MIC BAZIN-NERV-traumatisme (fractură de col femural, luxaţii coxofemurale, contuzii fesiere prin cădere)-abcese sau hematoame ale fesei-după injectări intramusculare incorecte

• conflict disco-radicular, cu compresiunea discului asupra rădăcinii respective, care interesează fie discul L4-L5 şi rădăcina L5, fie discul L5-S1 şi rădăcina S1.

49

Nevralgia sciaticăEvoluţie în trei faze in HDL

• Faza algică: are loc triturarea nucleului pulpos din discul intervertebral. • Faza neurologică: hernia nucleului pulpos pe o direcţie mediană, paramediană sau

laterală în canalul vertebral (simptomatologie medulară) sau în gaura de conjugare (simptomatologie radiculară)

• Faza neurologică: modificări degenerative ale coloanei vertebrale

Clinic:• Durere:

-debut brusc-precedată în aproximativ 50 % din cazuri de lombalgie, episoade de sciatica,

crampe recurente charley horse; evenimentul precipitant este ridicarea de greutati, exercitiu cu rotatie, anteflexie

• Simptomele initiale intotdeauna in spate > mb, restrictia miscarii

50

• Iradierea: în afectarea rădăcinii L5, durerea interesează fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa externă a gambei, dosul piciorului şi halucele

• în afectarea rădăcinii S1, durerea cuprinde fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară a gambei,moletul, planta şi degetul V

• Iradierea durerii este constanta, se intensifică la tuse, stranut, defecaţie, incordare sau la mişcări bruşte

• asociată cu parestezii,utile pt localizarea nivelului • Sciatica alternanta implica o hernie voluminoasa; disfunctia vezicala poate produce o

compresie a cozii de cal

PARALIZIA NERVULUI SCIATICEXAMENUL CLINIC IN HDL SDR. VERTEBRAL

-Aplatizarea lordozei lombare, scolioza lombara - atitudine antalgica; durere la miscare test aplecat lateral, pe spate; uneori durere tip luxatie -Mobilitatea redusa a coloanei vertebrale (Schober < 10-15cm, distanta mare index-sol la anteflexie); -Contractură pe musculatura paravertebrală. -Sensibilitate la presarea sau percuţia apofizei spinoase (semnul clopoţelului).

SEMNE DE IRITATIE A NERVULUI -Probe de elongaţie pozitive Lasegue, inversat in HDL mari sau intrasoibale -Tensiune presiune puncte Valleix -Semn Neri pozitiv (anteflexia indoaie genunchiul)

DEFICITE ± Motor - fesier mare, extensor genunchi, muschii gambei si piciorului ; dorsoflexia si flexia plantara cu mers stepat şi imposibilitatea ridicării pe vârfuri; Atitudini particulare: piciorul balant ± Abolirea reflexului achilean si medioplantar; diminuat rotulian -Tulburări de sensibilitate: dureri cauzalgice şi hipoestezie în teritoriul cutanat al ramurilor terminale,in banda radicular - în lezarea L5 apare hipoestezie pe faţa anteroexternă a gambei, dorsul piciorului, faţa dorsală a halucelui, în timp ce în lezarea S1 hipoestezia apare pe faţa posterioară a gambei, plantă şi deget V. -Tulburări trofice: amiotrofia muşchilor gambei; masurarea circumferintei coapsa, gamba -Tulburari sfincteriene urinare (compresia cozii de cal), anestezia in şa

51

Radiologic (AP sau LL) se evidenţiază triada Barr: • pensarea spaţiului intervertebral• rectitudinea coloanei (dispariţia lordozei fiziologice)• scolioză

Paraclinic: CT, RMN, mielografie. Evoluţie: trenantă 1-3 luni, cu posibile recidive; posibil lombalgii cronice după un episod sciatic

Nevralgia sciatică-diagnostic diferential- Sciaticile nelegate de hernii de disc –

Sciaticile de origine osoasă: • traumatismele coloanei vertebrale lombare• tumori primitive sau metastatice ale coloanei lombare• spondilită anchilozantă• spondilolisteză

52

Sindromul piriform

53

Nevralgia sciaticăForme clinice:

• forma hiperalgică -> hernia blocată în canalul de conjugare • forma bilaterală -> hernie voluminoasă mediană • sciatica cu sdr.de coadă de cal• sciatica paralizantă

Tratament: • repaus la pat• antialgice• AINS -> fenilbutazonă, indometacin, diclofenac, ibuprofen, piroxicam• blocaje radiculare prin infiltraţii cu corticoizi• miorelaxante• fizioterapie

54

• chirurgie: în sciaticile paralizante sau rebele la tratament medicamentos; se face laminectomie decompresivă sau chimionucleoliză (injectare de chimiopapaină, enzimă capabilă de a hidroliza proteoglicanii nucleului pulpos, fără a leza colagenul inelului fibros)

PARALIZIA DE NERV PERONEAL COMUN - SPEDin radacinile L4, L5, S1, S2 fosa poplitee inconjoara capul peronier -nervul peronier superficial (scurt peronier, senz antlat ,dorsum)-nervul peronier profund (tibial anterior, ext. dig. ,hal., per tert., ext.scurt dig)teritoriul motor: muşchii lojii anteroexterne a gambei, asigurând dorsiflexia şi statica picioruluiteritoriul senzitiv: 1/3 inferioară a feţei anteroexterne a gambei, faţa dorsală a piciorului, haluce

55

56

57

ETIOPATOGENIA-compresii externe - scadere ponderala, coma, anestezie, pozitional -traumatisme, fracturi, chist Baker, entrapment-vasculite, DZ, compartiment anterior (peronier profund)-fracturi ale colului peroneului-compresiuni prelungite în poziţii vicioase (picior peste picior, ghemuit pe vine, în somn)-chiste mucoide-injecţii greşite

58

TABLOU CLINIC • Picior în picătură, ca atitudine particulară - picior cazut • Abolirea flexiei dorsale a piciorului.• Mers stepat.• Imposibilitatea mersului pe călcâie.• Imposibilitatea abducţiei şi rotaţiei externe a piciorului.• Hipoestezie, anestezie gamba anterolateral,dorsum • Atrofia lojii anterolaterale a gambei

CLINIC-continuare -proba Testut pozitiva -ROT pastrat -pareza dorsoflexiei, eversiunii si extensiei degetelor

59

PARALIZIA DE NERV TIBIAL - SPIteritoriul motor: muşchii regiunii posterioare a gambei (molet) şi muşchii planteiteritoriul senzitiv: planta, călcâiul, marginea laterală a piciorului până la degetul mic

60

ETIOPATOGENIE: • Lezare:

-Compresii, fracturi, traumatisme în regiunea poplitee sau gambieră posterioară-tumori în spaţiul popliteu-sdr. de tunel tarsian

Motor- flexia plantara - statiunea de varfuri Flexia, adductia, abductia degetelor

CLINIC-mers talonat -Reflexul achilian abolit -anestezie plantară sau dureri cauzalgice. -imposibil mersului pe varfuri -Degete în ciocan şi picior valg.-Abolirea flexiei plantare a piciorului.-Imposibilitatea mersului pe vârfuri.-Diminuarea adducţiei şi rotaţiei interne a piciorului.-Amiotrofie rapidă a moletului

61

Sindromul de tunel tarsian: apare în compresiunea unei ramuri din sciaticul popliteu intern (nervul tibial posterior) în tunelul tarsian format între maleola internă şi calcaneu. Clinic: parestezii şi dureri de tip arsură la nivelul plantei, cu accentuare nocturnă, agravate de ortostatism şi mers. Uneori pot iradia spre molet

- SINDROMUL DE COADĂ DE CAL –Coada de cal e formată din rădăcinile lombosacrate L2-S5.Teritoriul motor: musculatura membrelor inferioare şi sfincterul extern striat al anusului şi vezicii urinare.Teritoriul senzitiv: perineu, organe genitale externe.Teritoriul vegetativ: vezica urinară, rect, organe genitale. Etiologie:

• Afecţiuni ale coloanei vertebrale lombosacrate (traumatisme, hernii de disc, spina bifida, spondilite, tumori).

• Afecţiuni intrarahidiene (tumori ale măduvei, supuraţii, arahnoidite).• Procese paravertebrale (supuraţii, adenopatii, anevrisme de aortă).

62

Clinic sdr. de coada de cal:• Sdr. de coadă de cal total:

Paraplegie flască cu amiotrofii accentuate.Areflexie osteotendinoasă rotuliană şi achileană.Tulburări de sensibilitate de la L2 în jos.Tulburări sfincteriene.Tulburări trofice la nivelul mb.inf.

• Sdr. de coadă de cal tip superior (afectarea L2-L4): Deficit motor al cvadricepsului cu limitarea flexiei coapsei şi a extensiei

gambei.Hipotonia şi amiotrofia cvadricepsului.Abolirea reflexului rotulian. Fără tulburări sfincteriene sau trofice.

• Sdr. de coadă de cal tip mijlociu (afectarea L5-S2): Deficit motor al musculaturii piciorului şi degetelor.Hipotonie şi amiotrofii pe musculatura gambei, atât anterolateral cât şi

posterior.Areflexie achileană şi medioplantară.Hipoestezie în teritoriul radicular L5-S2.

• Sdr. de coadă de cal tip inferior (afectarea S2-S5): Deficitul motor se limitează la muşchii perineali şi fesieri interni.HipotonieAnestezie în şa.Tulburări sfincteriene şi sexuale.

63

64