c8 boli inflam

of 44 /44
Bolile inflamatorii intestinale intestinale idiopatice (nespecifice): idiopatice (nespecifice): Boala Crohn si RCUH Boala Crohn si RCUH Conf. Dr. Liana Gheorghe Centrul de Gastroenterologie & Hepatologie Institutul Cinic Fundeni UMF Carol Davila Bucuresti

Upload: narcis-botea

Post on 10-Apr-2018

231 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 1/44

Bolile inflamatorii intestinaleintestinale

idiopatice (nespecifice):idiopatice (nespecifice):

Boala Crohn si RCUHBoala Crohn si RCUH

Conf. Dr. Liana Gheorghe

Centrul de Gastroenterologie & Hepatologie

Institutul Cinic Fundeni

UMF Carol Davila Bucuresti

Page 2: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 2/44

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita

ulcero-hemoragica (RCUH) si boala Crohn (BC),

reprezinta afectiuni inflamatorii cu etiologienecunoscuta ale tractului gastro-intestinal care, in

absenta unui agent etiologic specific sunt dg pe

baza unei combinatii operative de trasaturi clinice,

endoscopice si histologice

~10-15% din cazuri: colita nedeterminata sau

inclasificabila

Definitie

Page 3: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 3/44

Trasaturi definitorii: boala Crohn

Inflamatia cronica transmurala a

tractului gastrointestinal, ocazionalgranulomatoasa, ce se poate extinde la

tesuturile peri-intestinale si ganglionii

limfatici sateliti

Poate interesa oricare segment al

tractului digestiv, inflamatia având

caracter segmentar, discontinuu si

asimetric

Potential remarcabil de complicatii

intestinale/extraintestinale

Rezectia segmentului inflamat nu este

curativa, inflamatia avand tendinta de a

recidiva într-un interval de timp variabil

(afectiune ³incurabila´ 

medical/chirurgical)

Page 4: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 4/44

A

fectiune inflamatorie localizataexclusiv colonic 

Inflamatia intestinala debuteaza, de regula, la

rect, extinzandu-se progresiv catre valva ileo-

cecala ( extindere unidirectionala, centripeta)

Inflamatia intestinala este limitata strict lamucoasa

Leziunile colonice sunt continui , fara arii de

mucoasa indemna intre leziuni

Potential remarcabil de complicatii

intestinale/extraintestinale

In formele severe sau rezistente la tratament,

 proctocolectomia indeparteaza organul ³tinta´,

reprezentand o procedura curativa

Trasaturi definitorii: RCUH

Page 5: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 5/44

Afectiuni ubicvitare Incidenta anuala:

BC: 5 cazuri/100 000 loc/an

RCUH: 10 cazuri/100 000 loc/an

Prevalenta:

BC: 10-100 cazuri/100 000 loc RCUH: 35-150 cazuri/100 000 loc

Ampla variabilitate geografica: arii cu frecventa mare (Europa N-V,

America de Nord) si arii cu frecventa redusa si comportament

clinic ³benign´ (S-E Europei, Orientul Mijlociu,America Centrala

si de Sud, Africa, Asia S-E), gradientul intre aceste arii ajunge

pana la 10-12xTendinte temporale: cresterea incidentei b. Crohn

Ambele sexe egal afectate

Incidenta in raport cu varsta este bimodala: un prim varf al

incidentei la adultul tanar (15-30 ani), un al doilea varf intre 55 si

70 de ani

Epidemiologie

Page 6: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 6/44

Factori rasiali si etnici: boala este mai frecventa la rasa alba si

la evrei vs. non-evrei

Factori de mediu: dietetici (durata redusa a alaptarii, dieta

bogata in alimente prelucrate termic excesiv si dulciuri rafinate,consumul redus de fructe si legume), fumatul (BC este de 2-4x

mai frecventa la fumatori, iar rata recidivei postoperatorii e dubla

la fumatori, in timp ce RCUH este de >2x mai frecventa printre

nefumatori !!!), apendicectomia (in RCUH; eliminarea rolului

protector asupra sistemului imun intestinal)

Agregarea familiala a IBD este un fenomen epidemiologic

recunoscut:

5-10% pacienti au istoric familial pozitiv (o ruda de gradul I)

risc 15x (RCUH) si 35x (BC) mai mare printre rudele de gradul I

agregare BC, mixta (25%)

Epidemiologie

Page 7: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 7/44

Mucoasa intestinala

normala

RCUH

Boala Crohn

Cum iau nastere modificarile inflamatorii din

IBD?

Page 8: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 8/44

Paradigma etiopatogenetica in IBD

Inflamatia intestinala - interactiunea complexa a

3 factori:

I. Factori de mediu initiatori: flora microbiana comensalaInteractiunea flora/gazda la nivelul barierei epiteliale

intestinale

II. Susceptibilitatea genetica

III. Anomalii ale raspunsului imun: activarea

inadecvata/exacerbata a sistemului imun intestinal

M elmed GY, Abreu MT , Current Gastroenterology Reports, 2004

Page 9: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 9/44

Afectiuni poligenice complexe

Genele de susceptibilitate (descoperite prin studii de tip linkage

disequilibrium intre µ96-¶01) sunt localizate pe cromozomii 3, 5, 6,

12, 14, 16, 19

In general, gene si familii de gene implicate in reglarea

raspunsului imun

Acest polimorfism genetic influenteaza localizarea, si

comportamentul clinico-patologic

Factori genetici

Page 10: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 10/44

2 gene asociate cu susceptibilitatea genetica in b. Crohn- gena NOD2/CARD15 situata pe chr. 16 (rol in apoptoza si

recunoasterea LPZ bacterian si apararea antimicrobiana)

- gena OCTN 1 si 2 situata pe chr. 5 (rol in transportul cationilor 

organici -A

g bacteriene)

Factori genetici: gene asociate cu

susceptibilitatea pentru boala Crohn

Page 11: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 11/44

a). Ca raspuns adecvat la un agent patogen specific, ³incaneidentificat´ (micobacterium paratuberculosis, virusulrujeolic, listeria monocitogenes)

b). Ca raspuns inadecvat, excesiv la o expunere antigenicanormala (comensala) crescuta

2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene initiatoare

(trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare)

Factori de mediu

Page 12: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 12/44

a). Ca raspuns adecvat la un agent patogen specific, ³incaneidentificat´ (micobacterium paratuberculosis, virusulrujeolic, listeria monocitogenes)

b). Ca raspuns inadecvat, excesiv la o expunere antigenicanormala (comensala) crescuta

2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene initiatoare

(trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare)

Factori de mediu

Page 13: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 13/44

6. Factori de reparare si restitutie

AGLS Factori de crestere

1. Antigen (bacterii)

Ag-MHCB7

Ag

T

LimfociteTH0

Macrofag

Macrofagactivat

2. Citokine

proinflamatorii

TNFE, IL-1,IL-4, IL-12

TH1

CD

TH2

UC

TH3 /TR1

Tolerantaimuna

3. Citokine anti-

inflamatorii

IL-10 4. Aderarea si recrutarea

celulelor inflamatorii non-

imune

Granulocit

ROL, NO

PG, LTB4, PAF

5. Mediatori nespecifici ai

inflamatiei si injuriei tisulare

Epiteliuintestinal

IL-12IL-4IL-10

T

T

IL-2IFN

Tc

Page 14: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 14/44

ulceratia aftoida

ulcere profunde

³piatra de pavaj´ (cobblestone)

pseudopolipi

distributie segmentara,asimetrica, discontinua (mucoasa

normala intre leziuni)

Anatomie patologica

Boala Crohn

Endoscopie

Page 15: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 15/44

Histopatologic

infiltrat inflamator limfo-

plasmocitar 

colagenizare (fibroza)

ulceratii

fisuri

granulomul de tip sarcoid: 15-

35% din endobiopsii; 50-60% din

piesele de rezectie = marca,semnatura histo a bolii Crohn

caracter transmural al

leziunilor 

Anatomie patologica

Boala Crohn

Page 16: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 16/44

aspect granular si mat al

mucoasei

edem

hiperemie

friabilitate

ulceratii superficiale, pleomorfe

exudat muco-purulent sihemoragic

pseudopolipi

leziuni continui, distributie strict

colonica, strict mucosala

Endoscopic

Anatomie patologica

RCUH

Page 17: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 17/44

Histopatologic

infiltrat inflamator limfo-

plasmocitar 

predominanta neutrofilelor 

criptita si abcesul criptic

ulceratii superficiale

depletia de mucus

anomalii arhitecturale ale

glandelor 

Anatomie patologica

RCUH

Page 18: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 18/44

BC reprezinta o entitate heterogena din punct de vedere

clinic datorita topografiei si comportamentului variat

In raport cu topografia:

BC ileo-colica (40%) BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%)

BC localizata exclusiv la colon (25%)

BC perianala

BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%)

In raport cu comportamentul clinico-patologic:

forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta)

forma stenozanta

forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese

Manifestari clinice

Boala Crohn

Page 19: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 19/44

Simptomele caracteristice BC intestin subtire:

diaree + durere abdominala + scadere ponderala ± stare

subfebrila

Simptomele caracteristice BC colonice:

diaree + HDI + durere abdominala ± stare subfebrila ±

scadere ponderala ± manifestari perianale &

extraintestinale

Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv

superior:

disfagie, odinofagie, scadere ponderala

sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata,

varsaturi)

Manifestari clinice

Boala Crohn

Page 20: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 20/44

DiareeaDiareea

caracter caracter diurndiurn sisi nocturnnocturn

voluminoasavoluminoasa (IS)(IS) sausau dede volumvolum redus,redus, cucu scaunescaune numeroase,numeroase,

frecvente,frecvente, tenesme,tenesme, defecatiedefecatie imperioasaimperioasa (colon)(colon)

Durerea abdominalaDurerea abdominala exprima pasajul printr exprima pasajul printr--un segment intestinal stenozat (crampeun segment intestinal stenozat (crampe

postprandial/preced defecatia, distensie abdominala, masapostprandial/preced defecatia, distensie abdominala, masa

palpabila)palpabila)

exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tipexprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tip

visceral)visceral) Manifestari constitutionale si extraintestinaleManifestari constitutionale si extraintestinale

scadere ponderala (>20%Gi la ~20% pacienti), febra,scadere ponderala (>20%Gi la ~20% pacienti), febra,

astenie/fatigabilitateastenie/fatigabilitate

manifestari extraintestinale: eritem nodos, uveita, artritamanifestari extraintestinale: eritem nodos, uveita, artrita

Manifestari clinice

Boala Crohn

Page 21: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 21/44

Boala Crohn - topografie - forma clinico-evolutiva - severitatea

puseului inflamator - complicatii intestinale & extraintestinale

Exemplu: Boala Crohn - ileo-colica - forma non-stenozanta non-

penetranta (inflamatorie) - puseu sever de activitate -complicata cu eritem nodos

care sunt localizarile topografice si cum se

stabileste topografia (endoscopic si radiologic)

ce sunt stenozele, fistulele

cum se stabileste severitatea activitatii

care sunt complicatiile intestinale si

extraintestinale

Formularea corecta a diagnosticului

Boala Crohn

Page 22: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 22/44

Scoruri de activitate

Crohn¶s Disease Activity Index (CDAI) - 8 variabile x factori

(diaree, durere, stare generala, complicatii, Ht, antialgice, mase

abd, G)

- cuprins intre 0-600- < 150 remisiune

- 150-200 activitate blanda

- 200-450 activitate moderata

- 450-600 activitate severa

Stabilirea severitatii inflamatiei

Boala Crohn

Page 23: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 23/44

Manifestarile clinice in RCUH se coreleaza cu extensia si

severitatea bolii

Manifestarile clinice sunt relativ ³monotone´ (localizare strict

colonica) Manifestarile clinice caracteristice sunt:

diaree

tenesme rectale, senzatie de defecatie imperioasa, proctalgii

HDI

durerea abdominala

Manifestari clinice

RCUH

Page 24: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 24/44

RCUH - extensie - severitatea puseului inflamator - forma

clinico-evolutiva - complicatii intestinale & extraintestinale

Exemplu: RCUH - extinsa la colonul stang - puseu moderat de

activitate - forma cronica recurenta - complicata cu eritemnodos

stabilirea extensiei (endoscopic si radiologic)

stabilirea severitatii activitatii

stabilirea formei clinico-evolutive

complicatii intestinale si extraintestinale

Formularea corecta a diagnosticului

RCUH

Page 25: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 25/44

ProctitaProctita sisi proctoprocto--sigmoiditasigmoidita

ColitaColita stangastanga

ColitaColita stangastanga extinsaextinsa PanPan--colitacolita

Extensia bolii

Page 26: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 26/44

Severitatea puseului inflamator Truelove & Witts

usoara-

moderatasevera fulminanta

No. scaune < 4 > 6 > 10

Sange in scaun intermitent frecvent continuu

Temperatura (rC) Normal > 37.5rC > 37.5rC

 AV Normal > 90/min > 90/min

Hemoglobina Normal < 75% din valoarea

limita a normalului

Necesar 

transfuzional

VSH < 30 mm > 30 mm > 30 mm

Page 27: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 27/44

Acuta, fulminanta

Cronica recurenta

Cronica continua

Forma clinico-evolutiva

Page 28: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 28/44

Diagnosticul RCUH si BC este fundamentat pe asocierea

criteriilor endoscopice si histopatologice intr-un context

clinic evocator 

Diagnostic diferential

apendicita acuta colite infectioase inclusiv TBC intestinala

limfom intestinal

colite microscopice (colagenica, limfocitara)

colita ischemica

polipi si cancer colorectal

colita pseudomembranoasa

diverticulita

hemoroizi, fisuri anale

Diagnostic diferential RCUH vs. Boala Crohn

Diagnostic

Page 29: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 29/44

HDI severa

Megacolon toxic

Perforatia intestinala - peritonita

Stenozele

Fistule si abcese

Manifestari perianale

Cancerul colorectal

Complicatii intestinale

Page 30: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 30/44

Cele mai frecvente sunt asociate cu puseul de activitate

al bolii inflamatorii intestinale si sunt controlate prin

tratamentul eficient al acestuia (artrita, uveita, eritem

nodos, pioderma gangrenosum)

O serie de manifestari extraintestinale particulare

evolueaza independent de inflamatia intestinala

(spondilita ankilozanta, colangita sclerozanta primitiva,

amiloidoza renala)

Complicatii extraintestinale

Page 31: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 31/44

Artrita (colitica sau sacroileita/spondilita ankilozanta)

Complicatii cutanate (eritem nodos, pioderma gangrenosum)

Complicatii oculare (irite, episclerite)

Complicatii hepato-biliare (colangita sclerozanta primitiva,

colangiocarcinom)

Complicatii reno-urinare (amiloidoza, infectii urinare,

hidronefroza)

Complicatii tromboembolice

Complicatii extraintestinale

Page 32: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 32/44

Strategii terapeuticeStrategii terapeutice

Mentinerea remisiuniiMentinerea remisiunii

Inductia remisiuniiInductia remisiunii

Page 33: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 33/44

Tratament

ClaseClase dede medicamentemedicamente:: indicatii,indicatii, mecanism,mecanism, doze,doze,

RARA

IndividualizareaIndividualizarea tratamentuluitratamentului inin functiefunctie dede

localizarelocalizare sisi severitateseveritate

Page 34: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 34/44

Clase de medicamente

Salazopirina & Mesalazina (5-ASA) oral

local (microclisme, supozitoare, spume)

Corticosteroizii (conventionali, budesonid) oral

local (microclisme, supozitoare, spume) parenteral

Imunomodulatoare Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP)

Metotrexat (MTX)

CiclosporinaA

(CyA

) Agenti biologici (Infliximab)

Antibiotice

Probiotice

Page 35: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 35/44

Indicatii: formele usoare-moderate de activitate si tratmentul

de mentinere a remisiunii (intretinere)

Ineficienta in tratamentul formelor severe si fulminante

Doza: 4-6 g/zi

Sulfapiridina = 5 ASA Mecanism de actiune:

inhiba ciclo- si 5-lipooxigenaza, inhiband sinteza LTB4), TxA2 siPG

inhiba producerea de anticorpi si activarea limfocitelor 

activitate de indepartare (scavenger) a ROS

inhiba chemotactismul neutrofilelor si macrofagelor 

RA: 15% din pacienti dezvolta RA severe ce impun

intreruperea tratamentului (greata, varsaturi, anorexie, cefalee,

rash, anemie hemolitica, impotenta, infertilitate etc.)

Salazopirina & Mesalazina

Page 36: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 36/44

Mesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu SalazopirinaMesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu Salazopirina

Doza echivalenta: 3.2Doza echivalenta: 3.2--4.8 g/zi4.8 g/zi

Disponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prinDisponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prin

invelis de etilceluloza (Pentasa®) sau phinvelis de etilceluloza (Pentasa®) sau ph--solubil (Eudragit)solubil (Eudragit)

(pH>5(pH>5--6) (Asacol®, Salofalk®)6) (Asacol®, Salofalk®) Este preferata pentru 2 motive:Este preferata pentru 2 motive:

Tolerabilitate superioaraTolerabilitate superioara

Disponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentulDisponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentul

colitei stangicolitei stangi

Salazopirina & Mesalazina

Page 37: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 37/44

IndicatieIndicatie:: tratamentultratamentul pepe termentermen scurtscurt alal formelor formelor moderatmoderat--

severesevere sisi fulminantefulminante

DozaDoza:: prednisonprednison 4040--6060 mg/zimg/zi sausau budesonidbudesonid 99 mg/zimg/zi panapana lala

rezolutiarezolutia simptomelor simptomelor  dupadupa carecare dozeledozele sese scadscad cucu 55--1010

mg/saptmg/sapt panapana lala 2020 mg,mg, apoiapoi cucu 22..55--55 mg/saptmg/sapt panapana lala

 întreruperea întreruperea tratamentuluitratamentului

In formele fulminante/intoleranta oralaIn formele fulminante/intoleranta orala -- administrareadministrareparenteralaparenterala, 40, 40--60 mg/zi în doze divizate sau în perfuzie60 mg/zi în doze divizate sau în perfuzie

continuacontinua

Raspuns spectacular Raspuns spectacular :: ~85% la 7~85% la 7--28 zile28 zile

CS suntCS sunt ineficientiineficienti in mentinerea remisiuniiin mentinerea remisiunii

Mecanism de actiuneMecanism de actiune: CS intervin in raspunsul inflamator : CS intervin in raspunsul inflamator--

imunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor,imunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor,

chemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismulchemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismul

acidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene siacidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene si

prostaglandine, diminua producerea citokinelor prostaglandine, diminua producerea citokinelor 

proinflamatorii)proinflamatorii)

Corticosteroizii

Page 38: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 38/44

IndicatiiIndicatii:: formeleformele blandbland--moderatemoderate aleale BC,BC, BCBC perianalaperianala sisiprofilaxiaprofilaxia recidiveirecidivei postoperatoriipostoperatorii

AntibioticeleAntibioticele cucu spectruspectru larglarg suntsunt indicateindicate pentrupentru tratamentultratamentul

complicatiilor complicatiilor supurativesupurative aleale BC,BC, sindromuluisindromului dede poluarepoluare

bacterianabacteriana (stenoze,(stenoze, fistule,fistule, etc)etc)

Mecanism:Mecanism: Activitate imunomodulatorie proprieActivitate imunomodulatorie proprie (inhiba marginatia(inhiba marginatia

leucocitara, producerea ROS): metronidazol & ciprofloxacinleucocitara, producerea ROS): metronidazol & ciprofloxacin

Activitate antibacteriana: antibioticele cu spectru larg suntActivitate antibacteriana: antibioticele cu spectru larg sunt

indicate pentru tratamentul complicatiilor supurativeindicate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BCale BC

(sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc)(sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc) Doza:Doza:

1010--20mg/kgc/zi metronidazol20mg/kgc/zi metronidazol

500 mg x 2/zi ciprofloxacin500 mg x 2/zi ciprofloxacin

AsociateAsociate

Antibiotice

Page 39: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 39/44

Mecanism actiune:Mecanism actiune: agenti care blocheazagenti care blocheaz proliferarea, proliferarea,activarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele suntactivarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele sunt

incorporate in ribonucleotide exercitand un efectincorporate in ribonucleotide exercitand un efect

antiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic activeantiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic active

Indicatii:Indicatii: formele corticodependente, corticorezistente si informele corticodependente, corticorezistente si in

terapia de întretinere, dupa instalarea remisiuniiterapia de întretinere, dupa instalarea remisiunii

Doze:Doze:

22--2.5 mg/kgcAza sau 1.5 mg/kgc 62.5 mg/kgcAza sau 1.5 mg/kgc 6--MP (instalarea lenta aMP (instalarea lenta a

actiuniiactiunii -- terapia de intretinere);terapia de intretinere);

1515--25 mg im MTx sau 4 mg/kgc/zi iv CsA (instalarea rapida25 mg im MTx sau 4 mg/kgc/zi iv CsA (instalarea rapida

a actiuniia actiunii -- terapia de atac a formelor severe si fulminante,terapia de atac a formelor severe si fulminante,corticorezistente)corticorezistente)

Principalul factor limitativ: toxicitatePrincipalul factor limitativ: toxicitate (supresie medulara,(supresie medulara,

pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala,pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala,

infectii, reactii alergice etc.)infectii, reactii alergice etc.)

Imunomodulatoare

Page 40: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 40/44

Infliximab (Remicade) este constituit din anticorpi monoclonali

IgG1 anti-TNF-E cu structura himerica (75% umani, 25% murini)

Adalimumab

Indicatii:

1) tratamentul de inductie a remisiunii: formele moderat-severe refractare la tratamentul medical conventional (~20%

din cazuri) si formele active fistulizante

Se administreaza trei doze la 0, 2 si 6 saptamani in

perfuzie iv unica in doza de 5 mg/kgc

2) Terapia de mentinere a remisiunii: 5-10 mg/kgc la 8 sapt

Agenti biologici: anti-TNF-E

Page 41: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 41/44

Microorganisme viabile selectionate care, ingerate in alimente

sau ca suplimente alimentare, restabilesc balanta microbiana

intestinala, inhiba bacteriile potential patogene, cresc toleranta

la bacteriile comensala si mentin integritate barierei mucosale

intestinale. Indicatii: forme blande-moderate & mentinerea remisiunii

Specii de Saccharomyces nepatogene

Lactobacili (VSL = 3) 4 specii liofilizate

Bifidobacter 

Streptococi (salivarius)E. coli (Nissei)

Probiotice

Page 42: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 42/44

Individualizarea tratamentului

RCUH

Forme blande-moderate

proctite, procto-sigmoidite

5-ASA topic

Salazopirina sau 5-ASA per os

Metronidazol sau ciprofloxacin

forme extinse:

Salazopirina sau 5-ASA per os

Forme severe

corticosteroizi per os sau parenteral

CyA

Infliximab ?

Mentinerea remisiunii

Salazopirina & 5-ASA

AZA /6-MP

Page 43: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 43/44

Individualizarea tratamentului

Boala CrohnAfectarea intestinului subtire sau/si moderat-severe

corticosteroizi per os sau parenteral

MTX

AZA /6-MP

Infliximab

Colita Crohn sau/si forme blande-moderate

Salazopirina sau 5-ASA per os

Metronidazol sau ciprofloxacin

Complicatii & forme refractare

interventie chirurgicala

Mentinerea remisiunii

Salazopirina & 5-ASA sau antibiotice

AZA /6-MP

MTX

Infliximab

Page 44: C8 BOLI INFLAM

8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

http://slidepdf.com/reader/full/c8-boli-inflam 44/44

Indicatii chirurgicale

Cele mai frecvente indicatii :Cele mai frecvente indicatii :

forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor care nu raspund la terapia patogenica maximala timp de 7care nu raspund la terapia patogenica maximala timp de 7--10 zile)10 zile)

RA la terapia medicala (corticoRA la terapia medicala (cortico--dependenta)dependenta)

prezenta complicatiilor prezenta complicatiilor 

Obiectivul:Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentulindepartarea organului/segmentului afectat; tratamentulcomplicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii decomplicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii desanatate si QOLsanatate si QOL

Tip:Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b.Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b.Crohn); proctocolectomia (RCUH)Crohn); proctocolectomia (RCUH)

BC este ³incurabila´BC este ³incurabila´ RCUH este vindecabilaRCUH este vindecabila

Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila aRiscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila aterapiei medicale ineficiente pentru ³evitarea interv. chir.´terapiei medicale ineficiente pentru ³evitarea interv. chir.´

Principiu: maxima economie (boala Crohn)Principiu: maxima economie (boala Crohn) proctocolectomia totalaproctocolectomia totalaRCUH pentru evitarea riscului recidivei si malignizariiRCUH pentru evitarea riscului recidivei si malignizarii