Bioeticasfarsituluivietii:eutanasia,sinucidereaasistata,ingrijiripaliative

GeorgeCristian Curca MD,Ph.D.Prof.demedicina legala si etica medicala

Discipl.Medicina legala si Bioetica,FacultateaMedicina UMFCD

Definitii• Etimologic in limba greacă veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului“euthanatos”, care însemna “cel care moare uşor, fericit” ( “eu” înseamnă bun şi “thanatos”înseamnă moarte ).

• Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i alaturi pe cei dragi

• EUTANASIA reprezinta actul deliberat de a incheia viata pacientului la:• (1) CEREREA EXPLICITA, SERIOASA, VOLUNTARA• (2) REPETATA A PACIENTULUI• (3) COMPETENT LEGAL• (4) care sufera de o BOALA INCURABILA SAU DE O INFIRMITATE GRAVA• (5) aflata in STADIUL TERMINAL • (6) ce ii cauzeaza SUFERINTE FIZICE si/sau PSIHICE PERMANENTE SI GREU

DE SUPORTAT • (7) prin actiunea/inactiunea MEDICULUI • (8) care se regaseste MOTIVAT DE COMPASIUNEA fata de suferinta pacientului.

• Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

ClasificareaE1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:

vE. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie saueutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa)vE. Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantulindirect al apartinatorilor –persoane incompetente, etc.-juridic omor)vE. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor)

2.Sub raportul asistenteimedicale:

uAsistata/neasistata (de catremedic)

3. Sub raportulmodalitatii deactiune se clasifica in:

ØActiva (prin actiune/interventie medicala)ØAgresiva (administrarea de medicatie letala)ØEutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cupotential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)

ØNon-agresiva (oprirea suportului vital)ØPasiva (inactiune/noninterventie medicala prin care s-ar putea salva viata)

EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite.

In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi

altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a

bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).

De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul

de “E voluntara” trebuie abandonat fiind un pleonasm.

“Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor

apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de

a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii.” preluat din WMA,

2002

• Codul deontologic alColegiului Medicilor,ART. 22

• Fapteşiactenedeontologice.“Suntcontrareprincipiilorfundamentalealeexercităriiprofesiei de

medic,înspecial,următoareleacte:a)practicareaeutanasieişieugeniei”;

IstorieØHippocraticjuram (cca.400ICh):“Nici dacamisecere nuvoi administra vreun toxicotravitor carear puteaproducemoartea si nici nuvoi sfatui pe altii sa ofaca”.

ØFr.BaconØEnglishCommonLaw– din1300dezaproba Esi suicidul asistatØ1828– Escoasa inafara legii inSUAØ1900– sustinerea Ecreste inunele cercuri intelectualeØ1935– Angliaeste primatara caresustine conceptualEØ1937– Suicidul asistat devine legalinElvetia (‘onewayticketstoZurich’)Ø1938– SUAeste adoua tara caresustine conceptualEØ1939– ActionT4– GermaniaNazistaØ1948– procesul delaNurembergØ1972- experimentele Tuskegee:netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii lapersoane vulnerabile,deculoare

Ø1977– “livingwill” cazul QuinlanØ1990– Dr.JackKevorkian(Michigan,USA)– aincurajat si efectuat suicid asistat pe persoane invarsta saucudizabilitati:afost condamnat in1999pentru otransmisie televizata indirect:aiesit dupa 7ani,amuritdecancerfara drept delibera practica

Ø1990 – Cazul NancyCruzanØ1993– Olanda– decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)Ø1994– Oregon(USA)– DeathwithDignityAct (USSupremeCourtdecision1997)Ø1995– NorthernTerritory(Australia):euthanasiabill;respinsa in1997Ø1999– Texas(USA)– FutileCareLaw admisØ2002– Legea eutanasiei inOlanda si Belgia:Eadmisa (capabil si constient,voluntar,fara presiuneexterioara,aflat insituatie fiz/psih ce nupoate fi usurata cumedicul voluntar)

Ø2002-CurteaEuropeana adrepturilor omului:nupoate coexista undrept lamoarte cadrept negativ.Nupoate exista dreptul laautodeterminare indreptul lamoarte intrucat aceasta (autodeterminarea)ar exercitaobligatii asupra celorlalti

Ø2005– Cazul TerriSchiavoØ2005– GroningenProtocol(euthanasialacopii)Ø2005legea Leoneti (Epartiala)inFrantaØ2006- CompassionateChoicesAct,California, respinsØ2006- ECehia,Franta,AngliarespinsØ2008-SUAreferenduminWashingtonDC:Epermisa infaza terminalaØ2009-Luxemburg:Esi sinuciderea asistata sunt legaleØ2011legea eutanasiei inFranta (lamomentul verii 2011respinsa)Ø2014Eutanasia minorilor inBelgia (boala incurabila, inafara oricaror resurse terapeutice, cusuferinte fizice,cerere voluntara,evaluare acapacitatii psihice,minoremancipat si cuacordul reprezentantului legal)

Situatia legislatiei EinEuropaLuxemburg2008-2009cuschimbare constitutionalaItalianueste aprobata dar este aprobat dreptul dearefuza untratament.Elvetia sinuciderea asistata dar nuE.Franta dreptul derefuza untratament.Spania edivizata dar majoritatea populatiei voteaza nuiar ordinul medicilor si justitia acuza medicii desedareterminala ori decateori seintampla.Suedia Epasiva si dreptul dearefuza untratament.Germanianualegalizat Esubnici oformaasa.AngliaEactiva este crima.Epasiva nueste ilegala dar exista dezbateri cuprivire lacontinut.Polonia este contraE.RomaniacontraE.Eafost scoasa dinnou lcodpenal si inlcuita caformajuridica cuuciderea lacerere,astfelresponsabilitatea juridica si sociala numai este apanajul mediculiu cialoricarei persoane dinsocietate.

KarenAnnQuinlancerereadeanusecontinuaingrijirea

Ø Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 – 11 iunie 1985) a fost opersoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmatin numele persoanelor carenu se pot exprima nefiind contitnte.

Ø La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-aintors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta.Dupa ce a fost menţinuta în viaţa pe un ventilator timp de catevaluni, fără ameliorare, părinţii ei au solicitat spitalului sa intrerupaîngrijirea activa şi, pentru a-i permite sa moara. Conducereaspitalului a refuzat, şi urmatoarele lupte în justiţie au ajuns pe primapagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative

Ø Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin ataculprincipiile religioase. Pentru ca ea şi familia ei erau de religiecatolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice aufost criticate in finalizarea acestui caz şi, cu o influenţa asupradezvoltarii legislatiei americane, o influenţă reprodusa in întreagalume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltareadomeniuluimodern al bioeticii.

Ø Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata,a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a muritde pneumonie in 1985.

Ø Cazul Quinlan continua sa ridice întrebări importante în teologiamorală, bioetica, eutanasie, tutore legal şi drepturile civile. Cazulei a afectat practica de medicina şi de drept în întreaga lume. Douărezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor deetică formala în spitale, aziluri şi case de îngrijire, precum şidezvoltarea directivelor de sănătate in avans.

PVS(starevegetativapersistenta)vSindromdescris in1940deErnstKretschmercare l-anumit sd.apallic

vTermenul este insa definitivat in1972decatre neurochirurgulscotian BryanJennettsineurologulamerican FredPlumpt.adescrie unsindromprin carecorpuluman poate fi mentinut artificial inviata.

vSemne si simptome

Ø De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire decoma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmariobiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare deveghe. Potmormai, prezentabruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.

Ø Diagnostic

Ø Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita starevegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai maride revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sause produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc directproportional.

Ø Juridic

Ø Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative orisuportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.

NancyCruzansaudreptuldeamuri

(cerereadeanusecontinuaingrijirea)

ØNancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce aintrat in “stare vegetativa persistenta”. Un accidentde masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare deinconstienta permanenta si, fara vreo functie maiimportanta a creierului activa, tinuta in viata numaiprin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric siingrijire medicala permanenta.

Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru aobtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema aStatelor Unite, care a decis ca membrii familieiCruzan nu au furnizat “probe clare si convingatoare”in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viatamentinuta in mod artificial.

Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele deproba in fata instantelor din Missouri, care au decisin favoarea lor la sfarsitul anului 1990.

Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tubin Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu inaceeasi luna.

TheresaMarieSchindler

Ø Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru inmetabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectarecerebrala si estedeclarata in PVS in 25 feb. 1990

Ø Esteexternata si transferata catreCollege Park Hosp.

Ø 18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nuobiecteaza.

Ø septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa inspital intrucat familia este “depasita de necesitatile bolnavei”.

Ø noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implantstimulator thalamic)

Ø Ianuarie 1991: transferata in alt spital

Ø Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala siverbala.

Ømai1992: parintii lui Terri se separa de sotulei

Ø august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand250.000 USD in proces demalpraxis

Ø noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxissi obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.ingrijirea lui Terri.

ØFeb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintiiil acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cuel banii fetei.

ØIulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordinjudecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.

ØMartie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau casotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri

ØMai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Seaproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul dorestesa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea luiTerri.

ØFeb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordonaintreruperea

Ø18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestorbolnavi. Se respinge.

Ø18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procesefederale si 4 respingeri la CS).

Ø31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.ØAprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri

din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugatedar judec. decide absenta abuzului.

Ø15 iunie 2005: autopsia care releva un creier ½ din greutatea normala cu leziuni in toate regiunileinclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.

Intrebari generatedecazul SchindlervPentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al

media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect saudezinformand si manipuland constiintele colective?

vPentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiinteimedicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sauinconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoaneipoate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sansede revenire pe termen lung?

vPentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se intrevede importanta directivelor de viata power of attorney (imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.

vPentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facutpentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intrerupereaalimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de ingrijiri paliative.

Argumente contraE1. Argumentreligios:Amprimit viata odatacusufletul.Esteundar carene-afost dat.Esteomanifestare

aDumnezeirii.Estevointa divina.2. Argumentfilozofic:Valoarea vietii umane:viata umana fara pret.Respectul pentru umanitatea omului

(ratiunea sa)si viata umana (valoarea ei)-Imm.Kant3. Valoare culturala:penitenta:Suferinta este ovaloare culturala.4. Valoare etica:actul medicaleste ingrijire medicala.Ce este unactmedical?Medicul este dator ca

medic,deaimplini acte medicale.Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientuluisau.

5. Argumente legale (legalism):1. Dreptul laviata este undrept fundamental(preexista nasterii).Nuexista undrept lamoarte

intrucat legalnupotcoexista simultan doua drepturi antitetice.2. Autodeterminarea nusepoate exprima indreptul lamoarte pentru cainacest caz aduce

posibilitatea incalcarii autodetemrinarii altora inexercitul drepturilor lor,deexemplul dreptul lalibertate (ex.optiunea deconstiinta deanupractica Ecamedic)

3. Orice drept pozitiv precum dreptul laviata ori dreptul laviata creaza oobligatie prin corelativitate(spre actiune):dreptul lamoarte prin eutanasie poate pune inexercitiu dreptul deafieutanasiatdar aceasta induceoobligatie deaefectua eutanasie pentru unmedic:astfel printr-oobligatiesociala secreaza posiblitatea unei incalcari alibertatii deconstiinta:dreptul lalibera optiune deconstiinta apacientului poate intrainconflictcudreptul lalibera optiune deconstiinta amedicului.

6. Riscuri:Dreptul lamoarte poate fiabuzat (abuzuri criminale).S-aupetrecut cafapt istoric (actiunea T4dinperioada nazista 1939-1942)

Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, RonaldDworkin

Pantaalunecoasa(“slipperyslope”)

Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:Ø VarstniciØ MinoritatiØ Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)Ø Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.)

(ex. experimentele Tuskegee)

Argumente proE1. Societatea este datoare să manifeste sentimente de milă si compasiune faţă de agonia semenuluisuferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana –perspectiva utilitariana). De cemedicul trebuiesa faca alegerea?

2. Solidaritatea medicului: medicul nu este dator solidaritate sociala ci ingrijire medicala iar ingrijireamedicala presupune suport fata de viata ca scop al actului medical. Medicul are etica profesionala derespectat, datorie de ingrijire, proprii optiuni de constiinta, datoria de a-si apara dreptul de liberapractica, independenta profesionala, liber arbitru.

3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotărî autonom dacamai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe care oimpune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare a unora nu poateimpune limitari ale drepturilor la autodeterminare ale altora, ca de altfel nici un alt drept.

4. Dreptul la o moarte demna (demnitate inseamna a valoriza viata si a da valoare omului: dar atuncivaloarea vietii lui este autodevalorizata). Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la moarte ca undrept sinergic iar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de dreptul de a muri?Poate fi obligat omul la un contract cu societatea pana la moartea naturala? Legal nu fiinteaza drepturileantitetice de a trai si de amuri in acelasi timp.

5.Aspecte economice. Aspectele economice nu privesc datoria de ingrijire medicala.

6.Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul actiunii, celce duce la implinire actul fiind desemnat de catre societate. Din ce motiv este desemnat el si nu cinevadin anturaj sau oricine inclusiv medicul?

Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney Hook

Cu rosu contraargumente

ModelefilozoficeModelulutilitarian

Sebazeaza pe consecinte,finalitate utilapentru toti inmodegal.Cinehotaraste?Pt.utilitarienisocietatea

ModelulKantian• Sebazeaza pe autonomie,drepturi,

respect.• Cinehotaraste?Pt.Kantpacientul care

este autonom si suveran• Autonomie:otripla manifestare (tripla

conceptualitate)– Morala:Esteunprincipiu moral:Kantian,

bioetica– Biologica:Esteocaracteristica individuala a

capacitatii psihice:otripla capacitatedeintelegere, voluntariat,decizionala (intelegere,ratiune –alegere intre optiuni- si decizie incelmai buninteres,comunicare)

– Legala:Valoare legala:materializareacompetentei legale (capacitatii deexercitiu);expresie adreptului laautodeterminare

Definitii legaleCapacitate psihica : Atributul starii psihice de a fi

compatibila, la un moment dat, cu exercitareadrepturilor civile sau a unor activitati specifice.

Competenta legala: capacitate civila de exercitiuDiscernamant: componenta capacitatii psihice,

care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Modelulutilitarian vCatcosta intretinerea batranetii sisuferintei?40%pentru ultima luna.1/3dinasigurati cheltuiesc aproapetotpe cheltuieli neasigurate (finale)

vInutilitate medicala (medicalfutility)

vBani carenumai revin;bani cheltuitiinutil (familie,societate)

vImbogatirea altora

v80%dinamericani mor indiversefacilitati institutionale.Dinacestia70%(aprox.60%dintotalpopulatiealege sa opreasca unul dintremijjloacele deprelungire avietii

vMoralitatea devine uncalcul aritmetic

Jeremy Bentham“Moarte buna este o moarte nedureroasa”

John Stuart Mill“Moarte buna este o moarte fericita”

v“ Este o diferenta uriasa psihologica intre apermite moartea sau a ucide, diferenta care estefoarte importanta pentru personalul unitatilor deterapie intensiva”.

vPentru pediatri “este o mare diferenta intre a nufolosi un incubator pentru a tine in viata un copilde 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent carezultatul este similar”.

v“In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina omare mostenire in cazul in care ceva s-ar intamplacu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilulse spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca unaccident.

vIn a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtinamostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intamplacu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones sefuriseaza in baie cu gandul de a omori copilul incada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vedecopilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cadecu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteaptaaproape langa, gata sa impinga capul copilului subapa in cazul in care necesar, dar nu este necesarpana la urma. Fara nicio bataie de cap, copilul seineaca de unul singur, “accidental”, in timp ce Jonesse uita si nu face nimic”. Jones considera ca esteperfect iar el nu are nici o implicare.

Argumente care promoveaza lipsa diferentei intre a

ucide si a lasa sa moara,J. Rachel

Argumente care promoveaza existenta diferentei intre a ucide si a lasa sa moara

(Campbell si Downie, “Practica pediatrica

moderna”, 1989).

Aspecte legale privind Esi IT(IP)• Incodul penalactual(2014)Enumai exista.Aceasta nuinseamna canumai este

criminalizata,dincontra,aceasta inseamna cadevenita infractiune dedrept comun numai beneficiaza decircumstante antenuante.Uciderea lacerere prevazuta incodul penal2014seadreseaza oricarui cetatean:codul penal2014considera camedicul nutrebuie safieexecutorul socialalmanifestarii compasiunii,casediscrimineaza corpul medicalincarcand curesponsabilitate sociala ceea ce apartine societatii.

• Eeste deopotriva interzisa canorma morala imperativa incodurile denormemoraleprofesionale (ex.codul deontologic almedicilor dinR)dupa cumsi inmorala religioasa.

• INGRIJIRITERMINALE (ingrijiri paliative)LEGEAdrepturilor pacientului nr.46din21ianuarie 2003,CAPITOLULI:Dispozitii generale,Art.1.“În sensul prezentei legie)prin îngrijiri terminale seînteleg îngrijirile acordate unui pacient cumijloacele detratamentdisponibile,atunci când numai este posibila îmbunatatirea prognozei fataleastarii deboala,precum siîngrijirile acordate în apropierea decesului.”

Sinucidere asistata• Juramantul Hipocratic (400iHr)prevede refuzul eutanasiei:“Nuvoi

da osubstanta careproducemoartea lanimeni chiar daca voi firugat si nici nuvoi facevreo sugestie cuprivire laacest efect”.

• Totastfel Decl.delaGeneva,1948:“Sanatatea pacientului va fiprincipalameapreocupare”

• Etica religioasa sustine imperativul “sa nuucizi”.• Intrebare:sinuciderea asistata este acelasi lucru cueutanasia?

– Daca da,este astfel interzisa etic/moraldupa cumeste ingeneralE?NU– Daca nu,este astfel admisibila intr-omasuramaimaredecat E?NU,nueste

unactmedicaldeci nueste adresatamedicului.

• Unii sustin caSAseafla inafara domeniuluimoralei practicii medicalepentru caimplica oameni carenusunt profesionisti indomeniulmedicalsi astfel nuar mai fi oproblemaamoralei medicale (subimperiul codului deontologic)

• Altii sustin pluralitatea viziunilor inpractica medicala si diversitateadeopinii.Practica medicala tolereaza opiniii diferite asupra avortuluiseinvoca,atunci dece nuar tolera si asupra SA?

• Unii propun pt.termenul deSAtermenul deEsau pe cel de“asistenta amedicului lamoartea pacientului”

• Infapt inSAeste asistat pacientul careimplinesteelinsusi omorul(sinuciderea).Nueste ingrijiremedicala.Estedeci,unactnemedical,inafara asistentei medicale.

• Actiunea medicului inSApoate fi considerata inurmatoarele 4forme:a) activa,involuntara:medicul ucide cuintentie pacientul (infapt omor)b) activa,voluntara:medicul ucide cuintentie pacientul dar lacererea acestuia (infapt

ucidere lacerere,eutanasie)c) pasiva,involuntara:medicul lasa pacientul sa moara fara interventiemedicala impotriva

vointei acestuiad) pasiva,voluntara:medicul lasa pacientul sa moara lacererea acestuia (si astfel seinvoca ca

acesata formadeasistenta este sinucidere asistata);dacamedicul lasa pacientul samoaralacerere este omor lacerere.Medicul nuaredreptul legalsi moralsa lasepacientul samoara lacererea acestuia,eleste dator cuingrijiremedicala si suport psihologic:dacapacientul refuza ingrijirea ori numai exista tratament eficient medicul este dator sacontinuecuiingrijirea paliativa

• d)este considerata cafiind morala (compasiune)cattimp pacientul cere/roaga sa numai fietratat (dar nuucis)pe criteriul canumedicul ci boala este cea careucide pacientul

• Ested)SA?Defapt formapasiva ,voluntara NUeste SA.Dece nueste sinucidere?Dece nuesteasistata?

• a),b)si c)sunt ilegale (inclusiv inSUA,AMA,AmericanMedicalAssociation)”:• “...Apermite medicului sa seangajeze inEva produceinfinalmai mult rau decat bine.Eeste

fundamentalincompatibila curolul medicului deavindeca,ar fi greu decontrolat si ar aduceriscuri societale importante”(“…permittingphysicianstoengageineuthanasiawouldultimatelycasemoreharmthangood.Euthanasiaisfundamentallyincompatiblewiththephysician’sroleashealer,wouldbedifficulttocontrol,andwouldposeserioussocietalrisks.”CodeofEthics,2.21,engl.Orig.)

• Instatul Oregon:sepune ladispozitiemetoda fara implicaremedicala.

Argumente impotriva SA:1. Suicidul nueste unactbun insinesi pentru cel bolnav2. SAeste incompatibil cuingrijirea medicala3. Cuingrijire paliativa nueste onecesitate4. Solicitarea pentru amuri vinepe fondul lipsei deingrjiiri medicale adecvate sau

nerecunoastere aaspectelor psihologice5. Practica SAdesensiblizeaza medicul lanevoile umane6. Poate conducepe panta alunecoasa auciderii celor innevoie,bolnavi,deficienti, slabi in

generalspre discriminare inmedicina

Argumente infavoarea SA:1. Protejeaza oamenii carenudoresc sa isi prelungeasca suferinta dealte suferinte sau o

moarte chinuitoare2. Aduc respectul autonomiei3. Respecta diversitatea sociala4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor incarepersoana umana este slaba si debilitata6. Vineintimpinarea nevoilor statutuliu deanuprelungi viata unui cetateanaflat indurere

si suferinta

http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm

IngrijirilepaliativevAstfelIPreprezintaimbunatatireacalitatiivietiipacientilorsiafamiliiloracestorainfataproblemelordesanatatepecareleasociazabolileletaleprinpreventiasiusurareasuferinteiprinidentificareaprecoce,evaluareasitratamentuldureriiprecumsiaaltorproblemefizice,psihologicesispirituale(OMS).

vIP sunt ingrijiri medicale care dincolo de tratamentul curativ (cecontinua in paralele sau se opresc) sunt adresate problemelor fizice, psihologice si spirituale pe care le traiesc pacientii cu boli letale alaturi de familiile lor in scopul imbunatatirii calitatii vietii (preluat dupa OMS, 2002).

vProbleme ale bolnavului: durere, suferinta fizica, nesiguranta, singuratate, marginalizare, lipsa de speranta, etc.

Numarul devarstnici creste,dupa cumcreste si varsta celorce iiingrijesc,inconditiilescaderii continueanumaruluicelor activi si ascaderii niveluluieconomic.

Etica medicinii varstnicului estenudoar oproblemademorala1dar devine oproblemadesanatate publica dupa cumestesi ingrijirea unei persoanevarstnice.WHO, Better Palliative Care for Older People, ed.

Elizabeth Davies and Irene J Higginson, FlorianiFoundation, 2004

Prejudecatidesprevarstnici1. Afivarstnic=afi bolnav

2. Afivarstnic=afiincapatanat (“YouCan'tTeachanOldDogNewTricks”)

3.Afivarstnic=afiintolerant(“TheHorseisOutoftheBarn”)

4.Afivarstnic=afiprea putin util (“TheLightsMayBeon,ButtheVoltageisLow”)

5.Afivarstnic=afiopovara (“Theydon’tpullTheirOwnWeight”)

6.Afivarstnic=psihismalterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)

7.Imbatranestiatat catiti permitparintii decedati (alege-ti parintii cuatentie dacavrei sa ai oviata lunga)

(JohnW.Rowe,RobertL.Kahn,SuccessfulAging,Dellbooks,1999).

Defapt:varstnicii sunt opopulatie vulnerabila,dince ince mai numeroasa,socialmente subutilizati,acaror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce iidiscrimineaza.

Canaldecomunicare intre unmedicsi pacientul sau:18secunde

Comunicarea increderea confidente

Confidentialitate informatia

Empatie,profesionalism:empatia invinge prejudecatile si

discriminarea,protejeazavulnerabilii

Profesionalismul completeazapersonalitateamedicului

• Pachetul deingrijirimedicale continand ingrijiri paliative disponibileatat inunitatilemedicale curativesi deasistenta,trebuie sa fiedisponibilodatacutratamentul curativ (conceptul deingrijirecentrata pe pacient incareautonomia este cheia debolta aflata labaza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)

(1) neînceperea tratamentului consideratzadarnic(Atentie:NUinutilcizadarnic:orice tratament poate avea utilitate dar nuorice tratament carepoate aveautlitatemai poate folosi ameliorarii sau vindecarii)

(2) oprirea,întreruperea,renuntarealatratamentul consideratzadarnic.Zadarnicia nupriveste calitatea viatii sau valoarea vietii ci eficientatratamentului)

(3) sedareaterminalacuscopulalinariisimptomaticeabolnavului (oprirea dureriiiar nuavietii).Paliatia terapeutica serefera laimbunatatirea calitatii vietiipacientului,aconfortului lui medical,arespectului pentru demnitatea umana.

reprezintafolosireamedicatieisedativepentruafacesuportabilaosuferintaintolerabilainultimaperioadaavietii si nuconsta insuprimarea “terminala”avietii ajunsa “lasfarsit”.

Nu este E ci constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietiiiar numoartea:

(1) neînceperea unui tratament considerat zadarnic

(2) oprirea, întreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic

(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului

Ingrijiri paliative vs.eutanasie

INSEDAREATERMINALA (PALIATIE):vIntentia:ausurasuferintaintolerabila

vProcedura:afolosiundrogintr-oconcentratieadresatacontroluluidurerii

vFinalitatea(scopul):indepartareaimediata asuferintei

vVerificareareusitei:lipsadurerii,calitateasporita avietii

INEUTANASIE:vIntentia:asuprimaviatapacientului

vProcedura:afolosiundrogintr-oconcentratieadresata decesului(controluldecesului)

vFinalitatea(scopul):moarteaimediata

vVerificareareusitei:constatareadecesului

M unei persoane pentru a muri ( cu consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu efect, este uciderea la cerere.Medicalizarea unei persoane pentru a muri ( fara consimtamantul nonvoluntar sau involuntar este omor calificat.

Sanles vSpania no.48335/99,ECHR2000-XI, [4thSection],26Oct.2000

• Dreptul laoviata demnasau laomoarte demnadesemnat deotertaparte?

• Drepturi netransferabile• Otara (Spania, i.e.)nu

poate fi facutaresponsabila delipsaunei legi pt.legea esteunproces democraticprin vointareprezentantilor legali aipopulatiei (ex.decriminalizarea E)

PrettyvtheUnited-Kingdom,no.2346/02,ECHR 2002-III,[4thSection],29April2002

• Dreptul laviata (undrept pozitiv)nuimplica unaspectsauointerpretare negativa.

• Dreptul laautodeterminare nupermite interpretareadreptului laviata casi drept lamoarte.Explicitdreptul laviata este dreptul deafi inviata.

• Ex.dreptul laasociere implica nunumai dreptul laasociere dar si dreptul laanufi obligat laasocieri.

• Calitatea vietii si ce anume opersoana doreste sa faca nueste transferabil asupra alteia nici caobligatie si nici casugestie.

• Dreptul lamoarte implica recunoasterea nunumai adreptului insinedar si aexecutorului caterta persoana orioautoritate publica,finalmente tototerta persoana.

• Statul asigura prevenirea bolilor si asistenta medicala prilegi spcifice careaucascop cresterea eficientei acestoraiar nudiminuarea lor sau chiar formamaximademanifestare carepoate fi decesul si,ingeneral,cerceteazasi urmareste decesul survenit inurma actului medicalatunci cand s-adatorat exclusiv actului medical.

Unele aspecte juridice europene

ErnstGHaasv.Elvetia,applicationno.31322/07,20October2008(inanaliza)

• Afectiune bipolara de20deani.Doua tentativedesinuciderelaactiv.In2004membru Dignitas.Cere deladiferiti medici 15mg.depentobarbitaldesodiu pe carenuiiprimeste.Cerestatului casa puna ladispozitiaDignitas substanta invocanddreptul deadecidecuprivire lapropriamoarte,dar statulrefuza argumentand canumai unmedicpoate prescrie si inplusacest caz nueste ourgenta.Isesolicita expertizapsihiatrica recenta pe careorefuza.Invoca larecursdreptulcetateanului deaavea acces lamedicamentele necesaresinuciderii caogarantie dinpartea statului.

• Dinperspectiva pacientului Enueste oproblema asinuciderii ci auciderii (intrucatelcere uciderea),iar nuapropriei decizii ci aimpunerii propriei deciziei insolicitarea dreptului lamoarte(societatea,statul sa creezemasura apararii acestui drept).

• Dinperspectivamedicului,Epoate aduce urmatoareleprobleme:– Medicul sesimte dator sa sedelege pentru aexecuta datoria sociala,

considerand aceasta cadatorie asa– Medicul sesimte constrans sa executedatoria sociala sau afalandu-se

subobligatia sociala (datorie publica)– Medicul poate considera administrareamijlocului careucide ori care

numai sustine viata catratament si ingrijire,ceea ce poate conducespre aconsidera caactionand acestmijlocmedicul continuasaexercite ingrijiremedicala si deasemenea beneficenta (beneficenta deaopri definitiv durerea odatacuviata).

Observatii inanaliza argumentelor prosi contra

AFIRMATIILEGATEDEEUTANASIECAsi CONTRAARGUMENTELANONEUTANASIE.SUNTPREZENTATECUROSUDATFIINDCASUNTERONATESAUINTERPRETATIVE. CUNEGRU

CONTRAARGUMENTELE FATADEACESTECONTRAARGUMENTE

• Societatea solicita medicului solidaritatesociala inimplinirea datoriei publice deaasista moartea caSAsau E.Dece sesolicita solidaritate delamediciar nudelaorice altcetatean?Careeste intelesul siobligatia solidaritatii sociale inpracticaprofesionala medicala incareobligatia estedatoria deingrijire?

• Societatea solicita medicului sa executeimplinirea dreptului lamoarte prinefectuarea E.Carear fisubstratul social,legalsi eticpentru aceasta solicitarepentru acest grup socialsi nupentru oricealtcetatean (cape vremuri pentru calau)?

• Pacientii terminali “sunt umiliti,suntsuferinzi,sunt opovara,numai auactivitati cotidiene,ultima lor perioada”,etc.Defapt utilitarianism,economiesociala,sanitatie sociala,omul cavaloareinstrumentala.Realitatea este caomul esteunic,aredeminitate arevaloare datadeunicitatea fiintei salesi deumanitatea sa.Nuconstituie opovara ciunfactordeiintelepciune si purtator alproprietatii

• Seinvoca faptul camedicultrebuie sa aleaga spre ada curssolicitarii pacientului. Decetrebuie sa dea curscattimp esteliber,cattimp datoria sa publicaestedeaingriji??

• “Una dinindatoririle noastreprincipale camedici aceea deapromova autonomia pacientilornostri”.Medicul nuaredatoria deapromovaautonomiapacientilorci dearespecta autonomiapacientilor.Areinschimb datoriadeafacedinsanatateapacientului sau principala saindatorire si preocupare.

• Dreptul pacientului lanon-tratament si proprie alegere nueste transferabil legalunei altepersoane catre caresa constituieobligatie.

• Dilema “prelungirii suferinteipacientului”fatadeusurareamortii lui:“ingrijind mai departepacientul si acordandu-Iingrijiripaliative,medicul accentueazasuferinta acestuia”Contravine j.Hipocratic si Decl.delaGeneva(ingrijirile paliative reduc suferintaiar nuogenereaza si nuoamplifica).Eutanasia nuesteingrijire medicala este omor atat dinperspectivamedicala catsisociala;ingrijirea paliativa esteingrijire atat dinperspectivamedicala catsi sociala.

• Eeste permisibila legal.Principialsi legalEinafaraconsimtamantuluipacientului,deex.lacererea familiei,Eeste omorlacerere caformadeomorcalificat.

• Eeste “oformadeexprimare amilei si aiubirii crestine”,“oargumentaredecel mai inalt gradmoral” (echivocatie aunuiargumentfals,fallacy:defapteste pe dos).

• Eeste etica,morala E (echivocatieaunui argumentfals,fallacy:defapt este pe dos).

• E“este osolutiemorala”pentrucei aflati instadiu terminal(echivocatie aunui argumentfals,fallacy:defapt este pe dos).

• Eeste “unactdeiubire”(echivocatie aunui argumentfals,fallacy:defapt este pe dos).