Psihiatrie

SINUCIDEREASinuciderea un act care sfideaz instinctul de conservare

Sinuciderea este un act deliberat, voluntar, de autosuprimare a vieii i, implicit, de producere a morii. ncrctura dramatic a actului sinuciga, sfidarea pe care o aduce instinctului de supravieuire, pare s descurajeze orice tendin de raionalizare.

Termenul de sinucidere, care cuprinde n el suficiente echivocuri, nu a fost utilizat, ca atare, dect n mijlocul secolului al XVIII-lea, fiind elaborat, se pare, de ctre abatele Desfontaines.

Condamnat de prescripiile religioase, de atitudinile opiniei publice i, nu n ultim instan, de reglementrile legislaiilor contemporane, sinuciderea pare, cel puin n aparen, un gen de conduit care implic numai individualitatea persoanei i ale crei motivaii interioare sunt greu de descifrat. ntr-un anume sens, actul sinucigaului concentreaz n el un ntreg univers de sentimente umane: frustrarea, ura, gelozia, pasiunea morbid, lezarea demnitii, violena proiectat mpotriva propriului eu. Unii indivizi se sinucid n virtutea unor raiuni morale (de exemplu, pentru a evita ruinea i dezonoarea), alii o fac ndemnai de situaii considerate intolerabile (de pild, o maladie cronic, un eec sentimental sau o declasare dintr-o condiie social favorabil n alta apreciat ca fiind de nesuportat), iar alii, avnd comportamente patologice, par s confirme ideea c moartea, ca i viaa, nu are absolut nici un sens.

Marea eterogenitate a acestor conduite face dificil identificarea unui criteriu comun prin intermediul cruia pote fi oferit o explicaie unitar a sinuciderilor. n majoritatea cazurilor se poate evidenia ns, un mobil comun: perceperea unei situaii considerate atr de intolerabile, nct moartea prevaleaz asupra instinctului vieii.

Interpretarea psihologic i psihiatric a conduitei suicidare

Prin particularitile fiecrui caz n parte, ca i prin circumstanele ce o acompaniaz, sinuciderea pare cel puin la suprafa, o conduit individual, determinat de profunde motivaii personale, existena unei frustrri puternice genernd o stare de agresivitate contra individului nsui. Aceast imagine i-a fcut pe psihologi sau psihiatri s considere iniial suicidul ca un act cu relevan exclusiv individual, cu cauze existente chiar n psihismul persoanei. Pentru J. Esquirol, de pild, sinucigaii sunt alienai mental, iar pentru C. Lombroso, tendina spre sinucidere, la fel ca cea spre omucidere provine din degenerescen. n concepia lui S. Freud, actul de sinucidere se datoreaz pulsiunii morii ca instinct primar de autodistrucie (agresivitate ndreptat mpotriva eu-lui), de trecere a organismelor vii de la starea organic la cea anorganic.

E. Ringel a dat definiia sindromului presuicidar: un complex psiho-dinamic care apare att la persoane sntoase, ct i la cele bolnave, caracterizat prin ngustare dinamic progresiv, inhibare a heteroagresiunii, refugiu ntr-o lume imaginar. Conduita presuicidar ar cuprinde trei etape:

1) Suicidul este luat n considerare ca o soluie la problematica individual. n aceast etap un rol important l au evenimentele sugestive sau agresivitatea neexteriorizat, lupta dintre forele de autoaprare i atuodistrugere. 80% dintre sinucigai i exprim intenia nainte, fiind vorba de aa-numitul cry for help (Farberow i Schneideman).

2) Urmeaz o perioad de ambivalen, n care coexist curajul, laitatea, perioad caracteristic n special persoanelor care sufer de tulburri afective, fiind incapabile de a se adapta la cerinele vieii.

3) Persoana ia decizia definitiv, iar calmul ce apare dup o perioad de nelinite i agitaie, surprinde, de obicei anturajul.

Pldinger i Sonneck au elaborat o teorie conform creia aprecierea suicidului se face n funcie de:

1. Grupele de risc (depresivi, toxicomani, persoane vrstnice, izolate, subiecii care i-au anunat intenia, cei cu tentative n antecedente).2. Crize, factori declanani, vulnerabilitate fa de stress.

3. Dezvoltarea suicidar.

4. Sindromul presuicidar.

Factorii de risc suicidar

1. Suicidul n bolile psihice

a) Riscul suicidar la depresivi. Kielholtz consider c dorina de moarte este prezent la orice depresiv. Suicidul ca simptom al unei depresii poate s apar la nceputul afeciunii, dar i ca un epilog tardiv al bolii. Riscul suicidar crete odat cu instalarea dispoziiei depresive i a hipertimiei negative, mai ales dac sunt prezente i tulburri vegetative, de tipul inapetenei, libidoului sczut, insomniei. Insomnia sever este asociat cu un risc crescut de suicid. Riscul crescut mai apare i n momentul n care depresia alunec spre un plus de energizare, aprnd anxietatea, frica, furia, agitaia, indicnd o suficient mobilizarea pentru unerea n practic a actului sinuciga. La melancolici apare i un fenomen de disimulare a inteniei suicidare, tocmai pentru a avea o mai mare siguran i libertate n alegerea mijloacelor.

b) Riscul suicidar n schizofrenie. Schizofrenia ofer un procent mare n curba suicidului. Dintre bolnavii schizofreni 10% fac tentative de suicid, iar 2% reuesc. Actul suicidar la aceti pacieni are unele particulariti: apare mai frecvent n perioada de debut, n cele mai multe cazuri lipsete motivaia, iar modul de realizare este prin mijloace brutale.

c) Alcoolismul genereaz un risc suicidar evaluat circa 15% dintre cei cu dependen. n contrast cu depresia, s-a menionat c suicidul la alcoolici survine relativ mai trziu n decursul vieii. Variabilele predictive sunt considerate: pierderea recent a partenerului de via sau a unui printe, izolarea social, deteriorarea condiiei subiectului i faza de consum masiv. Ca urmare, asocierea alcoolismului i a unei simptomatologii depresive severe poate fi deosebit de periculoas.

d) n cazul toxicomaniei este vorba de un suicid lent. Aceast categorie de subieci prezint distimie, lips de autoconsideraie i toleran sczut la frustrare. Suicidul intervine n strile depresive secundare, n strile confuzivo-onirice, uneori avnd i funcie de antaj, pentru obinerea drogului.

e) Suicidul este mai rar n cazurile de tulburri nevrotice. El marcheaz decompensarea unei stri nevrotice pn atunci bine compensate. Trecerea la act depinde de structurile de aprare ale Eu-lui. Uneori mai intervin i procesele de identificare i imitaie. Strile reactive depresive apar n cursul unui eveniment deosebit de frustrant, suicidul n aceste situaii avnd i o funcie de apel. n tulburarea obsesional, dei n mod frecvent exist obsesia sinuciderii, actul fatal se produce rar.

f) Tulburrile de personalitate ofer un teren favorabil pentru actele de suicid. Ciclotimicii, mai ales senzitivi, timizi sau ambiioi, rigizi prezint n fazele depresive nclinaii spre suicid. n aceast categorie ntlnim i suicidul antaj la care recurg mitomanii sau cei cu structur isteric.

2. Factorii de risc biologicCercetri recente au sugerat existena unei corelaii posibile ntre comportamentul autolitic i unii factori biologici. A fost subliniat rolul serotoninei, melatoninei, magneziului, dopaminei, al axului hipotalamo-hipofizo-adrenal (de exemplu, s-a demonstrat relaia ntre concentraiile sangvine mari ale cortizolului i suicidul final), al axului tiroidian.

3. Factorii genetici

Suicidul este un exemplu de comportament deviant n care ambii factori, att cel de mediu, ct i cel genetic, sunt importani sau necesari, nici unul din ei nefiind suficient singur. Haberlandt a gsit, de exemplu, o concordan de 18% a ratei suicidului la un total de 51 de perechi de gemeni monozigoi i nici o concordan la cei dizigoi. Se pare c exist un factor genetic ce favorizeaz suicidul i care opereaz independent sau adiional fa de depresie sau alte psihoze majore. Este o posibilitate interesant ca predispoziia genetic spre suicid s reprezinte o tendin spre un comportament impulsiv, n care suicidul s reprezinte o prim modalitate de manifestare. Nu se poate neglija posibilitatea ca factorul genetic din cadrul suicidului s fie reprezentat de o incapacitate de a controla comportamentul impulsiv, n timp ce depresia i alte boli psihice, precum i mediul nconjurtor, servesc ca mecanisme ce poteneaz acest comportament.

4. Factorii psihologiciPn n prezent nu s-a putut defini o constituie suicidogen special. Toate varietile de personalitate se ntlnesc n rndul sinucigailor. Anumite trsturi de personalitate, precum emotivitatea, impulsivitatea, labilitatea, dominana afectivitii, nclin balana n favoarea comportamentului suicidar. Din punctul vedere al nivelului de inteligen, sunt reprezentate majoritatea nivelurilor intelectuale, ncepnd cu deficiena mintal uoar pn la inteligena superioar.

5. Factorii de mediua) Familia. Frecvena suicidului este mai mare la celibatari dect la cei cstorii, la vduvi, la persoanele cstorite fr copii. S-au raportat corelaii semnificative ntre suicid i rata divorurilor. Risc crescut pentru suicid l au copiii provenii dou familii diferite, n cazul crora se creeaz o atmosfer nesntoas datorit supraproteciei pe care fiecare printe o acord copiilor proprii precum i copiii provenii din familii descompuse.

b) Profesia intervine n msura n care ea implic un anumit nivel intelectual, precum i un anumit mod de via. Astfel, de exemplu, n Anglia, se produc mai multe sinucideri n clasele superioare, n SUA, exist o rat ridicat a sinuciderilor n rndul medicilor. La militari rata suicidului este cu cel puin 25% mai ridicat dect la civili.

c) Evenimentele de via. Holmes i Rahe au publicat o list cu cele mai importante evenimente de via, ordonndu-le dup gradul de afectare prin stress a vieii persoanei, cu care a interferat evenimentul. Autorii au cuantificat fiecare eveniment de via, astfel c au reuit s calculeze impactul cumulativ al mai multor evenimente ce survin ntr-o perioad bine determinat de timp (1 an). Astfel, dac doar un eveniment negativ intervine pe parcursul unui an, efectul acestuia este cu mult mai redus dect dac dou astfel de evenimente survin n acelai an.

d) Stressul este un rspuns specific pe care organismul l elaboreaz la oricare dintre solicitrile nespecifice. Indiferent de situaie, cnd solicitarea la care este supus fiina uman i depete acesteia resursele de coping, de nvingere a situaiei-problem, persoana se simte copleit i recunoate c nu are suficiente resurse pentru a depi situaia stresant. Stresurile pot fi mprite dup domeniul vieii n care se manifest: domestice, ocupaionale, economice, politice, sociale. Stresurile din ultima grup menionat poate juca un rol complex n viaa indivizilor. Statistica a demonstrat c, n general, revoluiile nu modific semnificativ proporia sinuciderilor, n schimb rzboaiele determin o descretere notabil a ratei sinuciderilor, n toate timpurile i n toate tipurile de rzboaie.

Epidemii de sinucideri au existat n toate timpurile: Plutarh relateaz epidemia de sinucideri la tinerele fete din Milet, prin spnzurare; se mai vorbete de de sinuciderile n rndurile tinerilor intelectuali din Germania, dup apariia romanului lui Goethe Suferinele tnrului Werther, apoi epidemia de sinucideri din Europa Central n preajma celui de-al doilea rzboi mondial, dup audiia discului Duminica sumbr. S-a discutat mult i despre rolul mass-mediei n declanarea unei contagiuni psihice, inductoare a comportamentului autoagresiv, mai ales prin vizualizarea unor metode sigure de sinucidere.

e) Criza. Teoria crizei este relativ nou, Caplan subliniind c acest concept se refer la un episod de scurt durat de dezechilibru psihologic, care apare din confruntarea cu o problematic de via, pe care persoana nu o poate nici rezolva, dar nici evita.

f) Influena religiei. n mod clasic, se consider rata sinuciderii la populaia protestant mai ridicat dect la cea catolic, iar la populaia catolic mai ridicat dect la evrei. n ultimii ani s-au manifestat fenomene ngrijortoare de suicid colectiv, petrecute mai ales n snul unor secte reilgioase. Actul suicidar comis simultan de mai muli membri ai aceleiai secte a primit ca principal explicaie rolul liderului n inducerea dorinei de moarte. Un astfel de lider, cu trsturi de caracter cel mai adesea de tip paranoic, sub masca rolului de protector al grupului, induce comportamentul autolitic prin sugestie i contagiune n mas.

Clasificarea suiciduluiDin numeroasele cercetri realizate n ultimii ani reiese existena a dou tipuri fundamentale de suicid, diferite ca motivaie: suicidul non-patologic i cel patologic.

Suicidul non-patologic pornete de la premisa libertii de alegere a unei soluii din mai multe, chiar aceasta este autoliza persoanei. Alegerea este liber, contient, raional motivat. Aceast raiune de a iei dintr-o anumit situaie limit este greu de neles pentru un observator exterior. Aici se ncadreaz suicidul euthanasic sau suicidul n anumite situaii sociogene grave (boli incurabile, mutilri, abandonarea vrstnicilor, dezadaptarea). Se poate vorbi aici i de alte situaii ca: pierderea prinilor, a partenerului de via, eecurile profesionale, sentimentale, peste care individul apreciaz c nu mai poate trece. Exist i suicidul de sacrificiu, de protest, motivat prin percepte morale, religioase, politice.Dup Resnik, suicidul raional se include n noiunea mai vast de criz, o stare n care persoana este s se confrunte cu situaii de primejdie, ea nefiind capabil, n momentul respectiv nici s evite, nici s soluioneze problema prin mijloacele i capacitile sale. Jacobson apreciaz c o criz ar dura maximum 6-8 sptmni, mai expui fiind psihopaii, delincvenii, psihoticii i toxicomanii, aflai ntr-o criz permanent.

Suicidul patologic. Statistic reprezint numrul cel mai mare de cazuri. n general, se afirm c suicidul este adevratul i singurul risc vital al bolilor psihice, contextul i modul de realizare sunt proprii persoanei i bolii. Se distinge aici:

suicidul psihotic: primul loc l ocup suicidul din strile depresive (n proporie de 10-15% la brbai i 3-5% la femei);

suicidul la persoanele cu tulburri de personalitate sau dependente de substane psihoactive;

suicidul nevrotic.

Aa cum se tie, sinuciderea ca fenomen este definit de o multitudine de dimensiuni, de la cele de ordin filosofic, la cele de ordin psihiatric-medical, medico-legal, psihologic i sociologic. Din punct de vedere filosofic, preocuparea principal o reprezint cutarea unui rspuns la ntrebrarea fundamental (pus de filosofii existenialiti) dac viaa merit sau nu s fie trit. Din punct de vedere psihiatrico-medical, sinuciderea este un produs al psihismului patologic, n sensul deteriorrii acestuia. Din punct de vedere medico-legal, sinuciderea prespune expertizarea motivaiei actului, a determinrii victimei i a mijloacelor folosite. Din punct de vedere psihologic, conteaz rolul trsturilor de personalitate, iar din punct de vedere sociologic, importani sunt factorii sociali. Dincolo de cauzele sale, orice act de sinucidere normal cuprinde un evantai de motivaii, sentimente sau resentimente profund umane i raionale, care implic un strigt de ajutor pentru ceilali.

Aceste sentimente au fost cel mai bine descrise n literatur de ctre scriitori celebri printre care Herman Melville, Leon Tolstoi, Jack London, iar alii, de exemplu, Virginia Woolf sau Ernest Hemingway au experimentat, ei nii, suicidul ca form de evaziune sau de libertate. La rndul su, Albert Camus, n eseul su Mitul lui Sisif a considerat c sinuciderea este o soluie mpotriva absurdului existenei, echivalent cu mrturisirea pe care i-o face omul sie c este depit de via i nu o poate nelege.Diverse studii fcute asupra notelor i scrisorilor sinucigailor au artat c ele se coreleaz cu o serie de variabile demografice, astfel c femeile redacteaz mai frecvent dect brbaii asemenea note care exprim sentimente extrem de intense cum sunt autoculpabilizarea, dar i ura ori rzbunarea. E. Schneideman a ncercat s efectueze o clasificare a motivelor principale ale actului suicidar pronind de la analiza documentelor lsate de sinucigai:a) Sinuciderea egoist ca rezultat al unei profunde lupte luntrice, al unei intense dezbateri intrapsihice, suferina interioar a victimei fiind de natur filosofic sau religioas.

b) Sinuciderea diadic cu caracter interpersonal, determinat, n esen, de dorinele sau de nevoile nemplinite legate de o alt peroan. n acest tip de sinucidere sunt implicate sentimente eterogene, cum sunt frustrarea, furia i ncercarea de a-l culpabiliza pe cellalt.

c) Sinuciderea ageneratoare caracterizeaz persoanele care i-au pierdut sensul participrii la fluxul transgenerator al vieii umane. Cele mai caracteristice sentimente ale acestui tip de sinucidere sunt alienarea, dezangajarea, izolarea i starea existenial, dorina de contopire cu non-existentul.

Caracteristicile comune ale suicidului1. Scopul comun al suicidului este de a cuta o soluie. Suicidul nu este un act ntmpltor, inutil sau lipsit de scop. Prin el se caut o cale de rezolvare a unei probleme, a unei dileme, a unei situaii de criz. Are o logic intrinsec, inexorabil i este un rspuns la ntrebarea: Cum s scap de aceast stare insuportabil?. Teama, care ngusteaz spectrul rspunsurilor posibile, conduce spre aceast unic variant.

2. elul comun al suicidului este ncetarea contienei. n mod ambivalent sinucigaul evolueaz spre inte diferite n acelai timp. Pe de o parte, el dorete rezolvarea problemelor lui, dar concomitent tinde spre stoparea fluxului contiinei.

3. Stimulul comun n suicid este durerea psihologic intolerabil. Reacia normal a fiecrui individ este tendina de a evita durerea, fie fizic, fie psihologic. Dumanul vieii este durerea, i cnd ea nu provine din Soma, ci din Psyche, durerea psihologic devine o metadurere, adic durerea de a resimi durerea.

4. Stresorul comun n sinucidere este reprezentat de nevoile psihologice frustrate. Fiecare sinuciga i consider comportamentul suicidar ca fiind foarte logic, derivat din condiionarea impus de motivaia subiacent. 5. Sentimentul comun n suicid este cel de neajutorare-disperare.

6. Atitudinea interioar comun n suicid este ambivalena. Freud afirma c putem concomitent s dorim i s respingem un lucru. Prototipul suicidului este acela n care subiectul i taie gtul i n acelai timp strig dup ajutor. Persoana sinucigaului reunete n sine cel puin dou tendine: cea de autodistrugere i cea de planificare a salvrii.

7. Statusul cognitiv comun n suicid constricia. Suicidul poate fi neles i ca o ngustare, mai mult sa mai puin durabil, a afectului i a cogniiei. Se produce o tunelizare, o focalizare a spectrului de opiuni, n general disponibile n contiina individului, atta timp ct gndirea lui nu este captat de prpastia dihotomic a rezolvrii problemelor dup lozinca: Totul sau nimic!

8. Aciunea comun n suicid este evadarea. Egresiunea este prsirea intenionat de ctre o persoan a unei situaii stresante, care are o semnificaie diferit de fug, aceasta fiind, n ultim instan, o reacie de aprare. Suicidul este egresiunea final, stoparea funcionrii realului pentru persoana n cauz.9. Actul interpersonal comun este comunicarea inteniei. n aproape toate cazurile de sinucidere, autopsia psihologic a semnalat prezena indiciilor clare ale actelor ce urmau s se petreac. Ambivalena sinucigaului l determin s emit, contient sau incontient, semnale de disperare, de neajutoare, de panic.Drama suicidului este jucat de cel puin dou personaje, aflate ntr-o relaie diadic.

Este trist uneori s constai c actul interpersonal comun al suicidului nu este reprezentat nici de ostilitate, nici de furie, ci de o ncercare nereuit de a comunica cu cellalt.

10. Aspectul comun de consecven n suicid este reprezentat de tiparele de reacie habituale ale individului. Comportamentul suicidar este n continuitatea trsturilor de personalitate ale sinucigaului. Se regsete la acest grup aceeai constan a inabilitii rezolvrii problemelor de via, a obiceiurilor de a reaciona la stres ntr-un mod distorsionat. La o cercetare atent, aceste trsturi se pot descifra nc din adolescen.Formele de comitere a suiciduluin ceea ce privete principalele modaliti de sinucidere, acestea sunt extrem de diverse, incluznd intoxicaia, otrvirea, ingestia de medicamente sau alte substane toxice, spnzurarea, strangularea, aruncarea de la nlime, aruncarea n faa vehiculelor aflate n mers, electrocutarea, asfixierea prin nec cu ap, petrol, gaz aerian, oxid de carbon, mpucarea cu arme de foc, tierea cu arme albe, autolovirea cu obiecte dure, arsuri.

Formele de comitere a suicidului sunt de diferite tipuri, implicnd urmtoarele conduite:

a) refuzul alimentaiei, automutilarea, sinuciderea elaborat sau frenezia suicidar (n cazul melancolicilor);

b) sinuciderea halucinatorie, delirant (n cazul schizofrenicilor);

c) sinuciderea de protest, de revendicare sau de rzbunare (n cazul paranoicilor);

d) sinuciderea n stare confuziv-oniric (considerat o fals sinucidere datorit nepremeditrii ei) i cea depresiv, ntlnit, cel mai des, la alcoolici;

e) sinuciderea confuzional-halucinator-delirant mai frecvent n rndul toxicomanilor;

f) sinuciderea impulsiv, incontient i amnezic sai dimpotriv, contient i mnezic (memorat), care definete grupa epilepticilor;g) sinuciderea impulsiv i agresiv, alturi de predominana tentativelor de suicid, frecvent la psihopai.

Difereniind ntre aceste forme patologice, se poate ajunge la urmtoarea clasificare: suicidul psihotic (cu disimulare i premeditare patologic), depresiv (precipitat de motive circumstaniale i de personalitatea fragil a bolnavului), halucinator (impus de o serie de halucinaii), confuziv-oniric (predominant n strile de etilism), impulsiv (frecvent n psihopatii), pasional (care apare ca un rezultat al strilor afectiv-patologice), automatic (rspndit n formele de epilepsie), de antaj (manifestat n cazurile de psihopatie histero-impulsiv, n care individul las, ntotdeauna, ansa eecului suicidar).

Statisticile arat c ratele de sinucidere sunt mai ridicate n lunile de var dect n cele de iarn, ntruct vremea cald induce sentimente de deprimare (n unele zone tropicale, cum este cazul Malayeziei, cldura excesiv provoac chiar o stare de violen sau furie inexplicabil denumit amoc, stare potenat i de abuzul de stupefiante sau excitante). De asemenea, brbaii se sinucid mai frecvent dect femeile, datorit capacitilor mai sczute de adaptare masculin la vicisitudinile vieii (femeile suport mai uor loviturile vieii, fiind mai deprinse s ndure stri de umilin, dei sunt mai fragile din punct de vedere afectiv). La rndul lor, btrnii se sinucid mai frecvent dect tinerii, datorit strii lor de izolare i reducere a interaciunilor, sentimentelor de alienare determinate de pierderea partenerilor de via sau a prietenilor apropiai. Ratele de sinucidere sunt mai sczute n rndul negrilor dect al albilor. n fine, sinuciderea n rile n curs de dezvoltare este mai sczut dect n rile dezvoltate economic. Inclusiv Durkheim sublinia faptul c numrul sinucidelor crete odat cu gradul de devoltare i complexitate al societilor. Claude Fisher a artat i el c, dac n cursul secolului al XIX-lea, sinuciderile erau mai frecvente n zonele urbane dect n cele rurale, n prezent aceast diferen tinde s se atenueze.Sinuciderea la copil Sinuciderea este, n copilrie i adolescen, un fenomen care necesit o atenie deosebit. Chiar dac suicidul este rar nainte de 10 ani, tentativele exist, fiind raportate cazuri ncepnd de la 3-4 ani i mai frecvent, de la 7-8 ani. ncepnd de la 10 ani ns, cazurile sunt din ce n ce mai frecvente, n special la biei, iar de la 15 ani apare ca a treia cauz a decesului dup accidente i tumori.

n privina modalitilor alese pentru comiterea actului, spnzurarea este responsabil pentru majoritatea deceselor. Cu vrsta, se multiplic numarul celor care aleg intoxicaiile medicamentoase, n special la fete.

Conceptul despre moarte n psihologia copiluluiEvoluia acestui concept se organizeaz n jurul a dou axe principale: pe de o parte, percepia unei absene, iar pe de alta, permanentizarea acestei absene. Pentru copil, aceast problem este foarte greu de realizat, ntruct la aceast vrst el nc nu are dezvoltat contiina imperceptibilului, adic a conceptului de nefiin. Se poate descrie procesul de achiziie a simului (contiinei) morii, stadializarea acestui proces fiind mprit n 4 etape:1) Prima etap este cea a unei nenelegeri totale, ce are drept consecin o complet indiferen. Aceast perioad dureaz pn n jurul vrstei de 2 ani.

2) A doua etap corespunde sentimentului de ncetare sau de dispariie. Este ca o percepie mitic a morii, aceasta fiind sesizat ca o inversiune a realului. Pentru copilul de 4-6 ani aceast moarte poate fi provizorie, temporar i reversibil, procesul fiind prelungit n posibilitile viitoare de reintegrare a persoanei disprute n realitatea prezent. Deci aceast cuplu via-moarte nu este n contradicie, cele dou stri sunt diferite dar n caz nu sunt opuse, nici mcar amenintoare din moment ce fiecare stare poate fi reversibil.

3) Evoluia conceptului de moarte ncepe s prind un contur mai concret ntre vrsta de 6 i 9 ani. Este faza realismului infantil. Acestei faze i corespund reprezentrile concrete precum ar fi cele ale cimitirului, mormntului. Copilul constat c persoana este moart dar aceasta rmne cel puin pentru nceput n timpul i spaiul alturat copilului, doar c nu poate nici s vorbeasc, nici s se mite, nici s respire. Aceast persoan a rmas undeva n contiina copilului ca o persoan care i-a ales o alt manier de a tri. Tot la aceast vrst el are posibilitatea s procedeze la operaiune de generalizare a conceptului de moarte (toi oameni sunt muritori). Este momentul dificil al procesului natural al morii, care pentru copil se transform ntr-un element al unui ciclu biologic unitar, la care sunt supuse toate fiinele umane.

4) Dup aceast faz de acceptare linitit a unui destin terestru ntre 9-11 ani se dezvolt sentimentul de fric privitor la moarte. Apare n contiina de sine ideea c atributul de muritor se aplic i propriului destin. Factori de risc ai sinuciderii la copilTrstura de caracter cea mai frecvent ntlnit la copiii cu risc suicidar este impulsivitatea. Diferenierea precoce a acestor copii fa de alii de aceeai vrst, prin lipsa de control a impulsurilor a fost interpretat ca un marker biologic. Ca modaliti de realizare a suicidului se menioneaz defenestrarea (jumping) sau precipitarea n faa mainii sau a trenului, n general actul autolitic nefiind planificat.

Depresia este un alt factor de risc general pentru orice grup de vrst. Ca i trstur de personalitate la copiii cu risc suicidar se regsete foarte frecvent sentimentul de inferioritate. Un alt factor psihologic este constituit de prezena sindromului de copil nedorit. Aceti copii cred c moartea lor nu ca afecta pe nimeni, sau chiar c prin aceasta ei nu vor mai fi o povar pe umerii prinilor.Copiii sub 7 ani au o concepie imatur i egocentric asupra morii, dar dup 12 ani majoritatea neleg c moartea este universal i inevitabil. Carlson i Orbach (1994) au gsit la copiii ntre 8-10 ani spitalizai pentru tentative de suicid concepii greite despre moarte. Pentru ei, moartea putea fi o punte ctre o existen mai plcut, sinuciderea aprnd ca fiind un act lipsit de primejdii sau neplcere.

Structura familiei are foarte mare importan pentru meninerea integritii psihologiei copilului. Destrmarea familiei de origine prin divorul prinilor, prsirea familiei de unul din prini, moartea unui printe arunc copilul ntr-o perioad de disperare i cutare de confort psihic. De asemenea, se relateaz importana prezenei n familie a unei persoane cu o boal psihic. Dintre cele mai importante sunt depresia i alte tulburri emoionale, sinuciderea unui membru al familiei sau comportamentul suicidar al acestui sau prezena alcoolismul cronic la unul sau la ambii prini.

Tipologia adolescentului suicidarTIPUL I

Situaie socio-demografic:

a familei familie numeroas

a subiectului biat de 18 ani sau mai mult

nu mai locuiete cu prinii

fr ocupaie, personal de serviciu

Antecedente socio-familiale:

patologie familial: suicid, boal psihic, alcoolism

relaie neadecvat cu prinii

Caracteristici personale:

dificulti colare i caracteriale

absena diplomei

nivel intelectual sczut

maladii grave cu mai multe spitalizri

tratament cu medicamente psihotrope

diagnostic psihiatric

plictiseal

consum de alcool

Caracteristici ale tentativei:

recidiv

modalitate: medicamente, toxice, violen

motive: neprecizate

raionament: vrea s ncerce din nou

reacia familiei: neprecizat

TIPUL IISituaie socio-demografic:

a familei prini desprii, prezena frailor sau surorilor vitrege

a subiectului biat de 17-18 ani

nu mai locuiete cu prinii

angajatAntecedente socio-familiale:

patologie familial: suicid, boal psihic, alcoolism

educaie precoce: nerealizat de prini mpreun

Caracteristici personale:

dificulti colare i caracteriale

absena diplomei sau nivel intelectual relativ sczut

sntate mediocr cu mai multe spitalizri

tratament cu medicamente psihotrope

diagnostic psihiatric

plictiseal

consum de tutun

Caracteristici ale tentativei:

prima tentativ

modalitate: violen, nu prin toxice

motive: probleme colare sau profesionale

raionament: vrea s ncerce din nou

reacia familiei: indiferen

TIPUL IIISituaie socio-demografic:

a familei absena familiei numeroase

a subiectului elev sau angajat

sub 18 ani

locuiete cu prinii

Antecedente socio-familiale:

patologie familial: suicid, deces n familie

relaie cu prinii bun

Caracteristici personale:

fr dificulti colare i caracteriale

nivel intelectual bun

diplom

maladii grave

absena tulburrilor psihice

Caracteristici ale tentativei:

prima tentativ

motive: probleme de autonomie sau sentimentale

raionament: bucuros c a ratat reacia familiei: comprehensiuneTIPUL IVSituaie socio-demografic:

a familei fr probleme

a subiectului fat

sub 15 ani, elev

locuiete cu prinii

Antecedente socio-familiale:

absena patologiei familiale

educaie realizat de ambii prini

relaie cu prinii: neadecvat cu tatl

Caracteristici personale:

fr maladii grave sau spitalizri

absena tulburrilor psihice

plictiseal

absena ocupaiilor exterioare

Caracteristici ale tentativei:

prima tentativ, cu premeditare de cel puin 2 luni

modalitate: un medicament, fr violen

motive: probleme de autonomie sau cu familia

raionament: nu se pronun

reacia familiei: agresiv

CRIZA SUICIDAR(dup Caplan)

Ameninare ECHILIBRU EMOIONAL

Rezolvarea automat

a problemei

STADIUL 1CRETEREA TENSIUNII

(scurt, neremarcat)

Modaliti de rezolvare

contient, ntmpltoare,

eronat

STADIUL 2CRETEREA MAI MARE

A TENSIUNII (contientizat)

ncercri noi de rezolvare

STADIUL 3TENSIUNE MARE

(anxietate sau disconfort)

STADIUL 4TENSIUNE FOARTE INTENS,

DEZORGANIZARE, SIMPTOME DE

DECOMPENSARE, CRIZ

Intervenia n criz

De la bun nceput este important de subliniat c exist o diferen major ntre tehnicile psihologice intervenie pentru aplanarea crizei i cele de psihoterapie, ntruct prevenia suicidului continu prin psihoterapie specfic i dup ce criza a trecut. Dup trecerea momentului culminant al crizei, terapia se ntoarce fie pe fgaul psihiatric pentru tratarea unei depresii subiacente sau a unei tulburri de personalitate, fie continu cu o psihoterapie de rezolvare a problemelor psihologice sau cu o terapie centrat pe client.

Organizarea tratamentului persoanei cu intenii suicidare se desfoar n dou pri:

prima parte a tratamentului se refer la intervenia n criz, care are urmtoarele caracteristici: este limitat n timp, implic familia persoanei, promoveaz mobilizarea propriilor resurse mai degrab dect depena de terapeut, apreciaz c persoana n criz este o fiin normal n condiii anormale, dect c este bolnav psihic.

partea a doua cuprinde psihoterapii/strategii congitive sau comportamentale, care se adreseaz persoanelor cu un pattern suicidar n personalitate.Activismul terapeuticn timpul crizei suicidare terapeutul trebuie s-i mreasc doza de effort, comparativ cu terapia din perioadele din afara crizei. Psihoterapia de susinere devine mai directiv, centrndu-se pe rezolvarea problemelor stringente ale subiectului. Sedinele de psihoterapie devin mai dese, iar posibilitatea de acces a subiectului la psihoterapie trebuie s fie optim. Persoana n criz trebuie s aib la ndemn strategii clare, ca de exemplu, apel telefonic la persoane de specialitate, acces facil la terapeui. Efortul zadarnic de a obine ajutor, pe moment poate fi interpetat ca o rejecie din partea celorlali sau ca o situaie fr ieire.

Amnarea impulsurilor

Cnd sinuciderea este premeditat, subiectul i organizeaz planuri strategice cu mult nainte. Acest lucru explic faptul c n momentul n care apar noi factori de stres, uneori de intensitate minim, ei pot s declaneze un rspuns att de acut i brutal. Sinuciderea este o soluie permanent la probleme temporare. Comunicarea gndurilor, inteniilor suicidare implic dorina de a fi salvat. Ca urmare, ca regul general de terapie, se amn impulsul imediat de sinucidere, reamintind pacientului c nu are nimic de pierdut dac i amn opiunea pentru mai trziu, fie pe o durat nederminat sau determinat, adic pe durata psihoterapiei de rezolvare a problemelor immediate.

O alt tem de discuie este cea care abordeaz autocontrolul. n lipsa acestuia, precum i a unui suport social suficient, se impune cu eviden spitalizarea pacientului, ca o decizie responsabil a terapeutului. Contractul antisuicid se folosete de ctre cei mai muli terapeui fiecare avnd latitudinea s foloseasc formulri personale.Renaterea speranei

Persoanele cu idei de sinucidere rezist sugestiei de a-i amna impulsurile suicidare pentru c ei un gsesc nici o cale de a-i mbunti situaia prezent. Tocmai acest pesimism n ceea ce privete viitorul constituie un predictor important al contingentului de populaie cu tulburri depresive ale dispoziiei, care apoi vor comite actul. O cale eficient de a combate disperarea este psihoterapia de susinere, prin care pacienii sunt convini c problemele lor au anse de rezolvare. Subiecii care au mai multe probleme de rezolvat pot fi ajutai s i le identifice i s le clasifice n ordinea gravitii. Psihoterapia de tip problem-solving face parte din grupul de psihoterapii de orientare cognitiv, care pot fi continuate i dup depirea momentului de criz. Intervenia mediului

Psihoterapeutul caut s activeze i factorii terapeutici din mediu. Urmtoarele criterii pot fi folosite n psihoterapie: trezirea interesului membrilor familiei fa de comportamentul persoanei; ascunderea mijloacelor care fac posibil comiterea actului;

intervenia membrilor familiei n relaia terapeutic, cu discreie din partea terapeutului;

subiectul trebuie s fie plcut surprins de grija manifestat de ceilali membri ai familiei;

folosirea resurselor comunitare (poliie, asociaii de caritate, linii telefonice speciale);

localizarea locului n care ar urma s se comit actul;

stabilirea legturii cu medicul internist pe care pacientul l consult de obicei pentru alte probleme medicale pentru a-l avertiza de pericolul folosirii unei supradoze pe baza unor prescripii;

implicarea altor persoane n rezolvarea conflictelor imediate, pentru definirea tipului de conflict, realizarea comunicrii i dialogului ntre prile n conflict, gsirea unor soluii de toleran interpersonal;

nvarea subiectului s i organizeze timpul i s i construiasc planuri pe perioade determinate de timp. De obicei, n plin criz suicidar se propune o perioad de 24 de ore n care subiectul trebuie s i planifice o activitate care s poat fi controlat de psihoterapeut i de familie.

Spitalizarea

n momentul n care terapeutul este convins de pericolul iminent al declanrii actului autoagresiv, fie c subiectul nu i poate amna impulsurile sau pentru c el nu are pe nimeni n anturaj care s-i asigure un suport eficient, spitalizarea se impune cu siguran.Spitalizarea poate fi voluntar, atunci cnd se obine acordul pacientului sau involuntar. De obicei, spitalizarea este involuntar i creeaz o stare de tensiune n plus ntre terapeut i pacient. Acesta se poate simi trdat n relaia confidenial care a existat pn atunci. De aceea, pe msur ce tratamentul cu psihotrope amelioreaz simptomele psihice, relaia transferenial ntre psihoterapeut i pacient trebuie s se menin foarte strns, pentru depirea momentului de nencredere iniiat de internarea de urgen.Tehnici de intervenie n criz

Abreacia: pe msur ce pacientul rememoreaz evenimentele cu ncrctur emoional mare, starea de tensiune scade, producndu-se o ventilaie a sentimentelor (ex.: Spune-mi despre sentimentele i emoiile pe care le-ai avut de cnd ai rmas corigent).Clarificarea: ncurajarea pacientului s-i exprime mai clar relaia dintre evenimentele din viaa sa (ex. Am remarcat c dup o ceart cu prinii ti te simi ru i nu te poi da jos din pat).

Sugestia: influenarea pacientului n acceptarea unor credine n special referitoare la faptul c poate fi ajutat s se fac bine (ex. Multora naintea ta le-a fcut bine s vorbeasc despre problemele lor i cred c i ie i se va ntmpla la fel).

Manipularea: folosirea emoiilor, dorinelor i principiilor pacientului n folosul procesului terapeutic (ex. Pari s-i pese foarte mult de relaia ta sentimental i cred c vei lupta pentru a obine o relaie ct mai trainic).Reinvestirea pozitiv: acordarea de rspunsuri pozitive pacientului la comportamente adaptative reuite.

Sprijinirea mecanismelor eficiente de aprare: mecanismele de aprare sunt comportamente utilizate pentru a rezolva o situaie stresant, avnd rol de a menine integritatea ego-ului i stima de sine. Ele devin nonadaptative dac neag, falsific sau distorsioneaz realitatea; sprijinirea mecanismelor de aprare adaptative i descurajarea celor non-adaptative (ex. Faptul c ai plecat la plimbare cnd erai furios a fost foarte bun deoarece te-ai ntors calmat i ai putut discuta i rezolva problema).

Creterea stimei de sine: ajutarea pacientului n rectigarea sensului propriei existene i asigurarea lui c este o persoan ce merit s fie ascultat i ajutat (ex. Eti o persoan puternic, ai reuit s iei din ncurcturi mai mari pn acum. De ce nu ai reui i acum?)

Explorarea soluiilor: examinarea tuturor eventualelor alternative pentru rezolvarea problemei (ex. Ai numeroase persoane n jurul tu, colegi, prieteni, rude. Abordeaz-le i poate vreunul dintre ei te va ajuta s iei din ncurctur).