Anemii 2Anemii 2

I. I. ANEMIA FERIPRIVANEMIA FERIPRIV ĂĂ –– feritina serică = investigația de primă intenție în diagnosticul anemiei feripriveferitina serică = investigația de primă intenție în diagnosticul anemiei feriprive !!!!!!– este singura anemie hipocromă în care scade feritina!!!– este singura anemie hipocromă în care scade feritina!!! – cauze: – cauze: ● aportul insuficient (malnutriție) ● aportul insuficient (malnutriție) ● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului) ● deficit de absorbție (malabsorbție, excizie chirurgicală a duodenului) ● deficit de transport (atransferinemie) ● deficit de transport (atransferinemie) ● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe ● deficit de utilizare (intoxicație cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)) ● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, lactație) ● pierderi în exces (sângerări GI/ genitale, hemoragii, hemoliză, lactație) ● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți) ● consum crescut (sarcină, lactație, copii, adolescenți) – paraclinic:– paraclinic: a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari) a) Hb, Hct, Er (număr și indici eritrocitari) b) bilanțul Fe (sideremia, b) bilanțul Fe (sideremia, CSCS, CTLF, feritinemia, hemosiderina), CTLF, feritinemia, hemosiderina) c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă c) examen morfologic: sânge și maduvă hematogenă d) alte teste utile în anemia feriprivă: d) alte teste utile în anemia feriprivă: ■ ■ pprotoporfirina eritrocitarărotoporfirina eritrocitară ■ ■ rreceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrineceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor) receptor)

■ ■ PProtoporfirina eritrocitarărotoporfirina eritrocitară→ → este crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, intoxicații cu Pb, anemieeste crescută în tulburări ale sintezei hemului (anemie feriprivă, intoxicații cu Pb, anemie

sideroblastică)sideroblastică)→ → poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicației cu Pbpoate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicației cu Pb → → nu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb sau anemia din proceselenu poate face diferențierea între anemia feriprivă și intoxicația cu Pb sau anemia din procesele

inflamatorii sau neoplasmeinflamatorii sau neoplasme

■ ■ RReceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor)eceptorul (solubil) pentru transferină (sTfR - serum transferrin receptor) → → rol: transportul Fe legat transferină în interiorul celuleirol: transportul Fe legat transferină în interiorul celulei → → este exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca un transportor aleste exprimat pe suprafața celulelor care necesită Fe și acționează ca un transportor al moleculelor demoleculelor de

FeFe→ → deoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de receptori pe suprafața lor șideoarece precursorii eritrocitari prezintă cel mai mare număr de receptori pe suprafața lor și

deoarece acești receptori sunt eliberați în circulație, nivelul lor reflectă masa eritroidă din măduvadeoarece acești receptori sunt eliberați în circulație, nivelul lor reflectă masa eritroidă din măduva hematogenăhematogenă

→ → valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!)valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!) → → valori crescute: anemie feriprivă, anemie hemoliticăvalori crescute: anemie feriprivă, anemie hemolitică

Deficitul de Fe evoluează în etape:Deficitul de Fe evoluează în etape:

În fazele inițiale când încă mai există Fe în depozite (stadiul prelatent)

N NE

N Hb

N Hct

N MCV

N MCH

N MCHC

N/ ușor↑ NR

Frotiul de sânge anemie normocromă normocitară sau hipocromă normocitară; N/ ușor↑ NR

N Sideremie

N/usor ↑ CTLF

N Saturația transferinei

↓ Feritina serică

N/ ușor↓ Hemosiderina

N PEL (protoporfirina eritrocitară liberă) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)

N Le

Pe măsură ce depozitele de Fe se epuizează (stadiul latent)Pe măsură ce depozitele de Fe se epuizează (stadiul latent)

↓ ↓ NE NE

↓ ↓ Hb Hb

↓ ↓ Hct Hct

↓ ↓ MCV MCV

↓ ↓ MCH MCH

↓ ↓ MCHC MCHC

Frotiul de sânge Frotiul de sânge Er hipocrome microcitare; ↑ NREr hipocrome microcitare; ↑ NR

↓ ↓ Sideremie Sideremie

↑ ↑ CTLF CTLF

↓ ↓ Saturația transferinei Saturația transferinei

↓ ↓ Feritina serică Feritina serică

↓/absentă ↓/absentă Hemosiderina Hemosiderina

↑ ↑ PEL (protoporfirina eritrocitară liberă) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin) PEL (protoporfirina eritrocitară liberă) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)

N N Le Le

În stadiile tradive = Anemie feriprivă francăÎn stadiile tradive = Anemie feriprivă francă

↓ ↓ NE NE

↓ ↓ Hb Hb

↓ ↓ Hct Hct

↓ ↓ MCH MCH

↓ ↓ MCHC MCHC

↓ ↓ MCV MCV

Hipoplazia Hipoplazia seriei seriei eritrocitare eritrocitare

● ↓ Reticulocite ● ↓ Reticulocite ● ↓↓↓/absenți Sideroblaști ● ↓↓↓/absenți Sideroblaști

Frotiul din Frotiul din sânge periferic sânge periferic

♦♦ Er hipocrome hipocrome și microcitare. Pe măsură ce deficitul de Fe se Er hipocrome hipocrome și microcitare. Pe măsură ce deficitul de Fe se accentuează, se constată apariția: anizocitozei, accentuează, se constată apariția: anizocitozei, poikilocitozei, Er în "țintă", Er în "vârf de creion"/ "pălărie de mexican" și uneori a Er nucleate. poikilocitozei, Er în "țintă", Er în "vârf de creion"/ "pălărie de mexican" și uneori a Er nucleate. ♦♦ ↓ NR ↓ NR

↓ ↓ Sideremie (< 30 μg/dL) Sideremie (< 30 μg/dL)

↑ ↑ CTLF CTLF

↓ ↓ Saturația transferinei (< 15%) Saturația transferinei (< 15%)

↓↓↓ ↓↓↓ Feritina serică Feritina serică

absentă absentă Hemosiderină Hemosiderină

N N Tr Tr

↑ ↑ PEL (protoporfirina eritrocitara libera) = Free erythrocyte protoporphyrin (FEP) PEL (protoporfirina eritrocitara libera) = Free erythrocyte protoporphyrin (FEP)

N N Le Le

Investigații suplimentare în anemia feriprivăInvestigații suplimentare în anemia feriprivă

■■ ↑ ↑ sTfR (variază invers proporțional cu starea depozitelor de Fe) sTfR (variază invers proporțional cu starea depozitelor de Fe)

■■ Transferina serică Transferina serică

■■ Testul Hemocult: de obicei este pozitiv în sângerări GI Testul Hemocult: de obicei este pozitiv în sângerări GI

■■ Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei și globinei din eritrocite Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei și globinei din eritrocite

■■ Măsurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv Măsurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv

■■ Măsurarea absorbției Fe folosind ca trasor Fe radioactiv Măsurarea absorbției Fe folosind ca trasor Fe radioactiv

■■ Biopsia de măduvă osoasă - rar indicată pentru diagnosticul anemiei feripriveBiopsia de măduvă osoasă - rar indicată pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!!!!– celularitate N/↑ (hiperplazie eritroid– celularitate N/↑ (hiperplazie eritroidăă discretă) discretă) a) normoblaști feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblaști) a) normoblaști feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblaști) b) sideroblaștii și macrofagele încarcate cu Fe sunt absente b) sideroblaștii și macrofagele încarcate cu Fe sunt absente– hemosiderina scazută sau absentă din macrofagele maduvei hematogene– hemosiderina scazută sau absentă din macrofagele maduvei hematogene – granule de Fe, care în mod normal se găsesc în aproximativ 10% din eritroblaști, pot fi scăzute, însă niciodată absente– granule de Fe, care în mod normal se găsesc în aproximativ 10% din eritroblaști, pot fi scăzute, însă niciodată absente

II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAȚIIII. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAȚII – apare la pacienții care dezvoltă infecții cronice, inflamații cronice sau unele neoplasme– apare la pacienții care dezvoltă infecții cronice, inflamații cronice sau unele neoplasme– cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de Er prin stimularea sintezei hepatice a unui hormon – cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhibă producția de Er prin stimularea sintezei hepatice a unui hormon

reglator al nivelului de Fe (hepcidină), care blochează eliberarea Fe din macrofage și hepatocitereglator al nivelului de Fe (hepcidină), care blochează eliberarea Fe din macrofage și hepatocite – la pacienții care asociază anemie feriprivă și inflamație, – la pacienții care asociază anemie feriprivă și inflamație, nivelurile feritinei pot fi intermediarenivelurile feritinei pot fi intermediare – – ↑ ↑ CTLF se dezvoltă mai încet decât ↓ Fe sericCTLF se dezvoltă mai încet decât ↓ Fe seric

↓ Hct

N/ ușor↓ MCV

Frotiul din sânge periferic ● Er cu morfologie nediagnostică (de obicei normocrome normocitare) ● N/ ușor↑ NR

↓ Sideremia

ușor ↑ CTLF

↓ Saturația transferinei

N/↓ Transferina serică

N/↓ Feritina serică (< 60 μg/L sugerează co-existența unei anemii feriprive)

N/↑ Depozitele de Fe din măduva hematogenă

↓ sTfR

Biopsia de măduvă hematogenă – este rar indicată – sideroblaștii sunt scăzuți, dar macrofagele încărcate cu Fe sunt crescute – caracteristicile anemiei din inflamație: ♦ creșterea depozitelor de Fe ♦ scăderea nivelului de Fe circulant ♦ scăderea numărului de sideroblaști

III. ANEMIA MEGALOBLASTICĂIII. ANEMIA MEGALOBLASTICĂ– este cauzată de scăderea sintezei de ADN– este cauzată de scăderea sintezei de ADN– precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se caracterizează printr-un – precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari decât normalul și se caracterizează printr-un

asincronism nucleo-citoplasmaticasincronism nucleo-citoplasmatic– – metamielocitele gigantemetamielocitele gigante sunt și ele caracteristice anemiei megaloblastice sunt și ele caracteristice anemiei megaloblastice (n(nucleu mare, în formă de ucleu mare, în formă de

potcoavă, uneori de formă neregulată, ce conține cromatină zdrențuităpotcoavă, uneori de formă neregulată, ce conține cromatină zdrențuită))

– – megacariocitele megaloblasticemegacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari, cu lipsa granulațiilor în citoplasmă, iar în pot fi anormal de mari, cu lipsa granulațiilor în citoplasmă, iar în megaloblastoza severă, nucleul poate fi hiposegmentatmegaloblastoza severă, nucleul poate fi hiposegmentat

– etiologie:– etiologie: a) deficitul de a) deficitul de acid folicacid folic: : - aport scăzut/ malnutriție - aport scăzut/ malnutriție - afectarea metabolismului folatului - afectarea metabolismului folatului - consum crescut - consum crescut - malabsorbție - malabsorbție b) deficitul de b) deficitul de cobalaminăcobalamină:: - malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec - malabsorbție prin producție inadecvată de factor intrinsec - afecțiuni ale ileonului terminal - afecțiuni ale ileonului terminal - medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicină, neomicină) - medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicină, neomicină) - deficit de transcobalamină - deficit de transcobalamină

Acidul folicAcidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL - valori normale: 6-20 ng/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL Cobalamină Cobalamină - valori normale: 200-900 pg/mL- valori normale: 200-900 pg/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL - valori scăzute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL

↓ NE

N Hb

↓ Hct

↑ MCV

↓ NR

↓ Le, Tr (mai ales în cazurile severe de anemie megaloblastică)

Frotiul de sânge - pancitopenie: a) Er prezintă anizocitoză marcată, poikilocitoză marcată, macroovalocite; în cazurile severe pot apărea punctații bazofile și resturi nucleare (inelele Cabot și corpusculii Howell-Jolly). b) Ne hipersegmentate (Atenție: o singură celulă cu ³ 6 lobi nucleari sugerează anemie megaloblastica!!!) ― persistă câteva luni după tratamentul corespunzator c) Tr au formă bizară, sunt semnificativ mai mici decât normalul și variază larg în dimensiuni (PDW)

Biopsia de măduvă (utilă pentru diagnostic)

● hipercelularitate ● mitoze anormale ● ↑ depozitele de Fe din macrofage ● Er - modificări megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) în special al

liniei roșii, cu hiperplazie eritroidă și hematopoieză ineficientă - ↑ sideroblaști - raportul precursorilor G/E = 1/1 sau ↓

↑ BR plasmatică

↑ Sideremia

↑ Feritina serică

↑ LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se găsesc în Er; LDH1 > LDH2 în anemia megaloblastică, în timp ce în alte anemii

este invers)

N AST

↑ Muramidază serică (lizozim)

↑ Eritropoietina, dar mai puțin crescută decât în alte anemii de aceeași severitate; surprinzător, nivelul ei scade brusc după o zi de la administrarea tratamentului corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

Teste utile pentru diagnosticul diferențial între deficitul de acid folic și deficitul de cobalaminăTeste utile pentru diagnosticul diferențial între deficitul de acid folic și deficitul de cobalamină

1. Determinarea 1. Determinarea acidului folicacidului folic::a) ↓ folatului seric a) ↓ folatului seric - este cel mai precoce indicator - este cel mai precoce indicator - în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările - în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptărileb) ↓ folatului eritrocitar b) ↓ folatului eritrocitar - este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular - este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular - nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit de folat și cea prin deficit de - nu poate face diferența între anemia megaloblastică prin deficit de folat și cea prin deficit de

cobalaminăcobalamină 2. Determinarea 2. Determinarea cobalaminei sericecobalaminei serice::– scade la marea majoritate, dar NU la toți– scade la marea majoritate, dar NU la toți– valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: deficit de TC II, defecte genetice– valori normale pot fi întâlnite în deficitul de cobalamină cauzat de: deficit de TC II, defecte genetice

ale metabolismului cobalaminei, niveluri crescute de TC I ce apar în boli mieloproliferativeale metabolismului cobalaminei, niveluri crescute de TC I ce apar în boli mieloproliferative– valori scăzute: vegetarieni (– valori scăzute: vegetarieni (AtențieAtenție: cobalamină tisulară este N!!!), la persoanele care iau doze mari de: cobalamină tisulară este N!!!), la persoanele care iau doze mari de

acid ascorbic, în sarcină (25% din cazuri), în prezența deficitului de TC I, în anemia megaloblasticăacid ascorbic, în sarcină (25% din cazuri), în prezența deficitului de TC I, în anemia megaloblastică prin deficit de folat (30% din cazuri)prin deficit de folat (30% din cazuri)

– în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările => în asocierea– în deficitul de cobalamină, nivelul folatului seric poate fi mai mare decât așteptările => în asocierea deficitului de cobalamină cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt Ndeficitului de cobalamină cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt N

3. Determinarea 3. Determinarea aciduriei metilmaloniceaciduriei metilmalonice::– exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator de încredere pentru deficitul de– exceptând defectele genetice, aciduria metilmalonică este un indicator de încredere pentru deficitul de

cobalaminăcobalamină– în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)– în mod normal, în urină există urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)– în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei –– în deficitul de cobalamină, ↑ metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM mutazei –

MetilmalonilCoA – Succinil CoA)MetilmalonilCoA – Succinil CoA)– administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului metilmalonic urinar în câteva zile– administrarea de cobalamină restabilește excreția normală a acidului metilmalonic urinar în câteva zile

4. Determinare 4. Determinare acidului metilmalonic sericacidului metilmalonic seric și a și a homocisteinei sericehomocisteinei serice– evaluează depozitele tisulare de cobalamină– evaluează depozitele tisulare de cobalamină– nivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normal– nivelurile lor ↑ înaintea ↓ cobalaminei serice sub normal– în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus se observă niveluri marcat ↑ – în deficitul de cobalamină, crește nivelul seric al amândurora, și în plus se observă niveluri marcat ↑

ale acidului metilmalonic în LCR ale acidului metilmalonic în LCR – în deficitul de folat, crește numai nivelul seric acidului metilmalonic– în deficitul de folat, crește numai nivelul seric acidului metilmalonic– ↑ nivelurilor lor pot demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în organism, chiar și în condițiile – ↑ nivelurilor lor pot demonstra o deficiență a cobalaminei și folatului în organism, chiar și în condițiile

unui nivel seric normal al cestoraunui nivel seric normal al cestora

5. 5. Testul Schilling Testul Schilling (investigheaz(investigheazăă absorbția de cobalamină și prezența FI) absorbția de cobalamină și prezența FI)– testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după ce deficitul de cobalamină a fost– testul prezintă avantajul că poate furniza informații utile chiar și după ce deficitul de cobalamină a fost

tratat corespunztratat corespunzăătortor –– inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se administrează i.m. inițial, se administrează p.o cobalamină marcată radioactiv. După 2 ore se administrează i.m.

cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează urina pe 24 ore și i se măsoară cobalamină nemarcată radioactiv. Apoi se recoltează urina pe 24 ore și i se măsoară radioactivitatea.radioactivitatea.

–– valori normale: valori normale: în primele 24 de ore se excretă cel puîn primele 24 de ore se excretă cel puțțin 7% din cobalamina marcată radioactivin 7% din cobalamina marcată radioactiv administratăadministrată

–– dacă valorile sunt scăzute = dacă valorile sunt scăzute => > se administrează se administrează cobalamină marcată radioactiv împreună cu FIcobalamină marcată radioactiv împreună cu FI:: a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI) a) dacă se corectează: anemie Biermer (deficit de FI) b) dacă nu se corectează: b) dacă nu se corectează: alte cauze ce determină malabsorbție ileală de cobalaminăalte cauze ce determină malabsorbție ileală de cobalamină – un test Shilling normal la un pacient cu certă deficiență de cobalamină poate indica o slabă absorbție a– un test Shilling normal la un pacient cu certă deficiență de cobalamină poate indica o slabă absorbție a

cobalaminei când este amestecată în alimente => se aplică cobalaminei când este amestecată în alimente => se aplică testul Shilling modificattestul Shilling modificat – rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afecțiuni renale– rezultatele testului pot fi influențate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afecțiuni renale

care întârzie excreția cobalaminei care întârzie excreția cobalaminei ==> > este necesară și este necesară și dozdozareaarea creatininei urinare creatininei urinare

IV. ANEMIA APLASTICĂIV. ANEMIA APLASTICĂ– etiologie: radiații, medicamente, substanțe toxice, viruși, cauze necunoscute– etiologie: radiații, medicamente, substanțe toxice, viruși, cauze necunoscute – – pacienții cu anemie aplastică au diferite grade de pacienții cu anemie aplastică au diferite grade de pancitopeniepancitopenie – – uneori numai o singură linie celulară este afectată și poate conduce la un diagnostic precoce (aplazieuneori numai o singură linie celulară este afectată și poate conduce la un diagnostic precoce (aplazie

eritroidă, amegacariocitoză trombocitopenică). La acești pacienți, alte linii celulare vor devenieritroidă, amegacariocitoză trombocitopenică). La acești pacienți, alte linii celulare vor deveni insuficiente în scurt timp insuficiente în scurt timp (zile-săptămâni) permițând un diagnostic corect(zile-săptămâni) permițând un diagnostic corect

↓↓↓↓↓↓ %Ret. %Ret. ((în ciuda nivelurilor mari de eritropoietinăîn ciuda nivelurilor mari de eritropoietină))

↓↓ IPRIPR

↓↓ Le (Ne ↓Le (Ne ↓, Mo , Mo ↓↓, Ly ușor, Ly ușor↓↓))

↓↓ Tr Tr ((dar funcționaledar funcționale))

Frotiul de sângeFrotiul de sânge de obicei fără modificări morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi prezente macrocitede obicei fără modificări morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi prezente macrocite

↑↑ SideremieSideremie

↑↑ CSCS

↑↑ nivelurinivelurilele plasmatice plasmatice aleale factori factorilorlor de creștere hematopoietică de creștere hematopoietică

Biopsia de măduvăBiopsia de măduvă ●● celularitate ↓ celularitate ↓

●● celulele normale hematopoietice sunt înlocuite cu țesut grăsoscelulele normale hematopoietice sunt înlocuite cu țesut grăsos

MRIMRI ●● diferențiadiferențiazăză celulele grase de celularitatea celulele grase de celularitatea hhematopoieticăematopoietică

●● ajută la stabilirea densității celularității hematopoieticeajută la stabilirea densității celularității hematopoietice

V. ANEMIA HEMOLITICĂV. ANEMIA HEMOLITICĂ– proces patologic care constă în – proces patologic care constă în distrugerea Er => ↓ duratei lor de viață distrugerea Er => ↓ duratei lor de viață – – markerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitozămarkerii de hemoliză patologică: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroidă și reticulocitoză – – poate avea loc:poate avea loc: → intravascular (incompatibilitate ABO, proteză de valvă cardiacă, anemie → intravascular (incompatibilitate ABO, proteză de valvă cardiacă, anemie hemolitică microangiopatică) hemolitică microangiopatică) → extravasculară (în splină) → extravasculară (în splină)

HaptoglobinaHaptoglobina– are un T– are un T1/21/2 = 5 zile = 5 zile – fiecare moleculă poate lega 2 molecule de – fiecare moleculă poate lega 2 molecule de HbHb => complexul haptoglobină-Hb => complexul haptoglobină-Hb [[TT1/21/2 = 10-30 min] care = 10-30 min] care

ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe și BV, iar BV este catabolizatajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe și BV, iar BV este catabolizatăă în BR în BR– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-Hb (AHAI; situații– haptoglobina liberă din plasmă ↓ când se formează în exces complexe haptoglobină-Hb (AHAI; situații

în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage)în care Er anormale sunt distruse în splină de către macrofage)

HemopexinaHemopexina– fiecare moleculă poate lega – fiecare moleculă poate lega oo molecul moleculăă de de hemhem => complex hemopexină-hem => complex hemopexină-hem [[TT1/21/2 = 7-8 ore] care = 7-8 ore] care

ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BRajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR– când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul de hem se leagă de albumină =>– când întreaga cantitate de hemopexină este saturată cu hem, excesul de hem se leagă de albumină =>

methemalbuminămethemalbumină

↓ Er

↓ Hb

↓ Hct

↑ % Ret. (excepție: malnutriție, infecții, insuficiență medulară sau datorită bolii de fond)

Ocazional ↓ Le, cu ↓ Ne

N Tr

↓ Titrul complementului

Frotiul de sânge policromazie, sferocitoză, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de măduvă hiperplazie eritroidă

↓ Hb plasmatică

↑ BN (o valoare normală nu exclude diagnosticul !!!)

moderat ↑ BT (4-5mg/dL)

BD < 15% din BT

↑ Urobilinogenul urinar

Absentă Bilirubina urinară

↓ Haptoglobina liberă

↓ Hemopexina liberă

↑ LDH

Prezentă Hemoglobinuria - în hemoliza hiperacută

Alte investigații utile în anemia hemoliticăAlte investigații utile în anemia hemolitică

1. Testul Coombs direct1. Testul Coombs direct – esențial pentru diagnosticul AHAI– esențial pentru diagnosticul AHAI– detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului legați de Er in vivo– detectează prezența Ac anti-Er sau prezența complementului legați de Er in vivo– Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care conține Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu – Er sunt spălate cu ser și apoi se toarnă peste ele ser care conține Ac anti-IgG. Dacă Er sunt acoperite cu

IgG sau C3 se produce aglutinarea lor și testul este cosiderat pozitivIgG sau C3 se produce aglutinarea lor și testul este cosiderat pozitiv– pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemie– pozitivarea testului se poate asocia cu: reacții transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper-γ-globulinemie– pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de viață a Er, deoarece rezultate – pozitivarea testului nu semnifică întotdeauna scăderea duratei de viață a Er, deoarece rezultate

pozitive au apărut și la persoane fără indicație clinică de hemolizăpozitive au apărut și la persoane fără indicație clinică de hemoliză

2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor2. Testul de fragilitate osmotică a eritrocitelor– sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de membrană, caracterizată prin– sferocitoza ereditară este o anemie hemolitică ereditară prin defect de membrană, caracterizată prin

hemoliză extravascularăhemoliză extravasculară

– în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în soluții hipotone, Er se– în soluții hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidratează; în soluții hipotone, Er se hiperhidratează, devin sferice și în final hemolizeazăhiperhidratează, devin sferice și în final hemolizează

– soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție izotonă)– soluția 0,9% NaCl are aceeași osmolariate ca și plasma (soluție izotonă)– când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze la o concentrație de 0,5% NaCl.– când Er prezintă o fragilitate osmotică normală, ele încep să hemolizeze la o concentrație de 0,5% NaCl.

Între 0,40–0,42% NaCl lizează 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate completÎntre 0,40–0,42% NaCl lizează 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet– în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai rapid decât celulele– în sferocitoza ereditară (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai rapid decât celulele

normale în soluții hipotonenormale în soluții hipotone

VI. ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂVI. ANEMIA DIN INSUFICIENȚA RENALĂ–– bboala de bază determină modificări particulare ale nivelului acidului folic, Fe și transferinei, care suntoala de bază determină modificări particulare ale nivelului acidului folic, Fe și transferinei, care sunt

agravate de insuficiența relativă a măduvei hematogene ce caracterizează anemia din bolile renaleagravate de insuficiența relativă a măduvei hematogene ce caracterizează anemia din bolile renale cronicecronice

↓↓ eeritropoietinaritropoietina

N/ ↓N/ ↓ NRNR

↓↓ ErEr

↓↓ Le, TrLe, Tr

Frotiul de sângeFrotiul de sânge anemie normocromă normocitară; ocazional Er deformateanemie normocromă normocitară; ocazional Er deformate

Biopsia de măduvă hematogenăBiopsia de măduvă hematogenă de obicei este normală, însă în IRA este hipoplazicăde obicei este normală, însă în IRA este hipoplazică