poliartrita reumatoida

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

• boală inflamatorie sistemică cronică• etiologie necunoscută• patogenie autoimună• artropatie deformantă şi distructivă• invalidantă

Epidemiologie

• cea mai frecventă boală reum inflamatorie• 10% din totalul bolilor reum• F:B=3:1 (prevalenţa: 1,7% F; 0,7% B)• România ~ 1% din populaţia generală• incidenţa maximă în decadele 3-4 de viaţă• scade durata medie de viaţă cu 5-10 ani

Fiziopatologie

• incomplet elucidată• etiologie – multifactorială

– fact favorizanţi acţionează pe un teren genetic predispozant

• patogenie: proces autoimun → inflamaţie articulară + proliferare celulară a

ţesutului sinovial → → leziuni distructive cartilaj articular → → struct vecine: os subcondral, capsulă, tend, lig

Tablou clinic

• Debut – de obicei la vârste tinere (decada 3-5)– insidios (65%)

• precipitat de: stres, frig, traum, infecţii• simptome generale: astenie subfebrilitate, simpt

musculo-scheletale vagi, ↓G…• simpt articulare: redoare matinală, dureri şi

tumefacţii, poliartralgii episodice…• săptămâni - luni

Afectarea articulară (1) • de tip inflamator (semne celsiene)

– durerea şi redoarea matinală (≥45 min)– tumefiere– căldură locală– NU!!! avem înroşirea tegumentelor (doar în gută,

artrită septică…)– lezarea funcţională – treptat

• Caracteristici PR:– simetrie– activitate– evolutivitate

Afectarea articulară (2)

• Sedii: – artic cu sinovială↑↑ cel mai frecvent: mâini -

IFP, MCF, radiocubitocarpiene (RCC), carpiene– artic mari – genunchi, şold, coate, umeri – mai

târziu– Niciodată!! artic fără sinovială - disco-vertebrale,

simfiza pubiană, manubrio-sternală

Mâinile• degete “fuziforme” – tumefiere IFP, cu IFD normale• mâna “în spate de cămilă” – tumef RCC şi MCF + atrofie de interosoşi• tenosinovite• deget “în gât de lebădă” – flexia IFD, hiperextensia IFP• deget “în butonieră” - flexia IFP, hiperextensia IFD• deget “în ciocan” - flexia IFD• policele “în Z” – flexia MCF, hiperextensia IF• Mâna “în labă de cârtiţă” - deviaţia ulnară a degetelor

(din MCF)

Picioarele

• peste 1/3 din pacienţii PR• MTF++• degete “în ciocan” – flexie IFP• deviaţie laterală a degetelor• hallux valgus• durioame

Genunchii

• Durere, tumefiere, şoc rotulian• Chist popliteu (Baker), se poate rupe• Hipotrofie Q• Fixare în flexie a genunchiului

• Cotul – uneori; ↓E, bursită olecraniană• Umeri – art GH, AC, burse, calota

rotatorilor• Coloana cervicală – subluxaţii; art atlanto-

axială (C1-C2)• Artic temporo-mandibulară – dureri la

masticaţie, dificultate la închiderea gurii• Gleznele – formele severe; tumef

perimaleolară• Şoldul – rar; coxita reumatoidă –

severitate ++

Afectările extraarticulare

• determinate de infiltrate limfoplasmocitare şi procese vasculitice

• la pacienţii cu forme severe de boală, în perioade de activitate imună intensă

• localizare variată• simptomatologie specifică organului

afectat

Nodulii reumatoizi

• cea mai frecventă manifest extraarticulară• la ~ ¼ din pac PR• pe suprafaţa de extensie (olecran), de

presiune (occiput, sacru), burse, tendoane şi în vecinătatea artic afectate

• subcutanaţi, mm – cm• semn de activitate↑ a bolii• se dezvoltă insidios• pot regresa spontan

• Vasculita – eroziuni, ulceraţii, purpură, neuropatie periferică, arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmonar, digestiv, renal, hepatic…)

• Afectarea pulmonară – pleurezie (subcl), fibroză interstiţială

• Afectarea cardiacă – c m frecvent pericardită (subcl)

• Afectarea renală – AINS!• Afectarea neurologică – polinevrită: parestezi…;

compresiuni: sdr de canal carpian• Afectarea oculară• Afectarea digestivă – AINS!• Sindromul Felty – PR (cu evol îndelungată),

splenomegalie, neutropenie; grav• Afectarea osoasă - osteoporoză• Afectarea musculară – atrofii, miozită inflam…

Diagnostic: criteriile ACR 1987 (clinice, biologica şi radiologice)

1. Redoare matinală ≥ 1 oră (≥ 6 săpt)2. Artrită simultană ≥ 3 artic (≥ 6 săpt)3. Artrita artic mâinii (MCF sau IFP) (≥ 6

săpt)4. Artrită simetrică (≥ 6 săpt)5. Noduli reumatoizi6. FR (factor reumatoid) prezent7. Modificări radiologice tipice (eroziuni,

osteoporoză în bandă)PR: ≥ 4 criterii

Clasificarea clinico-funcţională

• Clasa I – activitate fizică normală, capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice

• Clasa II – activit zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi cu ↓ mobilit artic

• Clasa III – capacitate de autoîngrijire• Clasa IV – imobilizare la pat sau în scaun

cu rotile, incapacitate de autoîngrijire

Stadializarea anatomo-radiologică• Stadiul I, precoce:

– aspect radiologic normal ± osteoporoză• Stadiul II, moderat:

– osteoporoză vizibilă radiologic ± distrucţii osoase, posibilă deteriorare a cartilajului art

– atrofie musculară– limitarea mişcărilor artic– absenţa deformărilor artic– ± leziuni de părţi moi, noduli reumatoizi, tenosinovite

• Stadiul III, sever– osteoporoză, distrucţiile osului şi cartilajului evidenţiabile radiologic– deformare artic cu subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie, dar

fără fibroză sau anchiloză osoasă– atrofie musculară marcată şi extinsă– prezenţa de nodului reumatoizi şi tenosinovite

• Stadiul IV, terminal– criteriile stadiului III– fibroză articulară şi anchiloză