LEZIUNI ASOCIATE ALE PĂRŢILOR MOI ŞI ALE OASELOR

Plăgile părţilor moi sunt însoţite de fracturi sau zdrobiri ale oaselor maxilare, nazale, zigomatice. Pot fi întinse, cu leziuni osoase minime, sau invers.

Gravitatea acestor plăgi se apreciază în funcţie de leziunile osoase, deosebind astfel: plăgi ale părţilor moi însoţite de fracturi simple ale maxilarelor, plăgi ale părţilor moi însoţite de fracturi cominutive, cu zdrobiri întinse şi pierderi de substanţă osoasă, cu tulburări grave funcţionale şi mutilări importante.

Leziunile osoase le-am sistematizat în: - fracturi ale mandibulei;- fracturi ale maxilarelor;- fracturi ale arcadei temporo-zigomatice.

Fracturile mandibulei : forţa traumatică acţionează asupra mandibulei prin două modalităţi: - flexiune - datorită formei recurbate în arc a mandibulei, sub acţiunea agentului traumatic,

aplicat de exemplu la nivelul mentonului dinainte-înapoi, se produce o fractură prin deschiderea unghiului simfizar, sau indirectă, la nivelul unghiului mandibular, prin închiderea unghiului mandibular.

- presiunea determină fracturi ale segmentului osos pe care se aplică agentul traumatic, de exemplu în fractura ramului ascendent şi al condilului, când forţei traumatice i se opune rezistenţa osului temporal.

Deplasarea fragmentelor fracturate se poate face primar prin acţiunea forţei traumatice, sau secundar prin acţiunea muşchilor ce au inseraţii puternice pe osul mandibular (închizătorii sau levatorii mandibulei, ce cuprin maseterul, pterigoidianul intern, temporalul şi deschizătorii ce cuprin muşchii suprahioidieni- milohioidianul, genioglosul, digastricul).

Din acţiunea acestor factori rezultă dislocări în plan vertical sau orizontal, rotaţia în ax a fragmentelor, angulaţia fragmentelor.

Prezenţa sau absenţa dinţilor joacă un rol foarte important în direcţia şi amplitudinea dislocărilor şi în evoluţia procesului de vindecare al fracturilor.

Fracturile mandibulei le împărţim în :- fracturi parţiale ce interesează o porţiune limitată a osului mandibular, cu următoarele forme

clinice: fracturi ale crestei alveolare şi fracturi ale marginii bazilare.- fracturi totale împărţite după sediul liniei de fractură în următoarele entităţi anatomo-clinice:

1. Fracturi ale regiunii simfizare regiune cuprinsă între cei doi canini. Fracturile acestei regiuni se subîmpart în fracturi medio-simfizare şi fracturi paramediene. Semne caracteristice:

- în fracturile mediosimfizare linia de fractură este situată între cei doi incisivi centrali. Dacă linia de fractură este strict verticală, nu apar deplasări secundare ale fragmentelor. În cazul în care este oblică apare deplasarea fragmentelor. Un semn caracteristic al acestei fracturi este apropierea şi depărtarea fragmentelor la deschiderea gurii, aşa numita "ocluzie în armonică".

- în fracturile paramediene linia de fractură este situată fie între incisivul central şi lateral, fie între cel lateral şi canin. Indiferent însă de localizarea fracturii, de obicei apar dislocări mari ale fragmentelor cu importante tulburări de ocluzie.

2. Fracturile laterale ale ramului orizontal: linia de fractură poate fi situată între canin şi ultimul molar, cu deplasări mari ale fragmentelor şi tulburări de ocluzie consecutive; deoarece este interesat şi canalul mandibular în care găsim nervul alveolar inferior apar tulburări de sensibilitate (hipo sau anestezie) la nivelul hemibuzei inferioare de partea respectivă (semnul lui Vincent). La fracturile duble, deci interesând ambele ramuri orizontale, se poate produce asfixie acută prin căderea limbii în faringe.

3. Fracturile regiunii unghiului mandibular (gonion): în cazul în care linia de fractură trece înaintea intersecţiei muşchilor maseteri şi pterigoidian, se produc deplasări foarte mari ale fragmentelor. Când linia de fractură este situată în grosimea muşchilor, deplasările sunt absente sau minime.

4. Fracturi ale ramului ascendent: după direcţia liniei de fractură pot fi: verticale cu deplasări minime şi simptomatologie redusă, şi oblice sau orizontale cu deplasări importante ale fragmentelor (încălecându-se în sens cranio-caudal) ce duc la scurtarea ramului vertical al mandibulei, materializate clinic prin: inocluzie frontală (spaţiul între dinţii frontali superiori sau inferiori), contact molar prematur

1

(molarii de partea ramului scurtat iau contact prematur faţă de restul arcadei dentare) şi ocluzie în doi timpi (în primul timp iau contact molarii de partea afectată, apoi restul arcadei).

5. Fracturile condiliene: împărţite în subcondiliene joase şi subcondiliene înalte (transcervicale). Se produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontală, contact molar prematur, ocluzie în doi timpi şi devierea mentonului de partea fracturată.

6. Fracturile coronoidei sunt rare, asociate cu fracturi de arcadă temporo-zigomatică. Apare deschiderea dureroasă a gurii.

Fracturi ale maxilarului (masivul facial) sistematizate în : Fracturi parietale: - ale crestei alveolare;

- fracturi ale tuberozităţii;- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar;- fractura apofizei ascendente a maxilarului;- fracturi ale bolţii palatine.

Fracturile totale , care pot fi:- fracturi orizontale - cu trei forme:

1. Orizontală inferioară (Guerin sau Le Fort I): linia de fractură trece prin orificiile nazale, fosa canină, tuberozitate şi apofiza pterigoidă în 1/3 inferioară.

Simptomatologie: echimoză în potcoavă a mucoasei vestibulare, mobilitate în sens transversal a porţiunii inferioare a maxilarului.

2. Orizontală mijlocie (Le Fort II): linia de fractură trece prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului superior, podeaua orbitei apoi coboară prin peretele anterior al sinusului pe osul malar, până la apofiza pterigoidă.

Osul maxilar este desprins de craniu= disjuncţie cranio-facială joasă.Simptomatologie:- echimoze palpebrale, suborbitale şi conjunctivo-bulbare;- echimoze în fundul de sac vestibular superior;- deformaţia feţei prin înfundarea etajului mijlociu;- mobilitate a maxilarului în bloc,cu nasul şi podeaua orbitei.

3. Orizontală superioară (Le Fort III) sau disjuncţie cranio-facială înaltă. Linia de fractură trece prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, peretele intern al orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza frontală a malarului, până la apofiza pterigoidă.

De obicei cedează şi arcada temporo-zigomatică, astfel că masivul facial este desprins complet de craniul neural. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul rădăcinii nasului.

Simptomatologie:- înfundare mare a peretelui mijlociu, faţa apărând turtită; mobilitate mare a masivului

facial în sens orizontal şi vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare şi a globilor oculari. La închiderea şi deschiderea gurii, nasul şi globii oculari se ridică şi coboară.

- retrognatism, ocluzie inversă frontală, inocluzie frontală, echimoze şi edeme palpebrale "în ochelari".

- fracturile verticale sau oblice: linia de fractură traversează masivul osos în plan sagital sau frontal. Se pot produce direct, prin forţa agenţilor traumatici şi indirect - un traumatism aplicat pe mandibulă de jos în sus duce la despicarea maxilarului, mandibula acţionând ca o pană.

Simptomatologie:- plagă pe linia mediană de la creasta alveolară interincisivă până la nivelul bolţii;- diastemă interincisivă(spaţiul dintre incisivii centrali);- mişcare în armonică - când bolnavul închide gura, mandibula îndepărtează fragmentele.- fracturile latero-sagitale pot fi la diverse nivele:

- în dreptul caninilor,premolarilor sau molarilor;- în plăgi ale gingiei apar echimoze în dreptul focarului.

- Fracturile combinate: cu traiecte asociate vertical, oblice şi orizontale. O formă descrisă clasic

este fractura în patru fragmente (Walther), ce rezultă din combinarea unei fracturi medio-sagitale cu o fractură orizontală inferioară, mijlocie sau superioară.

Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice pot îmbrăca două forme:

2

- anterioară, orbito-sinusală;- posterioară a arcului zigomatic.

Cele anterioare interesează osul malar, podeaua orbitei şi peretele sinusului maxilar. Siptomatologie:- caracteristică este echimoza perioculară "în monoclu";- epistaxis;- în cele cu deplasare - diplopie(vedere dublă) ce apare datorită prăbuşirii orbitei, cu decalaj între cei doi globi oculari, în plan orizontal;- tulburări nervoase prin lezarea nervului suborbitar- parestezii- hipoestezie- anestezie(obraz de carton).

Cele posterioare interesează arcul zigomatic ce este constituit din apofiza zigomatică a temporalului. Semnul caracteristic este blocajul mandibular(limitarea deschiderii gurii prin blocarea apofizei coronoide de către arcada înfundată).

Tulburări asociate:- hemoragie prin - artera facială, artera maxilară internă, vena jugulară, artera carotidă;- tulburări respiratorii pe cale mecanică- hematomul plaşeului;- căderea limbii;- tulburări masticatorii;- tulburări de fonaţie;- tulburări nervoase- motorii- senzitive;- tulburări generale- şocul posttraumatic.

Complicaţii: - supuraţii;- tetanos;- tromboflebită de sinus cavernos;- fistule salivare.

Complicaţii tardive: - cicatrizare vicioasă;- lipsă de substanţă;- constricţie de mandibulă;- anchiloză temporo-mandibulară;- pseudoartroze;- tulburări psihice consecutive mutilărilor.

Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale. Se desfăşoară în patru etape:- tratamentul de urgenţă care se adresează tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol;- tratamentul de urgenţă sau imediat al plăgilor (părţi moi şi osoase);- tratamentul definitiv al leziunilor osoase şi de părţi moi;- tratamentul reparator tardiv. Tratamentul de urgenţă al tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol Trebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. În principiu se procedează astfel:

rănitul adus imediat de la locul accidentului şi degajat de tot ceea ce-i poate jena respiraţia sau circulaţia; va fi aşezat pe o pătură în poziţia de securitate Arnaud (pe o parte, cu corpul destins şi cu gura deschisă pentru evacuarea secreţiilor din cavitatea bucală, evitând inundaţia bronho-pulmonară). Apoi, pe baza unui examen loco-regional se face un bilanţ sumar al leziunilor, apreciindu-se gravitatea lor. Tulburările vitale care impun măsuri de mare urgenţă sunt: hemoragia, asfixia şi şocul.

Hemoragia: regiunea fiind foarte vascularizată, hemoragia este abundentă, putând fi în jet sau în masă, osul maxilar fiind un adevărat "burete sanguin".

Se poate interveni prin:1.Hemostază prin compresiune pe trunchiurile vasculare corespunzătoare, realizând o

hemostază provizorie. Se efectuează o compresiune în următoarele puncte: marginea inferioară a mandibulei, înaintea maseterului, pentru artera facială; pe arcada zigomatică, pretragian, pentru artera temporală superficială; pe tuberculul Chassegnac (faţa anterioară a apofizei transverse a lui C6, pe marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian) pentru artera carotidă externă.

2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicată în sângerările în masă şi cele osoase. Se realizează prin îndesarea compreselor sterile în plagă, acestea fiind menţinute de un bandaj stâns. Aceeaşi metodă se foloseşte şi în hemoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament nazal anterior, posterior sau asociat.

3

În hemoragiile planşeului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate în şanţul paralingual şi în cel submandibular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoasă la piele.

3. Pensarea şi ligaturarea trunchiurilor vasculare: se pot ligatura arterele facială, temporală superficială şi linguală, când trunchiul se leagă la locul de elecţie.

În plăgile profunde, cu sângerare în masă se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui fir ce prinde în masă ţesuturile cu vasele deschise. Acest procedeu este indicat mai ales în plăgile limbii.

Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe în triunghiul Farabeuf. Compensarea pierderii de sânge se face prin transfuzii cu sânge proaspăt izogrup, plasmă şi substituenţi, ser fiziologic. Nu trebuie neglijată hidratarea pe cale orală a bolnavului.

Asfixia poate fi produsă prin:1. Obstrucţiile căilor aeriene superioare prin: - cheaguri de sânge;

- secreţii; - corpi străini.

2. Inundarea căilor aeriene cu sânge sau aspirarea conţinutului gastric refluat în gură.3. Căderea limbii înapoi cu obstrucţia orificiului glotic în:

- fracturile bilaterale ale osului mandibular;- zdrobirea arcului mentonier şi distrucţia muşchilor suprahioidieni;

4. Hematomul şi edemul perifaringian;5. Prin depresiune brutală a centrilor respiratori datorită traumatismului cranio-encefalic asociat.

Mijloace de combatere a asfixiei:Se degajează căile aeriene superioare prin tracţiunea limbii în afară cu degetele sau cu pensa

"en coeur"; dacă limba are tendinţa de cădere înapoi se fixează cu un fir de haină sau de nasturele hainei. Se evacuează apoi secreţiile şi sângele din cavitatea bucală şi se degajează fundul gâtului cu degetul învelit în compresă, cu comprese montate pe o pensă sau cu aspiratorul de gură.

După degajarea căilor aeriene, dacă respiraţia nu se reia, se trece la respiraţia artificială, cea mai activă şi eficientă fiind gură la gură sau gură la nas. Se face în ritm de l8/minut, cu ajutorul practicând masaj cardiac (3/1).

În asfixia prin edem infiltrativ al planşeului, al bazei limbii sau al faringelui se face:- intubaţie laringo-traheală cu sonda;- puncţie traheală cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivelul membranei intercrico-traheale(locul de

traheostomie);- traheostomie.

Şocul - în acest caz se face încălzirea bolnavului, reechilibrarea hidro-electrolitică, suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.

Transportul accidentaţilor maxilo-faciali:Se face în poziţie şezândă, cu capul uşor aplecat la piept. Nu se face în decubit dorsal, datorită

riscului de ostrucţie faringo-laringiană prin căderea limbii, secreţii, cheaguri. Dacă sunt inconştienţi, şocaţi, transportul se face în decubitul lateral pentru favorizarea circulaţiei cerebrale şi scurgerea secreţiilor.

Tratamentul de urgenţă al plăgilor oro-maxilo-facialeSe face după aceleaşi modalităţi ca cele cunoscute în chirurgia generală, respectând însă

câteva principii de bază legate de particularităţile morfofuncţionale ale regiunii. Aceste principii urmăresc: - conservarea la maximum a tuturor ţesuturilor: piele, mucoasă, os, dinţi; - sunt contraindicate exciziile de părţi moi, eschilele largi, suturile forţate cu deformaţii mari ale feţei; - în plăgile asociate(părţi moi şi părţi osoase) se aplică mai întâi imobilizarea provizorie a fracturilor şi apoi sutura; - fragmentele osoase aderente de periost se păstrează, nu se înlătură; - dinţii se extrag numai când sunt mobili sau împiedică reducerea fragmentelor osoase.

Practicarea tratamentului plăgii constă în: curăţirea mecanică a plăgii, reducerea şi imobilizarea fragmentelor osoase, sutura plăgilor şi combaterea infecţiilor.

1. Curăţirea mecanică a plăgii: constă în spălarea tegumentelor cu un degresant, ştergerea cu alcool, irigarea plăgii cu soluţii dezinfectante. Nu se face incizie profilactică.

2. Reducerea şi imobilizarea fragmentelor fracturate :

4

- se realizează înainte de sutură deoarece manoperele de reducere şi imobilizarea sunt mult uşurate în plăgile care realizează un acces larg în cavitatea bucală;

- în cazul politraumatismelor, în care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni cranio-encefalice, se temporizează tratamentul fracturilor când acest tratament prezintă riscul de agravare a leziunilor amintite.

Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:- provizorie;- definitivă.Reducerea şi imobilizarea de urgenţă a fracturilor este indicată pentru evitarea în timpul

transportului a accentuării deplasării fragmentelor, a durerilor şi a agravării tulburărilor funcţionale. În plus imobilizarea precoce influenţează pozitiv evoluţia ulterioară a procesului de consolidare, oprirea hemoragiei şi prevenirea complicaţiilor infecţioase. Ea este indispensabilă în:

- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfixia prin căderea limbii);

- disjuncţiile cranio-faciale, când masivul facial se prăbuşeşte înapoi şi jos.Pentru imobilizarea de urgenţă a fracturilor mandibulare se folosesc următoarele dispozitive:

bandajul mento-cefalic, fronda mentonieră, ligaturile de sârmă, atele de sârmă monomaxilare, ligaturile intermaxilare, dispozitive perfecţionate.

Fronda mentonieră (bărbiţă sau praştia mentonieră) indicată în :- fracturile cu decalej vertical al fragmentelor;- fracturile complete sau incomplete fără deplasare, când poate rămâne un dispozitiv definitiv.Este contraindicată în: fracturile cu deplasare mare în plan orizontal şi în fracturile în edentaţii

totale (agravează deplasările).Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplică pe bărbie, confecţionat din sârmă,

piele, stofă, răşini acrilice, în formă de grătar. Lateral dispozitivul este prevăzut cu cârlige pentru ancorarea gumelor de tracţiune.

Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vată sau burete. În afară de aceasta mai este un dispozitiv pericranian fronto-occipital care este confecţionat din bandă elastică (din cameră de automobil) sau care se prezintă ca o capelină din stofă sau piele. Şi acest dispozitiv este prevăzut lateral cu cârlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe cârligele dispozitivelor pericranian şi mentonier se aplică gume pentru tracţiunea elastică ce trebuie să fie bine dozată.

Prin frondă se realizează contenţia mandibulei pe maxilar, care joacă rol de atelă fixă. Bandajele gipsate mento-cefalice nu sunt indicate în fracturile mandibulare.

Ligaturile de sârmă realizează solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de sârmă aplicate pe dinţi, de o parte şi de alta a focarului de fractură. Acestea pot fi:

- ligaturi în 8 sau ligaturi hipocratice indicate în fracturile crestei alveolare şi în cele fără deplasare sau cu deplasări minime;

- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dinţi, de o parte şi de alta a focarului, solidarizate între ele prin răsucire.

Atele monomaxilare:- atelă simplă vestibulară, ce se modelează din sârmă şi se fixează cu ligatură de sârmă pe

dinţi;- atelă dublă vestibulo-linguală.

Ligaturile dentare intermaxilare realizează blocajul fragmentelor osoase mandibulare pe arcada superioară ce serveşte ca atelă fixă. Blocajul poate fi rigid sau elastic.

Blocajul rigid - sârme legate pe dinţii inferiori şi superiori, pe fiecare fragment şi solidarizate între ele.

Blocajul elastic - butoni sau cârlige metalice care se fixează pe dinţii cu ligaturi de sârmă pe care se prind gume de tracţiune elastică.

În fracturile maxilarului superior :- în cele fără deplasare - bandaj mento-cefalic sau frondă mentonieră în cele cu traiect orizontal,

ce fixează maxilarul pe craniu prin intermediul mandibulei;

5

- dispozitivul în formă de zăbală, alcătuit dintr-o capelină şi o bară transversală(creion, bară de lemn), folosit în fracturile orizontale cu deplasare. Maxilarul se fixează pe baza craniului. Bara transversală care se aplică în dreptul premolarilor nu trebuie păstrată mai mult de 24 de ore deoarece produce decubitus comisural.

- în fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura în 8, atele vestibulare sau dispozitive preconfecţionate.

Sutura plăgilor datorită particularităţilor acestor regiuni (vascularizaţie foarte bogată) sutura primară este posibilă, spre deosebire de alte regiuni, chiar după 24-36 de ore. De aceea când nu avem condiţiile necesare, este preferabilă îndrumarea bolnavului într-un serviciu de specialitate.

Tehnica suturii primare- În plăgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corectă a marginilor. Se

execută cu fire separate, subţiri, neresorbabile, de preferinţă păr de cal şi ace atraumatice.- Plăgile periorificiale (pleoape, nări, buze) - la buză se identifică joncţiunea cutaneo-mucoasă,

primul fir aplicându-se la acest nivel. La buza superioară trebuie reconstituit filtrul şi columela. La nări se începe sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar şi apoi tegumentul.

În plăgile feţei trebuie luate ca repere şanţurile nazo-geniene, nazo-labiale, columela, cutele frontale, pentru simetria feţei.

Sunt contraindicate firele de aţă sau mătase (se îmbibă şi lasă cicatrici vizibile), setolină (este rigidă, nepermiţând alipirea buzelor, plăgilor), agrafele Michel (lasă cicatrici neestetice).

Firele de sutură trebuie să treacă prin marginile plăgii, nu prin profunzime, să fie cât mai dese (0,5 cm) cu nodul nu prea strâns şi întins.

Plăgile perforate şi penetrante - sutura începe la mucoasă, se aplică câteva fire de catgut la planul muscular şi ultimul se suturează tegumentele. În plăgile endobucale, când nu pot fi suturate complet pentru evitarea aderenţelor la nivelul şanţurilor periosoase este indicat tratamentul cu meşe iodoformate care nu se îmbibă şi nu se alterează timp de 8-10 zile, favorizând granularea secundară.

Cazuri particulare - fragmentele detaşate complet din pleoape, buze, nas, ureche, trebuiesc replantate, având în vedere valoarea lor fizionomică. Se poate face autotransplant chiar după 2-3 săptămâni, dacă fragmentele au fost conservate la rece.

Plăgile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. De aceea, în plăgile glandulare se face sutura în 2-3 planuri cu pansament compresiv iar în plăgile canalului Stenon se va reface continuitatea sau se va face derivaţia endobucală a salivei.

Pansamentul în plăgile oro-maxilo-faciale trebuie să fie cât mai sus pentru a nu se îmbiba cu secreţii. El trebuie menţinut cu benzi şi suprimat cât mai repede, lăsând plaga descoperită.

6