sub redacia EUGEN TRCOVEANU

EDITURA Gr.T. Popa U.M.F. Iai

2007

2

Tehnoredactare: Dr. Radu Moldovanu, Dr. Alin Mihai Vasilescu

Coperta: Arh. Dorin Nistor

Corector: Dr. Oana Epure

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n capitolele acestei lucrri revine autorilor. Includerea materialelor din aceast carte n cadrul unor website-uri, cri, monografii, articole, publicaii electronice, se poate face doar prin consimmntul autorilor i editurii.

3

AUTORI

Irina-Draga CRUNTU Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar anatomo-patologie,

Disciplina Histologie, Universitatea de

Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Mihail Gabriel DIMOFTE Confereniar universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Liviu DUBEI Medic specialist chirurgie general, doctorand chirurgie general

Dan ENE Doctorand chirurgie general

Oana Gabriela EPURE Doctor n medicin, medic primar medicin de familie

tefan Octavian GEORGESCU Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Simona Eliza GIUC Doctorand chirurgie general

Cristian Dumitru LUPACU Confereniar universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Radu MOLDOVANU Asistent universitar, doctor n medicin, medic specialist chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Dan Niculescu Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Eugen TRCOVEANU Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Director Centrul de Cercetare n Chirurgie General Clasic i Laparoscopic

Alin Mihai VASILESCU Asistent universitar, doctorand , medic

rezident chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Nuu VLAD Asistent universitar, medic specialist

chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai.

4

5

CUPRINS

AUTORI .................................................................................................... 3

CUPRINS .................................................................................................. 5

CUVNT NAINTE ............................................................................... 11

PREFA ............................................................................................... 13

CAPITOLUL 1 ................................................................................... 15

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI .............................. 15 Eugen Trcoveanu

1.1 INTRODUCERE ........................................................................ 15

1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI .............................................. 15 1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE ................................ 18 1.4 SEGMENTAREA FICATULUI................................................. 18

1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA ................... 21

CAPITOLUL 2 .................................................................................. 25

HISTOARHITECTONIC I HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC . 25 Irina-Draga Cruntu, Simona Eliza Giuc

2.1 CARACTERISTICI GENERALE .............................................. 25

2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE ..................................... 27 2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC ................................... 28 2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL HEPATOCITAR ................ 31 2.5 HEPATOCITUL ......................................................................... 32

2.6 SINUSOIDUL HEPATIC ........................................................... 36

2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE ....................................... 39 2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI ............................. 40 2.9 REGENERAREA HEPATIC .................................................. 40 2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC ............................................ 41

2.10.1 Formarea bilei ..................................................................... 41

2.10.2 Funcii n relaie cu metabolismul proteic .......................... 43

6

2.10.3 Funcii n relaie cu metabolismul glucidic ........................ 43 2.10.4 Funcii n relaie cu metabolismul lipidic ........................... 44 2.10.5 Funcii n relaie cu metabolismul vitaminic ...................... 44 2.10.6 Funcii n relaie cu metabolismul fierului ......................... 44 2.10.7 Funcia de detoxifiere a organismului ................................ 45 2.10.8 Funcia imun ..................................................................... 45 2.10.8 Alte funcii .......................................................................... 46

CAPITOLUL 3 .................................................................................. 47

REZECII HEPATICE......................................................................... 47 Cristian Lupacu, Radu Moldovanu

3.1 DEFINIIE, OBIECTIVE, PRINCIPII ...................................... 47 3.2 CLASIFICARE I TERMINOLOGIE ....................................... 48 3.3 ISTORIC ..................................................................................... 51

3.4 INDICAII I CONTRAINDICAII ........................................ 52 3.4.1 Indicaii ................................................................................. 52 3.4.2 Contraindicaii ...................................................................... 54

3.5 PREGTIREA PREOPERATORIE .......................................... 55 3.6 ANESTEZIA ............................................................................... 57

3.7 INSTRUMENTAR ..................................................................... 57

3.8 DISPOZITIV OPERATOR ........................................................ 58

3.9 TEHNICA OPERATORIE ......................................................... 59

3.9.1 Incizia ................................................................................... 59

3.9.2 Explorarea ............................................................................. 59

3.9.3 Mobilizarea ficatului ............................................................ 60

3.9.4 Ecografia intraoperatorie ...................................................... 60

3.9.5 Intercepia pediculilor vasculo-biliari .................................. 62 3.9.6 Particularitile exerezei hepatice n funcie de teritoriul rezecat64

3.9.6.1 Hepatectomia dreapt ..................................................................... 64 3.9.6.2 Hepatectomia stng ....................................................................... 65 3.9.6.3 Sectorectomii i segmentectomii .................................................... 66

3.9.7 Trana de seciune hepatic .................................................. 66 3.10 VARIANTE TEHNICE ............................................................ 66

3.10.1 Variante ale cii de abord ................................................... 66 3.10.2 Tipul rezeciei hepatice ...................................................... 67 3.10.3 Abordul pediculilor vasculo-biliari .................................... 67

3.10.4 Secionarea parenchimului hepatic ..................................... 67 3.10.5 Atitudinea asupra tranei de rezecie .................................. 68 3.10.6 Clampajul vascular ............................................................. 68

3.10.7 Alte tehnici pentru controlul hemoragiei ........................... 70

7

3.11 INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII ............ 71 3.12 NGRIJIRI POSTOPERATORII .............................................. 71

3.13 COMPLICAII POSTOPERATORII ...................................... 72

CAPITOLUL 4 ................................................................................... 77

TRAUMATISME HEPATICE ............................................................. 77 Cristian Lupacu

4.1 DATE GENERALE .................................................................... 77

4.2 SIMPTOMATOLOGIE .............................................................. 80

4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC ............................................... 82

4.4 TRATAMENT ............................................................................ 85

4.5 HEMOBILIA .............................................................................. 93

CAPITOLUL 5 .................................................................................. 95

TUMORILE HEPATICE BENIGNE .................................................. 95 Eugen Trcoveanu

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC .................................................... 95

5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS .............................................. 99

5.3 HEMANGIOMUL ...................................................................... 99

5.4 HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL ................................ 102 5.5 ADENOMUL HEPATIC .......................................................... 103

CAPITOLUL 6 ................................................................................. 107

TUMORI HEPATICE MALIGNE..................................................... 107 6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI ........ 107

Eugen Trcoveanu, Radu Moldovanu

6.1.1 Carcinomul hepatocelular ................................................... 107

6.1.2 Carcinomul hepatocelular fibrolamelar .............................. 118

6.1.3 Hepatoblastomul ................................................................. 118

6.1.4 Colangiocarcinomul intrahepatic ....................................... 119

6.1.5 Chistadenocarcinomul biliar............................................... 119

6.1.6 Sarcoamele hepatice ........................................................... 119

6.2. TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE ................. 120 Eugen Trcoveanu, Irina Draga Cruntu

6.2.1 Metastazele hepatice ale cancerelor colorectale................. 126

6.2.2 Metastazele hepatice ale altor neoplazii ............................. 135

6.2.3 Metode alternative de tratament al metastazelor hepatice..... 136

6.2.3.1 Hipertermia .................................................................. 136

6.2.3.2 Crioterapia .................................................................... 141

8

6.2.3.3 Injectarea intratumoral de etanol ................................ 142 6.2.3.4 Chemoembolizarea ...................................................... 143

6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINTATE CARE POT IMPUNE REZECII HEPATICE .................................................................. 146

Eugen Trcoveanu, Alin Vasilescu

6.3.1 Cancerul veziculei biliare ................................................... 146

6.3.2 Cancerul cii biliare principale proximale ......................... 155 CAPITOLUL 7 ................................................................................. 171

CHISTUL HIDATIC HEPATIC ........................................................ 171 Dan Niculescu, Daniel Ene, Oana Epure

7.1 DEFINIIE ............................................................................... 171 7.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 171

7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI .................................................... 172

7.4 SIMPTOMATOLOGIE ............................................................ 175

7.5 EVOLUIE, COMPLICAII ................................................... 177 7.6 EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC .................. 178

7.6.1 Diagnostic biologic ............................................................. 178

7.6.2 Diagnostic imagistic ........................................................... 179

7.6.3 Diagnostic pozitiv ............................................................... 183

7.6.4 Diagnostic diferenial ......................................................... 183 7.7 TRATAMENT .......................................................................... 184

7.7.1 Intervenii radicale .............................................................. 184 7.7.2 Intervenii conservatoare .................................................... 186 7.7.3 Tratamentul medical ........................................................... 187

CAPITOLUL 8 ................................................................................ 189

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL CHISTULUI HIDATIC

HEPATIC .............................................................................................. 189 tefan Octavian Georgescu, Liviu Dubei

8.1 INTRODUCERE ...................................................................... 189

8.2 TRATAMENTUL MEDICAL ................................................. 190

8.3 PUNCIE, ASPIRAIE, INJECTARE, REASPIRAIE ........ 190 8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ..................................... 191

CAPITOLUL 9 ................................................................................. 199

ABCESE HEPATICE .......................................................................... 199 Eugen Trcoveanu, Nuu Vlad

9.1 DEFINIIE ............................................................................... 199

9

9.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 199

9.3 ETIOPATOGENIE ................................................................... 200

9.4 MORFOPATOLOGIE .............................................................. 201

9.5 DIAGNOSTIC .......................................................................... 201

9.6 TRATAMENT .......................................................................... 204

9.7 ABCESELE AMOEBIENE ...................................................... 206

CAPITOLUL 10 .............................................................................. 209

HIPERTENSIUNEA PORTAL ....................................................... 209 Eugen Trcoveanu, Cristian Lupacu

10.1 INTRODUCERE .................................................................... 209

10.2 ETIOPATOGENIE ................................................................. 210

10.3 FIZIOPATOLOGIE ................................................................ 211

10.4 TABLOU CLINIC .................................................................. 212

10.5 EXPLORRI PARACLINICE............................................... 212 10.6 TRATAMENT ........................................................................ 214

10.6.1 Tratamentul chirurgical .................................................... 216 10.6.1.1 Procedee chirurgicale pentru varicele esofagiene ...................... 218

10.6.1.2 Tratamentul chirurgical al ascitei ............................................... 224

10.6.1.3 Transplantul hepatic ................................................................... 227

CAPITOLUL 11 ............................................................................... 229

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR VARICEAL ......... 229 Gabriel Dimofte

11.1 INTRODUCERE .................................................................... 229

11.2 MECANISMUL SNGERRII VARICEALE .................... 229 11.3 MANIFESTARE CLINIC, DIAGNOSTIC ......................... 230 11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE .................................. 232

11.4.1 Tratamentul episodului hemoragic acut ........................... 233

11.4.2 Resuscitarea, tratamentul empiric preetiologic, diagnostic

..................................................................................................... 233

11.4.3 Tamponamentul varicelor cu sonda Blakemore ............... 234

11.4.4 Farmacoterapia ................................................................. 234

11.4.5 Tratamentul endoscopic ................................................... 235

11.4.6 untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 236 11.4.7 Tratamentul chirurgical de urgen .................................. 237

11.5 PROFILAXIA RESNGERRII .......................................... 238 11.5.1 Farmacoterapia ................................................................. 239

11.5.2 Tratamentul endoscopic ................................................... 239

11.5.3 untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 240

10

11.5.4 unturile chirurgicale porto-sistemice ............................. 240 11.5.5 Operaiile non-unt ........................................................... 240 11.5.6 Transplantul hepatic ......................................................... 241

CAPITOLUL 12 .............................................................................. 243

TRANSPLANTUL HEPATIC ............................................................ 243 Cristian Lupacu

12.1 INTRODUCERE .................................................................... 243

12.2 SELECIA DONATORILOR I LEGISLAIA ................... 244 12.3 INDICAII ............................................................................. 246 12.4 CONTRAINDICAII ............................................................. 249 12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR ........... 250

12.6 DATE IMUNOLOGICE ......................................................... 251

12.7 RECOLTAREA I PREZERVAREA GREFONULUI ......... 251 12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR ....................... 252

12.9 NGRIJIRI POSTOPERATORII ............................................ 254

12.10 COMPLICAII ..................................................................... 254 12.11 REZULTATE ....................................................................... 256

12.12 CONCLUZII ......................................................................... 257

CAPITOLUL 13 .............................................................................. 258

NTREBRI RECAPITULATIVE .................................................... 258 Eugen Trcoveanu, Oana Epure

RSPUNSURI NTREBRI .............................................................. 279

11

CUVNT NAINTE

O abordare multidisciplinar i interdisciplinar a patologiei chirurgicale hepatice aceasta ar putea constitui caracterizarea de ansamblu a crii realizate sub redacia Prof. Dr. Eugen Trcoveanu i a crei apariie editorial constituie, cu siguran, un eveniment notabil n ansamblul literaturii medicale romneti.

ntre statusul normal i transformrile patologice, ficatul, comparabil cu o uzin vie a organismului, a reprezentat dintotdeauna un subiect vast i generos, deopotriv pentru cercetarea fundamental i cea clinic, cu rezultate care s-au repercutat direct, rapid i benefic asupra pacienilor cu afeciuni hepatice. n acest context, coordonatorul lucrrii organizeaz un material unitar din punct de vedere conceptual, bazat pe experiena profesional (didactic i tiinific) a autorilor. Aceast experien a fcut posibil, n structura textului, trecerea natural de la nivelul macroscopic i microscopic la cel diagnostic i terapeutic, precum i integrarea aspectelor de detaliu, printr-o raportare permanent la relaiile fundamentale etio-patogenice. Capitolul final, destinat unui proces de autoevaluare pe care l

poate parcurge cititorul, certific preocuparea constant pentru aprecierea obiectiv a rezultatelor instruciei medicale, prin prisma autorilor educatori care i-au lsat amprenta asupra a numeroase generaii de studeni i rezideni.

Parcurs integral sau selectiv, pe capitole, cartea Patologie chirurgical hepatic. Tumori hepatice face posibil conectarea noiunilor teoretice cu aplicabilitatea lor practic printr-o manier sintetic de prezentare a informaiei, dublat de o iconografie de excelent calitate. Cartea devine astfel un instrument util de aport cognitiv i formativ pentru studenii, rezidenii sau specialitii interesai de sau confruntai cu patologia chirurgical hepatic.

Prof. Dr. Doc. Gioconda Dobrescu

Membru al Academiei de tiine Medicale Preedinte filiala Iai

12

13

PREFA

Progresele impresionante n chirurgia hepatic, nregistrate n lume i n ara noastr n ultimele decenii (rezecii hepatice majore, transplant hepatic, chirurgie laparoscopic i robotic hepatic) au dus la apariia supraspecialitii de chirurgie hepatic i transplant i au impus diseminarea cunotinelor actuale n rndul medicilor practicieni. Literatura romneasc se mndete n acest domeniu cu o monografie de excepie, aprut n dou volume, n 2004, sub redacia Prof. Dr. Irinel Popescu.

La Iai, chirurgia hepatic a nceput timid, dar are perspective largi de dezvoltare i prin existena unor colaborri interdisciplinare. coala de la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie de la Iai (acad. C. Stanciu), cu tradiie i dotare de excepie, a susinut formularea diagnosticului pentru cazurile care au beneficiat de intervenii chirurgicale. Trebuie subliniat contribuia Clinicii de Radiologie i Imagistic Medical, de la Spitalul Universitar Sf. Spiridon, clinic n care s-a nscut radiologia intervenional (Prof. Dr. C. Daniil) care a contribuit, prin tehnici performante, la investigarea preoperatorie a bolnavilor, precum i la monitorizarea postoperatorie (Prof. Dr. D. Negru, ef de lucrri Dr. Corina Ursulescu). O meniune special trebuie fcut pentru eforturile radiologului Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei, care a urmrit toi bolnavii ecografic, pre-, intra- i postoperator. De asemenea, am beneficiat de profesionalismul specialitilor n medicin nuclear (Prof. Dr. V. Rusu), biologie molecular (Prof. Dr. E. Carasievici, ef de lucrri Dr. F. Zugun), histopatologie (Dr. Niculina Florea, Dr. D. Ferariu, Prof. Dr. Irina-Draga

Cruntu) i, nu n ultimul rnd, al specialitilor n oncologie, care au condus strategia terapeutic n cazul tumorilor maligne. Chirurgia hepatic, att de dificil i complex, nu este posibil fr ajutorul specialitilor n anestezie-terapie intensiv (Prof. Dr. I. Stratan, Conf. Dr. Ioana Grigora, ef de lucrri Dr. B. uuianu), care au ntregit echipa multidisciplinar.

n cuprinsul crii am cutat s prezentm o viziune integrat a patologiei, care s permit tnrului medic nelegerea chirurgiei hepatice prin prisma complexitii anatomo-funcionale a acestui organ. Dup reamintirea noiunilor de anatomie chirurgical i morfologie microscopic, tnrul medic trebuie s se familiarizeze cu rezeciile hepatice, care au intrat n practica obinuit a serviciilor chirurgicale.

n privina traumatismelor hepatice, a cror frecven este n cretere, se constat o mbuntire a diagnosticului prin metode de explorare

14

performante efectuate n urgen i o tendin spre tratamentul conservator n condiii bine precizate.

Chistul hidatic hepatic, capitol bine ilustrat, este redactat pe baza

bogatei experiene a clinicii n tratamentul acestei boli. Un capitol separat se refer la tratamentul minin invaziv sau non-invaziv al acestei parazitoze.

Actualitile n materie de diagnostic i tratament ale abceselor hepatice constituie subiectul unui alt capitol.

Noiunile referitoare la hipertensiunea portal i transplantul hepatic ntregesc sfera afeciunilor hepatice cu indicaie chirurgical.

Patologia tumoral a ficatului este abordat din perspectiva tratamentului multidisciplinar, incluznd o serie de metode terapeutice

introduse recent n tratamentul acestor boli i care fac obiectul grantului de cercetare CEEX 122 / 2006 (Criterii de selecie a metodelor terapeutice n cancerul hepatic secundar: fundamentare clinico-biologic i molecular TERMOMET). Acesta urmrete nu numai aprofundarea biologiei celulare i a genomicii tumorilor maligne secundare hepatice, ci prevede i diseminarea cunotinelor actuale privind tumorile maligne primare ctre cei care sunt n prima linie n lupta cu aceast boal necrutoare: studeni n medicin, medici de familie, epidemiologi, gastroenterologi, medici de laborator, specialiti n imagistic medical, oncologi, chirurgi, chimio- i radioterapeui, psihologi.

Abordul multidisciplinar al acestei patologii este cheia succesului pe

care l ateptm. Acest volum, rodul activitii colectivului didactic i de cercetare al

Clinicii I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu, serviciu cu tradiie de peste 100 de ani n nvmntul chirurgical universitar i postuniversitar, este dedicat celor care iubesc chirurgia i o practic precum profesiune de credin, maetrilor notri, colegilor din echipa multidisciplinar, tuturor celor care mprtesc ideile de mai sus.

Redactarea acestui volum nu ar fi fost posibil fr finanarea din grantul de cercetare i fr ajutorul colegilor, care au rspuns de tehnoredactare (Dr. R. Moldovanu, Dr. A. Vasilescu), corectur (Dr. Oana Epure) i grafic (Arh. D. Nistor), crora le mulumim n mod deosebit.

Mulumim Editurii Gr.T. Popa - U.M.F. Iai (Prof. Dr. Irina-Draga Cruntu, Ing. S. Popescu) pentru tot sprijinul acordat n apariia acestei lucrri.

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

15

CAPITOLUL 1

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

1.1 INTRODUCERE 1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI 1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE 1.4 SEGMENTAREA FICATULUI 1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA FICATULUI

1.1 INTRODUCERE

Ficatul este cea mai mare gland a corpului uman i are o structur vasculo-parenchimatoas complex. Este aezat strategic, ntre circulaia portal i circulaia general pentru a ndeplini funcii vitale.

1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI

Ficatul, cu poziie toraco-abdominal, ocup cea mai mare parte a etajului supramezocolic al cavitii peritoneale, i anume loja hepatic. Are forma unui ovoid secionat oblic, cu o extremitate dreapt voluminoas i rotunjit i alta stng efilat. Are 28 cm lungime, 16 cm lime, 8 cm nlime i o greutate de 1500 g. Culoarea ficatului normal este roie brun, este puin elastic, dar friabil. Ficatul prezint dou fee (una superioar i una inferioar), dou margini (una anterioar i una posterioar, considerat i fa posterioar) i dou extremiti (dreapt i stng).

Faa superioar, diafragmatic, este convex i vine n contact cu diafragmul, prin intermediul cruia stabilete raporturi cu plmnul i pleura dreapt, cordul, peretele toracic la nivelul hipocondrului drept i peretele abdominal la nivelul epigastrului (Fig. 1.1).

Faa superioar prezint trei pri, o parte anterioar, o parte superioar i o parte posterioar. Partea anterioar i cea superioar sunt acoperite de peritoneul visceral. Ligamentul falciform delimiteaz n zona peritoneal a feei diafragmatice dou spaii, interhepatofrenic drept, mai voluminos i interhepatofrenic stng, mai mic. Partea posterioar este extraperitoneal, constituie aria nuda i este considerat, de unii autori, margine posterioar. Este concav n sens transversal i corespunde

16

vertebrelor T10 i T11. Este cuprins ntre cele dou foie ale ligamentului coronar i este fixat la diafragm prin tracturi fibroase puternice. Pe aceast margine, vertical, la dreapta lobului caudat, se gsete fosa venei cave inferioare.

Faa inferioar, visceral, prezint dou anuri sagitale i un an transversal, care schieaz litera H i care delimiteaz patru lobi: lobul

Fig. 1.1 Faa diafragmatic i marginea inferioar a ficatului - aspect intraoperator clasic (stnga) i laparoscopic (dreapta); se remarc incizura

ligamentului rotund i incizura cistic 1. ligament falciform (secionat); 2. ligament rotund; 3. colecist

M. metastaz de la un neoplasm colic.

Fig. 1.2 Faa visceral a ficatului aspect intraoperator, laparoscopic 1. calea biliar principal; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment IV; 4. colecist;

5. segment V; 6. duoden; 7. stomac

17

drept, lobul ptrat, lobul caudat Spiegel i lobul stng. anul sagital drept este mprit de procesul uncinat (o prelungire a lobului caudat spre lobul drept) ntr-o poriune anterioar prehilar care ofer sediul veziculei biliare (foseta vezicular) i o parte posterioar, retrohilar, cu anul venei cave, care adpostete acest vas.

anul sagital stng are o parte anterioar, prehilar anul venei ombilicale, n care se gsete ligamentul rotund, care se ndreapt spre ombilic i o parte posterioar, numit fisura ligamentului venos, n care se gsete ligamentul venos al lui Arantius rezultat din obliterarea canalului care lega vena ombilical (ligament rotund) de vena cav inferioar. anul transversal corespunde hilului ficatului, prin care ptrund formaiunile anatomice care alctuiesc pediculul hepatic: vena port situat posterior, cele dou canale hepatice situate anterior i la dreapta i ramurile terminale ale arterei hepatice situate anterior i la stnga fa de port.

Faa visceral a ficatului (Fig. 1.2), la nivelul lobului drept vine n raport cu viscerele vecine, care determin o serie de depresiuni: unghiul drept al colonului (amprenta colic), genunchiul superior al duodenului (amprenta duodenal), rinichiul i suprarenala dreapt (amprenta renal, respectiv suprarenal).

La nivelul lobului ptrat ficatul vine n raport cu prima poriune a duodenului i cu pilorul. La nivelul lobului stng, ficatul vine n raport cu faa anterioar a stomacului i esofagul (amprenta gastric i esofagian). La dreapta amprentei gastrice, lng anul transversal se gsete o proeminen rotunjit numit tuber omentalis, pe care se inser micul epiploon.

Marginea inferioar (Fig. 1.1) separ faa diafragmatic de cea visceral, de la vrful coastei a IX-a drepte la cartilajul coastei a VII-a stngi. Ea prezint dou incizuri: una la stnga, incizura ligamentului rotund i alta la dreapta, incizura cistic, a veziculei biliare.

Ficatul este fixat n loja hepatic, delimitat n sus, posterior i lateral de muchiul diafragm, inferior de colonul transvers i unghiul drept al colonului, rinichiul drept i suprarenala dreapt situate retroperitoneal i duodenul supramezocolic. Prin intermediul muchiului diafragm, ficatul vine n raport cu peretele abdominal anterior i cu organele toracice. ntre pereii lojei hepatice i ficat se delimiteaz funduri de sac subfrenice. Inseria micului epiploon pe faa inferioar a ficatului delimiteaz spaiul hepato-duodeno-parieto-colic Morrison, cu un etaj prehilar i altul retrohilar. Etajul prehilar comunic cu loja gastric, iar cel retrohilar cu bursa omental.

18

1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE

Mijloacele de fixare i susinere ale ficatului sunt sistematizate n: - mijloace de solidarizare a ficatului la peretele posterior al

abdomenului (vena cav inferioar, venele suprahepatice, ligamentele coronare i triunghiulare);

- mijloace de suspensie (ligamentul falciform, ligamentul rotund); - mijloace de susinere (rinichiul drept, unghiul drept al colonului i

complexul duodeno-pancreatic).

1.4 SEGMENTAREA FICATULUI

Anatomia funcional a ficatului are la baz o circulaie cu totul particular: ramificaii bogate ale celor doi pediculi, unul aferent, porto-biliar i altul eferent, venos hepatic (suprahepatic). Ramurile sistemului eferent al venelor suprahepatice nu urmeaz n sens retrograd acelai traiect al sistemului aferent portal. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent

portal sunt dispuse radial i converg spre hilul hepatic, n timp ce venele

Fig. 1.3 Segmentaia ficatului dup Couinaud

19

suprahepatice sunt dispuse n evantai, cu vrful spre vena cav inferioar. Cele dou sisteme venoase se ntreptrund dnd aspectul unor degete ncruciate de la dou mini (Fig. 1.3). Pediculul eferent, prin cele trei vene suprahepatice, delimiteaz parenchimul hepatic n patru sectoare distincte. Pediculii afereni portali, numii i pediculi glissonieni, au ramificaii terminale i irig teritorii inegale de parenchim hepatic numite segmente.

Pediculul portal grupeaz vena port i artera hepatic (aferente), cile biliare (eferente), vase limfatice i nervi. Artera hepatic asigur 20% din circulaia hepatic, iar vena port 80% din circulaia hepatic.

Capsula lui Glisson prezint o serie de ngrori importante pentru chirurgia hepatic: placa hilar, placa vezicular, placa arantian i placa ombilical.

Cea mai complet segmentare a ficatului este cea a lui Couinaud (1957) (Fig. 1.3, 1.4), care mparte ficatul n 8 segmente n funcie de distribuia pediculilor portali intricai cu traiectul celor trei vene hepatice. Couinaud descrie trei scizuri portale:

- scizura portal principal (linia Cantlie), care pleac de la fundul fosetei veziculare, intersecteaz hilul la nivelul bifurcaiei portale i ajunge pe marginea stng a cavei inferioare i conine vena hepatic mijlocie; ea mparte ficatul n ficatul drept i ficatul stng, care se subdivid n cte dou sectoare prin alte dou scizuri portale (Fig. 1.4);

- scizura portal dreapt, care pornete de la mijlocul distanei dintre unghiul hepatic drept i marginea dreapt a fosetei veziculare i ajunge la marginea dreapt a cavei inferioare, la locul de vrsare a venei suprahepatice drepte pe care o conine; acest plan mparte ficatul n dou sectoare sectorul paramedian (anterior drept) i sectorul lateral (posterior drept);

Fig. 1.4 Segmentaia ficatului aspect intraoperator laparoscopic

linia punctat linia Cantlie

Seg. II

Seg. III Seg. VIII

Seg. IV

Seg. V

20

- scizura portal stng pornete de la inseria ligamentului falciform i ajunge la flancul stng al venei cave inferioare; conine vena suprahepatic stng; mparte ficatul stng n dou sectoare inegale, sectorul paramedian (medial, anterior) stng i sectorul lateral (posterior) stng.

Un plan frontal ce trece prin hil mparte cele 4 sectoare n 8

segmente.

Dispoziia pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise determin mprirea acestora n uniti funcionale independente segmente, dup cum urmeaz (Fig. 1.4):

1. Hemificatul stng 1.1 sectorul paramedian stng segmentul IV (lobul ptrat medial)

i segmentul III lateral; 1.2 sectorul lateral stng segmentul II (partea posterioar a

lobului stng) i segmentul I (lobul caudat sau Spiegel care, de fapt, este un segment autonom deoarece primete ramuri primare din vena port i artera hepatic i are vene hepatice proprii care se deschid n cava inferioar);

Fig. 1.5 Lob hepatic supranumerar,

ataat de segmentul III aspect intraoperator, laparoscopic

colecia autorului

21

2. Hemificatul drept 2.1 sectorul paramedian drept segmentul V anterior i segmentul

VIII posterior;

2.2 sectorul lateral drept segmentul VI anterior i segmentul VII posterior.

Cu toate acestea, uneori pot exista lobi hepatici supranumerari, care

pot duce la confuzii de diagnostic i care au o dispoziie vascular particular (Fig. 1.5).

1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA

FICATULUI

Sistemul bilio-vascular este format din elementele pediculului portal

i sistemul venelor hepatice. Pediculul portal este alctuit din artera hepatic, vena port, cile biliare extrahepatice, limfatice i nervi.

Artera hepatic este elementul pedicular cu cele mai multe variante anatomice. Artera hepatic comun, ram al trunchiului celiac, are un segment orizontal de-a lungul marginii superioare a pancreasului i un segment vertical, artera hepatic proprie, situat mpreun cu celelalte elemente ale pediculului ntre foiele epiploonului hepato-duodenal (micul epiploon). Ramurile cele mai importante sunt artera gastro-duodenal, care se formeaz la limita dintre artera hepatic comun i cea proprie, artera gastric dreapt (artera piloric). Ramificarea arterei hepatice proprii se face la distan de hil, n dou ramuri, care la nivelul hilului sunt situate napoia elementelor biliare, pe faa anterioar a ramurilor terminale ale venei porte i sunt nconjurate de un manon conjunctiv derivat din capsula lui Glisson. Artera hepatic proprie se gsete n marginea liber a micului epiploon, la stnga hepato-coledocului, pe faa anterioar a venei porte. Cele trei elemente vasculare formeaz peretele anterior al orificiului Winslow. Ramul drept hepatic are un traiect posterior fa de canalul hepatic comun i se divide ntr-un ram posterior pentru sectorul lateral i un ram anterior pentru sectorul paramedian, din care se desprind ramuri

segmentare pentru segmentele VI, VII, V i VIII. Ramul hepatic stng se divide n ramuri pentru sectoarele paramedian i lateral stng, care vascularizeaz segmentele II, III i IV. Aceast distribuie este prezent doar n 50% din cazuri. Se descriu mai multe variante de origine, traiect i distribuie. Astfel, artera hepatic stng poate proveni din artera coronar, iar artera hepatic dreapt se poate forma din mezenterica superioar sau ramurile ei.

22

Vena port colecteaz sngele venos al poriunii subdiafragmatice a tubului digestiv, pancreasului, splinei i cilor biliare extrahepatice. Fiind un sistem port, are la extremiti dou reele capilare, una periferic, la nivelul tubului digestiv i una central, la nivelul ficatului, n spaiile interlobulare. Vena port se formeaz la nivelul celei de a doua vertebre lombare, retropancreatic, prin unirea trunchiului mezenterico-splenic cu

vena mezenteric superioar, intr apoi n componena pediculului hepatic, unde este situat posterior fa de hepato-coledoc i artera hepatic i se bifurc la nivelul hilului hepatic n dou ramuri terminale, care au traiect comun cu cele ale arterei hepatice i cilor biliare, n prelungiri ale capsulei lui Glisson. Vena port continu traiectul venei mezenterice superioare ncrucind n X vena cav inferioar situat posterior, element important pentru anastomozele porto-cave din hipertensiunea portal. Vena port este avalvular, are 5-8 cm lungime, un calibru de 1-3 cm, are o presiune de 9 mm Hg i aduce sngele funcional digestiv, la nivelul ficatului. n perioada digestiv, n capilarele sinusoide se gsete preponderent snge portal, n timp ce n perioada interdigestiv sinusoidul hepatic are preponderent snge arterial. Deci, la nivelul sinusoidelor sngele portal se amestec cu sngele arterial hepatic.

n scurtul ei traiect, vena port are trei poriuni, una retropancreatic, una retroduodenal i una intraepiplooic. n poriunea retropancreatic are raporturi cu istmul pancreasului anterior, la dreapta cu ductul coledoc i posterior, prin fascia Treitz, cu vena cav inferioar. n poriunea retroduodenal are raporturi anterior cu prima poriune a duodenului, la dreapta cu artera retroduodenal i coledocul, la stnga cu artera gastro-duodenal. n poriunea intraepiplooic formeaz mpreun cu artera hepatic proprie i calea biliar principal peretele anterior al hiatusului Winslow.

n extremitatea dreapt a hilului hepatic vena port se termin prin dou ramuri:

- ramura dreapt, care primete vena cistic i trimite cteva ramuri pentru lobul caudat, distribuindu-se, ca i artera hepatic, n dou ramuri sectoriale i patru segmentare (pentru segmentele VI, VII, V i VIII);

- ramura stng este mai subire i mai lung; se continu cu o parte ombilical la nivelul recesusului Rex, din care pleac un ram paramedial pentru sectorul medial i unul lateral stng, care dau ramuri segmentare pentru segmentele II, III, IV.

Cile biliare intrahepatice respect traiectul ramurilor arteriale i portale realiznd pediculii glissonieni. n hemificatul drept se formeaz canalul paramedian (anterior, de la segmentele V, VIII) i cel lateral

23

(posterior, de la segmentele VII, VI) care se unesc n grosimea plcii hilare pentru a forma canalul hepatic drept. n 25% din cazuri aceste canale nu se

unesc i se vars separat n canalul hepatic comun. n hemificatul stng se formeaz canalul sectorial lateral (posterior, de la segmentele II, III) i canalul medial (de la segmentul IV) care se unesc i formeaz canalul hepatic stng. Canalele hepatice drept i stng se unesc pentru a forma canalul hepatic comun, situat n ligamentul hepatico-duodenal, care, dup aproximativ 4-5 cm, se unete n eav de puc cu canalul cistic formnd canalul coledoc. Exist numeroase variante de formare a canalului hepatic comun (convergen modal n 56% din cazuri, medie sau joas).

Amestecul de snge portal i arterial din sinusoidele hepatice este drenat de venele centrolobulare, apoi de vene de calibru progresiv care dau

natere la trei vene suprahepatice, dreapt, mijlocie i stng, la care se adaug vene hepatice accesorii i ale lobului caudat.

Vena suprahepatic dreapt, cea mai voluminoas, se formeaz n apropierea unghiului anteroinferior al ficatului, are o direcie sagital i se vars pe peretele anterolateral drept al venei cave inferioare sub un unghi de 60. Dreneaz sectorul posterior (lateral drept) i, parial, sectorul paramedian anterior drept.

Vena suprahepatic mijlocie ocup planul scizurii portale principale, are originea deasupra i anterior de diviziunea anterioar hilar din dou ramuri venoase anterioare ale segmentelor IV i V, primete colaterale prin venele sectoarelor VIII, respectiv IV i se vars pe latura stng a venei cave inferioare. La vrsare se poate uni cu vena suprahepatic stng.

Vena suprahepatic stng se gsete la nivelul scizurii portale stngi i dreneaz sngele venos al lobului stng clasic. Se formeaz prin unirea a dou trunchiuri venoase, vena sagital i transversal stng.

Lobul caudat este singurul care prezint un sistem venos eferent format din una sau mai multe vene care se vars direct n vena cav inferioar.

Aproximativ jumtate din limfa organismului se formeaz n ficat. Vasele limfatice se gsesc n jurul vaselor limfatice i n jurul canalelor biliare, alctuind dou sisteme, superficial i profund. Sistemul superficial dreneaz limfa spre limfonodulii juxtacavi, limfonodulii hepatici, paracardiali i celiaci. Limfaticele profunde dreneaz limfa ascendent spre limfonodulii paracavi i descendent de-a lungul venei porte spre limfonodulii limfatici.

Inervaia ficatului este realizat de plexul hepatic, care primete ramuri de la vagul anterior, nervul frenic drept. Plexul hepatic are o

component parasimpatic, una simpatic i una senzitiv.

24

BIBLIOGRAFIE

1. Voiculescu B, Iliescu CA. Anatomia ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 9-40.

2. Vereanu I. Ficat In: Vereanu I, editor. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 225-231.

3. Couinaud C, Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study. Paris: 1981.

4. Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Dimofte G, Epure Oana. Anatomia laparoscopic a ficatului i cilor biliare extrahepatice. Jurnalul de chirurgie. 2005; (1)1: 92-102.

25

CAPITOLUL 2

HISTOARHITECTONIC I HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC

Prof. Dr. Irina-Draga Cruntu, Dr. Simona Eliza Giuc

2.1 CARACTERISTICI GENERALE

2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE 2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC 2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC

I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL HEPATOCITAR 2.5 HEPATOCITUL

2.6 SINUSOIDUL HEPATIC

2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE 2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI 2.9 REGENERAREA HEPATIC 2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC

Cea mai mare gland anex a tubului digestiv, ficatul prezint o histoarhitectonic construit prin interrelaia strns dintre celule, vascularizaie i sistemul de drenaj biliar. Histofiziologia ficatului, extrem de complex, este fundamentat prin implicarea n secvenele biochimice care stau la baza a multiple procese cu rol vital n organism.

2.1 CARACTERISTICI GENERALE

Sub raport histologic, elementele componente ale ficatului sunt

capsula, stroma i parenchimul hepatic. Capsula periferic, denumit i capsula Glisson, este constituit din

esut conjunctiv de tip fibros (70-100 m grosime), cu fibre de colagen tip I n fascicule dense i fibre elastice; de la acest nivel se detaeaz trabecule ramificate extensiv care ptrund n parenchim, susinnd vasele, nervii i structurile canaliculare biliare. Zonele terminale de ramificare a esutului conjunctiv realizeaz spaiile porte.

Parenchimul hepatic este reprezentat de populaia de hepatocite, celule epiteliale poligonale aranjate n plci i cordoane separate prin intermediul unui sistem de capilare nalt specializate sinusoidele hepatice. Asociat celulelor hepatice parenchimatoase, exist celulele specifice sinusoidelor, celulele perisinusoidale i celule progenitor (stem).

26

Stroma conjunctiv formeaz cadrul structural tridimensional n care se organizeaz parenchimul hepatic. Exist diferene ntre moleculele matricei extracelulare fibrilare (fibre de colagen, fibre elastice) i nefibrilare din strom, n raport de localizare i, implicit, de imperativele funcionale. Astfel, colagenul de tip I este prezent n spaiile porte i n peretele venelor hepatice, colagenul de tip III i tip IV de-a lungul sinusoidelor hepatice, colagenul de tip IV i tip V, alturi de laminin, exist n membranele bazale vasculare i biliare, fibrele elastice urmeaz n general fibrele de colagen I, dar sunt mult mai rare, fibronectina este

distribuit difuz pe suprafaa hepatocitelor dinspre sinusoide i n spaiile porte.

n concordan cu structura lobular a glandelor exocrine, histoarhitectonica ficatului implic introducerea conceptului de lobulaie i a noiunii de lobul hepatic, ca unitate morfo-funcional. Spre deosebire de anumite specii animale, la care ficatul prezint lobuli demarcai de septuri conjunctive proeminente, la om aspectul uniform al hepatocitelor i lipsa unei compartimentri prin delimitare conjunctiv net a impus stabilirea unor limite imaginare pentru a defini unitile morfofuncionale. nelegerea histoarhitectonicii hepatice impune prezentarea particularitilor de vascularizaie, aportul sanguin avnd dubl origine, arterial prin artera hepatic i venoas prin vena port. Cele dou tipuri de vascularizarizaie conduc sngele ntr-o reea comun de capilare specializate, care formeaz o reea anastomozat sinusoidele hepatice.

Fig. 2.1 Lobulaia ficatului: lobulul clasic, lobulul portal, acinul hepatic schem

(adaptat dup Gartner, Hiatt, 1997)

27

2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE

Vena port acoper 75-80% din vascularizaia hepatic, aducnd snge nutritiv, bogat n animoacizi, lipide i carbohidrai de la nivelul tractului digestiv i snge bogat n produi de clivaj ai hemoglobinei de la nivelul splinei. Vascularizaia venoas este controlat prin fluxul sanguin venos mezenteric. Dup ptrunderea n ficat la nivelul hilului, vena port se divide n vene interlobare i segmentare, din care rezult venele interlobulare care, prin ramificare, formeaz o reea anastomozant extensiv de venule portale. Sistemul venos intrahepatic este lipsit de valve, iar n jurul venelor i venulelor exist o cantitate relativ important de esut conjunctiv, organizat sub forma unor teci fine formate din fibre de colagen tip I. Venulele portale reprezint ramuri terminale ale sistemului port hepatic i, alturi de ramurile terminale ale sistemului arterial, sunt prezente n spaiile porte. Ramuri secundare laterale ale venulelor portale (venule de inserie) se continu cu sinusoidele hepatice, unde sngele venos se amestec cu cel provenit din ramurile terminale ale arterei hepatice. Sinusoidele hepatice conflueaz n venele terminale centrale, caracterizate printr-un perete foarte subire, fr adventice. Consecutiv modalitii de ramificare, venele cele mai mici, de tip terminal, sunt n contact direct cu

parenchimul hepatic. Intrahepatic, mai multe vene terminale centrale

formeaz o ven sublobular, traiectul venelor sublobulare fiind convergent spre ramurile mari ale venei hepatice care, pe msur ce traverseaz ficatul, se deschid separat n vena cav inferioar.

Artera hepatic, ram din trunchiul celiac cu origine n aort, asigur 20-25% din vascularizaia hepatic, furniznd snge nalt oxigenat. Artera hepatic se ramific ntre lobuli, paralel cu ramificaiile venei porte, i ramurile terminale ale sistemului arterial numite arteriole portale sunt prezente n spaiile porte, alturi de ramurile terminale ale sistemului venos port, ntr-o atmosfer de esut conjunctiv. Arteriolele portale sunt prevzute cu sfinctere musculare, reglnd astfel aportul sanguin. Aceste arteriole fie

se vars direct n sinusoidele hepatice prin ramuri secundare scurte, denumite ramuri arterio-sinusoidale, fie formeaz un plex peribiliar (n jurul ductelor biliare intrahepatice mari, din spaiile porte, crora le furnizeaz snge oxigenat) care apoi dreneaz n sinusoide (unde se amestec cu snge din sistemul venos portal). Relativ rar comparativ cu alte organe, odat cu naintarea n vrst peretele arteriolelor portale se poate ngroa sau poate prezenta transformare hialin.

28

2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC

Conceptul de lobulaie hepatic a fost definit, n timp, prin trei teorii toate trei acceptate deoarece ele nu presupun excludere, ci completare reciproc, n scopul explicitrii funcionalitii ficatului n status normal i patologic. Cele trei teorii sunt bazate pe urmtoarele trei entiti morfo-funcionale: lobulul clasic (Malpighi, 1866), lobulul portal i acinul hepatic (Rappaport, 1962) (Fig. 2.1).

Lobulul clasic, susinut prin funcia metabolic a ficatului n corelaie cu modalitatea de ramificare a venei porte i a arterei hepatice, cu rezultat final n formarea sinusoidelor hepatice, are forma unui hexagon. Lobulul

este centrat de vena terminal central (vena centrolobular, vena terminal hepatic), spre care converg radiar plcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite separate de sistemul de sinusoide (Fig. 2.2, 2.3); comparaia cu spiele unui roi este extrem de sugestiv pentru acest aranjament convergent radiar. Tridimensional, aceast organizare asigur o perfuzie masiv, sngele arterio-venos (65% cu origine venoas, 35% cu origine arterial) venind n contact cu o arie de suprafa hepatocitar extins. Circulaia sanguin se realizeaz n sens centripet, iar excreia bilei n sens centrifug. n zona periferic a lobulului, hepatocitele sunt unite ntre ele i formeaz un ir distinct, compact, cu grosime de una-dou celule, denumit plac limitant sau plac circular limitant. Integritatea acestei plci constituie o marc a statusului de normalitate, distrugerea ei fiind corelat cu dezvoltarea unor procese patologice (de exemplu prezena piecemeal necrosis n hepatita cronic). Vrfurile sau unghiurile lobulului clasic hexagonal sunt marcate prin existena spaiilor porte, definite anterior drept zone terminale de ramificare a esutului conjunctiv detaat de la nivelul capsulei hepatice; trebuie menionat faptul c spaiile porte pot fi identificate, pe seciunile histologice, n toate cele ase unghiuri, sau n minim trei dintre ele. Din punctul de vedere al terminologiei, pentru spaiile porte exist n literatur multiple denumiri: spaii porto-biliare, spaii Kiernan, arii portale, tracturi portale, canale portale.

Fiecare spaiu port (piramidal tridimensional, respectiv triunghiular sau ovalar n seciuni plane, bidimensionale) conine esut conjunctiv care include o triad portal criteriu esenial n stabilirea diagnosticului de organ, alturi de componente limfatice i nervoase (Fig. 2.4, 2.5). Cantitatea i structura esutului conjunctiv depind de dimensiunile spaiului port. Astfel, n regiunea subcapsular a ficatului, esutul conjunctiv portal este bine reprezentat, predominnd colagenul de tip I organizat n fascicule

groase, ceea ce confer un aspect dens, fibros; exist i colagen tip III

29

(reticulin), sub form de fibre fine. Cteva celule (limfocite, macrofage i mastocite) sunt prezente n mod normal, numrul lor crescnd odat cu naintarea n vrst.

Fig. 2.3 Hepatocite n cordoane,

separate de sinusoide hepatice

(HE, ob x10)

Fig. 2.2 Ven terminal central spre care converg hepatocite

dispuse radiar

(HE, ob x4)

Fig. 2.4 Spaiu port cu triada format din arteriol, venul i

canalicul biliar (HE, ob x10)

Fig. 2.5 Detaliu pentru elementele

spaiului port

(HE, ob x20)

Fig. 2.6 Hepatocite cu citoplasm acidofil i nalt coninut

glicogenic

(HE, ob x20)

Fig. 2.7 Sinuoside hepatice,

tapetate de celule endoteliale i macrofage ncrcate cu pigment

(HE, ob x20)

30

Triada portal (parial prezentat anterior, prin prisma vascularizaiei hepatice) este alctuit dintr-o venul, ram al venei porte (venul portal), o arteriol, ram al arterei hepatice (arteriol portal) i un canalicul biliar interlobular. Numrul elementelor prezente poate fi mai mare de trei, datorit incidenelor multiple de seciune respectiv una-dou arteriole, unul-doi canaliculi biliari, iar dimensiunile variaz n raport de localizarea i, implicit, dimensiunile spaiului port (n paralel cu esutul conjunctiv adiacent, discutat anterior). Venula portal este cel mai mare element din

spaiul port, dimensiunile citate pentru diametru fiind 280 m. Canaliculii biliari interlobulari sunt tapetai de epiteliu simplu cubic, cubico-prismatic sau prismatic, n raport de dimensiunile lor diametrul variind ntre 30-200

m. Referitor la arteriola portal, diametrul este aproximativ egal cu cel al canaliculului biliar interlobular asociat (raport calibru extern canalicul arter de 0,7:0,8), dimensiunea spaiului port fiind de aproximativ trei-patru ori mai mare dect diametrul acesteia. Prezena vaselor de tip limfatic se coreleaz cu existena, ntre esutul conjunctiv lax al spaiului port i placa limitant de hepatocite a lobulului, a spaiului Mall, de dimensiuni foarte reduse, considerat zon de acumulare a limfei hepatice. Componenta nervoas este reprezentat de terminaii nervoase motorii i senzoriale de tip vegetativ, simpatic i parasimpatic, cu rol rapid n reglarea metabolismului i rol lent n inducia enzimatic. n spaiile porte mari exist un sistem de capilare arteriale care, nainte de a conflua n sinusoidele hepatice, formeaz un plex peribiliar sau periductal, prin intermediul cruia sngele oxigenat irig ductele biliare intrahepatice mari.

Lobulul portal, descris la nceputul secolului XX, este absent din

tratatele de histologie editate foarte recent, structura sa morfologic bazat exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor neacoperind complexitatea funcional a ficatului. Forma triunghiular a rezultat pornind de la similitudinile cu histoarhitectonica glandelor de tip exocrin i considernd hepatocitele echivalente ale componentelor secretorii acinare,

organizate n jurul componentei excretorii ductale i a vascularizaiei. Consecutiv, lobulul portal include hepatocite localizate n trei lobuli clasici

adiaceni care dreneaz bila ntr-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portal a unui spaiu port ca punct de centru; vrfurile sau unghiurile triunghiului sunt constituite de cele trei vene terminale centrale,

corespondente lobulilor clasici considerai. Acinul hepatic are form romboidal sau elipsoidal, fiind centrat de

o latur a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri terminale vasculare provenite din elementele vasculare localizate n spaiul porto-bilar, din care vor rezulta sinusoidele hepatice i avnd vrfurile n dou vene terminale centrale din doi lobuli clasici vecini. Ca dimensiuni, un acin

31

are ntre 560-1050 m n lungime (echivalentul axei lungi romboidale,

ntre dou vene terminale centrale) i 300-600 m n lime (echivalentul axei scurte romboidale, ntre dou spaii porte). Aceast structur este actualmente acceptat ca element fundamental n histoarhitectonica i histofiziologia hepatic, deoarece reuete s explice cel mai bine funcionalitatea hepatic inclusiv procesele de degenerare i regenerare prin prisma gradelor diferitele de activitate metabolic, dependent de oxigenare, a hepatocitelor.

2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL

HEPATOCITAR

Patologia hepatic clasic, considernd lobulul clasic ca entitate morfo-funcional hepatic, face referiri la trei tipuri de leziuni, corespunztoare zonei cele mai interne leziuni centrolobulare, zonei medii i zonei cele mai externe leziuni periportale. Utilizarea n patologia modern a conceptului de acin hepatic a condus la o alt compartimentare a parenchimului hepatic, hepatocitele fiind susceptibile la procese patologice

diferite n raport direct cu nivelul de oxigenare versus activitate metabolic. Astfel, sunt marcate trei zone:

- Zona 1 este adiacent axei care centreaz acinul hepatic i, respectiv, spaiilor porte; corespunde ariei periferice a lobulului clasic i este denumit zona cu funcie permanent. Hepatocitele acestei zone sunt primele n contact cu sngele care are cel mai nalt gradient de

oxigenare i cel mai bogat coninut n nutrimente sau, n condiii patologice, cel mai mare nivel de substane toxice. Drept urmare, hepatocitele au un coninut important n enzime cu rol n metabolismul oxidativ, n metabolismul proteic (produc i secret proteine) i glucidic / gluconeogenez (formeaz i stocheaz glicogen) (Fig. 2.6), sunt cele mai rezistente n condiiile tulburrilor circulatorii i au cea mai mare capacitate regenerativ. Din punctul de vedere al patologiei hepatice, n aceast zon se instaleaz primele leziuni aferente stazei i/sau ocluziei biliare.

- Zona 3 este adiacent vrfului/vrfurilor acinului hepatic, corespunde ariei centrale a lobulului clasic, n jurul venelor terminale

centrale i este denumit zona de repaus permanent. Hepatocitele acestei zone primesc sngele cu cel mai redus gradient de oxigenare

i cel mai srac coninut n nutrimente. Hepatocitele au potenial mic pentru activitile oxidative, dar conin enzime implicate n metabolismul glucidic (glicoliz), n metabolismul lipidic i n

32

reaciile de conjugare i detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente). Din punctul de vedere al patologiei hepatice, n

aceast zon se dezvolt primele leziuni n condiii de hipoxie (necroza centrolobular), congestie, consum de substane toxice alcool (leziuni degenerative tip steatoz micro/macrovezicular), deficiene n nutriie.

- Zona 2 are o poziie intermediar ntre centrul i vrfurile acinului hepatic, corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, ntre spaiile porte i venele centrale terminale i este denumit zona cu funcie variabil. Hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt i, consecutiv, proprieti metabolice intermediare.

2.5 HEPATOCITUL

Histoarhitectonica ficatului este caracterizat prin organizarea hepatocitelor (care reprezint 80% din ansamblul populaiei celulare hepatice) n plci, trabecule sau cordoane Remack anastomozate ntre ele i separate prin capilarele sinusoide (Fig. 2.7). Dac pn la vrsta de 5-6 ani grosimea plcilor corespunde la dou celule, ulterior plcile rmn formate dintr-o singur celul. Celula are o form poliedric / poligonal, cu un diametru de 20-30 m.

n microscopia optic citoplasma este acidofil, coninnd, n raport cu stadiul de activitate, granule bazofile fine denumite corpi Berg

(corespondentul RER abundent). Citoplasma poate avea un aspect fin

reticulat, spumos, datorit coninutului n glicogen (evideniabil net n coloraia PAS) sau poate include spaii optic goale, neregulate sau rotunde, datorit prezenei de incluzii lipidice (evideniabile prin fixare la ghea i coloraii speciale). Nucleul este central, rotund, cu heterocromatin dispersat periferic i 1-2 nucleoli voluminoi. Dimensiunile nucleilor sunt variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei mai mari poliploizi (40-60%,

muli nuclei tetraploizi la persoanele peste 60 de ani). Dei frecvent apar celule binucleate (aproximativ 25% din totalul hepatocitelor), acest aspect

nu reflect o activitate mitotic corespondent ca intensitate; indicele mitotic mediu este 0,4%, mai mare nocturn dect diurn fapt explicabil prin scderea activitii metabolice hepatocitare n timpul nopii i redirecionarea suportului energetic spre diviziune.

Forma poliedric / poligonal confer hepatocitului o polarizare tradus printr-o organizare spaial particular); la nivelul celor 6-8 suprafee se difereniaz, prin ultrastructur, organizare molecular i funcie, trei tipuri de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare i laterale.

33

Domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular), n contact cu

sinusoidul hepatic prin spaiul perisinusoidal Disse, reprezint 70% din suprafaa hepatocitar total. Membrana celular prezint microviloziti de talie diferit, n general scurte i neregulate, care ptrund n spaiul Disse, rezultnd o cretere de ase ori a suprafeei de contact dintre hepatocit i plasm. Aceast cretere faciliteaz, implicit, schimburile de substane, produii de secreie endocrin hepatocitar fiind eliberai n sngele din sinusoide iar substanele din snge fiind transportate n citoplasma hepatocitelor. La baza microvilozitilor exist vezicule de endocitoz, iar ntre ele vezicule de exocitoz. La acest nivel, pe membrana celular exist receptori pentru sialoglicoproteine, manozo-6-fosfat i alte substane preluate prin endocitoz mediat de receptori, iar sub raport enzimatic adenilatciclaz i ATP-aze sodiu-potasiu dependente. Spaiul Disse este foarte ngust i conine o fin reea din fibre de colagen tip III (reticulin), cu dispoziie radiar i grilajat, cu rol de suport att pentru sinusoidele hepatice, ct i pentru hepatocite.

Domeniul apical / biliar (polul biliar) reprezint aproximativ 15% din suprafaa hepatocitar total i formeaz poriunea iniial a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o depresiune limitat, n form de jgheab, n care proemin cteva microviloziti i care vine n raport cu un domeniul apical/biliar al altui hepatocit, rezultnd o imagine n oglind. Cele dou jgheaburi sunt delimitate prin jonciuni de tip aderens, ocludens, gap, realiznd o izolare complet, tip tunel, care face imposibil ieirea bilei secretate din canalicul. Diametrul canaliculului

biliar intrahepatic astfel format variaz ntre 0,5-2,5 m, n raport de distana fa de venula terminal central. Membrana celular din jurul lumenului canalicular este bogat n fosfataz alcalin i ATP.

Domeniul lateral / hepatocitar reprezint aproximativ 15% din suprafaa hepatocitar total i are un aspect uor ondulat. Hepatocitele sunt conectate ntre ele prin jonciuni bine reprezentate, comunicarea intercelular realizndu-se prin jonciuni de comunicare specializate. Membrana celular conine aminopeptidaze, fosfataze i trei glicoproteine identificabile exclusiv n aceast localizare, precum i adenilatciclaz i ATP-aze sodiu-potasiu dependente (ca i n domeniul bazal/sinusoidal).

Ultrastructura hepatocitului este extrem de complex, individualizndu-se organite celulare, incluzii citoplasmatice i elemente de citoschelet, toate susinnd statusul de celul activ metabolic. Mai mult, conform datelor prezentate anterior, exist diferene structurale (morfologice i biochimice) n raport de localizarea hepatocitelor n acinul, respectiv lobulul hepatic.

34

Reticolul endoplasmatic rugos (RER) este extrem de bine

reprezentat, reflectnd rolul hepatocitelor n sinteza i eliberarea proteinelor citoplasmatice structurale i, respectiv, serice (albumin, microglobulin, protrombin, fibrinogen, transferin, ceruloplasmin, componente proteice pentru lipoproteine). RER este format din agregate de cisterne paralele, cu

localizare n general adiacent nucleului. Exist, de asemenea, numeroi ribozomi liberi. Statusul RER (reducere, absen, reapariie) reflect modificrile metabolice hepatice.

Reticolul endoplasmatic neted (REN) susine, prin componenta enzimatic membranar, rolul hepatocitelor n diferite procese metabolice (enzime pentru metabolizarea carbohidrailor, deiodarea hormonilor tiroidieni, metabolizarea steroizilor), de sintez (enzime pentru sinteza prostaglandinelor citocromi P450, a colesterolului, a poriunii lipidice a lipoproteinelor / n principal de tip lipoproteine cu densitate foarte sczut, care pot fi identificate ca globule mici (30-40 nm) i dense n lumenul cisternelor REN, pentru conjugarea bilirubinei i formarea srurilor biliare) i de detoxifiere (enzime pentru degradarea i conjugarea toxinelor i medicamentelor). Este format dintr-o reea de tubuli ramificai, anastomozai, n continuitate cu RER. Ca diferene zonale, hepatocitele din zona 3 a acinului hepatic conin mai mult REN, comparativ cu cele din zona 1, explicaia derivnd din implicarea masiv a zonei 3 n funcia de detoxifiere. n condiii de sintez membranar i enzimatic exacerbat rezult hipertrofia REN, care devine organitul celular predominant hepatocitar. Conform datelor din literatur, intervenia REN n procese de detoxifiere (pentru medicamente, substane cu potenial cancerigen sau pesticide) poate fi stimulat prin nsi administrarea unor medicamente. Totui, activitatea REN nu este numai benefic, fiind posibil producerea, prin metabolismul propriu, a unor componente cu toxicitate celular direct (CCl4, 3,4-benzpiren).

Complexul Golgi, n continuitate cu tubulii i veziculele RER i REN, este constituit din numeroase cisterne paralele, localizate n

apropierea nucleului, cu o extensie orientat spre domeniul apical/biliar. Grupuri de 3-9 cisterne adiacente formeaz uniti Golgi individuale. Cisternele sunt dilatate la capete i conin, ca ramificaii ale complexului Golgi, vezicule mari i mici, cu diametru de 0,2-0,5 m lizozomi asociai, sub form de corpi deni delimitai de membrane, mai mari i mai numeroi n apropierea domeniului apical/biliar. Complexul Golgi are rol n

glicozilarea i mpachetarea proteinelor serice, veziculele sale transportnd constitueni ai bilei. Intervine i n turn-over-ul celular, lizozomii asociai coninnd hidrolazele acide, care realizeaz digestia parial a organitelor

35

celulare proprii n reciclare, i stocnd lipofuscin, feritin, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmeni biliari, sruri de cupru.

Mitocondriile elongate, cu creste lamelare sau tubulare, sunt foarte

numeroase (800-2000/hepatocit). Exist diferene zonale, hepatocitele din zona 3 a acinului hepatic avnd mitocondrii foarte numeroase, mai mici,

granulare, extrem de bogate n enzime din ciclul Krebs comparativ cu zona 1, unde mitocondriile sunt mai puine, duble ca dimensiuni, filamentoase i mai srace n enzime respiratorii. Mitocondriile au rol n procesele de fosforilare oxidativ, n metabolismul glucidic (sinteza glicogenului) i n procesele de detoxifiere (conin substane implicate n catabolismul amoniului i sinteza ureei).

Peroxizomii, n numr de 200-300/hepatocit, sunt corpi sferici cu dimensiuni de 0,2-1 m, delimitai de membrane, cu distribuie intracitoplasmatic dispersat. Structural, la rasa uman matricea fin granular nu conine cristaloidul (uricaz) prezent la roztoare. Au un echipament enzimatic foarte bogat, conin peroxidaz care are rolul de a degrada apa oxigenat produs n metabolismul propriu celular, n metabolismul purinelor, al glucidelor (glucogeonenez), al lipidelor, al alcoolului, alturi de alte enzime: catalaze, aminoacidoxidaze, alcool-dehidrogeneze (transform aproximativ jumtate din etanol n acetaldehid).

Glicogenul reprezint forma de depozitare a carbohidrailor i este prezent ca particule electron-dense cu diametru de 0,1 m (particule ), constituite din agregate de subuniti mai mici cu diametru de 20-30 nm (particule ), frecvent situate aproape de REN. Cantitatea variabil intracitoplasmatic de glicogen este dependent de ritmul nictemeral, de diet i de localizarea hepatocitelor. n raport cu acinul hepatic, glicogenul se acumuleaz iniial n hepatocitele zonei 1 (depozite abundente, conferind un aspect vacuolat, decelabil n microscopie optic), apoi n hepatocitele zonei 2 (depozite mari de particule nconjurate de elemente ale REN) i, respectiv, zonei 3 (depozite difuze de glicogen). Aspectul vacuolat,

caracteristic hepatocitelor din zona 1, este comun pentru adolesceni; la adult, dei uneori poate semnala dezvoltarea unui diabet zaharat, a unui carcinom pancreatic sau asocierea unei insuficiene cardiace cronice, nu are semnificaie diagnostic. Aceast secven n distribuirea glicogenului, reflectat n morfologia hepatocitelor, este fundamentat prin funcia n metabolismul glucidic. Dup un prnz, hepatocitele zonei 1 sunt primele care primesc glucoza, o transform i o depoziteaz sub form de oxigen; ulterior glicogenul apare, n cantiti mai mici, n hepatocitele zonei 2 i 3. Consecutiv unei perioade de post, cnd nivelul glicemiei poate ajunge sub

valoarea normal, glicogenul este depolimerizat, extras din hepatocite i

36

transportat n snge, celulele din zona 1 fiind primele care reacioneaz (procesul este reglat de receptorii membranari pentru insulin i somatomedine).

Incluziunile lipidice apar ca structuri electron-dense lipsite de

membran; n mod normal, sunt extrem de reduse numeric. Existena lor n cantitate important semnaleaz instalarea unei patologii determinate de consumul cronic de alcool sau ingestia de alte substane hepatotoxice. n baza mecanismelor patogenice corelate cu structura acinului hepatic,

trebuie menionat faptul c acumularea lipidelor debuteaz n zona 3 a acinului, iniial ca incluzii mici i multiple (steatoz microvezicular) care apoi conflueaz, formnd o incluzie unic ce ocup citoplasma i mpinge nucleul la periferie (steatoz macrovezicular); ulterior, leziunile se extind n zona 2 i n zona 1. Intrahepatocitar pot fi prezeni pigmeni de lipofuscin, pigmeni de hemosiderin, pigmeni biliari.

Lipofuscina, considerat pigment de uzur, este vizibil i n microscopia optic, n coloraia de rutin sub forma unor granule fine, bine delimitate, maron deschis, iar n coloraii histochimice PAS, acid fast pozitive i diastazo-rezistente. Odat cu naintarea n vrst crete nu numai numrul granulelor de lipofuscin la nivel intrahepatocitar, n apropierea domeniului apical / biliar, ci i numrul total de hepatocite care conin acest pigment localizarea fiind preferenial n zona 3 a acinului hepatic.

Pigmentul hemosiderinic, bine reprezentat n citoplasma

hepatocitelor n prima sptmn de via, dispare complet pn la 6-9 luni. Pigmentul biliar, slab definit i mai puin granular dect ceilali

pigmeni, constituind corpi heterogeni electron-deni, este foarte rar prezent n condiii de normalitate.

Citoscheletul este format din filamente intermediare de citokeratin (cu greutatea molecular de 45, 52 i 54 kDa) i filamente de actin, cu dispoziie evident n periferia celulei, de unde acestea se organizeaz n fascicule i se orienteaz spre un centrozom i spre complexul de pori nucleari, consolidnd reeaua de susinere intracelular. Filamentele intermediare sunt n particular mai bine reprezentate n zona adiacent domeniului apical/biliar, unde intervin n meninerea formei deosebite a canaliculului biliar intralobular; este posibil influenarea diametrului canalicular i, consecutiv, a ratei de curgere a bilei.

2.6 SINUSOIDUL HEPATIC

Sinusoidele hepatice au o dispoziie radiar, stabilind multiple anastomoze i realiznd o reea vast, localizat ntre plcile/cordoanele de hepatocite, cu rolul de a conduce sngele din spaiul port spre vena

37

terminal central. n condiii de normalitate, n microscopia optic sinusoidele apar ca spaii foarte nguste (diametru 30-40 m), comparabile cu crpturi sau falii fine, care conin cteva celule sanguine hematii sau, ocazional, celule inflamatorii (limfocite, PMN). n prima sptmn post-partum, n sinusoide se remarc focare de celule hematopoetice extramedulare, fapt care certific funcia hematopoetic a ficatului.

Sinusoidele se formeaz la polul vascular al hepatocitelor, fiind separate de acestea prin spaiul Disse neobservabil pe preparatele histologice normale, care conine plasm i o cantitate foarte redus de esut conjunctiv, format predominant din colagen tip III (reticulin). Structura histologic a sinusoidelor hepatice prezint un endoteliu discontinuu, nalt fenestrat, cu o membran bazal subire, format din depozite liniare de colagen IV, laminin i perlecan, fragmentat, absent pe zone largi, ceea ce faciliteaz schimburile dintre snge i hepatocite. Spaiul Disse este considerat o zon de schimb rapid intercelular (ntre celule endoteliale i hepatocite), transferul avnd loc n ambele direcii hepatocitele preiau i, totodat, secret materiale. Complementar, alte tipuri celulare constituente, considerate celule perisinusoidale, sunt celulele

Kupffer (macrofage), celulele Ito (depozitante de lipide/lipocite, celule

hepatice stelate sau celule interstiiale) i celulele pit. Celulele endoteliale, de tip pavimentos, au o citoplasm fin, greu de

identificat n microscopia optic i nuclei mici, elongai, intens colorai, fr nucleoli. Ultrastructural se observ c celulele sunt situate la distan unele de altele, fiind separate de spaii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 m, i c ele prezint fenestraii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fr diafragm, grupate sau aglomerate astfel nct confer suprafeei celulare un aspect de plci citoplasmatice ciuruite sau de sit. Structura de capilare nalt specializate permite, prin fenestraiile endoteliului, accesul plasmei n spaiul Disse i, consecutiv, contactul cu domeniul sinusoidal / bazal al hepatocitelor.

Celulele Kupfer reprezint macrofagele hepatice (Fig. 2.7), aparin sistemului fagocitic mononuclear i au origine n mduva osoas hematogen, via monocite circulante. Particip direct la structurarea sinusoidelor hepatice, fiind aderente la endoteliu sau reprezentnd zone

efective de perete. Aderena endotelial se realizeaz prin intermediul selectinelor sau integrinelor, fr dezvoltarea de jonciuni propriu-zise, astfel nct celulele Kupffer i pot modifica poziia sau localizarea. Au form variabil, relativ rotunjit i nucleu indentat, eucromatic. Din corpul celular se desprind prelungiri citoplasmatice n form de stea (tip filopodia), care se pot insinua prin fenestraiile endoteliale, ajungnd n spaiul Disse sau n lumenul sinusoidal unde proemin i unde pot

38

determina obliterare parial. Datorit poziiei prelungirilor citoplasmatice, suprapuse uneori peste celulele endoteliale, histologia clasic considera, ca localizare a celulelor Kupffer, suprafaa endotelial luminal. Ultrastructural, se observ c celula nu prezint numai prelungiri extensive, ci i microvili fini (tip lamelipodia), precum i invaginaii plasmalemale, acestea din urm rezultnd n structuri denumite corpi vermiformi sinuoi, formate din dou membrane celulare paralele, cu aspect striat. Din punctul de vedere al organitelor celulare, celulele prezint mitocondrii, RER moderat reprezentat, coninnd peroxidaz (absent n celula endotelial deci, implicit, marker pentru celula Kupffer), complex Golgi mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom i extrem de numeroi fagozomi i lizozomi. Suprafaa celular prezint receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor i pentru fraciunea C3b a complementului. Sunt mult mai numeroase lng spaiile portale. Dei au capacitate de diviziune la nivel hepatic, numrul lor crete predominant pe seama precursorilor sanguini (monocitele circulante), de

obicei ca rspuns activ la diferite tipuri de leziuni. Funcia fagocitar se exercit asupra particulelor de material strin, microorganismelor i a hematiilor lezate sau mbtrnite. Sngele din vena port conine un numr semnificativ de bacterii cu provenien colonic, care devin opsonizate n lumenul sau mucoasa intestinal sau n fluxul sanguin; 99% sunt recunoscute i fagocitate de celulele Kupffer. Consecutiv distrugerii hematiilor afectate i digestiei hemoglobinei, n fagolizozomi se gsesc resturi de hematii, depozite de pigment feric i de hemosiderin. Intervenia fagocitar asupra hematiilor este mult mai intens la persoanele splenectomizate. Celulele Kupffer sunt considerate celule ale sistemului

imun: stimulate de -interferon, au capacitatea de a prelua i prezenta molecule tip MHC de clas II limfocitelor (celule prezentatoare de antigene). n mod concret, celulele Kupffer intervin i n metabolismul bilirubinei, prelund forma neconjugat i transfernd-o hepatocitelor. Nu n ultimul rnd, celulele Kupffer au funcie de sintez i secreie pentru o serie de citokine, enzime sau alte molecule biologic active.

Celulele Ito sunt dificil de difereniat, n microscopia optic, de celulele endoteliale i de celelalte celule perisinusoidale; totui ele pot fi marcate selectiv, prin coloraii speciale cu clorur de aur. Forma lor este stelat, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapeteaz parial peretele sinusoidal i stabilesc contacte cu mai multe hepatocite adiacente. De origine mezenchimal, prezint n citoplasm filamente intermediare de desmin i actin, astfel nct sunt considerate, n raport cu diferite coli de histologie, fie miofibroblaste, fie pericite modificate (elementele contractile

contribuind la creterea rezistenei vasculare). Au rol principal n

39

depozitarea vitaminei A, necesar n sinteza pigmenilor vizuali tip rodopsin; depozitarea se face n interiorul unor vacuole lipidice, sub form de esteri de retinil din care va rezulta retinolul (forma alcoolic), eliberat n circulaie, unde se cupleaz cu hematiile i este transportat la nivelul retinei. n hipervitaminoza A, celulele Ito sunt suprancrcate cu lipide, fapt ce permite o identificare mult mai facil, prin intermediul picturilor de lipide citoplasmatice de dimensiuni aproximativ egale, cu decorarea

nucleului elongat. Intervin n sinteza de eritropoetin (10% din cantitatea total), a factorului de cretere hepatocitar i a colagenului existent n spaiul Disse (singura zon de strom intralobular, n continuitate cu esutul conjunctiv adiacent venei terminale centrale). n condiii de activare patologic, se pierde capacitatea de stocare vitaminic/lipidic i se dezvolt capacitatea de sintez colagenic pentru colagen tip I i III, contribuind semnificativ n fibrogeneza hepatic caracteristic hepatitei cronice sau cirozei. Datorit asemnrii lor cu fibroblastele din mduva osoas hematogen, se discut i despre intervenia n hematopoeza hepatic.

Celulele pit, criptale sau limfocitele rezidente hepatice nu pot, la rndul lor, s fie identificate i caracterizate n microscopia optic. Microscopia electronic relev dimensiunile lor mici, cu pseudopode scurte, fr proprieti fagocitare, i prezena n citoplasm a granulelor electron-dense i a veziculelor cu miez bastoniform / incluzii bastoniforme. Dei considerate anterior, datorit tipului de granule, celule de tip neurosecretor enteroendocrin, date recente indic faptul c sunt componente ale sistemului imun, mai exact limfocite mari granulare, cu

activitate de tip natural killer foarte rar prezente n ficatul normal.

2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE

Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculii biliari intralobulari, canalele Hering i canaliculii biliari interlobulari.

Canaliculi biliari intralobulari (denumii i capiliculi biliari) nu sunt recognoscibili n microscopia optic, pe preparatele histologice normale, dar pot fi marcai imunohistochimic prin anticorpi anti-antigen carcino-embrionar. Ei nu au perete propriu; sunt delimitai ntre domeniile apicale/biliare ale hepatocitelor (0,5-2,5 m diametru) i formeaz o reea, comparabil cu o plas subire din srm, n centrul plcilor hepatice. Continuarea spre canaliculii biliari interlobulari se realizeaz la periferia lobulului, mai exact la nivelul plcilor limitante periferice, prin intermediul pasajelor/canalelor Hering (denumite i colangiole sau canaliculi terminali), tapetate parial de hepatocite i parial de celule cubice proprii,

40

discontinue. Identificarea lor poate fi realizat imunohistochimic, fiind pozitive pentru citokeratine cu greutate molecular nalt (40, 54, 57, 66 kDa), prezente n toate celulele ductale. Canaliculii biliari interlobulari, cu

diametru de 30-40 m, sunt localizai n spaiile porte; prezint perete propriu, format din epiteliul simplu cubic, situat pe o membran bazal proprie. Pe msura creterii diametrului, epiteliul devine prismatic, celulele prezentnd citoplasm eozinofil i nuclei ovali, palizi, situai bazal. Canaliculii biliari interlobulari fuzioneaz formnd ductele trabeculare sau septale (cu diametru peste 100 m), din jonciunea crora rezult ducte intrahepatice mari care converg n apropierea hilului hepatic n ductele

hepatice principale drept i stng. Cantitatea periductal de esut conjunctiv, caracterizat printr-un aranjament circumferenial al fibrelor de colagen, crete n paralel cu creterea dimensiunilor componentelor tractului biliar. Cele dou ducte hepatice principale se unesc n ductul hepatic comun punctul de origine al cilor biliare extrahepatice.

2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI

Limfa hepatic, cu un coninut foarte ridicat n proteine plasmatice, se formeaz la nivelul spaiilor Disse i dreneaz n vasele limfatice din spaiile porte, direcia de curgere fiind n acelai sens cu cea a bilei i invers fa de direcia de curgere a sngelui. Aceste vase au dimensiuni corelate cu dimensiunile spaiilor port, fiind din ce n ce mai mari pe msur ce ramificaiile spaiilor port sunt localizate spre hilul hepatic. Limfaticele hepatice mari ies din ficat prin hil i dreneaz n ductul toracic. Volumul de limf produs la nivel hepatic este extrem de mare, reprezentnd, n repaus, aproximativ jumtate din fluxul limfatic total al organismului.

2.9 REGENERAREA HEPATIC

Hepatocitele sunt considerate celule cu durat lung de via, perioada lor de supravieuire fiind cuprins ntre 100 500 de zile. n aceste condiii ele se divid rar, figurile mitotice fiind n general absente. Totui, n condiiile unei rezecii hepatice sau a unei aciuni hepatotoxice marcate (urmare a administrrii de medicamente sau substane toxice), hepatocitele au un mare potenial de regenerare, proliferarea lor conducnd la refacerea histoarhitectonicii i atingerea dimensiunilor anterioare. Conform datelor din literatura de specialitate, capacitatea regenerativ a ficatului la roztoare este enorm, 75-80% din ficatul excizat fiind

41

regenerat ntr-un interval care variaz ntre o lun i 4 luni. Capacitatea regenerativ la om este incomparabil mai mic.

Mecanismul de regenerare, controlat de TGF-, TGF- i hepatopoetin, este fundamentat prin existena unor celule cu rol progenitor celulele ovale (considerate celule stem facultative). Celulele ovale exist n periferia lobulilor clasici corespunztoare zonelor 1 ale acinilor hepatici, lng spaiile porte. Ele sunt localizate adiacent canalelor Hering mai precis ntre membrana bazal (n constituire la acest nivel) i hepatocitele care tapeteaz, discontinuu, lumenul canalicular. Exprim -fetoprotein, albumin, -glutamiltransferaz i citokeratin 14. Au capacitatea de a se diferenia deopotriv n hepatocite i n celule ale cilor biliare intrahepatice, mitozele fiind urmrite prin reacia pozitiv pentru antigenul nuclear de proliferare celular (reacia fiind negativ n statusul hepatic normal). Diferenierea ctre linia hepatocitar implic iniial stadiul de hepatoblaste, apoi cel de hepatocite mature, direcia de regenerare (deci, implicit, de nlocuire a hepatocitelor degenerate) fiind din periferia

lobulului clasic spre vena central terminal sau, corespunztor structurii acinare, din zona 1 ctre zona 3. Diferenierea ctre linia celulelor canaliculare se concretizeaz printr-o activitate proliferativ a epiteliului ductal, cu rezultat n cordoane celulare compacte care ajung n spaiile porte i n parenchimul hepatic. Ulterior, aceste cordoane se matureaz, transformndu-se n canaliculi biliari cu lumen bine definit i membran bazal proprie. Asociat se citeaz prezena unei reacii granulocitare, care se atenueaz i dispare n paralel cu progresia procesului regenerativ.

2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC

Literatura de specialitate citeaz mai mult de 100 de funcii diferite, realizate de toate populaiile celulare prezente n ficat. Dei hepatocitele au rolul principal, prin funcionalitatea lor de tip exocrin (legat de sinteza i eliminarea bilei) i, respectiv, endocrin (legat de intervenia n diferite metabolisme, prin substane sintetizate intrahepatocitar), exist funcii pentru care responsabilitatea revine celorlaltor celule. Fr a avea pretenia de epuizare a subiectului, prezentarea ulterioar puncteaz cteva din cele mai importante repere histofizologice, n corelaie cu tipurile celulare.

2.10.1 FORMAREA BILEI

Bila, produs continuu prin domeniul apical/biliar al hepatocitului n cantitate de 600-1200 ml pe zi, este o secreie de culoare galben-aurie, clar, aproape izotonic, alcalin (pH 8-8,6), care conine ap, sruri

42

biliare, pigmeni biliari, colesterol, fosfolipide (n special lecitin), acizi grai, mucin, substane anorganice (clorur de sodiu, clorur de potasiu, calciu, bicarbonai, fosfai), IgA.

Mecanismul de formare a bilei implic captarea sau sinteza de ctre hepatocit a substanelor care intr n compoziia bilei, transportul acestora i excreia prin domeniul apical/biliar, n canaliculii biliari intralobulari. Circa 10% din totalul srurilor biliare (glicocolatul i taurocolatul de sodiu i potasiu) din bil sunt produse de novo n hepatocite, restul de 90% provenind din circuitul hepato-entero-hepatic. Sinteza intrahepatocitar se realizeaz pornind de la o serie de acizi cu origine n colesterolul exogen i endogen - acidul colic, acidul dezoxicolic, acidul litocolic i acidul chemodezoxicolic, care se combin cu doi aminoacizi glicocolul i/sau taurina, formnd acidul glicocolic i, respectiv, acidul taurocolic. Ulterior, aceti acizi biliari leag sodiu sau potasiu, rezultnd srurile biliare. Circuitul hepato-entero-hepatic implic iniial resorbia srurilor biliare din lumenul intestinului subire de ctre enterocite i eliminarea lor n fluxul sanguin, de unde acestea ajung n ficat prin vena port, sunt endocitate de hepatocite prin domeniul bazal/sinusoidal i, n final, eliminate prin domeniul apical/biliar n canaliculii bilari.

Srurile biliare au aciune de tip detergent, scznd tensiunea superficial a particulelor mari de lipide, favoriznd fracionarea n particule fine tip micelii, i, consecutiv, emulsionarea i digestia lipidelor la nivelul intestinului subire. Absena srurilor biliare mpiedic aceste evenimente, consecina fiind formarea de scaune grsoase.

Principalul pigment biliar este bilirubina - produsul de degradare

toxic a hemoglobinei, de culoare galben-verde, insolubil n ap. Pe msur ce hematiile mbtrnite i/sau distruse sunt fagocitate de macrofage n splin i de celulele Kupffer n ficat, bilirubina rezultat din degradarea hemoglobinei este eliberat n snge, unde circul sub form de bilirubin neconjugat (liber), legat de albumina plasmatic. La nivelul hepatocitului au loc trei procese succesive: captarea bilirubinei

neconjugate, conjugarea acesteia i excreia. Captarea se realizeaz prin endocitoz, intrahepatocitar bilirubina asociindu-se cu proteine citoplasmatice care leag anioni (ligandina sau glutation-S-transferaza B), evitndu-se astfel ieirea din celul. Conjugarea cu acidul glucuronic se realizeaz n REN, n prezena glucuroniltransferazei ca i catalizator, rezultnd bilirubin glucuronidul solubil n ap (bilirubina conjugat). Excreia bilirubin glucuronidului se realizeaz n principal n canaliculii biliari intralobulari, o cantitate mic fiind ns eliberat i n snge. Bilirubina nu are aciune fiziologic, ea este eliminat odat cu eliminarea bilei.

43

Colesterolul biliar se afl n cea mai mare parte sub form liber, neesterificat (60%), restul (40%) intrnd n compoziia srurilor biliare. El provine att din colesterolul exogen, ct i prin sintez hepatic (endogen).

2.10.2 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL PROTEIC

Ficatul are un rol esenial n metabolismul proteic, hepatocitul acionnd asupra aminoacizilor i realiznd sintez proteic (15-50 g pe zi). Intervenia asupra aminoacizilor