INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTELOR ORALE

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTELOR ORALEASPECTE GENERALE Integrarea tisular a implantelor ine foarte mult de metabolism, cu componentele sale de baz definite de:

factorii biologici

factorii biochimici

Dup teoria noastr privind integrarea tisular a implantelor vom avea:

implanturi acceptate

implanturi tolerateImplant acceptat tisular Este un implant integrat n organism fr a exercita vreo influen negativ pe toat durata existeneiImplant acceptat tisular

Implant tolerat tisular Este implantul care aparent are un comportament normal pn la apariia dezechilibrelor metabolice, mai ales locale, cu:

apariia mobilitii

proliferare bacterian

liz osoas

esut fibros avascular

expulzia implantuluiosteoliza periimplantara

Implant expulzat

Dup tipul i locul de plasare implanturile pot fi:

intratisulare

extratisulare

intra - extra tisulare

Noiunea intra extra tisular definete un implant oral n integralitatea lui funcional

Noi credem c cel mai corect este s utilizm termenul de integrare tisular a implanturilor orale care cuprinde:

integrarea osoas

integrarea epitelio - conjunctiv Integrarea tisular a implanturilor orale de generaia a II-a se realizeaz:

n doi timpi

cu dou etape chirurgicale

Vom avea deci:

integrarea osoas primar dup prima etap chirurgical

integrarea epitelio comjunctiv i osoas definitiv dup etapa a II-a chirurgicalIntegrare epitelio - conjunctiva

Protezrile pe implante Trebuie s urmreasc meninerea i consolidarea:

integrrii osoase

integrrii epitelio comjunctive

Ambele sunt la fel de importante Integrarea implantului n os noi o definim ca o osteoacceptare i nu o osteointegrare, deoarece:

osteointegrarea presupune preluare i asimilare de ctre os cu dispariia limitei la interfa a implantului, ceea ce nu se poate la un metal

exist o delimitare ntre implant i os la interfaa definit de un strat de proteoglicaniImplant osteo - acceptat

Integrarea gingival a implanturilor merge dup aceleai principii cu separarea implantului de esutul epitelio conjunctiv nconjurtor de proteoglicani Pentru o bun integrare tisular este necesar s urmrim:

calitatea interveniilor chirurgicale

stabilitatea primar a implantului

starea de sntate a pacientului

structura osului

calitatea biomaterialului

rolul vascularizaiei n formarea calusului

difuziunea i fuziunea neurovascular n zonele de vindecare

neoosteogeneza i maturizarea osoas Studiile privind integrarea tisular a implanturilor orale au generat noiuni specifice, ca:

inseria implantului n os n prima etap chirurgical

descoperirea implantului i montarea bontului protetic n etapa a II-a chirurgical

ncrcarea protetic gradual

regenerarea osoas a osului deficitar

materiale de augmentare osoas

membrane de regenerare osoas

distracia osoasBiochimia structurilor A.D.M. Cele mai importante structuri ale ADM cu rol n integrarea tisular a implanturilor orale sunt:

esutul epitelio conjunctiv

esutul osos

parodoniul dinilor

dinii

saliva

placa bacterian

tartrul dentarBiochimia esutului conjunctiv Este un esut biologic activ cu rol:

de susinere

de aprare

imunologic

de integrare tisular a implanturilor

esutul conjunctiv intr n componena:

ligamentelor

cartilagiilor

tendoanelor

oaselor

dinilor

mucoaselor esutul conjunctiv particip activ n metabolismul:

hidromineral

glucidic

lipidic

proteic

esutul conjunctiv are o vascularizaie redusStructura esutului conjunctiv Substana fundamental

Tipuri celulare

Substana fundamental este compus din:

ap

sruri minerale

complexe proteice i polizaharide labile

Celulele esutului conjunctiv fibroblati

condroblati

osteoblati

macrofage

granulocite (mobile)

limfocite (mobile)

Constituienii proteici:

colagenul

elastina

reticulinafibre perpendiculare de colagen

Biosinteza colagenului Colagenul se prezint sub form de:

fibre late longitudinale

fibre late ondulate

fibre late puin ramificate

Fibra de colagen prezint microfibrile cu striaii transversale

Colagenul este o glicoproteinEtapele sintezei colagenului asamblarea aminoacizilor cu formarea alfa procolagenului

hidroxilarea unor resturi proteice i a lizinei din procolagen cu contribuia vit. C

formarea trihelixului de procolagen

urmeaz glicolizarea cu apariia de legturi O glicozice ce are loc n fibroblaste, dup care produsul este expulzat n exterior, unde procolagenul trece n tropocolagen

tropocolagenul crete i se orienteaz spre fibrile

urmeaz formarea colagenului

se formeaz apoi gruprile aldehidice

urmeaz formarea fibrilei de colagen

se formeaz in final legturile ncruciate ale colagenului funcional rezistentDegradarea colagenului Este mediat de:

tripsin i chemotripsin, care duc la scindarea fibrei de colagen

colagenaze, care scindeaz i ele legturile peptidice din centrul macromoleculelor

Constituienii glucidici ai esutului conjunctiv

cei mai importani constituieni sunt proteoglicaniiModificrile componentelor esutului conjunctiv Apar n urma dereglrilor biochimice

Modificrile pot fi asociate cu mbtrnirea, care se deosebesc de cele patologice

Concentraia colagenului crete cu vrsta influennd procesul de calcificare, putnd apare colagenozeleBiochimia esutului ososesutul osos - o variant a esutului conjunctiv cu constituieni i proprieti fizice specificeFunciile esutului osos Rol major n homeostazia calciului, fiind i un rezervor de:

fosfai

potasiu

magneziu

bicarbonai

etc.

Rol de suport al esuturilor moi

Rol important n hematopoezFiziologic la nivelul osului au loc:

reglarea aport / eliminare a fosfo calciului

realizarea echilibrului ntre osteogenez i osteoliz

meninerea structurii osoase

meninerea calcemiei n limite fiziologice

Afeciunile osoase genereaz:

demineralizri

condensriDemineralizrile osoaseOsteoporozele - cnd are loc o regenerare insuficient a esutului osteoid, coninutul mineral fiind normal la nivelul traveelor osoase existente

Determinate de factori:

metabolici

endocrini

tisularios normal si osteoporoza

Osteomalacia + Rahitismul, cu tulburri de mineralizare a substanei osteoide generate de dezechilibrul fosfocalcic cauzat de:

deficitul fosfocalcic prin aport sau metabolism

insuficiena n vit. D

pierderea masiv de produi fosfocalcici

Osteita fibrochistic, ca umare a mobilizrii srurilor minerale n os

Condensrile osoase apar n:

osteopetroz

fluoroza cronicCompoziia osuluiOsul este format din:

fibre de colagen ce formeaz matricea organic

sruri minerale cristalizate

celule osoase

osteoblaste

osteocite

osteoclasteosteoblaste si osteoclaste

Componenta organic a osului formeaz matricea osoas osteoidul cu:

95 % colagen, osteocalin i proteine osoase morfogenetice

4 % proteoglicani

1 % glicogen, glucoz, fosfolipide

Componenta mineral a osului - 95 % sruri minerale, cum ar fi:

calciu

fosfai

carbonai Fosfaii i carbonaii formeaz microcristalele de H.A., cei mai importani fiind:

fosfatul tricalcic

carbonatul de calciu

Tot n os mai gsim:

fosfai de magneziu

carbonat de calciu

sruri organice de calciu, cum ar fi:

lactatul

citratul

Bilanul calciului n organism

pozitiv - n cretere

uor pozitiv - la maturitate

negativ - la btrneeCelulele osoase Osteoblastele - n zonele de cretere

Osteoclastele - n zonele de rezorbie

Osteocitele - celule fixe

Osteoblastele secret:

proteoglicani

procolagen

colagen

Osteoblastele conin fosfataz alcalin cu rol n mineralizare

Osteoclastele conin enzime proteoliticeBiochimia osteogenezei Biochimic are loc:

sinteza i formarea componentelor matricei organice (osteoidul)

mineralizarea matricei organice

Osteoblastele secret:

proteoglicani

fibre de colagen

fosfai de calciu

Primele 10 zile de la formarea osteoidului are loc o mineralizare redus pentru ca n urmtoarele 4 5 zile s se realizeze o mineralizare de pn la 76 % Dup 15 zile de la formarea i mineralizarea osteoidului se produce:

maturizarea osului

mineralizarea complet, care dureaz cca. 3 luni

Mineralizarea osoas necesit:

creterea ionilor fosforici bivaleni

creterea ionilor de calciu

creterea pH-ului cu apariia unui mediu alcalin In toate oasele sunt dou feluri de sruri minerale:

cele recente (fosfat monoacid), uor dizolvabile n lichidele extracelulare

cele mai vechi, n procent de 99 % , sub forma de H.A. stabilTeorii privind mineralizarea osoas Mineralizarea se face la nivelul matricei organice formate din:

fibre de colagen

substana proteic de legtur

Exist mai multe teorii ale mineralizrii Teoria proteinei din matricea organic cu afiniti mari n legarea iniial a calciului, care se combin apoi cu fosfatul - fosfat tricalcic

Teoria secretorie, n care osteoblastele au o secreie activ cu depunerea de sruri de calciu i fosfat aduse la matricea organic pe cale sanguin

Teoria fizico chimic, n care depunerea srurilor de calciu i fosfat are loc n urma scderii proteinelor sau a presiunii CO2 Teoria conform careia ionii de calciu i fosfat n concentraie mare se depun n matricea organic formnd nuclei de cristalizare care cresc pn vin n contact unul cu altul

Factori implicai n mineralizarea osoas Factorul alimentar ce aporteaz:

calciu

fosfat

lipide

vitamine D + C

acid oxalic

acid citric

Nivelul apei care scade o dat cu osificarea - o scdere prea mare poate opri mineralizarea Nivelul polimerizrii substanei fundamentale ce favorizeaz calcificarea

O polimerizare excesiv blocheaz mineralizarea

Starea fiziologic a tractului digestiv

Vitamina D2 Factorii endocrini, cu secreia:

insulinei

parathormonului

tiroxinei

androgenilor Colagenul ca factor al matricei organice

Mucopolizaharidele cu afinitate pentru calciu

Factorii enzimatici ca fosfataza alcalin

Concentraia local n acid citric ce formeaz cu srurile fosfocalcice complexe insolubile i neionizabile scond calciul din soluie

Rezorbia osoas

Fiziologic rezorbia este nsoit de osteogenez:

se face de ctre osteoclaste

evoluia rezorbiei este invers cu osteogeneza

demineralizarea este prima etap a rezorbiei osoase

necesit un mediu acid bogat n osteoclaste, aciditatea fiind indus de acidul citric

urmeaz degradarea proteoglicanilor i a proteinelor din matricea organic

rezorbia osoas este mai rapid dect osteogenezaRezorbtia osoasa

Remodelarea osoas Este un proces biochimic al osului ce se desfoar prin:

rezorbie osoas

apoziie osoas

Rolul de baz n remodelarea osoas l au:

osteoclastele - rezorbie

osteoblastele - apoziieremodelare osoasa in etape la caine

Etapele remodelrii osoase Agresarea osteoblatilor de hormoni rezorbtivi ce secret colagenaza i un activator tisular al plasminogenului. Aceste enzime acioneaz pe componenta mineral a osului dup care osteoclastele realizeaz rezorbia

Multiplicarea osteoclastelor cu accentuarea rezorbiei sub aciunea factorilor locali i hormonali Osteoclastele rezorb osul formnd pungi de rezorbie cu pH acid

Enzimele lizozomale produc degradarea matricei organice iar acidul dizolv mineralul osos

Integrinele din osteoclaste se leag de proteinele matricei organice

Prin acidifierea spaiilor de rezorbie se activeaz i o ATP - az specific

Dup rezorbia matricei i a mineralului osos apar faze intermediare, pe suprafeele de rezorbie fixndu-se macrofagele

Urmeaz faza de formare a osteoidului cnd osteoblastele sintetizeaz componentele organice ale matricei osoase sub form de:

colagen

proteine necolagene

fosfataz alcalin

Faza de mineralizare Remodelarea osoas este reglat de:

factorii hormonali

fosfataza alcalin

Factorii hormonali:

parathormonul - rezorbie

calcitonina - apoziie

insulina - sinteza matricei osoase

vit D2 - rol n osteogenez

glucocorticoizii - scderea absorbiei calciului n intestin

hormonii sexuali estrogeni i androgeni maturizarea oaselor

hormonii tiroidieni - n formarea esutului cartilaginosBiochimia osului alveolar apa 25 %

constituieni organici 15 16 %

componente minerale

Constituienii organici:

colagen

proteoglicani

alte tipuri de proteine Osul alveolar are o remaniere continu legat de:

cretere

erupia dentar

solicitri mecanice pe dinte

etc.

Osul alveolar este sensibil la factorii:

exogeni

endogeni

Biochimia esutului gingival Gingia este un esut de acoperire realiznd:

inelul circular peridentar i / sau periimplantar

aderena prin intermediul periostului de osul cortical

esutul gingival are:

stratul superficial epitelial cu rol n cheratinizare

stratul profund (corionul) ce conine fibre colagene, de reticulin i fibre elastice

esutul conjunctiv din stratul bazal conine substana fundamental intercelular compus din:

proteine

albumine

globuline

proteoglicani

glucoz

sruri minerale

produi metabolici

glicogen

colagen

etc. Proteoglicanii leag fibrilele de colagen n fibr colagen matur i de asemenea favorizeaz aderena fibro conjunctiv periimplantarAspecte biologice n periimplantite Activitatea metabolic normal impune un echilibru ntre:

sinteza tisular

degradarea tisular

In periimplantite apar:

procese degenerative

afectarea integritii tisulare

predomin latura anaerob cu bacterii ce iniiaz i menin inflamaia

Cauzele periimplantitelor Suprasarcina

Placa bacterian

Tartrul

Traumatisme mici i repetate

Tulburri vasculare sistemice

Colagenozele

etc.

Periimplantitele au drept cauze:

un cumul de factori asociai cu placa bacterianspatiu periimplantar intre os si implant

periimplantita

Lichidul gingival Apare n anul gingival

Epiteliul joncional din an permite transvazarea din circulaie a lichidului gingival cu:

leucocite

anticorpi

complement

citokine proinflamatorii

etc.Saliva i rolul ei n implantologie Saliva este secretat de trei mari glande pereche n cea mai mare cantitate

Saliva mixt sau total variaz ntre 800 1500 ml / 24 ore

Pn la 400 ml provine din glandele mici bucalesaliva umana

Cavitatea bucal este o diartroz deschis la cele dou capete:

distal spre faringe

mezial fanta labial

Condilul acestei articulaii dento - dentare l formeaz arcada maxilar sub form de cupol cu vrful n zona cuspidului mezio vestibular al molarilor de ase ani

Glenoida se afl n fosetele mezio distale ale molarilor primi inferiori

Capsula articular este format din:

muchii mobilizatori

fibre musculare anastomozate

Lichidul sinovial este format din saliv

Fluxul salivar este influenat de:

medicaie

deshidratarea organismului

stres

alimentaie

fumat (scade fluxul salivar)

diuretice

iradieri cu afectarea glandelor salivare

tumorile glandelor salivare

etc.Circuitul salivei n cavitatea bucal Parotidele vars saliva n vestibulul bucal la molarul doi superior

merge spre anterior n vestibulul bucal superior

coboar apoi n vestibulul frontal inferior merge apoi spre zona retromolar

trece apoi n faringe i este nghiit Glandele submaxilare i sublinguale vars saliva pe planeul bucal

se mparte apoi pe suprafeele orale ale dinilor inferiori i parial la cei superiori

trece apoi spre faringe i este nghiitRolul salivei n meninerea sntii bucale Saliva conine i:

enzime

glicoproteine

glicozaminoglicani

medicamente

etc.

Se produce astfel :

o umectare i lubrifiere a esuturilor

saliva formeaz o pelicul protectoare

are rol n vindecare prin splarea leziunilor i coninutul n imunoglobuline, adezine, mucine, fermeni salivari, etc.

protejeaz i remineralizeaz smalul prin coninutul n minerale i ioni de fluor

are rol digestiv

menine un pH bucal

prin saliv se excret ureea Saliva are rol antibacterian prin factori ca:

lizozimul

peroxidaza

lactoferina

mucoglicoproteinele

imunoglobulinele

proteinele salivare

fermenii salivari

mucina

proteinele din alimentaie

ionii de fluorDate specifice privind integrarea tisular a implanturilor orale Integrarea tisular a implanturilor orale este esenial n terapia implanto-protetic.

Ideal ar fi ca periimplantar s se realizeze o structur parodontal asemntoare dinilor - este doar o dorin

Cele mai bune rezultate ale integrrii tisulare ale implanturilor sunt la interfa:

La Titan:

suprafaa implanturilor

un strat de proteoglicani de 20 - 40 suprafaa osului sau a inelului fibroconjunctivinterfata os - implant surub din titan

La Ceramica de aluminiu i zirconiu:

suprafaa implantului

os n contact cu suprafaa implantului cu puni osoase n procent de 10 - 15 %

stratul de proteoglicani de 20 40 n procent de 85 90 %

la nivel gingival - ca la titan

osul nconjurtorinterfata os - implant de aluminiu

La Hidroxiapatit:

contact direct implant os prin puni osoase n procent de 60 - 70 %

contact os implant prin intermediul proteoglicanilor n procent de 30 + 40 %

la nivel gingival - ca la titan Un implant integrat tisular are o via limitat datorit:

unor mecanisme de respingere

unor reacii inflamatorii

unor fore nefiziologice

plcii bacteriene

etc. Pentru a obine o bun integrare tisular trebuie inut cont i de:

timpul de vindecare a osului 35 45 zile

n aceast perioad se cere un repaos mecanic total

remodelarea osului nou format cu ncrcare protetic gradual a implanturilor

Deci integrarea n os a implantului are:

o integrare primar 35 45 zile

o integrare secundar funcional definitiv ncrcarea protetic gradualIntegrarea osoas a implanturilor mai ine de:

etapizrile corecte ale tratamentului

biomaterialul utilizat i suprafaa materialului:

oxid de titan

ceramic de aluminiu

porozitate

calitatea morfofuncional a osuluiPrincipii generaleale integrrii osoase a implanturilor Edentaia este un deficit tisular cu neajunsuri:

funcionale

fizionomice

Evoluia arcadelor dentare cu procesele alveolare i crestele alveolare:

procesul alveolar cu osul alveolar pn la coletul dentar anatomic

rezorbia fiziologic sau patologic a procesului alveolar cu creterea coroanei clinice

edentaia cu creasta alveolar care se rezoarbe fiziologic sau patologic

tratamentul implanto protetic cu apariia procesului neoalveolar i dispariia crestei alveolare

rezorbia fiziologic sau patologic a procesului neoalveolar

Vindecarea osoas periimplantar Se realizeaz n 35 45 zile

Urmeaz apoi remodelarea osoas cu ncrcarea protetic gradual n etape

Remodelarea osoas ine de direcia i mrimea forelor aplicate pe implant

Vindecarea osoas ncepe cu faza de demineralizare la nivelul peretelui neoalveolar

La interfaa implant - esut exist un schimb activ de oxizi de titan mai ales n procesul de vindecareMorfologia osului i integrarea implantuluiPeriostul

Membran vasculo-conjumctiv

Are dou straturi

extern vasculo - fibros, srac n celule conjunctive dar cu fibre colagene n direcii diferite ce particip la formarea inelului fibro - comjunctiv periimplantar mpreun cu stratul bazal al gingiei

stratul intern, cu celule conjunctive

strat cambial osteogenetic

mai conine fibre colagene grupate n benzi ce ptrund perpendicular n osul cortical, unind periostul cu osul

Periostul este cea mai bun membran biologic de regenerare osoasEndostul

un strat de celule conjunctive dispuse pe suprafaa traveelor din osul spongios

are caliti funcionale ca i stratul cambial din periost

Osul cortical i spongios

osul cortical este la exterior iar cel spongios n interior cu coninut medularos cortical si fibre de colagen

Osul are:

o component celular

o substan intercelular

Cele mai importante celule sunt:

preosteoblastele n diferite grade de difereniere celule mezenchimale care mrginesc vasele de la suprafaa periostului i din canalele Havers n endost

osteoblastele dispuse la periferia osului compact i n osul spongios

osteoblastele sunt active i inactive, cele active sintetiznd matricea osoas

osteocitele sunt celule mature stabile nconjurate de o matrice osoas mineralizat

osteoclastele particip la rezorbia osoas fiind celule mari multinucleate cu prelungiri citoplasmatice n perie osteoclastele produc rezorbia osului prin eliberarea protonilor de hidrogen cu creterea pH-ului local, genernd rezorbia matricei osoase prin endocitoz (fenomen de digestie intracelular)

activitatea osteoclastelor este dependent i stimulat de parathormon ce favorizeaz creterea numrului de celuleSubstana osoas intercelular conine:

o textur fibrilar

substana fundamental

mineralul osos

In os avem:

fibre colagene:

colagen tip I

colagen tip II

colagen tip III n os embrionar i vase

colagen tip IV n membrana bazal Proteinele colagene conin:

hidroxiprolina

hidroxilizina

Mineralul osos sub forma de H.A. cu variaii:

25 - 40 grosime

200 - 400 lungime

uneori ajunge la 1000 lungimeSubstana intercelular formeaz lamela osoas cu latura de 3 - 10 m i dispoziie paralel cu axul lung al fibrelor colagene

Ca nivel de dezvoltare osoas avem:

os imatur

os matur:

fibros nehaversian

haversian:

spongios

compact Osul imatur apare n vindecare:

este primul os neoformat

este bogat n celule i fibre colagene

formeaz osteoidul care apoi poate evolua spre os maturMduva osoas

Este de regul mduva roie cu:

strom

parenchim

Stroma

Reea tridimensional tapetat cu celule reticulare fixe dispuse sinciial delimitnd:

capilarele sinusoide

spaiile medulare sau parenchimatoaseComponenta celular medular

celule fixe

celule mobile perivasculare care pot evolua spre:

macrofage

celule hematoformatoare

preosteoblaste

etc.

La baz este celula primitiv stem care este celula de origine a altor tipuri celulare Circulaia sanguin are un mare rol n micarea elementelor celulare medulare la nivelul capilarului sinusoid, viteza fiind astfel:

n arteriole 1,5 m / sec

n capilare 0,5 m / sec

n sinusoide 0,2 m / sec

n venule 0,1 - 0,3 m / secMorfologia osului alveolar Osteogeneza este prezent pn la vrste naintate

La 70 ani osteogeneza este prezent n procent de peste 10 %

Mduva osoas conine un important numr de celule hematopoetice

Circulaia vascular i celulele medulare libere joac un rol important n vindecarea osoas

Fiziologia osului alveolar Fiziologic osul are un ciclu neschimbat de evoluie, astfel:

faza de rezorbie

faza de repaos

faza de apoziie

De cte ori ciclul este ntrerupt se va rupe relaia fiziologic iar ciclul se reia ncepnd cu rezorbia

Vascularizaia fiind esenial n vindecarea osoas este foarte important refacerea i menajarea ei

rezorbtie (dreapta) si apozitie ( stg )

Fazele de vindecarea peretelui neoalveolar Faza osteoclastic rezorbie

Faza de repaos scurt

Remineralizarea 6 sptmni

Dup acest perioad se trece la ncrcarea protetic gradual cu mineralizarea secundar a osului i integrarea secundar funcional definitiv a implantului

Formarea vaselor sanguine precede osteogeneza i o determin

Vasele de neoformaie sinusoidale se vor dezvolta cu pn la 0,5 mm / zi

La nceput apare esutul osos tnr incomplet organizat

In 6 - 7 sptmni acesta se va organiza n os lamelar matur

Ritmul osteogenetic este de 25 - 50 m / 24 ore

Urmeaz remodelarea osoas la nivelul peretelui neoalveolar

Titanul sau ceramicele nu cauzeaz o reacie tisular advers Consolidarea modelrii osoase poate fi mbuntit astfel:

prin stimuli hormonali

utiliznd proteine morfogenetice

cu ajutorul sistemului adeziv de fibrin

prin biocureni

Cauze de eec a integrrii osoasePentru o bun integrare osoas a implanturilor se impune:

prezena celulelor osoase adecvate

o nutriie corespunztoare

un stimul adecvatIntegrarea osoas a implanturilor poate fi afectat de suprapunerea unor factori precum:

chirurgia traumatizant

stabilitatea primar deficitar a implantului

fore mecanice premature

biocompatibilitate necorespunztoareTehnica chirurgical va urmri:

evitarea supranclzirii

evitarea frezelor uzate

evitarea inciziilor franjurate

evitarea decolrilor delabrante

evitarea inserrii prea presate a implantului

evitarea inserrii prea lejere a implantului

evitarea ncrcrii protetice premature

evitarea protezrilor nefiziologice

evitarea utilizrii unor materiale cu biocompatibilitate necorespunztoare

Integrarea osoas primar a implanturilor se poate obine cu materiale ca:

ceramica de aluminiu i zirconiu

titan

vitalium

tantal

niobium

etc.

Integrarea secundar definitiv se obine numai cu:

ceramica de aluminiu i zirconiu

titan pur

H.A.ESEC - formare de tesut fibros la interfata -

Rolul factorilor imunologicin integrarea tisular a implanturilor Implantul este un corp strin introdus n esuturile orale

Corpurile strine cuplate cu o substan organic formeaz n organismul gazd antigene

Gazda prin rspunsul imun duce la proliferarea i diferenierea unor celule care genereaz reacii:

umorale

celulare Reaciile celulare i umorale genereaz anticorpi i celule efectoare care reacioneaz specific cu antigenul ce a ptruns n organismul gazd

Se formeaz esutul limfoid cu celula limfoid - unitatea de baz a sistemului imunitar

esutul limfoid este format din:

organe limfoide centrale

timusul

mduva osoas

organe limfoide secundare

ganglionii limfatici

splina

esuturile asociate intestinelorSistemul genetic H.L.A. Antigenele corpusculare i cele de histocompatibilitate formeaz rspunsul imun

Antigenele de histocompatibilitate sunt denumite H.L.A.

H.L.A. se prezint sub forma de gene pe suprafaa celulelor care dau individualitatea biologic a fiecrui individ

Se cunosc 40 tipuri de H.L.A. In implantologie reacia antigenic poate fi dat de oxizii de suprafa i produii de coroziune

Implantul ca biomaterial - un transplant cu rol de suport pentru celulele nconjurtoare care ader la suprafaa lui

Implant biocompatibil - fenomene imunologice diminuateRespingerea unui implant

Se face prin mecanisme de activare a gazdei cu:

infiltrat cu celule mononucleare la interfa

rezorbia implantului (teoretic)

avulsia implantuluiavulsia unui implant

Imunologia cavitii bucale Urmtorii factori din cavitatea oral pot duce la rspunsuri locale imune:

prezena unui sistem antigenic format din flora local - placa bacterian

prezena imunoglobulinelor secretorii dinn saliv, esutul gingival i lichidul anului gingival

prezena celulelor imunocompetente cu rol n eliberarea imunoglobulinelor de tip secretor

n saliv vom gsi:

IgA

IgM

IgG

IgEIntegrarea gingival a implanturilor Se poate obine o jonciune gingivo- implantar asemntoare inelului circular epitelio-conjunctiv peridentar ? Gould celulele epiteliale se plaseaz pe suprafaa implantului prin intermediul laminei bazale i a hemidesmozomilor

Schrder ntr-o mucoas cheratinizat se realizeaz o aderare celular pe suprafaa bontului protetic al implantului Wennstrm absena gingiei cheratinizate nu nseamn lipsa integrrii gingivale dar este mai dificil si mai gracil

Adell gingia cheratinizat nu este un obiectiv esenial n integrarea gingival

Jansen exist o sigilare biologic si o adeziune previzibil ntre implant i gingie nu este o jonciune epitelio-comjunctiv ca la dintele natural

Kosten a cultivat celule epiteliale n concentraie de 75.000 celule / ml pe suprafee de:

titan pur

titan aliat

titan pulverizat

plasma

cristal de safir

H.A. Rezultate dup 20 ani:

celulele ader de 3 ori mai repede la suprafeele de H.A. i safir dect la titan

nu ader i nu cresc celule pe aliajul de titan dect pn la maximum 7 celule pe cmp

suprafeele netede favorizeaz mai mult aderena celular

De Porter a utilizat transgingival bonturi protetice cu poroziti de 50 - 200 m obinnd eecuri ale integrrii

Concluzia:

suprafaa poroas transgingival duce la eecul integrrii La ora actual se tie c:

epiteliul gingival regenereaz postoperator formnd un inel epitelio-conjunctiv periimplantar

hemidesmozomii favorizeaz adeziunea celular de suprafaa bontului protetic

Se realizeaz astfel:

un inel epitelio-comjunctiv

un an gingivalcontrolul integrarii epitelio - conjunctive

Noi am observat la microscopul electronic:

suprafaa implantului

un inel de proteoglicani

inelul epitelio-conjunctiv ce ader de proteoglicani

Integrarea epitelio-conjunctiv a implanturilor este una din cele mai importante descopeririintegrarea epitelio conjunctiva la implant

Reuita implanturilor impune:

o integrare osoas bun

o integrare epitelio-conjunctiv bun

Afectarea integrrii gingivale este fcut de:

placa bacterian

toxinele bacteriene

tartru

detritusurile orale

toxinele de coroziune

etc.

Afectarea integrrii gingivale va duce negreit la afectarea integrrii osoasemucozita intretinuta de placa

integrare osoasa afectatata

Detalii ale integrrii epitelio-conjunctive

a implanturilor

Dup montarea bontului protetic gingia se cicatrizeaz formnd n final inelul epitelio-conjunctiv periimplantar

Dup formarea inelului fibro-conjunctiv celulele epiteliale tapeteaz peretele gingival al anului gingival extinzndu-se pn peste fundul anului n contact cu suprafaa bontului protetic de care ader cu ajutorul hemidesmozomilor.

Teorii i ipoteze privind integrarea osoas a implanturilor orale

Fixarea unui implant n os se poate realiza prin:

fibrointegrare eec

osteoacceptare succes

Weiss, un adept al fibrointegrrii descrie:

prezena fibrelor de colagen cu origine n trabeculele osului spongios care nconjoar implantul i apoi se inser n trabeculele din partea opus

Harms:

la implantele inserate pe osul lung de obolan dup un an se constat la interfa prezena unui strat de esut moale

Branemark - descrie contactul direct ntre implant i os osteointegrare Dup unii autori contactul os - implant este de:

50 %la 3 luni

65 %la 6 luni n osul spongios

85 %la 6 luni n osul cortical

Restul contactului formndu-l:

vasele sanguine

esutul conjunctiv

nervii

etc.

Roberts descrie urmtoarele fenomene evolutive dup inseria unui implant:

formarea calusului periimplantar

dup 6 sptmni calusul se va transforma n os

dup 6 sptmni se continu remodelarea osoas cu maturizarea lamelelor osoase ce devin cu rezistena maxim la solicitrile mecanice dup 18 luni de solicitare moderat i gradual

Noi am evideniat urmtoarele privind integrarea osoas a unui implant:

imediat dup inserare implantul este nconjurat de un strat din proteoglicani de 40 - 400 n jurul proteoglicanilor se formeaz calusul osos care se maturizeaz la 6 - 7 sptmni realiznd integrarea osoas primar a implantului

n aceast perioad se impune o linite mecanic complet

osul periimplantar se remodeleaz i se condenseaz n urmtoarele 8 18 luni de zile prin ncrcarea protetic gradual realiznd integrarea secundar funcional definitiv a implantului

Biointegrarea Se obine cu ajutorul materialelor bioactive ca H.A. care se leag la osul nconjurtor prin puni osoase

Integrarea osoas i transmiterea forelor la osul nconjurtor

La un implant integrat osos osul rspunde diferit la ageni:

fizici

chimici

microbieni Solicitrile mecanice pe un implant trebuie s nceap dup minimum 6 sptmni i gradual

Forele transmise de la implant la os vor genera rezorbie nsoit sau nu de apoziie n funcie de intensitatea i durata forelor

La implantele filetate cele mai mari fore se transmit la vrful spirelor

Cnd forele sunt fiziologice are loc:

o rezorbie

apoi o apoziie

o condensare osoas Etapele critice i parametrii vindecrii osoase priimplantare in foarte mult de:

actul chirurgical

acoperirea complet a implantului

repaosul total de 6 - 7 sptmni

ncrcarea protetic gradual

o integrare epitelio - conjunctiv bun

Integrarea osoas are urmtoarele componente:

suprafaa implantului

stratul proteoglicanic de 20 - 400 osul nconjurtor neoalveolar Biointegrarea osoas are urmtoarele componente:

punile osoase implant os pn la 66 %

proteoglicani cca. 24 %

os n contact cu proteoglicanii 24 %

Fibrointegrarea osoas are urmtoarele componente:

suprafaa implantului

esut conjunctiv fibros periimplantar

osul neoalveolar nconjurtor

Noi o considerm un eec

Forele transmise de la implant la os au urmtoarele concentrri:

la capul implantului

la apexul implantului

Cnd forele se transmit n axul implantului ele se vor concentra la apexul acestuia

Inc nu s-a stabilit cu precizie pragul liminal al solicitrilor mecanice pe implanturi

Se tie ns cu precizie c:

solicitrile fiziologice determin o cretere a densitii osoase

solicitrile nefiziologice determin o rezorbie osoas Legtura dintre integrarea gingival i cea osoas la implanturile orale

Implantul oral este intra-extra tisular

Poriunea intratisular este definit de:

corpul implantului inserat complet n os

zona bontului protetic aflat n esutul gingival pn la suprafaa fundului anului gingival

Poriunea extratisular este definit de:

bontul protetic ncepnd de la fundul anului gingival cu dou zone:

cea de la nivelul anului gingival

cea supragingival Afectarea integrrii osoase depinde de:

biomaterial

forma implantului

solicitrile statice i dinamice fiziologice sau nefiziologice

agresiunile bacteriene

Forele mecanice pot determina rezorbii osoase n urmtoarea ordine:

la capul implantului n osul cortical

la apexul implantului

pe toat suprafaa implantuluilipsa rezorbtiei osoase dupa 10 ani

Factorii bacterieni acioneaz:

la nceput asupra inelului epitelio-conjunctiv

apoi asupra osului

Interrelaia dintre factorul bacterian i cel mecanic privind afectarea integrrii tisulare este dovedit

De asemenea interrelaia dintre integrarea gingival i cea osoas este clar dovedit Inelul epitelio-conjunctiv periimplantar poate fi afectat de:

placa bacterian

periajul dentar intempestiv

jetul de splare n anul gingival

detartrajul cu instrumente metalice

sondele parodontale

tartrul subgingival

etc.

Rezorbia osului periimplantar are cauze ca:

forele mecanice

agenii bacterieni Frecvent afectarea integrrii osoase a implantului ncepe cu afectarea integrrii epitelio-conjunctive

Relaia fore implanturi pat osos receptor

Rolul parodoniului care lipsete la implanturi este preluat de:

integrarea tisular corect

forma i dimensiunile implanturilor

numrul i poziia implanturilor

structura osului

calitatea protezelor

etc. Transmiterea forelor de la implant la os:

forele de la interfaa os-implant acioneaz numai asupra osului

forele sunt strns legate i de rigiditatea complexului implanto-protetic

lucrrile protetice elastice pot sau nu s transmit fiziologic forele pe implanturi i apoi la os

mandibula are un grad de elsticitate orizontal i vertical

implantul transmite fore la osul nconjurtor doar cnd asupra lui acioneaz fore mecanice

In funcie de intensitatea forelor pot apare situaii ca:

rezorbia i apoziia fiziologic a osului

fracturarea osului periimplantar

rezorbia osului periimplantar

fracturarea implantului

etc.

Ideal ar fi ca aceste fore s fie preluate de la implant i transmise la os de o structur asemntoare parodoniului marginal este o dorin Implantul urub este superior celorlalte implanturi

Forele transmise la implant n axul lung transmit cel mai fiziologic forele la os

Cu ct elasticitatea orizontal a protezei este mai mic forele se transmit mai fiziologic

Cu ct relieful ocluzal este mai elastic forele se transmit mai fiziologic