Comisia de Cardiologie

RECUPERAREA BOLNAVILOR CARDIOVASCULARIProf. dr. D. Zdrenghea (Cluj-Napoca), Prof. dr. I. Branea (Timi[oara), Dr. I. Gai]\ (Timi[oara), Prof. dr. L. Gherasim (Bucure[ti), Prof. dr. P.K. Kikely (Trgu Mure[), Dr. FI. Mitu (Ia[i), Dr. Silvia M\rcu[ (Bucure[ti), Dr. D. Predescu (Cluj-Napoca), Dr. Mihaela Suceveanu (Covasna)

Clasic recuperarea bolnavilor cardiovasculari este definit (OMS) ca ansam-blul activitilor necesare pentru influenarea procesului evolutiv al bolii i pentru a asigura bolnavilor cea mai bun condiie posibil, fizic, mental i social, nct ei s poat, prin propriile eforturi, s-i menin sau s-i reia un loc ct mai normal posibil n societate.US Public Health Service a redefinit recent recuperarea bolnavilor cardiovas-culari introducnd n definiie factori de prevenie:Recuperarea cardiac este reprezentat de programe comprehensive pe ter-men lung care includ evaluarea medical, prescrierea activitii fizice, modifica-rea factorilor de risc, educaia i sfatul medical. Aceste programe au ca i scop limitarea efectelor fiziologice i psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului morii subite i reinfarctizarea, controlarea simptomelor cardiace, stabilizarea sau regresarea aterosclerozei i ameliorarea statusului psihosocial i vocaional al pacienilor.Recuperarea bolnavilor cardiovasculari a fost introdus n Romnia la ncepu-tul anilor 70, ndeosebi pentru bolnavii cu cardiopatie ischemic. Dezvoltarea sa larg a fost limitat din raiuni economice, existnd doar cteva centre de re-cuperare a bolnavilor cardiovasculari.La ora actual interesul pentru recuperarea bolnavilor cardiovasculari a cres-cut n toat lumea datorit mai multor factori:l ameliorarea cert a toleranei de efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemic supui recuperrii;l diminuarea mortalitii coronariene la bolnavii cu cardiopatie ischemic (i n primul rnd cu IMA) supui recuperrii;l ncetinirea progresiunii sau chiar regresiunea aterosclerozei coronariene prin msuri de prevenie secundar, printre care i recuperarea fizic;l ameliorarea evoluiei i calitii vieii bolnavilor cardiaci operai, al cror numr este n continu cretere;

127

l extinderea indicaiilor recuperrii la afeciuni anterior excluse din progra-mele de recuperare i n primul rnd la bolnavii cu insuficien cardiaccronic;l diminuarea pe termen lung a costului ngrijirilor medicale la bolnavii supui

recuperrii.

Datorit elementelor expuse recuperarea bolnavilor cardiovasculari se impu-ne a fi extins pe scar larg i n ara noastr, att n interesul bolnavilor dar i din considerente economice.Ghidul de fa are ca scop s ofere modalitile practice de realizare a recupe-rrii pentru serviciile de cardiologie din ar, la un standard corespunztor cu po-sibilitile actuale ale reelei de cardiologie i cu statusul economic actual. Ele ofer, de asemenea, date utile pentru armonizarea i omogenizarea programelor de recuperare ale tuturor unitilor care o practic.Modul comprehensiv de considerare actual a recuperrii face ca recuperarea fizic a bolnavilor s rmn un obiectiv major dar nu exclusiv al recuperrii. Programele de recuperare vor cuprinde obligatoriu i msuri de recuperare psi-hologic, de prevenie secundar i de reintegrare socio-profesional a bolnavilor.

I. INDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE

Vor fi clasificate dup cum urmeaz:

Clasa I: Indicaii certe care s-au dovedit prin argumente tiinifice sau prin evidence based medicine ca eficiente.Clasa II: Indicaii posibile, a cror eficien este probabil, dar nc contro-versat.Clasa III: Contraindicaii sau nonindicaii ale recuperrii.

A. Cardiopatia ischemic

Este afeciunea n care recuperarea fizic a fost pentru prima oar aplicat, r-mnnd n continuare indicaia principal a recuperrii fizice. Rezultatele obi-nute sunt maxime n cazul acestei afeciuni, fiind cert dovedit eficiena recu-perrii n mbuntirea calitii vieii i n reducerea mortalitii.

Clasa I

l Bolnavii post infarct miocardic acut. Toi bolnavii cu IMA necomplicat vor fi inclui n programe de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaiile i momentul nceperii recuperrii vor fi fcute de la caz la caz.l Dup chirurgia coronarian. Masa bolnavilor este n continu cretere. Exist reineri nejustificate fa de recuperarea acestor bolnavi. Recuperarea va fi ntrziat cu 3-6 sptmni pentru consolidarea plgii postoperatorii (ster-nale).l Angina pectoral de efort. Recuperarea se indic la bolnavii cu capacitate de efort redus sau cu factori de risc asociai ce pot fi influenai prin antrena-ment fizic. Pentru ara noastr indicaia rmne opional.

128

Clasa II

l Ischemia silenioas. S-au adus dovezi ale utilitii antrenamentului fizic n reducerea sarcinii ischemice totale.l Angorul de efort stabil cu prag anginos nalt.

l Angorul vasospastic. Se indic doar n situaia n care bolnavii sunt decon-diionai fizic sau prezint i ali factori de risc pentru cardiopatia ischemic.l Dup PTCA la bolnavii fr IMA n antecedente. La bolnavii decondiionai fizic recuperarea este n general indicat; la restul bolnavilor rmne opional deoarece nu modific procentul de restenozri, dei unele studii raporteaz reducerea incidenei accidentelor coronariene acute ulterioare.

B. Cardiopatiile valvulare

Clasa I

l Recuperarea se indic postintervenie chirurgical. De regul bolnavii sunt decondiionai sever prin inactivitate prelungit anterior interveniei chirurgicale. Este identic cu cea a coronarienilor operai, dar se va ine cont de defectele valvulare restante i de prezena sau absena hipertensiunii pulmonare (HTP).

Clasa II

l Recuperarea valvularilor neoperai, anterior interveniei chirurgicale, n cazul n care acetia prezint factori de risc pentru intervenia chirurgical: obe-zitate, insuficien respiratorie, decondiionare muscular sever.l Valvulari cu indicaie operatorie care refuz sau nu pot efectua intervenia chirurgical. Recuperarea se indic n scopul meninerii unei capaciti de efort convenabile.l Bolnavi valvulari neoperai fr indicaie chirurgical care doresc s-i creasc capacitatea de efort.

C. Cardiopatiile congenitale

Clasa II

l Bolnavii cu cardiopatii congenitale simple (DSA, DSV, PCA) decondiionai fizic, anterior interveniei chirurgicale. Programele de recuperare vor fi de scurt durat i intense.l Bolnavi cu intervenii paliative. Pot urma un program de recuperare care va urmri n primul rnd evitarea decondiionrii fizice a bolnavilor.

D. Insuficiena cardiac cronic

Clasa I

l Bolnavi cu IC n clasa II i III NYHA cu performan sistolic a VS sczut. Antrenamentul fizic crete cu 25-30% capacitatea de efort i contribuie la ame-liorarea miopatiei periferice.l Recuperarea se iniiaz n spital i se continu ambulator, instituionalizat sau neinstituionalizat. Este zilnic, de intensitate moderat i de durat lung (3-4 luni).

129

Clasa II

l Bolnavi cu ICC n clasa NYHA IV. Intr n discuie exclusiv exerciiile respi-ratorii i eventual de mers care mpiedic sau ntrzie invalidarea bolnavilor.l Bolnavii cu indicaie de transplant cardiac (indicaie de viitor n ara noas-tr). Recuperarea fizic poate ntrzia momentul transplantului i scdea riscul acestuia (adus de decondiionarea fizic sever a bolnavilor).

E. Posttransplant cardiac

Aceast indicaie nu are nc valoare practic pentru ara noastr, rmnnd o indicaie de viitor.

Clasa I

l Este obligatorie la toi bolnavii posttransplant cardiac, dar este ntrziat o perioad de 3 luni de la intervenia chirurgical, perioad n care apar majori-tatea complicaiilor infecioase sau de tip rejet.

F. Hipertensiunea arterial

Clasa II

l Activitatea fizic reduce valorile TA, complicaiile i incidena cardiopatiei ischemice asociate. De regul este o recuperare fizic neinstituionalizat sau instituionalizat ambulatorie. Antrenamentul fizic instituionalizat n servicii de recuperare va fi fcut numai n cazuri speciale. Indicaia rmne opional pen-tru ara noastr.

G. Arteriopatii ale membrelor inferioare

Clasa I

l Recuperarea se indic n stadiul II i III de evoluie a bolii (clasificarea Leriche-Fontaine). O evaluare cardiac prealabil este obligatorie. Se va desf-ura ambulator instituionalizat. Programele de recuperare vor fi particulare (gim-nastic vascular, exerciii de mers etc). Durata este mai prelungit dect n cazul bolnavilor cardiaci, fiind de 6-12 sptmni. Rezultatele se apreciaz prin creterea substanial a perimetrului de mers al bolnavilor. Nu se cunosc rezulta-tele asupra evoluiei bolii propriu-zise (leziunilor vasculare).l Bolnavii dup chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor.

Clasa II

l Dup angioplastie periferic.

H. Cazuri particulare

l Sexul feminin. Majoritatea studiilor de recuperare s-au fcut pe subieci de sex masculin. De asemenea, aderena la programele de recuperare fizic a femeilor este redus. Studii din ultimii 10 ani au demonstrat utilitatea recuperrii la femei, rezultatele obinute att n creterea capacitii de efort ct i n influen-area bolii cardiace fiind similare cu cele obinute la brbai. n schimb be-neficiile psihologice sunt crescute fa de cele obinute la brbai (depresia mai

130

des ntlnit la femei), la fel ca i beneficiul n influenarea altor factori de risc ai cardiopatiei ischemice (obezitate etc.).l Bolnavii vrstnici. Timp de muli ani recuperarea bolnavilor vrstnici nu a fost considerat benefic, pe de o parte considerndu-se c factorii de risc pentru cardiopatia ischemic nu mai opereaz la aceast categorie de bolnavi, iar pe de alt parte considerndu-se c prezena altor afeciuni nu permite creterea calitii vieii i a duratei de via a bolnavilor. Studiile efectuate n ultimii 10 ani au dovedit c la aceti bolnavi recuperarea este benefic, beneficiul absolut fiind mic, dar beneficiul relativ (procentual) fiind mare att n ceea ce privete creterea capaci-tii de efort, dar i ameliorarea calitii vieii. Dovedirea utilitii combaterii factori-lor de risc la bolnavii vrstnici constituie un motiv n plus pentru recuperarea aces-tei categorii de bolnavi. De asemenea, numrul interveniilor chirurgicale pe cord la vrstnici, n continu cretere, aduce o indicaie n plus pentru recuperarea car-diovascular. Recuperarea va fi mai lent (6-12 sptmni) i se va recurge frecvent la efortul moderat. n metodologia de recuperare se va ine cont de proble-mele particulare ale vrstei i n primul rnd de afeciunile osteoarticulare.

II. CONTRAINDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE

Sunt expuse separat deoarece sunt comune pentru majoritatea afeciunilor supuse recuperrii. Contraindicaiile se refer strict la msurile de recuperare fizic, msurile de recuperare psihologic i de prevenie secundar fiind nece-sar a fi aplicate. Aceste contraindicaii sunt:- insuficiena cardiac cu semne de decompensare (sindrom congestiv pre-zent)- angorul instabil

- aritmiile ventriculare severe

- hipertensiunea arterial pulmonar (TAPs > 60 mmHg) - hipertensiunea arterial sever- tromboza intracavitar voluminoas sau pediculat - revrsat pericardic moderat sau mare- antecedente recente de embolie pulmonar sau tromboflebit - cardiomiopatiile obstructive (obstrucie moderat - sever)- stenoza aortic sever sau simptomatic - stenoza mitral strns- afeciunile inflamatorii sau infecioase evolutive

- handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic.

III. STRUCTURA I ORGANIZAREA UNITILOR DE RECUPERARE CARDIOVASCULAR

Sunt organizate la patru niveluri: servicii de recuperare, compartimente de recuperare, secii de recuperare, centre de recuperare. Unitatea de baz este serviciul de recuperare.

131

n toate cazurile, unitile de recuperare trebuie s aib disponibile cte-va paturi n care se pot acorda ngrijiri de terapie intensiv sau s fie n apropierea unei secii de terapie intensiv cu profil coronarian sau cu alt profil.

I. Serviciul de recuperare

Laborator de testare - evaluare

- poate fi al unitii de cardiologie cu care serviciul de recuperare este cuplat - biciclet ergometric (1)- covor rulant

- ecg cu 6 canale - defibrilator- ergospirometru

- trus de urgen pentru reanimare Sal de antrenament- biciclete ergometrice (2) - monitor ecg- defibrilator

- trus de urgen pentru reanimare Sal de ateptareSecretariat

Grup sanitar; vestiare Personal- medic cu competen n testarea de stres - profesor CFM (2)- asistent medical (2) dintre care 1 cu specializare n dietetic - psiholog cu 1/2 norm

II. Compartimentul de recuperare

-1 serviciu de recuperare

- dotat i cu ecograf (1) - psiholog cu 1 norm- 10-25 paturi dotate corespunztor cu medici i personal medical

III. Secia de recuperare

l Organizare identic cu a compartimentului de recuperare dar cu 25-50 paturil La laboratorul de testare, opional: - eco Doppler (1)- Holter (1)

IV. Centrul de recuperare

l Organizare identic cu a seciei de recuperare cu urmtoarele modificri: l opional, mai multe secii de recuperarel laborator de testare dotat i cu:

132

- covor rulant

- telemetrie ecg - Holter- ergospirometru pentru respiraie n circuit nchis - Doppler color- laborator de lipidologie - 2 sli de antrenament- recuperare fizic faza 1

- recuperare fizic faza 2 i 3

l Are i atribuii didactice i metodologice.

Se recomand ca, n funcie de posibiliti, serviciile de recuperare s fie organizate pe lng toate spitalele municipale; compartimentele sau seciile de recuperare, pe lng spitalele judeene; centrele de recuperare ar urma s fiine-ze n centrele universitare sau n unele staiuni balneoclimaterice cu experien n domeniu (recuperare de faza III - Covasna etc.).

IV. METODOLOGIA RECUPERRII

Recuperarea cardiovascular se desfoar n trei faze.

Faza I sau intraspitaliceasc se aplic la bolnavii post IMA sau postchirurgie cardiac.La aceast categorie de bolnavi se poate include o faz intermediar care dureaz de la externare pn la includerea n programele de recuperare, avnd o durat de 1-3 sptmni (4-6 sptmni post chirurgie cardiac).Faza II sau recuperarea propriu-zis, n care bolnavul obine capacitatea maxim de efort n raport cu afeciunea pe care o prezint. Se poate desfura:a. Cu spitalizare iniial (2-3 sptmni)

- n secii sau compartimente de recuperare - bolnavii cu complicaii:- tulburri de ritm

- insuficien ventricular stng - anevrism ventricular- capacitate de efort sub 5 METS (opional) - n scop de cercetare- opional i pentru alte categorii b. Ambulatoriu instituionalizat- servicii de recuperare

- toate cazurile necomplicate

c. Ambulatoriu neinstituionalizat

- cazurile necomplicate cnd (b) nu este disponibil

- cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare

- fr control periodic n serviciile de recuperare (control sptmnal la car-diologul curant)

133

Faza lll de meninere, cu durat indefinit. Bolnavii i menin capacitatea de efort pe care au ctigat-o n faza II pe care eventual i-o amelioreaz.Se desfoar ambulator neinstituionalizat. n cazul n care exist posibiliti se poate desfura ambulator instituionalizat (cu grupe de coronarieni) sau in-traspitalicesc n spitale de recuperare de faza III (Covasna) unde bolnavul poate efectua cure periodice (anuale).

Faza I

- IMA; postoperator

- n mediu spitalicesc

- scop: asigurarea capacitii de autongrijire i independenei de deplasare - cost energetic 2-4 METSEtapa 1

- ziua 1-4

- ncepe la 24 ore de la evenimentul acut dac bolnavul este asimptomatic (fr durere)- micri libere n pat

- exerciii de respiraie; micri pasive i active ale membrelor (asistat) - bolnavul ade n pat i se hrnete singur (din ziua a 2-a)- ade n pat cu picioarele atrnnd la marginea patului 1-2 h/zi (din ziua a 2-a) - folosete o comod aezat lng pat (din ziua 2-3)- toalet parial n pat (asistat) din ziua 2-3 Etapa 2- ziua 5-8

- ade nelimitat la marginea patului (sau fotoliu lng pat)

- se deplaseaz liber n salon (iniial asistat) i la baie (lng salon) - toalet parial la baie- n ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi (asistat) Etapa 3- ziua 9-12 (14)

- mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi

- coborrea i urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat) - n preziua externrii TE limitat de simptome- 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecven cardiac maxim) - maximal (opional)- Mobilizarea este asistat de (n funcie de posibiliti): - profesor CFM- asistent medical - medic- FC de repaus nu trebuie s depeasc 90/min, iar n cursul mobilizrii nu trebuie s creasc peste 10-20 bti/minut fa de FC de repaus- TAs de repaus > 90 mmHg

134

- FC va fi nregistrat iniial de persoana care asist mobilizarea; ulterior bol-navul va fi instruit pentru a-i calcula singur FC de repaus i pe parcursul mobili-zrii neasistate.n IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau dac complicaiile apar pe parcurs, mobilizarea se ntrerupe; dup rezolvarea complicaiilor mobilizarea se reia din etapa n care a fost ntrerupt.Faza intermediar- durat:1-2 sptmni - loc: la domiciliu- scop:- meninerea rezultatelor obinute n faza I- creterea capacitii de efort cu 1-2 METS (opional) - se continu activitile fizice din faza 1- se asociaz mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi - activiti casnice uoare.Faza II are ca scop:- s redea bolnavului maximum din capacitatea fizic compatibil cu starea funcional a cordului- creterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS n IC)- reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2 - ameliorarea circulaiei colaterale (discutabil)- ameliorarea performanei cardiace (discutabil)- terminat, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome.Este precedat obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la bolnavii cu IMA, dac acesta nu s-a efectuat preexternare i de un examen clinic eco i ecg, eventual Holter care ncadreaz bolnavii ntr-o clas de risc evolutiv (vezi anexa). Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei n circuit i a pragului anaerob(lactat) rmne opional (pentru ara noastr).Faza a II-a are o durat de 3-6 sptmni, n anumite cazuri 6-12 sptmni sau peste (insuficiena cardiac). Numrul de edine de antrenament va fi de 20-40.

Metodologia fazei a II-a

edina de antrenament (A) l durata 30-60 minl structura:

- nclzire 10 min

- antrenament propriu-zis 30-40 min - revenire 10 min- jocuri agrement (tranziia spre faza III) 10-30 min - Antrenament:- continuu- cu intervale

135

l tipuri de efort:

- exerciii fizice (inclusiv izometrice - nu n IC) - cicloergometru- efort n ap (inclusiv not) - mers rapid (jogging)- n IC exerciii fizice, mers rapid cicloergometru

Supravegherea antrenamentului

l FC (determinat de ctre bolnavi n cazul recuperrii ambulatorii neinsti-tuionalizate)l rata de autopercepere a efortului (scara Borg) (vezi anexa 2 bis) l TAl monitorizare ecg

- IC congestiv sau FE < 30% - ST > 2 mm la TE- angor < 5 METS

- disritmii cardiace maligne n antecedente (FiV resuscitat, TV, EV > 3 Lown sau TV nesusinut)- TAs nu crete sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare l intensitatea efortuluil efort intens: - nu n IC- 60% din VO2Mx- FC: 70-75% din FCMxr

- Fcr + 75% FCMx-FCr

- 10 bti/min sub pragul anginos

- 110-120 /min (bolnav sub tratament cu betablocante) l scala Borg- 12-14 optim

- sub 12 ineficient

- peste 16 periculos l efort moderat:- singurul indicat n IC i n cazul recuperrii ambulatorii neinstituio-nalizate- 50% din VO2Mx- FC 60% din FCMxt- fr risc aritmogen sau de scdere a performanei VS l Frecvena antrenamentului- 3-5 edine/sptmn (3 minimum obligatoriu) - zilnic (obligatoriu n IC)Msurile de prevenie secundar i recuperarea psihologic vor fi aplicate pe parcursul ntregii faze, ca de altfel i n faza III.

136

La sfritul fazei II se va face evaluarea capacitii de efort postantrenament printr-un nou TE de efort maximal limitat de simptome, testul fiind obligatoriu la bolnavii la care trebuie s li se fac expertizarea capacitii de munc i care doresc s-i reia activitatea. La restul bolnavilor acest test este opional.Expertizarea capacitii de munc se va face n colaborare cu medicul de expertiz a capacitii de munc, avnd n vedere c un bolnav poate presta o activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de maximum 40% din VO2Mx realizat la testul de efort i o activitate de 4 ore cu un consum de oxigen de maximum 60% din VO2Mx realizat la TE.

Faza III

l loc:

- ambulatoriu neinstituionalizat - cluburile coronarienilor- servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III l scop:- meninerea capacitii fizice realizate n faza II - eventual creterea capacitii fizice- cost energetic > 7 METS (n IC 3-5 METS) l durata: toat viaal metodologie:

- ca n faza II + jocuri recreative - practicarea unor sporturi- cele indicate (vezi anexa)

- 1-2 cure anuale a 18 zile n servicii de recuperare de faza III (Spitalul de Recuperare a BCV Covasna, etc).

V. MSURI DE PROFILAXIE SECUNDAR N RECUPERAREA CARDIOVASCULAR

Sunt parte integrant a programelor de recuperare cardiovascular.

Ideal necesit o echip complex de recuperare: medic, psihoterapeut, diete-tician, kinetoterapeut. n absena acesteia se realizeaz de ctre medic i even-tual asistenta social. Este indispensabil colaborarea familiei.Vor fi luai n considerare urmtorii factori de risc: Fumatul - este total i definitiv proscris.Obezitatea - se va urmri obinerea unui indice de mas corporal ntre 22-25 kg/m2; obinerea unei reduceri mai puin importante a greutii poate fi bene-fic. Greutatea corporal va fi redus treptat pentru a evita riscul trombotic.Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi i sub 190 g/sptmn. Stresul i tipul A de personalitate - n aceste condiii, programelor de antre-nament fizic li se asociaz edine de relaxare, biofeedback, psihoterapie de grup i individual. Recuperarea necesit colaborarea anturajului, inclusiv de la locul de munc.

137

Hipertensiunea arterial - are ca scop scderea TA < 130/80 mmHg, dar i reducerile care nu ating valorile int pot fi benefice. Se recomand tratament nefarmacologic (inclusiv reducerea aportului de sare < 5 g/zi), i medicaie anti-hipertensiv individualizat.Diabetul zaharat i scderea toleranei la glucoz - se urmrete echili-brarea diabetului zaharat la valori ale glicemiei ct mai apropiate de cele nor-male. Se vor evita att episoadele de hiperglicemie, ct i cele de hipoglicemie. Mijloacele sunt cele clasice: diet i hipoglicemiante.Dislipidemia - dieta hipolipidic se va indica indiferent de valoarea lipidelor serice.- Dac colesterolul este mai mic de 200 mg% se va recurge la diet cu con-trol peste un an.- Dac colesterolul este mai mare de 200 mg% se vor determina LDLCo, HDLCo, TG.l bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG < 200 mg% li se va indica diet i control anuall bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% li se va indica diet i control peste 6-8 sptmnil dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se va continua dieta cu control anuall dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice rmn crescute se va recurge la diet mai sever cu control peste 6 lunil dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se continu dieta pre-scris anteriorl dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice rmn crescute se va recurge la medicaia hipolipemiant n funcie de tipul de hiperlipoproteinemie (statine, fibrai sau asociaia statine + fibrai).

Medicaia utilizat n recuperarea cardiovascular

Nu exist o medicaie specific. Medicamentele vor fi utilizate n funcie de boala cardiovascular de baz, conform normelor expuse n recomandrile respective.

CONCLUZII

Ghidul prezent a fost elaborat n funcie de posibilitile actuale i existente n ara noastr.Pentru a putea fi aplicat pe ntreg teritoriul este nevoie de msuri administra-tive care s permit organizarea i funcionarea reelei de recuperare a bolnavilor cardiovasculari.

138

Anexa 1

Criterii utilizate pentru clasificarea riscului evolutiv la pacienii cardiaci i pentru prescrierea antrenamentului fizic

NIVELUL RISCULUI

REDUS

l evoluie clinic fr complicaii n timpul spitalizrii (fr recidive ischemice, insuficien cardiac sau aritmie ventricular sever)l capacitate funcional bun (> 6 METS) la distan (3 sptmni sau mai mult) de faza acutl funcie ventricular stng sistolic pstrat

l fr ischemie miocardic rezidual n repaus sau efort l fr aritmie ventricular sever n repaus sau efort

MEDIU

l capacitate funcional medie (5-6 METS) la distan (3 sptmni sau mai mult) de la faza acut, prag anginos ridicatl funcie ventricular stng sistolic moderat alterat

l ischemie miocardic rezidual moderat i/sau subdenivelare de segment ST sub 2 mm la test de efort, sau ischemie miocardic reversibil n absena explorrilor izotopice sau ecocardiograficel aritmie ventricular clasa I sau II Lown n repaus sau la efort

RIDICAT

l evoluie clinic complicat n timpul spitalizrii (insuficien car-diac, oc cardiogen i/sau aritmie ventricular sever)l stop cardiac resuscitat

l capacitate funcional sczut (< 5 METS) la distan (3 sptmni sau mai mult) de la faza acutl funcie ventricular stng sever alterat (fracie de ejecie < 30%) l ischemie miocardic rezidual sever (angor de efort invalidant,prag anginos sczut i/sau subdenivelare de segment ST mai mare de 2 mm la electrocardiograma de efort)l aritmie ventricular complex (clasa III, IV i V Lown) n repaus sau la efort

139

Anexa 2

Sporturi indicate, indiferente i contraindicate n faza a III-a a recuperrii

SPORTURI INDICATE

Denumire

Efect

Riscuri

FC (% din FCMxt)

Sarcina (watt)

Observaii

Mers

++

0

50-60%

50

antrenament excelent, ieftin, accesibil

Ciclism

+++

0

60-70%

50-75

indicat prin excelen n faza III

Vslit

+++

+

90%

100-125

bolnavi bine antrenai, cu funcia VS intact, sub 60 de ani

Nataie

+++

++

90%

75-100

bolnavi bine antrenai, fr IVS

Patinaj

+++

+

90%

75-100

bolnavi bine antrenai

Golf

++

0

70-80%

50-75

efort fragmentat, n weekend

Schi nordic

+++

+

90%

75-100

excelent pe plan circulator

SPORTURI INDIFERENTE

Denumire

Efect

Riscuri

FC (% din FCMxt)

Sarcina (watt)

Observaii

Schi alpin

+

++

100%

100-125

nu n condiii de frig (-5C)efect moral important, posibil solicitri crescute brusc

Tenis de cmp

+

++

100%

100-125

efort moral important, eforturi brute i intense

Tir sportiv

0

60%

50-75

puin accesibil n ara noastr

Tenis de mas

+

+

80%

75

stres

Volei

+

0

90%

75-100

excelent

140

Continuare anexa II

SPORTURI CONTRAINDICATE

Denumire

Efect

Riscuri

FC (% din FCMxt)

Sarcina (watt)

Observaii

Alpinism

+++

+++

max.

100

antrenament excelent; riscul pierderilor supl. (condiii meteo, acci-dente)

Atletism

+++

+++

max

100-125

pierderea de energie crete rapid la nivel nalt; rezervat tinerilor cu IM mic

Pilotaj

0

++

max.

75-100

stres

Baschet

+

+++

ritm prea rapid

Fotbal

+

+++

efort intens, stres brusc

Judo

0

+++

contracii izometrice, blocaj respirator

Pescuit sportiv

++

++

90%

100-125

la munte - condiii meteo, accidente;la mare - contracii izo-metrice prelungite, stres

Srituri

0

+++

apnee, frig, emoii

Rugbi

+

+++

efort intens i brusc, stres, contracii izo-metrice

Iahting

0

+++

contracii izometrice, ru de mare

Valoare:0efect circulator nul+efect circulator moderat ++efect circulator crescut+++ efect circulator foarte intens Risc:0fr risc+poate declana angin, aritmie ++riscant+++ risc de moarte subit coronarian

141

Anexa 2 bis

Scala Borg de autoevaluare a intensitii efortului

Efort minim

7

8

Foarte uor

9

Destul de uor

10

11

12

Oarecum greu

13

14

Greu

15

16

Foarte greu

17

18

Epuizant

19

20

142

Anexa 3

Recomandri pentru testarea de efort

Testarea de efort s-a impus definitiv ca o metod de diagnostic i evaluare a cardiopatiei ischemice, dar i a altor boli cardiovasculare.Testarea de efort este obligatorie anterior includerii bolnavilor n programe de recuperare fizic i eventual pentru evaluarea rezultatelor recuperrii.

INDICAIILE TE

CLASA I

Indicaii unanim acceptate

Cardiopatie ischemic

l diagnosticul CI la aduli (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice pentru CIl evaluarea capacitii funcionale i ischemiei la bolnavii cu CI certl evaluarea capacitii funcionale i prognosticul post IMAl evaluarea capacitii funcionale dup revascularizare miocardicl evaluarea capacitii funcionale postrecuperare la bolnavii la care este necesar expertiza capacitii de munc

lnsuficien cardiac

l diagnosticul dispneei

l evaluarea capacitii funcionale

l confirmarea indicaiei de transplant cardiac

Tulburri de ritm

l diagnosticul TR, cauz a unor simp-tome induse de efort (palpitaii, sin-cop etc)l efectul efortului asupra TR supra-ventriculare sau ventriculare certel diagnosticul TR induse de efort la bolnavi cu cardiopatii cu potenial aritmogen (cardiomiopatii, CI etc) CLASA II

Indicaii probabile, nc controversate

Cardiopatie ischemic

l evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburri de ritm induse de efortl diagnosticul CI la bolnavii aflai sub tratament digitalicl evaluareabolnavilorcuangor vasospasticl evaluarea anual a bolnavilor cu CI certl evaluarea subiecilor asimptomatici peste 40 de ani, cu > 2FR pentru CI

lnsuficien cardiac

l evaluarea prognosticului

l evaluarea evoluiei sub tratament

Tulburri de ritm

l diagnosticul BNS

l localizarea BAV (supra- sau infra-hisian)

Valvulopatiil evaluarea capacitii funcionalel evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgicall diagnosticul CI asociate

143

l studiul funciei pacemakerelor cu frecven adaptabil

Toate bolile cardiovasculare HTA

l determinarea profilului tensional de efortl diagnosticul CI asociate

l evaluarea capacitii funcionale

atunci cnd se impune expertiza

capacitii de munc Toate bolile cardiovasculare

levaluarea rezultatelor tratamentului

l evaluarea capacitii funcionaleasupra capacitii funcionale i simpto-anterior includerii n programe demelor efort induse (cazuri speciale) recuperare fizic l evaluarea rezultatelor recuperriil studiul eficienei medicamentelorasupra capacitii funcionale

CONTRAINDICAIILE TE

l Infarctul miocardic acut n primele 6 zile de evoluiel Angina pectoral de repausl Insuficiena ventricular stng simptomatic sever, sindrom con-gestiv severl Disritmii cardiace potenial pericu-loase pentru vial Pericarditele acute l Miocarditelel Endocarditelel Hipertensiunea arterial sever (TAS > 200 mmHg sau TAD > 120 mmHg) l Stenoza aortic sever, cardiomio-patia hipertrofic obstructivl Embolia pulmonar i infarctul pul-monarl Tromboflebita profund sau superfi-ciall Boli acute sau boli generale severe l Afeciuni neuromusculare, muscu-loscheletale sau articulare care nu permit efortul fizicl Boli metabolice decompensate, ca diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul l Incapacitatea sau refuzul bolnavuluide a efectua testarea

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT

l Obinerea frecvenei maximale.

l Durere anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea efortului. l Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic.l Extrasistolie ventricular agravat de efort (peste 25% din bti). l Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate).l Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau tahicardie ventricular.

l Tulburri de conducere intraventriculare sau atrioventriculare de grad II i III l Semne de ataxie.l Semne de insuficien circulatorie periferic (paloare, puls diminuat n amplitudine, transpiraii reci, cianoz).l Scderea TA cu peste 20 mmHg i a pulsului cu 5 bti/min.

144

l Creterea TA peste 230/130 mmHg. l Oboseal i dispnee extreme.l Defect tehnic n monitorizarea bolnavului. l Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.

METODOLOGIA TE

Dotare:

l cicloergometru

l covor rulant (opional) l tensiometrel electrocardiograf l defibrilatorl droguri pentru asistena de urgen

Personal:l medic cardiolog sau opional internistl asistenta medical sau profesor CFM specializai n TEl medic disponibil pentru asistena de urgen Tipul testrii:

l TE maximal limitat de simptome

l TE submaximal (85% din FcMx teo-retic) preexternare post IMA (opio-nal)l paliere de 25 (30 W) i 3' durat l n IC paliere de 10 W i 1' duratl pentru covor rulant protocol Bruce sau Balke

Supraveghere:

l ecg standard (12 derivaii) pre TE

l monitorizare V5-V5R sau V1-V6l FC supravegheat permanent (ecg) l TA determinat la sfritul fiecruipalier

l la sfritul TE ecg n 12 deviaii din 3' n 3', pn la dispariia modificrilor ecg declanate de efort (Mx 12 min)

INTERPRETAREA TE

Modificri ecg TE pozitiv:l subdenivelare ST orizontal sau descendent >1 mm la 0,08 s de la punc-tul Jl supradenivelare ST >1 mm (la bolnavii cu IM Q - semnificaie de diskinezie ventricular)l modificri adiionale de ST >1 mm la bolnavii cu modificri ST de repaus l pseudonormalizarea ST i T concomitent cu durere toracicl inversarea undei U TE negativ:

l absena criteriilor de pozitivitate la FC > 85% FCMxt

145

TE neconcludent:

l absena criteriilor de pozitivitate, dar FC n efortul maxim < 85% FCMxt

Capacitatea funcional

l respiraie n circuit nchis sau calculat din tabele n funcie de efortul maxim, greutatea corporall exprimare n METS (1 METS = 3,5 ml O2/kg/min) l NYHAI > 7 METS II 5-7 METS III < 5 METS IV < 3 METS

Evaluarea consumului miocardic de O2

l calcularea DP* (FC x TAS) n efortul maxim (DP + modificri ST) l < 15.000 - ischemie severl 15.000-30.000 - ischemie moderat l > 30.000 - ischemie uoar*DP = dublu produs

MEDICAMENTE PENTRU ASISTENA DE URGEN N LABORATOARELE DE TE

Obligatorii Atropina Izoprenalina Lidocaina Verapamil (f) Nitroglicerina (tb) Adrenalina DobutaminaSer fiziologic Glucoz 5% Opionale Nitroglicerina Dopamina Furosemid MorfinaBicarbonat de sodiu Miofilin

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation -Guidelines for Cardiac Rehabilitation programs. Second Edition Human Kinetics, Champaign IL, 1995.2. Branea I., Gai D. et al. Benefit of exercise training in elderly patients with chronic heart failure. Eur. Heart. J. 1997; 16:214.3. Branea I., Gai D. et al. Benefit of long-term exercise training in patients with left ventricular disfunction concording survival and clinical events. Canadian J. Cardiol. 1997; 13b:166-167.

146

4. Branea I., Gai D. et al. Effect of daily walk sesion on exercise capacity and skele-tal muscle changes in elderly patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 31(6):180c.5. Broustet J.P., Monpere C. Groupe de travail Radaptation et preuve d'effort de la Socit franaise de cardiologie. Enquete cooprative sur les suites de la chirurgie car-diaque au cours de la radaptation cardiaque. Arch. Mal. Coeur 1994; 87:1267-73.6. Cannistra L.B., Balady G.J., O'Malley C.J., Weiner D.A., Ryan T.J. Comparison of the clinical profile and outcome of women and men in cardiac rehabilitation. Am. J. Cardiol. 1992; 69:274-9.7. Coats A.J., Adamapoulos S., Radaelli A. et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function. Circulation 1992; 85:2119-31.8. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:172-173.9. Dennis Ch. Rehabilitation of patients with coronary artery disease. n: Heart dis-ease, Braunwald E. Ed., WB Saunders, Philadelphia 1996.10. Hellerstein H.K., Franklin B.A. Exercise testing and prescription. n: Wenger N.K., Hellerstein H.K. (eds.). Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley and Sons 2nd Edition 1984.11. Kelley G., McClellan P. Antihypertensive effects of aerobic exercise. A brief meta-analytic review of randomised controlled trials. Am. J. Hypertension 1994; 7:115-9.12. McKelvie R.S., Ted K.K., McCartney N., Humen D., Montague T., Yusuf S. Effects of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25:789-96.13. Oldridge N., Guyat G., Jones N. et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1991; 67:1084-9.14. Pashkow F.I., Dafoe W.A. Clinical Cardiac Rehabilitation. Williams and Wilkins, Baltimore 1993.15. Pina I.L., Balady G.I., Harison I. Guidelines for clinical exercise testing laboratories. Circulation 1995; 91, 3:912-920.16. PRECOR Group. Comparison on of a rehabilitation programme, a counselling pro-gramme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term ran-domised trial. Eur. Heart. J. 1991; 12:612-5.17. Pyrl K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P. Prevention of coronary disease in clinical practice. Eur. Heart. J. 1994; 5:1300-31.18. Recommandations de la Socit franaise de cardiologie concernant la practique des preuves d'effort chez I'adulte en cardiologie. Arch. Mal. Coeur. 1997; 90:77-92.19. Schuller G., Hambrecht R. Regression and non-progression of coronary artery dis-ease with exercise. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:176-181.20. Zdrenghea D., Branea I. (sub red.). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Clusium, Cluj-Napoca 1995.21. Zdrenghea D. Testarea de stres n cardiopatia ischemic. Sincron, Cluj-Napoca 1993.22. Zdrenghea D., Predescu D., Oprea S., Hozar L. Actualiti n recuperarea fizic a cardiopatiei ischemice. Rev. Rom. Cardiol. 1997; Suppl:15-24.23. Wenger N.K., Froelicher E.S., Smith L.K. et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 96-0673, 1995.24. WHO Report on needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention in patients with coronary artery disease. Two consultations: Udine (I) April 1992, Tours (F) July 1992.

147