CAPITOLUL 1 INTRODUCERE

Din punct de vedere fizico-chimic, aerosolii pot fi definii ca o dispersie coloidal de particule lichide sau solide, ntr-un mediu de dispersie gazos (de obicei aer).n limbajul uzual, prin aerosol se nelege un ambalaj care permite folosirea produsului datorit presiunii unui gaz sau prin pulverizare. Energia necesar dispersrii poate fi produs de un gaz sub presiune aflat n flacon (gaz propulsor) sau poate fi exterioar.Norii sau ceaa sunt aerosoli saturai formai din particule lichide dispersate n aer. Fumul, smogul i praful sunt aerosoli artificiali ce iau natere prin dispersare sau condensare.Aerosolii farmaceutici se obin prin dispersare. Folosirea medicaiei cu aerosoli este cunoscut din cele mai vechi timpuri. Fumigaiile medicamentoase sau tratamentul cu vapori de ape minerale sunt menionare de Hipocrat i Galenus. Aerosolii moderni au fost utilizai prima dat n timpul celui de al doilea rzboi mondial sub forma unor insecticide presurizate cu diclorfluormetan n flacoane de oel. Astzi, aerosolii farmaceutici i gsesc explicaie larg.Aerosolii farmaceutici sunt dispersii stabile ale unor medicamente sub form de picturi de lichid sau particule solide ntr-un mediu gazos. Fineea dispersiei, omogenitatea i stabilitatea sunt caracteristicile cele mai importante.De obicei, faza dispersat este un lichid care dei are o densitate mult mai mare dect gazul, picturile plutesc. Acest lucru se petrece deoarece poriunile de lichid sunt att de mici nct se pot deplasa datorit micrii browniene sau prin intermediul curenilor de convenie. n plus, sarcinile electostatice de acelai semn provoac respingerea particulelor i mpiedic un anumit timp reunirea i sedimentarea. Cu toate acestea, n mod inevitabil se produce pn la urm coalescena i depunerea particulelor.

Particulele fazei interne au diametrul mediu cuprins ntre 0.05 5 m.Aerosolii folosii ca medicament pot fi obinui prin dispersarea cu vapori de ap sau cu aer sub presiune cu ajutorul duzelor i prin dispersarea cu un gaz propulsor.Aerosolii se folosesc mai ales pentru aplicaiile n cile respiratorii dar i n dermatologie, n afeciunile ORL, etc.n literatur se ntalnete i noiunea de inhalaie socotit ca o form de administrare. Inhalaiile sunt soluii care ajung n cile respiratorii sub forma unei cee fine. Ele pot fi inhalate de pe un tampon de vat mbibat, vehiculate cu ajutorul vaporilor de ap, sau cu ajutorul unor dispozitive adecvate.Inhalaiile cu ajutorul fumului (fumigaiile) se obin prin aprinderea unor pulberi sau bastonae, substanele se volatilizeaz i se condenseaz la rcire.Expulzarea aerosolului poate fi fcut n diferite moduri dependent de tipul preparatului, solventul n care a fost dizolvat sau dispersat substana activ, valv i mai ales de gazul propulsor.[13,19]

Table I. Clasificare aerosolilor se face de obicei dup mrimea particulelor fazei dispesate.Denumirea tipului de aerosolDiametrul particulelorMicarea n aer

Aerosol molecular0,01 0,1Ascendent-pulverizare fin;Stabilitate mare

Aerosol coloidal0,1 -5Plutire

Aerosol 8 -25Plutire

Spray 250 -1000Descendent-pulverizare umed;Stabilitate mic

Formele medicamentoase obinute cu ajutorul aerosolilor sunt din cele mai variate. Aerosolii adevrai servesc pentru absorbia medicamentelor n cile respiratorii profunde, pentru dezinfectarea spaiilor sau ca insecticide. Spray-urile se folosesc pentru anestezice locale, n dermatologie pentru aplicarea local a unor antiseptice, antimicotice, antibiotice, etc. Sub form de spray se ntalnesc numeroase preparate cosmetice.Aerosolii adevarai sunt dispersiile ale cror particule au dimensiuni sub 0,5 m i sunt propulsate cu gaze lichefiate. [17,23]

CAPITOLUL 2 AEROSOLI MEDICAMENTOI Fig . 1 Aparat de aerosol Surs: http://www.onestop.ro/aparat-aerosoli-nuvita-1670-nebulizator-cu-compresor-pentru-copii--pid43850 Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicrii la nivelul cilor respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub form de picturi fine, dispersate n aer cu ajutorul unor dispozitive speciale.

2.1 NOIUNI GENERALE

2.1.1 GENERALITI

Aerosolii sunt preparate farmaceutice lichide destinate aplicrii la nivelul cilor respiratorii, pe piele sau pe mucoase, sub form de picturi fine, dispersate n aer cu ajutorul unor dispozitive speciale.Din punct de vedere fizic, potrivit clasificrii sistemelor disperse eterogene aerosolii sunt sisteme n care mediul de dispersie este aerul sau un alt gaz, iar faza dispersat poate fi att lichid ct i solid n stare fin divizat. n primul caz sistemele sunt ceuri, numite mai corect aeroemulsii, iar n al doilea caz sistemele sunt fumuri, respectiv aerosuspensii. Gradul de dispersie al majoritilor aerosoli este mai mic dect al sistemelor coloidale: D= - . Aerosolii medicamentoi au o mrime a particulelor disperse de la 0,01 1 micromi pn la cteva zeci de micromi.Ideea utilizrii unor medicamente sub aceast form este foarte veche; menionm fumigaiile antiasmatice cunoscute din timpul lui Hipocrate i Galien, mai trziu n epoca modern inhalaiile introduse de Cl. Bernas. Dup 1920, se semnalizeaz din nou posibilitatea utilizrii unei medicaii pe cale transpulmonar, iar dup introducerea n terapeutic a antibioticelor i sub form de aerosoli, aceast cale de administrare a ctigat o importan crescnd.Imporana acestei forme farmaceutice se reflect n oficializarea acesteia de unele farmacopee ca USP XVII, Codexul Francez 1972, Farmacopeea Ceh 1970, British Pharmaceutical Codex 1968, Farmacopeea Nordic 1963 i altele. n ediia actual a Farmacopeei Romne , aceast form farmaceutic nu este oficializat.

Dezvoltarea formei farmaceutice reprezintat de aerosoli se datorete urmtoarelor avantaje pe care le prezint: Aerosolii destinai aplicrii la nivelul arborelui respirator asigur o administrare mai comod, mai acceptat de pacieni, comparativ cu administrarea medicamentelor pe cale digestiv sau parenteral; Substanele active nu sunt supuse aciunii sucurilor digestive, evit bariera ficatului; Absorbia medicamentelor la nivelul aparatului respirator sub form de aerosoli este egal cu aceea obinut pe cale parenteral; aceasta se datoreaz suprafeei mari a plmnilor de circa 100 mm- care vine n contact cu medicamentul, iar grosimea foarte redus a pereilor alveolelor pulmonare de circa 0,007 mm-permite o penetraie uoar a substanelor medicamentoase cu care acestea vin n contact. Dupa R. Triffeneau absorbia medicamentelor de ctre mucoasa aparatului respirator este mai intens dect pe calea intravenoas. Administrarea substanelor pe calea transpulmonar sub form de aerosoli permite utilizarea unor doze reduse comparativ cu alte ci de administrare; Prin utilizarea unor dispozitive corespunztoare prin aerosolizare se poate asigura o dozare exact a medicamentelor administrate; Prin asigurarea unui anumit grad de dispersie al substanelor active se poate dirija aciunea la diferite nivele ale cilor respiratorii; Aerosolii asigur administrarea direct a substanelor active pe piele sau pe mucoasele unor orificii naturale ale organismului, ca: mucoasa nazal, vaginal, rectal, n cavitatea auricular.n toate cazurile, administrarea medicamentelor prin aerosolizare se face fr contact manual i fr risc de contaminare; este practic i rapid.

Dezavantajele pe care le implic utilizarea aerosolterapiei se refer la: Necesitatea utilizrii unei aparaturi nc costisitoare i a ntreinerii atente a acesteia; de asemenea manipularea unor tipuri de aparate necesit personal specializat; Cerina unei dozri atente a aerosolilor mai ales n cazul unor tratamente comune n camera de aerosolizare. [9,12,30]

2.1.2 Clasificare

Aerosolii pot fi calificai n funcie de criterii variate: Tipul i sistemul dispers tabelul 2Table II.Clasificarea actual a aerosolilor Tipul de aerosol Sistemul dispers Faza intern/faza extern

Forma de administrare

Aerosoli ceaLichid n gaz Vaporizare : vaporiPulverizare :pulverizaiiNebulizare : nebulizaiiAtomizare : spray sau aerosol sub presiune

Aerosoli fum

Solid n gaz Combustie : fum

Aerosoli pulbere

Solid n gaz Insuflaii : pulverizaii de pudre

Aerosoli spum

Gaz n lichid Atomizare : spray

Origine , modul de formare i domeniul de utilizare:

aerosoli naturali: Nisipul ridicat de vnt; Smog ul (fumul i particulele fine de carbine care plutesc n aerul centrelor industriale mari); Ceaa din zilele ntunecate de toamn; Cenua vulcanic dus la distane enorme; Aerosolii marini, formai din particule fine de aer n suspensie ce conin sruri, combinaii organice i gaze; aerosoli puternic ionizai sub aciunea razelor ultraviolete; Aerosoli de pdure, formai din particule foarte fine de substane volatile pe care s-au condensate picturi de ap; aerosoli artificiali: Aerosoli farmaceutici; Aerosoli cosmetici;-aerosoli dezinfectani ai spaiilor : Blocuri sterile pentru fabricarea medicamentelor sterile; Sli de operaii (n chirurgie); ncperi publice aglomerate (Sli de spectacole etc.);

Aerosoli pentru domeniul veterinar: spray-uri pentru tratamentul rnilor, dermatozelor, ectoparazii, etc. Aerosoli pentru domeniul alimentar (spume de exemplu, frica artificial); Aerosoli pentru uz casnic: spray-uri insecticide, rodenticide, fungicide etc.; Aerosoli pentru industrie i automobile; Aerosoli pentru picturi; Aerosoli toxici gaze de lupt; Aerosoli pentru agricultur: mprtierea insecticidelor i antiduntorilor; Transportul polenului; Ploaia artificial;-n explicarea fenomenelor meteorologice;-aerosoli pentru crearea perdelelor de fum (camuflaj) obinute prin hidroliza policlorurilor (Sn Cl4, TiCl4);-nori de pulberi radioactive.

Modul de formulare:

aerosoli medicamentoi: aerosoli adecvai, monodispersai, formai din particule foarte fine, ale cror dimensiuni sunt omogene (ntre 0,01 i 5 m): medicamente vehiculate de picturile lichide sau de particulele solide dispersate n faza gazoas sunt n general destinate absorbiei transpulmonare (tratamentul afeciunilor cilor respiratorii profunde) ; pseudoaerosoli : polidispersai, care vehiculeaz particulele al cror diametru mediu este mai mare de 5 m i caracterizai print-o distribuie granulometric foarte larg; se mai numesc spray-uri;

Metoda de preparare:-aerosoli obinui prin condensare;-aerosoli obinui prin evaporarea substanei medicamentoase volatile sau lichide (inhalaii);-aerosoli obinui prin combustia (arderea) unor produse vegetale i inhalarea fumului: fumigaii;-aerosoli obinui prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se utilizeaz diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare, atomizoare, aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate) ;

Forma farmaceutic a produsului repartizat n dispozitive: FORME LICHIDE

- Soluie - Emulsie; - Suspensie;

FORME SOLIDE

- Pudre - Capsule

Modul de repartizare:-produse multidoze: soluie, emulsie, suspensie, pudre; -produse unidoze: capsule, doze de pulberi n alveole ;

2.1.3 Metode de preparare

-aerosoli obinui prin condensare;-aerosoli obinui prin evaporarea substanei medicamentoase volatile sau lichide (inhalaii);-aerosoli obinui prin combustia (arderea) unor produse vegetale i inhalarea fumului: fumigaii;-aerosoli obinui prin disperare (pulverizare, atomizare, nebulizare): se utilizeaz diferite tipuri de dipozitive numite: pulverizatoare, nebulizatoare, atomizoare, aerosoli, spray-uri (forme nepresurizate sau presurizate); [3, 20, 22, 24, 36].2.2 Obiective

Prin administrarea aerosolilor farmaceutici se urmrete:-un efect terapeutic local , pentru tratamentul afeciunilor: -respiratorii: mucoasele cii respiratorii superioare: nas , sinus , gur , faringe, laringe; -mucoasele cii pulmonare cile respiratorii inferioare: plmni, bronhii, branhiole, alveole pulmonare; -altor mucoase: oftalmic, otic, rectal i vaginal; -pielii: arsuri, rni, infecii i alte afeciuni dermatologice.-un efect terapeutic sistemic (general): circulaia sangvin pulmonar, inima i sistemul arterial. n acest caz aerosolul poate fi considerat ca o injecie a substanei medicamentoase direct n inim, de unde i rspunsul terapeutic imediat. [8,28].

3 . ASTMUL BRONIC

Fig. 2 Astmul bronic Surs: http://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bron%C8%99ic Este o boal inflamatorie a cilor respiratorii, cu caracter cronic, care se manifest clinic, periodic, n crize de dispnee expiratorii, cu senzaie de sufocare.Componentele majore fiziopatogenice ale crizei de astm bronic:-bronhospasm;-hipersecreie bronic vscoas, aderent, obstructiv;-inflamaie i edem al mucoasei.

Fig. 3 Astm bronicSurs: http://www.sntateata.com/afeciuni/astmul-bronic.htm Aceste trei componente concur la obstrucia paroxistic a cilor respiratorii, ce declaneaz criza de astm. Manifestrile clinice ale obstruciei cronice sau de criz sunt: tusea, wheezing (uieratur), bradipnee, torace blocat n inspiraie.Mecanismul patogenic primar n astmul bronic este reprezentat de: hipereactivitatea cilor respiratorii i musculaturii netede bronice, cu reacie bronhospastic puternic, la stimuli obisnuii (alergeni, infecioi, iritani, fum, frig, efort, etc.)Frecvena bolii este semnificativ (5% din populaia globului). [1, 6,].

3.1 Tipuri de astm bronic, din punct de vedere etiopatogenetic

Sunt: astm extrinsec, alergic (crize declanate de reacii alergice n majoritatea cazurilor de tip I anafilactic imediat, cu eliberare de histamine i alte autacoide); astm intrinsec (de tip: infecios, iritativ, de efort, etc.); astm mixt, intricat extrisec i intrinsec (alergic i infecios, iritativ); sindrom astmatic medicamentos (ex: la AINS, prin blocarea biosintezei de PGE2 bronhodilatatoare).

ASTMUL EXTRINSEC, ALERGIC poate fi:-atopic (cu antecedente alergice personale sau/i heredocolaterale), cu lg E crescute i reacii alergice de tip I anafilactic imediate, cu eliberare de histamine i ali mediatori (serotonine, leucotriene, prostaglandine) din mastocite i bazofile;-neatopic cu Ig anormale, ce formeaz complexe Ag Ac precipitate pe membrana celulelor int bronice, cu eliberare de mediatori chimici bronhoconstrictori; se caracterizeaz printr-un fond bronhospastic permanent, pe care evolueaz crize astmatice paroxistice; este declanat n majoritatea cazurilor de alergeni profesionali (astm alergic profesional) i cedeaz la ieirea din mediul profesional (concedii, schimbarea locului de munc ).

Astmul extrinsec alergic atopic:-reprezint 40% din cazuri;-mai frecvent la copii i tineri (sub 45 de ani);-Ig E crescute n snge, eozinofile (peste 600/m3);-antecedente de atopie (eczem, rinit alergic, etc.);-alergeni posibili: praf, polen, pr de animale, pene, microorganism i acarieni (Dermatophagoides pteronissinus, Aspergillus fumigates);-rspuns bun la bronhodilatatoare i la hiposensibilizare specific;-prognostic bun.

Astmul intrinsec:-mai frecvent peste 40 de ani;-adesea de cauz infecioas, la care se adaug factori favorizani (stres, efort, frig, etc.); sput cu neutrofile i ageni bacterieni;-tendina la agravare progresiv: evoluie spre emfizem pulmonar i cord pulmonar cronic;-rspuns mai bun la corticosteroizi.

Astmul intolerant la acid acetilsalicilic (sau alte AINS):-este o form de astm alergic neatopic;-criza este declanat de cu o laten de aproximativ 30 de minte dup administrarea medicamentului;-manifestri clinice alergice nsoitoare ale crizei de astm: rinoree, edem labial, eritem la nivelul capului.

3.2 Forme de astm bronic, n funcie de severitate

Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate are utilitate pentru terapia n trepte a astmului bronic (Ghidurile de diagnosticare i tratament al astmului, Bethesda, 1997).Diagnosticul de severitate are n vedere simptomele i semnele clinice, precum i funcia pulmonar investigat paraclinic. Funcia pulmonar (explorat spirometric i gazometric) este evaluat pe baza unor parametrii ventilatori i gazometrici:-PFE (peak expiratory flow) = DEV (debit expirator de vrf); normal >450 l/min;-VEMS ( volum expirator maxim pe secund).

Table.III. FORMELE CRIZELOR DE ASTM BRONIC, N FUNCIE DE SEVERITATE I TRATAMENT-crize uoare; beta-2 adrenergic inhalator cu durat scurt

-crize moderate;

beta-2 adrenergic inhalator cu durat scurt (doze mari) corticosteroizi sistematici(i.v.)

-crize severe;corticosteroizi sistematici (i.v.)

-iminena de insuficien respiratore.

CRIZA UOAR: -dispnee , apnee la efort; -zgomote respiratorii: wheezing (uierat) moderat n expiraie (n jumtatea terminal); -frecvena respiratorie crescut; -stare psihic: posibil agitaie; -PEF 50-80 %CRIZA MODERAT: -dispnee, apnee la efor; -zgomote respiratorii: raluri n expiraie; -frecvena respiratorie crescut; -utilizarea muchilor accesorii (supraclaviculari i suprasternali) n inspiraie; -stare mental: agitaie; -PEF 50-80 %.

CRIZA SEVER: -dispnee (bradipnee), apnee n repaus; -zgomote respiratorii: raluri n respiraie (inspiraie i expiraie);-utilizarea frecvent a muchilor accesorii (supraclaviculari i suprasternali) n inspiraie;-vorbire sacadat (nivelul: cuvinte);-stare mentala: agitaie;-PEF < 50 %.

IMINENA DE INSUFICIEN RESPIRATORIE:-dispnee (bradipnee), apnee n repaus;-dispariia ralurilor, tcere respiratorie;-frecven respiratorie > 30/ minut;-utilizarea muchilor accesorii n inspiraie i micari toracoabdominale paradoxale;-dificultate major n vorbit: mut;-stare mental: confuzie, obnubilare, com.

STARE DE RU ASTMATIC (status asthmaticus) este o criz sever de dispnee, cu durat prelungit (minim 24 ore), refractar la bronhodilatatoare, cu cianoz i evoluie spre com hipercapnic (prin exces de CO2 n snge). Reprezint o urgen medical. [6, 8, 15, 35].

3.3 Cile de administrare utilizate n astmul bronic

Fig. 4. SpraySursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler.jpt

inhalatorie, n profilaxie i terapia crizeiAvantajele cii inhalatorii: Dozele administrate pe aceast cale reprezint cca 10-20% din cele sistematice, fiind mai bine tolerate; Confer bronhoselectivitate, cu eficacitate pronunat; Efectele sistemice sunt reduse, comparative cu celelalte ci (p.o., injectabil).

Farmacocinetica aerosolilor: n procent sczut (cca 12%) ptrund n cile respiratorii profunde (n cazul unui mod optim de administrare); n procent mare (cca 80%) sunt nghiii; Concentraiile plasmatice de substane active sunt mici dar i efectele secundare sunt mai mici; Epurarea substanei active are loc prin biotransformare hepatic sau/i eliminare renal.Modul de administrare corect a aerosolilor: se expir complet se inspir lent, la mijlocul inspiraiei se descarc un puf de aerosoli i se continu inspiraia la sfaritul inspirului se oprete respiraia 5-10 secunde apoi se expir lent pe nas.

sublingual, n profilaxia imediat i terapia crizei; per os, n profilaxia de durat; injectabil (s.c., i.v., i.m.) n terapia crizei.[2, 6, 11].

3.4 Astmul bronic la copiii Fig.5 Astmul bronic la copii Surs: http://2.bp.blogspot.com/SN6Z6uUDQoI/astm+bronsic+copii+2.jpg

Copii cu astm bronic au o respiraie dificil, dificultile n respiraie pot apare din cnd n cnd sau, n cazurile severe, n fiecare zi. Crizele de astm bronic pot s apar pe toat perioada copilriei (boal cronic), ele putnd fi controlate prin tratament medicamentos. Astmul bronic produce dificulti respiratorii, deoarece poate produce inflamaia bronhiilor copilului. Inflamaia debuteaz gradat i n timp poate determina contracia muchilor situai n jurul bronhiilor (bronhospasm).Acest efect poate duce la ngustarea sau blocarea cilor respiratorii ale copilului, ngreunndu-i respiraia, ceea ce poart denumirea de episode acut de astm (denumit i atac, exacerbare sau criz). Episoadele acute de astm bronic pot fi rare sau dese, uoare sau severe. Dac criza este sever poate fi nevoie de tratament de urgen. Aceste exacerbri pot duce la deces, dar numai n cazuri rare. Chiar dac copilul prezint puine episoade acute, acesta are cile respiratorii inflamate i are nevoie de tratament. Dac inflamaia nu este controlat, astmul poate duce la schimbri permanente la nivelul bronhiilor, afectnd plmnii copilului i astfel crete riscul de apariie a complicaiilor ca bronita i pneumonia.Cauzele astmului bronic sunt necunoscute.

Fig. 6 Astmul bronic Sursa: http://www.google.ro/imgres?q=asthmainhaler&h

Medicii specialiti consider c factorii genetici, de mediu i imuni se combin n etiologia inflamaiei bronhiilor (acestea pot evolua la astm bronic i exacerbri sau episoade acute de astm bronic): Astmul poate aprea la mai muli membrii ai aceleiai familii (boala este motenit); copiii ce fac parte din aceste familii au un risc crescut fa de ali copii de a dezvolta o inflamaie pe termen lung (cronic) la nivelul bronhiilor; La unii copii, celulele sistemului imun elibereaz substane chimice ce determin apariia inflamaiei ca rspuns la alte substane, numite alergeni (substane care produc reacii alergice); s-a demonstrat c expunerea la alergeni, cum sunt praful, gndacii, prul de animale, au un rol n apariia astmului; Factorii de mediu i stilul de via n care exist un anumit grad de expunere la germeni pot juca un rol n dezvoltarea astmului bronic; Simptomele astmului bronic pot fi uoare sau severe, copii pot s fie asimptomatici sau s aib simptome severe zilnice sau, mai frecvent, simptomele sunt situate undeva ntre aceste dou extreme.

Simptomele astmului bronic cuprind: wheezing, un zgomot uiertor, de intensitate variat care apare cnd cile aeriene pulmonare (bronhiile) se ngusteaz; tusea, care uneori poate fi unicul simptom, este de obicei uscat (fr mucus) i apare mai mult noaptea; senzaia de constricie toracic; dispnee ce se manifest ca respiraie dificil, rapid, superficial; copilul obosete repede n timpul exerciiilor fizice.Dac copilul are una sau dou din aceste simptome, nu nseamn c are astm bronic; cu ct are un numr mai mare de simptome, cu att mai probabil ca astmul s fie cauza lor.Factorii ce declaneaz sau nrutesc episodul astmatic acut sunt: Fig. 7 Astmul bronic la copiiSursa:http://www.google.ro&biw=bm=isch&tb:&imgrefurl=.eva.ro/sanatate/medicina-generala/copilul-cu-astm-bronsic-articol-4150 Rceli sau alte boli respiratorii, n special cele cauzate de virusuri, cum este gripa; Efortul fizic (astm indus de efortul fizic), mai ales dac aerul respirat este rece i uscat; Expunerea la factori declanatori cum este fumul de igar, aerul poluat, praful sau prul de animale; Modificri hormonale, ca de exemplu cele care apar la debutul menstruaiei, la pubertate; Administrarea de medicamente, ca aspirina (astmul indus de aspirin) sau antiinflamatoare nesteroidine.Muli copii prezint nrutirea simptomatologiei n timpul nopii. n mod normal, fiziologic, funcia plmnului se poate schimba pe parcusul ciclului zi-noapte. Copii astmatici au aceast variaie foarte evident, n mod special noaptea, astfel nct n timpul nopii apare mai frecvent tusea i dispneea.Simptomele sunt folosite pentru a clasifica astmul n funcie de severitate.Medicul specialist poate indica modul de evaluare a simptomelor. Simptomele mpreun cu valoarea fluxului maxim expirator sunt folosite pentru a defini zonele verzi, galbene i roii (n zona roie sunt cuprinse simptomele severe, n cea galben simptomele au o intensitate mai mic i n zona verde ele lipsesc) din planul de aciune al copilului astmatic. Alte simptome similare astmului bronic sunt sinuzitele i disfunciile corzilor vocale. Factorii de riscSunt incriminai mai muli factori care pot crete riscul ca un copil s dezvolte astm bronic. Unii dintre aceti factori pot fi controlai, n timp ce alii nu.Factori de risc ce nu pot fi controlai: Sexul copilului; n timpul copilriei boala este mai frecvent ntlnit la biei, pn n primii ani ai adolescenei, cnd ea apare cu aceai frecven la biei i fete; la adulii tineri boala predomin la femei; Rasa: astmul bronic apare mai frecvent la rasa neagr; Tendina motenit a cilor respiratorii de a reciona exagerat la stimuli diveri; copiii care motenesc aceast tendin dezvolt frecvent boala; Istoric la alergii; copii care au mai multe alergii sunt mai predispui dect restul, s dezvolte astm bronic; cei mai muli copii cu astm prezint i dermatit atopic, sau invers, copiii care au dermatit atopic dezvolt astm bronic; Istoric familial de alergii sau astm bronic, frecvent la copiii cu astm au rude cu astm bronic sau diferite alergii; Infecia la o vrst fraged cu virusul sincitial respirator sau prezint la aceai vrst a wheezing-ului: infecia cu virusul sincitial respirator produce o infecie a cilor respiratorii inferioare i este un factor de risc pentru prezena wheezing-ului, iar copiii cu wheezing dezvolt mai frecvent astm bronic dect cei care nu prezint aceste simptome. Factori de risc ce pot fi controlai: Fig. 8 Factori de riscSurs: http://www.i-medic.ro/boli/astmul-bronic/factori-de-risc

Fumatul n timpul sarcinii: femeile ce fumeaz n timpul graviditii au un risc crescut pentru apariia wheezing-ului la copii lor; aceti copii au o funcie; pulmonar mai redus dect cei ai cror mame nu au fumat; Fumatul pasiv: copiii expui acestui factor, n special din partea mamei au un risc crescut pentru astm bronic; cei care au deja astm bronic i sunt expui la fum de igar vor avea simptome mult mai severe; Obezitatea: a fost demonstrat asocierea obezitii copiilor i prezena mai frecvent a astmului la acetia, dar motivul acestei asocieri nu este clar; uneori simptomele cauzate de obezitate sunt confundate cu cele ale astmului bronic; Praful: expunerea la praf a copilului este asociat cu un risc crescut de astm bronic; Gndacii: a fost demonstat ntr-un singur studiu c cei care triesc n case infestate cu gndaci au un risc de 4 ori mai mare de a fi diagnosticai cu astm dect ceilali copii.

Implicarea animalelor de cas n declanarea astmului bronic este controversat. Unele studii indic faptul c existena n locuin a animalelor de companie ca pisicile sau cinii, cresc riscul de apariie al astmului bronic. Cu toate acestea, alte studii arat c existena n locui a animalelor de cas n primii ani de via ai copilului poate scdea riscul copilului de a dezvolta aceast afeciune. Dac copilul este deja astmatic i este alergic la aceste animale, prezena acestor animale de cas va nruti boala.

Factori de risc care pot nruti boala sau pot duce la apariia episoadelor astmatice acute sunt: Vrsta mic a copilului; Copilul are dificulti n a-i lua medicamentele sau trebuie s foloseasc des beta-2-agoniti cu durat scurt de aciune; Copilul are modificri frecvente ale fluxului expirator maxim; Copilul prezint simptomatologie ce dureaz o perioad lung de timp; Copilul nu folosete corticosteroizi orali suficient de repede n timpul unei crize; Copilul nu este sprijinit psihic de ctre familie sau prieteni.

Factori declanatori care pot nruti boala i pot duce la episoade acute astmatice la copil sunt: Infecii de ci respiratorii superioare severe i grip; Alergeni ca praful sau mucegaiul.[10, 15, 26].

3.5 Astmul bronic la aduli

Fig. 9 Astmul bronic la aduliSurs: http://www.citynews.ro/cluj/sanatate-16/astmul-bronsic-55160/ Pacienii cu astm bronic au o respiraie dificil. Dificultile n respiraie pot aprea din cnd n cnd sau n cazurile severe n fiecare zi. Crizele de astm pot aprea pe toat perioada vieii (boal cronic), ele putnd fi controlate prin tratament medicamentos. Dac inflamaia nu este controlat astmul poate duce la schimbri permanente la nivelul bronhiilor, afectnd funcia plmnilor.Cauzele astmului bronic sunt necunoscute. Medicii specialiti consider c factorii genetici, de mediu i imuni se combin n etiologia inflamaiei bronhiilor. La unele persoane, celulele sistemului imun elibereaz substane chimice care determin inflamaia ca rspuns la alte substane, numite alergeni; astmul este mult mai frecvent la cei cu alergii dei nu toi dezvolt astm; Factorii de mediu i stilul de via n care exist expunere la germeni pot juca un rol n dezvoltarea astmului bronic. Predispoziie genetic. [4, 7, 17].

Astmul i sarcina. Fig.10 Astmul bronic i sarcina Sursa:http://www.qbebe.ro/sarcina/astmul_bronsic_in_sarcina Astmul poate afecta sarcina. Poate s apar pentru prima dat n timpul sarcinii sau i poate schimba evoluia n timpul sarcinii. Atunci cnd boala e corect controlat, femeia gravid astmatic poate avea o sarcin normal, cu risc mic sau fr risc pentru ea i ft. Pe de alt parte, dac boala nu este sub control apar riscuri pentru amndoi, mam i ft. De reinut, odat diagnosticat astmul bronic, este important ntreinerea tratamentului. Pacientul se poate simi bine n marea majoritate a timpului, astfel nct acestuia i va veni greu s cread c are o boal cronic; astmul bronic, chiar i cel uor, poate produce modificri ale cilor aeriene care grbesc sau nrutesc scderea fiziologic a funciei pulmonare ce apare cu naintarea n vrst.O atenie special trebuie acordat adolescenilor cu astm bronic. Acetia pot vedea n boal un factor care le ngrdete independena i care i separ de anturaj. Parinii trebuie s i susin i s i ajute s i urmeze tratamentul. Este important ca: Prinii trebuie s i explice adolescentului c astmul bronic reprezint doar o parte din viaa lui; Adolescentul trebuie s se ntlneasc singur cu medicul specialist, acest lucru l va ncuraja s se implice activ n tratamentul bolii; Medical trebuie s realizeze un plan de tratament care s i permit adolescentului s i continue activitile zilnice i s execute exerciii fizice care favorizeaz dezvoltarea funciei pulmonare; Adolescentului s i fie explicate riscurile utilizrii drogurilor i a fumatului; Pacientul s fie ncurajat s cunoasc alte persoane cu astm bronic.3.6 Medicamentele contraindicate la astmatici, sunt:

Fig.11 Medicamente contraindicate n astm bronicSurs: http://www.google.ro/imgres?q=medicamente+contraindicate+in+astm&hl=ro cu potenial alergizant: peniciline, cefalosporine, sulfamide, pirazolone (metamizolul), acid acetilsalicilic; ce poteneaz insuficiena respiratorie; morfinomimetice, barbiturice; ce favorizeaz bronhospasmul: beta-adrenolitice neselective (propranololul), parasimpatomimetice (pilocarpina si neostigmina), AINS inhibitoare COX neselective (AAS).

Atenie! Mucoliticele (acetilcisteina) poate provoca bronhospasm i pot obstura cile respiratorii, la astmatici.[6, 8, 28].

3.7 Caracterizarea aparatului respirator

Fig. 12 Sistemul respiratorSursa: http://www.ipedia.ro/sistemul-respirator-functiile-si-componentele-lui-20/ APARATUL RESPIRATOR ESTE FORMAT DIN:1. Cile respiratorii superioare:

Nas formaiune mediocefalic cu caracteristici specifice fiecarui indivind, cu dublu rol respirator i olfactiv. Aerul inspirit prin nas ajunge n plmni. Mucusul vscos i perii aflai n nas au rolul de filtrare a impuritilor din aer. La om prin inspiraie sunt folosite nrile alternativ (la un interval de 20-30 de minute), permind regenerarea mucoasei nazale. Cavitatea nazal este mparit n 2 caviti numite fose nazale sau perete median (septul nazal). Fosele nazale comunic cu exteriorul prin 2 orificii (narine), iar cu faringele prin 2 orificii largi (meaturi nasofaringiene). Cavitatea nazal este cptuit cu o mucoas foarte vascularizat i mparit n 2 regiuni: mucoasa oftalmic ce se afl n partea superioar i mucoasa respiratorie, aflat n partea inferioar. Faringe organ musculos cptuit cu o mucoas, care reprezint locul de ncruciare a cii respiratorii (laringele) cu cea digestiv (esofag). Faringele este delimitat n partea superioar de cavitatea bucal prin baza limbii, amigdale, arcul palatin, iar de cavitatea nazal de coanele nazale. Ieirea postero-ventral din faringe se realizeaz pe de o parte prin laringe continuat cu trahea, iar pe de alt parte prin esofag.

2. Cile repiratorii inferioare:

Laringe este un organ cartilaginos, cptuit cu o mucoas n interior, situate ntre faringe i trahee. Laringele, pe lng rolul de protejare a cii respiratorii, este un organ al fonaiei. n faringe sunt situate coardele vocale. Epiglota - cartilaj elastic care mpiedic ptrunderea alimentelor n plmni, n momentul nghiirii. Trahee conduct fibrocartilaginos care continu laringele, situat nainte de esofag i terminat n torace la nivelul vertebrei a 5-a toracale prin dou ramuri de bifurcaii numite bronhii. Traheea are o lungime de 11-13 cm i un diametru de aproximativ 2 cm.

3. Plmnii:

Plmn organ pereche cu rol de respiraie, care furnizeaz oxigen ntregului corp i elimin dioxidul de carbon din snge. Bronhii 2 canale ce transport aerul ntre trahee i plmni. Bronhiole ramificaii ale bronhiilor n lobul pulmonar, care se termin cu alveolele Alveolele pulmonare saci care se umplu cu aer i la nivelul crora se face schimbul de oxigen cu dioxid de carbon. Fiecare plmn conine aproximativ 300 milioane de alveole. PLMNII Fig. 13 Plmn sntos Surs: http://ro.wikipedia.org/wiki/Fi%C8%99ierSunt principalele organe ale respiraiei. Sunt situai n cavitatea toracic, avnd o capacitate total de 5800 de aer, cu variaii individuale. Consistena plmnilor este elastic, buretoas.Faa extern a plmnilor este convex i vine n raport cu coastele. Pe aceast fa se gsesc anuri adnci, numite scinzuri, care mpart plmnii n lobi.Plmnul drept prezint dou scinzuri, care l mpart n trei lobi: superior, mijlociu i inferior. Plmnul stng are o singur scinzur, care l mparte n doi lobi: superior i inferior.Baza plmnilor este concav i vine n raport cu diafragma. Vrful plmnului depete n sus prima coast i vine n raport cu organele de la baza gtului. Structura plmnilor - plmnii sunt constituii din: Arborele bronic; Lobuli (formaiuni piramidale situate la nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic); Ramificaiile vaselor pulmonare i bronice; Nervi i vase limfatice; Fig. 14 Plmni Surs: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

Fig. 15 Plmnii n inspir i expir Surs: http://www.google.ro/imgres?q=aparat+respirator&hl=ro

Respiraia pulmonar: aceast etap a respiraiei cuprinde dou faze: ptrunderea aerului n plmni (inspiraia); eliminarea aerului din plmni (expiraia), care dureaz mai mult dect inspiraia. Un om adult n repaus execut 16 micri respiratorii pe minut (ritmul respirator). Acest ritm este mai mare la femeie; el crete n timpul activitii musculare, al exerciiilor fizice. Plmnii, neavnd muchi, urmeaz pasiv micrile cutiei toracice. n timpul inspiraiei, volumul cutiei toracice crete odat cu contracia muchilor respiratori: diafragma se contract i coboar, muchii intercostali trag coastele i le ridic. Micarea coastelor mpinge sternul nainte, iar plmnii se umplu cu aer. n momentul expiraiei muchii se relaxeaz, iar plmnii i micoreaz volumul odat cu cel al cutiei toracice, eliminnd aerul. Aerul este un amestec de gaze n urmatoarea proporie: 21% oxigen, 78% azot, 0.03% dioxid de carbon i alte gaze n cantiti foarte mici. Caracteristicile aerului inspirat sunt diferite de cele ale aerului expirat.Astfel n plmni, aerul pierde oxigen, se mbogete n dioxid de carbon i vapori de ap. Schimbrile de gaze se produc la nivelul alveolelor pulmonare, unde sngele i aerul se gsesc n contact pe o mare suprafa. Dioxidul de carbon din snge traverseaz pereii capilalelor i pereii alveolelor, de unde vor fi eliminate prin expiraie. Oxigenul din aer ajuns n alveole n urma inspiraiei traverseaz pereii acestora, pereii capilalelor i ajunge n snge, care l transport la organe. Schimbul de gaze de la nivelul pulmonar are loc ntotdeauna n acest fel, datorit diferenelor de presiune a acestor gaze n plmni i snge. [6, 7]

4. AEROSOLI PULMONARI4.1. Inhalarea aerosolului

Drumul aerosolului din dispozitivul de generare pn la punctul de fixare pe epiteliul respirator reprezint procesul de inhalare sau tranzitul prin calea nazal sau cavitatea bucal. Particulele sau picturile inhalate ating mai nti cavitatea nazal sau bucal, apoi sunt atrase spre treahee, bronhii, bronhiole, canalele alveolare i alveolele pulmonare.Factorii susceptibili s influeneze tranzitul aerosolului sunt reprezentai n principal de: Mrimea particulelor de aerosol; Modul de respiraie i fluxul respirator (viteza curentului gazos); Umiditatea aerului intern; Temperatur.

Cel mai important factor l constituie mrimea particulelor de aerosol.

4.1.1. Dimensiunea particulelor de aerosol

Particulele sau picturile de aerosol dispersate n faza gazoas trebuie s ptrund pn la nivelul alveolelor pulmonare i s se fixeze pe ele pentru a fi absorbite, n vederea obinerii efectului terapeutic.Pentru a ndeplini aceste exigene, aerosolul trebuie s se adapteze la funcia de ventilaie pulmonar, care se efectueaz ntr-un ritm regulat i cu un volum de aer determinat.n plus, particulele dispersate trebuie s prezinte un diamentru inferior de 1m, deoarece aerul inhalat ntlnete n drumul su obstacole care l purific i reine elementele n suspensie.

n funcie de dimensiunea particulelor de aerosol, pot interveni diferite niveluri de distribuie i reinere a acestora de-a lungul tractului respirator: Pereii nazali, faringe i laringe, pentru particulele superioare la 30 m; Traheea pentru particulele de 20-30 m; Bronhiile pentru particulele de10-20 m; Canalele alveolare i alveolele pulmonare nu rein dect particulele inferioare la 3 m, i anume doar particulele sub 1-3 m trec prin canalele bronhiilor, fr a se fixa, n timp ce particulele cu diametru inferior la 0.2 m vor ajunge n alveolele pulmonare.

Tabel IV. Tranzitul particulelor de aerosol de-a lungul tractului respirator n funcie de dimensiune : Diametrul particulelor aerosolizate Nivelul maxim de penetraie

>30 mFose nazaleFaringeLaringe

20-30 mTrahee

10-20 mBronhii i bronhiole

3-5 mBronhiole Terminale