CEREREde eliberare a adeverinței prin care se atestă restituirea/nerestituirea taxei pe

poluare pentru autovehicule/taxei speciale pentru autoturisme şi autovehicule/taxeipentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrului de mediu pentru

autovehicule sau a valorii reziduale a timbrului

Nr. ......../data ......... Către ............................

(organul fiscal competent)

Subsemnatul Popa Nicolae-Alexandru, cu domiciliul în localitatea Bucuresti, S t r. Odgonului nr. 1, bl. 1 3 2 , sc. A , ap. 5 1 , sectorul 6, având C.N.P 1910610460082, în temeiul prevederilor art. 4 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 9/2013 privind timbrul de mediu pentru autovehicule, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 88/2013, solicit/solicităm atestarea faptului că nu s a‐ restituit taxa pe poluare pentru autovehicule/taxa specială pentru autoturisme şi autovehicule/taxă pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrul de mediu pentru autovehicule sau valoarea reziduală a timbrului pentru autoturismul marcaVOLKSWAGEN, tipul/varianta 1J/SCBCAX01/GOLF, fabricat în anul 2003, având numărul de înmatriculare B921ALX, numărul de identificare WVWZZZ1JZ3W574608, seria cărții de identitate J003824.

Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului,.......................................................................... (numele şi prenumele)

Semnătura..............

L.S...............

Data .........