FIA DE OBSERVAIE CLINIC

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra de Reumatologie/Nefrologie

ef de catedr: d.h..m., profesor

universitar - LILIANA GROPPA

Conductor: d..m.,conferentiar

universitar: Rotaru Larisa

Foaie de observaie clinic

Pacient: Rocan Vera

Diagnosticul clinic: de baz: Pielonefrit cronic bilateral in acutizare.BCR gr.IV K/DOQI

boli concomitente: Valvulopatie reumatismala.Stenoza mitrala larga a VM,VAo.Guta secundara,varianta mixta,guta cronica in acutizare.Stimulator cardiac din 2012.Osteoporoza mixta(postmenopauzala,glucocorticoindusa).

Curator:studenta anului IV

Grupa-1419

Gumeniuc Anastasia Chiinu 2014

I. Datele de paaport

Numele de familie, prenumele Rocan Vera Dumitru Vrsta 56 ani sexul femeninProfesiunea i specialitatea profesoara, invalida gr II

Domiciliul or.Chiinau, str. Mircea cel Btrn 21/18

Data i ora adresrii la medic 08.09.14 1515Diagnosticul de trimitere pielonefrita cronica n acutizareDiagnosticul de internare pielonefrita cronica n acutizareDiagnosticul clinic pielonefrita cronic bilateral evoluie latent n acutizareDiagnosticul la externare pielonefrita cronic bilateral evoluie latent n acutizarea) de baz pielonefrita cronic bilateral

b) complicaii artrita reumatoida evoliie lent progresiv

HTA gr II risc nalt pancreatit cronic recidivant cu insuficient funciei exocrine II. Acuzele bolnavuluiPacienta acuza dureri pronunate n regiunea lombar i dizuria. Dureri n timpul nopii la nivelul coloanei vertebrale, articulaiilor proximale membrelor superioare, membrelor inferioare, genunchiului drept.Acuza la deformaiile degetelor minelor. Cefalee i febra periodica, slabiciune generala. Schimbarea mersului.

III. Istoricul actualei boliSe consider bolnav aproape sptmn de cnd au aprut dureri n regiunea lombar, dizuria i febra. S-a adresat la medic nefrolog, care a stabilit diagnosticul de pielonefrit cronic bilateral. Periodic pacienta administreaz tratament antibacterian.De 10 ani pacienta sufer de dureri la nivelul articulaiilor mici membrelor inferioare, superioare, articulaiei genunchiului drept.Redoare matinal i schimbarea mersului timp de doi luni.A fost atabilit diagnosticul de artrita reumatoida, poliartrita. S-a administrat diclofenac i cortizol 2 ani de zile,cte 1/10 de tab.IV. Anamneza (istoricul) vieii1. Date succinte biografice- s-a nascut n oraul Chiinu, al doilea copil n familie, a crescut i s-a dezvoltat

n pas cu colegii.Condiii de trai relativ satisfctoare.

2. Activitatea de munc. Condiii de munca bune.Efortul fizic sczut.Regimul de munca i odihn au fost respectate. In prezent este invalida gr II. 3. Antecedentele personale fiziologice. Menarha la 14 ani. Cstorit.Are 3 copii.Menopauz la 54.

4. Deprinderile nocive. Nu fumeaz. Consumul alcoolului neag.

5. Anamneza alergologic. Prezena reaciilor alergice neag.Hepatita, TBC neag.6. Anamneza de asigurare social. Invalid gr II. Polia de asigurare.7. Antecendentele eredo-colaterale.Prinii i rudele apropiate nu au suferit de boli venerice, psiho-neurologice, alergice,endocrine,boli ale schimbului de substane, alcoolism, neoplasme, boli hemopoetice. V. Starea prezent a bolnavului1. Inspecia general.

Starea general a bolnavului: de gravitate medieContiina bolnavului: clar

Poziia bolnavului: activExpresia feei: obinuitTipul constituional: normostenic

Tegumentele i mucoasele vizibile:Tegumentele i mucoasele vizibile sunt de culoare roz-pal, curate. Noduli reumatoizi in zona articulaiei cotului.Prul: tipul de pilozitate feminin, starea prului luciu. esutul adipos subcutanat: Repartizarea uniform. Gradul de nutriie satisfctor.

Edeme: adsente.Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpeaz

Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin;

Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin;

Muschii dezvoltati satisfacator,nedurerosi la palpare,cu tonus redus in memebre.

Articulaiile: Art.temporomandibular- pacienta nu acuz dureri in timpul masticatiei,la inspectie nu se determina deformari,edematiere, in timpul efectuarii miscarilor de deglutitie nu se simte crepitatie.

Art.umarului la inspectie modificari patologice nu se atest. Absena durerii la palpare. Mobilitatea redusa in articulatie.

Art.cotului la palparea apofizei cotului,epicondilii mediali si laterali ai humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor pastrat.La palparea se depisteaza noduli reumatoizi. Art. radio-carpian la inspectie tumefierea articulatiei nu se observ,hipotrofia muschilor interososi prezenta,durere la palpare lipsete.Mobilitatea activ si pasiv pastrat.Apofiza radial si ulnara- fara modificari.Functia miinii este pastrat.

Articulatia metacarpo-falangiana bilateral la inspectie tumefierea articulatiei lipsete, palpare indolor, mobilitatea e scazuta.Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-cu modificri patologice ale degetelor in git de lebada si butoniera, articulaiile sunt nedureroase la palpare, miscarile active i pasive in articulatii nu sunt pastrate.

Art.coxo-femural Dureri in reg.inghinala si trohanterica nu prezint. Mersul cu pasi simetrici,lent.

Art.ileo-sacralala inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari, tumefiere,la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri.Manevrele ce demonstreaz sacroileita sunt negative.

Art. genunchiului la inspectie genunchiul drept este marit in volum, modificat, la palpare nu se determina edematiere,nedureroasa,la micare sunt prezente crepitaii, mobilitatea pasiva si activa este redus.

Glezna si reginea calcanean deformare in valgus si dureri la roatia interna/externa/flexie/extensie nu prezint

Articulatiile talo-crurala Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie cu deformari articulatiilor interfalangiene.2.APARATUL RESPIRATOR

Nasul: respiraia nasal liber, aripile nasului nu particip la respiraie, secreie nazal i herpes lipsesc.Vocea: neschimbat.

Cutia toracic: forma cilindric , participare uniform a ambelor hemitorace n actul de respiraie. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri; bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Tipul respiraiei mixt, FR 17. Palpaia: elasticitatea toracelui este moderat redusa. Puncte dureroase n spaiile intercostale i pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamtul vocal anterior, lateral i posterior este simetric i uniform din ambele pri.

Percuia comparativ: sunet clar pulmonar.

Percuia topografic:

nlimea apexelor plmnilor din partea dreaptastnga

Anterior4 cm superior de clavicul4 cm superior de clavicul

PosteriorProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

Limea benzilor Kroning5 cm5cm

Limita inferioar a plmnilor

lin. parasternal

Spaiul intercostal 6

lin. medioclavicularMarginea superioar a coastei 6

lin. axilar anterioarMarginea superioar a coastei 7Marginea inferioar a castei 7

lin. axilar medieMarginea superioar a coastei 8Marginea inferioar a costei 8

lin. axilar posterioarMarginea superioar a coastei 9Marginea inferioar a costei 9

lin. scapularMarginea superioar a coastei 10Marginea inferioar a costei 10

lin. paravertebralLa nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 1 1

Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului

Pe linia axilar medie7 cm7 cm

Auscultativ :respiratie aspra,raluri umede bilateral bazal.3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspectia:

La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm medial. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.

Palparea cordului:

La palparea ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, deplasat cu 0,5 cm de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia:

Matitatea relativa a cordului:fara modificari patologice.

Configuraia cordului este cu limitele stangi deplasate.

Auscultatie:

Zgomotele cardiace snt ritmice.

FCC=75/min.

Investigarea vaselor sangvine:

La palpare,pulsul abia perceptibil pe artera radial, cu frecvena 75/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu.

Tensiunea arterial: braul stng 130/80 mm Hg

braul drept 130/70 mm Hg

4.APARATUL DIGESTIV

Ispecia cavitii bucale:

Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, cu depuneri albicioase.

Inspecia abdomenului:

Forma abdomenului: obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin.

Palparea superficial:

La palpaia superficial abdomenul indolor. Semne peritoneale defans i semnul ciotkin Blumberg nu se determin.

Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajescu:

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia:

La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultaia:

La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Splina

Inspecia

La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia

Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm.

Palpaia

Palpator splina nu este mrit, nedureroas.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia

La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita , vezica biliara se palpeaz

Percuia

Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 10cm; ntre punctul 3 i 4 9 cm; ntre punctul 3 i 6 8 cm.

Palpaia

Ficatul proemineaz la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu suprafaa neted, consistena moale-elastica, indolor.5.SISTEMUL URINAR

Acuze: mictii frecvente,indolore, dureri bilateral n regiunea lombar.Edeme ale feei i pleoapelor ,membrelor inferioare : lipsesc

Inspecia

Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Percuia regiunii lombare:

Simptomul Giordani(de tapotament) pozitiv bilateral.

Auscultaia regiunii lombare:

Pe regiunea lombar suflu ( semn de stenoz a arterelor renale ) nu se determin .

6. SISTEMUL NERVOSConstiena clar.Orientata temporo- spatial.Reacia fotomotorie direct i reciproc este satisfacatoare. Motilitatea globilor oculari normal. Stare de obnubilatie,coma,spoor,stupor,delir,halucinatii nu se atest.

Dispoziia: echilibrat. Stari de apatie,iritabilitate si tendinat spre plans nu se manifesta. Somnul superficial, se trezete des pe parcursul nopii,uneori insomnii. Prezint cefalee moderat. Variaiile barometrice le suport relative bine. Periodic prezint bufeuri de cldur. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul nu prezint.Convulsii nu prezint.Micrile n membre sunt coordonate.Parestezii,anestezii si senzaia de rcire a membrelor nu este prezent. Modificri din partea nervilor cranieni nu se deceleaz.

Vazul,auzul,mirosul sunt pastrate.Vorbirea este clar,articulat.VI.DIAGNOSTICUL PREzumtiv

Lund n consideraie:Acuzele:

- dureri pronunate n regiunea lombar

- micii frecvente

- dureri n timpul nopii la nivelul coloanei vertebrale, articulaiilor proximale membrelor superioare, membrelor inferioare, genunchiului drept.

- deformaiile degetelor minelor

- cefalee i febra periodica

- slabiciune generala

- schimbarea mersului

Date din istoricul bolii:Se consider bolnav aproape sptmn de cnd au aprut dureri n regiunea lombar, dizuria i febra. S-a adresat la medic nefrolog, care a stabilit diagnosticul de pielonefrit cronic bilateral. Periodic pacienta administreaz tratament antibacterian.

De 10 ani pacienta sufer de dureri la nivelul articulaiilor mici membrelor inferioare, superioare, articulaiei genunchiului drept.Redoare matinal i schimbarea mersului timp de doi luni.A fost atabilit diagnosticul de artrita reumatoida, poliartrita.

Datele examenului obiectiv:

Durere la percuia regiunii lombare, semnul de tapotament pozitiv. Deformaiile articulaiilor interfalangiene proximale, care au forma gt de lebd i butonier.Schimbarea mersului.

Putem stabili urmtorul diagnostic:

Diagnosticul prezumtiv: de baz: Pielonefrit cronic bilateral, In acutizare.BCR gr.IV K/DOQI

boli concomitente: Artrita reumatoida evoliie lent progresiv.HTA gr II risc nalt. Pancreatit cronic recidivant cu insuficient funciei exocrine.

VII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1.Hemoleucograma

2.Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT, AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total)

3.EKG

4.EcoCG

5.Examenul sumar al urinei

6.Radiografia articulaiilor plantare 7.Radiografia articulaiilor mici ale minelor8.USG a organelor abdominale

9.Examenul functiei renale

10.HbA1c11.Examenul sistemului de hemostaz

12. Examenul microbiologic13. Markeri boli autoimune

14. Probele reumatice

15. Markeri virali

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR1.Hemoleucograma(09.09.14)

WBC9,6310e9/l

NEU5,1953,9%

LYM3,3534,8%

MONO.7818.11%

EOS.1962,04%

BASO.1151,20%

RBC4,0810e12/l

HBG97,6g/l

HCT32,0%

MCV78,5fL

MCH23,9pg

MCHC305.g/l

RDW18,5%

PLT321.10e9/l

MPV6,87fL

VSH32mm/o

2.Analiza biochimic sngelui (09.09.14)

RezultatUnitiValori normale

Protein67,4g/l64-83

AloP33,0g/l35-50

Cholest5,9Mmol/l0-5,2

Trigly2,0Mmol/l0-1,7

ALT13,5U/L0-55

AST13,8U/L5-46

Amylase49,2U/L25-125

Lipase13,7U/L8-78

Glucose4,3Mmol/l3,9-6,2

Ca2,24Mmol/l2,10-2,55

K4,51Mmol/l

Na140Mmol/l

BiliTotal15,8Umol/l3,2-20,5

BiliDir5.5Umol/l0-8,6

3.ECG(09.09.14)Ritm sinusal, FCC= 75 b/min. AEC - spre stnga. Hemibloc de ramur stng anterior fasciculului Hiss.

4.Examen ecocardiografic (11.09.14)

Rezultatele examenului

Atriul stng (mm)40Norma 20-40

Aorta ascendata (mm)32Norma 20-40

Ventriculul drept (mm)26Norma 7-26

Atriul drept (mm)40Norma 20-40

Ventriculul sting

IndiciiRealNormaIndiciiRealNorma

DTD (mm)4635-56VTD ml53-156

DTS (mm)3225-41VTS ml23-76

PPVS (mm)106-11FS %29>26

SIV (mm)116-11FE %55>50

Funcia de contracie regional a miocardului: Normokinezie

Pereii aortei: sunt indurai

Valva aortica: indurat

Valva mitrala: indurata. Micarea cuspelor discordanta.

Valva tricuspidal: intact. Micarea cuspelor discordanta.

Valva arterei pulmonare: intact

Foiele pericardului: subiri

Lichid in cavitatea pericardului: nu-i

Examenul Doppler ECOCG (11.09.14)

Valva examinataRegurgitaieGPmax

Valva mitral+/++

Valva aortic-

Valva tricuspidal+/++

Valva pulmonar+

Funia diastolica: nu este afectat

Hipertensiune pulmonara: nu se observConcluzie

Cavitile cordului snt de deminsiuni normale. Induraia valvelor mitrale i aortale. Regurgitaie valvei mitrale gr I- II, regurgitaie valvei tricuspidale gr I-II Funcia de pompa bun.FE 55%.

5.Sumarul urinei (09.09.14)

Cantitatea 100,0

Culoarea galbenaDensitatea relativa 1020

Reacia neutru

Transparena transparentaProteine trase

6.Radiografia articulaiilor plantare i articulaiilor mici ale minelor (09.09.14)

Artrita reumatoida articulaiilor interfalangiene i articulaiilor mici a plantelor i minelor.8.USG organelor abdominale(10.09.14)Ficatul:LD 14,8 cm, LS 7,2 cm; conturul net, regulat,parenchimul neomogen, ecogenitate focal crescut.

V.porta 0,9 cm, v.lienalis 0,6 cm; cile bil.intrahepatice nu sunt dilatate.

Colecistitul: 7,8*2,4 cm; forma deformat; cudur n corp ncol pereii 0,3 cm; lumenul liber.CBP: 0,4 cm.

Pancreasul: capul 2,8 cm; corpul 1,8 cm; coada 19 cm; conturul net ,neregulat, parenchimul neomogen, ecogenitate difuz crescut.

Splina: 12,2 * 4,7 cm; omogen.

Rinichiul drept: 11,3*4,3 cm; parenchimul 1,4 cm; SBC deformat semne de diatez mic.

Rinichiul stng: 11,4*4,6 cm; parenchimul 1,3 cm; SBC deformat semne de diatez mic.Concluzie: Semne de colecistit cronic alitiazic.Modificri focare n parenchimul ficatului i difuze n pancreas .Deformaia SCB ambilor rinichii.9.Examenul funciilor renale (10.09.14)

Denumirea analizeiRezultatulValori de referintaUniti SI

Filtraia glomerulara116,9580-120ml/min

Reabsorbia apei98,8197-99%

Creatinina n snge74,057-112mcmol/l

Creatinina n urina0,980,6-2,0g/24ore

Ureia n snge4,32,5-7,5mmol/l

Diureza 24 ore2000ml

10.Test HbA1c (09.09.14)

Result Unit Expected value

HbA1c 5,7 % 4,8- 5,9

11.Examenul sistemului de hemostaza(09.09.14)

Componentul investigatRezultatulValori de referina

Protrombina dup Quick89120%

Raportul internaional normalizat2,0-3,0

Timpul de recalcificare activat50-70 s

Timpul de tromboplastina parial activat2625-43 s

Timpul de trombina28-32 s

Timpul de trombina cu sulfat de protamina20-22 s

Fibrinogenul4,22,0-4,0 g/l

Antitrombina III85-110%

12.Examenul microbiologic i determinarea sensibilitii culturilor evideniate fa de preparatele chimio-terepeutice. (09.09.14)De indicat materialul: urinaS-au izolatDenumirea microorganismelor

E.Coli 5*103

1234

Denumirea internaional a preperatelorSensibilitatea microorganismelor

AmpicillinaS

Amoxixilina + Ac.clavulanicS

Oxacilina

DoxyciclinaS

CefiximS

CeftriaxonS

Cefepim

CiprofloxacinaS

LevofloxacinaS

Acid pipemidicS

Acid nalidixic

S

NitroxolinS

FuradoninaS

FosfomicinS

13.Markeri boli autoimune (09.09.14)Denumirea analizeiRezultatulValori de referintaUniti SI

Anticorpii

Anti- nucleari0,1360,612negat

Anti-dsDNA IgA6,9