fisa pacientului

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FISA PERSONALA A PACIENTULUINR. ______DATA: ____ / ____ / ______;

NUME: _____________________________ PRENUME: _________________________ Data nasterii: an: _______ luna: ___ ziua: ___ Domiciliul: - Localitatea: ______________________________ jud: _________________; Str: _________________________ Nr:____ Bl: _____ Sc: _____ Et: ____ Ap: ______; email:[email protected]_________________________

*Grup sangvin: . ; Rh: [NEGATIV] / [POZITIV] Greutate: . ; Inaltime: ; Alergii cunoscute la: ; Ocupatia: ;

**Diagnosticul de trimitere: . Cine trimite: ; Diagnostic principal: ..;

Boli concomitente: .. ..;

***SEMNE SI SIMPTOME SUBIECTIVE [descrise de pacient]: . ..;

1SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: ..;

ANTECEDENTE PERSONALE [boli cronice cunoscute, interventii chirurgicale, traumatisme/accidente, boliinfecto-contagioase, boli/tulburari psihice, respectiv suferinte: neurologice / respiratorii / musculo scheletale osoase, articulare, musculare - / cardiovasculare / endocrine / imunologice / urologice / ginecologice / alergice / digestive stomac, intestin, ficat, vezica biliara, etc - / alte suferinte semnificative] : ;

****CONDITII DE VIATA SI MUNCA:POTENTIAL PATOGEN LOC MUNCA : ;

POTENTIAL PATOGEN DOMICILIU: ;

CONDITII SOCIO-FAMILIALE: ....;

ALTE OBSERVATII PRIVIND FACTORII DE MEDIU:

2SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

;

*****

ISTORICUL PATOLOGIEI PREZENTE [DEBUT EVOLUTIE- PARTICULARITATI]:....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... TRATAMENTE ANTERIOARE: ......................................................................................................................................................................... ................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................

;

;

EVOLUTIE: ........................................................................................................................................................................................................ .......... .................................................................................................................................................................................................................

;

******STAREA PREZENTA:CARACTERISTICA DURERII: -

Conditii de aparitie: repaus / efort / miscare / pozitie / ............................................................................................; Localizare:........................................................................................................................................................................................;

Intensitatea durerii: 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 ; caracterul durerii: [difuza, lancinanta, surda, pulsatila, nevralgie, etc.].................................................................................................................................................................................................................;

-

Redoare matinala: DA / NU ;

- Limitarea mobilitatii: mare / medie / mica ;

Evolutie in timp: constanta / recurenta in pusee / alta: .................................................................................................................; Durata: ........ secunde / ........ minute /........ ore / ........ zile / ........ luni / ........ ani; Factori favorizanti: ......................................................................................................................................................................; Factori agravanti:......................................................................................................................................................................;

Calmare la: ......................................................................................................................................................................................; 3SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

-

Alte observatii: ...............................................................................................................................................................................;

TULBURARI NEUROLOGICE:-

Epilepsie: da / nu; frecventa crize: zilnice / lunare /anuale; Parestezii:..............................................................................................................................................................................................; Pareze: faciale / hemipareze [ stg /dr ] / parapareze / tetrapareze / ; spastice / flasce / altele:.....................................................................................................................................................................................................................;

-

Paralizii: paraplegie: da / nu; hemiplegie: stg / dr; monoplegie: m. Inf. stg / dr. m. Sup. stg / dr. Obs: .........................................................................................................................................................................................................;

-

Nevralgii: ...............................................................................................................................................................................................; Altele:...............................................................................................................................................................................................;

STAREA MUSCULARA GENERALA:-

Troficitate: ............................................................................................................................................................................................; Tonicitate: .............................................................................................................................................................................................

;-

Kinezie: ..................................................................................................................................................................................................; Alte obs: ................................................................................................................................................................................................; TEGUMENTE SI MUCOASE

[aspect - culoare, elasticitate, umiditate, boli dermatologice,particularitati, etc.]:

- Hiperhidroza: da / nu; palmara / plantara / axilara / genitala / generalizata; - Veruci negi: da / nu; Psoriasis: da / nu; Pitiriasis: da / nu; Impetigo: da / nu; Micoze: da / nu; Altele:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................................................................................

;

SISTEM GANGLIONAR SUPERFICIAL [PREZENTA GANGLIONI MARITI DA / NU; LOCALIZARE]:........................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................;

4SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

APARAT CARDIO-VASCULAR:Tensiunea arteriala: ___ / ___ ; Frecventa cardiaca [ Puls ]: ____ / min; Ritm: regulat / neregulat; Boli coronare: anghina pectorala: da / nu; stent: da / nu; altele: ................................................................................. ; Tulburari de ritm cardiac: pacemaker: da / nu; tahicardii da / nu; bradicardii da / nu; exstrasistole ventriculare/atriale: da / nu; fibrilatii atriale/ventriculare: da / nu; altele: ..................................................................... ; Cardio-miopatii: insuficienta cardiaca: da / nu; altele: .........................................................................................................; defecte valvulare [valvulopatii] si septale: insuficienta mitrala: da / nu; altele: ..........................................................; Arterita: da / nu; Varice: da / nu; Trombo-flebita: da / nu; Localizare varice: .............................................................; Tulburari de coagulare a sangelui: tratament cu anticoagulante: da / nu; hemofilie: da / nu; Alte boli sangvine: ............................................................................................................................................................................; Alte observatii: ....................................................................................................................................................................................;

APARAT RESPIRATOR:TBC: da / nu; Bronsita cronica obstructiva: da / nu; Emfizem pulmonar: da / nu; Pneumonie: da / nu;

Bronsita acuta/cronica: da / nu; Altele: ............................................................................................................................................... ; Frecventa respiratorie: rara / medie / tahipnee; Obs: .....................................................................................................; Amplitudinea respiratorie: mica /medie /mare; Obs: .......................................................................................................; Tip dominant respiratie: abdominala - diafragmatica / toracala-medie / toracala-superioara;

APARAT DIGESTIV SI BOLI METABOLICE:- Obezitate: da / nu; [tip: 1, 2, 3]; indicele de masa corporala: ............; obs:..................................................................... ; - Astenie/casexie: da / nu; anorexie: da / nu; obs:.................................................................................................................... ;

5SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

- Esofagita /de reflux: da / nu; ulcer gastric/duodenal: da / nu; gastrita hipo/hiperacida: da / nu; colita: da / nu; duodenita: da / nu; enterita: da / nu; hemoroizi: da / nu; altele: ................................................................................................... ; - Hepatita tip A / B / C / D : da / nu; alta: [etilica, toxica, etc.] da / nu;.................................................................................; - Diskinezie biliara: da / nu; Litiaza biliara: da / nu; Colecistita acuta: da / nu; Colecistectomie: da / nu; alta suferinta biliara: ......................................................................................................................................................................... ; - Pancreatita cronica: da / nu; Alte suferinte pancreatice: da / nu; .....................................................................................; - Diabet zaharat: da / nu: tip: ................................................... complicatii: ..................................................................................... ; - Scaun: diaree/constipatie: da / nu; obs:..................................................................................................................................... ; - Sindrom dis/metabolic: da / nu; obs: .......................................................................................................................................... ; - Guta [reumatism metabolic]: da / nu; localizare tof: ...............................................................................................................; - Apendic-ectomie: da / nu; - Altele: ..................................................................................................................................................................................................... ;

BOLI ENDOCRINE:- Disfunctii tiroidiene: hipo/hipertiroidie: da / nu; Noduli tiroidieni: da / nu; obs: ............................................................; - Paratiroide: obs: ............................................................................................................................................................................... ; - Glande Suprarenale: obs: ............................................................................................................................................................. ; - Ovare / Testicule: obs: ................................................................................................................................................................... ; - Hipofiza: obs: ..................................................................................................................................................................................... ; - Pancreas endocrin: : ....................................................................................................................................................................... ; - Altele: .................................................................................................................................................................................................... ;

APARAT GENITO-URINAR: 6SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

- Litiaza renala: da / nu; Infectii renale/vezicale: da / nu; pielonefrita: da / nu; glomerulonefrita: da / nu; Alte suferinte renale/vezicale/uretra/uretere: ............................................................................................................................. ; - Adenom de prostata: da / nu; obs: .............................................................................................................................................. ; - Fibrom uterin: da / nu; obs: ............................................................................................................................................................ ; - Chisturi ovariene: da / nu; obs: ..................................................................................................................................................... ; - Histerectomie: da / nu; obs: ........................................................................................................................................................... ; - Alte suferinte ginecologice: ............................................................................................................................................................ ;

APARATUL LOCOMOTORCOLOANA VERTEBRALA:- TIPUL CONSTITUTIONAL AL CV: SPATE DREPT [PLAT] / ROTUND / SCOBIT SI ROTUND / NORMAL; - CIFOZA / SCOLIOZA / HIPERLORDOZA: DA/NU; - LOCALIZARE: CERVICAL / TORACAL / LOMBAR; OBS: ....................................................................................; - GRAD:.............................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII: ................................................................................................................................................................; - PATOLOGIE DISCALA: DA / NU; - LOCALIZARE: ................................................................................................................................................................; - TIP: HERNIE / TASARE/ ALTA: ............................................................................................................................ ; - SEMIOLOGIE CLINICA: PAREZE, PARESTEZII, ALGII, REDORI/CONTRACTURI MUSCULARE,ALTELE: ............................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII: ................................................................................................................................................................; - ARTROZA VERTEBRALA [ SPONDILOZA/SPONDILODISCARTROZA/ETC.]: DA / NU; - OBSERVATII: ................................................................................................................................................................; - ALTE OBSERVATII PRIVIND STAREA C.V. :

7SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................................................;

EXAMENUL BAZINULUI:- BAZIN SIMETRIC: DA / NU; OBS: ...............................................................................................................................................; - ARTICULATIILE SACRO-ILIACE: - DISLOCARE COXALA PREZENTA: DA / NU; - TIPUL DISLOCARII COXALE: DREAPTA / STANGA / MIXTA ; AMPLITUDINEA: .............. CM - MOBILITATE ARTICULATIE SACRO-ILIACA STANGA: DA / NU / LIMITATA; - MOBILITATE ARTICULATIE SACRO-ILIACA DREAPTA: DA / NU / LIMITATA; - SACRO-ILEITA: DA / NU; - OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................; - ARTICULATIILE COXOFEMURALE: - COXA VARA/VALGA: DA / NU; OBS:..................................................................................................................................; - MOBILITATE ART. COXOFEMURALA STANGA: NORMALA / MEDIE / REDUSA / LAXITATE; - MOBILITATE ART. COXOFEMURALA DREAPTA: NORMALA / MEDIE / REDUSA / LAXITATE; - EXTENSIE / FLEXIE; ADDUCTIE / ABDUCTIE; ROTATIE; ALTA:................................................................................................................................................................................................................;

8SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

- ARTROZA COXALA [COXARTROZA]: DA / NU; LOCALIZARE: DREAPTA / STANGA / BILATERALA; - PROTEZARE ARTICULARA SOLD: DA / NU; - OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................;

EXAMENUL MEMBRELOR INFERIOARE: - OBSERVATII PRIVIND VASCULARIZAREA: ...................................................................................................................................;- VARICOZITATI: DA / NU; DIMENSIUNE: MICI / MEDII / MARI; COMPLICATII: FLEBITE / TROMBOFLEBITE / ULCER VARICOS / ALTELE: ...........................................................................................................................; LA MEMBRUL INFERIOR: STANG / DREPT / AMBELE; - ARTERITA / ARTERIOPATIE OBLITERANTA: DA / NU; OBS: .................................................................................; LA MEMBRUL INFERIOR: STANG / DREPT / AMBELE; - OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................; - OBSERVATII PRIVIND STAREA

MUSCULATURII: ........................................................................................................................;- M. INF. STANG - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; GAMBA / COAPSA; - M. INF. DREPT - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; GAMBA / COAPSA;

- OBSERVATII PRIVIND LUNGIMEA MEMBRELOR INFERIOARE:- M. INF. STANG: EGAL / MAI SCURT / MAI LUNG COMPARATIV CU DREPTUL CU: ................. CM ; - OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII PRIVIND STAREA ARTICULATIILOR: - GENUNCHI: - LIMITARE MOBILITATE GENUNCHI: DA / NU; STG / DR; FLEXIE / EXTENSIE; - GENU VALGUM / VARUM: DA / NU; OBS. .................................................................................................;

9SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

- ARTROZA [ GONARTROZA]: DA / NU; STANG / DREPT; - LEZIUNI MENISC: DA / NU; STANG / DREPT; INTERN / EXTERN; INTERVENTIE CHIRURGICALA: DA / NU; OBS. .......................................................................................................................................................; - LEZIUNI LIGAMENTARE: DA / NU; STANG / DREPT; INTERNE / EXTERNE; INCRUCISAT ANTERIOR/POSTERIOR; INTERVENTIE CHIRURGICALA DE RECONSTRUCTIE: DA / NU; - BURSITA: DA / NU; OBS. ..................................................................................................................................; - OBSERVATII: .................................................................................................................................................................................; ARTICULATIILE TARSULUI [GLEZNA], METATARSIENE SI FALANGELE PICIORULUI: - PLATFUS: DA / NU; GRAD: 1, 2, 3; OBS. .............................................................................................................................; - PICIOR CAVUS: DA / NU; OBS. ................................................................................................................................................; - HALLUX VALGUS: DA / NU: STG / DR / BILATERAL; OBS. ..........................................................................................; - ARTROZA: DA / NU; OBS. ............................................................................................................................................................; - LUXATII / ENTORSE FRECVENTE / RARE / UNICE; - STG / DR / BILATERAL; ...............................................; - PINTENI CALCANEENI: DA / NU; STG / DR / BILATERAL; OBS. ................................................................................; - INTERVENTII CHIRURGICALE: DA / NU; - TIP: OBS. .......................................................................................................; - OBSERVATII: ......................................................................................................................................................................................; - FRACTURI: ..........................................................................................................................................................................................; TROFISM: OBS. ...................................................................................................................................................................................; - ONICOMICOZA: DA / NU; MICOZA INTERDIGITALA: DA / NU; EXTINSA/REDUSA; STG/DR/BILATERAL; - ALTE OBSERVATII PRIVIND STAREA MEMBRELOR INFERIOARE:............................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................;

EXAMENUL MEMBRELOR SUPERIOARE:

10SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

- FRACTURI: HUMERUS: DA / NU; RADIUS: DA / NU; ULNA [OLECRAN] DA / NU; CARPIENE: DA / NU; METACARPIENE: DA / NU; (1,2,3,4,5) FALANGE: DA / NU; PROXIMALE / MEDIALE / DISTALE (1,2,3,4,5) OBS:....................................................................................................................................................................................................................;

- OBSERVATII PRIVIND VASCULARIZAREA: EVIDENTIERE SISTEM VENOS SUPERFICIAL: DA / NU;SINDROM RAYNAUD: DA / NU; ALTE OBS: ......................................................................................................................................;

- OBSERVATII PRIVIND STAREA MUSCULATURII: ....................................................................................................................; - M. SUP. STANG - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; BRAT / ANTEBRAT; - M. SUP. DREPT - TONUS: NORMAL / HIPOTONIE / HIPERTONIE; BRAT / ANTEBRAT; - VOLUM MUSCULAR SIMETRIC STG / DR: DA / NU; DIMINUAT: STG / DR; - OBSERVATII PRIVIND STAREA ARTICULATIILOR:- UMAR: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; UMAR: STG / DR ;

- VECHIME: ....................; GRAD: ...........................; OBS: ....................................................................................; - LIMITARE MOBILITATE UMAR: STG / DR; EXTENSIE / FLEXIE; ADDUCTIE / ABDUCTIE; ROTATIE; ALTA: ...........................................................................................................................................................; - ARTRITA: - PERIARTRITA SCAPULO-HUMERALA: DA / NU; TENDINITA, BURSITA: DA / NU; - ARTROZA: DA / NU; .................................................................................................................................................; - OBSERVATII: ...............................................................................................................................................................;- COT: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; COT: STG / DR ;

- VECHIME: ....................; GRAD: ...........................; OBS: ....................................................................................; - ARTRITA: DA / NU; STG / DR; - BURSITA: DA / NU; EPICONDILITA: DA / NU; STG / DR; ALTELE: ......................................................; - ARTROZA: DA / NU; STG / DR; ............................................................................................................................; - LIMITARE MOBILITATE COT: STG / DR; FLEXIE / EXTENSIE; GRAD: ........................................... ;

11SOCIETATEA ROMANA DE YUMEIHO

- ALTE OBS. .....................................................................................................................................................................;- ARTICULATIA MAINII: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; STG / DR ;

- VECHIME: ....................; GRAD: ...........................; OBS: ....................................................................................; - ARTRITA: DA / NU; STG / DR; - BURSITA: DA / NU; STG / DR; SINDROM TUNEL CARPIAN: DA / NU; STG / DR ; - ALTELE: ..........................................................................................................................................................................; - ARTROZA: DA / NU; STG / DR; ............................................................................................................................; - LIMITARE MOBILITATE: STG / DR; FLEXIE / EXTENSIE; GRAD: ...................................................... ; - ALTE OBS. .....................................................................................................................................................................;- ARTICULATIILE DEGETELOR MAINII: - LUXATII / ENTORSE / TRAUMATISME; STG / DR ;

- ARTRITA: DA / NU; ARTROZA: DA / NU; ALTE LEZIUNI: DA / NU; TIP: ............................................; - ALTE OBS. .....................................................................................................................................................................;

TORACE:- Particularitati cutie toracica: naviculara [in carena]: da / nu; infundata: da / nu; - Fracturi costale: da / nu; Coasta/ele nr........................

stg / dr; .............................................................................................;

- Fracturi stern: da / nu; .......................................................................................................................................................................; - interventii chirurgicale: cord deschis: da /nu; plaman: da /nu; altele: ..............................................................................; - nevralgii intercostale: da /nu; la nivelul: ......................................................................................................................................; - coaste supranumerare [cervicale]: da / nu; ...............................................................................................................................; - ALTE OBS. ...........................................................................................................................................................................................;

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ALTE OBSERVATII PRIVIND APARATUL LOCOMOTOR:............................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................

;

BOLI REUMATISMALE / DEGENERATIVE:- POLIARTRITA REUMATOIDA: DA / NU; REUMATISM ARTICULAR ACUT: DA / NU; SPONDILITA ANCHILOPOIETICA: DA / NU; SINDROM REITER: DA / NU; REUMATISM PSORIAZIC: DA / NU; - ALTELE: ...............................................................................................................................................................................................;

OBSERVATII PRIVIND ORGANELE DE SIMT: - VAZ: PATOLOGIE A OCHIULUI DR / STG: MIOPIE / HIPERMETROPIE / ASTIGMATISM / GLAUCOM/PREZBITISM, ALTA: .....................................................................................................................................................................................; - AUZ: URECHE STG / DR; HIPOACUZIE / OTITE FRECVENTE,RARE - / TULBURARI LABIRINTICE: - ACUFENE / TINITUS: DA / NU; VERTIJ: DA / NU; OTOSCLEROZA: DA / NU; ALTE AFECTIUNI : ..............................................................................................................................................................................; - TULBURARI OLFACTIVE: ..............................................................................................................................................................; - SINUSITA: DA / NU [RARE / FRECVENTE], [SINUS FRONTAL / MAXILAR], OBS. ....................................... ; - RINITA ALERGICA: DA / NU; OBS. .....................................................................................................................................; - DEVIATIE SEPT NAZAL: DA / NU; OBS. ..........................................................................................................................; ALTE AFECTIUNI : .....................................................................................................................................................................; - TULBURARI DE GUST: ..................................................................................................................................................................; - TULBURARI TACTILE: DESENSIBILIZARE: STG / DR; OBS. ..................................................................................... ; - ALTE OBS: ...........................................................................................................................................................................................;

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BOLI SI TULBURARI PSIHICE:- SINDROM ANXIOS: DA / NU; LABILITATE PSIHICA: DA / NU; NEURASTENIE: DA / NU; SCHIZOFRENIE/PARANOIA: DA / NU; SINDROM DEPRESIV: DA / NU; TENTATIVE SUICID: DA / NU; ALTELE:....................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................

;

REZULTATELE INVESTIGATIILOR SI ALE CONTROALELOR INTERDICIPLINARE: - IMAGISTICA [RMN, CT, ROENTGEN, ENDOSCOPIE, ECOGRAFIE,ALTELE]:............................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................

;

- LABORATOR [IMUNOLOGICE, ELEMENTE FIGURATE SANGVINE, ENZIME, ALERGOLOGIE, ETC]............................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................

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- EXPLORARI FUNCTIONALE:............................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................

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- ALTE INVESTIGATII:............................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................

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