+17 - tulburari de conducere 2010

7/30/2019 +17 - Tulburari de Conducere 2010

1/51

TULBURARI DE

CONDUCERE

1


2/51

BLOCURILE ATRIOVENTRICULAREStructurile cardiace de conducere a

impulsului electric:

Nodul sinoatrial (NSA)-pacemaker-ul dominant cardiac,ritmul generat - 60-100 bpm.

Cileinternodale - conduc

impulsurile electrice ntre NSA iNAV.

Nodul atrioventricular (NAV)-ritmul generat - 40-60 bpm.

Fasciculul His - transmiteimpulsurile electrice ctre ramurilesale dreaptistng.

Sistemul Purkinje - localizat lanivelul terminal al ramurilorfasciculului His; ritmul generat - 20-40 bpm. 2


3/51

BLOCURILEATRIOVENTRICULARE

Blocurile atrioventriculare - ntrzierea sauntreruperea intermitent sau permanent

a conducerii de la atrii la ventriculi

Cel mai frecvent perturbarea conducerii

atrioventriculare se localizeaz la nivelulnodului atrioventricular.

3


4/51

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD I

- alungirea timpului de conducere prin sistemul jonctional A-V,dar toate activrile atriale sunt transmise la nivelulmiocardului ventricular.

- EKG - alungirea intervalului PR (PQ) peste limita superioara normalului (0,20 sec la adult), fiecare und P fiind urmatde complexul QRScorespunztor, de aspect normal.

- Apare si la normal (tonus vagal crescut atlei) sau lapacieni cu istoric de miocardita.

- Nu necesit tratament, de obicei fiind asimptomatic

4


5/51

BLOCUL ATRIO-VENTRICULARDE GRAD I

5


6/51


> 0,20 S

6


7/51


7


8/51

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD II

- dintr-un numr oarecare de activri atriale, oparte nu se transmit miocardului ventricular,ceea ce creeaz neregularitatea ritmului debaz

- rata de conducere - exprim raportul dintrenumrul total de activri atriale (P) i cele carese transmit la ventriculi (QRS).

- rata de blocare - exprim numarul de activriatriale ce nu sunt conduse.

8


9/51

BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

- forma cea mai comun a BAV grad II- alungirea progresiv a conducerii AV, pana la blocarea unui

stimul atrial, dup care ciclul se reia, fenomenul repetndu-se periodic.

- Intervalul PR (PQ) se alungete progresivpn cnd undaP nu mai este urmat de un complex QRS (P blocat)

- Dup o pauz, intervalul PR i reia valoarea sa iniial isecvena se repet.

- Undele P succesiune regulat

- Intervalele R-R sunt mari, dar mai mici dect dublulintervalului R-R de baz

9


10/51

Criterii de diagnostic ale BAVgrad II tip Mobitz I:

- variabilitatea intervalului P-R (clasic, alungirea lui) nainteaundei P blocate

-relaia

deproporionalitate

invers

ntre intervalul RPi

PR(cu ct intervalul RP este mai scurt, cu att intervalul PReste mai lung)

- intervalul P-R cel mai scurt este cel careurmeaz

imediatpauzei

- Medicaie (-blocante, Ca-blocante), ischemie arter

coronariandreapt

10


11/51

BAV grad II tip Mobitz I ( perioadele Luciani-Wenckebach)

11


12/51

12


13/51

BAV grad II tip Mobitz II

- Blocarea izolat sau sistematizat a unui stimul atrial,neprecedat de ncetinirea progresiv a conducerii stimuliloranteriori rezult bradicardie, cu scderea DC (sincop,hTA).

- apariia unei unde P blocate, fr modificarea prealabil aintervalelor PR (intervalul PR constant, pentru P condus)

- Aspect QRS lrgit dac blocul este situat la nivel fasciculHis (cel mai frecvent).

- intervalul RR, care cuprinde unda P blocat, este dublul

intervalelor R-R de baz- Raportul ntre activrile atriale i cele ventriculare poate fi

de 3:2, 4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.

- Etiologie: Ischemie, IMA 13


14/51


14


15/51


15


16/51


16


17/51

BAV de grad II de tipnalt sau avansat

- blocarea a dou sau mai multe impulsuri atriale consecutive.

- undele P blocate sunt mai numeroase dect cele conduse.

- btaiacondus la ventricul - capturventricular.

- raport mare al blocrii conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1).- intervalul P-R pentru bataia condusa este acelai (confirm

conducerea prin NAV), normal sau prelungit.

- intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P.

- Apare frecvent n activrile atriale cu frecvenanalt flutteratrial (aspect funcional); toxicitate digitale; modificridegenerative NAV, IMA, endocardit, etc.

17


18/51

BAV de grad II de tipnalt

18


19/51

Flutter atrial cu BAV II tip nalt

19


20/51

BLOCUL ATRIO-VENTRICULAR DE GRAD III(COMPLET)

- imposibilitatea transmiterii impulsurilor sinoatriale lamiocardul ventricular

- miocardul atrial i miocardul ventricular - activaiindependent de ctre nodul sinoatrial i respectiv dectre un centru idioventricular.

- blocul A-V este complet-nici unul din impulsurile atriale nutraverseaz nodul AV, iar ventriculii nestimulai pun naciune un pacemakerectopic.

- Frecvent simptomatic (episoade Morgagni-Adams-Stokessincopsecundar bradicardiei)

- Etiologie: congenital, IMA, etc20


21/51

BAV III-criterii ECG:

- undele P se succed regulat, aspect sinusal

- complexele QRS se succed regulat (cel mai frecvent), dar cuo frecventa mai mica decat cea a undelor P

- ntre succesiunea undelor P si a complexelor QRS nu estenici o relatie constanta, repetabila

- undele P inainte de QRS, suprapuse peste QRS, sau dupaQRS

- Aspectul QRS variabil normal, dac pacemakerul estesituat deasupra bifurcaiei fasciculului His (centru idionodal)sau modificat, dac este situat subhisian (ritmidioventricular).

21


22/51


22


23/51

23


24/51


24


25/51


25


26/51

26


27/51

27


28/51

TULBURRILE DE CONDUCERE

INTRAVENTRICULAR

- exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n: ramuradreapta, fasciculul antero-superior stng i fascicululpostero-inferior stng.

- fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd blocurileunifasciculare: bloc de ramura dreapt (BRD), bloc deramur stng (BRS), hemibloc anterior stng (HBAS) ihemibloc posterior stng (HBPS).

- se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare.

- blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AVcomplet subhisian

28


29/51

29


30/51

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT

- ramura dreapta a fasciculului Hiseste ntrerupta complet

- primul care se depolarizeaz -ventriculul stng (contrar

normalului)

- ventriculul drept se activeaza ntr-oa doua etap prin transmitereaundei de excitaie dinspre stnga

spre dreapta

- repolarizarea se realizeaz deasemenea, desincronizat, conformprincipiului c primul teritoriuactivat este primul repolarizat

30


31/51


- Un prim moment de depolarizare septal stng

depolarizare din 1/3 medie, posterior spre anterior, cranial idreapta: V1, V2 und r, DI, aVL, V5-V6 und q

- Al doilea moment depolarizarea peretelui ventricular stng vector orientat spre stanga, cranio-caudal i posterior:

V1-V2 und s;

DI, aVL, V5-V6 und R.

- Momentele trei i patru depolarizarea septaldreapti a

peretelui ventricular drept unda de depolarizare ajunge laVD prin miocardul de lucru (laten mare), orientat spredreapta, anteriori cranial:

V1-V2 und R,

DI, aVL, V5-V6 und s 31


32/51


Repolarizarea ventricular se realizeaz desincronizat,

primul repolarizat fiind ventriculul stng, ulterior ventricululdrept und de repolarizare de la dreapta la stnga i uorposterior.

32

Film

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avihttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_4/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avi


33/51

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD

1. Durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec)

transmitere lent a undei de depolarizare spre VD.

2. TADI crescut (> 0,045 sec) n V1-V2

3. Raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 und s de amplitudine mic(undS de amplitudine mare sugereazcoexisten HVS)

4. Raport R/S >1(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6

5. Aspectul complexului QRS: RR,rR sau rsR n V1-V2 (undele R suntde duratcrescut, largi); de tip qRs n derivaiile stngi (unda s are

amplitudine mic, darduratcrescut)6. Modificri secundare de faz terminal n derivaiile drepte (V1-V2)

ST unda T, subdenivelat negativ, n derivaiile stngi aspectnormal (unda T pozitiv)

7. Axa QRS normal 33


34/51


34

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT i


35/51

BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPTimodificri de faz terminal primare n derivaiile

stngi

35


36/51


36


37/51

37


38/51

BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG

Apare cel mai frecvent n cardiopatia ischemic

Ramura stng a fasciculului His este blocat

Exagerarea asincronismului depolarizrii miocarduluiventricular, ordinea de depolarizare fiind normal.

ntrzierea marcat a activrii ventriculului stng - sescurteaz etapa depolarizrii simultane a celor doua maseventriculare.

Primul moment de depolarizare depolarizarea septaldreapt i depolarizare perete liber VD paraseptal. Acestmoment se face dup doi vectori un vector orientat sprestnga, posterior i caudal (depolarizare septal) i altulorientat spre dreapta, anterior i caudal (perete VD

paraseptal). 38



39/51


Miocardul VD se depolarizeaz rapid se termin nainte definalizarea depolarizrii 1/3 inferioare a septului

n V1-V2 und q (dacpredomin componenta septal) sau

und r (dac predomin componenta ventricularparaseptal); V5-V6, DI, aVL und r

Urmtorul moment de depolarizare este generat dedepolarizarea septal stng, care se desfoar lent prinmiocardul de lucru punctul de pornire vrful septului vectorspre stnga, posteriori n sus.

n V1-V2 und s; V5-V6, DI, aVL platou (pantascendent) a complexului ventricular

39



40/51


Depolarizarea peretelui VS vector spre stnga, posterioricranial se desfoar n timp normal, dar ntrzierea la nivelseptal genereaz QRS de duratcrescut.

n V1-V2

ramur

ascendent

a undei s, eventual oneregularitate; n DI, aVL, V5-V6 R sau ramura descendeta platoului.

Repolarizarea se deplaseaz dinspre dreapta spre stnga,

asincronism de repolarizare ntre septul drept, VD i septstng, VS vector de repolarizare orientat spre dreapta,anterior i caudal (orientare spaial opus vectorilor dedepolarizare) modificri secundare de faz terminal n

derivaiile stngi. 40

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS


41/51

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS

1.Durata QRS crescut (0,14-0,16 sec) n toate cele 12 derivaii.

2.TADI de partea blocajului (crescut: 0,08-0,10 sec), V5-V6.

3. Raportul R/S normal n toate derivaiile datorit pstrriisuccesiunii dreapta-stanga de activare ventricular. (dreapta 1)

4.Aspectul complexelor ventriculare:- tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2- tip RR sau rR n DI, aVL, V5-V6 (eminamente pozitive).

5. Faza terminal (ST-T) - modificri de tip depresia segmentuluiST, inversarea undei T de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).

6.Axa QRS normala41


42/51


42


43/51


43


44/51


44


45/51

BAV grad I

45


46/51

BAV grad III

46


47/51

BAV II tip 2

47


48/51

BAV II tip 1

48


49/51

49


50/51

50


51/51

BAV tip II 2/1 +BRD

+17 - tulburari de conducere 2010

Documents