TRAUMATOLOGIA OCULARĂ

• Traumatismele oculare pot apare la orice vârstă şi în împrejurări diverse: acasă, la serviciu, la joacă, accidente de circulaţie, etc.

• Ochiul este protejat de anexele sale, oferindu-i o protecţie naturală.

• Primul ajutor în cazul unui traumatism ocular poate şi trebuie să fie acordat de orice medic, care trebuie să aibă câteva noţiuni elementare de prim ajutor în cazul traumatismelor oculare, şi în primul rând să nu facă rău.

• Corpii străini corneeni trebuiesc extraşi de urgenţă. După o prealabilă anestezie cu xilină 2% se face extracţia corpului străin cu acul de corp străin sau cu acul de seringă. Se încearcă îndepărtarea oricăror resturi de rugină restante. Se face dilatarea pupilei, instilaţii cu soluţii dezinfectante, antibiotice şi pansament ocular.

• Corpii străini conjunctivali se localizează cu predilecţie pe conjunctiva tarsală, făcând necesară întoarcerea pleoapei superioare pentru evidenţierea şi apoi îndepărtarea lor.

• Clasificarea traumatismelor oculare

1. Contuzii

2. Plăgi

3. Corpi străini intraoculari

4. Arsuri oculare

I. Contuziile oculareAgenţii contuzivi pot fi diverşi: corpuri contondente neascuţite sau ascuţite, din piatră, metal, lemn, unelte de lucru, lovitura în „corn de vită“.

1. Contuziile pleoapelorDin punct de vedere anatomo-clinic, se împart în escoriaţii, echimoze şi hematoame palpebrale, însoţite sau nu de emfizem subcutanat în cazul prezenţei fisurilor celulelor etmoidale.2. Contuziile conjunctiveiSe manifestă prin chemozis si hemoragie subonjunctivală. Hemoragiile palpebro-conjunctivale ce apar la 24-48 ore de la traumatism pot atrage atenţia asupra unei fracturi a bazei craniului.

3. Contuziile globului ocularContuziile globului ocular sunt închise, dechise sau mixte.Contuzia acţionează antero-posterior ducând la o aplatizare antero-posterioară a globului ocular şi o distensie ecuatorială. Aceste fenomene se produc brutal şi pot duce la leziuni oculare multiple, de la polul anterior (cornee) până la polul posterior (retina şi nervul optic).

A. Contuziile închise ale globului ocular realizează, după caz şi intensitate:

- sindromul contuziv al polului anterior

- sindromul contuziv al polului posterior.

1. Sindromul contuziv al polului anterior (Frenkel)Poate interesa una din următoarele structuri:- Corneea, rezultând keratopatia traumatică, cu edem cornean şi cute pe membrana Descemet. După hipeme totale prelungite poate apare impregnaţia hematică a corneii.- Camera anterioară poate fi interesată prin modificări de profunzime în luxaţii şi subluxaţii ale cristalinului, sau hipemă.- Irisul poate suferi în urma traumatismelor rupturi radiare ale marginii libere sau iridodializă parţială sau totală, pot apare hemoragii iriene sau reacţii inflamatorii (irita posttraumatică).- La nivelul pupilei este prezentă midriaza posttraumatică, după lezarea fibrelor sfincterului irian, sau mioza posttraumatică (mai rară şi pasageră).

- Cristalinul traumatizat poate suferi deplasări (subluxaţia şi luxaţia), sau opacifieri, rezultând cataracta contuzivă (fără rupturi capsulare evidente). Cataracta postcontuzivă este de obicei o cataractă subcapsulară posterioară.Modificarea tensiunii intraoculareHipertensiunea intraoculară poate fi provocată prin mecanisme variate:- prezenţa hipemei- modificări ale unghiului camerular- modificări de poziţie ale cristalinuluiHipotonia oculară s-ar datora stopului secretor postcontuzional la nivelul epiteliului corpului ciliar.

2. Sindromul contuziv de pol posteriorInteresarea retinei în traumatism duce la edem macular (edem Berlin), asociat uneori cu hemoragii retiniene şi deslipire de retină.Coroida traumatizată prezintă hemoragii şi fisuri sau rupturi coroidiene.Vitrosul este frecvent invadat de sânge în urma traumatismelor, rezultând hemoftalmusul posttraumatic.

B. Contuziile deschise (Rupturile globului ocular)Când forţa contuzivă depăşeşte rezistenţa peretelui scleral, se pot produce rupturi sclerale. Sclera cedează în zonele ei de minimă rezistenţă:- anterior - supero-nazal perilimbic- posterior - în jurul nervului optic.Rupturile posterioare sunt cele mai grave. Frecvent contuziile oculare se însoţesc de traumatisme cranio-cerebrale, ce necesită măsuri deosebite de supraveghere şi îngrijire.

II. Plăgile oculare1. Plăgile pleoapelor pot fi orizontale, verticale sau oblice (simple, cu interesarea tarsului sau cu interesarea canaliculului lacrimal) şi smulse.2. Plăgile conjunctivale3. Plăgile globului ocular pot fi:- neperforante (corneene sau sclerale)- perforante, cu sau fără corp străin intraocular.Din punct de vedere al localizării leziunii pot fi corneene, sclerale sau corneo-sclerale.Plăgile corneene. Diagnosticul pozitiv se pune prin lipsa camerei anterioare şi hipotonia oculară, asociată sau nu cu hernia de iris, corp ciliar, vitros.Tratamentul constă în sutură după rezecţia membranelor herniate (sau repunerea lor). Atenţie la primul ajutor necalificat, care în necunoştinţă de cauză, poate face mai mult rău, încercând să îndepărteze membranele herniate, crezând că sunt corpi străini.Plăgile sclerale perforante. Diagnosticul este pus prin hernia de vitros şi uvee, şi hipotonia oculară.Tratamentul este chirurgical şi constă în sutura plăgii.

III. Corpii străini oculari

La nivelul globilor oculari putem găsi corpi străini conjunctivali, corneeni, sclerali sau intraoculari.

Corpii străini intraoculari

Corpii străini intraoculari pot fi prezenţi în camera anterioară, cristalin sau vitros.

Diagnosticul este de mare importanţă, ca şi îndrumarea către un serviciu specializat.

Diagnosticul pozitiv se pune prin:- Examinarea polului anterior, care pune în evidenţă plaga corneană, corpul străin în camera anterioară sau cristalin.- Examenul oftalmoscopic - se pun în evidenţă corpi străini din vitros sau de pe retină, în cazul în care vitrosul este transparent. Frecvent însă vitrosul este ocupat de sânge şi atunci ne ajută explorarea radiologică.- Examenul radiografic: radiografia de orbită faţă şi profil. Pentru localizare se folosesc lentile Comberg (cu 4 puncte de plumb ce marchează limbul sclerocornean), permiţând astfel o localizare tridimensională a corpului străin.- Examenul ecograficAtitudine terapeutică. Este obligatorie extracţia corpilor străini metalici intraoculari, şi evitarea pe cât posibil a complicaţiilor.Corpii străini intraoculari rămân o urgenţă şi o problemă majoră a urgenţelor oftalmologice. În cazul retenţiei de corp străin metalic intraocular se poate dezvolta sideroza oculară (corp străin de fier) sau calcoza (din cupru), uneori oftalmie simpatică.