ANATOMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Cunoaşterea temeinică a anatomiei cordului reprezintă o condiţie esenţială pentru realizarea

cu succes a complicatelor manevre din cadrul chirurgiei cardiace.

A. Anatomia chirurgicală a toracelui şi mediastinului

„Peretele tocacic, înafară de faptul că este apărătorul solid al organelor vitale pe care

natura, din cauza importanţei lor excepţionale le-a aşezat, ca şi pe sistemul nervos central, la

«adăpost» de agenţii vulneranţi, are înafară de aceasta şi un mare rol în funcţionarea organelor

care asigură funcţiile vitale, solidarizându-le şi potenţându-le activitatea, spre deosebire de cutia

craniană care are doar un rol de apărare” (Prof. Dr. C. Gh. Coman, 1989).

Delimitarea anatomo-clinică a toracelui

Limita superioară este reprezentată de o linie ce trece prin furculiţa sternală, marginea

posterioară a claviculei, articulaţiile acromio-claviculare şi apofiza spinoasă a vertebrei C7.

Limita inferioară este reprezentată linia ce începe de la nivbelul apendicelui xifoid, continuă

pe marginea coastelor flotante, până la coasta a X-a, de unde uneşte extremităţile anterioare ale

coastelor XI, XII până la apofiza spinoasă a vertebrei T12.

Fig. 1 – anatomia chirurgicală a toracelui

Limita dintre torace şi membrul superior

- Anterior este linia ce corespunde şanţului delto-pectoral

- Posterior este lina trasată pe marginea internă a omoplatului până la intersecţia ei cu

limita superioară descrisă.

Fig. 2 – anatomia chirurgicală toracică – vedere laterală

Conformaţia toracelui este veriabilă în funcţie de vârstă, sex şi tipul constituţional. Normal,

la examinarea clinică, toracele are forma unui trunchi de con cu baza orientată superior.

Reliefuri

Vedere anterioară

Pe linia mediană, de sus în jos, întâlnim incizura jugulară, lateral de care, sunt estremităţile

interne ale claviculelor, unghiul Louis (corespunde celei de-a II-a articulaţie condrocostale) şi foseta

xifoidiană.

Mai lateral, se constată relieful claviculei, areola mamelonară, foseta subclaviculară

Mohrenheim (în cazul unei luxaţii scapulohumerale dispare, fiind înlocuită de o proeminenţă

determinată de capul humeral dislocat din articulaţie), proeminenţa marelui pectoral la bărbat şi

sânul cu şanţul submamar la femeie.

Vedere posterioară

Linia mediană este reprezentată de şanţul vertebral în care se palăează apofizele spinoase ale

vertebrelor toracice şi spaţiile dintre acestea. Lateral de acesta este relieful musculaturii

paravertebrale, iar mai înafară şi superior proeminenţa determinată de omoplat.

Liniile convenţionale ale toracelui

Linia mediosternală – corespunde axului median al trunchiului

Linia parasternală – la marginea sternului

Linia medioclaviculară – verticala ce trece prin mijlocul claviculei

Linia costoarticulară – uneşte articulaţiile condro-costale

Linia axilară anterioară – linia ce trece prin marginea inferioară a marelui pectoral când

membrul superior este în abducţiue forţată.

Linia axilară mijlocie – verticala ce coboară din vârful axilei perpendicular pe coaste.

Lina axilară posterioară – linia ce trece prin marginea inferioară a marelui dorsal şi marelui

rotund când membrul superior este în abducţiue forţată.

Lina scapulară – verticala trasată prin unghiul inferior al scapulei.

Interscapulara – verticala trasată prin marginea internă a omoplatului.

Paravertebrala – corespunde apofizelor transverse

Mediana posterioară – corespunde axului median al trunchiului

Proiecţiile pe peretele toracic anterior ale cordului şi pericardului

Porţiunea peretelui toracic ce acoperă inima poartă denumirea de regiune precordială sau

arie cardiacă şi are forma unui patrulater pentru a cărui trasare se poneşte de la 4 puncte localizate

astfel:

La marginea superioară a celui de-al III-lea cartilaj costal drept, la un centimetru de

marginea dreaptă a sternului (punctul A).

La nivelul celei de-a V-a articulaţie condrosternale (punctul B).

La vârful inimii (apreciat palpator) si corespunde de obicei intersecţiei spaţiului V

intercostal stâng cu linia medioclaviculară (punctul C).

Mijlocul spaţilui II intercostal stâng, la 2 centimetri de marginea stângă a sternului

(punctul D).

Primele două puncte se unesc printr-o linie curbă cu convexitatea la dreapta, ce trece prin

spaţiul 3 intercostal, la 3,5 cm de linia mediosternală. Punctele al doilea şi al treilea se unesc printr-o

linie uşor concavă în sus. Între ultimele două puncte se trasează o linie uşor concavă intern, iar

unirea dintre ultimul şi primul punct se face printr-o linie uşor înclinată de la stânga la dreapta.

Proiecţia orificiilor inimii

Orificiul arterei pulmonare se proiectează printr-un segment de circa 22 mm lungime,

aproape orizontal, situat puţin lateral pe marginea stângă a sternului, tangent la marginea superioară,

a celui de-al treilea cartilaj costal.

Orificiul aortic este situat puţin sub precedentul, proiectându-se sub forma unui segment de

circa 21 mm, ce porneşte de le extremitatea internă a cartilajului coastei a treia, se orientează oblic în

jos şi înăuntru, oprindu-se la linia mediosternală, în dreptul mijlocului spaţiului III intercostal.

Orificiul atrioventricular drept se proiectează pe stern sub forma unui segment oblic, de 38

mm lungime, care începe la extremitea sternală a spaţiului V intercostal drept, se orientează în sus şi

intern, terminându-se la linia mediosternală, în dreptul spaţiului intercostal IV.

Orificiul atrioventricuar stâng are o priecţie liniară de aproximativ 34 de mm, situată

deasupra şi la stânga de orificiul atrioventricular drept. Originea acestui segment este puţin la stânga

liniei mediene, se dirijează oblic în sus şi în afară, terminându-se la marginea inferioară a cartilajului

coastei a treia, la un centimetru de marginea sternului.

Orificiul venei cave superioare corespunde punctului A al proiecţiei cordului. Orificiul venei

cave inferioare corespunde punctului B al proiecţiei inimii.

Proiecţia pericardului

Feţei anterioare a pericardului i se descriu două porţiuni: retropulmonară, acoperită de

plămâni şi extrapulmonară (liberă). Aceasta din urmă se proiectează pe peretele toracic anterior, sub

forma unui triunghi cu baza în jos. Baza triunghiului corespunde unui plan ce trece prin inserţia

sternală a cartilajelor coastelor şase; laturile dreaptă şi stângă corespund marginilor anterioare ale

plămânilor; vârful triunghiului se află puţin la stânga liniei mediene, la o înălţime de 4-5 cm de bază.

Regiunile peretelui toracic

Regiunea anterioară

Această regiune este delimitată astfel: superior linia ce trece prin claviculă, inferior linia care

uneşte marginile inferioare ale muşchilor pectorali, lateral liniile axilare anterioare.

Subdiviziuni:

Regiunea sternală este delimitată superior de incizura jugulară, inferior de apendicele

xifoid, lateral de liniile parasternale.

Regiunea subclaviculară este delimitată superior de marginea inferioară a claviculei,

inferior de planul orizontal trecut prin unghiul Louis, intern de linia parasternală,

extern şanţul deltopectoral şi amrginea anterioară a deltoidului.

Regiunea mamară este delimitată superior de coasta a III-a, inferior de coastele VI-

VII, intern de marginea laterală a sternului şi extern de linia axilară anterioară.

Regiunea externă este cuprinsă între liniile axilare anterioară şi posterioară, la extremitatea sa

superioară întâlnindu-se regiunea axilară.

Regiunea posterioară

Limite:

Superior – linia orizontală trecută prin apofiza spinoasă C7 (proeminentă)

Inferior – marginea inferioară a coastei a X-a

Extern – linia axilară posterioară

Intern – linia mediană posterioară între vertebrele T1 – T10

Subdiviziuni: regiunea scapulară, interscapulo-vertebrală şi regiunea subscapulară.

Compartimentarea mediastinului

Până în prezent, nu există un consens în ceea ce priveşte compartimentarea

spaţiilor mediastinale, existând mai multe împărţiri topografice.

Împărţirea în 4 compartimente

a. Mediastinul superior este cuprins între apertura toracică superioară şi un plan

transversal de la T4 (posterior) la unghiul sternal (anterior).

b. Mediastinul anterior se întinde sub mediastinul superior, până la diafragm;

anterior este sternul, iar posterior planul pericardic.

c. Mediastinul posterior are anterior planul pericardic, posterior coloana vertebrală,

superior compartimentul superior al mediastinului iar inferior diafragmul.

d. Mediastinul mijlociu este spaţiul mediastinal cuprins între mediastinul anterior şi

posterior, având superior mediastinul superior, iar inferior diafragmul.

Împărţirea în 3 compartimente

a. Mediastinul antero-superior se întinde de la apertura toracică superioară până la

diafragm; anterior se găseşte sternul iar posterior pericardul.

b. Mediastinul posterior este spaţiul cuprins între coloana vertebrală şi unghiurile

coastelor, superior se află apertura toracică superioară, iar inferior diafragmul.

c. Mediastinul mijlocius se situează între mediastinul antero-superior şi

mediastinul posterior.

Mediastinul împărţit în 6 compartimente

Heitzman, în anul 1977, a împărţit mediastinul în 6 zone, considerând hilul pulmonar ca

o structură anatomică ce aparţine mediastinului:

a. mediastinul anterior;

b. aria aortică superioară;

c. aria aortică inferioară;

d. aria supraaortică;

e. aria supraazygos;

f. aria infraazygos.

Mediastinul împărţit în 3 compartimente chirurgicale

Thomas Shields, în anul 1972, a împărţit mediastinul în 3 compartimente chirurgicale,

simplificând foarte mult topografia mediastinului. Topograma Shields a fost publicată în anul

1992; Această împărţire îmbină criteriul topografic, criteriul chirurgical şi cel anatomopatologic.

a. compartimentul anterior - se întinde de la stern până în planul pericardului şi al

vaselor mari;

b. compartimentul visceral - comunică superior, la nivelul aperturii toracice superioare,

cu regiunea cervicală, inferior se află diafragmul, anterior - compartimentul anterior, iar posterior

- coloana vertebrală;

c. şanţurile paravertebrale - se găsesc în stânga şi în dreapta coloanei vertebrale, având

posterior unghiurile costovertebrale.

Fig. 3 – mediastinul – vedere anterioară.

B. Anatomia cordului

Cordul este protejat de pericardul fibros, care îi conferă şi stabilitate la nivelul

mediastinului visceral, prin conexiunile (ligamentele) sterno-pericardice şi vertebro-pericardice.

Faţa anterioară a pericardului delimitează mediastinul anterior de mediastinul visceral, prin

intermediul căruia cordul vine în raport cu peretele toracic antero-inferior. La nivelul

feţei anterioare se practică incizia pericardului pentru a se pătrunde în cavitatea pericardică, după

efectuarea sternotomiei mediene.

Faţa diafragmatică a pericardului face corp comun cu diafragmul şi, prin intermediul ei,

cordul vine în raport cu fundul stomacului şi lobul stâng hepatic. Pe aici se execută fenestrarea

pericardo-peritoneală, ce va permite drenarea spre cavitatea peritoneală a revărsatului malign

pericardic.

Feţele laterale pericardice privesc spre hemitoracele drept, respectiv hemitoracele stâng,

fiind acoperite de pleurele mediastinale. La acest nivel pericardul are raport, nemijlocit, cu

pediculii frenici drept şi stâng (nervii şi vasele pericardo-frenice). Pe aici se pătrunde în cavitatea

pericardică pentru a realiza fereastra pericardo-pleurală dreaptă (anterior de nervul frenic drept)

sau fereastra pericardo-pleurală stângă (anterior sau posterior de nervul frenic stâng), pentru a

face masajul cardiac intern (faţa laterală stângă anterior de nervul frenic, după efectuarea

toracotomiei antero-laterale stângi prin spaţiul IV-V intercostal), pentru a realiza pericardectomia

în caz de invazie tumorală a pericardului, urmată de pericardoplastie sau pentru a face sutura

plăgilor cardio-pericardice (toracotomie antero-laterală stângă).

Faţa posterioară a pericardului priveşte spre esofagul toracic şi coloana vertebrală

dorsală. Cancerul esofagian invadează pericardul şi cordul la acest nivel; tot aici se pot produce

fistule eso-pericardice (maligne sau prin ingestie de corp străin).

Cordul este învelit de foiţa viscerală a pericardului seros. Între cele două foiţe seroase

viscerală şi parietală se delimitează cavitatea pericardică, cu cele două sinusuri: transvers şi

oblic.

Conformaţia exterioară a inimii

Volumul cel mai mare al masei cordului este reprezentat de ventriculi. Masa ventriculară

are formă de piramidă, având trei feţe: diafragmatică, sternocostală şi pulmonară. Limita dintre

primele două feţe este reprezentată de o margine ascuţită, iar între feţele sternocostală şi

pulmonară trecerea este lină, marcată de prezenţa arterei interventriculare anterioară (LAD).

Baza inimii (fig. 5)

Baza inimii (basis cordis) sau "faţa posterioară a inimii", este orientată posterior, în sus şi

la dreapta, formând cu faţa diafragmatică un unghi aproape drept. Şanţul interatrial posterior

împarte faţa posterioară a inimii în două segmente (drept şi stâng).

Segmentul drept, denumit şi segmentul pulmonar, corespunde peretelui posterior al

atriului drept. Segmentul stâng, sau mediastinal, corespunde atriului stâng.

Atriul drept se găseşte în mod normal la dreapta şanţului interatrial posterior şi este

orientat mai ales în sens vertical. El primeşte ca afluenţi cele două vene cave (superioră şi

inferioară).

Peretele posterior al atriului drept, situat între cele două vene cave, provine din

cornul drept al sinusului venos embrionar şi formează porţiunea netedă, sau "sinusală", a atriului

drept, denumită şi "sinus venarum cavarun".

Limita laterală a acestei porţiuni a inimii este marcată pe faţa exterioară, de şanţul

terminal (sulcus terminalis), iar limita medială, de şanţul interatrial posterior.

Şanţul terminal separă faţa laterală a atriului drept de faţa sa posterioară. El

corespunde, în interiorul atriului, unei creste, care poartă numele de "creastă terminală" (crista

terminalis). Creasta terminală reprezintă linia de inserţie laterală a muşchilor pectinaţi.

La stânga şanţului interatrial, se găseşte atriul stâng. Orientat cu axul său mai lung în sens

transversal, el primeşte ca afluenţi patru vene pulmonare, grupate câte două de fiecare parte.

Venele pulmonare drepte, în parcursul lor dinspre plămân către faţa posterioară a atriului

stâng, maschează, prin versantul lor anterior, şanţul interatrial posterior.

Fig. 4 – cordul – vedere anterioară

Fig. 5 – Cordul – vedere posterioară

Privit din posterior, atriul drept are aspectul unui manşon alungit, dispus în jurul venelor

cave (fig. 5). În consecinţă, axul său principal care uneşte orificiul de vărsare a venei cave

superioare cu cea inferioară este orientat vertical, în timp ce atriul stâng, de formă ovoidală şi cu

axul mare dispus între venele pulmonare este dirijat transversal. Din încrucişarea celor două axe

venoase - cea a venelor cave cu cea a venelor pulmonare - ia naştere aşa-siza "cruce venoasă a

inimii" (Beninghoff).

Vârful inimii, (apex cordis) aparţine, în mod normal, în totalitate ventriculului stâng.

Acesta este delimitat spre dreapta de şanţurile interventricular anterior şi posterior care,

continuându-se peste marginea dreaptă a inimii, sapă o incizură denumită „incizura apicală"

(incisura apicis cordis).

Feţele inimii

Faţa anterioară sau sternocostală corespunde sternului şi cartilajelor costale. Raportat la

axa corpului, faţa sternocostală a inimii este orientată oblic înainte, înspre dreapta şi în sus.

Fig. 6 – faţa anterioară

Şanţurile atrio-ventriculare drept şi stâng împart faţa sternocostală a inimii în două părţi

inegale: superioară, mai mică – atrială şi inferioară, mai mare – ventriculară.

a) Porţiunea atrială se găseşte posterior faţă de pediculul arterial al inimii, în jurul căruia

atriile şi urechiuşele respective alcătuiesc un semicerc, denumit „corona cordis”.

U rec hiuşa stân g ă (auricula sinistra) este uşor de recunoscut datorită marginilor

sale festonate. Ea maschează, prin faţa sa profundă, segmentul anterior al şanţului atrio-

ventricular, bifurcaţia arterei coronare stângi şi o parte din flancul stâng al trunchiului arterial

pulmonar.

U rec hiuşa d r e a ptă (auricula dextra) are forma unei prisme triunghiulare, căreia i

se disting trei feţe (anterioară, posterioară şi inferioară), trei margini, o bază şi un vârf.

Faţa anterioară a urechiuşei drepte se continuă cu faţa laterală a atriului drept. Faţa

posterioară, excavată, sa mulează pe porţiunea ascendentă a aortei. Datorită raportului intim al

auriculului drept cu porţiunea ascendentă a aortei, în zona de contact dintre ele se formează o

amprentă denumită "patul auriculului drept Marcoci". Faţa inferioară, cu o margine inferioară

mai mult sau mai puţin festonată, corespunde şanţului atrioventricular drept, în

profunzimea căruia se găseşte traiectul arterei coronare drepte.

Marginea superioară, liberă, prezintă câteva incizuri, dintre care cea mai importantă este

incizura auriculo-cavă.

Vârful urechiuşei drepte, uşor efilat, se întinde până la şanţul inter-aorto-pulmonar, în

timp ce baza comunică cu cavitatea atriului drept.

b) Din porţiunea ventriculară a feţei sternocostale a inimii aproximativ 2/3 sunt ocupate

de ventriculul drept şi numai 1/3 de cel stâng.

Fa ţa st e rno - c ostală a v e n triculil or este convexă şi se prelungeşte în sus cu traiectul

celor două artere mari ale inimii (aorta şi trunchiul arterial pulmonar), care sunt situate în

dreptul atriilor şi umplu concavitatea coronei cordis. După îndepărtarea celor două vase mari,

întreaga regiune are aspectul unui fotoliu, a cărui spetează, dispusă în planul frontal,

corespunde atriilor, în timp ce partea orizontală corespunde ventriculilor.

Porţiunea ventriculară a feţei sterno-costale este brăzdată de un şanţ longitudinal, care

separă ventriculul drept de cel stâng şi care poartă denumirea de şanţul interventricular anterior

(sulcus interventricularis anterior).

În ţesutul grăsos subepicardic de la nivelul şanţului atrio-ventricular şi al celui

interventricular, se găsesc numeroase formaţiuni vasculare, limfatice şi nervoase.

F a ţ a pu l mon ar ă st â n g ă (facies pulmonlis) sau faţa laterală, corespunde marginii

obtuze a ventriculului stâng, la care se adaugă auriculul stâng şi o mică porţiune din atriul

stâng. Această faţă vine în raport lateral cu faţa mediastinală a lobului superior stâng căreia

îi determină o amprentă, numită "impresiune cardiacă" (impresio cardiaca).

Fa ţa inf e rio a r ă sau diafragmatică (facies diaphragmatica) a inimii este uşor

înclinată în jos şi înainte, ca şi suprafaţa diafragmului pe care se sprijină.

La formarea feţei inferioare a inimii, contribuie cu cel puţin 3/5 faţa inferioară a

ventriculului drept şi numai cu 2/3 - faţa inferioară a ventriculului stâng. La aceasta se adaugă şi

porţiunea inferioară a atriului drept, în locul în care se varsă vena cavă inferioară. Ventriculul

drept este despărţit pe faţa inferioară a inimii, de ventriculul stâng prin şanţul interventricular

posterior (sulcus interventricularis posterior), în care se găsesc artera interventriculară

posterioară şi vena interventriculară posterioară (vena cordis media).

La acest nivel, atriile sunt despărţite de ventriculi prin segmentul posterior al şanţului

atrioventricular drept şi stâng. În stânga, segmentul posterior al şanţului atrioventricular este

ocupat de sinusul coronar şi de artera circumflexă. Sinusul coronar reprezintă segmentul

terminal, prin intermediul căruia marea venă coronară se varsă în atriul drept.

La dreapta, segmentul posterior al şanţului atrioventricular drept este ocupat de

segmentul posterior al arterei coronare drepte şi de mica venă coronară dreaptă (vena cordis

parva).

Marginile inimii sunt în număr de trei: anterioară, superioară şi inferioară.

Mar g inea a nt e rio a r ă , denumită şi marginea dreaptă (margo dexter) sau marginea ascuţită

(margo acutus) este formată în cea mai mare parte de ventriculul drept şi se găseşte la limita de

întâlnire dintre faţa sternocostală cu faţa diafragmatică a inimii. Ea se întinde de la vârful inimii

până la vărsarea venei cave inferioare în atriul drept şi prezintă spre mijlocul său o uşoară

sinuozitate.

Mar g inea sup e rio a r ă , situată la stânga, separă faţa sterno-costală a inimii de

faţa sa pulmonară stângă.

Mar g inea inf e rio a r ă , situată de asemenea la stânga, separă faţa pulmonară stângă a

inimii de faţa sa diafragmatică.

Marginile superioară şi inferioară ale inimii se întâlnesc în zona apicală.

Şanţurile inimii

Inima este brăzdată la exterior de trei feluri de şanţuri: interventriculare, interatrio-septale

şi interatrio-ventriculare.

Ş a nţuril e int e rv e ntri c ul a re (sulci interventriculares) sunt în număr de

două:anterior, care brăzdează faţa anterioară a inimii şi posterior, care brăzdează faţa sa

diafragmatică.

Şanţul interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior) corespunde marginii

anterioare a septului interventricular şi este ocupat de artera interventriculară anterioară şi de

marea venă coronară (vena cardiacă principală).

Şanţul interventricular posterior (sulcus interventricularis posterior) corespunde marginii

posterioare a septului interventricular şi este ocupat de artera şi de vena interventriculară

posterioară. Ambele şarturi interventriculare se întâlnesc anterior la nivelul incizurii apicale

(incisura apicis cordis).

Ş a nţul int e r a trio - v e ntri c u lar sau şanţul coronar (sulcus coronarius). Deşi se mai

numeşte şi "şanţ coronarian" (termen care implică o noţiune de continuitate), acest şanţ este

întrerupt în partea sa anterioară de traiectul elementelor pediculului arterial al inimii. În

posterior, în porţiunea corespunzătoare feţei diafragmatice a inimii, el este continuu şi uşor

de recunoscut datorită prezenţei arterelor coronare, care se află pe traiectul său. Şanţul

atrio-ventricular corespunde în profunzime inelelor fibroase (anuli fibrosi) atrioventriculare,

drept şi stâng.

Aceste două inele atrio-ventriculare sunt dispuse într-un plan denumit "planul fibros al

inimii", dar ele nu se găsesc la acelaşi nivel: inelul atrio-ventricular stâng ocupă o poziţie mai

înaltă în comparaţie cu inelul drept. Privit din incidenţa posteroanterioară, inelul atrio-ventricular

stâng, situat mai sus, se proiectează în dreptul atriului drept, în timp ce inelul atrioventricular

drept, situat mai jos, se proiectează în dreptul ventriculului stâng.

Punctul de pe peretele posterior al inimii, unde se întretaie şanţul transversal (interatrio-

ventricular) cu şanţul longitudinal (interatrial şi în continuare cu cel interventricular) poartă

denumirea de „răscrucea inimii” (crux cordis) sau „răspântia septală Condorelli”.

Şanţurile inimii delimitează la exterior compartimentele inimii, reprezentate de cei doi

ventriculi şi cele două atrii.

Ventriculii (fig. 7) (ventriculi cordis) formează în ansamblu o piramidă, căreia i se disting

o bază, un vârf şi trei feţe. Baza ventriculilor corespunde planului fibros denumit şi "planul

valvular" sau "planul ventil" al inimii, deoarece în perimetrul său se găsesc dispuse orificiile de

intrare şi de ieşire ale ventriculilor. Vârful piramidei ventriculare coincide cu vârful inimii (apex

cordis) şi este format în mod normal de ventriculul stâng. Feţele piramidei ventriculare

corespund feţelor inimii: anterioare sau stemo-costală, inferioară sau diafragmatică şi laterală

stângă sau pulmonară.

Atriile (atria cordis) au forma unui cub. Ele contribuie, prin faţa lor posterioară, la

formarea bazei inimii. Atriul drept (atrium dextrum) este foarte convex în sens posterior şi spre

dreapta. Axa sa mare este orientată vertical, cu incidenţa aproape perpendiculară pe axa

ventriculară. Atriul stâng (atrium sinistrum) are axa principală orientată transversal şi contribuie

în cea mai mare măsură la formarea peretelui posterior al inimii.

Orificiile inimii, situate în planul valvular (sau planul ventil) al inimii, sunt în număr de

patru, două de intrare şi două de ieşire.

Proiecţia acestui plan pe peretele anterior al toracelui urmează direcţia unei linii oblice

care uneşte a lll-a articulaţie condro-sternală stângă cu a Vl-a articulaţie condro-sternală dreaptă,

fiind perpendiculară pe axul longitudinal al inimii.

Fig. 7 – Cordul: configuraţie externă şi a ventriculilor

Fig. 8 – Anatomia chirurgicală a inimii: valvele şi arterele coronare

Fig. 9 – Anatomia chirurgicală a inimii – vedere radiologică anterioară

Orificiile de intrare atrio-ventriculare corespund la stânga, orificiului mitral (ostium

atrio-ventriculare sinistrum) şi la dreapta, orificiului tricuspidal (ostium atrio-ventriculare

dextrum).

Orificiile de ieşire ventriculo-arteriale corespund orificiului aortei (ostium aortae) pentru

ventriculul stâng şi orificiului trunchiului arterei pulmonare (ostium trunci pulmonalis) pentru

ventriculul drept.

Configuraţia cavităţilor inimii

Inima este un muşchi cavitar cu patru camere (cor quadricameratum), iar cavităţile

omonime ale inimii sunt separate printr-un perete despărţitor format din septul interatrial şi

septul interventricular, care împreună poartă numele de "septul inimii" (septum cordis).

Peretele septal desparte inima în două jumătăţi complet separate în mod normal una de

alta. Aceste cavităţi sunt situate una la dreapta septului, reprezentând "inima dreaptă" şi cealaltă,

la stânga septului, formând "inima stângă". Astfel atriul drept formează împreună cu ventriculul

drept „inima dreaptă”, prin care circulă sânge venos, la presiune joasă. Atriul stâng formează

împreună cu ventriculul stâng "inima stângă", prin care circulă sânge arterial, la presiune înaltă.

Comunicarea între atriul şi ventriculul drept se stabileşte prin orificiul atrio-ventricular

drept (ostium atrioventriculare dextrum), denumit şi orificiul tricuspidian. Comunicarea între

atriul şi ventriculul stâng se stabileşte prin orificiul atrio-ventricular stâng (ostium

atrioventriculare sinistrum), denumit şi orificiul mitral.

Anatomic, peretele care desparte inima dreaptă de cea stângă (septum cordis) este format

din trei părţi:

a. septul interatrial;

b. septul interventricular; şi

c. o porţiune intermediară, membranoasă (pars membranaceea).

Septul interatrial nu se găseşte în acelaşi plan sagital cu septul interventricular. Decalajul

dintre aceste două planuri este completat de septul membranos.

Septul interatrial (septum interatriale) se prezintă ca o membrană patrulateră, cu structură

fibro-musculară, subţire (în medie 2,5 mm), care uneşte peretele posterior şi cel superior al

atriilor cu peretele lor anterior iar mai jos, prin intermediul septului "intermedium", face

joncţiunea cu septul interventricular.

Septul interventricular (septum interventriculare) are forma unui triunghi a cărui bază

corespunde septului interatrial, cu care se continuă prin septul intermedium. Septul

interventricular conţine o porţiune musculară (pars muscularis) mai extinsă şi o porţiune

membranoasă (pars membranacea). Porţiunea membranoasă reprezintă doar 1/10 din suprafaţa

totală a septului interventricular. Porţiunea musculară reprezintă aproximativ 9/10 din suprafaţa

totală a septului interventricular. De formă semieliptică, porţiunea membranoasă nu depăşeşte în

mod normal 10-12 mm în lungime şi 7-8 mm în lăţime.

Septul membranos (septum membranosum) realizează, prin dezvoltarea sa embriologică

şi prin poziţia sa strategică, o punte de legătură cu structură strict membranoasă, între:

- septul interatrial, situat pe un plan posterior şi uşor deviat spre stânga şi

- septul interventricular, situat pe un plan anterior şi uşor deviat spre dreapta.

Septul membranos are formă ovalară cu axul mare orientat antero-posterior. I se disting

două feţe:

- stângă, ventriculară – corespunde ventriculului stâng şi care este mascată, în mare parte,

de cuspa anterioară a valvei mitrale şi

- dreaptă – care corespunde porţiunii inferioare a atriului drept şi porţiunii superioare a

ventriculului drept.

Versantul drept al septului mebranos serveşte ca zonă de inserţie pentru cuspida medială

(septală) a valvei atrioventriculare drepte (fig. 10).

Versantul stâng al acestui sept serveşte ca zonă de inserţie doar pentru comisura medială

a valvei atrioventriculare stângi (fig 10).

Fig. 10 –Septul membranos

Deoarece inserţiile acestor două valve pe septul membranos se găsesc la niveluri diferite

(valva tricuspidă fiind inserată la un nivel inferior faţă de valva mitrală), întregul perete

despărţitor al septului membranos a fost împărţit în trei sectoare topografice:

superior, interatrial, a cărui limită inferioară coincide cu inserţia comisurii

mediale a valvei mitrale;

mijlociu, atrio-ventricular, cuprins între inserţiile valvei mitrale şi ale celei

tricuspide; şi

inferior interventricular, situat dedesubtul inserţiei cuspei septale a valvei

tricuspide.

Fig. 11 – anatomia chirurgicală a cordului

În afara septului membranos restul septului interventricular se continuă cu septul

interatrial prin intermediul septului intermedium.

Termenul de septum intermedium se aplică teritoriului cuprins între septul

interventricular supratricuspidal şi limbul inferior al fosei ovale dublat de ligamentul Todaro.

De reţinut că septum intermedium este sediul nodului atrio-ventricular (Aschoff-Tawara).

Septul membranos cu centrul fibros al inimii, alături de restul structurilor conjunctive

conectate la sept, respectiv inelele orificiilor atrio-ventriculare şi ventriculo-arteriale, trigonul

fibros stâng şi tendonul fibros al conului pulmonar, alcătuiesc împreună scheletul fibros

al inimii (fig. 12). Pe acest schelet de rezistenţă se fixează cea mai mare parte din

grosimea pereţilor inimii care formează muşchiul cardiac. Cu fiecare sistolă forţa de contracţie a

miocardului este preluată de scheletul fibros care, prin parametrii săi de stabilitate asigură

efectuarea ciclului cardiac. Întradevăr, încă din perioada embrionară, centrul fibros se identifică

cu plicatura (creasta) bulbo-ventriculară a tubului cardiac care, prin poziţia sa strategică, joacă

un rol esenţial în morfogeneza inimii.

Fig. 12 – scheletul fibros al inimii

Configuraţia internă a atriului drept

Fiecare compartiment al inimii ocupă o anumită poziţie şi desfăşoară conform cu

configuraţia sa morfologică interioară o anumită funcţie.

Atriul drept (atrium dextrum) este situat posterior şi deasupra ventriculului drept. Are

forma unui cub şi ca atare, didactic, i se disting şase pereţi: lateral, medial, superior, inferior,

anterior şi posterior.

Peretele lateral al atriului drept este concav şi are aspect neregulat, datorită multiplelor

coloane musculare care formează muşchiul pectinat. La exterior, peretele lateral este separat de

peretele posterior (sinusal) prin şanţul terminal, iar la interior prin creasta terminală. Fascicolele

muşchiului pectinat se întind în formă de evantai de la creasta terminală, încrucişează transversal

peretele lateral al atriului şi converg spre trigonul muscular atrial, de care se fixează.

Peretele medial al atriului drept corespunde spetului. Datorită participării sale la

constituirea atât a septului interatrial, cât şi a celui interatrio-ventricular, faţa septală a atriului

drept este mai întinsă decât faţa septală a atriului stâng.

Pe acest perete, în porţiunea sa antero-inferioară valva semilunară posterioară a aortei

bombează în cavitatea atriului drept, deasupra centrului fibros, sub forma unei proeminenţe care

poartă numele de „torus aorticus”. Aceasta este porţiunea din peretele atrial drept care, în

condiţiile unui anevrism Valsalva, se poate perfora şi stabili astfel o fistulă între aortă şi cavitatea

atriului drept, cu realizarea unui şunt arterio-venos.

În porţiunea mijlocie, faţa septală a atriului drept prezintă o depresiune ovală, denumită

"fosa ovală" (fossa ovalis). Ea este delimitată de un burelet arciform, denumit "limbul fosei

ovale" (limbus fossae ovalis) sau "inelul Vieussens" (anulus ovalis).

La nivelul fosei ovale septul interatrial este subţire, semitransparent şi poartă numele de

membrana fosei ovale sau septul oval. Lipsită de fibre musculare, membrana fosei ovale provine

din contopirea endocardului celor două atrii şi poartă numele de "porţiunea membranoasă a

septului interatrial".

Între fosa ovală şi vărsarea venei cave superioare se găsesc mici orificii (foramina

venorum minimarum), corespunzătoare venelor auriculare (venele Thebesius), care se varsă

direct în cavitatea atrială dreaptă.

Inelul fosei ovale este întărit de două fascicule cunsocute sub denumirea de fasciculul

limbic (limbus fossae ovalis) superior şi inferior:

- Fasciculul limbic superior, care delimitează partea superioară a fosei ovale, se

desprinde din peretele sinusului venos, mai aproape de partea superioară a crestei terminale şi

se termină în centrul fibros al inimii;

- Fasciculul limbic inferior, care delimitează partea inferioară a inelului fosei ovale

se termină de asemenea în centrul fibros al inimii. Tendonul lui Todaro întăreşte marginea

inferioară a fasciculului limbic inferior, de-a lungul căreia se insera şi cornul antero-medial al

valvei Eustache.

Între această margine şi creasta interventriculară supratricuspidiană se interpune

porţiunea din septul intermedium, în a cărui grosime este înglobat nodul atrioventricular

Aschoff-Tawara. Baza acestui triunghi corespunde sinusului coronar, iar vârful centrului fibros.

Fig. 13 – cordul – secţiune anterioară

Fig. 13 – cordul – secţiune oblică anterioară-stângă

Nodul Aschoff-Tawara se aliniază în lungul unei drepte care uneşte sinusul coronar cu

centrul fibros. La acest nivel extremitatea distală a nodului Aschoff-Tawara are o

dispoziţie longitudinală. Ea străbate porţiunea atrio-ventriculară a septului membranos şi ajunge

deasupra porţiunii musculare a septului interventricular, unde se împarte în două ramuri: dreaptă

şi stângă.

Inserţia cuspei septale a valvei tricuspide delimiteaz ă septul atrio-ventricular de

porţiunea membranoasă a septului interventricular.

Peretele inferior al atriului drept corespunde orificiului venei cave inferioare. El prezintă

doi versanţi:

Keith;

- anterior, care participă, alături de peretele lateral, la delimitarea sinusului, subeustachian

- posterior, care participă la delimitarea sinusului atrial posterior His.

Partea declivă a sinusului subeustachian se continuă medial cu sinusul venos coronar.

Între sinusul subeustachian Keith şi sinusul atrial posterior His drept, se găseşte orificiul venei

cave inferioare (ostium venae cavae inferior).

Marginea anterioară a acestui orificiu serveşte la inserţia valvulei Eustache şi formează

"valvula venae cavae inferioris".

Valvula Eustache, subţire, deseori fenestrată, îşi pierde la adult semnificaţia de valvă care

dirijează şi orientează curentul sanguin. La făt însă, ea este destul înaltă şi are rolul de a dirija

sângele din vena cavă inferioară, prin orificiul Botal, în atriul stâng.

Orificiul sinusului coronar măsoară 0,5-1 cm în diametru. El se deschide sub orificiul

venei cave inferioare, în vecinătatea directă cu crux cordis, unde se termină.

Orificiul sinusului coronar formează baza triunghiului cuprins între tendonul Todaro şi

creasta supratricuspidală a septului ventricular, triunghi în care este dispus nodul Aschoff-

Tawara. Orificiul sinusului coronar este prevăzut de asemenea cu o valvula foarte subţire,

denumită valvula sinusului coronar sau valvula Thebesius.

Peretele superior al atriului drept se găseşte înclinat în pantă de sus în jos şi are forma

unui patrulater la care se distinge:

- o margine medială, care îl separă de faţa septul interatrial;

- o margine laterală, care îl separă de faţa medială a urechiuşei drepte.

Limita inferioară a peretelui superior al atriului drept corespunde inelului atrio-

ventricular drept, în timp ce în partea superioară această limită coincide cu orificiul de

deschidere a venei cave superioare (ostium venae cavae superioris). Acest orificiu este

avalvulatşi în faţa lui se săseşte orificiul de intrare al urechişei drept.

Faţa superioară a atriului drept este netedă şi ca atare se delimitează greu de faţa

septală, cu care se găseşte în directă continuitate. Aceasta, vine în raport în partea sa proximală

cu porţiunea ascendentă a crosei aortei şi cu recesul interaortico-cav iar în cea distală cu

bulbul aortei şi cu originea arterei coronare drepte.

Peretele posterior al atriului drept (sau postero-superior) este neted, corespunde

zonei intercave a atriului drept, denumită şi "sinus venarum" (sinus venarum cavarum). Peretele

posterior prezintă, la distanţă egală de orificiile celor două vene cave, un mic

"tuberculul Lower" (tuberculum intervenosum Loweri).

Zona intercavă reprezintă o fâşie din peretele posterior al atriului drept cuprinsă între

septul interatrial, situat medial, şi creasta terminală, dispusă lateral.

Creasta terminală (crista terminalis His) corespunde la exterior unui şanţ denumit şanţul

terminal (sulcus terminalis). Vârful crestei terminale începe din partea stângă a venei cave

superioare de la un punct care corespunde la exterior unghiului auriculo-cav. De aici ea se

îndreaptă lateral, trece înaintea orificiului venei cave superioare, pe care îl ocoleşte, şi se

plasează în dreapta lui. Acest prim segment din traiectul crestei terminale formează porţiunea sa

transversală şi are o deosebită importanţă practică, deoarece în grosimea sa se găseşte situat

nodul sinusal Keith-Flack. Vârful crestei terminale se continuă şi spre vârful auriculului drept,

de care se leagă printr-o bandeleta musculară, care poartă numele de "tenia saginată" .

De la nivelul orificiului venei cave superioare, creasta terminală coboară vertical până la

orificiul venei cave inferioare, de unde se continuă cu o creastă membranoasă care formează

valvula Eustache. Această valvula înconjură marginea anterioară a orificiului venei cave

inferioare, pe care se insera, şi se termină printr-o prelungire, alături de bandeleta inferioară a

fosei ovale, la nivelul centrului fibros al inimii.

Din punct de vedere embriologic, zona intercavă (sinus venarum cavarum) ia naştere din

sinusul venos primitiv, în care se deschid, după resorbţia peretelui, trei orificii, corespunzătoare

la trei vene: vena cavă superioară, vena cavă inferioară şi sinusul venos coronar, care drenează în

atriul drept.

Creasta terminală, ca şi valvula Eustache, derivă din valva venoasă dreaptă. Partea

transversală a crestei terminale ia naştere din septum spurium, în timp ce muşchii pectinaţi derivă

din atriul primitiv. La embrion, creasta terminală delimitează sinusul venos, situat dorsal, de

atriul primitiv, situat ventral.

Porţiunea dorsală (sinusală) este irigată de vasa vasorum şi nu direct de artere coronare.

Aceasta are o deosebită importanţă pentru trasarea liniei de incizie în cazul unui transplant de

inimă, atât la donator, cât şi la receptor.

Peretele anterior al atriului drept (sau antero-inferior) corespunde orificiului valvei

tricuspide. Dinspre cavitatea atrială, acest orificiu are un aspect infundibuliform foarte evazat, la

obturarea căruia participă trei cuspe: anterioară, inferioară şi septală. Inserţia bazală a cuspei

septale nu coincide în întregime cu baza septului ventricular, deoarece în vecinătate de crux

cordis, inserţia valvei se găseşte pe un plan inferior. Ca urmare, se delimitează o porţiune din

peretele septului interventricular muscular, care rămâne deasupra inserţiei valvei septale a

tricuspidei, şi care poartă denumirea de "porţiunea supratricuspidiană" a septului interventricular.

Această porţiune face parte din peretele septal al atriului drept şi vine în raport nemijlocit cu

sinusul coronar, căruia îi formează limita inferioară.

Trebuie menţionat că valva tricuspidă nu se găseşte în acelaşi plan cu peretele anterior al

atriului drept, ci este înclinată cu aproape 45° oblic: de sus în jos, dinainte înapoi şi dinafară

înăuntru. Această poziţionare înclinată a valvei tricuspide, favorizează golirea sângelui prin

orificiul de comunicare atrio-ventricular, mai ales că, la optimizarea fazei de golire a atriului

drept, mai intervine şi poziţia înclinată a inimii pe diafragm, cu care realizează un unghi de 15°.

Configuraţie cavităţii atriului stâng

Atriul stâng (atrium sinistrum) are forma unui cub, situat deasupra ventriculului stâng.

După orientarea pereţilor distingem:

Peretele superior, care este neted şi la exterior vine în raport cu bifurcaţia trunchiului

arterei pulmonare.

Peretele inferior al atriului stâng este o continuare a peretelui său posterior, redus la acest

nivel doar la o bandă îngustă din peretele atrial care vine în contact cu diafragmul, prin

intermediul sinusului coronar.

Restul peretelui inferior al atriului stâng, corespunde orificiului valvei mitrale (ostium

atrioventriculare sinistrum).

Din cauza poziţionării oblice a valvei mitrale în plan sagital cu aproape 45° se face că

deschiderea atrio-ventriculară stângă să empieteze şi asupra marginii inferioare a feţei anterioare

a atriului stâng.

Valva mitrală capătă astfel, în ansamblul său, o poziţie intermediară cu orientare oblică

de sus în jos, dinainte înapoi şi uşor din afară înăuntru, poziţie favorizată şi de înclinarea

diafragmei care, împreună, sporesc golirea atriului stâng în cursul diastolei.

Peretele posterior, de asemenea neted, prezintă trei segmente:

două laterale, drept şi stâng, la nivelul căruia se deschid orificiile venelor

pulmonare;

un segment mijlociu, mai bombat, corespunzător esofagului.

Forma orificiilor venelor pulmonare este uşor eliptică, iar ca poziţie ele sunt de fiecare

parte, suprapuse parţial. De asemenea, ca localizare, orificiile venelor pulmonare din stânga se

găsesc la un nivel superior faţă de cele corespunzătoare din dreapta.

Peretele anterior, convex spre interiorul cavităţii, se continuă în partea sa laterală cu

auriculul stâng. Peretele anterior delimitează cu pediculul arterial al inimii sinusul transvers

Theile.

Peretele medial corespunde septului interatrial pe care se găseşte fosa ovală (fossa

ovalis).

Peretele lateral se prezintă neted în partea sa posterioară iar în partea anterioară el oferă o

zonă de inserţie pentru urechişa stângă. Urechişa stângă se prezintă ca un diverticul alungit şi

mult mai îngust decât cel din partea dreaptă. Faţa sa anterolaterală vine în raport cu pericardul iar

cea posteromedială, concavă maschează originea trunchiului arterei pulmonare şi arterei

coronare stângi. Marginea superioară a urechiuşei stângi este mai groasă decât a celei drepte. La

baza urechiuşei stângi există un şanţ destul de profund, care marchează la exterior limita dintre

urechiuşă şi atriul stâng. Jumătatea posterioară a auricului stâng, care-i formează baza, se apropie

mult de artera pulmonară stângă şi vena pulmonară superioară stângă, în timp ce partea

anterioară a acestei margini, venind în contact cu trunchiul arterei pulmonare, determină pe

suprafaţa acesteia un repliu adiposo-pericardic, denumit repliu prepulmonar. Acesta delimitează,

împreună cu trunchiul arterei pulmonare, patul auriculului stâng. Marginea inferioară a

urechiuşei stângi are aspect crenelat şi acoperă, în vecinătatea şanţului atrioventricular, marea

venă coronară şi artera circumflexă.

Configuraţia cavităţii ventricolului drept

VD are forma unei pirmamide triunghiulare, căreia i se disting trei pereţi (anterior, septal

şi inferior), trei margini, o bază şi un vârf.

Faţa intracavitară a peretelui anterior a VD este uşor concavă şi din punct de vedere

anatomic prezintă două porţiuni:

superioară, aproape netedă, corespunzătoare conului subpulmonar (infundibulum)

inferioară, trabeculată, corespunzătoare camerei de recepţie-ejecţie a VD.

Limita de demarcare între aceste două porţiuni are forma literei „V”, cu vârful orientat

anterior. Latura dreaptă a acestui V corespunde inserţiei benzilor musculare parietale a

conoseptului, iar latura sa stângă inserţiei benzilor musculare septale ale acestuia. Pnctul în care

vârful V-ului întâlneşte peretele anterior al VD corespunde cu inserţia muşchilui papilar anterior

şi cu inserţia bandeletei septomarginale. Din vârful muşchiului papilar anterior se desprind 10-12

cordaje tendinoase care se inseră unele pe marginea liberă a cuspei anterioare a valvei tricuspide

iar altele direct pe inelul fibros atrioventricular drept. După modul de orientare a sistemului

trabecular se individualizează două zone: una situată sub ramura dreaptă a V-ului şi alta sub

ramura stângă a acestuia, cu rolul de a dirija sângele în sistolă din regiunea apicală în direcţia

conului subpulmonar.

Peretele medial (septal) al VD corespunde septului interventricular (SIV) iar din punct de

vedere anatomic i se disting trei porţiuni: sinusală, infundubulară şi trabeculară.

Porţiunea sinusală (sinus septum) reprezintă partea netedă din peretele septal al VD, care

vine în raport cu valvula septală a tricuspidei şi cu cordajele tendinoase ale acesteia. Porţiunea

infundibulară (sau conoseptul) este partea din SIV, netedă, dispusă între creasta

supraventriculară şi valvulela pulmonară.

Porţiunea trabeculară ocupă restul SIV. Limita dintre sinus septum şi septul trabecular

este imprecisă.

Limita dintre conosept (porţiunea infundibulară) şi celelalte porţiuni septale este dată de o

linie imaginară care uneşte marginea superioară a septului membranos interventricular cu baza

muşchiului papilar al conului pe care îl traversează. Ea poartă denumirea de linia joncţională

conoventriculară şi corespunde la ostium bulbi.

Inelul orificliului infundibular (ostium infundibuli) se găseşte la graniţa dintre camera de

recepţie şi camera de ejecţie. La formarea acestuia participă elemente dispuse în semicerc:

anterolateral – prelungirea parietală a crestei supraventriculare (crista supraventricularis) iar

anteromedial – prelungirea septală a crestei supraventriculare cu trabecula septomarginală şi

muşchiul papilar anterior.

Creasta supraventriculară se prezintă ca o bandă musculară dispusă deasupra septului

membranos interventricular între valva tricuspidă şi valvulele semilunare pulmonare. Prelungirea

sa parietală dreaptă delimitează cu cuspida anterioară a valvei tricuspide şanţul valvulo-bazal.

Creasta supraventriculară proemită în cavitatea ventriculară ca un pintene, de unde şi denumirea

de pintene Wolff sau creasta supraventriculară Hiss.

Porţiunea trabeculară a VD ocupă restul SIV; ea oferă puncte de inserţie pentru mai mulţi

minipilieri, dintre care se distinge muşchiul papilar al conului arterial Lushka sau muşchiul

Lancisi (muşchiul papilar intern). Situat imedeat sub creasta supraventriculară muşchiul Lancisi

emite 5-8 cordaje tendinoase, care se fixează pe marginea liberă a cuspei anterioare şi a celei

septale a valvei tricuspide.

Trabecula septomarginală Tandler (trabecula septomaginalis sau bandeleta ansiformă

Poirier) se prezintă ca o formaţiune trabeculară de gradul II, căreia i se disting 2 extremităţi şi 2

margini. Una din extremităţi este fixată de peretele anterior al ventricolului, şi anume la baza

muşchiului papilar anterior, cealaltă extremitate se fixează sub linia joncţională conoventriculară,

la baza inserţiei muşchiului papilar al conului pulmonar şi la creasta supraventriculară, cu care se

continuă. Marginea anterosuperioară este concavă şi netedă iar din cea posteroinferioară se

desprind numeroase colonete care se fixează prin intermediul sistemului trabecular de peretele

anterior şi septal al VD. Bandeletei ansiforme îi revine un rol important în dirijarea curentului

sangvin din camera de admisie a VD spre cea de ejecţie la trecerea de la faza diastolică la cea

sistolică.

Peretele inferior al VD corespunde diafragmului. Faţa sa interioară, brăzdată de

numeroase coloane trabeculare de gradul II şi III primeşte inserţia muţchiului papilar inferior şi a

rădăcinilor sale, cucare se continuă. Cordojele tendinoase provenite de pe vârful pilierului

inferior se inseră în evantai pe cuspa posterioară şi anterioară a tricuspidei.

Baza VD prezintă două orificii: atrioventricular (tricuspidian) şi ventriculo-arterial

(pulmonar). Aceasta are orientare oblică, în jos, spre stânga şi înainte.

Vârful VD corespunde porţiunii cavernoase sau trabeculare a cavităţii ventriculare.

Configuraţia cavităţii ventricolului stâng

Ventriculul stâng are, după părerea unor autori, formă cilindrică. Alţii îl aseamănă mai

curând cu o prismă triunghiulară, căreia i se descriu o bază, un vârf , trei pereţi (medial, anterior

şi posterior) şi trei margini (anterioară, posterioară şi laterală).

Faţa medială a ventriculului stâng corespunde septului interventricular. Ea este netedă,

mai ales în porţiunea subiacentă orificiului aortic şi vine în contact cu cuspida anterioară a valvei

mitrale. Pe acest perete se pot vedea uneori striuri longitudinale, paralele cu axul inimii,

care

corespund traiectului fasciculului His-Kent. Restul suprafeţei septale a ventriculului stâng este

brăzdat de un sistem trabecular, orientat în sensul căii sale de ejecţie.

Peretele anterior sau, mai corect, antero-lateral, corespunde feţei pulmonare a inimii. Este

uşor concav şi prevăzut cu un sistem trabecular, din care se detaşează muşchiul papilar anterior.

Baza de fixare a pilierului anterior este puternic ancorată în sistemul trabecular, ale cărui travee,

dispuse longitudinal, coboară spre vârful cavităţii ventriculare stângi.

Peretele posterior al ventriculului stâng este mult mai aplatizat decât cel anterior. El este

de asemenea trabeculat şi prezintă în apropiere de peretele septal inserţia muşchiului papilar

posterior. Ca şi în cazul pilierului anterior, baza sa de fixare este puternic ancorată, prin

intermediul sistemului joncţional trabecular, în stratul compact al miocardului ventricular stâng.

Fig. 14 – cordul – secţiune pe axa scurtă

Porţiunea din peretele lateral al ventriculului stâng corespunzătoare marginii obtuze a

inimii, ocupă spaţiul dintre inserţia muşchilor papilari şi a fost denumita "spaţiul interpapilar".

Acestui spaţiu îi revine un rol funcţional important în cursul desfăşurării succesive a fazelor

revoluţiei cardiace. Astfel, la începutul sistolei ventriculare stângi, în faza izovolumetrică,

reducerea spaţiului interpapilar determină apropierea muşchilor papilari, cu suprapunerea feţei

convexe a pilierului anterior peste faţa uşor concavă a celui posterior. În diastolă, în schimb, în

faza de umplere rapidă, paralel cu desfăşurarea spaţiului interpapilar, muşchii papilari se

îndepărtează iar volumul intraventricu ar creşte.

Mişcarea de pendulare a muşchilor papilari în cursul activităţii sistolo-diastolice a celor

doi ventriculi se desfăşoară pe o orbită eliptiformă, care trece prin baza de inserţie a celor patru

pilieri. Această elipsă este înclinată paralel cu planul fibros valvular bazal (planul ventil) şi a fost

denumită "planul papilar''.

Vârful fiecărui pilier este prevăzut cu 2-3 mici mameloane, din care se desprind cordaje

tendinoase destinate valvei mitrale. Cordajele care provin de pe pilierul anterior se fixează pe

jumătatea laterală a celor două cuspe ale valvei mitrale, iar cordajele care provin de pe pilierul

posterior se fixează pe jumătatea medială a cuspelor valvei mitrale şi, în parte, pe inelul vaivular

fibros.

Baza ventriculului stâng prezintă două orificii:

- orificiul atrio-ventricular, mitral, prevăzut cu două cuspide (anterioară - cuspis anterior,

şi posterioară -cuspis posterior);

- orificiul ventriculo-arterial, aortic, prevăzut cu trei valvule semilunare (dreaptă,

stângă şi posterioară ).

Vârful ventriculului stâng corespunde în mod normal vârfului inimii.

Din punct de vedere morfologic, suprafaţa endocavitară a ventriculului stâng prezintă, ca

şi cea a ventriculului drept, trei porţiuni distincte: sinusală, truncală şi trabeculară.

Porţiunea sinusală, situată pe faţa septală a ventriculului stâng (sinus septum), este netedă

şi corespunde feţei septale a cuspidei anterioare a valvei mitrale. Ea reprezintă treimea, sau chiar

jumătatea superioară, bazală a septului muscular. Sinus septum este delimitat:

- sus, de septul membranos;

- antero-superior, de septul anterior; şi

- postero-inferior, de partea trabeculară a septului muscular.

Spre deosebire de cavitatea ventriculului drept, care se continuă cu infundibulul sau conul

pulmonar, ventriculul stâng nu este prevăzut cu un con subaortic propriu-zis ci doar cu un canal

scurt, denumit "canalul subaortic Marc See". La formarea acestuia participă doar un rudiment al

cono-trunchiului subaortic (reprezentând septul anterior al trunchiului subaortic) şi cuspida

anterioară a valvei mitrale.

Septul anterior corespunde unui teritpriu triunghiular, situat sub jumătatea posterioară a

valvulei semilunare drepte a aortei. Privit dinspre ventriculul drept, septul anterior corespunde

conoseptului infundibulului pulmonar.

Porţiunea truncală, subaortică, cuprinde: spaţiile aortice intervalvulare (trigonul

intervalvular anterior, drept şi stâng) şi spaţiul mitro-aortic.

Spaţiul aortic intervalvular drept este cuprins între valvula semilunară posterioară şi cea

dreaptă. Spaţiul aortic intervalvular stâng este cuprins între valvula semilunară posterioară şi cea

stângă. Spaţiul aortic intervalvular anterior este cuprins între valvula semilunară dreaptă şi

stângă şi este în continuitate directă cu inserţia fibrelor musculare ale miocardului. Spaţiul

mitroaortic este cuprins între spaţiul aortic intervalvular stâng şi câte o jumătate din spaţiile

semilunare adiacente cu cuspa mitrală anterioară, cu care constituie "balamaua mitro-aortică".

Spaţiul aortic intervalvular drept se continuă în jos cu septul membranos.

Porţiunea din trunchiul subaortic, situată sub jumătatea anterioară a valvulei semilunare

posterioare, poartă denumirea de "trigonul fibros drept".

Spaţiul aortic intervalvular stâng se continuă în jos cu balamaua mitro-aortică.

Partea din trunchiul subaortic, situată sub jumătatea anterioară a valvulei

semilunare stângi, poartă denumirea de "trigonul fibros stâng". El serveşte ca loc de inserţie

pentru porţiunea corespunzătoare musculară a peretelui ventricular stâng. În felul acesta,

jumătatea anterioară a vaivulei semilunare stângi se continuă direct cu miocardul parietal.

Sinus septum, septul anterior, împreună cu trunchiul subaortic şi cu faţa septală a cuspei

mitrale anterioare delimitează recesul subaortic, denumit şi "canalul Marc See".

Porţiunea trabeculară de pe faţa stângă a septului interventricular ocupă numai 1/3 din

peretele septului muscular.

Valvele cardiace asigură unidirecţionarea fluxului sanguin prin inimă.

Substratul morfologic al aparatului valvular al inimii este reprezentat de supape, care

asigură în organism dirajarea sângelui pe două circuite distincte: circulaţia funcţională

pulmonară (sau "mica circulaţie"); şi circulaţia sistemică (sau "marea circulaţie"). Aparatul

valvular al inimii este reprezentat de patru valve cuprinse în planul bazal al inimii, denumit din

acest motiv şi "planul ventil". Din aceste valve, două sunt situate la nivelul orificiilor atrio-

ventriculare (ostia atrioventricularia) şi poartă denumirea de:

- valva atrio-ventriculară dreaptă sau tricuspidă (valva atrioventricularis dextra

sive tricuspidalis);

- valva atrio-ventriculară stângă sau mitrală (valva atrioventricularis sinistra sive

mitralis).

Celelalte două valave corespund comunicărilor ventriculo-arteriale şi poartă numele de:

valva trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis); şi valva aortei (valva aortae). Fiecare

valvă este formată din câte un inel fibros şi dintr-un sistem de valvule care asigură, în funcţie de

fazele revoluţiei cardiace, închiderea şi deschiderea orificiilor atrio-ventriculare şi a celor

ventriculo-arteriale.

Fig. 15

Morfologic, există o mare diferenţă între valvulele care aparţin valvelor atrio-

ventriculare şi valvulele care aparţin valvelor ventriculo-arteriale.

Valvulele atrio-ventriculare (cuspides atrioventriculares) au aspectul unor foiţe foarte

fine, pe care unii le-au comparat cu nişte perdeluţe. Marginea lor fixă este aderentă de inelul

orificiului atrio-ventricular, în timp ce marginea liberă primeşte inserţia a multiple corzi

tendinoase (chordae tendineae).

Valvulele ventriculo-arteriale au aspectul unor cuiburi de rândunică (valvulae

semilunariae sive sigmoideae), la care marginea liberă nu primeşte inserţii de corzi tendinoase.

Fig. 16 – funcţionarea valvelor cardiace

Vascularizaţia

Fig.17 - Arterele coronare – schemă

Vascularizatia inimii este asigurată de arterele şi de venele inimii. Arterele inimii poartă

numele de "artere coronare" şi sunt în număr de două: artera coronară dreaptă şi artera coronară

stângă.

În funcţie de traiectul şi modul de distribuire, colateralele acestor artere se constituie în

două sisteme drept şi stâng. Dispase iniţial subepicardic, după un traiect mai mult sau mai puţin

prelung ele pătrund în miocard ca vase profunde cu distribuţie intramurală şi subendocardică.

Arterele coronare subepicardice au un traiect sinuos şi sunt însoţite, de-a lungul întregului lor

parcurs, de: vene, vase limfatice, nervi şi sunt înconjurate de ţesut adipos.

Circulaţia de întoarcere a sângelui din miocard este asigurată în cea mai mare parte de

venele tributare sinusului coronar.

La mecanismul de drenare a sângelui venos al inimii contribuie în mare parte şi

contracţia miocardului ventricular. Acesta, acţionând în cursul sistolei printr-un mecanism de

mulgere, orientează sângele venos din zona subendocardică spre cea subepicardică şi, de aici, în

sinusul coronar. În traiectul lor intramural venele însoţesc arterele coronare.

Fig.18 - Arterele coronare – vedere anterioară stângă

Fig.19 - Arterele coronare – vedere laterală stângă

Fig.20 - Arterele coronare – vedere oblică anterioară-stângă

Fig.21 - Arterele coronare – vedere oblică anterioară-dreaptă

Tranzitul total al sângelui prin miocard, de la ostiul arterelor coronare şi până la vărsareaB

Fig. 22

Sinusul coronar (sinus coronarius) reprezintă porţiunea terminală a venei cardinale

superioare stângi din stadiul embrionar. El are o lungime de 3-5 cm şi este dispus în lungul

şanţului atrio-ventricular stâng, în contact strâns cu peretele posterior al atriului stâng. Sinusul

coronar are forma unei ampule şi este mascat la acest nivel de un strat subţire de fibre musculare

care provin din atriul stâng. Dispuse în jurul sinusului coronar, aceste fibre îi conferă un caracter

de sfincter (T. Maros) al cărui rol funcţional nu este încă pe deplin lămurit.

Anatomic, sinusul coronar reprezintă porţiunea de venă cuprinsă între două valve: valva

Vieussens, care îl delimitează la origine de marea venă coronară (vena cordis magna); şi valva

Thebesius, care se găseşte la nielul orificiului de vărsare a sinusului coronar în atriul drept.

Orificiul de vărsare a sinusului coronar, situat în apropierea septului interatrial, între

acesta şi orificiul venei cave inferioare, serveşte în cursul abordării chirurgicale a regiunii, ca

punct de reper pentru localizarea sediului nodului atrio-ventricular. Sinusul coronar este

alimentat de cinci afluenţi: marea venă coronară, vena oblică a atriului stâng, vena posterioară

ventriculară stângă, vena interventriculară posterioară şi vena coronară dreaptă.

Tranzitul total al sângelui prin miocard, de la ostiul arterelor coronare şi până la vărsareaB

1. Anderson, H.R., Wilcox, R., Cook, C.A.B.. Surgical Anatomy of the Heart, în Sabiston & Spencer (editori C

Surgery of the Chest, 7th edition, Elsevier Saunders. vol l 735-752, 2005.

2. Bejan, L., Găleşanu, M.R., Mediastinul, Bueureş Editura Academiei Române, 1997.

3. Blevins, E.C., Anatomy of the Thorax, General Thoracic Surgery, 6th edition, Lippinca Williams & Wilkins, 3-

15, 2005.

4. Comea, A., Horvat, T., Anatomia sistemului venos cav superior, in Sindromul de vena cava superioară, T. Horvat, Comea

A. (editori), Bucureşti, Editura Universul, 27-48, 2003.

5. Marchevsky, M.A., Kanevo, M., Surgical Pathologx of the Mediastinum. New York, Raven Press, 1984

6. Horvart T, Motas C: Anatomia chirurgicala a mediastinului, din Tratat de chirurgie, sub redactia Popescu I, vol.

IV, Ed Academiei romane, Bucuresti, 2008

7. Bejan L, Fagaraşanu D, Bejan E: Bazele morfopatologice ale inimii în practica medico-chirurgicală, Ed. All,

1999