1

MINISTERUL SNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Miocardita acut viral la copil

Protocol clinic naional

PCN-145

Chiinu 2011

2

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................................3 PREFA.....................................................................................................................................................4 A. PARTEA INTRODUCTIV.................................................................................................................4 A.1 Diagnosticul............................................................................................................................................ 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)............................................................................................................................. 4 A.3. Utilizatorii.............................................................................................................................................. 4 A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................ 4 A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................... 4 A.6. Data urmtoarei revizuiri...................................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....................................................................................................................................................5 A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................5 A.9. Informaia epidemiologic.....................................................................................................................5 B. PARTEA GENERAL.........................................................................................................................6 B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar....................................................................................6 B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog pediatru)................................................................................ 6 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc...............................................................................................7 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT....................................................................................................... 9 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.................................12 C.2.1. Clasificarea MAV............................................................................................................................. 12 C.2.2. Etiologia..............................................................................................................................................13 C.2.3. Conduita pacientului cu MAV...........................................................................................................13 C.2.3.1. Anamneza......................................................................................................................................13 C.2.3.2. Manifestri clinice..........................................................................................................................13 C.2.3.3. Investigaii paraclinice................................................................................................................. 14 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial................................................................................................................ 15 C.2.3.5. Criterii de spitalizare.................................................................................................................... 16 C.2.3.6. Tratament..................................................................................................................................... 16 C.2.3.7. Evoluia MAV.............................................................................................................................. 17 C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu MAV............................................................................................. 17 C.2.4. Complicaiile..................................................................................................................................... 18 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI....................................................................................................................................18 D.1.Instituiile de asisten medical primar..............................................................................................18 D.2. Instituiile consultativ- diagnoctice......................................................................................................19 D.3.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de cardiologie pediatric ale spitalelor municipale i republicane...................................................................................................................................................19 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................19 ANEXE Anexa 1 Variante evolutive n MAV.......................................................................................................... 21 Anexa 2 Tratamentul medicamentos n MAV la copil............................................................................... 22 Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie...................................... ...................................... 24 Anexa 4. Ghidul pacientului cu MAV.........................................................................................................25

BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................27

3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ALT alanin aminotransferaza AST aspartat aminotransferaza blocante beta-adrenoblocante BEM biopsie endomiocardic BNP peptid natriuretic cerebral (Brain Natriuretic Peptide) CF clas funcional CMD cardiomiopatie dilatativ CMP cardiomiopatie CK-MB creatinfosfokinaza fracia MB CVB virusul Coxsackie grup B DTDVS diametrul telediastolic al ventriculului stng DV disfuncie ventricular DTSVS diametrul telesistolic al ventriculului stng ECG Electrocardiograma Eco CG ecocardiografie IEV infecie enteroviral FCC frecvena contraciilor cardiace FE fracia de ejecie a ventriculului stng FR frecvena respiraiei FS fracia de scurtare IC insuficien cardiac ICT indicele cardiotoracic Ig imunoglobulin IECA inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei II IEV infecie enteroviral i.v. intravenos IVA infecie viral acut LDH lactatdehidrogenaza MAV miocardit acut viral NYHA New York Heart Association OMS Organizaia Mondial a Sntii PCR proteina C reactiv PO Per os RMN rezonan magnetic nuclear SATI secie anestezie i terapie intensiv SMS sindromul de moarte subit TA tensiune arterial Tn troponin VS ventriculul stng VSH viteza de sidementare a hematiilor

4

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Pediatrie nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind miocardita acut la adult i miocardita acut la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnosticul: Miocardita acut viral Exemple de diagnostic clinic: 1. Miocardita acut viral, forma fulminant. oc cardiogen. IC CF III NYHA. 2. Miocardita acut viral, evoluie de gravitate medie. Insuficien relativ de valv mitral gradul II-III.Tahicardie ventricular paroxistic nesusinut. IC CF II-III NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I 40 Miocardita acut I 40.0 Miocardita infecioas Miocardita septic Miocardita viral I 40.1 Miocardita izolat I 40.8 Alte miocardite acute I 40.9 Miocardita acut, fr alt specificare I 41.1 Miocardita n bolile virale, clasate la alte locuri I 41.2 Miocardita n alte boli infecioase i parazitare clasate la alte locuri I 41.8 Miocardita n alte boli clasate la alte locuri Miocardita cu influenza (acut)

- virus identificat (J12.8+) - virus neidentificat (J13.8+)

Not: Se utilizeaz, la nevoie, un cod suplimentar (B95-B98) pentru identificarea microorganismului infecios.

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale, municipale (medici pediatri, cardiologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici cardiologi); policlinica consultativ pentru copii (medici pediatri, cardiologi-pediatri) seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului: Standardizarea asistenei medicale copiilor de la 0 la 18 ani cu diagnosticul clinic de miocardit acut viral n vederea micorrii morbiditii i mortalitii infantile cauzate de aceast afeciune 1. A perfecta metodele de profilaxie primar la copiii din grupul de risc 2. A mbunti procesul de diagnosticare precoce a MAV la copii 3. A ameliora procesul curativ la copii cu MAV 4. A reduce rata complicaiilor la copii cu MAV 5. A reduce rata de mortalitate infantil prin MAV 6. A perfecta supravegherea copiilor care au suportat MAV

A.5. Data elaborrii protocolului: februarie 2011

A.6. Data reviziei urmtoare: februarie 2013

5

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia Dr. Marc Rudi, doctor n medicin, profesor universitar

ef catedr Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele asociaiei medicilor pediatri din RM.

Dr. Adela Stamati, doctor n medicin, confereniar universitar

confereniar universitar, catedra Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Ina Palii, doctor n medicin, confereniar universitar

ef secie Cardiologie pediatric IMSP ICOSMC, confereniar universitar, catedra Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Dr. Lilia Romanciuc cardiolog pediatru, secie Cardiologie pediatric IMSP ICOSMC, asistent universitar, curs Pediatrie i Puericultur, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

A.8. Definiiile folosite n document n conformitate cu definiia dat de AHA (2006) Miocardita sau, cardiomiopatia inflamatorie, reprezint o cardiomiopatie primar acut, caracterizat prin inflamaia muchiului cardiac, cauzat de un spectru larg de cauze infecioase sau noninfecioase [18]. Factorul viral este cauza cea mai frecvent incriminat n declanarea miocarditei acute [2,19,20]. Histopatologic se caracterizeaz prin semne clasice de inflamaie localizat (de focar) sau difuz a miocardului, asociate cu necroz i/sau degenerescena fibrelor miocardice adiacente [1,6]. Fiziopatologic miocardita se caracterizeaz prin scderea funciei miocardului - disfuncie ventricular sau insuficien miocardic. Insuficiena miocardic sau disfuncia ventricular sunt termeni care definesc o funcie sistolic i/sau diastolic anormal a muchiului cardiac. A.9. Informaia epidemiologic Actualmente nu se cunoate incidena real a MAV la copii, valorile variaz n funcie de zona geografic, condiiile socioeconomice, cardiovirulena agentului, starea sistemului imun [10]. Datele a 2 studii epidemiologice pediatrice recente au apreciat o incidena cuprins de 9-14% [17,22]. Nu sunt dovezi de predelecii de sex sau ras. Sunt afectai copii de orice vrst, dar s-a dovedit o susceptibilitate mai mare la copii nou-nscui, sugari i copii cu imunodeficiene [4,9,11,14]. Mai frecvent n cazurile pediatrice de MAV au fost raportate EV i adenovirusurile de tip 2 i 5 [2,12,14]. Publicaiile ultimilor dou decenii denot implicarea altor grupuri de virusuri [10,25]. Studiile epidemiologice denot o rat de mortalitate n MAV prin CVB de 75% la nou-nscui i 10-25% la copiii altor grupuri de vrst, mai rar n contextul SMS [9,11,15,30]. Recuperarea complet dup MAV s-a observat n circa 50% dintre

6

cazuri. Copii cu forme asimptomatice de MAV se pot vindeca spontan, fr tratament medicamentos, rata acestor cazuri nu se cunoate. Nu exist metode eficiente de prevenire [15,16,24,29].

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Descriere Motivele Paii 1. Diagnostic 1.1. Recunoaterea semnelor precoce i confirmarea diagnosticului de MAV la copil (C.1)

Recunoaterea semnelor precoce de MAV este important n stabilirea diagnosticului n vederea iniierii tratamentului etiopatogenic pentru reducerea mortalitii i prevenirea complicaiilor [10,21,24,29].

Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc i anamneza (casetele 4,5) Examenul fizic, evaluarea manifestrilor

cardiovasculare i gradului de disfuncie ventricular n funcie de vrst (casetele 6,7,8,9)

Investigaii paraclinice de laborator i instrumentale pentru confirmarea diagnosticului, determinarea gradului de disfuncie cardiac, evaluarea clinic a (casetele 10,11,12,13,14)

Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 17) 1.2. Decizii asupra condiiilor de tratament staionar

Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 18,19) Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului

cardiolog pediatru 2. Tratament 2.1. Tratamentul simptomatic

Scopul tratamentului este susinerea/ normalizarea funciei miocardului, tratarea cauzei, prevenirea complica-iilor [3,10,21,24,29 ]

Obligatoriu (caseta 20, Anexa2): Terapie cu O2 IECA i diuretice la adresarea primar, diagnostic

confirmat (tabelul 1, caseta 1) Recomandat:

blocante, n lipsa contra-indicaiilor la copil cu ICC grav (caseta 20, Anexa 2)

Antiaritmice Antiacoagulante Tratament etiologic i imunomodulator n forme BEM

confirmate (C.1, Anexa 2) 3. Supravegherea

3.1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani la copil cu recuperare incomplet/complicaii 3.2. Supraveghere timp de 3 ani la copil cu vindecare complet/spontan

Tratamentul permanent, continuu va permite meninerea funciei cardiace adecvate medicamentos controlate, vindecarea complicaiilor, prevenirea agravrilor spontane, reducerea numrului de spitalizri repetate [15,18]. Supravegherea permanent va permite depistarea recderilor i complicaiilor

Obligatoriu: Supraveghere cu efectuarea investigaiilor paraclinice

i administrarea tratamentului de susinere i necesitii spitali-zrii n seciile specializate (casetele 17,18,19,20)

Supravegherea cu efectuarea investigaiilor clinico-paraclinice cu periodicitate individualizat (caseta 22)

4. Recuperarea Este important pentru restabilirea funciei cardiace [4,7]

Obligatoriu: Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport medicamentos (caseta 20).

B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog peditaru) Descriere Motivele Paii

1. Diagnostic 1.1. Confirmarea diagnosticului de MAV la

Diagnosticul precoce i tratamentul agresiv din start poate minimaliza

Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc (caseta 4);

7

copil complicaiile, durata bolii i micora numrul copiilor invalizi n societate [10,19].

Anamneza (caseta 5); Examenul fizic cu evaluarea manifestrilor

cardiovasculare i gradului de disfuncie ventricular n funcie de vrst, ICC (casetele 6,7,8,9 )

Investigaii paraclinice de laborator i instrumentale pentru confirmarea diagnosticului i determinarea gradului de disfuncie cardiac evaluarea clinic (casetele 10,11,12, 13,14,15,16)

Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 17) Estimarea indicaiilor pentru consultul specialitilor

anesteziolog pediatru, nefrolog, cardiochirurg 1.2. Decizii asupra tacticii de tratament staionar versus ambulatoriu

Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 18,19)

2. Tratament 2.1. Tratament medicamentos de susinere n condiii de ambulatoriu a copilului cu vindecare incomplet medicamentos indus sau cu vindecare complet fr suport medicamentos

Scopul tratamentului este reducerea semnelor de insuficien cardiac, normalizarea funciei cardiace (disfunciei ventriculare), prevenirea complicaiilor, necesitii spitalizrilor repetate, reducerea numrului de copii invalizi [11,12,15,18,21]

Obligatoriu: IECA i diuretice la adresarea primar, diagnostic

confirmat (caseta 20, Anexa 2) Recomandat (C.1,caseta 20, Anexa 2, tabelul 3) blocante, n funcie de gradul de ICC, adiional IECA

i diureticelor Antiaritmice Antiacoagulante Tratament imunomodulator n formele BEM

confirmate Tratament de recuperare cu elaborarea programului

individual de lrgire a activitii fizice Recuperarea psihologic

3. Supravegherea 3.1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani la copil cu recuperare incomplet/complicaii

3.2. Supraveghere timp de 3 ani la copil cu vindecare complet/spontan

Tratamentul permanent, continuu va permite meninerea funciei cardiace adecvate medicamentos controlate, vindecarea complicaiilor, prevenirea agravrilor spontane, reducerea numrului de spitalizri repetate [21]. Supravegherea permanent va permite depistarea complicaiilor posibile

Obligatoriu: Supravegherea cu efectuarea investigaiilor paraclinice

i administrarea tratamentului de susinere, necesitii spitali-zrii n seciile specializate (casetele 17,18,19,20)

Supravegherea cu efectuarea investigaiilor clinico-paraclinice cu periodicitate individualizat (caseta 22)

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc Descriere Motivele Paii

1. Spitalizare Spitalizarea copilului cu MAV n secie specializat va contribui la confirmarea etiologiei, eficacitii trata-mentului, prevenirea compli-caiilor, efectuarea testelor diagnostice suplimentare [5]

Spitalizarea n seciile de cardiologie i/sau SATI ale spitalelor republicane n funcie de forma de MAV Criterii de spitalizare (C.2, tabelul 1, casetele

1,2,18,19)

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de MAV

Diagnosticul precoce i tratamentul etiopatogenic adecvat din start poate minimaliza durata bolii, accelera restabilirea funciei cardiace, va evita sau minimaliza

Investigaii obligatorii: Aprecierea factorilor de risc (caseta 4); Anamneza (caseta 5); Examenul fizic cu evaluarea funciei miocardului

(caseta 6,7,8,9, Anexa 1)

8

complicaiile i micornd numrul copiilor invalizi n societate, va preveni SMS [9,15,16,26].

Teste paraclinice (caseta 10) Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 17).

3. Tratament 3.1. Tratament medicamentos

Scopul tratamentului este inducerea remisiei i normalizarea funciei miocardului [10] Dieta hiposodat se recomand pacienilor cu semne de ICC [3,21,24] Activitate fizic: Repaus la pat n faza acut, etapa de replicare viral[11]

Obligatoriu (caseta 20) Tratament cu O2 IECA i diuretice la adresarea primar, diagnostic

confirmat Recomandat (caseta 20, Anexa 2, tabelul 3): blocante Antiaritmice

Antiacoagulante Tratament etiologic i imunomodulator n formele BEM confirmate, postvirale (C.1, Anexa 2, caseta2)

Tratament intervenional i chirurgical n prezena indicaiilor

Tratament nonfarmacologic cu elaborarea programului individul de lrgire a activitii fizice

Recuperarea psihologic

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT [7,15] Algoritmul de conduit n MAV suspect*

Suspiciune de MAV

Evaluare iniial: Anamnestic complet Electrocardiograma

Radiografia cutiei toracice Teste de laborator (obligatorii)

Ecocardiografia

Monitorizare pn la 48 ore Monitorizare dup 48 ore

DV progresiv DV persistent Recuperare spontan

EcoCG repetat, RMN, teste imunologice Supraveghere timp de 3 ani

9

Excluderea cardiopatiilor congenitale, Angiocardiografie CMP secundare

Diagnostic prin BEM

10

Figura 2. Strategia de tratament n baza rezultatelor BEM BEM

Infl neg Infl neg Infl neg Infl neg Infl poz Infl poz Infl poz Infl poz PCR neg PCR neg PCR poz PCR poz PCR neg PCR poz PCR neg PCR poz AHA neg AHA poz AHA neg AHA poz AHA neg AHA neg AHA poz AHA poz

CMPi Miocardit Persistena viral Persistena viral Miocardit Miocardit Miocardit Miocardit autoimun Miocardit inflamatorie viral autoimun viral i autoimun autoimun

IC IC, Isupr IC, AV IC, Isupr IC, Isupr IC, AV IC, Isupr IC, AV, Isupr dup eliminarea virusului dup eliminarea virusului

Not: AHA anticorpi anticardiali; CMPi- cardiomiopatie inflamatiorie; Infl- inflamaie imunohistologic;; poz- pozitiv; neg- negativ; IC tratament standard de IC; AV antivirale; Isupr- remedii imunosupresive/imunomodulatorii; PCR reacia de polimeraz n lan

11

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea Tabelul 1 Clasificarea clinico-paraclinic a miocarditelor acute la copii

Tipul Semnele i prezentrile clinice Semne histologice (criteriile Dallas)

Consecine

Miocardita fulminant

Prodrom viral scurt oc cardiogen Bloc cardiac sau aritmie ventricular Moarte subit Dimensiuni normale ale cordului la radiografia toracic Reducerea funciei VS

Infiltratre limfocitar Necroza miocitar degenerarea miocitelor

Deces sau supravieuire cu funcie miocardic normal Poate necesita suport mecanic

Miocardita subacut sau cronic

Prodrom viral Insuficiena cardiac Cardiomegalie la radiografia toracic Pot fi semne subclinice Ecocardiografie: reducerea funciei VS

Infiltraie limfocitar necroz miocitar Delimitarea formei cronice active cnd nu este prezent necroza miocitar

Poate evalua n cardiomiopatie dilatativ

Not: adaptat dup Shekerdemian L et al, Guidelines for the Treatement of Myocarditis, 2006 [25] Aceasta clasificare este convenabil din punct de vedere clinic, deoarece reflect manifestrile clinice la debut, evoluia, modificrile histomorfologice n miocard i prognosticul, dar nu evideniaz etiologia infecioas/viral a miocarditelor. n scopul aprecierii tacticii de conduit a pacientului se poate utiliza clasificarea clinic urmtoare (caseta 1).

Caseta 1. Clasificarea clinic a miocarditelor: Dup etiologie:

Viral Nonviral

Dup prezentarea clinic la debut: Fulminant Acut Subacut Cronic

Dup gradul de evoluie: uoar mediu alterat grav

Caseta 2 Criterii histomorfologice (Dallas) [1]: activ de limit (bordeline) nonmiocardit

12

C.2.2. Etiologia Caseta 3. Etiologia MAV la copii Din spectrul foarte larg de factori etiologici al MAV la copii, o cardiovirulen marcat au Adenovirusurile (subgenul B, tipurile 1 i 5) i virusul Coxsackie B (serotipurile1-6).

o Adenovirusuri o Coxsackie o Virusuri gripale i paragripale o Epstein-Barr o Citomegalovirus o Echovirusuri o Virusurile hepatice B i s C o HIV o Virusul poliomielitei o Parvovirus B19 o Rubeola o Varicela

Caseta 4 Factori de risc Vrste extreme (nou-nscui, sugari, adolesceni ) n perioadele endemice de IVA respiratorii, gastrointestinale (IEV, gripa, etc.) Persoane imunocompromise Malnutriia, deficit ponderal (orice vrst) Stresul (copii mari)

C.2.3 Conduita pacientului cu MAV C.2.3.1. Anamneza

Caseta 5. Recomandri pentru culegerea anamnesticului Datele epidemiologice Contact cu bolnavul cu IVA (respiratorii, gastrointestinale etc.) Situaie epidemic la IEV n zona geografic; Cazuri de IVA virus-identificat n instituia colar, precolar, domiciliu etc.; Pacient din focar de IVA virus-identificat. Date clinice

Debut acut; Febr; Diaree tranzitorie; Intoleran la efort obinuit/fatigabilitate nemotivat; Dureri, palpitaiidisconfort precordiale; tulburri de ritm (copil mare) Semne de IC acut sau ICC pe cord structural indemn; Refuz de la alimentare (nou-nscut, sugar).

C.2.3.2. Manifestrile clinice Caseta 6. Cele mai comune sindroame clinice n MAV la copii sunt: Insuficiena cardiac: sindromul clinic cel mai frecvent prezent la debutul miocarditei, care duce la deteriorarea rapid a funciei miocardului. Durerea toracic: rar, caracteristic copiilor de vrst colar, adolesceni, aduli tineri, cauzat de ischemia miocardului sau o pericardit asociat. Aritmii: diverse, mai frecvent tahicardii supraventriculare, rar bloc atrioventricular Cardiomiopatia dilatativ: ca tablou clinic primar poate fi rar, cu semne de ICC Alte semne i simptome adiionale: Durere precordial (la asocierea pericarditei) Sincop (rar, asociere de bloc atrioventricular) Semne de disfuncie cardiac: intoleran la efort habitual, disconfort/dureri retrosternale, aritmie, puseuri de febr, sincope repetate, edeme n cazurile grave (forme fulminante) se poate asocia: hipotensiune arterial semne de IC global (congestiv) colaps oc cardiogen (subiectul altui protocol)

13

Caseta 7. Semnele clinice iniiale la sugari i copii de vrst fraged, copii mici Semne de infecie viral (respiratorie, gastrointestinal) Iritabilitate Somnolen/letargie Epizoade de paloare nemotivat Febra/hipotermie Tahicardie Tahipnee / wheezing Anorexia Apatie/slbiciune general Dificulti n alimentare Semne de insuficien organelor int n urma afectrii directe a virusului (hepatit, meningit, gastroenterit, limfadenopatie, otit etc.) Caseta 8. Particularitile tabloului clinice i evolutive ale MAV la nou-nscut Iritabilitate sporit Distress respirator Somnolen, hipotonie Hipotermie/ hipertermie Oligurie Caseta 9. Semnele clinice iniiale la copii mari Manifestri a unei infecii generalizate sau date anamnestice de epizoade recente de infecie acut (dereglri gastrointestinale, mialgii, cefalee, rinoree) Palpitaii (asocierea aritmiilor) Fatigabilitate extrem la eforturi mici Dispnee inspiratorie Not: Malnutriia, stresul, oboseala cronic favorizeaz declanarea formelor grave de MAV, independent de vrst

C.2.3.3. Investigaii paraclinice Caseta 10 Examinri paraclinice obligatorii [5,11,18,23,26,29] ECG n 12 derivaii, ECG metoda monitorizare Holter Radiografia cutiei toracice EcoCG n regim M, B i Doppler color Marcherii serici de leziune cardiac (AST, ALT, CK-MB, troponinele cardiace (TnI /TnT) Not: EcoCG trebuie refcut la 1-2 zile, pentru supravegherea funciei miocardului i evoluia miocarditei Verificarea etiologiei virale, efectuate prin urmtoarele metode:

A. Vizualizarea direct a virusului prin: imunomicroscopie electronic; depistarea antigenelor virale prin: reacii de imunofluorescen, teste imunoenzimatice (ELISA), radioimunoanaliz (RIA) detectarea ADN viral: amplificarea genomic (reacie de polimeraz n lan, PCR), tehnici de hibridizare in situ B. Izolare i identificare a virusului - se face numai pe culturi celulare specifice tipului virusului C. Diagnostic serologic apreciaz prezena de anticorpi (Ac) prin: teste imunoenzimatice (EIA), reacia de seroneutralizare (SN), reacia de fixare a complementului (RFC), hemaglutinoinhibare (HAI) Not:

* Vizualizarea direct, izolarea i identificarea virusului (A,B) este posibil n funcie de fazele evolutive i tipul infeciei virale specifice prin examinarea specimenelor (probelor biologice) ale pacientului: frotiu rino-faringian, mase fecale, urin, snge, fragment de miocard preluat prin BEM ** n infecia cu EV virusul se izoleaz n primele zile de la expunere, din rinoofaringe i se elimin prin materiale fecale timp de 5-6 sptmni *** Investigaiile serologice (C) necesit examene n paralel pe probe de ser- pereche, recoltate la intervale de 2-4 sptmnii; semnificaia diagnostic va avea creterea titrului de Ac 4 ori; pot avea semnificaie diagnostic i dup etapa acut a maladiei

.

Caseta 11 Modificri ECG 12 derivaii i metoda ambulatorie (Holter) sugestive: ECG normal

14

tahicardie sinusal/alte tahiaritmii/ extrasistolie voltaj mic al complexului QRS n derivaiile standard (< 5 mm)

modificri nespecifice ale undei T (aplatizare sau inversare) i a segmentului ST n derivaiile standard i precordiale stngi tulburri de conducere (bloc atrioventricular, rar ntlnit la copil)

Not: Modificrile ECG sunt foarte variabile, nespecifice, pot fi tranzitorii Caseta 12. Radiografia cutiei toracice n MAV la copil

normal cardiomegalia, care se apreciaz prin calcularea indicelui cardio-toracic (ICT); Congestia pulmonar (edem, staz venoas) Pleurezie, infiltraie pulmonar

Caseta 13. Modificrile ecocardiografice n MAV la copil creterea dimensiunilor cavitilor stngi (diametrele telesistolic i telediastolic) scderea fraciei de ejecie(

15

Infecia enetroviral Fibroelastoza endocardic Glicogenozele (tipurile I i II) ocul cardiogen de alt origine

C.2.3.5 Criteriile de spitalizare Caseta 18. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu MAV

Adresare primar cu semne clinice de disfuncie cardiac/IC dup un puseu de IVA recent; Adresare repetat cu semne clinice de recdere a bolii (aritmii, sindromul de ICC, manifestri de insuficien renal); Apariia complicaiilor sau agravarea semnelor de disfuncie cardiac (sindromului de IC, IR , aritmii cardiac,

pericarditei); n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditile importante (malnutriie, bronhopneumopatii repetate, strile cu imunitate compromis); Ineficiena tratamentului specific de durat; Pentru reevaluarea tratamentului iniiat, inclusiv revizuirea programului de tratament .a.; MAV declanat n prezena oricrui factor de risc * Orice suspiciune de MAV la copil de orice vrst necesit spitalizare ntr-o unitate spitaliceasc specializat de pediatrie cu consultul obligatoriu al pediatrului cardiolog [5,11,29] ** Nou-nscuii, sugarii i copiii cu imunodeficiene cunoscute au risc crescut de SMS, de aceea necesit spitalizare primar n unitile SATI.

Caseta 19. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu MAV forma fulminant Afectarea cardiac sever (semne de ICC progresiv, pericardit, aritmii majore, oc cardiogen) Manifestri neurologice (stare confuz, copil somnolent, convulsii) Tahipnee (FR>40/minut) Necesitatea ventilaiei asistate; Hipotensiune: TAs39C); Manifestri renale (oligurie, insuficien renal)

C.2.3.6 Tratament Tabelul 2. Gradul de eviden

Clase de eviden Interpretare Clasa I Tratamentul este util i eficient Clasa II Eviden ambigu sau divergen de opinii privitor la eficacitatea sau

utilitatea tratamentului Clasa IIa Eviden predominant n favoarea tratamentului Clasa IIb Utilitatea i eficacitatea tratamentului este insuficient demonstrat Clasa III Evidena existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului

Nivele de eviden Interpretare Nivelul A Date sunt adunate din studii randomizate multiple Nivelul B Date din studii randomizate unice sau studii non-randomizate Nivelul C Opinie comun a experilor

Caseta 20. Principiile de tratament n MAV la copil Nu sunt date suficiente bazate pe dovezi n sprijinul tratamentului standard al MAV. Utilizarea de rutin al

imunosupresoarelor la pacienii cu miocardit nu este recomandat (HFSA, 2006, nivelul A). Ct privete tratamentul imunomodulator la copii cu MAV, sunt cunoscute datele unui singur studiu cu administrarea i.v de Ig (Drucker NA, 1994, nivelul B) i cteva studii ce vizeaz eficacitatea corticoterapiei, n combinaie cu tratament convenional, cu nivel insuficient de dovezi (English RF et al 2004, Camargo PR et al 1995, Kleinert S et al 1997, nivelele B i C). [8,13,18,21,24] (tabelul2)

Scopul i obiectivele tratamentului sunt de a menine debitul, funcia cardiac, asigurnd organele i esuturile cu

16

oxigen i substane nutritive necesare, minimaliznd n acelai timp injuria cardiac. Tratament nonfarmacologic

regim (cu limitarea efortului fizic, pe o durat n mod individual, dar nu mai puin de 2 sptmni) regim alimentar cu restricii n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC) sfaturi pentru respectarea regimului cu caracter general Tratamentul medicamentos (vezi Anexa 2):

In IECA Remedii cu aciune inotrop pozitiv

Diuretice blocante

Anticoagulante (trombi ventriculari confirmai, disfunce VS grav, tahicardie ventricular) Antiaritmice (subiectul altui protocol) terapie cu O2 (suplimentarea cu oxigen n regim continuu)

Tratament intervenional i chirurgical dispozitive de asisten ventricular mecanic (susinere mecanic a funciei cardiace) transplant de cord (ultima opiune terapeutic) cardiostimulare temporar/permanent ( bradiaritmii severe, bloc atrioventricular grad avansat) ultrafiltrare, hemodializ (afectare poliorganic grav) Tratamentul de reabilitare

Reabilitarea corect i adecvat reprezint cheia succesului n cazul MAV Elaborarea programului de lrgirea regimului de activitate fizic, cu prevenirea infeciilor intercurente, coordonarea tratamentului medicamentos de susinere Reabilitarea psihologic pentru pacieni i prini, pedagogi; educarea prinilor, suport psihosocial

C.2.3.7. Evoluia (Anexa 1) Caseta 21. Variantele evolutive ale MAV

Fulminant (cu posibilitate de recuperare spontan complet la copii); Acut (varianta cu complicaiilor de tip ICC, aritmii, risc de deces) Cronic activ (persistena virusului, risc de evoluie n CMD)

C.2.3.8 Supravegherea pacienilor cu MAV Caseta 22. Supravegherea de durat include monitorizarea strict n primele 6 luni (faza acut) cu efectuarea obligatorie: ECG standard, ECG metoda Holter monitoring (aritmii), EcoCG o dat la 2-3 luni, individual - marcherii serici de leziune miocardic (inflamaie, necroz miocardic) - Radiografia cutiei toracice Supravegherea formelor subacute, cronice [9,29] vizeaz aprecierea funciei cardiace odat la 3-6 luni: ECG standard i ECG metoda Holter monitoring (aritmii) EcoCG n regim M, B i Doppler (la necesitate), Teste de laborator marcherii serici de leziune miocardic acute, alte teste ce vizeaz etiopatogenia maladiei: examinri imunologice, virusologie (la necesitate) Teste cu efort dup perioada acut, n remisie clinic (cicloergometria, tredmil, la copii peste 6 ani); util n aprecierea toleranei la efort la copii cu ICC vrstele de risc crescut de moarte subit necesit supraveghere obligatorie a cardiologului pediatru (nou nscut, sugar, copii cu imunodeficiene, adolesceni) Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu MAV de ctre cardiolog pediatru:

n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat); n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni; n cazurile de vindecare clinico-paraclinic pacienii sunt supravegheai nu mai puin de 3 ani n cazurile de vindecare incomplet (sechele, complicaii) se supravegheaz pn la vrsta de 18 ani Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, medicul de familie specialistul pediatru, cardiolog pediatru, va ndrepta pacientul n secia specializat de cardiologie pediatric.

17

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 23. Complicaiile MAV

Aritmii Moarte subit Insuficiena cardiac congestiv progresiv Trombembolie Dilatare i disfuncie ventricular progresiv Cardiomiopatie dilatativ

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PCN Personal:

medic de familie certificat asistenta medical Dispozitive medicale:

tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar laborator clinic standard pentru determinarea: (hemoleucograma, CK-MB serice, urinei

sumare, ALT, AST, ionilor de potasiu, sodiu, proteina C reactiv).

D.1. Instituiile de AMP

Medicamente: IECA Diuretice Inotrop pozitive blocante Oxigen Personal (de verificat)

cardiolog pediatru certificat asistente medicale

D.2. Instituiile consultativ-diagnostice Dispozitive medicale:

tonometru fonendoscop electrocardiograf taliometru panglica centimetru cntar ecocardiograf cabinet radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: (LDH, CK-MB serice, hemoglobinei, urinei

sumare, ALT, AST, ionilor de potasiu, sodiu, VSH, proteina C reactiv, troponine cardiace).

Laborator virusologic pentru efectuarea testelor serologice de determinarea titrului de Ac serici la grupul de virusuri suspectate

Defibrilatoare pediatrice Dispozitive pentru cardiostimulare temporar

Medicamente, consumabile: IECA Diuretice Inotrop pozitive blocante Oxigen

18

Personal: medic cardiolog pediatru certificat medic funcionalist certificat asistente medicale acces la consultaii calificate: anesteziolog-reanimatolog, neurolog, nefrolog, pulmonolog,

psiholog, cardiochirurg Dispozitive medicale:

tonometru fonendoscop electrocardiograf oftalmoscop taliometru panglica centimetru cntar ecocardiograf cabinet de diagnostic funcional cabinet radiologic cabinet de cardiologie nuclear; laborator de cateterism cardiac ultrasonograf; Defibrilatoare pediatrice laborator clinic standard pentru determinarea: (LDH, CK-MB serice, hemoglobinei, urinei

sumare, ALT, AST, ionilor de sodiu potasiu, VSH, proteina C reactiv, troponine cardiace, fibrinogen).

laborator imunologic laborator virusologic; laborator bacteriologic; secie de reabilitare;

D.3 Instituiile de asisten medical spitalicesac: seciile de cardiologie pediatric ale spitalelor municipale i republicane

Medicamente i utilaje: IECA Diuretice Inotrop pozitive blocante Oxigen Dispozitive de asisten ventricular mecanic Hemodializ Ultrafiltrare Cardiostimulatoare pediatrice

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile

protocolului Msurarea atingerii

scopului Numrtor Numitor 1. Sporirea numrului

de pacieni crora li sa stabilit n primele ore/zile de la debutul bolii diagnosticul de MAV

Proporia pacienilor cu diagnoza de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, crora li sa stabilit diagnosticul n primele ore/zile de la debutul bolii

Numrul pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, crora li sa stabilit diagnosticul n primele ore/zile de la debutul bolii pe parcursul unui an X 100

Numrul total al pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie

2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu

Proporia pacienilor cu diagnosticul de MAV cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, crora li s-a

Numrul pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, crora li s-a efectuat

Numrul total al pacienilor cu diagnosticul de MAV cu vrsta cuprins n

19

Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile protocolului

Msurarea atingerii scopului Numrtor Numitor

MAV efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii

examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii pe parcursul unui an x 100

limitele 0-18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie

3. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu MAV

Proporia pacienilor cu diagnosticul de MAV cuprins n limitele 0-18 ani, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii

Numrul pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii pe parcursul unui an x 100

Numrul total al pacienilor cu diagnoza de MAV cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

4. Sporirea numrului de pacieni cu MAV supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional

Proporia pacienilor cu diagnosticului de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 an, care au fost supravegheai conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii

Numrul pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, care au fost supravegheai conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii pe parcursul unui an X 100

Numrul total al pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, care sunt supravegheai de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an

5. Sporirea numrului de pacieni cu MAV, crora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse la tratamentul anticongestional de durat cu vasodilatatoare, inotrope, diuretice, antiaritmice

Proporia pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, crora li sau monitorizat posibilele efectele adverse la tratament medicamentos de durat cu preparate conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii

Numrul pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, crora li sau monitorizat posibilele efectele adverse la tratament de durat cu preparate conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii pe parcursul unui an X 100

Numrul total al pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

6. Sporirea numrului de pacieni cu MAV cu reducerea complicaiilor sub form de CMD

Proporia pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, cu recuperarea complet indus conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii

Numrul pacienilor cu diagnosticul MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, cu remisia complet indus conform recomandrilor Protocolului clinic naional MAV la copii pe parcursul unui an X 100

Numrul total al pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

20

Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile protocolului

Msurarea atingerii scopului Numrtor Numitor

7. Sporirea numrului de pacieni cu MAV cu meninerea funciei cardiace i activitii zilnice

Proporia pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani,la care se menine funcia cardiac i activitatea zilnic

Numrul pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani,la care se menine funcia cardiac i activitatea zilnic pe parcursul unui an X 100

Numrul total al pacienilor cu diagnosticul de MAV, cu vrsta cuprins n limitele 0-18 ani,care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Anexa 1. Variante de evoluie n MAV [7 ]

Infecie viral acut Susceptibilitate genetic

Miocardit acut viral

Forma fulminant Asimptomatic Forma cronic

Deces Recuperare (complet/incomplet) CMD

21

Anexa 2. Tratamentul medicamentos n MAV la copil n funcie de forma clinic Tabelul 3. Medicamentele utilizate n tratamentul copiilor cu MAV [3,8,11,12,21,24,27,28]

Medicamente, aciune, forme farmaceutice

Posologia Aciune, Indicaii speciale

Efecte adverse, contraindicaii

MAV fulminant Suport inotrop pozitiv Dopamina (simpatomimetic) Soluie injectabil n fiole 0,5%-5ml (50mg)

0,5-2 g/kg/min i.v.

5-10 g/kg/min i.v. 10-15 g/kg/min i.v. > 20 g/kg/min i.v.

Dopaminergic: vasodilatare renal Efecte 1 adrenergice Efecte mixte 1 - i 1 -aderergice Efecte 1 adrenergice

Tahiaritmie Crete consumul miocardului de O2 Hiper/ hipotensiune Necroza tisular local Ritmuri ectopice

Dobutamina (simpatomimetic) Pulbere parenteral n flacoane de 250 mg

5-15 g/kg/min i.v.

Efecte 1 -aderergice

Tahicardie Tahiarirtmie Hipotensiune Contraindicat n fibrilaie/ flutter atrial

Epinefrina (simpatomimetic) Soluie injectabil n fiole 0,18 %- 1ml

0,1-1,0 g/kg/min i.v. Efecte adrenergice agoniste, predominant mixte 1 aderergice Indicat n oc cardiogen sever

Tahiaritmie Ritm ectopic ventricular Hipertensiune Ischemia miocardului

Milrinon (inhibitor de fosfodiasteraz) Soluie injectabil n fiole 10mg/10 ml

doza de atac: 10-50 g/kg i.v. lent, timp de 10 min; doza de meninere: 0,1-1 g/kg /min n perfuzie i.v.

Amelioreaz contractilitatea

Reduce postsarcina

Hipotensiune Trombocitopenie Ritm ectopic ventricular

Suport medicamentos n MAVnonfulminat Antiaritmice Adenozina Soluie injectabil n fiole 3 mg/1ml, 6 mg/ 2 ml

0,05-0,1 mg/kg rapid i.v. n bolus; repetat pn la doza max 0,3mg/kg, total doza max 12 mg pentru copii cu greutatea corpului > 50kg Indicat n tahiaritmii supraventriculare

Scade conducerea atrio-ventricular, ntrerupe cile reentry

Tahicardie Bradicardie Bloc atrioventricular Hipotensiune Contraindicat n blocul atrio-ventricular gr II,III

Amiodarona (antiaritmic) Soluie injectabil n fiole 150 mg/3ml Comprimate 200 mg

Doza de atac: 1 mg/kg fiecare 5-10 min, se poate repeta de 5 ori i.v. ncet Infuzie continu 10-15 mg/kg/24 ore PO: 5-10 mg/kg/24 ore n 2 prize timp de 10-14 zile, apoi 3-5 mg/kg o priz/ 24 ore

Inhib stimularea adrenergic Scade conducerea atrioventricular Reduce automatismul nodului sinisal

Bradicardie sinusal Bloc atrioventricular oc cardiogen Tahicardie ventricular Efect toxic n hipercaliemie Hipotensiune Toxicitate pulmonar

Digoxina (glicozid cardiac) Soluie injectabil 0,25 mg/ml, fiole 2 ml Comprimate 0,25 mg

Schema standard cu utilizarea dozelor de ntreinere; Reducerea dozelor n cazurile asociate cu insuficien renal, prematuritate, asocierea de medicamente

Precauie n MAV (pragul de toxicitate mrit)!!! Necesit: ECG monitorizare, digoxinemia la nivelul 1-2 ng/ml

Tulburri digestive Bradicardie PR alungit Bloc atrioventricular Aritmie ventricular Hiperkaliemie

Lidocaina (antiaritmic) Soluie injectabil 2% i 10%, fiole 2 ml

Doza de atac: 1 mg/kg urmat de infuzie i.v. continu cu 20-50g/kg /min

Inhib automatismul sistemului conductor prin blocarea canalelor rapide de sodiu

Tulburri digestive, Bradicardie Bloc cardiac Hipotensiune

22

Tulburri de respiraie Diuretice Furosemid (diuretic de ans) Soluie injectabil fiole : 2 ml-20mg Comprimate 40mg, 80 mg

i.v..0,5-2 mg/kg/doz 2-4 prize/24 ore PO: 1-2 mg/kg/doz 1-3 prize 24 ore (doza max 6 mg/kg/doz)

Scade rapid presarcina i presiunea n artera pulmonar Stimuleaz excreia ionilor de potasiu calciului, mageziu Poate necesita suplimente de potasiu

Hipokaliemie, Hiponatriemie Azotemie prerenal Ototoxicitate Hiperuricemie

Spironolactona (antagonist al aldosteronei) Comprimate 25 mg, Capsule 50 i 100 mg

PO: 2-3 mg/kg/24 ore n 1-3 prize

Stimuleaz excreia ionilor de sodiu i a apei, n schimbul ionilor de potasiu, magneziu i hidrogen

Hiperkaliemie, Ginecomastie Agranulocitoz Tulburri digestive

Suport medicamentos n MAV subacut IECA Captopril Comprimate de 6,125 mg, 12,5 mg, 25 mg, 50 mg

PO: sugar 0,15-0,6 mg/kg/24 ore; copil peste 1 an -0,3-0,5mg/kg/24 ore 3-4 prize, posologie progresiv

Monitorizarea TA

Hipotensiune Tahicardie Neutropenie Hipercaliemie

Enalapril Comprimate 2,5, 5, 10, 20 mg,

PO: 0,1mg/kg n 1-2 prize (max 0,5mg/kg/24 ore)

Se indic Monitorizarea TA

Hipotensiune Vertij Fatigabilitate Cefalee

Imunomodulatoare Imunoglobulina IVIG Soluie injectabil, fiole

2g/kg/ o singur doz, se poate repeta 2-3 zile n primele zile de boal

Verificarea IgA serice (strict contraindicate n imunodeficiena IgA) Nivel de dovezi B

Reacii alergice diverse, inclusiv oc anafilactic

blocante (suplimentar n ICC grav n asociere cu IECA, diuretice, digoxina) Carvedilol doza iniial 0,03-0,08

mg/kg/ doz n 2 prize PO; doza de meninere cu creterea treptat odat la 2-3 sptmni pn la doza max 25 mg n 2 prize pe zi PO. Nu se recomand la copii cu insuficien hepatic

ECG monitorizare Monitorizare TA AST, ALT glicemia

Bloc atrioventricular Bradicardie Sincope Hipotensiune Fatigabilitate Cefalee Hiperglicemie

Anticoagulante Heparina Soluie injectabil 1000, 2500, 5000, 7500, 10 000U/ml

doza iniial: 50 U/kg i.v.; doza meninere:100 U/kg/4 prize i.v. n perfuzie - 20 000 U/m2/24 ore

Este indicat n trombi intracavitari Necesit monitorizarea seric de indicilelui protrombinic

Hemoragii

Warfarin (coumadin) Comprimate 3 mg

PO: doza iniial 1-3 mg de 4 ori pentru 2-4 zile; doza de meninere 1-5 mg o singur priz /24 ore

Este indicat n trombi intracavitari Necesit monitorizarea indicelui protrombinic

Hemoragii

23

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru suspiciune de MAV la copil

Pacient_______________________________brbat/femeie. Anul naterii________ Factorii de risc Data Data Data Data

Vrsta

Indexul masei corporale (kg/m2) Istoric familial de IVA

Boli cardiace structurale (da/nu) Frecvena btilor cardiace (b /min) Frecvena respiraiei (m/min) Analiza general a sngelui

Nivelul TA sistolice i diastolice

Indicele protrombinei

Fibrinogenul (g/l) AST, ALT

Lactatdehidrogenaza tot, fracia1

CK, CK-MB (U/l) Kaliu seric

Natriu seric

Proteina C reactiv

ECG

ECG monitorizare 24 ore (Holter) Radiografia cutiei toracice

Eco CG regim M, B i Doppler

24

Anexa 4. Ghidul pacientului cu Miocardita acut viral (Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)

Introducere Acest ghid vizeaz asistena medical i tratamentul copiilor cu MAV n cadrul sistemului de sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu MAV, dar i familiilor acestora, prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast maladie la copii. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de diagnostic, msurile de ngrijire i tratament ale MAV, care trebuie s fie disponibile n sistemul de sntate. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul medicamentos necesar. Aceste informaii le putei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa lucrtorilor medicali pentru a obine explicaii. Concomitent, n acest ghid sunt prezentate i surse de informaii suplimentare utile. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul este afectat de MAV; Tratamentul diverselor forme de MAV la copii la etapa prespitaliceasc; Urgenele n MAV i tratamentul lor; Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu MAV. Asistena medical la care trebuie s beneficiai ngrijirile medicale i tratamentul de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu lucrtorii medicali care v trateaz. n acest scop, lucrtorii medicali trebuie s v ofere informaiile necesare Dvs., expus ntr-un mod lesne de neles i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toi lucrtorii medicali trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este o MAV la copil i care este tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs. Informaia pe care o vei primi de la lucrtorii medicali trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor, precum i complicaiile care pot surveni pe parcursul bolii. Tratamentul i asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile religioase, etnice i culturale pe care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori: dezabilitile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificultile de citire i vorbire etc. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu MAV, ndeosebi cu manifestri de insuficien cardiac acut, disritmii cardiace, febr, tulburri de contiin. Diagnosticarea MAV

Examenul paraclinic al copilului cu MAV spitalizat trebuie s includ 1-2 analize generale ale sngelui, teste biochimice ale sngelui periferic cu aprecierea echilibrului acido-bazic (obligatoriu), concentraiei serice ale ionilor de sodiu, potasiu, magniu, glucozei totale, enzimelor cardiace specifice (CK-MB, Troponinele T i I, obligatorii pentru confirmarea diagnosticului de MAV); teste serologice de aprecierea titrului de anticorpi la infecia viral suspectat clinic (obligatorie la orice etap a bolii), examenul materialului biologic prelevat de la bolnav (urina, scaun, secret faringian, miocard) n vederea izolrii i identificrii prezenei virusului, inclusiv efectuarea reaciilor de amplificare genic a fragmentelor virale n fragmentele de miocard preluate din BEM (PCR). Pentru aprecierea gravitii bolii, aprecierii riscului vital i identificrii complicaiilor, precum i aprecierea eficacitii tratamentului spitalicesc este necesar de efectua examinri instrumentale ca: electrocardiograma (monitorizare continu n formele grave n departamentul de terapie intensiv i reanimare, ulterior nu mai puin de 2-3 examinri pe parcursul spitalizrii n serviciul specializat), 2-3 examinri ecocardiografice; 1-2 radiografii ale cutiei toracice. n cazuri particulare, cu indicaii speciale se va efectua BEM. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s v explice i s discute cu Dvs. despre semnificaia datelor obinute i s v comunice metodele de tratament .

Tratamentul medicamentos De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Odat cu

stabilirea primar a diagnosticului de MAV se iniiaz tratamentul specific medicamentos de susinere a funciei inimii copilului, avnd n vedere severitatea bolii. n caz de forme grave, medicul de familie va invita Ambulana, iniiind pe parcurs asisten medical urgent prespitaliceasc. n caz de forme uoare medicul

25

de familie va indica copilului tratament la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului pe parcurs pentru a determinat evoluia bolii i efectul tratamentului i va programa copilul pentru un examen complex ntr-o instituie specializat de cardiologie pediatric. Dup finisarea tratamentului se va efectua analiza de control (ECG, EcoCG, enzimele serice CK-MB, Troponina T i I). Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. Despre regimul alimentar i programul de exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze starea sntii copilului Dvs., s consulte medicul cardiolog. ntrebri despre medicamentele utilizate n MAV Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament? Cum mi va ajuta medicamentul? Care sunt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia ndeosebi? Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem Ambulana, sau s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul? Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament? Unde mai pot citi despre acest medicament? ntrebri despre evidena tratamentului Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc? Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs? Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup medicamentul mai devreme ? Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului De regul, tratamentul MAV dureaz nu mai puin de 3 luni. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Dup finisarea tratamentului peste fiecare 3,6,12 luni pe parcurs de 3 ani se va efectua un examen instrumental al funciei inimii copilului Dvs. (ECG, EcoCG, radiologia cordului). Dac pe parcursul tratamentului starea copilului Dvs. se va agrava (dispnee, refuz de alimentare, edeme, dureri, senzaii de disconfort sau bti, opriri n regiunea cordului) medicul de familie, sau medicul Ambulanei v va acorda ajutorul medical necesar i v va spitaliza.

26

BIBLIOGRAFIE: 1. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD et al. Myocarditis: A histopathologic definition and classification. American Journal of Cardiovascular Pathology, 1987, vol.1, p.3-14. 2. Bowles NE, Vallejo J Viral causes of cardiac inflammation. Current oppinions in cardiology, 2003, vol.18(3), p.182-188. 3. Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM et al. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: An initial multicenter experience. Journal of Pediatrics, 2001, vol.138, p.505-511. 4. Bohn D, Benson I. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Paediatrics Drugs, 2002, vol.4, p.171-181. 5. Checchia PA, Kulik TJ. Acute viral myocarditis: Diagnosis. Guidelines for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6) suppl, p. S8-S11. 6. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease. A scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology, 2007, vol.50, p.1914-1931. 7. Dennert R., Crijns HJ, Heymans AS. Acute viral myocarditis. Eur Heart J, 2008,vol.29, p.2073-2082. 8. Drucker NA, Newburger JW Viral myocarditis: diagnosis and management. Advances in Pediatrics, 1997, vol.44, p.144-171. 9. English RF, Janosky JE, Ettedgui JA et al. Outcomes for children with acute myocarditis. Cardiology of the Young, 2004, vol.14, p.488-493. 10. Feldman AM., McNamara D. Myocarditis. New England Journal of Medicine, 2000, vol.343 (19), p.1388-1398. 11. Freedman SB, HaladynJK, Floh A., et al. Pediatric myocarditis, emergency departement clinical findigs and diagnostic evaluation. Pediatrics, 2007, vol.120 (6), p.1278-1285. 12. Feltes TF, Adatia I. Immunotherapies for acute viral myocarditis in the pediatric patient. Guidelines for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6) suppl, p. S17-S20. 13. Hia CPP, Yip WCI, Tai BC, Quek SC Immunosuppressive therapy in acute myocarditis: an 18 year systematic review. Archives Diseases in Children, 2006, vol. 89, p.580-584. 14. Inwald D, Franklin O, Cubitt D et al. Enterovirus myocarditis as a cause of neonatal collapse. Archives Diseases in Children, 2004, vol.89, p.461-462. 15. Khn B, Shapiro ED, Walls TA, Frieman AH Predictors of outcome of myocarditis. Pediatric Cardiology, 2004, vol.25, p.379-384. 16. Lee KJ, McCrindle BW, Bohn DJ et al Clinical outcomes of acute myocarditis in childhood. Herat, 1999, vol.82 (2), p. 226-233. 17. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the United States. New Englend Journal of Medicine, 2003, vol.348, p.1647-1655. 18. Magnani JW, William D. Myocarditis. Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation, 2006, vol.113, p. 876-890. 19. Maisch B, Hufangel G, Schonian U et al. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). European Heart Journal, 2005, 16 (suppl 0), p.173-175. 20. Maisch B, Portig I, Ristic A, Hufangel G, Pankuweit S. Definition of Inflammatory Cardiomyopathy (Myocarditis):on the way to consensus. Herz, 2000, vol.25 (3), p.200-209. 21. Myocarditis: current treatment. Journal of Cardiac Failure, 2006 Feb;12(1):e120-2. 22. Nugent AW, Daubeney FE, Chondros P et al The epidemiology of childhood cardiomopathy in Australia. New Engand Journal of Medicine, 2003, vol.348, p.1639-1646. 23. Renko M., Leskinen M., Kontikari T., et al. Cardiac troponin-I as a screening tool for myocarditis in children hospitalized for viral infection. Acta pediatrica. Nov 2009, online 24. Schwartz SM, Wessel DL. Medical cardiovascular support in acute viral myocarditis in children. Guidelines for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6) suppl, p. S12-S16. 25. Shekerdemian L, Bohn D. Acute viral myocarditis: Epidemiology and pathophysiology. Guidelines for the Treatement of Myocaritis. Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6), suppl., p. S2-S7. 26. Soongswang J, Durongpisitkul K, Nana A et al. Cardiac Troponin T: a marker in the Diagnosis of acute myocarditis in children. Pediatric Cardiology, 2005, vol 26, p. 45-49.

27

27. Task force Members, Lopez-Sendon Jose, Swedberg K., McMurray J, Tamargo J, Maggioni A.P, et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2004, vol.25,p. 1454-1470. 28. Torp-Pedersen C, Poole-Wilson PA, Swedberg K et al. Effects of metoprolol and carvedilol on cause-specific mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: COMET. American Heart Journal, 2005, vol.149, p.370-376. 29. Towbin JA. Pediatric Myocardial Disease. Pediatr Clin North Am, 1999, vol 46, p.289-312. 30. Wren C, OSullivan JJ, Wright C. Sudden death in children and adolescents. Heart, 2000, vol.83, p.410-413.