Sindromul mediastinal-expresia clinica a porceselor patologice a organismului din mediastin care prin compresie, obliterare sau iritatie produc fenomene funtionale caracteristice.Mediastinul este partea centrala a toracelui delimitata astfel: -ant de stern, -post de col vert de santurile paravert, -lat de pleura mediastinala ce acopera fetele int ale plamani, -sup comunica cu gatul prin orif sup torace, -inf-diafragmPoate fi impartit prin 2 planuri frontale in 3 parti: 1.Mediastin ant: -timus, -t adipos, -ganglionii mediast ant2. Mediastin mijlociu: -cord, -port asc crosa aortica cu ramificatiile ei, -venele cave, si venele nenumite, -nervii frenici, -segm sup ale nv vagi, -traheea, -bronhii princip, -gg parabronsici mediastinali, -artere si vene pulm3. Mediastinul post: -aorta desc, -canal toracic, -vene azygos si hemiazygos, -lanturi parasimpatice, -segm inf ale n vagi, -gg mediast postPatologia mediastinului este o patologie complexa si include:-tumori primitive, ........

SimptomeDispneea -apare dat interesarii traheei si bronhiilor -poate fi Paroxistica, declansata de efort, de cauza reflexa prin iritarea vagului si/sau recurentuluiDurerea -are intensitate variabila -poate fi continua se agraveaza la efort, e inspiratorie, se asociaza cu tiraj si cornaj accent la efort, apare prin compresie traheobronsica. -disconfort porfund greu localizabil -poate fi declansta de anumite pozitii si miscari: tuse, ras -durerea de tip nevralgic apare prin fen de iritatie dat compresiei sau invaziei diferitelor trunchiuri nv , poate aparea nevralgia intercostala, frenica, cervico-brahiala -durerea osoasa: intensa, permanenta-dat erodarilor vert , costale sau metastaze de la niv localTusea -e rezistenta la tratam, e seaca chinuitoare, chintoasa, rar bitonala -asociaza hemoptizii mici -disfonia-produsa prin compresia nv recurent -disfagia initial intermitenta, ulterior permanenta, mai exprimata pt solide decat pt lichide -sughitul prin iritarea nv frenicExamen obiecticA.Compresia vascularaArtere- Aorta si semnificatiile ei -pulsatii suprasternale si supraclavic -suflu sistolic in focarul aortei si /sau pulmonarei -puls paradoxal-Kussmaul pulsul scade in inspir -puls radial si /sau carotidian de amplitudine mica si uneori inegal si asincron la cele 2 mb sup, -hTA, -indice oscilometric redus

Vene-Vena cava supa.Cianoza -cap, gat, port sup torace-se accent la efort si tuseb.Edem -cianotic- -localizat la fata , baza gat si reg anterosup a toracelul edem in pelerina -edemul cerebral de staza produce cefalee, tulb vizuale, epistaxis, insomnie si somnoletaCirculatie colaterala dilatarea venelor gatului , bazei limbii -retea venoasa de tip toraco-abd si toracobrahialVena cava inf -circ colaterala pe abd si la baza torace -edeme ale mb inf -ascita -hepatomegallie sensibilaB. compresiune nervoasaNerv recurent -disfonie pana la afonie -voce bitonalaSimpaticul cervical ->paralizie sd Claude Bernard Horner: mioza , enoftalmie ,ptoza palpebrala, roseata unilat a fetei (a hemifetei afectate) -excitatie: sd Petit du Pourfour: midriaza, pseudoexoftalmie, lagoftalmiePlex brahial-umar dureros, brahialgii, paralizii si atrofii ale mb supNervi intercostali-dureri toracice cu caracter nevralgic , locaizare intercostalaNv vag -iritatie nv vag: bradicardie, hipo TA , sialoree, tulb resp-bronhospasm, varsaturi diaree -inhib : tahicardie , constipatie

Nv frenic -paralizia: pareza sau paralizia hemidiafragmului coresp -ascensiunea cupolei diafragm -iritatie: sughit, dureri la baza hemitorace interesatC. compresiunea canalului toracic -apar pleurezii cu revarsate chiloase -mai rar apare sd Menetrier: hiperestezia abd hemitorace si mb sup stang, pleurezie bilat, ascita , edeme ale mb infD. Compresiunea esofagului -disfagie intermitenta: cu senzatie de oprire a bolului -alimentar sau de contractie dureroasa la trecerea alim -regurgitaRi, varsaturi, sughitE. Compresiunea traheo-bronsicaTrahee: -dispnee inspir, tiraj suprasternal si clavic, -cornaj, -jena retrosternalaBronsii mari : -dispnee, -tuse zgomotoasa, -raluri bronsice, -opresiune retrosternala -tuse uscata Sd de bronhopneumopatie cronica obstructiva BPOCSd definit de OMS: -tuse cr sau recurenta min 3 luni pe an cel putin 2 ani cnsecutiv -expect cu sputa cu aspect variabil , mucopur sau purulenta -dispnee persistenta sau intermitenta cu wheezing diurn sau nocturn si reducerea VEMS sub 60%In BPOC se descriu 2 sd clinice in fctie de predominanta bronsitei sau a emfizemului

Tipul A: predomina emfizemClinic -dispnee progresiva initial la efort ulterior in repaus -tuse relativ rara putin productiva sau sputa mucoasa -rare episoade de acutizare infectioasaEx fizic: -pacient picnic -facies pink puffer-roz gafaitor -expir prelungit cu buzele intredeschise -torace adesea emfizematosPalpare -scade amplit misc resp, -scade transm vibratii vocalePercutie: -hipersonotritate, -manevrra Hirtz pozitiva sau imposibil de efectuat, -misc matitatii cardiaceAscultatie: -murmur diminuat, -expir prelungit, -rare raaluri sibilante fine dat bronsitei de insotireTipul B cu predominanta bronsitei -istoric de tuse productiva de mai multi ani -tusea se accent in perioade de acutizare infectiosa cand e insotita de expect mucopur sau mucoasa -dispneea cu caracter ondulant, se exacerb in timpul episoadelor infectioaseEx fizic: -pacient obez cu facies blue bloater, cianotic, buhait Degete hipocratice Semne de CPC Edeme, Hepatomegalie de stazaTipul B aspect normal sau desen bronhoalveolar accentuatTestefunctionale respiratorii CPT: crescuta de tip A, normala sau usor scazuta in tip B VR: crescut m mult la A VEMS: normale la A, scazute la B

Ex de laborator -poliglobulie tip A -hipoxemie specific tip BEkg: -normal in stadii initiale, -ulterior aparitia decompensarii cardiace: deplasarea la dreapta a axei ORS, unda P e de tip pulmonar........Schema din carte cu teste funct respirat, Ht, raspun sbronhodilatatorCord Pulmonar Cronic CPC=supraincarcarea , hipertrofia si insuficienta inimii drepte consecutiva uneri HTA arteriale pulmonare cauzata de tulb respiratorii functionale si /sau leziuni morfologice ale microcirculatiei pulmonare dat unor afect respiratorii cronice, bilaterale, intinseDef exclude cazurile de HTP secundara decompensarilor codului stang ca si cea secundara afect cardiace congenitaleDg se bazeaza pe 4 elemente1. Diagnostic etiologicBoli ale parenchim pulm si ale cai respi intratoracice -BPOC (bronsica cronica obstructiva si emfizem pulm) -fibroze pulm : Hamman -Rich, sclerodermie, post iradiere, granulomatoza , TBC miliara, sarcoidoza, carcinomatoza -pneumoconioze -bronsicetazii -supuratii pulm cr -chisturi pulm mari, multiple (pulmon polichistic suprainfectat)*Completare Valvulopatie : stenoza mitrala-nu det insuf ventric stanga, Insuf mitrala -det insuf ventric stanga Insuf mitrala =inchidere incompleta a orif mitral in sistola. Daca se inchide incomplet: trece sange din VS in atriu. In diastola trece o cant mare de sange in VS, cantitate de sange care vine normal si ca ntitatea de sangecare a regurgitat=> suflu de regurgitatie si suflu sistolic. Cu t cant de sange care vine in VS va fi m mare cu cat lez e mai semnificativa hemodinamic.

Stenoza mitrala=ingustarea orif mitral cu jena la trecerea sange din AS in VS in diastola=> suflu diastolic in diastola, cu cat e m mic orif mitral-> cant mica de sange care trece in VS. Stenoza mitrala nu face insuf mitrala dar prin baraj mitral determ decompensare cord drept si HTA. Baraj mitral= e mic orif si nu lasa sa treaca sangele care ramane retrograd si face cu timpul HTA, valvulopatia mitrala =stenoza mitrala . Stenoza mitrala face EPA(forma de manifes a insuf ventric stanga)prin baraj mitral nu prin insuf ventric stanga.

Boli ale perete toracic si pleura: -defiormari toracice .......

2. Semne de insuficienta respiratorie cronica

-dispnee de efort progresiva culminand cu dispnee de repaus -cianoza calda a fetei si extrem -hipocratism digital -poliglobulii -cefalee cu caracter bifazic orele 22-2 noaptea si spre dim , somnolenta diurna cu insomnie nocturna -disfunctie ventilat obstructiva , restrictiva sau mixta : ....

3. Semne de HTA functionala

-pulsatii parasternale sp 2 intercpstal stang -accent/clivarea zgomot ll , suflu diastolic de insuficienta sigmoidiana (Graham-Steel) -rg: desen bronhovasc accent, hiluri marite ,cu artera pulmonara si ramurile proximale vizibile (arc mijociu stang bombat , diametru arterei pulm peste 20mm) 4. Semne de hipertrofie ventric dr

-pulsatie epigastrica a VD -semnul Harzer -marirea matitatatii cardiace in sens transversalGalop ventricular dr in focarul tricuspidei sau in epigastruSuflu sistolic de insuf tricuspidiana functionalaSemne de staza in circ sistemic (in CPC decompensat) -jugulare turgescente -reflux hepatojugular -hepatomegalie de staza , dureroasa -edeme, ascita, hidrotorax-anasarca -edem presacratGalopul e zgomot supraagdaugat care se asculta in 2 situatii : -in aria de ascultatie a ventric st -avem semn de insug ventric stanga, -in aria VD : galop-ventricul dr. Completare1. Decompensare cord : -jugulare tugescente, -ficat de staza care e dureros , 2. Hepatomegalia de staza e dureroasa , durere in hipocondru drept.EKG: -vrem sa vedem senmele decompensare a cordului drept -axa ORS deviata la dr peste +90 grade -P pulm peste 2.5mm -HDV sR(V1)rS (V5) -BRDAngiografia nuleara computerizata cu Tc 99m apreciaza FE a VD (val normale peste 45%)Presiunea venoasa peste 14 cm coloana de H2OForme cliniceDpdv hemodinamic CPC poate fi clasif in : CPC compensat si CPC decompensatCPC compensat -in acest stadiu, HTP e prezenta si in repaus , ea amplificandu-se la efort -HDV poate fi detectata in fctie de sesibilitatea metodelor de explorare inavaziva -presiunea telediastolica in VD si AD e normala -fractia de ejectie (FE) a VD e normalaCPC decompensat -HTP e prezenta in repaus si la efort , debit cardiac tinde sa scada desi in repaus poate ramane in limita parametrilor normali -presiunea telediastolica in VD si AD e crescta -FE a VD e scazuta -apar semne clinice de insuf cardiaca drComplicatii -encefalopatie hipercapnica-cefalee, iritabilitate, tulb de coordonare, somnolenta pana la stare confuzionala si coma -aritmii-provocate de coafectarea coronariana a cordului st : tahicardie sinusala , Ex A, FIA, FIa -accidente tromboembolice: un bolnav la care domina bronsita, atentie la Ht, care treb sa intre de rutina in investigatii (Poliglobulie poate fi sec la hipoxie)