1. Etiologia arsurilor.

DEF Arsura e o boala chirurgicala locala & generala produsa de multiplii agenti vulnerani. Ac boala are o evoluie stadiala bine definita. Prognosticul depinde : de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor , de

precocitatea si corectitudinea tratamentului.

CLASIF In raport cu agenii vulnerani arsurile se clasifica in:

1 termice produse in urma actiunii caldurii (d la 46 la 1000C)

2 chimice rezultat al actiunii unor substante chimice (baze/ acizi)

3 electrice aparute sub actiunea curentului electric (traznet , curent din prize)

Ag Etiologici

pt AT (arsuri termice)

FLACARA 700-800C

SUBSTANTE INFLAMABILE 1000-2000C (+ lez inhalatorii)

LICHIDELE FIEBINTI / SUBSTANTELE VASCOASE ( aderente )100C

SOLIDE FIERBINTI METALE TOPITE

pt AC (arsuri chimice)

acizi tari ( HCl , H2SO4 , HNO3 =ac azotic, H3PO4 =ac fosforic), acizi slabi (CH3-COOH = ac acetic, HOOC -COOH =ac oxalic)

baze tari ( NaOH =hidroxidul de sodiu + KOH =hidroxidul de potasiu) , baze slabe (Ca(OH)2=hidroxid de calciu)

fosforul metalic

peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)

substante fotosensibilizante : anilina, fluoresceina,

substante iritante-vezicante ( fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)

pt AE (arsuri electrice)

c.c. (curent continuu ) + c.a. (curent alternativ) degaja temp d peste 2000C

2. Determinarea Suprafeei arse.

La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care

suprafata corpului e impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%

ADULT Cap+Gat 9% , 1Mem Super 9% x2=18% , 1 Mem Infer 18%x2 =36%

Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 100 %

COPIL Cap+Gat 18% , 1MembruSuper 9% x2=18% , 1 Mem Infer 14%x2 =28%

Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 101 % ?

In arsuri mici +in sit d urgenta s poate calcula si dupa regula palmei ,

palma pacientului(cu tot cu degete) reprez 1% din suprafaa sa corporala.

3. Clasif Anatomo-Clinica a Arsurilor Termice =AT.

Clasificare anatomo-clinica ia in calcul criteriul profunzimii , in functie d

lezarea plexurilor vasculare tegumentare si d posibilitatile d regenerare a pielii.

Profunzimea leziunii locale e direct proportionala cu temperatura agentului

termic, dar si cu timpul in care acesta a acionat.

In ara noastra arsurile se clasifica in 4 grade de profunzime

Gradul 1 edem + durere dator tulb dinamicii circulatorie + permeab capil +elib d Hys&Kinina

Cantitatea de energie(calorica) cu care tegumentul a venit in contact a fost mica si nu a determinat alterari ale

epidermului superficial. Toate fenom sunt revers . Vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum (in cateva zile)

Gradul 2 edem + durere + FLICTENA CU CONINUT CLAR sunt distruse straturile epidermice superioare pana la niv stratului bazal germinativ al epit , astfel poate avea loc regenerarea pielii.

Lichidul extravazat se va acumula in stratul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate,

determinand flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura.

Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile.

Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

Gradul 3 (arsuri intermediare) FLICTENA CU CONINUT SANGHINOLENT , dupa

indepartarea flictenelor va ramane DERMul rou cu puncte hemoragice

p traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate

Sunt distruse total toate straturile epiderm, inclusiv MB =membr bazala , e afectat in variabile dimens si dermul

In continuare, dermul restant se va escarifica , datorita extinderii trombozei in vasele dermului sanatos

In funcie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant , in funcie d existenta si d densitatea rezervelor

epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), e posibila

vindecarea naturala + spontana (in~3sapt). Ac vindecare va fi insa cu surprize, respectiv cicatrici

hiper/hipoPigmentate &/ hiper/hipoTrofice & frecvent cicatrici retractile.

Din acest motiv(cicatrci vicioase), in special pt regiunile funcionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare

nu trebuie conduse la vindecare spontana (vindecare c s obtine in ~ 3 sapt) prin proliferarea epiteliului cu care

sunt capitonate bonturile de amputatie , a tuberculilor pilosebacei si a gl. sudoripare restane in dermul nelezat.

In arsurile intermediare aceste sanse de vindecare pot fi anulate d infectii /d erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale

Gradul 4 (arsuri profunde/ extradermic) necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii Leziunile sunt rezultatul contactului cu surse termice puternice.

Escara este totdeauna uscata, retractila si anestezica.

In functie d temperatura la care s-a constituit escara s poa constata o anum colorare

nuane d la galben la cafeniu = escara prin caramelizare (glucidelor peste 180C)

nuane d la alb la cenusiu = escara prin calcinare (peste 1000C)

La nivelul escarelor , vasele sangvine trombozate in hipoderm,

pot fi vizibile prin transparenta, dand impresia unui tatuaj

Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde

sunt insensibile (reg anesteziata) Corespondenta fiind Gr1+2 = First Degree , Gr3= SecondDegree , Gr4 =Third Degree

Grad I intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. S manifesta prin roseata

pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipica d gradul I e eritemul solar, produs prin

expunerea ndelungata si nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade

fiind nlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descuamatie Grad II intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocnd aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva dect plasma sangvina extravazata. Acest tip de arsura e provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii. Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel.

Grad III intereseaza dermul n totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent. Durerea nu mai este att de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet.

Grad IV intereseaza toate straturile pielii, apare necroza

4. Indicele Prognostic al Arsurilor Termice =AT.

Indicele prognostic (IP), reprez produsul dintre suprafaa ars si gradul d profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum), deci exprima in unitati , gravitatea arsului.Teoretic s poa aj la max 400, dar practic aj la 180-200 El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Ex : Pac cu 18 % suprafata arsa si arsuri d gradul 2 + 3 => 18x3=54 IP

Valorile & semnificatiile IP

IP = 0 - 40 => evoluie fara complicatii

IP = 40 - 60 => evoluie cu posibile complicatii

IP = 60 - 80 => evoluie cu complicaii in 50% din cazuri

IP = 80 - 100 => complicaii majoritare

IP = 100 - 140 => apare posibilitatea deceselor

IP = 140 - 160 => decese in 50% din cazuri

IP = 180 - 200 => decesele predomina

IP peste 200 => decesele sunt regula

Indicele prognostic IP e agravat de : - vrste extreme (copii , batrani) - situatii biologice (pubertate, sarcina)

- boli asociate (diabet, neoplazii , denutritie) - traumatisme asociate

RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA / SIRS

Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii d adaptare care,la randul lor, pot stimula sau intretine noi

mecanisme patogenice. Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor .Ea se declanseaza in momentul

accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.

Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in

timp util poate determina o evolutie grava. Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: prezenta mai multor sindroame ; conduita terapeutica specifica ;

anumita evolutie ; complicatii specifice

Un caz (un anum bolnav) cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive , desigur k un tratam corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi

traiectorie evolutiva

Manif sistemice generate d LEZ d arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului = BGA . BGA s instal cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar poa ap si la suprafee m mici (10-15%) in cazul copiilor mici + bosho + adultilor tarati / cu lez inhalatorii.

Din p d v FizPot , BGA parcurge 2 et eseniale, parial suprapuse peste cele clinice

I. etapa de SOC HIPOVOLEMIC

II. etapa sy inflamator acut sistemic = SIRS

5. Stadiul I al Bolii Arsului.

Stadiul 1 (1-3z) = perioada shocului post-combustional

se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene

sanciunea corecta,la timp + eficienta e condiia eseniala a supravieuirii

dc tratam e corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

-parametrii circulatori & respiratori ct mai aproape d normal

-conshtiena prezenta , absena agitaiei psihomotorii

-diureza restabilita(50ml/h) + tranzit intestinal reluat

6. Stadiul II al Bolii Arsului.

Stadiul 2 (4-21z) = perioada meta-agresionala / dismetabolica

se caracterizeaza printr-un catabolism c s desfasoara in conditii de hipoxie ,organele sunt suprasolicitate , si in org exista reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul cu epurare deficitara

ac per prez o serie de etape deosebite

Et 1 (4-6z) remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit , si va determina criza poliurica =poliurie ( !!! atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)

Et 2 (ziua 9) = ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale

Et 3 (ziua12) dc a fost prezenta o IRA functionala , ziua ac markeaza debutul decompensarii renale

Et 4 (12-21z) pot aparea complicatii digestive (HDS )

CID / complicatii tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile

La finele acestei perioade,bolnavul ars (corect tratat) trebuie sa se prezinte astfel:

arsurile d gr 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)

escarele d gr 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt d a primi in zilele urmatoare grefa d piele

7. Stadiul III al Bolii Arsului.

Stadiul 3 (21-60z ) = perioada chirurgicala

Dc bolnavul a fost corect ingrijit local & general, va intra intr-o perioada de echilibru metabolic f fragil

Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si e un test care confirma corectitudinea tratam

In tratam loc modern al arsurii (EGP) stadiul 3 se suprapune din ce in ce m mult peste stadiul 2 , iar formarea plgii granulare e consid d multi autori ca o complicaie local

8. Stadiul IV al Bolii Arsului.

Stadiul 4 = shocul cronic

E un mod d evoluie cauzat d pierderea momentului operator +/ d o ingrijire necorespunzatoare / d o arsura extrem d sev

Se considera ca bolnavul a intrat in ac per dc la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse Consecutiv existenei acestor plagi, s instal grave stri d denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice

In cazul arsurilor f sev , la copii mici+bosho, la malnutriti,/ alte persoane tarate, e posib sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile Starea generala se caract prin : casecsie, areactivitate, adinamie, prostraie, anorexie, subfebrilitate

Plgile sunt hiper-secretante, fetide, fara tendinta la reparare

Singura sansa pt ac bolnav e grefarea si ac trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa re-echilibrare

Biologic : Anemie (kiar f sev ) + HipoProteinemie (< 3 g/l & rap A/G = 0,5) + Transaminaze

9. Primul Ajutor in Arsurile Termice =AT.

MASURILE DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :

1. scoaterea rapida din mediul termic , dus departe , la aer curat si culcat orizontal

2. stingerea focului d p haine cu mijloacele existente

3. explorarea funciilor vitale ( respiratie, circulatie) si susinerea acestora At cand e cazul respiratia artificiala + masaj card

4. aplicarea unui prosop rece ud (apa rece) peste zonele arse pt diminuarea durerii si a gradientului termic temp => edem + durerea ; extravazarea proteinelor , daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive ; racirea dupa 30 de minute d la

accident devine inutila iar cea excesiva / prelungita devine daunatoare

5. daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie & imobilizarea fracturilor

6. daca este posibil s admin analgezice(i.v.) + oxigen + perfuzii cu solutii cristaloide

7. transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5% (p parcursul drumului nu s admin alimente / lik p cale orala)

10. TRAT LOCAL IN AT.

LA SPITAL SE APLICA TRATAMENT LOCAL + GENERAL IN FUNCIE DE GRAVIATEA ARSURII

Criterii de internare a bolnavilor arsi:

-arsurile chimice

-arsuri termice cu suprafata arsa peste >10%

-arsurile electrice

-arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati

-arsurile perineului si extremitatilor , indiferent de suprafata

-arsuri profunde , limitate, beneficiind de EGP ?

-arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale / estetice (mana+fata)

TRAT LOCAL

SCOPUL tratamentului local

1. Crearea unor conditii d asepsie care s permit plgii + es vecine o buna evoluie

2. pierderile d lik + prevenirea tulb isk

3. Limitarea agravrii leziunilor

4. Limitarea resorbiei d toxine

5. fenom algice (dam anti-algice)

6. Evitarea reaciilor alergice / d hipersensibilitate

7. Protecia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei

8. Grbirea detersrii escarelor + obinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare

9. Protecia + asistena + dirijarea epitelizrii

10. Vindecarea lezi ct mai rpd , cu un min d sechele estetice / fc , cu o dezvoltare minima d es scleros / es cheloidian

Variante/ TIPURI d trat local

I. trat loc CLASIC e predominant CONSERVATIV ,

epitelizare spontana + controlata a lezi d gr 2 & 3 ,

detersarea completa a escarelor de gr 4 + grefarea ct m rpd ( dupa a 21 zi) cu autogrefe

II. trat kir AGRESIV cu tehnici d excizie si grefare imediata & precoce / grefare secvenial

d aceste tehnici beneficiaza electrocutiile + arsurile chimice + escarele termice de gr 4 + 3( d p zone fc

acoperirea cu grefe e obligatorie

Alegerea variantei d trat s face dupa c trec 24h , timp in care bolnavul va fi re-echilibrat biologic

III. PRELUCRAREA PRIMARA A LEZI d ARSURA s va face in cel m scurt timp

toaleta locala e una din cele mai import msuri d desocare ?

plaga d arsura reprez o larga cale d acces pt germenii din exterior , tot la ac niv au loc import pierderi d lik +prot , din lez se resorb: enz lizozomale + kinine +endotoxine microbiene

IV. INCIZII d DECOMPRESIUNE s fac pt a prevenii lez isk (edemul format da compresii vasc)

dupa o arsura , in zona imediat subiacenta, s constituie un EDEM c va determ isk , iskemia afecteaza m ales lojile inextensibile , deci s produc lez tip GAROU in cazul arsurilor circulare , ac fenom isk s intalnes si la torace+abdom

(limiteaza miscarile toracice respiratorii)

Principii d efectuare a inciziilor d decompresiune

- incizia se face in axul segmentului

- incizia se practica din es sntos pana in es sntos

- incizia se practica p linia median a fiecrei loji interesate

- in mod curent incizia intereseaza epidermul & dermul ( in arsurile f prof s poa aj si in planul fascial =>fasciotomii, s respect rete venoasa

V. INCIZII d CIRCUMVALARE s fac in arsurile veki+ neglijate + infectate

s fac ff rar in cazul arsurilor corect tratate

11. TRAT MEDICAL IN AT.

Principalii PARAMETRII clinici de supraveghere

Deb Uri =diureza (tre meninut intre 30 -50 ml/h ) TA PULSul

RESPIRAIA ( bolnavul treb s prez un ritm respirator normal) s va adm intermitent O2 p sonda nazala

mucoasele & tegum treb s fie umede + calde + roze + elastice ( turgorul cutanat s arate un grad bun d elasticitate al es )

bolnavul treb s fie conshtient + linishtit + cooperant + no pain/ dureri ; Agitaia e un semnal d alarma si s dat unor manopere neadecv / hipoxiei

CLISMELE zilnice permit elimi coninutului bacterian intestinal & permit surprinderea la timp a HDS-ului

Examinri PC =paraclinice utile in conducerea trat : Hb Ht Glicemia Uree sang Electrolii PVC (pres ven centrala)

Rezerva Alcalin & pH - ul sang Gaze sangvine (CO2 + O2)

O reanimare a bolnavului ar treb condus dup seturi d analize kre s arate evoluia in dinamic , ac analize ar tre fcute d 2- 3 ori / zi

TRAT MEDICAL include : I + II + III + IV + V

I. RE-ECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITIC

s incepe imediat ce bolnavul aj la spital , s face pt prevenirea shocului hipovolemic + a I.RenAc ( in arsurile c depashesc 20-25 % din supraf corporala pierderile lik sunt f mari)

Necesarul Likidian in primele 24h s calc conform formulei ml/24ore = supraf arsa % x kg corp x gradul arsurii

(in primele 8h s d din ac cantit, si apoi cate in 8h)

EX : 15(% supraf arsa) x 65 (Kg) x 3 (gr arsurii) =2925 ml/24h =~3L + NECESARUL BAZAL

mijlocul cel m eficient d reglare a ritmului d perfuzie e diureza, care treb sa fie intre 30 - 50 ml/ora

s perfuzeaza soluii CRISTALOIDE + COLOIDALE & SANGE INTEGRAL in cazuri extreme + nu in prima per a sh combustional ? 50 % soluii CRISTALODE (refac lik interstitial) sol saline izotone ( Ringer lactat , sol d NaCl 0.9% )

? 50 % soluii COLOIDALE =macromoleculare MANITOL Dextran 40 HES =hidroxietilamidon(Voluven) snge SKEMA d ADM (sol perfuzate vor fi izotone + izoterme)

1/3 sol coloidale (din care 50% sange + 50 % Dextran40)

2/3 sol cristaloide (Ringer lactat)

in urmatoarele 24h cantit d lik este aceeasi dar e repartizata uniform p durata zilei , sub controlul DIUREZEI + a IONOGRAMEI + PULS + TA + Hb + Ht +PVC ( reEkil hidroelectrolitica se face pana la restab completa a acestor constante )

II. Asigurarea Ventilatiei &Asigurarea Oxigenarii Tisulare

este obligatorie la cei care au inhalat aburi + fum / gaze toxice / la cei intoxicati cu CO2 / CO

in cazuri d urgen se face RC-R = resuscitare cardio-respiratorie , kiar traheostomie

in caz d lez d mucoase / extramucoase a CR=caiResp => s recoman IOT = intubarea bolnavului + AMV = respiratie asistata

III. PREVENIREA INFECIILOR se adreseaza tuturor pacientilor pt k pielea e contaminata

in UPU=unitatea d primire urgente / la primirea in spital s fac urmatoarele

vacc antiTetanica ( PTA =purified tetanic anatoxine / cu DPT)

es devitalizate se excizeaza

s prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului (antibiograma) se adm ATB cu spectru larg

IV. SUPORTUL NUTRIIONAL reprez alta probl import , ea s rezolva in pararel cu reEkil hidroelectrolitica

iniial , la bolnavii gravi , s adm perfuzii cu glucoza

s recomanda reluarea ct m rpd a alimentaiei per os (dupa 24 - 48 h)cu Glucide(75%) & Prot (25%) pac are nev d ~ 5000cal/zi

V. Asocierea altor TRAT s adreseaza profilaxiei/ tratrii complicaiilor . S pot administra : antiCoagulante = heparina

antiEnzime Pancreatice = gordox / trasylol pansamente gastrice + antiacide (antiHys /IPP=Nexium ) insulina

analgetice centrale = mialgin ?

!!! NU se administreaza : sedative pt k pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data d hipoxie

corticoizi pt k sunt deja in exces prin excitarea gl CSR si pt k produc perturbari in redresarea shocului

catecolamine pt k arsul nu este depresat vascular & pt k dau vasoconstr Ren =>isk ren + necroza tubulara =>IRenA cu anurie

procaina pt k intrerupe mecanismele vasopresoare

unguente (peste arsura) ce produc cruste pt k favorizeaz infeciile cu anaerobi

CHIRURGIA ARSILOR (nu e subiect)

Clasic, ac met d trat s aplik tuturor arsurilor c nu s vindec spontan in 3 sapt si includ arsurile intremediare + profunde (gr3+4)

Trat kir al arsurilor cuprinde 2 mari grupuri de intervenii I. Excizia - grefare prococe II. Grefarea plgiilor granulare

I. Excizia - grefare precoce const in indeprtarea escarei si acoperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal)

sau cu substitueni de piele ( allogrefe / xenogrefe / substitueni sintetici )

AVANTAJE le acestei metode

- riscurile septice prin acoperirea rpd a plgilor & s ob cicatrici d o mai bun calitate

- mortalitatea & durata spitalizrii & costurile

- amelioreaza statusul metabolic al pac permind acoperirea nevoilor sale nutriionale

INDICAII le acestei metode

- arsurile profunde = gr 4 (indiferent d localizare / d suprafa )

- arsurile intermediare profunde (gr 3 profund) m alescele din zonele cu valoare functionala sporita (mana+fata)

- AC + AE (arsurile chimice & electrocuiile)

CONTRA-INDICATII - instabilitate hemodinamica - anemie cu Hb sub 7g/ dl sau Ht sub 25% - hipoProteinemie sub 4g/dl

II. Grefarea plgilor granulare e o var d trat specific arsurilor veki (la noi in ara s practik adesea pt k pac s prez la medic tardiv ,kiar si cu arsuri profunde)

PLAGA GRANULARA e rezultatul evoluiei naturale a arsurilor d gr4 +gr3 profunde ; es d granul e un es conjunctivo-vascular , cu o mare capacitate proliferativa , format din vase d neoformatie si multi fibroblasti.

O plag granular ideala pentru grefat (eutrofica) , treb s fie :

rosie , d consisten ferm , cu granulaii plane + lucioase , sa nu aibe secreii si nici fibrin

Mijloacele d acoperire : a) clasice ; b) moderne

a) CLASICE

1. autogrefele expandate / neexpandate

2. izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici)

b) MODERNE folosesc culturi celulare in vitro, cel pot fi

1. auto-keratinocitele d cultur

2. piele artifificial format din derm rezultat prin : cultivarea fibroblastilor p reele resorbabile sintetice

cultivarea fibroblastilor in geluri d colagen asociate cu epiderm (ac epiderm s ob prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite d la pacieni )

12. TRAT MODERN IN AT. PAS I. Ajuns in urgenta , arsul este investigat conform principiilor Trauma Life Suport , astfel tre respectat ABC -ul (airway, breathing , circulation) =sa aibe CR libere + sa respire normal + sa aibe o circ normala , apoi s cauta lez asociate (lez c-v , resp, lez

cr-cerebr , fracturi , etc)

PAS II. Tratarea lez locale d arsura (conform recomandarilor Advanced Burn Life Support) (second importance)

- s va stabilii supraf arsa+ gr arsurii + IP +Kg pac

- acoperirea ranii cu cmpuri sterile , membrele arse s tzin ridicate , spalarea ranii cu apa + sapun?

- pacientul tre mentinut cald si la o temp constanta + antimicrobiene topic (Silver sulfadiazine , Bacitracin)

- vaccinare antitetanik ; maj antialgicelor s dau i.v. ; nu s dau atb profilactic

PAS III. Skin Grafting / Grefare precoce ?

PAS IV. INTERNARE (vezi criterii d internare sub10 ) Pac e internat intr.-o camera izolata, singur, cu o temp? constanta, calda

PAS V. Grefare intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si e un test care confirma corectitudinea tratam

PAS VI. (at cand e cazul) Grefarea plgilor granulare (specif arsurilor veki) prin metode moderne c fol culturi celulare in vitro, cel pot fi :

1. auto-keratinocitele d cultur

2. piele artifificial format din derm rezultat prin : cultivarea fibroblastilor p reele resorbabile sintetice

cultivarea fibroblastilor in geluri d colagen asociate cu epiderm (ac epiderm s ob prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite d la pacieni )

13. Primul (Msuri d prim) Ajutor in Arsurile Chimice =AC.

Primul ajutor (+ tratm local ) ocupa un loc fff important in tratarea arsurilor chimice, MASURI D PRIM AJUTOR :

- indepartarea agentului chimic si a hainelor afectate

- splare cu jet d apa a zonei afectate pt a concentraia substanei vulnerante (ac spalare s continua si la spital cu o durata m mare)

- in arsuri cu var nestins s inlatura intai praful d p corp , apoi s fac splturi abundente cu apa

- in arsuri cu HCl acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat

- in arsuri cu fosfor alb s spala regiunea cu o sol d sulfat de cupru 1% (?kiar dc nu e neutralizant?)

- zona afectata s protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice / cu haine curate

- dc e cazul s verifica st d constientza + respratia + circulatia sang

14. Clasif Arsurilor Chimice =AC

DEF AC = leziuni ale pielii +/ a mucoaselor +/ a es subiacente dupa contactul cu subst iritante / toxice / necrozante celulare

Clasificare in functie d ag chimic vulnerant, vom avea urmatoare tipuri d arsuri, cu :

acizi tari ( HCl , H2SO4 , HNO3 =ac azotic, H3PO4 =ac fosforic), acizi slabi (CH3-COOH = ac acetic, HOOC -COOH =ac oxalic)

baze tari ( NaOH =hidroxidul de sodiu + KOH =hidroxidul de potasiu) , baze slabe : Ca(OH)2=hidroxid de calciu

fosforul metalic/alb?

peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)

substante fotosensibilizante : anilina, fluoresceina,

substante iritante-vezicante ( fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)

Arsurile provocate d ACIZI

- acizii minerali + deriv produc deshidratare (in principal) + lez prin cldur => escara s intal brutal ,e profunda & fixa & uscata & cartonat

- acizii organici + derivatii lor produc lez mai torpide (leneshe) => escare moi , d culori palide & prost delim ( lez s aprofund dc ag nu e indepartat / neutralizat )

- resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica => Insuf.Hep+Ren

Arsurile provocate d BAZE

- hidroxizii alcalini se combina cu prot =>apar proteinai activi => ionii activi sunt f penetrani si determ aprofundarea lez

- apar si procese exotermice => fenom d deshidratare + inclzire

- apare o escara umed , c s likefiaz rpd , dar s elimina lent + incomplet

- Lezi au diverse nuane d la CENUSHIUNEGRU (in fc d concen subst + in fc d timpul d ac)

- Lezi nu e fixa , ea s aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari (proteinatzilor activi)

Arsurile provocate d FOSFORUL ALB prez umatoarele caractere specifice:

- in contact cu aerul degaj nivele inalte de energie termica

- e fff LipoSolubil => ptrunde profund in es

- disociaza in apa si form => pentaoxid d fosfor si apoi => acid fosforic (nu s spala initial cu apa lez , ci numai dupa indepartare)

- fenomenele generale sunt grave : Insuf.Hep cu icter fulminant , hipoProteinemie , hematurie , oligurie , hipocalcemie

- pt a detecta aceste arsuri (pt a detecta fosforul alb) s aplik sulfat d cupru => ac se innegreste ( nu e si neutralizant )

15. DGS in Arsurilor Chimice =AC

DGS. 1. Anamneza - s va afla tipul arsurii chimice / ag vulnerant : dc a acid , baza , fosfor alb , perhidrol , etc

- s vor descoperii alte lez concomitente /tare asociate

- s va afla cat timp a actionat subst chimica si cat timp s-a scurs d la accident/incident

-alte date anamnestice : alergii , medicatie precedenta , antecedente patol , ultima masa ,etc

2. Exam clinic obiectiv cu urmatoarele SEMNE CLINICE LOCALE + GENERALE

Semnele locale (variaza in fc d ag vulnerant)

DUREREA in cazul AC cu acizi tari => durerea ap d la inceput si e f puternik

in cazul AC cu baze => durerea ap tardiv si are o intensitate slaba

Aspectul LEZ

in cazul AC cu acizi tari => mumificarea tesuturilor + cu necroze + escare groase

HCl => escare glbui H2SO4 = ac sulfuric => escare cenushii HNO3 = ac azotic=> escare portocalii-roshiatice

in cazul AC cu baze tari => escare cenusiu-mat , cu marg beante c difuzeaza spre suprafa

in cazul AC cu acizi slabi => lezi torpide progresive , cu aspect d supuraie

in cazul AC cu fosfori + anhidride => lez sunt deshidratate + progresie rpd + s rezorb rpd in circ

in cazul AC cu subst vezicante => vezicule + flictene + edem

Semnele generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice , deci sunt urmarea raspunsului la agresiune(soc, SIRS, MODS)

Specific AC sunt :

- sufocarea prin spasm bronsic dator inhalrii vaporilor degajai d subst chimice

- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza ), produse in urma absorbtiei subst chim in circulatia sangv

3 Exam PC glicemia ionograma hemoleucograma azotemia proteinemia explorari specif unor ap+sist

Explorari pt a detecta Insuf Hep (BB+TQ + AST=GOT +LDH) sau Insuf Ren (diureza+produsii azotati in sange+urina)

pt a detecta arsuri chim produse d fosforul alb s aplik sulfat d cupru => ac se innegreste ( nu e si neutralizant )

16. TRAT Arsurilor Chimice =AC in spital

Trat treb s fie rpd si cat m complet. In urgentza s verifica ABC (airway, breathing , circulation)+ st d contien

TRAT LOCAL are cea m mare importan

- in caz k pac nu a beneficiat d un corect prim ajutor , in spital tre indepartat agentul chimic si hainele imbibate

- spalarea are o mare importanta si s face sub jet de apa , ea vizaeza zona afectata si perilezional o supraf destul d mare

(spalarea concentratia substantei vulnerante ) + spalare d durata indelungata

- in arsuri cu var nestins s inlatura intai praful d p corp , apoi s fac splturi abundente cu apa

- in arsuri cu HCl acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat

- in arsuri cu fosfor alb s spala regiunea cu o sol d sulfat de cupru 1% (?kiar dc nu e neutralizant?) si se fac excizii cu grefare imediat

- si in arsurile cu acid florhidric + anhidride + fosfor + aniline s fac excizii (inlaturam es necrozate) + grefare precoce (m ales in zonele fc + estetice)

- zona afectata s protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice

TRAT GENERAL este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:

- calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore = mialgin

- tratarea sau combaterea socului + a IRenAc + a IRespAc + a Insuf Hep

- in caz d IRenAc se recurge la dializa

- in caz d IRespAc s face oxigenoterapie

- reEkil hidroelectrolitica dc e nev

Profilactic:

- respectarea normelor de protectia muncii

- masca d gaze si pelerine protectoare in spatii unde s degaja gaze toxice sau in caz de atac cu arme chimice

17. Primul (Msuri d prim) Ajutor in Arsurile Electrice =AE.

Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in :

- scoaterea victimei de sub tensiunea electrica (tre facuta cu grija , astfel inkat salvatorul sa nu fie electrocutat) (dc subiectul strange un fir d inalta tensiune, putem impinge sub el un material izolant ptr a intrerupe contactul cu pamantul )

- resuscitarea cardio-respiratorie

- dupa reluare functiilor vitale , victima va fi transportata la spital avand grija sa se mentina respiratia + circulatia

Resus cardResp presupune

1.Ventil Artificiala gura.LA.gura / gura.LA.nascu o frecv d 12-14 rpm la adult +20 rpm la copil (aer introd conine 16-18% O2)

2. Masaj cardiac extern (dc nu simtim pulsul la carotida / femurala) cu bolnavul ashezat p un plan dur, realizam compresii in infer a sternului cu podul palmelor ashezate una peste alta cu o frecv d 100 compresii/min

1+2 => 5 presiunii cardiace + 1 respir artificial , apoi iar 5 compresiunii cardiace si iar un respir artif etc

18. FizPat Arsurilor Electrice =AE.

FizPat

Electrocuia defineste lezi aparute prin pasajul electronilor prin es , subiectul fiind interpus in circuitul electric

p langa degajarea termica, pasajul curentului electric deter tulb ale fc electrice membranare ( afectand in spec SNC + cordul )

LEGEA LUI OHM I=U/R (I = intensitate ; U = tensiune ; R = rezistena )

I se ms n A=amperi Amperii omoar ; U se ms n voli Volii ard ; R e d.p. direct proporional cu cantit d colagen

Trecerea curentului electric determina:

la niv vaselor d sange => coagulare intraVasc , tromboze, necroza peretilor cu hemoragie secundara , isk teritoriului distal

la niv inimii (rar lez necrotice directe) => insa apar frecv tromboze cu ischemie si necroza secundara a miocardului Apare desincronizarea totala a pace-maker-ului => aritmii / stop cardiac irev

Trat acestor lezi sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea peturb cardiace depinde restul trat

la niv mm => coagularea prot => viabilitatea musc (prinderea musculaturii e masiva) si asociata cu microtrombozele regionale determ apariti unui larg teritoriu necrotic-ischemic ( excelent mediu de cultura microbiana ) => MIOZITA NECROZANTA cu

caracter extensiv , ac terit imens s infect rpd cu clostridiile venite p cale hematogena

la niv oaselor => lez pot fi necrotice (prin excludere vasculara dat trombozelor) sau lez d carbonizare directa (dat temp)

la niv n n => coagularea prot => pierderea totala a fc (nn sit departe d traseul curentului pot suferi lez m mici)

La membre distrugerile tisulare sunt f mari datorita diam mic al conducatorului (al membr) , iar lez structurilor prof sunt mai puternice k al structurilor superf .

Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa , deseori pot fi vazute cazuri la care nu pot fi

decelate decat minime marci electrice cutanate, lezi cauzatoare d moarte fiind in acest caz preponderent functionala. Exista numeroase cazuri la care aspectul lezi

exterioare e impresionant , marcile electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe

intreaga lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul , membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate / calcinate / mumificate.

Bolnavul electrocutat este in stare de soc, stare obiectivata d semne clinice (disfunctii neuro-psihice + respiratorii + cardiovasculare + renale) si alterari

marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie sev, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retentie azotata ,

acidoza). Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali. Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate,

fiind considerata o urgenta majora.

19. TRAT medico-kir al Arsurilor Electrice =AE.

La spital se vor continua manevrele d resuscitare cardiovasculara-resp si se va face reEkilib hidroelectrolitica &

volemica pana la revenirea functiilor organismului la parametrii normali.

In situatia anuriei (IRA) produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali s va recurge la dializa

TRAT LOCAL s face imediat c pac poa suporta o interv kir

NECRECTOMIA e trat local esenial ( e considerat un element d desocare si d prevenire a agravarii lezi )Ea presupune excizia zonelor necrozate pana in es macroscopic normal . Datorit evoluiei leziunilor produse d curentul electric , sunt necesare m multe intervenii d excizie a escarelor

amputarea segmentelor devitalizate pana in es aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura secundar / s vor face plastii ulterioare

asistarea eliminarii escarei in zonele in kre nu se pot face necrectomii ( ca in orice arsura )

datorit cicatricilor vicioase / a bonturilor de amputaie dureroase, interveniile reparatorii s vor face dupa 8- 12 luni ( at cand s-a refacut vascularizatia zonei respective)

1. Ce poate sa apara dc e sectionat unul din nervii de la niv antebratului ?

2. Dc ai o plaga taiata la niv antebratului ce se vede ? (si spui k in primul rand se vede plaga si dupa

planurile interesate )

3. Ce faci sa indepartezi agentul chimic in cazul unei arsuri chimice? ( si spui ca speli arsura cu apa)

4. Ce poate sa apara dc e sectionat n. median in treimea distala a antebratului?

5. Primul ajutor la arsi.

6. La o plaga muscata ce faci? (si spui ca nu o coshi, e consid septik din primul moment)

7. Cum pui un dgs d o arsura / d un traumatism

8. Unde pui garoul la o plaga taiata ce intereseaza artera / vena