curs arsuri

7/29/2019 Curs Arsuri

1/60

Clinica de Chirurgie Elias


2/60

Arsura este o afectiune chirurgicala locala sigenerala produsa de multipli agentivulneranti, cu evolutie stadiala bine definita sicu prognostic in functie de amploarea sievolutia leziunii locale, de gravitateacomplicatiilor si de precocitatea sicorectitudinea tratamentului.


3/60

- termice lichide fierbinti sau vaporifierbintiflacara sau explozie

contact cu corpuri incinse

- electrice

- chimice

- iradieri


4/60

Efectele cldurii la nivelul pielii:46 C - 60 C degradare enzimatic

>60 C necroze de coagulare

>180 C caramelizarea glucidelor

>600 C carbonizare>1000 C calcinare

Gravitatea leziunilorGradient termic diferena de temperatur ntre esut i

agentul vulnerant

Timpul de aciune


5/60

Trei niveluri de prag:1. Epiderm = superficiale (strat bazal al epidermului neafectat)

Vindecare fr sechele (restitutio ad integrum)

Eritem, edem, flictene cu coninut serocitrin

2. Derm = intermediare afectare parial a resurselor Flicten hemoragic deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl. Sudoripare):

Evoluie bun n 3 spt.

Evoluie cu granulare

3. Hipoderm = profunde nu mai exist resurse de epitelizare,

necesit acoperire chirurgical (gref) Escar brun


6/60

Repere anatomice ale profunzimii arsurilor


7/60

Leziunea locala de arsura - zona de arsurapropriu-zisa:

o zona de coagulareo zona de staza

o zona de hiperemie

Zona de reactie edematoasa perilezionala


8/60

Volumul tisular afectat de injuria termic


9/60


10/60

Arsuri grad I

Arsuri grad II

Arsuri grad III

Arsuri grad IV


11/60

(superficiale, epidermice) de scurta durata

temperatura sub 50C

arsuri solare lizeaza numai epidermul tegument eritematos, edematiat, caldura

locala, usturime

se vindeca spontan in 2-3 zile, cuhiperpigmentare temporara, descuamare


12/60

(partiale, dermice superficiale)

lezeaza epidermul in totalitate si partial dermul sianexele cutanate

flictena de gradul II baza epiteliala continua inconjurat de o zona de eritem

continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic risc septic

durere, edem, aspect rozat

inflamatie locala si exudat bogat sete, oligurie (la suprafata de peste 10% la adult si

peste 5% la copil)

se vindeca spontan in 7-14 zile fara cicatrici definitive


13/60


14/60


15/60


16/60


17/60


18/60

(epidermul n ntregime i n grade variate dermul)

durere intensa alternand cu zone de analgezie

flictena de gradul III: cu fundul cruent, cu strat epitelial discontinuu

continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezariicapilarelor din derm

dupa excizie : derm discontinuu rosu-brun, cu cheaguri

leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictenehemoragice

riscul complicaiilor septice este foarte mare sete, oligurie, afectarea starii generale

vindecare spontana posibila in 14-21 zile (pentrusuprafete limitate), cu zone cicatriceale definitive


19/60

(arsuri totale, toata grosimea dermului, subdermice)

necrozarea totala a pielii care nu mai permite vindecareaspontana (sunt distruse toate celulele epiteliale dintegument) - restitutio ad integrum este imposibila

escara de gradul IV (alb sau bruna). escara moale, alb: pe fond de edem intens, care poate antrena

tulburri ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelulextremitilor

escaraindurat, brun(brun, rou nchis sau neagr), ca urmare acoagulrii complete a esuturilor (n expunerile prelungite, vor fiafectate progresiv grsimea din hipoderm iesuturile subiacente -aponevroze, muchi etc);

formeaza cicatrici definitive

edem perilezional precoce si important

afectarea starii generale


20/60


21/60

= leziunea ce apare in arsurile partialesi este acumularea de lichid de

edem in zona dermo-epidermica, cudecolarea epidermului. Contineproteine plasmatice si produsi de

degradare celulara. Tratamentulpresupune debridarea lor.


22/60


23/60


24/60


25/60

= este o plaga deschisa in care proprietatilepielii au disparut, este permeabila si ducela pierderi lichidiene, de electroliti siproteine. Este un mediu ideal de cultura

pentru bacterii. Pierderea de proteinealtereaza balanta azotului intarziandvindecarea. Declansaza productia demediatori chimici ai inflamatiei. Escara

poate produce compresie locala.Tratamentul corect presupune excizia sigrafarea.


26/60


27/60

Regula lui 9 Wallace

Indicele prognostic == suprafaa ars n % x

profunzimea arsurii (gradul)

Cap + gt 9 %

Membrul superior 9 % x 2 Membrul pelvin 18 % x 2 Trunchi anterior 18 % Trunchi posterior 18 % Perineu + org.

genitale ext. 1 %

Total = 100 %


28/60


29/60

I.P. < 40 evoluie fr complicaii

I.P. 40-60 apare ocul postcombustional, supravieuire 100%

I.P. 60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

I.P. 80-100 complicaii majoritare, vindecri > decese

I.P. 100-140 oc cronic, decese , complicaii

I.P. 140-160 decesele = vindecrile

I.P. >160 decese majoritare


30/60

varsta: copiii sub 3 ani si adulti peste 60 ani =risc crescut de complicatii sau deces

profunzimea arsurii: la aceeasi suprafata arsa,cu cat o arsura este mai profunda, cu atat estemai grava; evaluarea profunzimii se face indinamica in primele 5 zile; arsurile partialeprofunde si toata grosimea dermului necesita

interventii chirurgicale


31/60

localizarea arsurii: arsurile pe fata, maini,picioare, perineu, arsurile de cai respiratorii,arsurile circulare, sunt considerate potential

grave; arsurile circulare pot produce ischemieperiferica (necesita spitalizare si incizii dedecompresiune)agentul etiologic: electrocutiile si arsurilechimice trebuie internate si monitorizate(evolueaza in timp)


32/60

traumatisme asociate: agraveaza prognosticulsi necesita asisitenta medicala pluridisciplinara(traumatisme craniene, fracturi, caderi de la

inaltime, intoxicatie cu monoxid de carbon,inhalare de fum)

afectiuni si carente preexistente, contextulsocial: sarcina, afectiuni psihice, afectiunicronice sau acute, tratamente imunosupresoare,handicapuri)


33/60

ARSURI MINORE (uneori se pot trataambulator): Grad 1 si 2 sub 15% din suprafata laadult Grad 1 si 2 sub 10% din suprafata lacopil

Grad 3 sub 2% din suprafata la adultfara afectarea fetei, palmelor, plantelorsau perineului


34/60

ARSURI MODERATE (internari in centrespecializate):

Grad 2 intre 15-25% din suprafata laadult Grad 2 intre 10-20% din suprafata lacopil

Grad 3 intre 2-10% din suprafata la copilsau adult fara afectarea zonelor speciale


35/60

ARSURI MAJORE (urgente majore; internare sitratament complex): Grad 2 peste 25% din suprafata la adult Grad 2 peste 20% din suprafata la copil Grad 3 peste 10% din suprafata la copil sau adult toate arsurile care afecteaza fata, palmele, plantele,perineul toate leziunile inhalatorii electrocutiile si arsurile chimice arsuri cu traumatisme sau afectiuni asociate (fracturi,

TCC, imunodepresie) arsura suspecta a fi non-accidentala arsura la pacient cu risc social (tentativa de suicid,familie necooperanta)


36/60

Sindromul circulator hipovolemie hemoconcentraie

tulburri hemodinamice

Sindromul respirator hipoxia

Sindromul hematologic anemia

leucocitoza postagresiv

eozinofilia

scdereanumrului de trombocite


37/60

Sindromul neuroendocrin initial, efecte de compensare a hipovolemiei

catecolamine (adrenalininoradrenalin) ACTH glucocorticoizi

ulterior, fenomene de epuizare ADH Aldosteron hormoni tiroidieni

- circulator: tahicardie, hipertensiune arteriale- respirator: tahipnee, hipercapnee- renal: oligurie, glicozurie

Sindromul metabolic afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic

i catabolic, inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa acidoza metaboliccauzat de hipoxie in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un

consum mare al rezervelor energetice, pierderi mari de lichide icare vor duce la denutriiagrav din faza de oc cronic ;


38/60

se instaleaz la mai mult de 15%suprafaars este franc la 25% i grav la 50% din suprafata

la sfrit, dacevoluia este favorabil, bolnavul ar trebui s fie

afebril i cu funciile vitale restabilite

Cauze: - hipovolemie

- hipoxia

- durere

- suprainfecia leziunilor

- toxinele circulante

- hipercatecolaminemie

Clinic: pierderi mari hidroelectrolitice:sete insuficienta respiratorie:

dispnee, tahipnee, fenomenehipoxice

anemie manifestari cardiovasculare:

tahicardie, uoar hipotensiunearteriali chiar aritmii semne neurologice datorate

hipoxiei: agitaie sau adinamie tulburri digestive: greata,

vrsturi oligurie durerea se instaleaza treptat, cucaractere diferite n funcie de

profunzimea i ntinderea arsurii


39/60

Caracteristici:tulburari metabolice variate si intense pe fondulunui catabolism continuu

pot apare complicaiileinfecioase,tromboembolice, hemoragice (HDS)

Evoluie bun:

vindecare spontana(n cazul leziunilor degradul I, II iparial de

gradul III) eliminarea escarelorsi constituirea patuluigranular pregtitpentru grefare (ncazul leziunilor degradul III i IV).

Zilele 4-6 rezorbiaedemelor, criza poliuric

Ziua a 9-a dgn. precis algradului arsurilor

Ziua a 12-a debutuldecompensrilor IRAorganic, etcClinic:

afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie,

aritmii sau ischemie miocardic; dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman

de soc: pneumonita si sindromul de detresarespiratorie acuta.

tromboze

anemie de grade variate

afectarea grava a funciei renale: agravarea oliguriei

hipomotilitate i hiposecretie digestive: ulcerCurling, hemoragii

tulburri ale metabolismelor intermediare:catabolism proteic cu balantazotatnegativiscaderea tolerantei la glucoz

scaderea imunitatii generale, cu susceptibilitatecrescuta la infectii


40/60

consolidarea epitelizariispontane si vindecarea zoneloracoperite chirurgical (se mainumeste perioada epitelizariisau perioada chirurgicala)

metabolismul ncepe s fiedominat de anabolism

Evoluie bun echilibrumetabolic, arsurile vindecate grefare ntre zilele 21-28

etapa de redresare abolnavilor corectngrijii

revenirea treptat lanormal a constantelorbiologice i a funciilordiverselor aparate isisteme

plgi granulare pe regiuni

ntinse oc cronic

Tratarea incorecta Pierderea momentului

operator Arsur f. grav


41/60

Chiar nainte de 60 zile la b.

tarai, vrstnici, copii I.P. > 120

Biologic: Anemie

Hipoproteinemie Transaminaze

Clinic: Caexie

Areactivitate

Anorexie Adinamie

Subfebr/Febra

Plgi hipersecretante, fetide, frtendin la vindecare

Denutriia -n ocul cronic rat metabolic crescut

Consum proteine n scopurienergetice (complexul citokine-hormoni produce o balanproteic negativ)Produce glucoz n exces:

rezervelor de glicogenhepatic

gluconeogenezei (lactat,alanin, glicerol)Glicemie

Lipoliz sub aciuneacatecolaminelor


42/60

Cardiovasculare: Tahicardie, aritmii

IMA

HTA

Hipovolemie Soc hipovolemic

Trombembolice: Tromboflebite

Embolii pulmonare

CIDPulmonare:

EPA

Pneumonii, bronhopneumonii

Plaman de soc

Insuficien respiratorie acut

Renale: IRA functionala/organica

Rinichiul de oc

IRC

Digestive: HDS/HDI Ulcer Curling Ileus intestinal Pancreatite insuficienta hepatica enterocolite

Infectioase:infecii localeinfecii urinarebronho-pneumoniisepsis

Neuropsihice:Modificri

de comportament Depresii Psihoze Delir Come


43/60

Infectia plagii arse Infectiile streptococice Infectiile stafilococice Infectiile cu G-Fungii

Cicatrici si sechele functionale cicatriciale: Cicatrici:

Hipopigmentate Hiperpigmentate Hipertrofice Cheloide

Distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc)

Retracii: Tegumentare n pliurile de flexie Tendinoase

Cancerizarea


44/60

Infectiile streptococice Sunt primele care apar

Deteriorari accentuate ale starii generale

Local: durere, induratie, tumefactie, hiperemie se extind rapid

Rezistenti la: gentamicina, aminoglicozide

Sensibili la: penicilina, cefalosporine dispar rapid de pe plagi

Cauza frecventa de liza a grefelor

Infectiile stafilococice Fenomene generale: febra, leucocitoza, ileus, IRA

Local: - delimitarea infectiei: furuncul, carbuncul etc

- capacitate de necroza: burbion, puroi galben-cremos

Rezistenti la: peniciline

Sensibili la: aminoglicozide, cefalosporine

Capata rapid rezistenta


45/60

Infectiile cu G-Piocianicul (Pseudomonas aeruginosa)

Germenul tipic la ars

Apare in plagi intre zilele 7-16

Miros dulceg caracteristic si coloratie verzuie apansamentelor

Moare in 10 min la 60 si imediat la 100

Rezistet la compusi cuaternari de amoniu

Distrus de alcoolul de concentratie 80% si formol Septicemiile cu piocianic letale in 80% din cazuri

Produce toxine extrem de puternice si cu actiunevariata

Rezistent la un mare numar de antibiotice

Proteusul Locatar natural al tubului digestiv Invadeaza plaga tarziu

Sensibil la: carbenicilina, gentamicina, sulfamide

colonizeaz mai ales plgile postelectrocuie,producnd miozite i gangrene gazoase

Fungii semne clinice: stoparea

secreiei purulente a plgiicu colorarea granulaiilor sau

a peliculei uscate care leacoper n galben sauportocaliu

intereseaz mai frecventgranulaiile atrofice, neglijate

sunt mai frecvente afectrile

sistemice ca urmare aantibioterapiei

tratamentul specific:antimicoticele locale igenerale

local: Beladine sau AgNO3


46/60

1. Diminuarea colonizrii endogene: toaleta local corect; toaleta local zilnic; clisme zilnice;2. Diminuarea colonizrii exogene: igienizarea saloanelor; corturi cu aer oxigenat, steril; ventilaie n flux laminar steril; manipularea corect a bolnavilor; limitarea accesului vizitatorilor; se folosete numai lenjerie steril; folosirea corect a antisepticelor i

dezinfectantelor; respectarea tehnicilor de asepsie i

antisepsie etc.

3. Limitarea efectelor hipoxiei: reechilibrare corect; incizii de decompresiune; incizii de circumvalare; utilizarea sngelui integral.

4. Creterea capacitii de aprareactiv i pasiv: tratamentul corect al leziunilor locale;

utilizarea sngelui integral; reechilibrarea la timp i eficace a

bolnavului ocat; gammaglobuline (i.m. sau i. v.)

specifice i nespecifice; corectarea dezechilibrelor proteice

preexistente sau generate de leziunile

de arsur; utilizarea antibioticelor conform

antibiogramei,n asociere, cu spectrularg i n cantiti suficiente;

utilizarea preventiv a serurilor ivaccinurilor(ex. pentru piocianic).5. Rezolvarea unor problemeorganizatorice:

spitale cu secii specializate i corectdotate;

bnci de esuturi; dezvoltarea unor baze de cercetare; calificarea personalului mediu i

superior.


47/60

47

Msuri de prim ajutor la locul accidentului

Scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant

ntreruperea agentului vulnerant Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2 Hainele aprinse se acoper cu pturi

Hainele vor fi scoase numai daca sunt imbibate cu lichide iritante sau fierbinti

Spalare cu apa rece curat

Transport rapid Confort termic

Oxigenoterapie

Antalgice


48/60

48

Condiiile accidentului, antecedente

Examenul general (funcii vitale, etc)

Asigurarea unui abord venos periferic sau central

Analize de urgen, grupul sanguin

Probe bacteriologice de pe tegumente

Profilaxie antitetanic: ATPA

Combaterea durerii si fricii: Algocalmin, Mialgin, Petidina i.v.

Baia general (la 28c-30c cu spun cu betadine, cltire cu ap steril sau ser fiziologic)

Alte msuri: sond gastric, sond urinar, traheostom sau IOT la nevoie


49/60

se efectueaz concomitent cu cel local

n funcie de gravitatea arsurii este de lungdurat

o mare importanta o are reechilibrarea hidroelectrolitic, hematologic,acido-bazici ameliorarea presiunii coloid-osmotice

regula de baza - sa nu se administreze: sedative, deoarece pot masca o agravare a ocului ;

procain (ntrerupe mecanismele vasopresoare) ;

corticoizi (produc perturbri n redresarea ocului si sunt deja n exces prinstimularea corticosuprarenalei)

substante de tip catecolaminic (arsul nu este depresat vascular i pot produceanurie prin microtromboze, ischemie si hipoxie i necroze celulare)

unsori peste arsur in tratamentul local (produc cruste ifavorizeazinfeciileanaerobe)


50/60

1. Reechilibrarea hidroelectrolitic: cristaloide micromoleculare(50%) - ser fiziologic, glucozizoton, Ringerlactat saumacromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, snge

2. Reechilibrarea hematologic : snge izogrup izoRh3. Reechilibrare acido-bazic: bicarbonat 8,3%4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice: solutii

macromoleculare (coloidale)5. Reanimarea respiratorie: oxigenoterapie, intubare la nevoie6. Prevenirea infeciilor: antibiotice cu spectru larg, ATPA7. Ameliorarea funciei imunitare: antienzime, imunoglobuline8. Tratamentul tulburrilor renale: manitol, furosemid (diureza

orara), dializa9. Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive: blocani de

receptori H210. Tratamentul durerii11. Anticoagulante, vitaminoterapie12. Suportul nutriional (reechilibrarea nutritiv)


51/60

Toaleta primar a plgilor arse reprezint un element esenial al deocrii de preferat sub anestezie dup o toaleta rapidi ct mai complet posibil a tegumentelor i a plgilor arse cu

apispun (se face doar atunci cind starea general o permite)

obiective: aseptizarea plgii de arsur diminuarea pierderilor lichidiene i prevenirea tulburrilor ischemice diminuarea durerii grbireadetarii escarelor favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local prevenirea infeciei

const n: splarea regiunii arse cu apispun sau bromocet ; aseptizarea cu alcool 70 (care are iaciuneanestezic, coaguland terminaiile

nervoase dermice) ndeprtarea epiteliului devitalizat, excizia flictenelor indeprtarea continutului lor

cu aseptizare din nou cu alcool ; incizii de decompresiune n cazul arsurilor circulare sau profunde


52/60

Toaleta plgilor in zilele urmatoare2 maniere de abordare :

a) metoda inchisa: presupune acoperirea plagii arse cupansament steril, fara a fi prea strans legat, cuimobilizarea extremitatii respective in pozitiefunctionala Se pot folosi mai multe tipuri depansamente si topice, in functie se stadiul evolutival leziunii : cu tull gras, substante proteolitice,preparate locale cu actiune antibacteriana

b) metoda deschisa: expunerea la aer a leziunilor, subcorturi sterile permitind formarea unei cruste subcare se produce regenerarea epiteliului. Pe msurace crustele se decoleaz ele vor fi indepartate.

Metoda se foloseste pentru a evita maceratia simultiplicarea germenilor, si are avantajul uneivindecari mai rapide in cazul arsurilor superficiale sia unei escarificari uscate in cazul celor profunde .


53/60

1. Nitratul de argint2. Sulfamylon-ul [Mafenid (DCI)] - spectru de aciune apropiat cual sulfamidelor antibacteriene3. Silvadene, Fiamazina (argint sulfadiazinic) - bacteriostaticputernic datorit ionilor de argint4. Detergenii5. Alcoolul - va fi utilizat n diluie 70%6. Cloramina B (benzosulfoncloramida sodic) - aciunea sa estedatorateliberriide clor activ sub forma de acid hipocloros7. Clorhexidina [Clorhexidinum (DCI)]8. Iodoforii: Wescodine, Betadine, Septozol - sunt combinaii aleiodului cu un agent tensio-activ solubilizant9. Apa oxigenat- se utilizeaz n soluie de 3%. Actioneaza prineliberarea de oxigen atomic10. Antibioticele11. Nitratiu de ceriu i Ceriu


54/60

Arsurile superficiale (gradul I si II) si o parte din cele intermediare (gradulIII) se vor vindeca spontan

Arsurile profunde (o parte din gradul III i gradul IV) nu se pot vindeca

spontan si necesita grefare

Arsurile de gradul Ise badijoneaz cu alcool 70 i se facmpachetrireci. La ele se pot folosi si pulverizatii cu spray-uri de tipul Bioxiteracor.

Arsurile de gradul II, dup excizia flictenelor, se badijoneaz cu alcool ise panseaza citeva zile (cele mici, tratate ambulator), iar apoi vor fi tratateprin metoda deschisa (expunere la aer)

Arsurile de gradul IIIsuperficiale beneficiaz de acelai tratament ca celede gradul II i se epitelizeazpn n 3 sptmni. Cele de grad IIIintermediare necesit, de obicei, grefare, dup excizia sau eliminareaescarei i se vindec ntre 3-6 saptmni. Se fac pansamente umede cusolutii antiseptice, iar dupa a 8-a zi se poate incepe decaparea crustelor

In cazul arsurilor de gradul IV, dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2atitudini terapeutice

excizie-grefare precoce (modern)

grefarea plagii granulare (clasic)


55/60


56/60


57/60


58/60


59/60


60/60

curs arsuri

Documents