Î r tar sau r rĂ - orientareweb.ro · din familie, pe îngrijitoare, pe asistentele medicale, pe...

ÎNGRIJITOARE SAU INFIRMIERĂ

1


2


3

ASISTENȚA PACIENȚILOR VÂRSTNICI (ÎNGRIJITOARE -

INFIRMIERE - ASISTENTE MEDICALE)

Formarea a devenit tot mai importantă, mai relevantă, în

ultimii ani, iar acest nou interes se adresează tuturor

domeniilor de activitate, celor mai diferite și

disparate. Ne aducem și noi contribuţia, ca unitate

operativă care încearcă să intervină în special în sprijinul

femeilor, la formularea unor răspunsuri cu privire la

nevoile sociale la nivel local. În acest sens, formarea

devine un

instrument

fundamental,

devine un

instrument de

bază pentru

traducerea

nevoilor în

răspunsuri și apoi

în acțiuni

concrete de

intervenţie. În

ultimii ani exigenţele s-au maturizat, au devenit tot mai

puternice deoarece persoanele au nevoie să-și

consolideze, să-și îmbunătățească, să-și aprofundeze

abilitățile profesionale, capacităţile și, mai ales, trebuie să

specializeze aceste aptitudini, trebuie să le facă să devină

specifice. În activitatea noastră de zi cu zi trăim chiar

necesitatea de a le instrui pe aceste femei, care vin din

diferite țări străine și care sosesc în serviciile noastre, în

instituțiile noastre, în familiile noastre, care doresc să

exercite acest rol atât de delicat, atât de complex de

asistență. Deci, haideți să spunem că femeile străine,

așa-numitele

îngrijitoare,

reprezintă într-un

fel, pentru

moment, singurul

instrument

disponibil și

singura strategie

utilă la dispoziția

familiilor pentru a

putea să sprijine

starea precară a


4

celor dragi. În același timp, aceste femei amplifică

perspectiva gamei de servicii și într-un fel facilitează, de

asemenea, evitarea instituționalizării persoanelor în

vârstă, deoarece reprezintă o nouă resursă, un sprijin

nou, important, de valoare, pentru familii, care le pot

permite, în sfârșit, persoanelor în vârstă, să se bucure de

cel mai prețios dar, și anume să rămână acasă, în mediul

lor, să fie cu cei dragi, să stea acolo unde este locul

memoriei lor,care nu reprezintă numai un spațiu fizic, ci,

mai ales, locul unde se nasc relaţiile de prietenie, sociale,

de cetăţenie, unde se trăiește tot trecutul, povestea

personală.

Obiectivele principale legate de formarea acestor femei

privesc mai multe domenii: pe de o parte, pregătirea

femeii pentru a gestiona în mod organizat, atent,

respectuos, valoros și sensibil nevoile reale ale persoanei

asistate și, de asemenea,respectul în gestionarea a ceea

ce este viața de zi cu zi, casa și mediul în care trăiește

această persoană; dotarea acestor femei cu capacitatea

de a ști să gestioneze, de a ști să utilizeze facilitățile

oferite de dinamica care determină o relație atât de

profundă, atât de intensă, atât de complexă. Nu este

întotdeauna ușor, de multe ori, aceste femei sunt lăsate

să se descurce singure, în cadrul familiei, în care membrii

familiei nu sunt întotdeauna prezenţi, de multe ori sunt

oameni în vârstă care locuiesc singuri, care nu au rude în

măsură să îi coordoneze, să îi gestioneze, să îi

controleze. Totul este încredințat în mâinile unei

îngrijitoare și, deseori, îngrijitoarea este copleșită de

această sarcină atât de grea, atât de complicată, drept


5

pentru care trebuie să învețe bine cum să gestioneze

situația în ansamblu său.

Creșterea duratei medii de viață a condus, de asemenea,

la o înmulţire a unor boli care erau destul de rare mai

demult; printre acestea domină, cu siguranță, boala

Alzheimer, o boală sever invalidantă, o boală

caracteristică mai ales vârstei înaintate. Există o relație

directă între vârstă și procentul de pacienți care prezintă

aceasta boală; datele cu sunt îngrijorătoare deoarece

dincolo de 80 de ani, poate ajunge la vârfuri de

aproximativ 30% dintre persoanele care au această boală

care cauzează demență, handicap grav și, deci, necesită o

îngrijire adecvată. Prin urmare, trebuie să ne pregătim în

cel mai bun mod pentru acest tip de activitate care, cu

siguranță, va angaja considerabil întregul serviciu

naţional de sănătate în următorii ani. Inițiativa de a da

instrucţiuni, adică de a-i forma pe toți cei care vor trebui

să se ocupe de acești bolnavi, luând în considerare toate

aspectele, de la aspectul cel mai evident de tip medical la

cel de asistenţă medicală, dar și cel al îngrijirii zilnice, deci

de multiplele operaţiuni care trebuie făcute în legătură

cu un subiect care nu este auto-independent, are o

deosebită importanţă. Va trebui să organizăm un număr

mare de astfel de cursuri, va trebui să îi pregătim pe cei

din familie, pe îngrijitoare, pe asistentele medicale, pe cei

care se ocupă de boala Alzheimer în cel mai bun mod

posibil. Este foarte important un studiu care a apărut în

2006 în British Medical Journal, care arată cum

organizarea pregătirii celor care trebuie să ocupe de

pacienții cu boala Alzheimer, se traduce printr-o

ameliorare a simptomelor acestor pacienți și, de

asemenea, printr-o scădere a consumului de

medicamente. Am concentrat această discuție pe boala

Alzheimer, dar, evident, aceleași principii, aceleași reguli

se aplică pentru multe alte boli invalidante, cum ar fi

accidentul vascular cerebral: acești pacienți nu mai sunt

auto-suficienţi, astfel încât au nevoie de același

îngrijiri. Există alte boli degenerative, cum ar fi boala

Parkinson, pentru care chiar resursele terapeutice sunt


6

relativ limitate comparativ cu istoricul natural al acestei

boli, și la fel multe alte boli, chiar mai rare, cum ar fi

scleroza amiotrofică laterală, toate boli care au nevoie de

o mare atenție din partea celor desemnaţi să îngrijească

acești bolnavi, iar atenția se poate căpăta numai printr-o

instruire corespunzătoare.

Bolile neurologice cele mai invalidante sunt cele care, ca

număr, ca entitate numerică, implică în primul rând

persoanele în vârstă; sunt boli care au

o vârstă medie de

debut în jurul a 60-

65 de ani și sunt:

accidentul vascular

cerebral, în primul rând,

adică toate accidentele vasculare

ischemice și hemoragice care duc

la invaliditate sau la alterări

motorii; apoi toate bolile

neurodegenerative care implică segmentul de

vârstă medie - înaintată a populației și sunt boala

Alzheimer pe primul loc, toate celelalte forme de

demenţă, demenţa vasculară, demenţa cu corpi

Lewy și alte boli neurodegenerative care asociază

demenţa, apoi boala Parkinson care este o altă boală

foarte invalidantă atât din punct de vedere motric cât și,

uneori, deși în mai mică măsură, din punct de vedere

cognitiv. În grupele de vârstă mai tinere ale populației

există alte boli neurologice care pot determina un

handicap grav și acestea sunt scleroza multiplă, care este

mai cunoscută, și scleroză laterală amiotrofică, care, în

schimb, este mult mai puțin frecventă. În stadiile mai

avansate ale bolii, aspectul cognitiv devine foarte

important; de exemplu accidentele vasculare

cerebrale care, după cum spuneam

mai înainte, sunt cel mai frecvent

eveniment în cadrul populației

vârstnice și nu pot implica sfere

cognitive neurologice cum ar fi

vorbirea, memoria, ci numai o

implicare motorie; pe măsură

ce boala progresează este

posibil, totuși, ca

pacientul să dezvolte

unele reacții ale

acestei boli,


7

iar reacțiile sunt adesea de tip depresiv și, prin urmare,

pot provoca tulburări de comportament, între ghilimele.

Și în accidentele vasculare cerebrale aspectul cognitiv

poate fi în faza inițială, când evenimentul ischemic

implică anumite zone ale creierului care controlează

vorbirea, de exemplu, sau memoria sau

raționamentul. Tulburarea de comportament are loc, în

principal, prin modificări ale ritmului somn-veghe: de

exemplu, pacienții au tendința de a dormi în timpul zilei

și nu pot dormi noaptea; de asemenea, pot exista stări de

agresivitate: uneori pacientul devine furios pentru un

nimic, ajunge să fie mutat un scaun despre care el crede

că trebuie să fie pus într-un anumit loc și se dezlănțuie o

ieșire de furie incontrolabilă; de asemenea,o altă

tulburare de comportament poate fi, în special în

demență, vagabondajul: în stadiile avansate ale bolii,

pacientul pleacă de acasă și se rătăcește, nu mai este de

găsit; altă problemă mare este cea a halucinațiilor, adică:

pacientul vede sau aude persoane sau lucruri care nu

există și atunci se agită foarte mult; o altă tulburare

gravă de comportament este delirul, care este un exces

de dezorientare foarte gravă spațio-temporală care

apare dintr-o dată și se întâlnește adesea la persoanele

în vârstă, fiind, adesea, cauzat de boli organice sau

infecții ale tractului urinar sau la febră; apare această

confuzie care face, de multe ori, ca pacientul să fie

internat. Atunci când bolnavul are halucinații, vede

lucruri care nu există, nu trebuie să fie contrazis, zicând:

"Nu, nu este adevărat, deloc, nu vezi că nu există? ai

greșit", ci trebuie să se încerce să fie calmat, săi se spună:

"Da, așa este, acum îl vom goni de aici, nu-ţi face griji,

îndepărtăm totul, îl facem să plece" și să fie distras,

eventual ducându-l în altă cameră, schimbând subiectul,

apelând la alte subiecte care pot să-l facă să uite lucrul,

între ghilimele, pe care vede, și este convins că vede și îi

provoacă frică. Trebuie să fim de partea pacientului, să

fim de partea persoanei pe care o avem în faţă, care este

o ființă umană, și pe care boala, din păcate, îl golește de

trăirile, amintirile, felul lui de a fi. În bolile invalidante ca

boala Alzheimer, scleroza multiplă, boala Parkinson, o

dată cu progresia bolii pot exista întreruperi ale

comunicării, pe de o parte cauzate de perturbarea

memoriei, pe de altă parte chiar de o dificultate în

articularea limbajului. În plus, este adevărat că

menținerea comunicării, cât mai mult posibil, cu un

pacient este un pas critic pentru a menține o calitate


8

optimă de viaţă. Suntem obișnuiţi să comunicăm mereu,

orice relație este comunicare.

Dacă mă duc să văd un bolnav, îi spun: "Mă bucur să te

văd," bineînțeles că va trebui să am un gest, o expresie

facială care să exprime cu

adevărat ceea ce spun în cuvinte,

așa că, dacă spun: "Mă bucur să

te văd" și ţin braţele încrucișate,

sau mă uit pe geam sau mă uit

într-un punct îndepărtat, îi

transmit un mesaj contradictoriu.

Și amintiți-vă, întotdeauna, că

predomină mesajul nonverbal,

prin urmare, prin gesturile

noastre spunem un lucru care

este contrazis de cuvintele

noastre, iar bolnavul va

interpreta, cu siguranţă, mesajul

nostru nonverbal, deoarece

comunicarea non-verbală este prima comunicare pe care

o învăţăm de mici și ultima pe care o pierdem, deci și în

stadiile foarte avansate ale bolilor, comunicarea este

întotdeauna posibilă, deoarece mesajul nonverbal

predomină și rămâne oricum constant, rămâne prezent

până la capăt. Este, de asemenea, foarte important

modul în care facem față dificultăților pe care pacientul

le are în a se exprima; foarte frecvent se întâmplă, de

asemenea, ca

pacientul să

folosească cuvinte

greșite, pentru că

poate că se

aseamănă ca sunet

cu cuvântul pe care

ar dori să-l spună sau

pentru că sensul este

similar cu cuvântul

pe care ar dori să-l

spună. În acest caz,

comportamentul cel

mai corect este, cu

siguranţă acela de a

nu-l corecta încontinuu pe bolnav. De obicei,

comportamentul pe care noi îl numim agresiv nu are o

intenție rea, răuvoitoare faţă de noi. Este, de cele mai

multe ori, o reacție defensivă și nu agresivă, deci este o


9

reacție la o acțiune a noastră, care a fost interpretată

greșit. Și tăcerea este comunicare. Tăcerea este un lucru

care face parte din viața noastră, toţi ne dorim, în

anumite momente, din motive personale sau

circumstanțe de conjunctură, să rămânem în tăcere. Unii

au tendința de a hiper-stimula bolnavul: dacă bolnavul se

află într-o stare de pasivitate, de tăcere, tendința poate fi

aceea de a i se pune întrebări, de a-l implica în unele

activități, deci de a hiper-stimula bolnavul. Cu toate

acestea, tăcerea poate avea multiple semnificaţii, care

trebuie să fie respectate și, mai ales, înțelese. Așa cum

am spus pacientul are dificultăți în a găsi cuvintele

potrivite atunci când vrea să se exprime; tăcerea poate fi

deci, chiar un mod de a-și găsi cuvintele potrivite de pus

împreună, pentru a exprima o propoziție; devine astfel o

tăcere pentru prelucrarea unui conținut: pacientul are

ceva de spus, dar are nevoie de tăcere tocmai pentru a

articula o propoziție care să aibă un sens complet. Chiar

și atunci când vorbim, sau punem o întrebare, poate să

existe un moment de tăcere tocmai pentru că este

nevoie de timp pentru a reuși să înțeleagă semnificația

celor spuse de noi. Tăcerea poate fi un moment de

reflecție în care bolnavul își amintește evenimente din

trecut, un moment în care bolnavul poate că nu este

dispus să împărtășească aceste amintiri, sau este o

activitate plăcută, pe care are o desfășoară pentru sine.

Pur și simplu, tăcerea poate fi un moment în care nu am

de spus nimic sau nu vreau să fac nimic, poate mă

odihnesc, este foarte bine, toți facem așa. Este evident

că toate aceste sfaturi, trucuri mici și mari pe care le

putem folosi cu un bolnav, nu valorează nimic dacă nu

există într-adevăr un respect, o dorință, totuși, de

apropiere de o persoană care îşi păstrează propria


10

demnitate până la sfârșit, propria lui dorinţă pe care o

împarte cu toată omenirea, chiar cu noi, de a fi iubit,

recunoscut, respectat. Noi simţim întotdeauna când

apropierea de o altă persoană este un apropiere reală

sau este o apropiere care are doar un scop utilitar. Vă

asigur că un bolnav poate să dăruiască mult, nu are

nevoie de multe cuvinte; apropierea sa, care este, uneori,

este o simplă mângâiere sau o atingere ușoară a mâinii,

sau un zâmbet pentru o frază rostită de dumneavoastră,

este cu siguranță cea mai mare răsplată pe care o

persoană o poate avea. Deci, într-adevăr, sfatul meu

este: să știţi să priviţi în ochii un pacient și veţi găsi

bogăţii nebănuite, chiar dacă nu mai poate să vorbească.


11

CUNOAȘTEREA BOLNAVULUI DE ALZHEIMER

Boala Alzheimer este datorată pierderii lente progresive

a volumului creierului (atrofie).

Cauzele pentru care se întâmplă acest lucru nu sunt pe

deplin cunoscute; se știe că se acumulează proteine

anormale între celule ("plăci de amiloid") și în interiorul

acestora ("neurofibrils").

Celulele care mor nu pot fi înlocuite, iar creierul, lent,

începe să-și piardă funcțiile.

Prima funcție care se pierde este memoria, în special cea

referitoare la evenimentele recente, în timp ce sunt

amintite evenimentele foarte îndepărtate.

Urmează orientarea în spațiu (pacienții nu știu exact

unde se află), în timp (nu mai știu ziua, data, anul), în

limbaj.

În faza următoare se manifestă dificultăţi în capacitatea

de umbla cu obiectele, de a recunoaște persoane, de a se

îmbrăca, de a se îngriji, de a mânca singuri.

Într-o fază și mai avansată se pierde capacitatea de a

merge în mod independent, de a controla sfincterele

(pacienți pierd urină și fecale).

Pot să apară în orice moment al bolii tulburări de

comportament (nevoia constantă de a merge, uneori

până la a fugi de la domiciliu, agresivitate verbală sau

gestuală, refuzul hranei sau consumarea continuă de

alimente sau substanţe confundate cu alimentele).

După mulți ani de boală (aproximativ 7-10 ani după

diagnosticare) apare un declin fizic cu o predispoziţie la

infecții pulmonare și urinare, imobilizare la pat, până

când pacientul, treptat, se stinge.

Nevoile pacientului

Cum se prezintă pacientul în stadiile incipiente ale bolii?

Bolnavul în stadiul iniţial

În stadiile inițiale, pacientul este autonom, predominant

amnezic.


12

În anumite cazuri este conștient de problemele sale, de

multe nu îşi dă seama de acestea. Uneori este prezentă o

depresie reactivă.

În această etapă, se poate încerca încetinirea progresiei

bolii prin medicamente stimulante specifice și cu exerciții

pentru memorie.

Cum poate fi stimulat

pacientul?

În această etapă, se poate

încerca să se stimuleze

funcțiile reziduale ale

pacientului, încurajându-l

către lectură, discuții, jocuri

de memorie, cuvinte

încrucișate, comentarea

programe de televiziune.

Este inutil să fie contrazis

pacientul dacă greșește,

deoarece critica acțiunilor

lui este slabă.

Dacă manifestă agresiune

verbală, deseori este

suficient să i se distragă atenția, să se schimbe subiectul,

să i se ignore acuzațiile.

Este foarte util să îi amintim de multe ori ziua, ora, data,

să fie întrebat unde se află.

Plimbările în locuri cunoscute pot servi ca să-i distragă

atenția și să îl mobilizeze.

Cum evoluează boala?

Bolnavul în stadiu intermediar

În acest stadiu, de multe ori

pacientul începe să-și piardă

auto-suficiența, trebuie asistat

cel puţin la îmbrăcare și la

igiena personală.

În afară de tulburările de

memorie sunt clare tulburările

de orientare, de vorbire, uneori

tulburările de comportament.

Pot fi utilizate medicamente

pentru a întârzia evoluţia bolii

în stadiul mai avansat

(memantina).


13

Uneori se utilizează medicamente sedative pentru

insomnie.

Cum poate fi ajutat pacientul?

Mai mult decât a încerca stimularea funcțiilor rămase,

sunt importante funcțiile de asistenţă: bolnavul va fi

ajutat să se îmbrace, să se cureţe; i se va pregăti masa și i

se va aminti să mănânce.

TREBUIE SĂ I PREGĂTEASCĂ PACIENTULUI ALIMENTE

FAMILIARE ȘI CU UN GUST PE CARE SĂ ÎL ACCEPTE

Trebuie să ne amintim mereu că avem de-a face cu o

persoană în vârstă, care, chiar și cu deficit cognitiv, are,

în orice caz, demnitatea sa.

Nu trebuie forțat să poarte haine confortabile, dacă el nu

le acceptă, mai ales pentru a ieși din casă.

Nu trebuie să i se impună cu cuvinte sau gesturi dure, și

în acest caz este mai bine să fie distras, să nu se dea

atenţie acuzaţiilor, să nu se insiste să i se corecteze

convingerile.

ATENŢIE LA MEDICAMENTE

Pacienții sunt foarte delicaţi, trebuie să se

respecte cu stricteţe dozele și programul

stabilite de medic.

Nu se vor adăuga doze sau medicamente "la

nevoie" fără autorizare


14

Efectele pot fi foarte grave: o sedare excesivă poate

duce la căderi urmate de fracturi, la afecţiuni cardiace și

de circulaţie, inclusiv mortale.

Cum se gestionează relația cu membrii familiei?

Boala Alzheimer este printre cele care îi pun mai mult la

încercare pe membri familiei, pentru a nu vorbi de o

patologie indusă la rude

(îngrijitori). Aceștia, nu

numai că văd cum se

stinge o persoană dragă,

dar văd cum această

persoană se transformă

în altcineva, care nu îi

recunoaște, îşi pierde

identitatea, până când

ajunge un străin, cu

toate sentimentele de

neliniște și vinovăție pe

care le aduce.

Prin urmare, trebuie să

înțelegem starea lor de

spirit, care, uneori, pare

să subestimeze simptomele pacientului sau să se

înstrăineze de boală.

Cu toate acestea, există asociații ale rudelor unde

acestea se pot întâlni, să facă schimb de sfaturi, să se

confeseze, să primească informații și, eventual, ajutor în

asistență.

Și în etapele

ulterioare ale bolii, ce

i se întâmplă

pacientului?

Bolnavul în stadiu

avansat

În această fază

pacientul nu este

complet auto-

suficient.

Trebuie să i se dea să

mănânce, este

incontinent.


15

Pot să apară tulburări de comportament (nevoia

constantă de a merge, țipete).

Cum poate fi asistat pacientul în acest stadiu?

Pacientul trebuie să fie spălat și curăţat.

Atenţie în a-l hrăni lent, pentru că, uneori, tinde să

înghită pe nemestecate mâncarea care poate să se ducă

greșit.

Sunt mai bune alimentele pasate, semi-solide, cu aceeași

consistență: nu supă cu tăiței, carne cu oase, orez cu

mazăre, ci alimente omogene, cum ar fi supa, alimentele

pasate, omogeneizate.

Cum ne comportăm dacă pacientul este agitat sau

agresiv?

Încercați să îl contraziceţi cât mai puțin pe pacient.

De exemplu: dacă continuă să meargă fără să deranjeze,

este inutil să încercaţi să îl opriţi cu forța.

Evitați să schimbaţi repede locurile și persoanele care îi

sunt familiare.

De exemplu: pacienții care erau liniștiţi anterior devin

confuzi și agitaţi atunci când merg la spital, în vacanţă

sau pur și simplu schimbă casa sau văd persoane diferite.

Se va păstra ambientul luminat

De exemplu: pacienții, o dată cu venirea serii devin

confuzi pentru că nu mai văd obiectele și persoanele de

referință care servesc pentru a-i orienta și a-i liniști. Este

util să se mențină luminile aprinse noaptea în baie,

uneori și în cameră, cel puțin până când adoarme

pacientul.

Nu subestimaţi țipetele sau neliniștea bruscă

De exemplu: un pacient până acum liniștit, poate să urle

brusc din cauza durerilor abdominale, durerilor în oase

sau articulații, din cauza crampelor musculare din cauza

poziţiei greșite, pentru că nu are nici o altă cale de a se

exprima.

Boala Alzheimer se datorează pierderii

lente și progresive a volumului creierului,

care se numește atrofie.


16

"Domnule doctor, cum se prezintă pacientul

în stadiile incipiente ale bolii?"

Prima funcție este afectată este memoria, în special

pentru evenimente recente, în timp ce evenimentele mai

vechi sunt memorate de pacient până la cele mai

avansate stadii ale bolii. Ulterior apar problemele de

orientare, orientare în timp - nu știu exact cât este ora,

data, ziua, luna, anul - și în spațiu - nu știu exact unde se

află; urmează deprecierea vorbirii și, într-o etapă

ulterioară a bolii, tulburări în recunoașterea obiectelor

folosite zi de zi și recunoașterea persoanelor dragi. În

fiecare stadiu al bolii pot să apară tulburări de

comportament: neliniște, agitație, fuga de

acasă, din cauza nevoii care îl face pe pacient

sa meargă continuu, fără oprire.

"Și, de asemenea, cum pot să îl

stimulez pe pacient în acest stadiu?"

În acest stadiu, puteți încerca să stimulaţi

funcţiile reziduale ale pacientului

încurajându-l să discute, să citească, să

rezolve jocuri de memorie, de cuvinte

încrucișate, să comenteze programele de

televiziune. Este ori foarte util să fie întrebat,

deseori, unde suntem, să îi amintim ora, data,

ziua; să evităm să îl contrazicem, să depășim


17

acuzațiile, încercând să schimbăm subiectul.

"Boala evoluează sau este constantă?"

Este important să se ia în considerare că pacientul pe

care îl avem în față nu este același pacient pe care îl vom

vedea peste un an, doi ani, cinci ani: boala tinde să

evolueze treptat. În stadiul următor al bolii, pacientul îşi

continuă declinul fizic, până când ajunge să fie complet

dependent, tinde să rămână la pat, pot să intervină

complicații de infecții respiratorii, pulmonare, iar

pacientul se stinge încet, încet.

"Care este cel mai bun mod de a îl

ajuta pe pacient?"

Pacientul trebuie ajutat să se spele, să se îngrijească,

trebuie să i se pregătească mâncarea și, de multe ori, i se

amintește când și cum să mănânce. În pregătirea

mâncării, este important să se aibă în vedere preferinţele

pacientului, pentru a-i pregăti alimente care îi sunt

familiare și cu gust cunoscut; de multe ori pacientul

refuză mâncarea pentru că nu o recunoaște. Trebuie să

ne amintim întotdeauna că pacientul, chiar în această

fază, este un pacient în vârstă, care îşi păstrează

demnitatea: mi trebuie forţat să facă lucruri sau să fie

pus în condiții care să îi provoace jenă: de exemplu, nu

forțați-l să folosească un trening pentru a ieși din casă,

dacă pacientul este obișnuit să iasă îmbrăcat elegant.

"Cum pot gestiona relația cu familia?"

Boala Alzheimer este una din bolile care îi pun mai mult

la încercare pe membrii familiei; se vorbește chiar de o

boală a rudelor care au grijă de pacienți; acestea o văd

deseori pe persoana din faţa lor cum se stinge treptat, nu

atât de mult sub aspect fizic, dar mai ales de la

psihologic, de personalitate; persoana pe care o au în

faţă, încet, încet, nu mai reușește să îi recunoască, iar ei


18

înșiși nu-o mai recunosc ca fiind persoana lor

dragă. Acest lucru duce la sentimente puternice de

vinovăție: de la frică, uneori se ajunge la minimizarea

bolii în stadiul incipient, uneori se ajunge la unele forme

reactive de depresie.

"Știţi, uneori, are un comportament agresiv,

puţin cam ciudat: cum este cel mai bine să

mă comport? "

În diferitele etape ale bolii pot să apară tulburări de

comportament: de multe ori pacientul confundă ziua cu

noaptea, tinde să fie somnolent în timpul zilei și agitat în

timpul nopţii; uneori pot apărea accese de furie, accese

de reactivitate verbală, deliruri de gelozie, deliruri

sexuale. Cel mai bun lucru este să încercaţi să ignoraţi

acuzațiile, să încercaţi să schimbaţi subiectul. De multe

ori ajunge doar să i distragă atenția pacientului pentru a

face să înceteze tulburarea. Nu trebuie să se

supraestimeze tulburarea în sine: de exemplu, în cazul în

care pacientul merge toată ziua în casă și nu face nimic

deosebit de periculos pentru el și pentru alții, nu există

nici un motiv să-l opriţi cu forța. Pierderea punctelor de

contact, de referinţă cu familia îl sperie și reacționează în

consecință, uneori inadecvat. Păstrați ambientul cât se

poate de luminos: știm că,deseori, tulburările de

comportament apar seara, după lăsarea întunericului,

atunci când pacientul își pierde punctele de referință pe

care le cunoaște. Trebuie să încercăm să menţinem

ambientul cât mai luminos, să păstrăm aprinse luminile

de la baie în timpul nopţii și, uneori, chiar și luminile din

cameră, până când pacientul adoarme.

"Dar se poate agrava și mai mult?"

În stadiul cel mai avansat al avansat al bolii, pacientul

devine total dependent și are nevoie de ajutor pentru

toate necesităţile sale. Pacientul va fi, în esență, spălat și

îngrijit, trebuie să fie hrănit încet și să i se ofere hrană

omogenă, pe cât posibil, astfel încât acestea pot fi

asimilate de către pacient fără dificultate, deci alimente

foarte simple și preparate, eventual, sub forma de piure,


19

omogenizate, piureuri, evitând alimente cu dublă

consistență, cum ar fi, supă cu tăiței, orez cu mazăre,

carne cu oase, care pot fi mai ușor rău digerate și prost

înghițite de pacient, până când se ajunge la imobilizarea

la pat, iar pacientul, în acest moment, se prezintă ca orice

pacient dependent imobilizat la pat.

"Ok, și îngrijirea?"

În acest stadiu sunt utile medicamentele pentru

stimularea funcțiilor reziduale ale pacientului, care sunt,

de obicei prescrise de către unitățile de evaluare pentru

Alzheimer speciale, de neurologi sau geriatri, eventual se

pot utiliza, de asemenea, forme de exerciții de memorie

sau exerciții pentru a încerca să se îmbunătățească

tulburările de comportament. Se pot folosi medicamente

pentru a stimula sau întârzia eventual evoluția bolii in

etapele mai avansate, uneori pot fi utilizate

medicamente sedative, în cazul tulburărilor de

comportament majore, și medicamente pentru

insomnie. Atunci când este necesar tratamentul

medicamentos, în special cu sedative, sunt administrate

strict la orele și în cantităţile în care au fost prescrise de

medic; nu pot fi administrate la nevoie sau în doze

necorespunzătoare: acest lucru poate provoca reacții

adverse majore, în special legate de o sedare excesivă -

pacientul poate să cadă, îşi poate provoca fracturi - și,

în cazurile severe se poate ajunge la boli de inimă care să

ducă la decesul pacientului.


20

BOALA PARKINSON

Boala Parkinson este o boală degenerativă lent

progresivă în care, tulburărilor motorii li se adaugă, de-a

lungul anilor, și tulburări non-motorii; poate fi asociat, de

asemenea, în afară de încetinirea mișcărilor, un anumit

grad de tulburări cognitive, astfel că, pentru această

boală, este configurată o imagine foarte complexă, care

necesită din partea persoanei care îngrijește, a

personalului care are grijă de bolnav, o atenție deosebită,

poate chiar mai mare decât cea care se acordă, în

general, la multe alte boli degenerative. În prezent, în

Italia, există aproximativ 150.000 de pacienți cu

Parkinson, dar, dacă vom include, de asemenea pacienții

care au forme de Parkinson secundare, de exemplu

modificări vasculare de tip ischemic sau circulator sau, în

general, ale creierului, probabil că sunt mai mulţi de

200.000 de bolnavi; deci o populație de pacienți care,

datorită introducerii a unei multitudini de tratamente

medicamentoase, are,în prezent, o speranţă de viaţă

mult mai mare și care tinde să se cronicizeze în situația

lor. Faptul că există tratamente medicamentoase

eficiente înseamnă că, pentru primii ani de boală, boala

Parkinson poate fi, în general, destul de bine gestionată,

pacientul poate să desfășoare o viață relativ

independentă. Cunoaștem cu toţii experiența unor

pacienți celebri cu boala Parkinson, poate cel mai faimos

dintre toate este Papa Wojtyla, care, în ciuda bolii, și-a

continuat activitatea de pontificat pentru mai mulți ani,

într-un mod relativ autonom. Aceasta datorită faptului că

tratamentul medicamentos permite o anumită


21

compensare în ceea ce privește simptomele motorii ale

bolii. Printre cele mai frecvente simptome motorii pe

care le cunoaștem se află, evident, tremor-ul, încetinirea

mișcărilor mâinilor și dificultatea în deplasare.

Simptomele care îl duc mai repede pe pacient la

handicap sunt cele legate de deplasare și controlul

posturii. Aceste simptome încep să apară, de obicei,

atunci când pacientul are în urmă cel puțin 5-10 ani de

boală și se adaugă la cele care se observă în mod normal,

ca rezultat de asemenea, al îmbătrânirii normale a

individului. Aveţi în vedere că boala Parkinson începe în

jurul vârstei de 60 ani, deci însoţește, în general, aș

spune în medie, ceea ce reprezintă evoluția în

îmbătrânirea normală a populației. Printre simptomele cu

handicap major ale mișcării de deplasare, aș spune că

este, cu siguranţă, după cum se poate vedea în film,

fenomenul de a târî picioarele: mersul devine dificil,

pasul se scurtează, astfel încât pacientului îi este dificil,

nu numai să se ridice în picioare, dar și să meargă, chiar

pentru distanţe mai scurte, pentru că picioarele sunt ca

lipite de sol, pacientul nu reușește să înceapă un

program motric, din care cauză fiecare pas în sine devine

deosebit de dificil. Acest lucru face ca pacientul

Parkinson să fie deosebit de expus riscului de cădere în

aceste momente și are nevoie, deci, de o atenție

deosebită din partea persoanei care îl însoțește, sau de a

îngrijitorului, în general, tocmai pentru că acum pacientul

trebuie să aibă un sprijin și să fie susținut de prezența

cuiva din apropiere, care să poată să îl ajute să

depășească aceste treceri de postură mai complicate. Un

moment deosebit de dificil pentru bolnavul de Parkinson


22

este, de exemplu, momentul în care trebuie să se

întoarcă, trebuie să-și inverseze direcția de mers. În acest

moment, pe lângă dificultatea de a face pasul, motiv

pentru care pasul este foarte scurt, se adaugă

dificultatea de a trebui să-și modifice direcţia corpului: în

aceste momente, după cum se vede în film, pacientul,

atunci când se întoarce, suferă un fenomen pe care noi îl

numim freezing, adică picioare congelate, lipite de sol, cu

trunchiul care tinde să fie împins înainte și în acest

moment căderile sunt destul de frecvente; trebuie ca

îngrijitoarele să-l însoţească pe pacient în aceste treceri

de poziţie, trebuie ca îngrijitoarea să știe că pacientul

poate să fie ajutat, în aceste momente, sugerându-i, de

exemplu, să înalţe genunchiul, să lungească pasul, deci să

facă un pas mai lung și să îşi activeze acele circuite

motorii care sunt încă, destul de funcţionale și în stadiile

mai avansate ale bolii. Este important de știut că aceste

fenomene de freezing, de festination, adică de pas scurtat

sau picioare lipite de sol, se întâmplă mai des acasă, la

domiciliu, de exemplu, atunci când spațiile sunt foarte

înguste, mișcându-se între o masă și alta, printre scaune,

atunci când se ridică în picioare în dormitor pentru a

merge la baie, chiar în baie, dacă spațiile sunt destul de

înguste. Acest fenomen, prin urmare, necesită o atenție

deosebită, deoarece, în cazul în care picioarele sunt lipite

de podea, iar trunchiul este împins înainte, acest proces

de anteropurtare, adică împingere înainte a corpului,

poate face ca pacientul să cadă și să sufere una din cele

mai frecvente complicații pentru cei cu Parkinson,

pentru acești pacienţi, fracturile membrelor

inferioare. Fracturile sunt grave deoarece, pe de o parte

necesită perioade lungi de imobilizare, deci pacientul

este imobilizat la pat pentru perioade lungi de timp, pe

de altă parte, este întârziată posibilitatea ca pacientul să

poată recupera, în comparație cu ceea ce se întâmplă la

un subiect normal, în vârstă, dar fără Parkinson; în cele


23

din urmă, fac, apoi, ca recuperarea să fie deosebit de

dificilă, deoarece creierul tinde oarecum să uite aceste

scheme motorii și devine deosebit de complicat să fie

reconstruite după aceea, să fie restructurate în

momentul în care pacientul este capabil din nou, inclusiv

din punct de vedere al mușchilor, să se deplaseze în mod

corespunzător.

Alte momente care necesită atenția îngrijitorului sunt

cele în care pacientul trebuie să ia pastilele:

administrarea medicamentelor în Parkinson avansat este

marcată de ritmuri foarte dese, de obicei, la fiecare 3 ore

pacientul trebuie să ia un medicament. Este important ca

pacientul să ia medicamentele la orele care sunt indicate

și sunt prescrise de neurologul curant; este important ca

unele medicamente, de exemplu levodopa, să fie luate

înainte de masă, deci pe stomacul gol. Un alt aspect

important este faptul că pacientul care, cu avansarea

bolii, pierde o parte din capacitatea de a înghiți, trebuie

să ia, totuși, pastilele tot în mod corect în cursul zilei; în

acest scop sugerăm adesea asistentei să dizolve pastilele

în apă: există formule ale acestei levodopa care pot fi

dizolvate în apă; sau se pot administra pastilele sub

limbă, astfel încât se topesc și apoi pot fi înghiţite cu mici

cantităţi de lichide administrate ulterior. Acest tip de

fenomene, de strategii, sunt importante pentru a permite

pacientului să aibă un control adecvat al propriei condiţii

medicale. În cele din urmă, cred că un alt element

important se referă la posibilitatea de a gestiona unele

atitudini comportamentale pe care pacientul cu

Parkinson le poate dezvolta de-a lungul anilor, în parte

ca urmare a bolii, în parte ca urmare a tratamentului

medicamentos. Într-un mod foarte asemănător cu ceea

ce se întâmplă în alte boli neurodegenerative, pacientul

cu Parkinson poate dezvolta trăsături agresive, poate

avea probleme în a adormi, în adormi bine noaptea,

poate să sufere o inversare a ciclului somn-veghe, din


24

care cauză, deseori, somnul de noapte este perturbat și

este foarte fragmentat, și există multe repausuri scurte,

de scurtă durată în timpul zilei. Acest lucru poate duce la

distrugerea efectivă a ceea e este întrucâtva armonia

familială și poate să devină cauza unui stres semnificativ

pentru persoanele care îi îngrijesc pe acești bolnavi.

Tulburările de somn sunt deseori deosebit de

supărătoare pentru cei care îl asistă pe bolnavul cu

Parkinson, deoarece acestea sunt asociate cu

fenomenele pe care le numim disperceptive, adică

halucinații, interpretare a mediului înconjurător în mod

modificat, cu percepţia unor amenințării cu moartea

iminentă pentru pacient, care, în somn, crede că este

agresat și visează că cineva îi va provoca vătămări fizice

grave. În aceste momente, desigur, sugestia principală

este de a rămâne calmi, să nu încercaţi să îl scuturaţi sau

să îl mișcaţi pe bolnav, care este, evident, într-o stare de

confuzie, care are dificultăţi, uneori, chiar să realizeze

exact ceea ce face, și aș spune mai ales, este important

să relataţi acest tip de fenomene neurologului curant

care apoi va putea, prin reglarea adecvată a

tratamentului, eventual prin introducerea unor

medicamente psihiatrice antipsihotice, să încerce să

corecteze aceste complicaţii. Foarte des, noi îi sugerăm

pacientului cu Parkinson, de exemplu, să mănânce în

timpul zilei, să evite să mănânce brânză, să evite să

mănânce ouă, dacă trebuie să mănânce carne, să prefere,

de exemplu, carnea foarte slabă, pentru că alimentele

grase, cu un ridicat conţinut de proteine pot, într-un fel,

să împiedice absorbţia medicamentelor, deci acesta este

un sfat pe care cred este bine să îl transmitem tuturor

celor care îngrijesc un pacient cu boala Parkinson.

Celălalt aspect important, aș spune că este necesitatea

de a îl mobiliza pe pacient mai mult în timpul zilei:

pacientul cu Parkinson de multe ori tinde să petreacă

mult timp așezat în fotoliul său, pe canapea, și, deci, să ia

poziții care sunt, în general, considerate anormale


25

modificate: cei care îi gestionează pe bolnavii de

Parkinson știu că acest pacient trebuie mobilizat deseori,

trebuie să i se amintească să stea cu spatele drept, să nu

se aplece prea mult înainte când este așezat, să ridice

bine picioarele atunci când merge, deci o serie de situaţii

care trebuie, desigur, să îl facă să menţină o condiţie

ortopedică ideală, în general. Acest lucru garantează,

desigur, și o mai mică incidenţă a problemelor de

postură, o dată cu trecerea anilor și, deci, și o frecvenţă

redusă de lombosciatică sau a altor modificări care post

să afecteze în mod semnificativ calitatea vieţii. Este clar

că, atunci când la simptomele motorii, adică la mișcarea

pe care am menţionat-o, se adaugă și demenţa,

decăderea intelectuală, care, din păcate se manifestă la

circa 30% din acești bolnavi, situaţia se complică

considerabil și, deci, pacientul nu mai are numai

problemele de mișcare, ci și probleme în a înţelege ce

mesaj i se adresează, pentru că este, deseori, în stare de

confuzie: este clar că trebuie să recomandăm ca

îngrijitorul să fie atent în aceste momente, la modul în

care i se vorbește, cum i se vorbește pacientului: i se va

vorbi întotdeauna foarte lent, pronunţând bine cuvintele

și încercând să se folosească termeni clari și să se dea

ordine cu indicaţii foarte simple: acest lucru este

important pentru a putea să se menţină un nivel adecvat

de comunicare. Demenţa, în boala Parkinson, nu este

demenţa din boala Alzheimer, în care se pierde memoria

referitoare la oameni, la lucruri. În boala Parkinson

memoria se păstrează, încă, destul de bună, dar, din

contră, se pierde luciditatea, capacitatea de a efectua

lucruri în mod raţional și această capacitate se traduce

apoi, într-o mare stare de confuzie care, din punctul de

vedere al consecințelor vitale, este foarte asemănătoare

pierderea de memorie, dar care permite, însă, cel puțin,

să se menţină un anumit raport relaţional cu persoanele

din jurul pacientului.

Doamnă doctor, care sunt cauzele care duc

la malnutriţia pacientului cu Parkinson?

Bolnavul de Parkinson, adesea, este predispus la

depresie, are tendința de a se izola, are un apetit scăzut,

o lipsă de inițiativă, atât în cumpărarea cât și în

pregătirea mesei și atunci când mănâncă obosește foarte

ușor. Dieta la bolnavul de Parkinson nu ar trebui să fie


26

înțeleasă ca o privare, ci ca regim alimentar care poate

îmbunătăți starea sa de sănătate. Malnutriția la bolnavul

de Parkinson poate fi din cauza unui aport scăzut de

substanţe nutritive, sau a unui exces a acestor substanţe

nutritive. În ambele cazuri, se generează o stare de

nutriţie care nu poate să îl ajute pe pacientul care suferă

de această boală. Idealul este un aport nutrițional

adecvat de vitamine, de săruri minerale, un aport

adecvat de apă, respectiv o bună hidratare a pacientului

și un aportul util de fibre. Trebuie să găsim o dietă

adecvată pentru starea lui de boală. Din păcate, în boala

Parkinson, mesele pot interfera cu eficacitatea

tratamentului medicamentos. Medicamentul utilizat,

levodopa, este un aminoacid care, pentru a fi absorbit

trebuie să ajungă repede în intestin, fie transportat în

sânge și să ajungă la creier pentru a-și îndeplini

funcția. Tot ceea ce încetinește absorbția intestinală a

acestui medicament poate duce la o reducere a

eficacității medicamentului. În cazul în care pacientul

este într-o stare de malnutriție, din care cauză a pierdut

în greutate, obiectivul nostru principal este de a oferi

pacientului un aport de energie si de substanţe nutritive

corespunzător, astfel încât, dacă a pierdut in greutate,

trebuie să facă în așa fel să se recâștige greutatea pe

care pacientul a pierdut-o. În cazul în care pacientul este

supraponderal, trebuie să se realizeze o reducere de

calorii, care să ducă la o pierdere lentă, dar progresivă, în

greutate.

În dieta bolnavului de Parkinson este de asemenea

important să se reducă cota de proteine. Pentru o

persoană normală este nevoie de un gram de proteină

per kilogram de greutate corporală, la pacientul

Parkinson se scade la 0,8 grame. Este foarte important


27

să se înceapă alimentarea acestui bolnav cu un mic dejun

care să conțină: lapte sau iaurt, cereale, pâine, cereale

inclusiv integrale pentru că aportul de fibre pentru acest

pacient este foarte important. În cazul în care pacientul

nu mănâncă pâine, poate să folosească înlocuitori de

pâine, cum ar fi biscuiţi sau pâine prăjită. Având în

vedere că este foarte important ca pacientul să consume

o cantitate adecvată de fructe si legume, se poate crește

consumul de fructe prin introducerea unui fruct la micul

dejun. Cantitatea de fructe și legume pe care ar trebui să

o consume acest pacient ar trebui să fie în jur de 4/5

porţii de fructe/legume pe zi. E foarte important să

consume o cantitate adecvată de apă, care trebuie să fie

de 6/8 pahare pe zi, acest lucru, de asemenea, pentru a

hidrata fibra care este

conținută în această

alimentaţie. Dacă

pacientul este constipat,

trebuie să se crească

cantitatea de apă,

încercând să-l faceţi să

meargă timp de aproximativ 20 de minute pe zi, dacă

boala o permite, nu trebuie să se facă uz de laxative,

decât numai sub strictă supraveghere medicală, trebuie

să se consume la intervale regulate fermenţi lactici, să se

consume în mod regulat fructe și legume și leguminoase,

de asemenea, o dată sau de două ori pe

săptămână. Dieta pentru acest pacient ar trebui să fie

redusă în carne, brânzeturi grase, laptele pentru micul

dejun trebuie să fie semi-degresat, ceea ce duce la o

reducere a grăsimilor totale din dietă. Un alt lucru foarte

important este de a evita adăugarea la primele feluri a

condimentelor cum ar fi, la paste, brânză sau carne în

sos. Acest lucru ne permite,în mod strategic, să reducem

atât grăsimile de origine animală din fiecare zi, cât și

aportul de proteine. Putem să înlocuim, uneori, felul

principal cu legume, cum ar fi să facem paste cu fasole,


28

orez și mazăre, iar acest lucru ne conduce la reducerea

cantităţii de proteine zilnice. Pentru a permite levodopa

să îşi îndeplinească funcția și eficiența sa, trebuie să se

evite consumul prea mare de proteine la masa de prânz,

astfel încât proteinele să fie concentrate în masa de

seară. Distribuția de calorii pe parcursul zilei este

fundamentală și importantă. Am spus că micul dejun

trebuie să se facă cu siguranţă în mod regulat cu lapte,

cereale și, eventual, un fruct, fructul se poate mânca la

mijlocul dimineții. La prânz felul principal sunt

legumele. Un alt fruct mâncat ca gustare, iar seara se

mănâncă felul principal, însoțit, eventual, de pâine și

legume, dacă se dorește felul întâi o supă. În distribuirea

mâncărurilor de la felul doi, este important să fie


29

diversificate, deci se va mânca de două ori pe săptămână

pește, la cină, să zicem, brânză o dată sau două ori pe

săptămână, nu mai mult de două ouă pe săptămână, o

dată sau de două ori de carne și mezeluri, pentru

furnizarea de grăsimi animale, trebuie să se încerce să se

reducă la o dată pe săptămână. Dacă este posibil, se ţine

un jurnal săptămânal în care să se indice dacă pacientul a

mâncat toată mâncarea, jumătate, un sfert sau dacă nu a

mâncat deloc. Acest lucru pentru a putea fi prezentat,

apoi, medicului, un aport adecvat al tuturor principiilor

nutritive, astfel încât medicul să poată decide dacă să

completeze dieta lui cu suplimente specifice bolii

Parkinson.

Doamnă doctor, care este dieta pentru

bolnavul de Parkinson cu disfagie?

Deseori, din păcate, bolnavul de Parkinson suferă de

incapacitatea de a înghiţi corect iar acest lucru este

trebuie să fie respectat în caracteristicile alimentelor pe

care le consumă acesta. Alimentele au caracteristici

legate de consistenţă, de gradul de coeziune,

omogenitate, alunecare, volumul alimentelor, gustul și

atractivitatea. Atunci când pacientul suferă de disfagie,

motiv pentru care este incapabil să înghită, trebuie să ne

asigurăm că alimentul are omogeneitate, în sensul că

este omogen, nu trebuie să aibă unele caracteristici, de

exemplu lichid și solid împreună, brioșa este un aliment

care trebuie evitat cu siguranţă, în acest caz, grișul poate

să aibă, însă, o consistenţă corectă. Apoi, trebuie să ne

asigurăm că tehnica de alimentare a pacientului, indicată

tot de specialist, este respectată. Alimentele care trebuie

evitate, așa cum am văzut, sunt: supa cu paste, ciorbele

cu bucăţi de legume, legumele, orezul, pentru că se

desface și creează, cu siguranţă, posibilitatea de aspirare,

pâinea prăjită și toate acele alimente fărâmicioase ca

biscuiţii, alimentele care, odată introduse cresc

dificultatea de înghiţire cum, de exemplu, pot să fie

rulada de carne, omletele cu bucăţi de legume,

caramelele, care trebuie evitate absolut, alimentele

foarte iritante, picante, care sunt interzise, și băuturile

alcoolice. Lichidele neîngroșate care nu au nevoie de o

pregătire a cavităţii bucale, de exemplu apa, ceaiurile,

ceaiul verde, cafeaua, toate aceste băuturi trebuie să fie

eliminate. Atunci când există o incapacitate de înghiţire a


30

alimentelor lichide, acestea trebui, însă, să fie

administrate, pentru că am vorbit despre importanţa

unei bune hidratări zilnice a pacientului, este vorba de

6/8 pahare de lichide zilnic. Deci, cum se procedează?

Cu siguranţă, în acest caz sunt de ajutor agenţii de

condensare, care sunt pulberi care se adaugă la

alimentele lichide, le fac să devină omogene, astfel încât

pacientul cu disfagie să poată să le consume fără

probleme. Putem să îngroșăm și sucurile de fructe,

laptele și astfel reușim să aducem și aportul de alimente

cu calităţi gustative diferite, cu un gust diferit. În cazul

disfagiei pot fi utilizate alimente semilichide, cum ar fi, de

exemplu: îngheţata, cremele, legumele pasate, piureurile

de fructe, pireurile de fructe pentru copii și iaurtul,

acesta întotdeauna la stricta recomandare a medicului.

Întotdeauna când este vorba de alimente semisolide, se

pot lua în considerare: ouăle moi, salata de carne crudă,

brânzeturi foarte cremoase, pișcoturile înmuiate,

anumite budinci, creme și spume. Dacă, însă, este vorba

despre alimente solide, trebui să ne confruntăm cu:

găluște de cartofi, paste bine fierte și bine condimentate,

ravioli cu umplutură de carne slabă, ravioli umpluţi cu

carne, mămăligă cu tocăniţă, ouă tari, pește, care trebuie

să fie neapărat fără oase, pentru a evita înghiţirea

oaselor și apoi trebuie avută în vedere coeziunea,

alimentele administrate pacientului cu disfagie trebuie să

aibă caracteristici de coeziune care să asigure caracterul

compact al bolului în timpul înghiţirii. Este foarte

important ca bolul să fie lunecos, să nu fie lipicios, motiv

pentru care, este importantă adăugarea intenţionată de

ulei, care să permită ca înghiţirea să fie mai eficientă. Și


31

volumul bolului trebuie să fie mereu luat în considerare,

nu se dau niciodată înghiţituri prea mari ci înghiţituri

mici, pentru a ușura deglutiţia pacientului. Se are în

vedere și temperatura, trebuie acordată atenţie să nu fie

nici prea rece nici prea caldă. Un lucru care ajută mult și

din punct de vedere psihologic este acela de a îl face pe

pacient să consume alimente cu culori diferite, să se

evite existenţa unei monotonii de culori a alimentelor pe

care le consumă pacientul, pentru că poate să îşi piardă

interesul și capacitatea de a avea o poftă de mâncare mai

mare. Aromele sunt foarte importante. Ceea ce este,

într-adevăr esenţial, este să se încerce să se urmărească,

în orice caz, prin mâncare mărunţită sau mâncare

pregătită pentru problema deglutiţiei, gusturile

pacientului, care trebuie mereu să fie permise, motiv

pentru care este important să fie menţinut un gust

adecvat exigenţelor pacientului. Vorbeam mai devreme

despre agenţi de condensare, care sunt foarte utili în

pregătirea alimentelor pentru dieta pacientului disfagic.

Printre acești agenţi putem să avem produse naturale,

ca, de exemplu, amidonul de cartofi, amidonul de

porumb, fulgii de cartofi deshidrataţi, gelatina, cerealele

deshidratate, sau există produse comerciale care nu au

arome și care nu schimbă deloc caracteristicile de aromă,

miros ale mâncării și pentru care pot fi adăugate fără

probleme pentru a spori consistenţa mâncării

administrate pacientului sau, dacă se dorește diluarea

alimentelor, există tot produse naturale, cum ar fi supa

vegetală sau de carne, sucurile de fructe sau de legume

și chiar și laptele poate să fie folosit, parţial degresat, ca

diluant. În ceea ce privește lubrifianţii, este mai bine să

se evite untul, pentru că este o grăsime de origine

animală și am spus mereu că trebuie să reducem aportul

de alimente de acest tip, însă trebuie să folosim ca

lubrifiant uleiul de măsline. Un alt lucru important este

că, atât înainte, cât și după consumarea prânzului,

trebuie să existe o bună igienă a cavităţii orale.


32

Ce sfaturi aţi putea să îi daţi asistentului

care se ocupă de alimentarea bolnavului

de Parkinson, cum trebuie să fi poziţionat

bolnavul și cum trebuie să se amplaseze

asistentul?

Bolnavul trebuie

să stea aşezat în

faţa asistentului,

capul nu trebuie

să fie mult în

extensie, ci uşor

înclinat înainte, iar

asistentul trebuie

să se aşeze la

aceeaşi înălţime

cu bolnavul.

Trebuie să verifice

că atenţia

pacientului are un

nivel adecvat, şi se

începe cu mici cantităţi, trebuie să se introducă

înghiţitura următoare atunci când este sigur că a fost

înghiţită mușcătura dinainte. La fiecare deglutiţie, capul

pacientului trebuie să fie uşor aplecat către înainte,

fiecărei înghiţituri îi urmează unul sau mai multe accese

de tuse, trebuie să înghită saliva după fiecare tuse,

pacientul nu trebuie în niciun caz să vorbească în timpul

mesei, decât după ce şi-a curăţat bine gâtul tuşind de

câteva ori în

gol. Mediul în

care servește

masa pacientul

trebuie să fie

lipsit lucruri

care îi distrag

atenţia, prin

urmare se vor

evita radiouri şi

televizoare

deschise. În

ceea ce

priveşte apa,

este de


33

preferat ca şi aceasta să fie consumată îngroşată, la

distanţă de mese. Foarte important în îngrijirea şi

gestionarea acestor pacienţi este să se aibă în vedere

mereu că avem în faţă o fiinţă umană, drept pentru care

se va încerca satisfacerea, pe cât posibil, a cererilor sale.

Dacă asistentul îşi dă seama că există unele dificultăţi în

ceea ce priveşte alimentarea, este, cu siguranţă foarte

important să se adreseze specialistului de referinţă, să îi

comunice dificultăţile, încercând, împreună, să le rezolve.

În ultima vreme preferă să mănânce

singur, stânjenit de dificultatea de a

înghiţi mâncarea. Ce se întâmplă?

Dificultatea de a înghiţi este definită de termenul

medical de disfagie. Indică o schimbare în organizarea

activităţii muşchilor gurii şi ai gâtului, care asigură

transportul alimentelor către stomac. Alimentele sunt, la

început, mestecate şi amestecate cu salivă, pentru a fi

împinse, apoi, de limbă, înspre partea posterioară a gurii.

Începând acest moment, o serie de evenimente complet

involuntare transportă mâncarea în stomac.

În boala lui Parkinson, toate etapele deglutiţiei sunt

afectate: din momentul în care duc mâncarea la gură şi

până în stomac. Acest fapt determină creşterea duratei

mesei şi anumite comportamente, ca apariţia tusei,

reţinerea mâncării în gură mai mult timp, înghiţirea de

mai multe ori sau senzaţia de sufocare, care provoacă

neplăcere şi îl fac pe bolnav să se izoleze.

În unele cazuri, atunci când bea apă sau

mănâncă paste în supă, apare tusea iar

vocea devine răguşită. De ce?

Mâncarea, în coborârea sa, întâlnește o intersecţie: pe de

o parte esofagul, care o trimite în stomac, pe de altă

parte traheea, cu corzile vocale care protejează căile

respiratorii. Dacă mâncarea, din greşeală, trece dincolo

de corzile vocale, apare tusea şi vocea devine răguşită.

Tusea nu reprezintă numai faptul că a trecut în căile

respiratorii, ci şi un puternic mijloc de protecţie. Atunci


34

când tusea este ineficientă în eliminarea fragmentelor de

mâncare sau de lichid, are loc aspirarea.

Acest lucru se poate întâmpla din cauza neatenţiei sau

pentru că au existat unele deficienţe între coordonarea

dintre activitatea respiratorie şi deglutiţie, din cauza

lipsei activităţii de propulsare din partea muşchilor

cavităţii bucale sau ai gâtului, sau a reducerii sensibilităţii

mucoaselor care nu semnalează sosirea alimentelor.

În alte cazuri acuză o senzaţie de corp

străin în gât. De ce?

La bolnavul de Parkinson, alterarea difuză a

mușchiulaturii nu permite progresia corectă a mâncării

către stomac. Mâncarea poate, astfel, să stagneze sau să

se întindă pe pereţii gâtului, ducând la senzaţia de corp

străin.

În ce stadiu al bolii Parkinson se poate

manifesta disfagia?

Disfagia se poate manifesta în toate fazele bolii, încă din

stadiile iniţiale. Cu progresul bolii, se manifestă la toţi

bolnavii. Recunoaşterea semnelor înseamnă să se evite

complicaţiilor respective.

Care sunt semnele disfagiei pe care

trebuie să ştim să le recunoaştem?

Salivarea este semnul principal, și anume scurgerea

salivei din gură.

Semnele disfagiei care se manifestă în timpul mesei,

sunt:

creşterea duratei mesei;

dificultatea de a mesteca;

reţinerea mâncării mai mult în gură;

dificultatea de a începe deglutiţia;

senzaţia de a avea un corp străin, drept urmare

se înghite de mai multe ori, bând apă pentru a

uşura trecerea mâncării;

de la apariţia tusei;


35

de la vocea răguşită;

prezenţa unor resturi de mâncare în gură la

terminarea mesei.

Care sunt complicaţiile disfagiei?

Complicaţiile disfagiei sunt reducerea greutăţii,

deshidratarea şi prezenţa infecţiilor recurente. Acest fapt

se datorează aportului insuficient de substanţe nutritive

şi a cantităţii de lichide. Complicaţia cea mai temută,

având în vedere finalul său, uneori dramatic, este

pneumonia de ingestie, din cauza trecerii alimentelor şi a

lichidelor în căile respiratorii.

Ce trebuie făcut atunci când se

recunosc aceste semne?

Atunci când există semnele disfagiei este important să se

facă anumite investigaţii medicale şi instrumentale.

Medicul de specialitate de referinţă pentru studierea

deglutiţiei este foniatrul. Foniatrul efectuează studiul

deglutiţiei datorită sistemului deglutiţiei înregistrat video

cu fibroendoscopul. Acest instrument, trecând prin nas,

poate să vadă ce se întâmplă în gât în momentul în care

ingerăm mâncare de diferite consistenţe, de la lichide la

semilichide, semisolide şi solide.

În acest mod este în măsură să poată evidenția toate

modificările care merg de la vopsirea peretelui faringelui

la stagnarea în gât, care sunt responsabile pentru

semnele pe care le putem constata şi care pot să îl pună

în pericol pe pacientul nostru, din cauza unei pneumonii

de deglutiţie. În acest mod capabili să putem să definim

gravitatea bolii şi să furnizăm indicaţiile necesare pentru

modificarea alimentării, evitând anumite consistenţe şi

favorizând altele. Dăm, astfel, informaţii nutriţionistului,

pentru a putea alcătui o dietă adecvată pentru persoanei

cu consistenţa şi bilanţul calitativ în ceea ce priveşte

substanţele nutritive. În anumite cazuri trebuie să

aprofundăm ulterior, efectuând o investigaţie

radiologică, videofluoroscopia.


36

Ce trebuie făcut pentru

îmbunătăţirea calităţii vieţii?

Calitatea vieţii bolnavului de Parkinson poate să fie cu

siguranţă îmbunătățită, oferindu-i plăcerea convieţuirii, a

faptului de a fi împreună, de a mânca cu alţii, de a merge

la restaurante sau în baruri. Pentru a face toate acestea,

după studiul fluoroscopic, evaluarea fibroendoscopică

funcţională a deglutiţiei înregistrată video şi după

evaluarea nutriţionistului, se stabilesc consistenţele pe

care le putem include în bilanţul nutritiv. În acest

moment, în timpul mesei este important să se realizeze

câteva condiţii: masa trebuie să se facă într-un mediu

liniştit, nu trebuie să existe elemente care să distragă

atenţia, cum ar fi discuţiile sau privitul la televizor, în

poziţia aşezat, trebuie să ţină spatele drept; dacă

pacientul este la pat, este important ca poziţia spatelui să

fie cât mai verticală posibil. Apoi, trebuie acordată

atenţie în administrarea lichidelor şi în administrarea

solidelor. În ceea ce priveşte administrarea lichidelor,

acestea trebuie consumate nu la temperatura mediului,

cu mici sorbituri, evitând băuturile gazoase, iar atunci

când le consumă, cu mici sorbituri. Trebuie să aplece

uşor capul în jos, pentru a uşura înghiţirea. În cazul în

care se administrează solide, trebuie să fie evitate în faza

iniţială, atunci când nu sunt prezente modificări reale ale

deglutiţiei alimente ne uscate, cum ar fi biscuiţi, grisine

sau pâine prăjită, se vor evita substanţele fibroase cum

ar fi carnea foarte uscată sau legumele cu filamente ca

ţelina sau spanacul, dar, mai ales, se vor evita

substanțele cu dublă consistenţă, ca supele formate

dintr-o parte lichidă şi o parte solidă, compusă din paste,

şi la fel şi ciorbele. La terminarea mesei, trebuie să se

efectueze câteva accese de tuse, pentru a se asigura că

sunt expulzate fragmentele de mâncare sau de lichide

intrate pe căile respiratorii. Un lucru foarte important

este și asigurarea că, la terminarea mesei, nu există

resturi alimentare în cavitatea bucală, pentru că, în afară

de faptul că predispun la infectarea cavităţii bucale, pot

să devină chiar ele, în timp, sursă de pneumonie de

aspiraţie.


37

REABILITAREA

Boala Parkinson este o boală cu evoluţie cronică

degenerativă și, în pofida noilor descoperiri

farmacologice, rămân unele puncte cu tratare dificilă, în

special freezing-ul sau dificultatea de a începe să meargă

sau să se întoarcă și

tulburările de echilibru. În

cadrul acestor simptome,

s-a încadrat, încă din 1973,

reabilitarea care permite,

printr-o serie de exerciţii,

îmbunătăţirea acestor

aspecte. În ultimii 10 ani,

reabilitarea a făcut mari

pași înainte în tratarea bolii

Parkinson, în special le

utilizăm, în prezent, pe

cele numite cues, care sunt

niște stimuli vizuali,

auditivi sau senzoriali și

care permit transformarea

unei mișcări din automatizat, folosind nucleele de bază

implicate în boală, într-o mișcare de tip voluntar,

folosind, deci, căile nervoase care sunt întregi. În afară

de cues, în ultimii ani s-a dezvoltat utilizarea treadmill

training, care nu este altceva decât banda de alergat,

pentru care a fost demonstrată eficacitatea în

îmbunătăţirea transmiterii dopaminergice în ganglionii

bazali. Noi folosim atât

cues cât și treadmill

training. În special folosim

cues asociaţi cu o

platformă stabilometrică

pentru îmbunătăţirea

echilibrului pacientului, în

timp ce folosim cues

asociaţi cu un treadmill

training pentru

îmbunătăţirea deplasării,

și anume a capacităţii de a

merge. Aceste aparate

sunt integrate într-un

parcurs de tip de

reabilitare intensivă, care


38

prevede două ședințe pe zi de 2 ore 5 zile pe săptămână,

timp de 4 săptămâni, pentru că a fost demonstrat că,

pentru activarea de grow factor, adică a substanţelor care

stimulează creșterea celulară, este necesar să existe un

număr minim de ședinţe și un număr minim de zile de

tratament. La terminarea tratamentului de reabilitare,

dăm pacienţilor simple sfaturi pentru câteva exerciţii, pe

care apoi, mergem să le vedem, pe care pacientul le va

efectua la domiciliul său, pentru a menţine

funcţionalitatea articulară obţinută în timpul

tratamentului în regim de recuperare. De asemenea,

recomandăm, boala fiind o afecţiune a mișcării, să se

efectueze, zilnic, dacă este posibil, 2 plimbări de câte 30

minute fiecare, pentru a menţine rezultatul obţinut prin

treadmill training.

Pacienta se află cu numai cu un picior pe o platformă

proprioceptivă; mișcând platforma cu piciorul, trebuie să

încerce să ţină un senzor într-un inel, încercând și să

echilibreze sarcina atât pe membrul care este pe

platformă, cât și pe membrul care este sprijinit în afara

platformei. Aceasta este coloana sarcinii pe care

pacienta trebuie să o dea cu membrul drept, încercând să

nu suprasolicite nici membrul drept și nici pe cel stâng.

Poate să încerce să schimbe sensul și să învârtă în sens

antiorar. De fiecare dată când pacienta face o eroare,

este semnalată de reperele vizuale de pe partea laterală

a ecranului. De asemenea, rămâne urma parcursului

urmat de piciorul pacientei în timpul exerciţiului, pentru

a acţiona ca un bio-feed-back vizual. Pacienta poate să se

auto corecteze, controlând ceea ce face cu piciorul său

pe ecran, datorită urmei pe care senzorul o lasă pe

aceste ecran. Dacă pacienta și duce corpul înainte, este


39

apelată și i se spune să se îndrepte. Vă rog să vă

îndreptaţi. Felicitări, este foarte bine.

Exerciţiile pe care vi le propun sunt exerciţii foarte

simple, sunt importante pentru că vă permit să păstraţi

libertatea mișcării articulare și să o dezvoltaţi ulterior. Le

puteţi efectua dimineaţa, imediat după trezire, în patul

dumneavoastră. Culcaţi-vă. Cu mâna stângă prindeţi

încheietura mâinii drepte, duceţi mâinile în spatele

capului, îndoiţi acest picior și împingând în el, rotiţi-vă pe

partea stângă, apoi întoarceți-vă. Foarte bine. Acest

exerciţiu, atât pe partea dreaptă cât și pe partea stângă,

va trebui repetat de 5 ori pe fiecare parte. În fiecare zi

veţi crește cu o repetare, până când veţi ajunge la maxim

10/15 repetări.

Acum să facem un alt exerciţiu. Din această poziţie o sa

vă întoarceţi cu burta în jos. Îndoiţi acest picior,

împingeţi până când ajungeţi cu burta în jos, foarte bine,

acum duceţi acest picior înspre mine,peste celălalt și

întoarceţi-vă cu burta în sus. Foarte bine. Și acest

exerciţiu, atât pe o parte cât și pe cealaltă, îl veţi executa

de cinci ori pe fiecare parte, crescând în fiecare zi cu o

repetare, până când veţi ajunge la maxim 10/15 repetări.

Să facem un alt exerciţiu, ne așezăm în centru, coborâm

braţele și le ţinem bine la 90º faţă de corp. Îndoiţi bine

ambele gambe, picioarele bine așezate pe pat și ne rotim

la dreapta și la stânga. Acum vă voi cere să însoţiţi

exerciţiul cu respiraţia. Dacă aveţi probleme să respiraţi

pe nas, veţi trage aerul înăuntru, veţi inspira și expira,

adică veţi sufla aerul afară pe gură. Inspir și, inspirând

duc gambele pe partea stângă, inspir și apoi expir,

ducând gambele în partea dreaptă. Și aceste exerciţii vor

fi câte 5 pe fiecare parte, veţi adăuga câte unul în fiecare

zi, până la maxim 10/15 repetări. Acum ne așezăm pe

pat, cu gambele întinse. Foarte bine. În această poziţie

trebuie să fiţi sigură că sunteţi așezată bine pe oasele

bazinului, puneţi mâinile sub șezut, simţiţi osul pe care

trebuie să vă așezaţi astfel încât bustul să nu se ducă nici

înainte și nici înapoi, gambele trebuie să fie întinse,

pentru a forma un unghi drept, un unghi de 90 de grade

între gambe și spate. Acum duceţi mâinile înainte, uniţi

mâinile, încrucișaţi degetele și asociem și acestuia

exerciţiul de respiraţie, inspirăm, ducând braţele mult în

sus, încercăm să întindem coloana în sus cât se poate de

mult, apoi expirăm, ducând braţele în jos, rotim braţele și

mâinile până când ajungem la poziţia de plecare. Și


40

pentru acest exerciţiu veţi face 5 repetări, crescând în

fiecare zi o repetare, până la un maxim de 10/15

repetări.

Acum să trecem la alt exerciţiu. Menţineţi mereu poziţia

spatelui corectă, cum am spus mai înainte; acum

încercaţi să atingeţi picioarele, trebuie să îndoiţi bine la

nivelul șoldurilor, și când coborâţi expiraţi, în această

poziţie menţineţi bine spatele în poziţie corectă, ochii

privesc vârfurile picioarelor și în această poziţie inspiraţi

și inspiraţi, pentru a încerca să menţineţi întinsă

musculatura cât de mult se poate. Foarte bine. Perfect.

Lent, inspiraţi și expiraţi și apoi ridicaţi-vă. Perfect.

Foarte bine. Acum să trecem la un alt exerciţiu, care este

tot pentru întinderea musculaturii posterioare, dar îl

facem ducând un membru rotit către exterior și îndoit, în

această poziţie, plecând tot cu spatele drept, menţineţi

poziţia, inspirând și expirând pentru a încerca să

menţineţi musculatura cât se poate de întinsă. Foarte

bine. Inspiraţi și expiraţi. Foarte bine. Veţi face asta de 5

ori pe o parte și pe cealaltă tot de 5 ori, crescând în

fiecare zi cu o repetare, până la un maxim de 10/15

repetări. Acum să trecem la exerciţiile în poziţie așezată.

Exerciţiile în poziţie așezată trebuie să fie executate pe o

suprafaţa rigidă, poate fi un scaun sau o bancă. Ne

așezăm cu gambele în afara patului, ţineţi picioarele bine


41

sprijinite pe pardoseală, acum vă dau acest bason, va

trebui să inspiraţi, ridicaţi braţele în sus, întindeţi-vă,

expirând aduceţi-l în jos. Foarte bine. Și acest exerciţiul îl

veţi face de 5 ori și în fiecare zi veţi crește, până la

maxim 10/15 repetări. Acum, tot în această poziţie

așezat, păstrând bine poziţia corectă a spatelui, duceţi

braţele înainte și efectuaţi rotirea corpului într-o parte,

finalizată cu rotirea capului, ca și cum aţi avea pe cineva

în spate, într-o parte și în cealaltă, inspiraţi și expiraţi.

Foarte bine. Sprijiniţi-l, vă rog. Și acesta va fi efectuat de

5 ori, crescând cu câte o repetare pe zi, de o parte și de

cealaltă, până la un maxim de 10/15 repetări. Păstrând

mereu poziţia corectă șezând pe oasele pe v-am făcut să

le simţiţi la început, ale bazinului, menţineţi spatele

drept, o să facem alt exerciţiu, depărtaţi bine gambele și

duceţi corpul înainte, aplecaţi-vă, capul trebuie să

privească mereu la baston, trebuie să îndoiţi bine zona

lombară a spatelui, pentru a menţine întinderea, inspiraţi

și expiraţi, menţinând poziţia. Inspiraţi și expiraţi

încercând să eliminaţi tensiunile la nivel lombar. Dacă

sunteţi prea obosită, nu le faceţi unul după altul. Puteţi

să faceţi și această serie de 5. Dacă aveţi ameţeli,

tulburări când mișcaţi gâtul, puteţi să întrerupeţi

exerciţiile. Acum să ţinem din nou bastonul în mână, tot

cu poziţia corectă a spatelui, așezată bine, rotim bastonul

într-un sens și în celălalt, aceasta ajută pentru

mobilitatea tuturor articulaţiilor membrelor superioare,

spate, coate și încheieturi. Foarte bine. Exerciţiile pe care

v-am propus să le faceţi la domiciliu, va trebui să le faceţi

în fiecare zi, fiecare exerciţiu va fi repetat de 58 ori, în

fiecare zi va trebui să creșteţi pentru fiecare exerciţiu cu

o repetare, până când veţi ajunge la 10/15. Dacă vă

simţiţi obosită, nu este necesar să le executaţi pe toate

dintr-o dată, puteţi să împărţi activitatea pe care v-am

arătat-o o parte dimineaţa și o parte după-masa.

Important este să le faceţi în fiecare zi și să creșteţi în

fiecare zi cu o repetare, pentru a ajunge la un

antrenament eficient pentru dumneavoastră. Când veţi fi

acasă și veţi avea senzaţia de picioare lipite de

pardoseală, sau va trebui să vă antrenaţi continuu pasul

pentru o lungime adecvată, puteţi să vă construiţi un

traseu în casă, folosind bandă adezivă pe care să o puneţi

la o distanţă regulată, astfel încât să puteţi să lungiţi

pasul și să evitaţi senzaţia de a avea picioarele lipite de

pământ. Acum vă arăt cum trebuie să faceţi. Dacă pasul

este scurt, va trebui să încercaţi să depășiţi linia albastră,


42

pentru a lungi pasul. La acest punct, trebuie să vă rotiţi

pentru a vă întoarce înapoi, mișcând ambele picioare și

să reîncepeţi să depășiţi linia albastră. Acum o să vă pun

să executaţi. Sunteţi gata? Începeţi. Acum întindeţi cât

puteţi de mult, treceţi de linia albastră. Foarte bine. Când

vă întoarceţi ridicaţi bine picioarele. Foarte bine. Bine.

Acum întoarceţi-vă, încercând să întindeţi cât se poate

de mult pasul, treceţi de linia albastră. Foarte bine. Acest

exerciţiu îl puteţi executa 15 minute dimineaţa și 15

minute după masa. Vă va ajuta să lungiţi pasul și să

reduceţi senzaţia neplăcută de picioare lipite de sol.


43

CLINICA PENTRU BOALA PARKINSON

1. (întrebarea îngrijitoarei) Care sunt

primele simptome ale bolii

Parkinson?

R (Răspunsul medicului): Debutul bolii Parkinson este

atât de treptat și insidios, încât rareori pacienţii pot să

stabilească data la care s-au manifestat primele

simptome. Îşi amintesc, însă, de momentul în care și-au

dat seama de prezenţa bolii. Uneori, suferinţa poate să

înceapă cu mulţi ani înainte de recunoașterea

simptomelor.

Se întâmplă deseori că primul simptom este semnalat nu

de pacient, ci de alţii (soţ, rudă, prieten), care remarcă o

schimbare: un braţ îndoit din cot și la piept în timp ce

merge, rigiditatea unui picior, spatele aplecat înainte.

Deseori pacientul nu îşi dă seama de aceste schimbări,

uneori este deranjat și are tendinţa de a le nega, la prima

vizită medicală, care este solicitată de familie.

Cu trecerea timpului, însă, pacientul îşi dă seama că este

ceva care nu este bine: o stare vagă de rău, o oboseală

mai mare în mișcări, cu senzaţia de oboseală, uneori

tulburări ale somnului, iritabilitate, depresie.

Simptomele sunt încă foarte vagi, nespecifice.

Cu trecerea timpului, apar simptomele mai tipice ale

bolii: dureri ale unui braţ sau ale unui umăr (senzaţia de

„umăr congelat” duce la multe investigaţii ortopedice și

la radiografii ale umărului normal), slăbiciune și

amorţeală a unei mâini sau a unui picior (debutul este,

aproape întotdeauna, lateral pe o parte a corpului),

schimbarea vocii, tremur al mâinii în repaus.

2. Când se poate da diagnosticul în boala

Parkinson?

R: Diagnosticul poate fi pus cu certitudine numai atunci

când sunt prezente trei simptome foarte caracteristice

ale bolii: tremurul, rigiditatea și încetineala mișcărilor

(bradichinezia).


44

La vizita medicală pacientul vine cu o expresie

caracteristic fixă a feţei, puţin mobilă (facesfigeè);atunci

când merge, dacă poate să o facă fără nicio problemă,

tinde să fie ușor aplecat în faţă, iar mișcările de însoţire a

braţului în timpul mersului se reduc pe o parte. Scrisul,

deseori, tinde să devină mic (micrografie), mișcările fine

ale degetelor pentru închiderea cravatei, nasturilor,

curelelor devin lente și obositoare.

O parte a pacientului este mai rigidă și mai lentă decât

cealaltă și poate să aibă (în 30% din cazuri) un tremur în

repaus.

3. Deci, boala Parkinson este o tulburare

exclusiv a mișcării?

R: Nu, chiar dacă trebuie să existe trei simptome motori

despre care am vorbit, există multe simptome non

motorii care pot precede, în unele cazuri, cu anii, boala și

să se manifeste oricum pe durata sa.

De exemplu, a fost observată la un procent ridicat de

pacienţi o dificultate de a recunoaște mirosurile

(hiposmia), tulburări de somn, uneori ca insomnia, dar

deseori și ca o excesivă somnolenţă diurnă, sau

coșmaruri nocturne foarte dese, depresie a stării de spirit

și stare de anxietate.

Toate aceste simptome pot să anticipeze simptomele

motorii, în timp ce eventualele tulburări cognitive

(încetinire psihică, probleme de atenţie, concentraţie,

execuţia unor planuri complexe) apar în stadiile mai

avansate ale bolii.

4. Ce examene trebuie făcute pentru

confirmarea diagnosticului de boală

Parkinson?

R: Într-o eră tehnologică, în care numai examenele

instrumentale, în special radiologice de altă rezoluţie ca

Ecografia Totală Computerizată, Rezonanţa Magnetică,

par indispensabile pentru o diagnosticare corectă, pentru

boala Parkinson este valabil, încă, conceptul că diagnoza

este, în esenţă, clinică, adică rezultă din examinarea

medicală a pacientului. Pot fi cerute unele examene


45

instrumentale de tip TAC sau RMN cerebral, pentru

excluderea altor boli similare bolii Parkinson (de exemplu

un parkinsonism provoacă leziuni vasculare sau unele

forme rare de boli degenerative similare bolii Parkinson,

care au tablouri radiologice caracteristice) însă aceste

examene în boala Parkinson sunt normale.

O discuţie separată este pentru examenul scintigrafic

(DAT SCAN SPECT) care este în măsură să evalueze, în

mod aproximativ, funcţia structurilor cerebrale profunde

implicate în coala Parkinson.

Acest examen este util atunci când există dubii asupra

diagnosticului, în special în stadiul iniţial și în special, de

exemplu, faţă de tremurul esenţial, care nu are nimic de

a face cu boala Parkinson, dar poate să semene cu un

Parkinson iniţial cu tremur.

5. Ce anume duce la boala Parkinson?

R: Boala Parkinson se datorează unei degenerări, adică

unei pierderi treptate de celule, dintr-o zonă restrânsă a

creierului, care se numește SUBSTANŢA NEAGRĂ.

Aceasta este o zonă esenţială în structura mișcărilor

automate care însoţesc mișcările voluntare.

Pacientul cu boala Parkinson nu este paralizat: poate să

efectueze foarte bine o mișcare dorită voluntară, numai

că, pentru a o efectua, face un efort considerabil pentru

că această mișcare nu este suportată de o serie de reglări

automatizate (ca o servo-frână sau o servo-direcţie) care

o fac mai rapidă și mai sigură.

Pacientul, pentru a efectua chiar și o mică mișcare

trebuie să se concentreze considerabil asupra acesteia.

În realitate, în afara substanţei negre, există multe alte

structuri care, ca și aceasta, funcţionează emiţând o

substanţă specială numită dopamină, și a cărei lipsă

explică simptomele motorii și non motorii ale

parkinsonismului, pe care le-am descris anterior.

Tratamentele actuale tind să furnizeze dopamina, o

substanţă cu acţiune analogă, pentru a descoperi

deficitul producerii reduse al dopaminei, utilizată în mod

normal la nivel cerebral.

6. De ce degenerează aceste structuri

care produc dopamina?


46

R: Mecanismul din care se declanșează procesul

neurodegenerativ este necunoscut pentru boala

Parkinson, la fel ca pentru alte boli neurodegenerative

(Alzheimer, SLA).

Se știe că sunt factori constituţionali(o tendință mai mare

de a dezvolta boala este probabil din cauza unei

defecțiuni latent în mitocondrii, care sunt ca niște

generatoare de energie ale celulelor) și factori de mediu

(s-a instituit pe utilizarea ierbicidelor, pesticidelor, care

au o structură chimică similară cu a unor substanţe

toxice utilizate pentru a testa o boală Parkinson

experimentală pe animalele de experiment).

Cele două condiţii concură la formarea agregatelor de

material proteic în celule (Corpii lui Lewy), care provoacă

moartea celulară la persoanele predispuse.

În mod normal este compensată dar, atunci când

depășește 80% din celulele prezente, începe să producă

primele simptome ale bolii.

Un mic procent de pacienţi prezintă o boală Parkinson

genetic, legată de un deficit cunoscut al funcţionării unei

enzime. Aceste cazuri sunt cele mai familiare, deseori un

debut rapid, dar nu diferă de ceilalţi pacienţi cu boala

Parkinson.

7. Cum evoluează boala Parkinson?

R: Evoluţia este foarte diferită de la pacient la pacient, în

special în ceea ce privește rapiditatea bolii. Unii pacienţi

au o desfășurare rapid progresivă, cu răspuns slab la

tratament, alţii o evoluţie foarte lentă, motiv pentru care

rămân cu același tratament pentru mai mulţi ani.

Cea mai mare parte manifestă un decurs cu un progres

lent, drept pentru care, în general, este evaluat de două

ori pe an, pentru a stabili dacă tratamentul care merge în

pas cu boala, trebuie să fie controlat și eventual

modificat și adecvat.

Tratamentul a modificat profund cursul bolii: lăsaţi

singuri, pacienţii mergeau către o „paralizie agitantă”, din

care cauză rămâneau paralizaţi în căruţuri cu rotile,

deseori un tremur intens, dar cu intelectul lucid (este


47

foarte frumoasă descrierea în filmul „Revenire la viață”

(în engleză Awakenings).

Dacă sunt trataţi, însă, au beneficii foarte bune din

tratamente pentru mulţi ani și aproape că nu par bolnavi,

dar, ulterior, tratamentul îşi poate pierde efectul și se

constată blocări de sfârșit de doză, mișcări neașteptate

necontrolate, pierderea beneficiului tratamentului.

După mulţi ani de boală, tratamentul tinde să îşi piardă

eficienţa, apar blocări motorii neașteptate, pot să se

manifeste dificultăţi în deglutiţie, mai ales la lichide,

iniţial, constipație încăpățânată, scăderea presiunii

sanguine cu posibile sincope.

Este util să se efectueze o igienă alimentară adecvată,

completând dieta cu tărâţe și cu fibre, reducând aportul

de proteine (interferează cu absorbţia medicamentelor),

concentrându-le în masa de seară și să se înceapă să se

obișnuiască cu o alimentare cu piureuri și semisolide,

dacă apa începe să se ducă greșit.

O parte din pacienţi, după mulţi ani de boală, poate să

dezvolte un deficit cognitiv, mi ales în programarea

acţiunilor decât de memorie, iar alţi pacienţi pot să fie

afectaţi de o depresie legată de mecanismele bolii. Cu

medicamente speciale se poate, în parte, să se trateze și

aceste simptome.

8. Se poate vindeca boala Parkinson?

R: Pentru moment există unele dovezi reduse că, pentru

unele medicamente poate să existe un efect

neuroprotector, și anume că pot efectiv cel puţin să

încetinească evoluţia bolii.

Medicamentele pe care le folosim sunt, în mare parte

simptomatice, adică acţionează asupra simptomelor bolii

și pot să îi ofere pacientului, pe termen lung, o stare de

bine și o calitate a vieţii acceptabilă, cu siguranţă.

9. Se poate face ceva și pentru

simptomele non motorii ale bolii?

https://ro.wikipedia.org/wiki/Limba_englez%C4%83


48

R: Da, cu siguranţă. Pentru simptomele psihiatrice ca

depresia și neliniștea există posibilităţi de terapie bune,

cu medicamente specifice.

Există măsuri de igienă a alimentaţiei pentru prevenirea

constipaţiei, simptom caracteristic al bolii, datorat

încetinirii mișcărilor viscerelor.

Se poate interveni cu medicamente, deși limitat, și

asupra deteriorării cognitive din stadiile mai avansate.

Cu ce frecvenţă un bolnav de Parkinson trebuie să se

ducă la neurolog pentru controalele regulare?

În mod normal, pentru cea mai mare parte a pacienţilor,

este suficient un control medical ambulatoriu la fiecare

4-6 luni. În unele situaţii speciale, ca în cazul modificării

tratamentului anti Parkinson sau al problemelor speciale,

controalele pot să fie mai dese, la 30 sau la 60 de zile, de

exemplu.

Atunci când se stabilește diagnosticul de boală

Parkinson, trebuie să se înceapă imediat tratamentul

medicamentos?

Nu neapărat. Neurologul expert în tulburările de

deplasare este cel care decide care este momentul cel

mai potrivit pentru a începe tratamentul medicamentos.

Și, mai ales, ce medicamente să aleagă adaptând

tratamentul la fiecare pacient în funcţie de vârstă,

activitate și obiceiurile de viaţă.

10. Care este cel mai bun tratament

pentru boala Parkinson?

În prezent există multe tipuri de medicamente eficiente

în Parkinson. Având în vedere că boala este diferită la

fiecare persoană, tratamentul trebuie să fie strict

individualizat și „croit” pe fiecare bolnav, continuând, în

timp, să fie schimbat, chiar și câte puţin, pentru a urma

nevoile pacientului și dezvoltarea bolii. Cea mai mare

parte a medicamentelor pentru Parkinson sunt

simptomatice, adică asigură controlul și remisiunii a

simptomelor tipice ale bolii. Pentru unii dintre ei, s-a

demonstrat si un posibil efect neuroprotector, care ar

putea să fie util pentru încetinirea progresiei bolii.


49

Medicamentele funcţionează mai bine, în general, dacă

sunt administrate urmând un program regulat, stabilit cu

neurologul curant și combinându-le cu o activitate fizică

regulată, o alimentaţie adecvată și o odihnă nocturnă

bună. Cea mai mare parte a medicamentelor anti

Parkinson acţionează asupra dopaminei, care este

neurotransmiţătorul util pentru mișcare și coordonare.

Efectele secundare cele mai frecvente sunt greaţa,

durerile gastrice, scăderea tensiunii arteriale,

halucinaţiile și mișcările necontrolate ale capului și ale

membrelor, numite dischinezie.

Cel mai bun tratament este cel care asigură cel mai bun

control al simptomelor clinice în 24 de ore cu minim de

efecte colaterale și care este cel mai simplu și mai ușor

de administrat.

11. Care sunt medicamentele utilizate

în mod normal în boala Parkinson?

Există diferite posibilităţi terapeutice care sunt stabilite

de neurolog în funcţie de următorii factori: vârsta

pacientului, anii de boală, efectele secundare,

necesităţile funcţionale de muncă, sociale și familiale ale

pacientului.

Tratamentul o dată stabili, trebuie să fie verificat din nou

și eventual modificat în timp, controlând cu regularitate

pacientul și urmărind evoluţia sa clinică.

Unul din medicamentele cele mai puternice pentru boala

Parkinson se numește levodopa.

De câţiva ani este disponibil și un tratament foarte

eficient pe bază de levodopa și carbidopa în gel,

administrat printr-o pompă cu infuzie continuă la nivel

intestinal. Infuzia este stabilită în funcţie de nevoia

pacientului și continuă de dimineaţa de la trezire până

seara, asigurând stimularea optimă pentru fiecare subiect

și eliminarea aproape totală a medicamentelor

administrate oral. Pompa de infuzie are o utilizare simplă

și rapidă și poate să fie gestionată chiar de pacient sau

de un asistent familial. (film) Orice modificare a

parametrilor este, însă, urmărită de specialistul neurolog.

Care sunt avantajele administrării directe în intestin?


50

Această terapie are multe avantaje, mai întâi de toate,

posibilitatea de a reduce considerabil fluctuaţiile motorii

și, de asemenea, posibilitatea de a elimina

medicamentele administrate oral. Dezavantajele sunt

reprezentate, în principal, de caracterul invaziv al

tehnicii, care prevede poziţionarea cateterului printr-o

gaură realizată endoscopic la nivelul stomacului. Acesta

este, oricum, o intervenţie în anestezie locală și absolut

de rutină.

Și în ceea ce privește celelalte medicamente?

Există medicamente care stimulează acea parte a

creierului unde acţionează dopamina, păcălind creierul,

care crede că o ia. În general, medicamentele dina ceastă

categorie sunt mai puţin puternice, dar determină în mod

mai redus dezvoltarea modificărilor mișcării.

Unele dintre aceste medicamente sunt disponibile sub

formă de plasture sau în formulă cu eliberare lentă și

deci, pot fi administrate o dată pe zi. Formula în plasture

este comodă în mod deosebit în unele situaţii în care

pacientul nu reușește să înghită sau nu se poate

alimenta, ca în cazul intervenţiilor chirurgicale.

Apomorfina este un medicament injectabil extrem de

puternic și cu acţiune foarte rapidă. Formula injectabilă

are o utilizare simplă și sigură. (film) Cu o exersare

minimă, chiar pacienţii înșiși, soţii lor sau alţi asistenţi din

familie pot să înveţe să administreze medicamentul,

folosind seringile speciale pre-încărcate.

Este adevărat că levodopa trebuie evitata cât mai mult

timp posibil?

Încă de la descoperirea sa, levodopa continuă să fie

medicamentul de referinţă pentru tratamentul în

Parkinson. Pe de o parte, levodopa este medicamentul

cel mai eficient împotriva simptomelor de Parkinson și,

prin urmare, asigură de la început o mai bună calitate de

viaţă pentru pacient, pe de altă parte, utilizarea sa

precoce pare să fie corelată cu o dezvoltare mai rapidă a

fluctuaţiilor motorii.

Soluţia terapeutică ce mai raţională, folosită de mulţi

specialiști, este aceea de a trata boala în faza iniţială cu

medicamente mai ușoare, într-un sens, și să adauge

levodopa atunci când aceasta este necesară pentru

optimizarea tratamentului pacientului. La pacienţii cu


51

vârsta mai mare de 70 ani, însă, este de preferat să se

înceapă tratamentul cu formule pe bază de levodopa.

12. Se poate interveni chirurgical în

boala Parkinson?

Tehnica chirurgicală considerată standard, în prezent,

pentru boala Parkinson, este stimularea cerebrală

profundă. Aceasta constă în introducerea unor electrozi

într-un punct specific al creierului, prin utilizarea

rezonanţei magnetice și a urmelor neurofiziologice. Un

dispozitiv generator de impulsuri, este conectat la

electrozi și amplasat subcutanat în regiunea pectorală.

Stimulii electrici generaţi de acest dispozitiv stimulează

creierul ca și cum ar fi prezentă dopamina și, prin urmare,

asigură o regresie, cel puţin parţială, a unei mari părți a

simptomelor parkinsoniene.

Pacienţii care au implantat acest sistem, trebuie să fie

mereu foarte atenţi la efectul de câmp magnetic cum ar

fi detectorul de metale în aeroporturi și să evite șocurile

electrice sau utilizarea dispozitivelor electrice,

semnalând mereu prezenţa implantului, inclusiv la

dentist.


52

IGIENA FEŢEI

Cuprinde

curăţarea feţei, a

ochilor a nasului, a

urechilor și a

gâtului.

Este o acţiune

zilnică, trebuie

efectuată cel puţin

o dată pe zi.

Persoana trebuie

să păstreze o stare potrivită cu condiţiile de sănătate, de

preferinţă trebuie pusă în poziţie așezată.

Să facem o listă cu materialele care sunt necesare:

mănuși nesterile; lighean cu apă călduţă; prosoape;

protecție impermeabila de unică folosinţă; detergent;

mănușă sau burete de unică folosinţă; cremă hidratantă.

FAŢA

Se începe cu igiena feţei, invitând persoana să ţină gura

și ochii închise; dacă persoana nu poate să colaboreze, se

va evita trecerea cu săpunul peste ochi. Se pun mănușile,

se protejează patul și hainele cu traversa de unică

folosinţă, se umezește mănușa și apoi faţa, aceste

operaţii trebuie să fie efectuate delicat. Săpuniţi mănușa

începeţi de la frunte și apoi coborâţi către obraji, nas,

bărbie, urechi și gât, limpeziţi și ștergeţi, tamponând cu

un prosop curat; în final hidrataţi cu crema specială.

OCHII

Este bine să protejaţi mereu hainele cu

o protecție impermeabila de unică

folosinţă. Dacă persoana asistată are

secreţii la ochi, poate să fie vorba de

infecţii, prin urmare anunţaţi medicul de familie. Curăţaţi

cu șerveţele de unică folosinţă speciale pentru curăţarea

pleoapelor și a genelor, aceste șerveţele se găsesc ușor

în farmacie. Începeţi să curăţaţi de la colţul intern al


53

ochiului către exterior. Folosiţi câte un șerveţel de unică

folosinţă pentru fiecare ochi.

NASUL

Pentru a îndepărta

eventualele incrustaţii

din nas, folosiţi o

bucată de fașă

răsucită pe un

tampon de vată și

îmbibată cu ulei de

migdale sau cu vaselină. Trageți vârful nasului în sus și

efectuați o mișcare delicată de rotație. Folosiţi câte o

bucată de fașă pentru fiecare nară.

URECHILE

Și urechile pot să prezinte secreţii, cum ar fi ceara. Dacă

persoana asistată poartă proteză auditivă, stingeţi-o și

îndepărtați-o delicat. Luați o fașă, înfășuraţi-o pe un

tampon de vată și, după ce aţi îmbibat-o în ulei de

migdale sau vaselină, introduceţi-o câţiva milimetri în

canalul auditiv extern. Efectuaţi o delicată mișcare de

rotaţie, efectuaţi o ușoară tracţiune a pavilionului

auricular în sus, datorită acestei mișcări ceara va putea fi

îndepărtată.

DANTURA

Dacă persoana asistată poartă proteză dentară sau dinţi

falși, aceasta va trebui scoasă de mai multe ori pe zi, mai

ales după mese, pentru a o putea curăţa cu atenţie.

Scoaterea plăcii se face apucând proteza cu degetul

arătător și cu degetul mare de la ambele mâini, făcând

mici mișcări de sus în jos, și apoi se va trage către în

afară. Curăţarea se va face cu periuţă și pastă de dinţi,

sub apă curentă. Curăţaţi cu atenţie, îndepărtând orice

resturi de mâncare. La sfârșitul zilei proteza trebuie să fie

pusă într-un recipient cu apă și conservant. Înainte de a

aplica din nou placa, spălaţi-o cu apă curentă, aplicaţi

pasta adezivă pe partea care este în contact cu gingia.

Curăţaţi cavitatea bucală cu unul sau mai multe

tampoane de fașă îmbibate în apă de gură. Curăţaţi

gingiile, cerul gurii și limba. Dacă se observă înroșiri,


54

anunțați medicul de familie. În acest moment, după

curăţarea cavităţii bucale, puteţi să puneţi placa.

IGIENA INTIMĂ

Am luat în considerare o persoană dependentă pentru

toate necesităţile. Din motive de privacy, am folosit un

manechin care este folosit în prezent pentru formarea

asistentelor.

IGIENA PERINEALĂ

Pentru a putea efectua igiena perineală, va

trebui să se pregătească mai înainte

materialul necesar, îl vom pune pe o

măsuţă în apropierea patului unde se

odihnește persoana pe care o îngrijim.

Va fi nevoie de următoarele materiale: un

vas de apă; un prosop; o protecție

impermeabila de unică folosinţă; un scutec; niște

detergent cu pH acid; cremă hidratantă sau pastă

calmantă; bureţi de unică folosinţă sau mănuși; mânuși

de unică folosinţă nesterile; ploscă; pungă pentru

deșeuri; lenjerie curată. Toate aceste materiale se găsesc

la farmacie sau la supermarket.

Înainte de a începe activitatea, este bine să vă îmbrăcaţi,

pentru comoditate, cu haine adecvate, să vă scoateţi

inelele sau brăţările care ar putea să fie periculoase

pentru persoana asistată. De obicei patul folosit pentru

persoana asistată, pe laturi este dotat cu bare de

protecţie. Coborâţi bara patului pentru a începe să

pregătiţi persoana. Din motive de igienă, este bine să

purtaţi mănuși de unică folosinţă nesterile. Scoateţi

îmbrăcămintea și luaţi scutecul.

Respectaţi metoda prezentată în

film. Este important să vă amintiţi

că în realitate există mai multe

dificultăţi din cauza greutăţii, a

tensiunii și din cauza lipsei de colaborare

a persoanei asistate. După îndepărtarea

scutecului, amplasaţi bine plosca. Pentru

aceasta trebuie să puneţi persoana pe o parte. În

acest moment, trebuie să așezaţi picioarele astfel încât

să puteţi spăla ușor toate părţile intime. începeţi să

umeziţi suprafeţele de spălat, următoarea spălare va

începe de la pubis, regiunea inghinală, până la organele


55

genitale externe. La bărbaţi, procedura este următoarea:

descoperiţi glandul, retrăgând prepuţul, lăsaţi să curgă

apă folosind ulciorul, săpuniţi glandul, penisul, scrotul și

regiunea perineală, apoi ștergeţi cu grijă, fără să frecaţi.

Reacoperiţi glandul cu prepuţul. La femei trebuie să

desfaceţi labiile mici și mari, lăsaţi să curgă apă, săpuniţi

meatul uretral de sus în jos și din interior către exterior,

spălaţi cu apă și uscaţi. Luaţi plosca, punând persoana pe

o parte. Puneţi plosca în loc sigur. Curăţaţi regiunea

sacro gluteală, apa va cădea pe traversa de unică

folosinţă care va fi îndepărtată, ulterior, uscaţi

tamponând, aplicaţi cremă hidratantă. Uitaţi-vă cu

atenţie pentru a controla prezenţa înroșirilor, acestea ar

putea indica un început de ulceraţie de presiune, dacă

este așa, anunţaţi imediat medicul de familie. La acest

punct, efectuaţi schimbarea lenjeriei. Repoziţionăm

traversa de unică folosinţă. Pentru toate procedeele de

tratament igienic, atunci când este mutată persoana

asistată, amintiţi-vă să o faceţi cu multă grijă, pentru a nu

îi provoca dureri. Înainte de a efectua operaţiile, trebuie

să îi spuneţi persoanei, ca să știe dinainte ce se va

întâmpla. Puneţi scutecul. Treceţi pe partea opusă a

patului, coborâţi cea de a doua bară și amplasaţi bine

traversa sub cearșaf. Îmbrăcaţi persoana. Faceţi ordine

pe pat. La baza patului se află manivela pentru a o

poziţiona pe persoana asistată ţinând cont de nevoile

sale. Igiena intimă se va efectua zilnic iar dacă este

necesar și de mai multe ori pe zi. În cursul zilei, din când

în când, se vor verifica condiţiile de igienă ale

pacientului.

IGIENA INTIMĂ A PERSOANEI PURTĂTOARE DE

CATETER

Igiena intimă a persoanei purtătoare de cateter vezical

este identică cu cea a persoanei fără cateter. Trebuie

luate unele măsuri. Cateterul vezical îl găsiţi fixat pe

coapsa persoanei cu ajutorul unui plasture. După ce aţi

spălat persoana, spălaţi sonda cu atenţie cu un burete de

unică folosinţă, cu grijă să nu îl smulgeţi în timpul

curăţirii, apoi îl fixaţi din nou pe coapsă cu un alt

plasture. Nu smulgeţi niciodată sonda din punga pentru

urină. Înlocuirea cateterului vezical va fi făcută periodic

de asistenta medicală. Asistentului familial îi revine

sarcina de a înlocui punga cu urină. Este recomandată

utilizarea unor pungi cu robinet de evacuare. Atunci


56

când înlocuiţi punga plină, verificaţi culoarea urinei. Dacă

este roșie, chemaţi imediat medicul de familie.

DIFICULTĂŢI DE DEGLUTIŢIE

Unele persoane, din multiple motive, înghit cu dificultate,

adică au o dificultate în înghiţirea mâncării. Este un risc

major, pentru că, dacă alimentele ar ajunge pe trahee,

consecinţa ar fi o

bronhopneumonie de

aspirare, adică

bronhopneumonie prin

ingestia alimentelor.

Pentru a evita să se

întâmple acest lucru,

trebuie să se ţină cont de

unele măsuri. Dacă

persoana este parţial

autosuficientă, ar fi bine

să se utilizeze un anumit

tip de tacâmuri, de

exemplu cele cu prindere

ușoară și anatomică, de presiune scăzută. Tacâmuri cu

prinderea deformabilă, care permit o ușoară ducere a

mâncării la gură. Folosiţi: feţe de masă cu oprirea

farfuriei. Farfurie modelată care să ușureze adunarea

mâncării. Pentru a putea bea, pahare anti vărsare, dotate

cu locuri pentru paie sau pipete. Materialele necesare

pot fi găsite în magazinele de ortopedie.

Dacă persoana asistată nu este autosuficientă, și dacă

are dificultăţi în deglutiţie, este necesar să fie ajutată să

se alimenteze. Va trebui să

vă așezaţi în faţa ei,

persoana trebuie să ducă

ușor înainte capul, pentru

a evita ca mâncarea să

ajungă în trahee. Nu vă

așezaţi într-o parte, dacă

persoana îşi întoarce capul

ca să vă caute, îşi

agravează dificultatea de a

înghiţi. Amintiţi-vă că

mâncarea trebuie să fie

mereu semisolidă, fără

cocoloașe. Pentru lichide,

trebuie să folosiţi agenţi de îngroșare. Este bine să se


57

alterneze administrarea de mâncare solidă cu mâncare

lichidă. Aveţi grijă și menţineţi mâncarea călduţă,

mâncarea fierbinte este strict nerecomandată. Dacă

persoana face eforturi sau pare obosită în timp ce este

alimentată, încercaţi să pregătiţi un fel unic, de exemplu

griș cu brânză; legume cu carne mărunţită etc.. În timpul

alimentării este bine să nu se umple lingura până la

margine, cu numai o treime. Atunci când îi daţi în gură

persoanei, înainte de a îi da lingura următoare, asiguraţi-

vă ca a înghiţit-o pe prima. Din când în când, dacă

dificultatea de deglutiţie se accentuează, este bine,

atunci când se introduce lingura în gură, să se efectueze

o ușoară presiune pe baza limbii. În cazul în care

persoana are probleme de vedere, va trebui să fie ajutată

să identifice lingura. Controlaţi să nu prezinte tuse,

pierderea mâncării din gură.

MOBILIZAREA PENTRU DUȘ

Pentru a duce persoana din pat în căruţ este necesar să

apropiaţi cât mai mult căruţul de pat. Asiguraţi-vă că

persoana poartă îmbrăcăminte adecvată, cu pantofi de

sport sau pantofi închiși. Pe pat, persoana trebuie să fie

amplasată într-o parte, să-și ducă picioarele în afara

patului, să fie ajutată să se așeze pe marginea patului,

ridicaţi-o, sprijinind de sub braţ. Asistentul familial

trebuie să îşi poziţioneze picioarele și genunchii

împotriva picioarelor și genunchilor persoanei pe care o

mută. Braţele persoanei trebuie să fie puse pe umerii

operatorului, care trebuie să mute înainte corpul

persoanei, să îl îmbrăţișeze, să o sucească către căruţ și

să o așeze. Dacă este nevoie, pentru a evita căderea,

este bine să se folosească benzi de susţinere.

Dacă persoana asistată este numai în parte cooperantă,

pentru efectuarea igienei personale este posibil să o

însoţim direct la duș. Din motive de privacy, în cabina de

duș vom relua manechinul.

Temperatura optimă a încăperii este între 24 și 26 grade

Celsius. Asistentul familial trebuie să o dezbrace pe

persoana asistată și să o ajute să se așeze pe un taburet

special, amplasat dinainte în cabina de duș. Asistentul

familial, cu îmbrăcămintea adecvată, trebuie să între în

cabina de duș împreună cu persoana asistată, pentru a o

putea spăla cu grijă. În timpul spălării, este necesar să se

verifice stabilitatea persoanei asistate. După duș, va fi


58

important ca persoana asistată să fie îmbrăcată repede,

pentru a evita o răceală.

SPĂLAREA BRAŢELOR ȘI AXILELOR

Este bine să se protejeze lenjeria de pat și îmbrăcămintea

cu o protecție impermeabila de unică folosinţă. Scoateţi

lenjeria personală. La scoaterea sau la punerea

îmbrăcămintei, este bine să se cunoască gradul de

capacitate motorie a persoanei asistate, pentru a putea

evalua gradul de cooperare. Atenţie la prezenţa

eventuală a unei sonde nazo-gastrice, cateter vezical,

pansament sau aparat ghipsat. În cazul în care persoana

este hemiplegică, adică nu poate să folosească un braţ, la

schimbarea îmbrăcămintei, se scoate mai întâi braţul

sănătos și apoi pe cel bolnav. Pentru curăţirea mâinilor,

trebuie să le scufunde în lighean, să ia mănușa, să o

umezească și să cureţe mâinile, braţele și axilele. Se va

folosi detergent cu pH acid. Uscaţi cu grijă și delicat și

apoi aplicaţi cremă hidratantă, și apoi îmbrăcaţi din nou

persoana asistată cu lenjerie curată.

SPĂLAREA: PIEPT, ABDOMEN, UMERI, SPATE,

GAMBE, PICIOARE

După ce aţi pregătit materialul necesar pentru igienă,

protejaţi patul cu o protecție impermeabila de unică

folosinţă. Verificaţi temperatura mediului, ideal este între

24 și 26 grade Celsius. Dezbrăcaţi persoana asistată,

după ce aţi așezat-o culcat pe spate, se poate trece la

curățenie. Luaţi mănușa, udaţi-o pentru a umezi partea

pe care vreţi să o spălaţi, începeţi de la piept către talie,

săpuniţi, mișcările trebuie să fie mereu foarte delicate.

Limpeziţi, uscaţi și hidrataţi. Asiguraţi-vă că bara patului

din faţa operatorului este ridicată. Cu atenţie, așezaţi

persoana pe o parte, după ce aţi curăţat pieptul și

abdomenul, treceţi la spate, umeziţi, săpuniţi, limpeziţi,

uscaţi și hidrataţi spatele. Înlocuiţi traversa de unică

folosinţă și așezaţi din nou persoana culcată pe spate.

Acoperiţi partea superioară a persoanei, pentru a nu răci,

și apoi treceţi la spălarea gambelor și a picioarelor.

Protejaţi partea de jos a patului cu o protecție

impermeabila de unică folosinţă. Procedura este aceeași

pe care am văzut-o la braţe. Umeziţi gambele, săpuniţi,

limpeziţi, uscaţi și apoi hidrataţi. Pentru spălarea


59

picioarelor, în cazul în care starea persoanei o permite,

este bine să le scufundaţi în lighean, după care le veţi

spăla bine între degete. Dacă nu este posibil să miște

gambele, spălaţi picioarele cu o mănușă de unică

folosinţă. Îndepărtaţi traversa de unică folosinţă,

îmbrăcaţi-o din nou pe persoana asistată și așezaţi-o

într-o poziţie confortabilă, acţionând manivela

respectivă, situată la baza patului.

SPĂLAREA PĂRULUI

Pentru spălarea părului este necesar să se evalueze

autonomia persoanei asistate. Este posibil să se spele

părul la chiuvetă sau în pat. Dacă persoana nu poate să

coopereze deloc, spălarea se va face în pat. Va fi necesar

ca persoana să fie mutată până când capul să va sprijini

pe tăblia patului. Această operaţie necesită intervenţia a

două persoane. Va trebui să se pregătească materialul

necesar, este nevoie de: un lighean, un urcior cu apă

caldă, șampon, mănuși nesterile de unică folosinţă,

prosop și uscator de par. Toate materialele trebuie

așezate la îndemână, în apropierea patului. Protejaţi

lenjeria cu o protecție impermeabila de unică folosinţă.

Sprijiniţi capul cu o mână, după ce aţi udat părul și după

ce aţi aplicat șamponul, cu cealaltă mână se trece la

spălare și limpezire. După spălare, se usucă părul, mai

întâi cu un prosop și se va termina cu un uscător de par.

Nu lăsaţi niciodată părul ud. Verificaţi mereu starea

părului și a pielii capului. Când terminaţi, repuneţi

persoana asistată într-o poziţie confortabilă.

CURĂŢENIA ÎN CASA PACIENTULUI

Pentru o asistentă familială sau îngrijitoare, ziua de lucru

începe foarte devreme.

Atunci când o întâlniţi pe persoana pe care o îngrijiţi,

trebuie să fiţi calmi și îngrijiţi. Salutaţi cu un surâs și

schimbaţi, amical, câteva cuvinte. Dacă persoana este

auto suficientă, invitaţi-o să se scoale, însoţiţi mișcările

sale cu blândeţe și sprijiniţi-o, însoţind-o la baie, pentru

igiena personală.


60

Lăsaţi-o să se spele singură, dumneavoastră ajutaţi-o și

supravegheaţi să nu se întâmple accidente. Însoţiţi-o la

masă pentru micul dejun. Pentru o persoană în vârstă,

micul dejun este important, așa că aveţi mare grijă.

Imediat după aceasta aerisiţi casa, deschizând ferestrele

în fiecare cameră. Faceţi ordine în dormitor. Persoana

petrece mult timp în această

cameră, îngrijiţi-o bine. O casă

ordonată îi dă persoanei pe

care o îngrijiţi un sentiment de

securitate și de liniște.

Schimbaţi cearșafurile cu cele

curate și spălaţi-le săptămânal.

În funcţie de nevoi, va trebui să

spălaţi toată lenjeria personală

a persoanei asistate. Puneţi un

șorţ și apucaţi-vă să faceţi

curăţenie în casă; se

recomandă ca detergenţii, din motive de securitate, să

fie păstraţi toţi într-un singur loc. În bucătărie curăţaţi

bine: chiuveta, aragazul și toate celelalte suprafeţe.

Strângeţi masa unde s-a consumat micul dejun și

spălaţibine tacâmurile. În baie spălaţi cu atenţie:

chiuveta, bideul, wc-ul, cada. Igiena băii este importantă,

nu uitaţi că persoana pe care o îngrijiţi, tocmai din cauză

că este în vârstă sau bolnavă, este mai sensibilă la boli.

Pregătiţi o găleată cu apă caldă pentru spălarea

pardoselii. Mai înainte, însă, puneţi scaunele răsturnate

pe masă. Pardoseala trebuie măturată mai ales în

colţurile încăperilor. Spălaţi și

limpeziţi cu apă curată.

După aceea ștergeţi de praf

toate mobilele. Atenţie la

manevrarea obiectelor pe care

le ștergeţi de praf, pentru

persoana pe care o îngrijiţi

sunt, cu siguranţă, niște

amintiri importante.

Dacă este nevoie, ajutaţi-o pe

persoană să ia medicamentele,

care trebuie neapărat să fie

prescrise de un medic.

Veţi găsi și timp pentru a petrece împreună momente de

dialog care va consolida relaţia voastră.


61

EXEMPLU DE MENIU (O ZI ÎN BUCĂTĂRIE)

Dimineaţa: după trezire este recomandat să se propună,

pentru a ajuta funcţiile intestinale, două pahare de ceai

cald sau apă călduţă.

După ce v-aţi spălat, acesta este micul dejun: o cană de

ceai cald cu biscuiţi, pâine prăjită și gem sau miere.

Pentru cine dorește, la ceai se poate adăuga puţin lapte.

La gustarea de dimineaţă putem oferi un pahar de suc de

portocale (sau un fruct, la alegere).

Se apropie ora prânzului. Înainte de a găti și de a mânca,

se vor spăla foarte bine mâinile.

PASTE CU SOS

Pregătiţi 60/70 grame de paste. Puneţi pe foc o oală cu

apă (1 litru pentru fiecare 100 grame de paste), făcând-o

să fiarbă.

Între timp, puneţi într-o tigaie o parte din usturoi

împreună cu o cutie de roșii decojite sau pulpă de sos de

roșii. Adăugaţi apoi puţin ulei de măsline extravirgin și

amestecaţi.

Vărsaţi pastele în tigaie și amestecaţi. Trebuie ca apa să

rămână la fiert. Adăugaţi puţină sare iodată.

La sfârșitul fierberii pastelor (timpul este indicat pe

ambalaj), se scurge și se servește pe farfurie, punând

sosul pregătit separat. La sos se pot adăuga puţin


62

pătrunjel sau busuioc. Serviţi cu parmezan ras și, pentru

cine dorește, puţin ulei crud de măsline extravirgin.

Ca alternativă, putem să oferim un pilaf cu dovlecei,

pregătit astfel:

Tăiaţi și mărunţiţi o ceapă, vărsaţi-o într-o tigaie cu puţin

ulei crud de măsline extravirgin și amestecaţi.

Între timp pregătiţi niște dovlecei, spălaţi și tăiaţi

rondele, vărsaţi-le în tigaia cu ceapă mărunţită și

rumenită. Amestecaţi și stropiţi cu ½ de pahar de orez de

persoană și coaceţi amestecând cam ¼ de oră, adăugând

puţin vin alb.

Puneţi o parte dintr-un cub vegetal într-o vas cu apă

fierbinte, care se va adăuga la tigaia de gătit. Amestecaţi

din nou. Presăraţi deasupra parmezan ras, amestecând

mereu.

Puneţi orezul în farfurii și serviţi cu puţin unt.

La felul principal, este binevenită o friptură de porc, care

se va găti astfel:

Ungeţi cu puţin ulei fundul unui vas cu patru căţei de

usturoi cu coajă (necurăţaţi), două fire de rozmarin și

puneţi pe foc. Lăsaţi să se rumenească și amestecaţi

înainte de a pune bucata de carne, care se va roti pe

toate cele patru părţi. Adăugaţi un pahar de vin alb cu o

bucată dintr-un cub vegetal. Vărsaţi o oliţă de apă

fierbinte, acoperiţi parţial și întoarceţi din când în când.

După o oră de coacere, puneţi pe tocător, așteptaţi să se

răcească puţin pentru a putea tăia și servi. Se va

îndepărta grăsimea de deasupra sosului, care va fi folosi

pentru a garnisi. Garnitura poate să fie de morcovi, piure

sau spanac sau salată cu puţin pătrunjel, totul asezonat


63

cu ulei de măsline extravirgin și lămâie. O felie de pâine

sau pâine prăjită, la cerere.

La final, de obicei este foarte apreciată o salată de fructe

sau fructe proaspete.

La gustarea de după masă, vă sugerăm să oferiţi o ceașcă

de iaurt sau fructe proaspete.

Cina trebuie să fie neapărat mult mai ușoară, de exemplu

este recomandat un piure de dovleac care se prepară

decojind și tăind cubuleţe niște dovleac spălat și o ceapă

mărunţită, care se va vărsa intr-o tigaie cu puţin ulei și se

va pune la foc. Adăugaţi, apoi, dovleacul tăiat și

amestecaţi des, verificând ca amestecul să nu se lipească

pe fundul tigăii. Adăugaţi niște apă cu o parte dintr-un

cub vegetal și un fir de rozmarin. Lăsați pe foc un sfert

de oră – douăzeci de minute, amestecând viguros și

adăugând supă caldă.

Serviţi cu parmezan ras și ulei de măsline extravirgin.

Pentru felul doi vor fi suficiente o porţie de brânză

proaspătă cu piure sau spanac sau sfeclă fiartă, stropită

cu lămâie.

De obicei, sunt foarte apreciate, la final, fructele

proaspete (mere, pere, prune, caise fierte cu apă, zahăr și

coajă de lămâie).

Înainte de a merge la culcare, recomandăm o ceașcă de

ceai cald, relaxant (de exemplu mușeţel cu miere sau


64

lapte călduţ).

Doresc să vă trag atenţia asupra faptului că de a

considera persona în vârstă trebuie considerată ca un

actor al prezentului, deci ca o persoană cu valoarea sa

din prezent și nu numai purtător al experienţelor din

trecut. Acesta este un gând foarte important, mai ales

pentru persoanele care se află foarte mult în vecinătatea

persoanelor în vârstă, indiferent dacă este vorba de cei

dragi sau de operatori care, într-un mod oarecare îşi

împart o mare parte din timpul lor cu persoane în vârstă.

Persoanele în vârstă sunt primele care au tendinţa să se

refugieze în trecut, acest lucru le permite să se simtă mai

puternici și mai puţin speriaţi de perspectiva singurătăţii,

a abandonului, a bolii și a morţii și atunci se refugiază în

amintiri, pentru că acest lucru îi face să se simtă încă vii

și foarte puternici. Nu trebuie să cădem în jocul lor,

dimpotrivă, trebuie să îi ajutăm să se ancoreze în

prezent, în zilele noastre, unde au, oricum, locul lor. Noi

trebuie să valorificăm acest spaţiu al lor: pentru aceasta,

trebui să împărtășim prezentul și logica lor, făcându-i să

participe la experienţele pe care le avem fiecare din noi,

și făcând în așa fel încât și ei să se simtă parte. În acest

fel, și mintea lor va continua să lucreze, nu se va opri

numai la o amintire, ci și la un gând din prezent. Acest

lucru, printre altele, poate să îi îmbogăţească și pe cei

care se confruntă cu persoanele în vârstă, pentru că o

persoană cu experienţă poate, în orice caz, să aibă idei și

opinii în orice caz foarte importante. Și în gestionarea

fiecărei zile, poate să fie util contactul cu ei și să li se

ceară păreri și sfaturi, chiar dacă sunt sfaturi poate cam

desprinse de prezent. Fiecare le poate păstra înăuntrul

său și poate că, mai devreme sau mai târziu se vor

dovedi utile. Și în mod foarte simplu, un spaţiu ca

bucătăria poate să devină un spaţiu important pentru a

participa la acţiune, fiecare găsindu-și un spaţiu al său și

o poziţie și un rol. În bucătărie se poate lucra în timp ce

se conversează, după care se așează la masă, totul foarte

simplu, pentru a se întreţine reciproc, eventual

comentând pur și simplu ce s-a gătit. Persoanele, privind

fotografii, pot să se regăsească și să retrăiască

experienţe uitate, poate. De asemenea, fotografiile pot

să readucă și amintirea celor care nu sunt prezenţi în acel

moment.


65

Sunt numeroase activităţi care pot fi aplicate nu numai

de către personalul specializat, ci și de îngrijitorii familiali

care au fost instruiţi. În primele faze ale bolii, cu

siguranţă se dovedește extrem de utilă toată această

stimulare a memoriei pe termen scurt: există, de

exemplu o activitate, care este activitatea memory, care

oferă posibilitatea nu numai de a exersa memoria în caz

de dificultate, ci și posibilitatea de a dezvolta autostima

persoanei. Atunci când aplic tehnica memory, nu folosesc

memory clasic, ci folosesc figuri care sunt prezentatei

persoanei pe categorii, în așa fel încât persoana să poate

să fie ajutată și de imaginea obiect pe care, apoi, va

trebui să și-o amintească, pentru că face parte dintr-o

categorie. Mie mi se pare acest exerciţiu mult mai

interesant decât clasicul memory, pentru că exersează

mult și problema anomiilor, întrucât se cere de mai multe

ori să se numească obiectul, care trebuie apoi amintit. Un

alt exerciţiu extrem de util este acela de a lucra cu

fotografii, cu material fotografic, dar structurat: eu

folosesc ca metodă color card; sunt niște hârtii care ajută

la rezolvarea problemelor, sunt altele care reușesc să facă

să fie prelucrată gândirea fantastică; de exemplu

persoanei i se arătă fotografia unui coș de picnic și este

întrebată ce anume poate să fie în acel coș, verificând,

apoi dacă, efectiv, în acel coș sunt lucrurile menţionate.

Este un exerciţiu foarte util, nu numai din punctul de

vedere al imaginaţiei, ci și al verificării. Trebuie să ne

amintim mereu că persoana care nu este auto suficientă

are dificultate în utilizarea limbajului uzual, prin urmare

avem datoria să le oferim limbaje diferite, care pot să

permită exprimarea proprie mai completă a persoanei.

Combinând diferite limbaje, în acest caz muzica și

limbajul picturii, se obţine, însă, o relaxare prin activitate.


66

Eu folosesc foarte mult mandala, care sunt niște cercuri

cu semne negre care delimitează foarte bine spaţiul și

ofer pentru pictură, carioci colorate. În acest caz

persoana se relaxează cu muzica și reușește să obţină

rezultate foarte plăcute. Este frumos să observi cum

persoana se pierde independent în acest desen al său și,

indiferent de gradul de insuficienţă, rezultatul este

întotdeauna unul plăcut, care semnalează dorinţa de a

face, dorinţa de a realiza a persoanei. Persoanele care au

grijă de cei vârstnicii dependenţi trebuie neapărat să

simtă o plăcere pentru ceea ce fac, pentru că, uneori și

activităţile fără un scop precis sau activităţile repetitive,

sunt utile pentru persoana îngrijită, pot să o obosească

pe persoana care îngrijește, iar acest lucru face să scadă

interesul și să devină repetitiv modul în care se

relaţionează cu persoana, cu vârstnicul, motiv pentru

care trebuie să se încerce mereu să se găsească motivaţii

și satisfacţii în ceea ce se face.

Terapia prin muzică este o tehnică de comunicare non

verbală care folosește sunetul, muzica, mișcarea corpului

și, în final, chiar intrarea în relaţie cu persoana, deci

reprezintă instaurarea unei relaţii mai ales cu persoanele

care nu mai au la dispoziţie acel canal de comunicare

universal care este cuvântul, și, deci se folosesc toate

celelalte canale, foarte importante și pe care o persoană

care nu este bolnavă a uitat că le are, deci se intră în

relaţie cu ajutorul corpului, a simţurilor, a emoţiilor


67

persoanei. Acest lucru este foarte important pentru că

duce la activarea acelor abilităţi încă prezente, în mod

special la persoanele bolnave. Poate fi utilizată muzica,

instrumentele muzicale, chiar instrumente muzicale

simple, pot fi utilizate mișcările corpului, activate de

muzică. Trebuie înţeles că terapia prin muzică, deci și

utilizarea muzicii în mediul familial, poate să fie utilizată

și în stadiile avansate ale bolii. Desigur, adaptându-se

situaţiei, contextului familial, stării bolnavului. Faptul de

a cânta împreună, chiar și numai vorbind, este foarte

important, trezește emoţii, atitudini speciale ale corpului

care sunt amplificate chiar de ascultare și de aceste

sunete. Trebuie ca folosirea muzicii și a sunetelor, în

general, în familie, să fie și un moment plăcut al zilei, în

sensul că poate fi identificat ca un moment de

divertisment, un moment plăcut de audiţie împreună, în

care se ascultă mișcând corpul împreună. Poate fi folosit

de exemplu, când există probleme, cum s-ar spune, în

igiena persoanei bolnave: în acele momente, folosirea

unui cântec poate ajuta la relaxarea persoanei care se

simte și îngrijită în mod diferit, mai senin, mai plăcut.

Există alte diferite moduri, cum ar fi folosirea unor

instrumente muzicale simple, instrumente ritmice pe

care le poate folosi orice persoană, chiar dacă nu este

muzician, nu știe să cânte, însă ca acompaniament

pentru cântece, sunt foarte importante. Cu cât

înaintează boala, cu atât este mai important să se

folosească sunete foarte simple, cum ar fi cântecele de

leagăn, deci cele care dau un sentiment de căldură, un

sentiment de liniște și de relaxare a corpului.


68


69

Î r tar sau r rĂ - orientareweb.ro · din familie, pe îngrijitoare, pe asistentele medicale, pe...

Documents