prevenirea escarelor de decubit - orientareweb.ro · durată ce poate să provoace durere și...

PREVENIREA ESCARELOR DE DECUBIT

1


2


3

Introducere (dr. Maccianti Enrico)

Prevenirea și tratamentul escarelor de decubit reprezintă, în mediul familial

și spitalicesc, o problemă importantă a asistenţei medicale, care solicită un

efort semnificativ în ceea ce privește resursele umane, materiale și de

tehnologie.

Nici în prezent nu există o uniformitate în comportamentul terapeutic și de

îngrijire, în pofida numeroaselor studii efectuate pe această temă, a

diferitelor categorii de specializare implicate, a numărului extrem de mare

de personal auxiliar și a materialelor utilizate, inclusiv a celor mai avansate

din punct de vedere tehnologic. Unicul rezultat sigur este că prevenţia

corespunzătoare joacă rolul principal în evitarea apariţiei sau a evoluţiei

rănilor.

Prezenţa ulcerelor de decubit este recunoscută ca factor de

prognostic defavorabil care se asociază cu creșterea morbidităţii și

a mortalităţii. Rezultă de aici importanţa prevenirii, așa cum se

întâmplă și pentru factorii de risc ca hipertensiunea arterială,

obezitatea, dislipidemia, fumatul, pentru bolile cronice cu cauze

multiple.

Factorii de risc ale escarelor de decubit sunt incluse într-un model

multivariabil, drept pentru care trebuie să se acorde atenţie în

interpretarea rezultatelor studiilor epidemiologice. Evaluarea medicului este

foarte importantă și întotdeauna oportună.

Având în vedere că escarele de decubit tind să se formeze preponderent la

subiecţii care suferă de boli care afectează funcţionalitatea neuromotorie și

la subiecţii în vârstă imobilizaţi la pat sau constrânși la scaunul cu rotile,

este de așteptat ca această problemă să se dezvolte, datorită creșterii

numărului populaţiei cu vârstă înaintată care primește îngrijiri la domiciliu,

pentru care asistenţa este efectuată de membrii familiei, care, uneori, nu


4

cunosc nicidecum această problemă, ce anume trebuie și ce nu trebuie

făcut.

Prezentul film propune un curs pentru membri familiei, cu scopul de a

acorda atenţie persoanei îngrijite, care are, deseori, o problemă de lungă

durată ce poate să provoace durere și suferinţă, dar poate evolua și spre

vindecare, chiar la subiecţii ne-cooperanţi, printr-un plan de prevenire și

îngrijire adecvat.

Dr. Pericoli Matteo, asistent medical coordonator


5

CARE SUNT

PRINCIPALELE

ZONE DE RISC?

În timpul poziţionării normale în pat sau a staţionării în poziţie așezat în

scaunul cu rotile, persoana nu îşi distribuie propria greutate uniform pe

suprafaţa pe care este așezată, întrucât corpul omului nu are o suprafaţă

plană și regulată.

Greutatea corpului se va concentra în anumite puncte, denumite puncte de

sprijin, care corespund proeminenţelor osoase ale scheletului.

Tipul de decubit Proeminenţe osoase

(proeminenţe puncte de

sprijin)

Pe spate Craniul și pavilioanele auriculare,

omoplaţi, coloana vertebrală

dorsală, coate, oasele sacrum și

coccis, călcâie

Lateral Craniu, umeri, coaste, trohanter,

glezne

Așezat (de exemplu scaun

cu rotile)

Craniu (occipital, în cazul

tetierelor) coloana vertebrală

dorsală (spătar), bazin (ischion –

scaun)

Decubitul este poziția adoptată de pacient în pat.


6

Ţesuturile organismului cuprinse între os și punctul de sprijin (începând

dinspre interiorul corpului uman: mușchi, ţesut subcutanat, dermă,

epidermă) sunt supuse, astfel, unei presiuni care tinde să „sugrume” vasele

de sânge cuprinse în acestea, încetinind circulaţia sângelui și, prin urmare,

aportul de oxigen și de substanţe nutritive, favorizând acumularea

deșeurilor metabolismului celular (toxine). Dacă valoarea forţei de

compresie depășește valoarea presiunii sângelui, se ajunge la oprirea

definitivă a circulaţiei în zona de compresie și, deci, la lipsa totală a

oxigenului în ţesuturi. Celulele care compun ţesuturile pot să reziste fără

oxigen un timp foarte scurt, circa două ore, pentru că evoluează inevitabil

către necroză (moarte celulară). De zici se înţelege faptul că evoluţia

escarei de decubit este foarte rapidă (2 ore în cazul unei presiuni ridicate)

iar consecinţa este foarte gravă moartea ţesutului).

CARE SUNT

PRINCIPALII

FACTORI DE RISC

Persoanele imobilizate la pat sau în scaun ar trebui să fie evaluate în

legătură cu următorii factori care cresc riscul de dezvoltare a ulcerelor:

1. FACTORI LOCALI

- Presiunea

- Forţa de întindere

- Frecare/fricţiune/roadere


7

- Ulceraţii ale pielii

2. FACTORI GENERALI

- Vârsta înaintată

- Boli care duc la accentuarea condiţiilor ischemice și/sau ale hipoxiei

locale, cum ar fi: arteriopatiile, bronșitele, bolile de inimă, anemia,

hipotensiunea, diabetul, febra.

- Bolile care implică o încetinire a proceselor de regenerare a ţesuturilor,

cum ar fi: malnutriţia, hipoalbuminemia, bolile maligne, infecțiile;

- Tulburările care reduc percepția durerii, cum ar fi: neuropatia diabetică,

hemi-paraplegiile, accidentele vasculare cerebrale, sedarea, demența,

coma;

- Leziuni ale sistemului nervos central și periferic

3. FACTORI AMBIENTALI

- Umiditatea

- Temperatura

- Iradiaţiile

FACTORI LOCALI: Presiune, Forţa de întindere, Frecare, fricţiune,

roadere, Ulceraţii ale pielii

Presiunea – atunci când presiunea exercitată de greutatea corporală pe

planul de sprijin depășește durate mai mari de 2 ore, cu valori ale forţei de

apăsare mai mari de 32 mmHg, se creează condiţia de ischemie a


8

ţesuturilor, urmată de necroza ţesutului, care evoluează în stadii, începând

de la ţesuturile subcutanate.

Forţele de întindere sau de tăiere – Diferite segmente ale corpului tind

să alunece de la o poziţie la alta dacă nu sunt susţinute de o postură

corectă, provocând, la nivelul pielii afectate, o presiune tangenţială cu efect

de întindere, microtromboză locală, obstrucţie și retezare a micilor vase de

sânge, urmate de necroza ţesuturilor profunde.

Frecarea sau fricţiunea – reprezintă forţa exercitată de două suprafeţe

cu roaderea celor două părţi, ducând la rănirea pielii.

Poziţionarea

Pentru subiecţii care pot să alterneze numai poziţia la pat cu cea așezat,

trebuie să fie utilizate mereu suporturi pentru redistribuirea presiunii: acest

lucru permite reducerea frecvenţei schimbării poziţiei.

La poziţionarea subiecţilor imobilizaţi la pat sau în scaunul cu rotile, trebuie

să se acorde atenţie alinierii posturii, pentru îmbunătăţirea stabilităţii,

facilitării echilibrului și asigurării distribuţiei greutăţii pe o suprafaţă de

sprijin cât mai mare. Rotirea poziţiilor ar trebui să fie complet

documentată, atât pentru poziţiile la pat cât și pentru folosirea scaunului cu

rotile. Reașezările în poziţie trebuie înregistrate, specificând frecvenţa și

poziţiile adoptate.

Poziţia la pat

Pentru fiecare pacient cu risc de dezvoltare a ulcerelor de presiune trebuie

să se asigure reducerea presiunii ţesuturilor prin planificarea schimbării

poziţiei. Frecvenţa acestor schimbări trebuie să ţină cont de resursele

materiale folosite (de exemplu sprijin anti escare) și de răspunsul pielii

subiectului la agresiunea presiunii (prezenţa unei înroșiri care nu dispare la

presiunea digitală). Trebuie să se ţină seama de condiţiile medicale

generale și de confort. Subiectul nu va fi așezat direct pe dispozitivele


9

medicale, ca tuburi și sisteme de drenaj. Pentru persoanele imobilizate la

pat și cu risc, trebuie să se folosească unele suporturi (perne, materiale din

gel sau din spumă) pentru protejarea micilor proeminenţe osoase (ca

genunchii și gleznele), pentru a evita sprijinirea directă, având grijă să se

verifice dacă aceste suporturi interacţionează cu acţiunea niciunei alte

suprafeţe de sprijin folosite, deja, pentru reducerea presiunii. La subiecţii

imobilizaţi la pat și complet imobili, călcâiele trebuie să fie mereu ridicate

de la planul patului cu ajutorul unei perne amplasate sub gambă (de la

coapsă la gleznă), evitând ca pe acest suport să se sprijine numai tendonul

lui Ahile. Nicio saltea anti escare nu reușește să reducă în mod eficient

presiunea pe călcâie.

Pe durata decubitului lateral (pe o parte) este recomandată o poziţie la

30º, pentru a evita presiunile directe pe trohanter. Trebuie evitată poziţia

pe o parte la 90º.

Se va menţine tetiera patului la un grad minim de ridicare, dacă acest lucru

este permis de condiţiile clinice ale subiectului. Pe durata decubitului pe

spate, este de preferat să se folosească o poziţie semi-Flower la 30º. Se va

limita la minim timpul în care tetiera patului este ridicată mai mult de 30º.

Se va evita poziţia semi-șezând (proba VI A).

EXEMPLU DE FIȘĂ DE ROTAŢIE

Programul Poziţia

8-10 Partea

dreaptă

10-12 Partea stângă

12-14 Pe spate

14-16 Partea

dreaptă


10

16-18 Partea stângă

18-20 Pe spate

INDICAŢIILE POZIŢIILOR

Zona rănii Poziţii recomandate Poziţii de evitat

Sacrală Oblică dreapta și stânga la

30°

Pe spate

Ischion Oblică dreapta și stânga la

30°

Așezat

Trohanter

dreapta

Pe spate și oblică la dreapta

la 30°

Lateral dreapta la

90°

Trohanter

stânga

Pe spate și oblică la dreapta

la 30°

Lateral stânga la

90°

Călcâi Oblică dreapta și stânga la

30°

Pe spate

Trebuie luate de pe pat toate corpurile străine de orice fel (de exemplu

fărâmiturile).

Se vor întinde cearceafurile și traversele pentru a elimina pliurile.

Poziţia așezat

Riscul de a dezvolta ulcere de presiune este mai ridicat în poziţia așezat

decât în poziţia pe spate, pentru că zona pe care este distribuită sarcina

este foarte redusă (tuberozităţi ischiale).

Trebuie folosite scaune sau căruţuri cu dimensiuni corespunzătoare

utilizatorului.

Accesoriile ca suportul pentru picioare sau cotierele sau altele, care permit

o distribuţie mai bună a presiunii, trebuie să fie ușor pliabile sau

demontabile, pentru a nu afecta manevrele de transfer.


11

Poziţia așezat (pe scaun, fotoliu sau căruţ) nu trebuie să fie menţinută

pentru mult timp fără întreruperi. Subiectul cu mobilitate redusă ar trebui

să schimbe poziţia la fiecare oră sau, eventual, să fie mutat în pat.

Subiecţii care pot să facă acest lucru, trebuie să fie învăţaţi să îşi

redistribuie greutatea la fiecare 15 minute (prin înclinarea corpului înainte,

lateral sau modificând sprijinul pe coapse).

Trebuie păstrată alinierea posturii (corectând devierile laterale ale coloanei

sau ale bazinului), prin utilizarea dispozitivelor auxiliare. Lungimea

(adâncimea) „șezutului” trebuie să permită o așezare bună a coapsei (este

cel mai bine dacă este cât partea posterioară a coapsei, lăsând 3-4 cm

libere înainte de fosa poplitee); acest lucru îmbunătăţește stabilitatea și

distribuie greutatea pe o suprafaţă mai mare.

Se recomandă o poziţie în fotoliu care să prevadă o înclinare posterioară de

cel puţin 20 de grade: răsturnat înapoi, unghiul coxo-femural (declinaţie)

trebuie să fie cuprins între 90 și 120 de grade. Gambele poziţionate

sprijinite pe un suport iar călcâiele să nu fie sprijinite.

Ulceraţiile pielii

Gestionarea incontinenţei și controlul ulceraţiilor pielii

Incontinenţa influenţează negativ vindecarea leziunilor și trebuie să fie

controlată și documentată in fișa persoanei asistate.


12

Pielea ar trebui să fie verificată în special în zona perineală, pentru

constatarea semnelor de dermatită în urma incontinenţei. Acestea sunt

reprezentate de leziuni eritematoase descuamative sau cu cruste, eventual

cu prezenţa de vezicule și/sau exsudat, însoțite de simptomatologie

urgentă.

Trebuie să se reducă expunerea pielii la umiditatea datorată incontinenţei,

transpiraţiei cutanate sau scurgerilor din rănile chirurgicale. Este nevoie,

deci, să se folosească tehnici și dispozitive pentru continenţă (de exemplu

protecţie) și să se efectueze cateterizarea, dacă alte metode se dovedesc

ineficiente. Pielea trebuie spălată după fiecare evacuare și micţiune, pentru

limitarea contactului cu urină și cu fecale.

Atunci când este imposibil să se controleze formarea umidităţii cutanate,

trebuie să fie absorbită folosind obiecte care menţin pielea uscată. Pot fi

utilizaţi agenţi locali care să acţioneze ca o barieră.

Ulceraţiile formate trebuie protejate de contaminarea cu urină și cu fecale

folosind pansamente impermeabile la apă (www.epuap.org).

În cazul descărcărilor abundente, se recomandă să se ia în considerare

introducerea unui cateter intestinal.

Ce trebuie făcut Ce nu trebuie făcut

Poziţionarea persoanei

în mod corect, distribuind

în mod uniform greutatea

pe suprafaţa de sprijin.

Planificarea

schimbărilor poziţiei

Protejarea

proeminenţelor osoase cu

perne sau materiale din gel.

Așezarea persoanei în poziţii

în care greutatea se concentrează

pe o porţiune redusă a corpului.

Așezarea persoanei în sprijin

pe o escară de presiune.

Așezarea într-o poziţie

laterală de 90º, cu sprijinirea

întregii greutăţi pe trohanter.

Trebuie să fie îndepărtate de


13

Patul se pregătește cu

grijă, evitând cute ale

cearceafurilor.

Atunci când persoana

este în poziţie așezată,

trebuie să se asigure o

poziţie corectă, bine

aliniată, inclusiv prin

folosirea unor suporturi.

Reducerea cât mai

mult a contactului pielii cu

fecalele și cu urina, pentru

prevenirea ulceraţiilor.

pe pat toate corpurile străine de

orice fel (ca fărâmiturile).

Utilizarea unor scaune sau

comode, cu dimensiuni care nu

corespund nevoilor bolnavului.

Lăsarea rănii în contact cu un

mediu umed (materiale

absorbante).

Pregătirea patului liber

În prevenirea factorilor locali, starea patului persoanei cu risc de escare de

decubit are o importanţă deosebită, întrucât prevenirea pornește și de la

simplele măsuri aplicate zilnic. Vor trebui efectuate următoarele operaţii:

» Spălarea mâinilor.

» Evaluarea necesităţii de a schimba lenjeria de pe pat.

» Punerea planului patului în poziţie orizontală, așezarea unui scaun la

picioarele patului, întors către pat.

» Se așează pernele pe scaunul pregătit anterior și se scot

cearceafurile, păturile și cuvertura.

» Se ia de pe pat toată lenjeria, introduceţi-o pe cea murdară în

containerele speciale și împachetaţi-o pe cea care poate fi utilizată

din nou, punând-o pe scaun, cu grijă să nu scuturaţi și să nu

apropiaţi lenjeria de haine.

» Dacă este necesar, înlocuiţi cearceaful pentru protecţia saltelei.


14

» Puneţi un cearceaf curat pe saltea, aranjaţi-l, fixaţi-l, evitând

formarea de cute.

» Puneţi traversa, dacă este necesar.

» Luaţi un alt cearșaf, deschideţi-l și întindeţi-l pe pat, răsturnat (cu

atenţie la margini).

» Fixaţi cearceaful numai la picioare și faceţi „unghiurile”. Așezaţi

pătura cu o margine la 20-25 cm de tetieră, întindeţi-o și fixaţi-o la

picioare în același fel cu cearceaful (făcând „unghiurile”) sau „tip

plic”.

» Repetaţi aceeași operaţie cu cuvertura și faceţi „unghiurile”,

împreună din cearceaful superior, pătura și cuvertura.

» Îndoiţi partea de sus a celui de-al doilea cearșaf în direcţia

picioarelor patului și deasupra cuverturii (întoarse).

» Pregătiţi patul în așa fel încât să persoanei îi fie comod să se așeze în

pat și să se acopere.

» Dacă este necesar, schimbaţi husa pernei și aranjaţi-o cu închiderea

spre partea opusă intrării în cameră. Dacă husele au numai o

cusătură longitudinală, a aveţi grijă să rotiţi perna astfel încât să nu

fie în contact cu persoana.

Pregătirea patului ocupat

» Spălaţi-vă pe mâini.

» Informaţi persoana

» Îndepărtaţi cuvertura și pătura, împachetându-le în trei către spatele

patului și punându-le pe scaunul pe care l-am pus la picioarele

patului.

» Desprindeţi cearceaful superior, cu care va rămâne acoperit

pacientul.


15

Persoana capabilă să se întoarcă

» Un operator îl ţine pe pacient întors pe o parte, susţinându-l la spate

și la șold, celălalt răsucește traversa și cearceaful inferior (de

schimbat), către centrul patului, aproape de corpul pacientului;

întinde apoi cearceaful și traversa curate, fixându-le la pat și

desfășurându-le în direcţia pacientului.

» Se întoarce persoana pe cealaltă parte, se ia și se elimină lenjeria

murdară în sacul special, se întinde și se fixează cearceaful,

mușamaua și traversa curate.

» Se reașează pe spate persoana, se înlocuiește cearceaful superior, se

pune din nou pătura și cuvertura.

Persoană care poate să se ridice

» Un operator (dacă este nevoie) sprijină persoana și o ia persona de

umeri, celălalt înlocuiește cearceaful de dedesubt, răsucindu-l

dinspre tetieră către centru și, în același fel așează cearceaful curat.

» Persoana, după ce s-a lungit din nou, ridică bazinul, împingând în

călcâie, un operator o sprijină la nivelul bazinului, celălalt ia

mușamaua și traversa murdare, desfășoară cearceaful murdar și pe

cel curat către picioarele pacientului și introduce mușamaua și

traversa curate.

» Pacientul se reașează, cearceaful murdar este eliminat în sacul

special iar cel curat este fixat, sunt fixate pe laturile patului

mușamaua și traversa. Se înlocuiește cearceaful de deasupra și se

pune din nou pătura și cuvertura.


16


Se va folosi

întotdeauna lenjerie curată

La terminarea

pregătirii patului, persoana

va fi așezată adecvat.

Dacă sunt prezente

dispozitive anti escare,

verificaţi dacă funcţionează

corect.

Întindeţi cearceaful în

așa fel încât să nu facă cute

sub persoană.

Să se lase firimituri sau ale

lucruri care ar putea să cauzeze

ulceraţii pe pielea persoanei

Să fie lăsate cusături sau

fermoare în contact cu pielea

persoanei.

Să se așeze multe straturi de

traverse care nu permit pielii să

transpire.

Dacă sunt prezente drene sau

catetere, se va verifica dacă

tuburile sunt libere și nu apasă pe

piele.

Sisteme de sprijin

Saltelele și pernele anti escare îşi exercită funcţia eficient atunci când

permit scufundarea suprafeţei corpului supusă riscului. Această scufundare

nu trebuie, însă, să permită sprijinirea directă a suprafeţei de risc pe baza

sprijinului dispozitivului (fenomenul de atingere a fundului).

Saltelele și suprasaltelele cu presiune variabilă cu înălţimea mai mare de

10 cm, au o eficienţă similară în ceea ce privește prevenirea ulceraţiilor de

presiune. Trebuie evitate saltelele sau suprasaltelele cu celule mici

(diametrul celulei < 10cm).

Se poate verifica dacă corpul persoanei atinge fundul sau rămâne ridicat,

introducând o mână între saltea și planul patului.

Numărul de straturi (cearceafuri, traverse etc.) care se află între persoană

și saltea sau pernă pentru reducerea presiunii, îi reduce eficienţa (efectul

de hamac). Pielea de oaie sintetică, dispozitivele rotunde (perne, suporturi


17

pentru călcâie etc.), sprijinele sau învelitorile (perne, mănuși etc.) pline de

apă nu sunt recomandate pentru prevenirea escarelor de decubit.

Folosirea unui sistem dinamic se justifică numai dacă este efectuat corect și

dacă este făcută întreţinerea regulată a sistemului. La fiecare vizită a

subiectului sunt analizate caracterul adecvat și funcţionalitatea suprafeţelor

de suport.

Perne pentru reducerea presiunii

Sunt folosite suprafeţe anti escare atunci când subiectul cu mobilitate

redusă este pus în poziţie așezat, pentru că riscul de ulcere este mai mare

în această poziţie.

Pernele cu camere de aer comunicante (sau cu bule de aer cu micro-

schimb static) sunt mai eficiente în prevenirea ulceraţiilor de presiune.

Pentru subiecţii de risc mediu, pernele anatomice din spumă vâscoelastică

(foam) permit o reducere a presiunii și o poziţie așezată, stabile. Sunt

recomandate și pernele din gel sau lichid cu automodelare, asociate cu

baze anatomice din spumă, în timp ce nu sunt recomandate pernele din gel

fără automodelare și cele din fibră tubulară.

Saltele pentru reducerea presiunii

O suprafaţă anti escare statică pentru pat este indicată numai pentru

pacienţii care pot să își schimbe poziţia și prezintă un risc mediu/bază.

Pentru toţi indivizii evaluaţi cu risc potenţial de dezvoltare a ulceraţiilor de

presiune, se folosesc saltele din spumă cu densitate ridicată în locul

saltelelor de spital din spumă standard.

Saltelele cu apă și fibre tubulare nu sunt recomandate în prevenirea

escarelor de decubit.


18

Întreţinerea dispozitivelor de sprijin și a dispozitivelor anti escare

Trebuie asigurată verificarea (cel puţin o dată pe an) scaunului cu

autopropulsare de către personal specializat și întreţinerea periodică și

extraordinară a tuturor dispozitivelor dinamice pentru prevenire, de către

firmele producătoare.

Prevenirea leziunilor și îngrijirea pielii sănătoase

Trebuie depuse toate eforturile posibile pentru a îmbunătăţi mobilitatea

persoanelor asistate în concordanţă cu obiectivele tratamentului.

Se va evita masarea viguroasă a proeminenţelor osoase, întrucât nu

previne escarele de decubit ci, dimpotrivă, favorizează apariţia lor.

Pielea trebuie curăţată imediat ce se murdărește, evitând utilizarea apei

prea calde, detergenţii care au nevoie de o limpezire excesivă sau iritanţi

pentru piele. În timpul curăţării, se va acorda o atenţie deosebită la

reducerea la minimum necesar a forţei de frecare aplicată pe piele.

Spălarea zilnică a picioarelor, a axilelor și a zonei perineale este indicată

pentru majoritatea asistaţilor imobilizaţi la pat, în timp ce baia completă

sau dușul zilnic pot să dăuneze integrităţii pielii la pacienţii vârstnici.

Pentru a nu supune pielea la fricţiuni sau frecări în timpul așezării, trebuie

adoptate tehnici corecte de deplasare și ridicare, folosind dispozitive de

ridicare ca trapezul (sau balcanica) sau o traversă pentru ridicare și

mișcare în loc de glisare, pentru persoanele care nu pot să ajute în timpul

schimbărilor poziţiei.

Pot fi reduse daunele produse prin frecare aplicând pe piele produse

emoliente și hidratante, pelicule de folii protectoare și pansamente de

protecţie.

Aplicarea regulată a hidratantelor cutanate, reprezintă un element de bază

în prevenirea zonelor cu risc. Aceste produse trebuie utilizate imediat după

fiecare act de curăţare.


19

Trebuie reduși la minim factorii de mediu care pot să cauzeze uscarea

pielii, cum ar fi umiditatea scăzută a aerului (mai puţin de 40%) si

expunerea la frig. Pielea uscată trebuie tratată cu produse hidratante.


Curăţarea pielii imediat ce se

murdărește.

Folosirea detergenţilor care

au nevoie de limpezire

puţină.

Utilizarea dispozitivelor

pentru ridicarea

persoanelor fără

traumatisme pentru piele.

Aplicarea produselor

emoliente și hidratante.

Folosirea detergenţilor

degresanţi sau a soluţiilor de

curăţare.

Aplicarea talcului sau a

pulberilor protectoare.

Frecarea pentru uscarea pielii

(risc de fricţiune)

Masaje profunde

(desprinderea ţesuturilor).

Utilizarea incorectă a

mijloacelor absorbante.

Contactul pielii cu materiale

impermeabile.

Să se lase așternuturile ude.


20

FACTORI GENERALI:

Malnutriţia

Starea de malnutriţie a unui pacient favorizează riscul de apariţie a

plăgilor. 70% din pacienţii cu răni și 55% din subiecţii la risc suferă de

malnutriţie.

Malnutriţia și escarele de decubit coexistă, adesea, la pacienţii „fragili”, mai

ales în vârstă, atât în spitalele pentru pacienţii acuţi cât și în secţiile pentru

internările de durată, iar deficienţele de nutriţie se reflectă în posibilitatea

de vindecare.

Folosirea de integratori nutriţionali cu ridicat conţinut de proteine și

îmbogăţite cu substanţe nutritive capabile să producă un proces mai bun

de cicatrizare, permite o abordare dinspre „interior” a escarelor de decubit

care se alătură, desigur, tratamentului „extern”, capabil să asigure

circumstanţele optime pentru vindecarea rănii. Dieta normală este, adesea,

prost consumată de către pacienţii în vârstă care suferă de escare de

decubit din cauza problemelor de anorexie, de mestecat și de funcţionare

anatomică redusă. Administrarea unui integrator special hiperproteic și

hipercaloric a permis abordarea modernă și eficientă a problemei de

nutriţie în escarele de decubit.


21

ALŢI FACTORI GENERALI

Primul obiectiv care se va stabili la luarea în grijă a unei persoane cu risc

și/sau care prezintă escare de decubit, este evaluarea clinică atentă.

Atenţia trebuie orientată pe identificarea și tratarea bolilor care pot favoriza

apariţia escarelor de decubit sau pot împiedica vindecarea lor (boala

vasculară periferică, diabet, imunodeficienţe, malnutriţie, tumori, boli de

colagen vasculare, psihoze și depresii). Anamneza clinică trebuie să conţină

și riscul nutriţional: s-a constatat, într-adevăr, că apariţia și gradul unei

escare de decubit sunt în legătură cu gravitatea deficitului nutriţional, în

special în raport cu aportul scăzut de proteine și cu hipoalbuminemia.

Este recomandată, de asemenea, o evaluare a stării psihosociale a

pacienţilor, pentru a stabili capacitatea lor de a înţelege și de a accepta

tratamentul. Frecvent, în realitatea medicală, pacienţii care prezintă escare

de contact sunt, în general, necooperanţi. În acest caz, acordul de

tratament se stabilește prin furnizorii de îngrijire (caregiver). Există, cu

toate acestea, un număr în creștere de pacienţi capabili să colaboreze la

elaborarea planului de tratament, cum ar fi, de exemplu, cei care suferă de

leziuni ale coloane vertebrale, boli neurologice degenerative (SLA), distrofie

musculară sau patologii traumatice acute, care au necesitat internarea în

secţii de terapie intensivă.


22

FACTORI DE RISC

AMBIENTALI

Printre factorii de risc de mediu se identifică gradul de umiditate mai mic

de 40%, temperatura mai mică de 18º C, care provoacă hipotermie pentru

circulaţia în ţesuturi, supraîncălzirea mediului care poate duce la

transpiraţie abundentă si deshidratare și iradiere, datorită emisiei de

radiaţii nocive pentru piele din surse luminoase.


23

MODUL DE EVALUARE

A ESCARELOR

DE DECUBIT

Scopul tratamentului unui subiect care suferă de escare de decubit trebuie

să se limiteze deseori la îmbunătăţirea calităţii vieţii și nu neapărat la

vindecare.

În afară de evaluarea clinică a subiectului și a stadiului escarelor, este

necesar să se acorde atenţie constatării complicaţiilor (bacteriemie/sepsis,

fistule perineo-uretrale, suprafeţelor cu goluri sau abcese, infestare cu

larve de muscă, leziuni de carcinom epidermoid, efecte sistemice datorate

tratamentului și amiloidoză).

Stabilirea obiectivelor tratamentului

Evaluarea escarei de decubit în funcție de:

» localizare;

» gradul de gravitate;

» dimensiunea;

» suprafeţele cu goluri;

» gradul de gravitate;

» ţesutul distrus;

» tunelare;

» miros;

» patul escarei;

» condiţiile pielii din jurul escarei și la marginea escarei;

» exsudat;


24

» ţesutul necrozat;

» prezenţa sau absenţa ţesutului de granulaţie și epitelizare.

Repetarea evaluării escarelor de decubit cu o frecvenţă cel puţin

săptămânală. Dacă starea persoanei asistate sau a leziunii se agravează,

planul de tratament trebuie reevaluat imediat ce apar semnele de

înrăutăţire. Evaluarea situaţiei vasculare (indicele lui Windsor, gleznă–braţ)

este recomandată pentru escarele de decubit ale extremităţilor inferioare

pentru a exclude insuficienţa vasculară.

O escară de decubit curăţată ar trebui să dea semne de vindecare în

primele două sau patru săptămâni de tratament. Dacă nu se constată

progrese, trebuie să se reevalueze condiţiile clinice ale pacientului,

corectitudinea planului general de tratament și respectarea acestui

program, aducând modificările necesare.


25

ÎNGRIJIREA

ESCARELOR

Circa 75% dintre escarele în stadiul II se vindecă în medie în 8 săptămâni.

În medie, numai 20% dintre leziunile în stadiul III și IV se vindecă într-un

an.

Dificultatea de vindecare depinde de factorii de circulaţie, dar și de starea

de nutriţie a pacientului. 70% din pacienţii cu răni prezintă o stare de

malnutriţie; dintre aceștia, două treimi sunt în vârstă.

Pregătirea patului rănii

Prin «pregătirea patului unei răni» (sau Wound Bed Preparation, WBP) se

înţelege gestionarea globală și coordonată a rănii, orientată și înspre

accelerarea proceselor endogene de vindecare, dar și înspre promovarea

luării de măsuri terapeutice eficiente.

Pentru a ajuta personalul medical să încadreze mai bine principiile WBP, se

recomandă să se facă referire la acronimul englez TIME (Tissue, Infection

or inflammation, Moisture imbalance, Epidermal margin), util în

identificarea elementelor de corectat. În particular, obiectivele de atins

sunt:

• Ţesut (Tissue): celulele devitalizate împiedică vindecarea. Trebuie

restaurată baza rănii și funcţiile matricei extracelulare prin debridement

(episodic sau continuu).

• Infecţie sau inflamaţie (Infection or Inflammation): prezenţa unei

mase mari de bacterii sau a unei inflamaţii prelungite, provoacă o creștere


26

a citokinelor inflamatorii și activităţii proteazei cu o reducere a activității

factorilor de creștere. În acest caz, trebuie să se acționeze prin reducerea

infecţiei bacteriene și prin curățare.

• Dezechilibru hidric (Moisture imbalance): deshidratarea pielii

încetinește migrarea celulelor epiteliale, iar un exces de lichide provoacă

macerarea marginilor rănii. În aceste cazuri, trebuie aplicate pansamente

care să menţină un grad corect de umiditate a ţesuturilor.

• Marginile epidermei (Epidermal margin): keratinocitele care nu

migrează și celulele rănii care nu răspund la stimuli, împiedică formarea

marginii ţesuturilor. Trebuie, din acest motiv, să se asigure migrarea

keratinocitelor și răspunsul celulelor rănii, luând în considerare

tratamentele corective ca debridement, transplanturile de piele, produsele

biologice sau terapiile suplimentare.

Gestionarea necrozei

Întrucât ţesutul necrotic este receptacul de infecţie, lungește răspunsul

inflamator, împiedică mecanic restrângerea ulceraţiei și împiedică procesul

de re-epitelizare, este necesar să se efectueze o eliminare eficientă a

ţesutului devitalizat pentru a ușura începerea procesului de cicatrizare.

Îndepărtarea ţesutului devitalizat reprezintă un pas important și obligatoriu

în cadrul unui tratament eficient al escarei (Baharestani 1999, Drager

1999, Green 1991, www.epuap.org ).

Există patru metode diferite de debridare a ţesutului necrotic al unei răni,

iar alegerea uneia dintre acestea depinde de diferiţi factori:

» rapiditate;

» lipsa agresivităţii în raport cu ţesuturile vitale;

» gradul de durere al escarei;

» prezenţa exsudatului;


27

» prezenţa infecţiei;

» costul.

Se va alege metoda de debridare cea mai potrivită condiţiilor și obiectivelor

persoanei asistate.

Tehnicile de debridare mecanică, enzimatică și/sau autolitică pot să fie

utilizate atunci când nu este necesară drenarea sau îndepărtarea urgentă a

ţesutului devitalizat. Dacă acest lucru este urgent, ca în cazul celulitei sau a

sepsisului, este de preferat să se folosească tehnica unui instrument

tăietor.

Efectuaţi un pansament curat și uscat pentru 8/24 ore după o debridare cu

un instrument tăietor, asociată cu sângerarea; după care se refac

pansamentele umede. Pansamentele curate pot fi folosite și în cazul

tehnicilor de debridare mecanică sau enzimatică.

Ca alternativă pot fi folosite pansamente cu alginaţi (proba VI B).

Leziunile călcâielor cu escare uscate nu trebuie să fie debridate dacă nu

există edem, eritem, fluctuaţie sau secreţie. Verificaţi zilnic aceste leziuni

pentru a monitoriza complicaţiile escarelor de decubit care au nevoie de

debridare (edem, eritem, fluctuaţie sau secreţie).

Se va preveni sau trata durerea asociată debridării.

Curăţarea escarei

Escara va fi curăţată la început și la fiecare schimb de pansament. Se va

folosi o forţă mecanică foarte mică la curăţarea leziunii cu fașe. Escara

poate să fie curăţată cu ser fiziologic, Ringer lactat.

Pentru a reduce suprafața bacteriilor si pentru a minimiza trauma ţesutului,

ulceraţia de dimensiuni medii trebuie să fie curățată cu cel puțin 100-150

ml de soluție.


28

Soluția utilizată pentru curățirea ulceraţiei trebuie să fie la temperatura

camerei. O soluţie rece provoacă durere și încetinește procesele

reparatorii; ideal este să se folosească o soluţie la temperatura corpului.

Se va folosi o presiune de irigare suficientă pentru a îmbunătăţi curăţarea

rănii fără să se provoace traumatizarea bazei escarei. O presiune de irigare

sigură variază între 4 și 15 psi (care este presiunea furnizată de diferite

aparate clinice disponibile). Această presiune se obţine, de asemenea,

folosind o seringă de 35 ml cu un ac cu diametrul de 19G.

Se va lua în consideraţie hidroterapia turbionară sau de înaltă presiune cu

recircularea fluidelor pentru curăţarea escarelor de decubit care conţin mult

exsudat, fibrină (slough) sau ţesut necrotic. Atunci când escara este

curăţată, se întrerupe hidroterapia turbionară.


29

NOŢIUNI DESPRE

PRODUSELE PENTRU

TRATAMENTUL ESCARELOR

DE DECUBIT

Hidrogel

Indicaţii

» Răni cu exsudat moderat, prezenţa ţesutului necrotic, Slough sau

fibrină.

Avantaje

» Menţinerea unui ambient umed, favorizează o autoliză rapidă, poate

să rămână in situ până la 3 zile.

Dezavantaje

» Dacă este utilizat în exces, poate să ducă la macerarea pielii din

jurul plăgii, poate să provoace hipergranulaţie. Are nevoie de

pansamente secundare adecvate.

Hidrocoloizi

» Hidrocoloizii sunt pansamente compuse din amestecuri de polimeri

absorbanți (pectina, gelatină) și un agent de gelificare (NaCMC),

suspendate în formă micro-granulară într-o matrice adezivă

INDICAŢII

» Escare cu exudare redusă sau medie. Patul rănii curat, superficial,

granular. Pielea în jurul escarei intactă.

CA PANSAMENT PRIMAR

» pentru escare fără sau cu exsudat ușor

» preponderent pentru escare de decubit în stadiul II – III


30

» pentru leziuni în principal granulare.

CA PANSAMENT SECUNDAR

CA PANSAMENT PT „ZONELE DIFICILE”

» Acestea au proprietatea de a absorbi fluidele până la saturare, apoi

devin suspendate în fluid, formând un gel. Pot să fie ocluzive sau

semi-ocluzive.

» Sunt disponibile în multe forme, măsuri, grosimi.

» Sunt cunoscute la scară largă și folosite încă din anii ’80

» Hidrocoloizi: mecanismul de acţionare

GELIFIEREE

» Interacţiunea cu exsudatul escarei și generarea unui gel moale

» Crearea unui mediu umed ideal pentru vindecare

» Îndepărtarea ţesutului necrotic și fibrinos

OCLUZIE

» Nu pătrund agenţii contaminanţi externi

» Tensiunea la oxigen stimulează „angiogeneza” precoce

» Impermeabilitate

» Barieră bacteriană și virală

ATENŢIE

» Escara se poate extinde în faza iniţială

» Gelul gălbui nu trebuie confundat cu puroiul

» Deseori dezvoltă un miros urât

» Facilitează formarea ţesutului de granulaţie

» Favorizează debridarea autolitică

» Aplicarea și îndepărtarea sunt automate (efect de amortizare)

» Este foarte adaptabil și maleabil - Video


31

Spumă

» Protejează pielea, apărând ţesuturile nou formate intacte

Hidrocoloid

» Este translucid: permite controlarea escarei sau pansamentul primar

de bază

» Este subţire, flexibil și adaptabil pentru confortul maxim al

pacientului

» Este subţire: poate să fie folosit ca pansament primar sau secundar

HIDROCOLOCOIZI

» Schimbarea pansamentului la fiecare 3 - 7 zile

» Oferă o protecţie și o ocluzie eficientă (previn difuzia MRSA)

» Sunt rareori asociaţi cu dermatita de contact

» Se menţionează unele sensibilizări la colofoniu

» Frecvente dermatite de contat non alergice, în caz de îndepărtări

frecvente, pe pielea din jurul ulceraţiilor venoase ale membrelor

inferioare

Hipergranulaţie

Hidrofibre

» Indicaţii: Răni cu exsudat abundent, potrivite și pentru răni cavitate.

Și pentru escare în granulare.

» Avantaje: Putere de absorbţie foarte mare, îndepărtează și

blochează murdăria și bacteriile. Reduce riscul de macerare.

» Se îndepărtează prin simpla spălare, schimbare la fiecare 3-5 zile

» Pot să conţină argint cu eliberare lentă

» Nu este hemostatic

» Poate să deshidrateze patul rănii

» Nu este indicat în leziuni uscate


32

Convatec aquacel

» Fibre subțiri de carboximetilceluloză cu putere mare de absorbție și

de retenție, formează un gel moale și compact.

» Capacitate mai mare de gestionare a exsudatului

» Contactul strâns cu patul rănii reduce „spaţiile moarte”

» Ușor de aplicat și de îndepărtat (reducerea durerii), risc redus de

macerare datorită scurgerilor, absorbţie verticală a fluidelor prin

fibrele care se transformă în gel, reţinând în interiorul lor exsudatul

(niveluri egale cu de 25 de ori greutatea lor) și bacteriile; se poate

utiliza sub bandaj.

Alginaţi

» Indicaţii:

LEZIUNE SUPERFICIALĂ LEZIUNE PROFUNDĂ

» Răni exudative și sângerânde și/sau în fază de granulare

» Avantaje: Foarte absorbanţi, favorizează debridarea autolitică, nu

sunt aderenţi, sunt adaptabili, ușor de îndepărtat, non ocluzivi, pot

să conţină Ag.

» Pot deshidrata patul rănii

» Nu sunt indicaţi în răni uscate

» Alginatul - Alginatul de sodiu se obţine din acidul alginic, component

natural al unor alge brune.

» Acidul alginic este compus din 2 copolimeri: acidul manuronic

(flexibilitate) și acidul glucuronic (rezistenţă). Cantităţi ridicate de

reziduuri de acid glucuronic (73% din compoziţia totală) dau o mai

mare rezistenţă la degradare, o mai mare porozitate și stabilitate în

timp. Alginaţii bogaţi în acid manuronic (62% acid manuronic, 38%

acid glucuronic) produc structuri mai moi, mai fine, mai puţin

poroase și supuse degradării în timp.


33

Spume

» Pansamente hidroactive din spumă de poliuretan, cu membrana

externă semipermeabilă din poliuretan sau alte materiale (silicon,

poliester etc.).

» Pansament primar și/sau secundar.

» Absorb fluidele în mod controlat, în sens vertical.

» Membrana externă împiedică trecerea exsudatului, creând și

menţinând, astfel, mediul umed. Absorb mari cantităţi de exsudat.

» Pot să interacţioneze cu soluţii de hipoclorit și H2O2. Se pot folosi și

sub bandaj compresiv.

LEZIUNE SUPERFICIALĂ, LEZIUNE PROFUNDĂ

» Indicaţii: Ulceraţii în fază de granulare sau fibrinoase, cu exsudat

moderat/abundent, neinfectate

» Mare capacitate de absorbţie, în special comprimate.

» Nu sunt eficiente în cazul escarelor. Nu se utilizează în combinaţie

cu agenţi oxidanţi (hipoclorit, H2O2). Dacă sunt utilizate în leziuni

puternic exudative, pot să macereze pielea din jurul leziunii.

Pansamente neaderente

» Ţesut reticular impregnat cu diverse produse, grăsimi neutre, gel,

parafină, vaselină, acid hialuronic etc.

» Pentru ulceraţii superficiale, cu exudare redusă.

» Previn durerea și teama la îndepărtare.

» Pansamente primare sau secundare

» Unele conţin Ag, materialul de suport acoperit cu argint este

impregnat cu un unguent hidrofil pe bază de trigliceride.


34

Membrane de film de poliuretan/film

» Sunt compuse dintr-o peliculă foarte subţire din poliuretan,

pansamente semi-ocluzive: impermeabile la micro-organisme și

lichide

» Permit transpiraţia și evaporarea lichidului în exces; bine adaptabile,

ne dureroase la schimbarea pansamentului primar în cazul

ulceraţiilor în fază de epitelizare, puţin exudative. Deseori în

pansamente secundare.

» Pansamente cu silicon

» Pansamente cu aderenţă scăzută

» Netraumatice la îndepărtare

» Pentru leziuni în granulare sau epitelizare

Celuloză biologică cu hidro echilibrare:

» Produs steril din celuloză biologică, apă și 0.085% gluconat de

clorhexidină

» Cel cu PHMB conţine poliexamidă la 0,3% (antiseptic)

» Produs de echilibrare hidrică, capabil să absoarbă și să hidrateze

leziunea, menţinând un echilibru perfect al fluidelor.

» Acţiune bună la durere.

» Indicaţii: leziuni cronice cu exsudat ușor și/sau moderat.

» Fundamental pentru pansamentul secundar

» Poate să fie utilizat sub bandaj elastic de compresie, datorită unei

foarte bune adaptabilităţi.


35


36

prevenirea escarelor de decubit - orientareweb.ro · durată ce poate să provoace durere și...

Documents