Workshop

Integrarea copiilor cu autism n grdinie i coli normale sfaturi practice de intervenie ca shadow Psiholog Mihaela Luca

Foarte frecvent, nu reuim s dm dect retroactiv undiagnostic corect; diagnosticele noastre seamn cu aceaprob a vrjitoarei aplicat de regele Scoiei, despre care amcitit la Victor Hugo. Acest rege pretindea c se afl n posesiaunei metode infailibile de a recunoate o vrjitoare. El ofierbea ntr-un cazan cu ap clocotit i apoi gusta supa.Atunci putea spune: Aceasta a fost o vrjitoare sau nu,aceasta nu era o vrjitoare. S. Freud (1933)Not everything that steps out of line, and thus abnormal,must necessarily be inferior Hans Asperger (1938)

Tematic

Definirea termenilor shadow, shadowingAbiliti/cunotine necesare umbrei la nceputul lucrului ntr-o grdini/coalDefinirea atribuiilor educatoarei/umbrei/terapeutului ABA care lucreaz individual cu copilul (comparaie)Abiliti/achiziii minime necesare copilului cu autism cnd este integrat n grdini;Obiective generale de atins n coliRelaia ntre dezvoltarea cognitiv, teoria minii i integrarea socialModaliti de prompt la grdin/Dependena de prompt/Reducerea prompuluiStrategii de promovare a independenei i de reducere a stigmatizriiDiferene n stabilirea obiectivelor integrrii copiilor autiti nalt funcionali sau cu Sindrom Asperger i a celor cu autism infantil sau cu retard asociat sau cu ADHD

Tematica Comportamentele neadecvate i modaliti de abordare/Exprimarea furiei i a dezacordului ntr-o manier adecvatSistemul de recompens i aplicarea lui la grdiniStabilirea scopurilor i evaluarea atingerii acestoraGeneralizarea la grdininregistrarea datelorAdaptarea programelor de terapie individual pentru a crete performana la grdiniColaborarea eficient cu educatoareaGreeli frecvente n shadowingExcepii de la reguli sau Cum ne adaptm nvmntului romnesc?Modaliti de predare a abilitilor sociale (social stories, cartoane cu reguli, joc de rol, exersarea comportamentelor adecvate, modelare prin nregistrri video)

ntrebri frecventeCine se ocup de evaluarea copilului nainte de a fi integrat?Pn unde merge efortul de integrare a unui copil cu probleme n defavoarea clasei/a copiilor normali?Cine i asum responsabilitatea pentru copil umbra sau educatoarea?Poate fi obligat o educatoare/nvtoare s primeasc un copil cu autism?Care este limita de intervenie a psihologului colar/a educatoarei/ a shadow-ului?

Argumente pro i contra integrriiAvantajele i dezavantajele integrrii n grdiniele/colile normaleAvantajele i dezavantajele integrrii n coli speciale

Definirea termenilor Shadowig - termen folosit de obicei pentru a descrie suportul unu la unu, ntr-o situaie zilnic (cum este cea de grdini). Shadow - persoana care nsoete copilul la grdini, ajutndu-l s fac fa cerinelor.Shadow teaching - ajut la mbuntirea performanelor, a abilitilor psihosociale i a creterii independenei. Cnd un copil are nevoie de shadow?Cnd se renun la shadow?Cum se renun la shadow?Ct intervine un shadow?Cine poate fi shadow?Ce face shadow-ul?Cum intervine shadow-ul?Unde intervine shadow-ul?

Atribuiile educatoareiScopurile activitilor sunt stabilite n conformitate cu programa colar i adaptate capacitii fiecrui copil copilSt n faa grupului i interacioneaz cu fiecare pe rnd atunci cnd este cazulOfer ajutor tuturor copiilor n mod egalOfer acelai tip de recompense pentru toi copiii dedic timpul i atenia ntregului grup de copiiTinde s ajung la folosirea recompensei sociale, ca unic recompensintete formarea abilitilor apecfice vrstei n grupSolicit direct atenia copiilor, poate fi un model pentru comportamentul doritEfectueaz ecaluri periodice ale copiilorAlterneaz solicitrile adresate ntregului grup de copii cu solicitrile indviduale, care ns sunt adresate tot de la distan

Atribuii shadow-ului

Ofer asisten i favorizeaz independena copiluluiSusine copilul n desfurarea activitilor n clasSt n spate sau l observ dintru-un col al claseiOfer cel mai puin intruziv ajutorOfer recompense n mod subtil atunci cnd este posibilTinde s reduc recompensaScop: nvarea incidentat i transferul abilitilorAtenia copilului este direcionat de shadow ctre grupul de egali i ctre educatoareNoteaz observaiile fcute i evoluia copilului (meninerea abilitilor achiziionate, generalizarea lor, limbaj spontan, interaciune social)Copilul primete solicitri de la educatoare

Atribuiile atribuiile terapeutului (terapie unu la unu)

i dedic timpul i atenia copilului n absena grupului (lucreaz individual cu copilul)Lecii specifice adaptate nevoilor copilului/stabilete scopuriDe obicei st n fa sau lng copilAsisten intruzivRecompens directRecompens continu, frecventintete formarea de abiliti individualTerapeutul poate oferi un model pentru comportamentul doritDate despre formarea abilitilorCopilul primete solicitri de la terapeut

Diagnostic diferenialTulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioadade sugar, n copilrie sau adolescen se mpart conform DSM IV(2000) n 11 categorii: 1. Retardarea mental2. Tulburrile de nvare3. Tulburarea aptitudinilor motorii (tulburarea de dezvoltare a coordonrii)4. Tulburrile de comunicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv, tulburarea fonologic, balnismul)5. Tulburrile de dezvoltare pervazive (tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger)6. Tulburrile de atenie i de comportament disruptiv (tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie de tip combinat, tip predominant inatent, tip impulsiv-hiperactiv)

Diagnostic diferenial7. Tulburarea de hiperactivitate FAS (tulburarea de conduit, tulburarea opoziionismului provocator, tulburarea de comportament disruptiv FAS)8. Tulburrile de alimentare i comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale micii copilrii9. Ticurile (tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor)10. Tulburrile de eliminare (encoprezis, enurezis)11. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sauadolescenei (anxietatea de separere, mutism selectiv, tulburareade ataament reactiv a perioadei de sugar sau a micii copilrii,tulburarea de micare stereotip, tulburare a perioadei de sugar, acopilriei sau adolescenei FAS)

Autismul reprezint o tulburare global i precoce a dezvoltrii care aparenaintea vrstei de trei ani, caracterizat prin funcionarea deviant i/sauntrziat n unul din urmtoarele domenii: interaciune social,comunicare verbal sau nonverbal,comportament.

Autismul Semne de diagnostic mai frecvent ntlnite:Puternica i susinuta incapacitate de stabilire a unor relaii emoionale cu ceilali oameni.O aparent incontien a propriei identiti ntr-o msur mult nepotrivit vrstei sale Preocupri patologice fa de obiecte particulare sau numai cu anumite caracteristici ale lorfr s ia n seam funciile lor general acceptabileO mpotrivire susinut la orice schimbare de mediu i o ncercare imperioas de a restaura ntotdeauna aceiai asemnareO anormal experien a perceperii O acut, excesiv i aparent ilogic anxietateVorbirea poate fi pierdut sau poate ntrzia s se dezvolte sau nu poate fi niciodat dobndit mai presus de un anumit nivel, ntr-un stadiu mai timpuriuDistorsiuni n schemele de micare, n mobilitate Un fond de serioase ntrzieri n care pot aprea insule de funcii sau ndemnri normale, aproape de normal sau chiar excepional.

Anomalii ale autismuluiDificulti de limbaj i comunicareLipsa unor reacii adecvate la vorbireInteres slab manifestat n achiziia limbajuluiNu rspund la comenzile verbaleReacie ntrziat sau nonreacie la apelul numelui lorVorbirea se nsuete cu ntrziereEcolalie Vocabular sracTendina de a schimba ordinea sunetelor n cuvntFolosirea neadecvat sau absena cuvintelor de legturSubstituirea unor cuvinte cu altele apropiate ca semnificaie sau ca pronunie

Anomalii ale autismuluiCaracteristicile limbajuluiUtilizarea interogaieiVocabular activPredominana noiunilor abstracteAcordul gramaticalLipsa de inteligibilitate a limbajuluiParafrazareaTulburri de limbaj ntlniteRepetativitatea/stereotipia verbalCapacitatea de dialog este limitat Orientarea spaio-temporal Rspunsul la ordine, comenzi, deprinderi cotidieneCapacitatea de organizare logic a propoziieiCapacitatea de discriminare a ntrebrilor i de a rspunde adecvat la acestea Capacitatea de comunicare n contextul jocului social Expresivitatea limbajului i adecvarea comportamentului nonverbalSpontaneitatea limbajului

Anomalii ale autismuluiDiscontinuitate n nvare i dezvoltareDeficiene perceptuale i de relaionareTulburrile acionale i comportamentaleComportamente cu caracter bizar i stereotipAutostimularea (kinestezic, tactil, auditiv, vizual)Tulburrile de somnReaciile diminuate la durere i frigDisfuncionalitile proceselor, nsuirilor i funciilor psihiceDiagnostic diferenial autism, Asperger, ADHD, retard

Abiliti / achiziii minime necesare copilului cu autism cnd este integrat n grdiniAteapt rndulPoate nelege comenzi simplePoate desfura o activitate timp de 10-15 minuteEste capabil s asimileze n mod natural anumite informaiiSt pe scaunAccept compania copiilor i a persoanelor strineComportamentele agresive (sau alte comportamente neadecvate) nu pun n pericol securitatea altor copii sau propria securitate

Generalizarea Generalizare schimbrile comportamentale care apar n afara procesului de nvatare.Generalizarea stimulului/trasferul trainingului generalizarea locaiilor, persoanelor i a condiiilor. Generalizarea rspunsului dezvoltarea unor comportamente similare fr nvare sistematic. Locaie Stimuli SD Prezentator / persoan Distractori Distan Format Rspuns Sistem de recompensare Mixt

Obiective generale de atins n coli / grdinie:nelegerea i respectarea regulilor sociale i a consecinelor nerespectrii lorRidic mnaDezvoltarea capacitii de a nva de la grupul de egaliCreterea ateniei n timpul activitilor i n conversaieIniierea conversaiei: salutul, strigarea pe nume a celeilalte persoane, formule de ncepere a unei conversaii.Rspunde la solicitrile celeilalte persoane.Ateptarea rndului n joc i conversaie (nu ntrerupe cnd cineva vorbete, s tie cnd s i ia rndul la conversaie).Ascultarea celor spuse de interlocutor.Reguli de intrare n discuie cu cineva i prezentarea pe scurt a ideii.Meninerea unei conversaii pe un anumit subiect, adugarea de noi informaii la subiectul care deja se discut.Schimbarea subiectului cnd acest lucru este potrivitClarificarea lucrurilor spune ncheierea conversaiei evitnd ieirea brusc din conversaieiEmoii Dezvoltarea operaiilor gndirii

Relaia ntre dezvoltarea cognitiv, teoria minii i integrarea social Metacogniia = gndire despre gndireComportamentele i gndurile noastre scot n eviden ideea c suntem contieni de faptul c i ali oameni au mental, ceea ce nseamn c au ateptri, gndesc, au opinii proprii, sentimente proprii. Strile mentale primare studiate de cercettori sunt: dorinele, percepiile, credinele, cunotinele, gndurile, inteniile i sentimentele (Flavell, 1999).Baron-Cohen (1995) teoria minii (theory of mind, ToM) = citirea gndurilor (mind reading) Sindromul Asperger - orbirea minii (mind blindness)Cumine, Leach and Stevenson i Stevenson (1998) - abilitatea de a gndi despre gndurile celorlali oameni, apoi de a gndi despre gndurile lor despre gndurile noastre, apoi de a gndi despre ceea ce noi gndim referitor la gndurilor lor i aa mai departe Henry Wellman (1994) - ipotez conform creia copilul autist nu are o teorie a mentalului i din cauza aceasta este pus n mare dificultate atunci cnd este vorba de nelegerea sentimentelor, dorinelor i opiniilor altor persoane.

Relaia ntre dezvoltarea cognitiv, teoria minii i integrarea socialCum se construiete teoria minii?2 ani neleg faptul c oamenii simt, gndesc diferit, au diferite dorine, ateptri, dar nu sunt capabili s neleag i faptul c oamenii i reprezint mental att obiectele, ct i dorinele, credinele, emoiile lor3 ani neleg falsitatea sau adevrul credinelor, gndurilor i dorinelor i faptul c acestea difer de la o persoan la alta, dar au tendina de a explica propriile aciuni i pe ale celorlali apelnd mai mult la dorine dect la opinii4 ani - neleg influena pe care au au gndurile si sentimentele oamenilor asupra comportamentului acestora, precum i faptul c uneori oamenii pot avea preri care nu sunt conforme cu realitatea Predarea strilor mentale prin principii simple:a. Cunoatem ceea ce percepemb. Fiecare persoan are anumite dorinec. Fiecare om i formeaz o prere despre noi n funcie de cum ne purtm n prezena lui, n funcie de ce aude despre noi, n funcie de opiniile lui;

Modul de predare a abilitilor pragmatice de interaciune social n patru pai

Self awareness contientizarea abilitilor sociale ale celorlali i nelegerea nevoii de dezvoltare a acestor abiliti la propria persoan (nregistrri video)Self monitoring trecerea de la contientizarea abilitilor sociale la exersarea lor (token, tabele)Self control se urmrete generalizarea abilitilor deja achiziionate, adaptarea la o varietate de situaii, la subiectul conversaiei, la interlocutorMastering the sequence contientizarea de sine ajunge la nivelul n care persoana este contient de comportamentul su i nelege consecinele poteniale ale comportamentului, nva s ia decizii n ceea ce privete comunicarea analiznd consecinele comunicrii.

Teoria minii exemple de itemiA vedeaA crede, diferena dintre a crede i realitate, diferena ntre credinele oamenilor A gndi, diferene ntre modul de a gndi A dori; legtura dintre mplinirea/nemplinirea dorinelor i emoii; legtura dintre dorine/gndul despre mplinirea sau nemplinirea lor/ realitateA tiRelaia a vedea/a ti

Modaliti de prompt la grdinDependena de prompt / Reducerea prompuluiPrompt: ajutorul minim dar suficient care trebuie dat copilului pentru ca acesta sa finalizeze corect o sarcinDiminuarea : reducerea sistematic a intensitii promptului.Tipuri de Prompt: fizic, imitaie, de poziie, imitaie verbal, instrucia verbal, nespecific, modularea vociiOferirea promptului de ctre educatoare avantaje i dezavantajeSfaturi pentru a evita dependena de promptNu se ofer cantiti mari recompense pentru rspunsuri promptateevitarea promptrii dup nonrspunsdiminuarea sistematic a promptuluiFolosirea promptului cel jmai puin intruzivEvitarea oferirii prompt-ului dup ce copilul a nceput s fie independent ntr-o sarcin/activitateOferirea promptului i meninerea ateniei prin intermediul celorlali copii

Diferene n stabilirea obiectivelor integrrii copiilor autiti nalt funcionali, cu Sindrom Asperger i a celor cu autism infantil, cu retard asociat sau cu ADHD Bolile n sine nu exist (Ludolf von Krehl) Simptome combinate, dublu sau triplu diagnosticIdentificarea i tratarea simptomului principal care st la baza celorlalte simptomen stabilirea obiectivelor inem cont de: simptomul principalvrsta copiluluiritm de nvareenergia copiluluiachiziiile anterioarenumrul de ore de terapie i de participare la activitile de grupmediul din care provine copilulmediul n care este necesar s se integrezesituaia financiarraport frustare/beneficii pe termen scurt i pe termen lungImportana interveniei pe comportament

Comportamentele neadecvate i modaliti de abordare Diferena ntre autostimulare i alte comportamente neadecvate (autostimularea apare i atunci cnd copilul este singur)Fixaiile comportamentale i legtura lor cu fixaiile de gndire (intervenia comportamental sau cognitiv-comportamental n funcie de vrsta i nivelul cognitiv al copilului)ProtesteleExprimarea emoiilor ntr-o manier neadecvatDiferena ntre Nu vreau! i Nu pot!

Generalizarea Generalizare - Un comportament nou nvat poate fi considerat generalizat dac este meninut pentru o perioad lung de timp, dac apare ntr-o varietate de situaii i dac este demonstrat indiferent de comportamentele celor din jur. (Baer et al., 1968)Generalizarea rspunsuluiGeneralizarea locaieiGeneralizarea stimulilorGeneralizarea SD-urilorGeneralizarea persoanelorGeneralizarea distractorilorGeneralizarea distaneiGeneralizarea formatuluiGeneralizarea sistemului de recompense Creterea capacitii de nvare incidental

nregistrarea datelorUnde am intervenit?Ce fel de ajutor am oferit?Cum a rspuns copilul?Se noteaz informaii despre: Generalizarea abilitilor achiziionateComportamentele neadecvate (manifestarea, durata, frecvena comportamentului, antecedent i consecin reacia celor de jur)Interaciunea social n funcie de nivelul de dezvoltare al copilului (st alturi de copii, se uit la jocul lor, d un obiect cerut, cere o jucrie, salut, rspunde la solicitrile copiilor solicitri simple sau complexe, rspuns n joc i n comunicare, rspuns n joc i n comunicare, iniiere n joc i n comunicare, transmite mesaje, pune ntrebri etc)Participarea la activitatea educatoarei (nelegerea activitii, ridic mna, realizarea sarcinile cerute, trecerea de la o activitate la alta)Respectarea regulilor de grupNotarea separat a targeturilor viitoare n terapie

Greeli frecvente n shadowing Dependena de promptTerapeutul de acas este i shadow (avantaje i dezavantaje)Lipsa targeturilor clareProblemele de comunicare ntre adulii din jurul copiluluiCerine peste nivelul actual de performan a copiluluiSubsolicitarea

Excepii de la reguli (Cum ne adaptm nvmntului romnesc?)Preluarea de ctre shadow a rolului de educatoarePreluarea de ctre educatoare a rolului de shadowTargeturi comuneAcceptarea copiluluiEvitarea nvinuiriiAnalizarea cazului social (maximum de eficien n condiii de cost minime)Lipsa suportului informaional i a consultantului neputin, frustrare, respingerePasarea responsabilitiiMil/CompetenGestionarea conflictelor n mod eficient

Modaliti de predare a abilitilor socialeSocial storiesCartoane cu reguliJoc de rolExersarea comportamentelor adecvatenregistrri video

Elementele conversaiei Cererea de informaiiSolicitarea celorlali s efectueze anumite aciuni sau s nceteze afectuarea anumitor aciuniRespingerea / refuzulNumireaFurnizarea de informaiiInformareaRezolvareaChemarea / atragerea atenieiSalutulncheierea conversaiei

Strategii i tehnici cognitive, comportamentale i cognitiv-comportamentaleEvaluareaTehnici de relaxareDesensibilizarea sistematicStrategii de expunereAutomonitorizarea Tehnica orarelor i a programelorPrescrierea unor sarcini gradateIdentificarea distorsiunilor cognitive: gndirea dihotomic, suprageneralizarea, etichetarea, imperativele categorice etcDefinirea termenilorAnaliza beneficiilor i costurilorVerificarea dovezilorReducerea la absurd

Studiu de caz1. Istoricul bolii i a terapiei2. Analiza cazului dpdv social3. Verificarea diagnosticului SimptomatologieDiagnostic diferenial4. Evaluarea psihologicAchiziii n plan cognitiv, motor, social, verbal, self-helpEvaluarea potenialului ritm de nvare, capacitatea de a gsi soluii cnd este motivat n viaa de zi cu zi, semnificaia fixaiilor, simptom prim/declanatorNivelul energetic i rapiditatea n rspunsPrognostic autoservire, nivel de nelegere, integrare

Studiu de caz5. Plan de intervenie terapie individualScopuri Modalitate de lucruDurataPrograme 6. Plan de intervenie grdini/coalScopuri socializare, generalizare, creterea capacitii de a nva n grupDurat Notare Intervenie pe comportament