MINISTERUL SĂNĂTAŢII AL REPUBLICII MOLDOVA, UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE “NICOLAE TESTEMIŢANU” CATEDRA CHIRURGIE ORALĂ ŞI

MAXILO-FACIALĂ "GUŢAN ARSENIE“ ŞEFUL

CATEDREI: ŞCERBATIUC DUMITRU, DOCTOR HABILITAT ÎN ŞTIINŢE MEDICALE, PROFESOR

UNIVERSITAR

Afectiunile articulatiei temporo mandibulare

Profesor: Ceclu Constantin, asistent universitar Profesor: Cucu Genadie, asistent universitar A elaborat: Grapă Vasilegr.3403

Luxatii posterioare

Se întîlnesc foarte rar şi sînt însoţite de obicei de fractura cu înfun-darea peretelui anterior al conductului auditiv extern.

Cu totul excepţional se poate produce luxaţia posterioară fără fractură şi anume în anomaliile de formă ale elementelor anatomice locale (cavitate glenoidă alungită înapoi, condili mici şi turtiţi etc.). Luxaţia posterioară se produce prin lovituri puternice sau căderi pe bărbie, gura fiind închisă.

Este favorizată de existenţa unor tulburări în articularea interdentară sau de absenţa molarilor.

Simptome. In luxaţia posterioară cu fractura peretelui anterior al conduc tului auditiv extern, bolnavii prezintă:

- otoragie cu scăderea acuităţii auditive sau chiar surditate;- gura întredeschisă cu distanţă între incisivii superiori şi

inferiori pe aproximativ 10—20 mm; -incisivii inferiori retrudaţi pînă la 15 mm;

- obrajii turtiţi; -miscarile mandibulare blocate;

Tentativa de mobilizare este foarte dureroasă. La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul, condilian, iar

anterior de tragus se observă o depresiune datorită retrudării acestuia.

In luxaţiile fără fractura peretelui anterior al conductului auditiv bolnavul prezintă:

-gura închisă- relieful mentonier şters;

- unghiul mandibulei în contact cu marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian;

-inci sivii inferiori retrudaţi, cu marginea incizală în contact cu fibromucoasa bolţi palatine;

Condilul mandibular se palpează sub conductul auditiv extern, imediat înaintea apofizei mastoide.

Diagnostic. Se precizează prin examenul radiografie. Diagnosticul dife-enţial trebuie făcut cu fracturile de

cavitate glenoidă a osului temporal.

Evoluţie, complicaţii. In luxaţia redusă corect şi urmată de un tratament bine condus, vindecarea se face fără a

lăsa urme. în luxaţiile cu înfundarca pereţilor conductului auditiv extern se pot produce complicaţii septice; de

asemenea, incorect tratate, aceste luxaţii pot fi urmate de anchiloză.

Tratament. Reducerea se face prinzînd mandibula cu policii aplicaţi în şanţurile vestibuläre, în imediata

vecinătate a procesului alveolar şi se exer cită o presiune în jos, urmată de o tracţiune anterioară; în acest mod se mobilizează condilul, readucîndu-l în cavitatea glenoidă.

Lu xa ti i la te ra le .

Sîn t cu to tu l e xcep ţion ale, de oa r ece lux aţ iile , în af ar ă sau în ă un tr u, sîn t îm pie d ica te d e r ez ist en ţa d at ă de e lem e nt ele a n ato m ice a le a rticu laţ ie i (r ăd ăc in a lon g itu din a lă a ap ofi ze i z ig om a tice, fa sc ia int er pt er ig oid ia nă , l ig am e nt ele in te rn e et c. ). De p lasăr ile in te rn ă sau e x te rn ă se p r od uc în tr au m a tism e le vi o len te , ap licat e lat er al p e m an d ibu lă şi sînt po sib ile n u ma i în caz de f ra ctu ri ale g ît ulu i con di lu lu i şi din a ce astă ca u ză , în m o d fi re sc , v a p red o mina sim pto m at olo g ia de f ra ctu ră . Me n to nu l e st e d e via t d e p ar te a leziun ii , o clu zia e st e încru cişată .

Tr ata m en t . Tra tam e nt u l ţine se am a d e gr ad ul de d ep la sa re a fr ag m en te lor f ra ctu ra te şi lu xa te .

 

 

LUXAŢII RECIDIVANTE 

Aceste luxaţii se deosebesc de luxaţiile accidentale prin faptul că se produc foarte uşor în timpul mişcărilor de deschidere a gurii, dacă acestea depăşesc o anumită amplitudine; bolnavul, cunoscîndu-şi

afecţiunea, işi reduce singur luxaţia, de obicei destul de uşor. Mai sînt numite luxaţii recidivante fără blocaj, deşi uneori nu sînt

decît subluxaţii. Se datoresc unor condiţii anatomo-funcţionale sau patologice care permit alunecarea condilului mandibular dincolo de limitele sale obişnuite, uneori chiar înaintea condilului temporal, şi anume:

- cavitatea glenoidă ştearsă, puţin adîncă;- condil temporal şters cu panta posterioară aproape orizontală,

deformaţia meniscului (menisc plicaturat, îngroşat la mijloc, subţiat la margini etc);

-capsulă şi ligamente periarticulare laxe, puţin rezistente. In majoritatea cazurilor, modificările morfofuncţionale se datoresc

dezechilibrelor ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor componente ale articulaţiei temporo-mandibulare. Pe lîngă aceste

cauze, care sînt cele mai obişnuite, se citează tulburările mioclonice postencefalitice şi atrofia maseterului după poliomielită.

Se descriu două forme anatomociinice de luxaţii recidivante: condilo - meniscale şi menisco - temporale.

Luxaţii recidivante condilomeniscale

Aceste luxaţii se produc în etajul submeniscal; condilul mandibular se deplasează înaintea meniscului care

rămîne în cavitatea glenoidă. In aceste condiţii, condilul mandibular, depăşind marginea anterioară a meniscului,

poate ajunge sub condilul temporal—subluxaţie — sau poate trece înaintea condilului temporal —luxaţie completă.

 

Luxaţii recidivante meniscotemporaleSe produc în etajul suprameniscal; condilul mandibular împreună cu meniscul

alunecă înaintea condilului temporal, realizîndu-se o luxaţie completă.Simptome. Luxaţiile se produc destul de frecvent, de obicei de mai multe ori pe zi; în cazuri mai rare, cînd afecţiunea devine deja o infirmitate, luxaţia se poate produce la fiecare mişcare de deschidere a gurii. In momentul deschi derii gurii bolnavii percep un cracment caracteristic. Acest cracment este

produs de saltul condilului mandibular peste marginea meniscului în subluxaţii sau peste rădăcina transversală a zigomei, în luxaţiile complete. în

unele cazuri, ieşirea condilului din glenă nu se face simultan în ambele articulaţii şi se produce astfel o luxaţie caracterizată prin dedublarea

cracmentului şi laterodevierea mandibulei în mişcarea de deschidere. Deşi bolnavii îşi reduc singuri luxaţia prin simple mişcări de închidere a gurii sau printr-o uşoară apăsare pe menton, totuşi ei capătă o teamă de a deschide

gura. Există un fond dureros în articulaţia temporo-mandibulară care se exacerbează în momentul în care se produc luxaţiile. La examen se constată laxitatea ligamentară cu excursia exagerată a condililor mandibulei şi chiar posibilitatea producerii luxaţiei de către examinator. In momentul producerii luxaţiei, se percep cracmentele intraarticulare, se evidenţiază depresiunea pretragiană şi proeminenţa mentonului. Radiografie se constată condiţiile

anatomice care favorizează producerea luxaţiei, oferind şi indicaţii preţioase asupra tratamentului care urmează a fi instituit.

 Evoluţie, complicaţii. Cel mai adesea afecţiunea este bine tolerată; bol navii se obişnuiesc cu cracmentele, ştiu să-şi reducă singuri luxaţiilc. Uneori

cracmentele, ca şi luxaţiile repetate, devin obsesive, dînd bolnavului o adevă rată stare de infirmitate. In cazuii rare, luxaţiile recidivante pot deveni

ireductibile, blocînd complet mişcările mandibulei. Elementele articulare fiind traumatizate în permanenţă, pot apărea complicaţii inflamatorii locale

(artrite, artroze) asociate cu trismus.Tratament. în practică se începe cu terapia cea mai simplă, conservatoare, care constă în imobilizarea mandibulei cu frondă mentonieră, timp dc 3 — 4 săptămîni; concomitent se încearcă şi o limitare a excursiilor condilului. In acest scop se fac injecţii sclerozante periarticulare. Sicard recomanda, încă

din anul 1923, injecţii cu alcool de 90° în masa muşchilor temporali şi maseteri, urmărind realizarea de noduli scleroşi intramusculari care să

limiteze deschiderea gurii. Există însă pericolul ca în zona de necroză să fie interesate şi filete din nervul facial şi să apară consecutiv paralizii

ireversibile. S-a recomandat de asemenea injectarea intraarticulară de soluţii sclerozante (chinină+ antipirină, moruat de sodiu, lipiodol), care să producă

retracţia conjunctivă a capsulei şi ligamentelor. S-au preconizat de asemenea dispozitive ortopedice care să împiedice excursia exagerată a mandibulei,

totodată făcîndu-se şi o reechilibrare ocl uz oar ticul ară. De obicei se obţine o vindecare în cea mai mare parte din cazuri. Dacă fenomenele nu cedează

după tratamentul conser vator, se recurge la tratamentul chirurgical.

Metodele chirurgicale se pot adresa capsulei, meniscului sau condilului. Astfel, dacă luxaţia se datoreşte unei laxităţi mari

a capsulei şi mobilităţii exagerate a meniscului, se face plicaturarea capsulei (capsulorafia) cu fixarea meniscului (meniscopexie) (Moczar, Nieden). Dacă meniscul este de format, sclerozat, cu îngroşări neregulate, se recomandă

meniscectomia. Dufourmentel practică meniscectomia şi în scopul obţinerii unei profunzimi mai mari a cavităţii glenoide,

împiedicind astfel recidiva luxaţiei, intervenţie care astăzi este proscrisă ca nefiziologică. S-au recomandat intervenţii

pentru crearea unei piedici care să oprească trecerea condilului mandibular peste cel temporal (artroerezis). Pentru aceasta s-au folosit grefoane osoase pediculate recoltate din zigomă (Elbini-Ginestet), transplante osoase libere recoltate din tibie (Rehrman) sau cartilaginoase recoltate din blocul

cartilaginos costal, intro duse în condilul temporal sub formă de pene. Aubry, Palfer realizează un astfel de opritor din

acrilat pe care îl introduce în condilul temporal.

AFECŢIUNI CONGENITALE ŞI DE DEZVOLTAREAplazia condilului mandibular este o afecţiune extrem de rară, asociată de obicei cu

anomalii de dezvoltare ale ramurii ascendente mandibulare. întîlnită în cadrul sindromului Txeacher-Collins-Franceschetti cînd se asociază cu macrostomia şi

malformaţii ale pavilionului urechii (interesirea primului arc branhial). Cel mai frecvent, afecţiunea este unilaterală cînd este prezentă asimetria facială evidentă. în interesările bilaterale, aplazia condiliana, asociată cu hipoplazia ramurilor ascendente, dau profilul

de pasăre, caracteristic prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feţei.Tratamentul se face prin corecturi plastice .

Hipoplazia condilului mandibular poate fi congenitală sau dobîndită mai ales în urma traumatismelor obstétricale sau în traumatismele apofizei condiliene produse în

copilărie. Au mai fost incriminate infecţiile otice şi iradierile. Gradul de hipoplazie este în funcţie de vîrsta la care a acţionat elementul cauzal. Hipoplaziile unilaterale dau un grad marcat de asimetrie a feţei datorat diferenţei de dezvoltare a celor două ramuri

verticale.Ca tratament se practică intervenţii plastice de corectură.

Hiperplazia unilaterală sau bilaterală a condilului este cea mai frecvenlă, • fiind descrisă ca „o afecţiune prognatică de etiologie necunoscută" (Waldrom, Gottlieb). Este însoţită de o creştere în exces unilaterală sau în totalitate a mandibulei, cu tulburări de ocluzie. Radiografic, condilul sau condilii mandibulari sunt măriţi de volum, fără a fi deformaţi.

Se tratează ca o anomalie a mandibulei.

ARTRITE TEMPORO-MANDIBULAREArticulaţia temporo-mandibulară poate fi sediul unor procese inflamatorii specifice sau nespecifice.

  ARTRITE NESPECIFICE ACUTE

 Artritele acute sînt de obicei unilaterale.

Etiopatogenie. Se datoresc pătrunderii de germeni patogeni în cavitatea articulară. Germenii pot pătrunde în cavitatea articulară pe mai multe căi: direct, în urma unor traumatisme deschise; din

vecinătate, prin extinderea unor procese infecţioase (osteite mandibulare, osteite ale osului timpanic,furuncul al conductului auditiv extern, otite medii supurate, abcese ale fosei temporale, abcese

parotidiene etc.).; pe cale hematogenă—artritele din cursul bolilor infecţioase (scarlatină, febră tifoidă, rujeolâ), artritele temporo-mandi-bulare gonococice, luetice. Uneori şi artiiţele reumatismale pot avea

un debut acut.

Anatomie patologică. Procesul inflamator interesează la început sinovia, apoi meniscul articular şi, în unele forme, cartilagiile articulare şi chiar osul. Iniţial, aceste elemente sînt infiltrate, apoi apar leziuni ulcerative sau proliferări. Meniscul şi cartilagiile se alterează, iar procesul septic purulent depăşeşte

capsula şi se extinde la ţesuturile periarticulare.

Simptome. Tabloul clinic se caracterizează printr-o triada simptomatică: dureri, limitarea mişcărilor mandibulei, semne de inflamaţie acută. Durerile localizate în regiunea articulaţiei bolnave sînt

spontane, intense, pulsatile, iradiază în ureche, regiunea temporală şi regiunea genimâ. Durerile sînt exacerbate la tentativele de mişcare a mandibulei. Mişcările în articulaţia temporo-mandibulară sînt la început reduse, apoi devin imposibile, datorită pe de o parte durerilor pe care le provoacă şi pe de altă

parte trismusului. Bolnavii iau o atitudine antálgica: gura întredeschisă, mandibula uşor deviată de partea bolnavă. Masticaţia este.imposibilă,.iar fonaţia dificilă; .salivaţie abundentă, jenă în deglutiţie.

Semnele de inflamaţie acută: tumefacţie preauriculară, care poate bomba şi în conductul auditiv extern. Tegumentele care acoperă articulaţia sînt congestionate. La palpare se percepe o impastare dureroasă, uneori chiar fluctuenţă. Palparea în conductul auditiv extern este extrem de dureroasă.

Bolnavii prezintă stare septică cu febră, frisoane etc.

Evoluţie, complicaţii. Formele uşoare, congestive, care nu ajung la supuraţie, sînt reversibile; simptomele retrocedează, funcţiile restabiliriduse ad-integrum în 10—15 zile. Formele purulente tind să se exteriorizeze şi

să se extindă la ţesuturile învecinate. Astfel, supuraţia se poate deschide spontan la tegumente, înaintea tragusului, sau, mai frecvent, în conductul auditiv extern; de asemenea, supuraţia se poate extinde la urechea medie.mastoidă, osul temporal, ramul ascendent mandibular, parótida etc. Complicaţia cea mai de temut este

anchiloza temporo-mandibulară. Pericolul de anchiloză temporo-mandibulară este mai mare la copii. In artritele apărute în cursul bolilor infecţioase, manifestările articulare trec pe plan secundar întrucît această „artrită

metastatică" relevă un prognostic rezervat al afecţiunii ini ţiale, rezistenţa organismului fiind foarte redusă. .

Diagnostic. Se face pe baza semnelor locale şi generale caracteristice. Radiografiec nu se observă modificări caracteristice; în stadiul incipient se poate găsi, cel mult, o lărgire a spaţiului articular. în stadiile mai avansate

apar neregularităţi şi chiar erodări ale conturului condililor mandibulari sau ale pereţilor cavităţii glenoide. Puncţia se poate face în scop diagnostic, pentru a ne convinge dacă există puroi în articulaţie, şi în scop

terapeutic, pentru a determina germenii cauzali şi a testa sensibilitatea lor la antibiotice.

Diagnosticul diferenţial se face cu alte procese inflamatorii localizate in regiunei respectivă şi anume: foliculita sau furunculul pretragian, care prezinta» aspectul cinic caracteristic cu modificări mai marcate ale

tegumentelor; limfidenita pretragiana nu se însoţeşte de dureri provocae de mişcarile mandibulei: parotiditele urliene sau nespecifice au aspecte clinice caracteristice, iar seimele interesara articulare sînt reduse;

otoTiastoiditele supurate se pretează cel mii adesea la confuzii cu artritele acute. In otomastoidită, mişcările mindibulei sînt posibile

Tratament. în stadiul iniţial, de congestie, se face un tratament rezolutiv local şi general. Aplicaţii de prişniţe, eventual roentgenterapie în doze antiinflamatorii, unde ultrascurte. Se administrează antibiotice cu spectru

larg. In formele subacute este indicată vaccinoterapia nespecifică. Articulaţia este pusă în repaus aplicîndu-se o frondă mentonieră. In formele purulente, confirmate prin puncţie, care nu se vindecă numai prin tratament local rezolutiv şi tratament general este indicată artrotomia. Articulaţia se deschide printr-o incizie mică pretragiană

şi se drenează colecţia purulentă. După retrocedarea fenomenelor acute este necesar să se facă mobilizarea activă şi pasivă a articulaţiei (mecanoterapie), pentru a preveni instalarea constricţiei sau a anchilozei.

 

ARTRITE CRONICEConsiderate de unii autori drept artroze, aceste afecţiuni sînt destul de frecvente, avînd aspecte clinice variate în funcţie

de factorii etiologici şi de leziunile anatomopatologice. Datorită lipsei semnelor clinice ale inflamaţiei şi prezenţei unor leziuni distrofic-ce generative, care afectează toate

elemenele componente ale articulaţiei, s-a considerat, mai judicios, ca ele să fie denumite artroze.

In realitate, aceste afecţiuni debutează şi evoluează multă vreme sub forma unor artrite subacute nespecifice în care

fenomenele clinice inflamatorii sînt şterse, necaracteristice, ulterior se cronicizează, producînduse însă o serie de

modificări morfologice ale elementelor periarticulare şi în special articulare, ceea ce i-a determinat pe unii autori să le

considere ca artroze.

Etiopatogenie. Mecanismul etiopatogenic este destul de complex; majoritatea autorilor accentuează asupra rolului factorilor

traumatici. Traumatismul direct este mai rar incriminat.

Cel mai frecvent fiind incriminate microtraumatismele continue ale articulaţiilor temporo-mandibulare prin dezechilibru ocluzoarticular

produs de:- edentaţii totale neprotezate sau protezate incorect,;

-edentaţii parţiale terminale molare;-edentaţii parţiale încrucişate;

-malpoziţii dentare;- proteze sau chiar obturaţii defectuoase care produc contacte

premature ale dinţilor;-blocări ale articulării interdentare cu dirijare forţată a mişcărilor

mandibulei etc. Prin lipsa unui ghidaj al articulairii interdentare, mişcările

mandibulei devin anarhice, traumati zante, agresive, fapt care se răsfrînge şi asupra structurilor anatomice articulare şi periarticulare.

Intrun-un prim timp este suprasolicitată capsula articulară care devine laxă.

Laxitatea capsulo-ligamentară atrage după sine suprasolicitarea mecanică a meniscului care.va suferi şi el transformări (stadiul de

artrită subacută).

Transformările meniscului sînt urmate de modi ficări ale cartilajului articular şi chiar ale capetelor osoase.

Este însă foarte probabil că dezechilibrul ocluzoarticular nu produce modificări ale capetelor osoase decît în cazurile în care coexistă anumite suferinţe locale (reumatism, poliartrită cronică

evolutivă etc.) sau generale (tulburări endocrine, meta bolice etc).

Rolul terenului este hotărîtor: sînt bolnavi cu dezechilibre ocluzoarticulare minime, dar care prezintă tulburări marcate, şi

alţi bolnavi cu dezechilibre ocluzoarticulare accentuate nu prezintă modificări ale articulaţiei temporo mandibulare.

Anatomie patologică. într-un prim stadiu apar modificări ale capsulei şi ligamentelor; acestea îşi pierd elasticitatea, devin

laxe. Sinovia prezintă un proces de inflamaţie superficială (stadiul de

artrită subacută). Meniscul suferă un proces de resorbţie marginală şi centrală,

subţiindu-se sau chiar perforîndu-se în centru: celulele cartilaginoase se necrozează, superficial apar fisuri, iar marginal franjuri. în stadii avansate apar necroze ale capetelor osoase cu

reacţii de resorbţie-epifizite şi de proliferare „în cioc de clarinet", leziuni vizibile şi radiologie.

Simptome. Tabloul clinic este dominat de durere, cracmente şi tulburări în mecanica articulară.

Durei ca este adesea simptomul major; se caracterizează printr-o mare varietate de localizări şi intensitate.

Durerea poate fi situată numai în regiunea articulaţiei, declanşată de mişcările mandibulei sau poate îmbrăca

aspectul de nevralgic facială, fără localizare precisă, apărînd neregulat şi cu iradieri diferite.

Uneori, durerea iradiază în ureche tîmplă, frunte, regiunea suborbitară, gonion. limbă, gît ctc.

Durerile extra-articulare maschează adesea simptomatologia articulară.

Orarul şi caracterul durerilor sînt variate: unii bolnavi se plîng de dureri continue sau de un fond dureros pe care apar din

cînd în cînd dureri propiru-zise de intensitate variabilă, descrise ca senzaţii.de presiune sau dureri lancinante. Uneori durerile sînt mai puternice dimineaţa, la primele mişcări ale mandibulei, alteori, dimpotrivă, seara cînd articulaţia este

obosită; oricum, nopţile sînt calme, fără dureri. Indiferent de caracterul durerii, presiunea pe articulaţia

temporo-mandibulară exacerbează durerea spontană, sau o declanşează atunci cînd ea nu există.

De asemenea, presiunile exercitate pe maseter şi temporali sau în fornixul superior retrotuberozitar pe pterigoidianul extern sînt

extrem de dureroase, ceea ce reflectă participarea şi a musculaturii la dezechilibrul ocluzo-articular.

Cracmentele sînt zgomotele sau pocniturile intraarticulare rareori percepute numai de bolnavi; de obicei se simt la palpare, în timpul

muşcărilor de deschidere şi închidere a gurii, degetele examinatorului fiind introduse în conductele auditive externe sau

aplicate înaintea tragusului. Uneori, aceste cracmente sînt aşa de puternice, încît sînt auzite de

persoanele din jur. Cracmentul se percepe ca o pocnitură aspră; apare cel mai frecvent la mişcările de deschidere a gurii, foarte rar putîndu-se percepe şi la închiderea gurii. în momentul producerii cracmentului, bolnavul are o uşoară durere şi senzaţie de deplasare a condilului mandibular.

Cracmentul se produce datorită izbirii condilului mandibular de condilul temporal, în momentul deschiderii accentuate a gurii: cele

două elemente osoase nemaifiind separate prin menisc, care datorită transformărilor morfologice suferite rămîne în glenă, vin în

contact direct, producînd zgomotul caracteristic.

Simtome.Tulburarile în mecanica mandibulară se traduc prin limitarea şi adeseori dedublarea mişcării de deschidere care constă într-o întrerupere a deschiderii gurii la amplitudinea

de 5—15 mm, deschiderea continuîndu-se apoi greoi. Forţa mişcării de deschidere a gurii este diminuată, mişcarea devine ezitantă. Bolnavii au tendinţa la prodenţie inferioară

cu muşcătură cap la cap şi de deplasare laterală a mentonului de partea opusă leziunii sau, dacă artroza este bilaterală,

către partea cel mai puţin afectată.Pe lmgă aceste semne specifice, bolnavii mai pot prezenta:

semne neurorogice (cefalee, migrenă, hemispasm facial, tulburări ale senzaţiilor gustative); semne sinusale (senzaţia

de nas înfundat, rinorec, dureri infraorbitare) ; semne auriculare (otalgii, vîjîituri în urechi, ameţeli); semne salivare

(sialorce sau asialie). '

Radiografia articulaţiilor temporo-mandibulare se face cu gura închisă şi cu gura deschisă, pentru a vedea atît modificările

morfologice ale condililor temporali şi mandibulari. cît şi gradul de mobilitate al condililor mandibulari.

Se pot observa îngroşări sau subţieri ale meniscului, evidenţiate prin lărgiri sau pensări ale .spaţiului articular; neconcordanţa dintre adîncimea cavităţii glenoide şi dimensiunea condilului mandibular care este mult mai mare; modificări ale conturului

condilulu mandibular, condilul în „cioc de clarinet".

Detalii extrem de semnificative privind morfologia şi, în special, funcţia articulaţiilor temporo-mandibulare se obţin prin examenul radiologie cu amplificatorul de luminozitate.

M. Rădulescu practică radiografii seriate ale ambelor articulaţii temporo-mandibulare, gura fiind închisă, întredeschisă, parţial deschisă, deschisă la maximum pentru a putea evidenţia mai

fidel modificarile care apar în cinematica mandibulară.

Evoluţie şi complicaţii. Leziunile atrofice pot duce la instalarea unei constricţii de mandibulă sau luxaţii ireductibile; de

asemenea pot apărea deformaţii pseudotumorale ale condilului mandibular.

Diagnostic. Existenţa cracmentului atestă interesarea articulaţiei. Este adesea dificil de deosebit durerea articulară de

durerile din vecinătate (otice, parotidiene, dentare, mandibulare, sinusalc etc).

Novocainizarea periarticulară, urmată de sedarea fenomenelor dureroase, poate fi luată în considerare în vederea stabilirii

diagnosticului. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu artropatiile specifice. Este extrem de utilă stabilirea diagnosticului etiologic; vor fi investigate în primul rînd cauzele generale care pot favoriza producerea unei artrite cronice; cauzale locale (dezechilibrul

ocluzoarticular) vor fi investigate atit prin examen stomatologic complet, cît şi cu ajutorul modelelor de studiu montate in

articulatoare. Progresele realizate în gnatologie permit astăzi o interpretare

etiologică de mare fineţe.

Tratament. Profilaxia artritelor cronice temporo-mandibulare se face înlăturînd factorii ocluzoarticulari traumatizanţi prin protezări

corecte, înlăturarea protezelor defectuoase, şlefuiri selective, înălţări sau coborîri de ocluzie, realizări de ghidaje ale mişcărilor mandibulei.

Tratamentul se adresează în primul rînd durerii care îl supără pe bolnav.

Aplicarea de gutiere ocluzale sau mai bine de plăci palatinale cu platou retroincizal pun, pentru un timp, articulaţia în repaus şi

durerile se remit. Dacă nu se intervine însă în următoarele 2—3 săptămîni pentru a se stabili un ghidaj şi o înălţime convenabilă a etajului inferior, durerile

reapar. Durerile pot fi calmate şi prin infiltraţii periarticulare cu soluţii slabe de novocaină sau xilină, însă reapar după cîteva ore dacă articulaţia nu a fost pusă în repaus. Repausul articular poate fi realizat şi prin

aplicarea unei fronde mentoniere.Dacă există deja leziuni constituite ale capetelor osoase, se pot

practica injecţii intraarticulare cu hidrocortizon şi penicilină. O serie de autori semnalează, în ultimii ani, pericolul apatiţiei necrozelor capetelor osoase prin injectarea intraarticulară de

hidrocortizon din care cauză, aceasta trebuie folosită cu prudenţă.Meniscectomia, capsulorafia sau chiar rezecţia condilului

mandibular sînt metode de excepţie, la care se recurge numai după ce s-au epuizat toate celelalte mijloace terapeutice.

ARTRITE SPECIFICESînt manifestări articulare produse de agenţi patogeni specifici care apar fie izolate, fie

în cadrul unor afecţiuni generale.Artritele gonococice pot fi întîlnite sub formă de artrită acută pseudo-flegmonoasă,

hidrartrozică şi sub formă de artrită cronică reumatoidă sau artralgică. Forma pseudoflegmonoasă are un debut incert, cu dureri vagi, fără modificări locale. Pe acest

fond apar brusc fenomene de artrită acută supurată la care se asociază o interesare majoră a elementelor periarticulare. In puroi se găsesc gonococi. Tratamentul

chirurgical (artrotomia) trebuie asocjat cu antibiotice şi obligatoriu mecanoterapie. Forma hidrartrozică este localizată mai rar la articulaţia temporo-mandibulară; se caracterizează prin tumefacţie articulară fără semne de inflamaţie acută. Cel mai

frecvent se cronicizează. Forma cronică reumatoidă, în care sînt prinse concomitent şi articulaţiile mici, în special aiticulaţia astragalocalcaneană, are un debut insidios, cu

evoluţie lentă, febră şi dureri moderate, fără să influenţeze starea generală.Diagnosticul este destul de dificil, iar specificitatea nu poate fi considerată decît după

evidenţierea gonococului.

Artrite din cursul reumatismului poliarticular acut. Interesarea articulaţiei temporo-mandibulare în cursul unui reumatism Sokolski-Bouillaud este rară. Se caracterizează

prin coexistenţa şi la nivelul altor articulaţii a fenomenelor patologice locale şi a celorlalte semne clinice generale patognomonice. La nivelul articulaţiei temporo-

mandibulare apar tumefacţii reduse, dureroase. La palpare, bolnavul acuză dureri la presiune pe interlinia articúlala; presiunea pe condil este nedureroasă. Deschiderea

gurii este dureroasă, dar posibilă.

Forma cronică artralgică simplă, caracterizată prin dureri articulare matinale, care se calmează după primele mişcări ale mandibulei. Diagnosticul de precizie este foarte greu

de pus. Aceste artrite nu supurează niciodată Cedează la tratamentul antireumatic specific.

Artritele sifilitice. Sifilisul provoacă în articulaţia temporo-mandibulară leziuni asemănătoare cu cele din articulaţiile mari: artrite acute, hidrartroze,

pseudotumori etc., dar de intensitate mai mică. In perioada secundară pot apărea artralgii sau artrite subacute cu exsudat în cantitate mică. In perioada

terţiară apar artralgii persistente nocturne după care apar leziunile de epifizită atrofică sau, mai frecvent, hipertrófica a condilului mandibular. Artritele luetice nu duc niciodată la anchiloze. Diagnosticul se pune pe existenţa acestor fenomene locale în cadrul manifestărilor generale şi

umorale ale sifilisului.

Artrita tuberculoasă. Infecţia tuberculoasă a articulaţiei temporo-mandibulare este rară şi niciodată primară. Invazia bacilară se produce din

vecinătate (stînca temporalului, ramul ascendent mandibular sau limfonodulii pretragieni). EVoluţia este torpidă, cu apariţia de leziuni distructive ale

meniscului, cartilajelor şi osului, urmate de fistule persistente. Evoluţia este lungă şi duce la fibrozarea articulaţiei şi anchiloză. în afară de tratamentul

antituberculos specific, unii autori recomandă rezecţia de condil.

Artrita actinomicolică. Articulaţia temporo-mandibulară este interesată prin extensia infecţiei de la părţile moi. Modificările patologice interesează în special capsula articulară şi meniscul, respectînd osul şi cartilajul. După

vindecare rămîne o fibrozare intensă periarticulară cu constricţia consecutivă.

Bibliografia1. Materialul cursurilor.2. G.Timoşca, C.Burlibaşa “Chirurgie Buco-Maxilo-Facială”, Chişinău, 19923. G. Burlibaşa “Chirurgie orală şi maxiofacială” ediţia a II-a, Bucureşti, 20084.Т.Г. Робустова “Xирургическая стоматология”, Москва, 20005. Ю.И .Бернадский “ТРАВМАТОЛОГЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ XИРУРГЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ’’