Dumitru Harea

Catedra Endocrinologie

USMF ,,N. Testemianu

Societatea

Endocrinologilor

Republica

Moldova

Evaluarea

cost-eficient

a unui nodul

Volumul

interveniei

chirurgicale n

cancerele mici

Utilizarea Iodului

radioactiv pt

ablaia esutului

restant dup

tiroidectomie

Utilizarea

adecvat a

terapiei de

supresie cu

LT4

Rolul rhTSH

2010

2011

2009

2011

2011

In the Hellbrunn Gardens,

Salzburg, Austria

Goitre (Styria), copper engraving, 1815

Nu exist o definiie tiinific exact a

nodulului tiroidian.

ATA 2009 - Nodulul tiroidian

,,leziune discret tiroidian care la examinarea

imagistic este distinct de restul parenchimului

SFE 2011 - Nodulul tiroidian

,,hipertrofia localizat a glandei tiroide

V. V. Fadeev 2012 Gua nodular

,,entitate clinic comun, care include toate

formaiunile localizate (de focar) tiroidiene, cu diferite

caractere morfologice

Definiie

Definiie

Unele leziuni palpabile nu au corespondent

imagistic, acestea nefiind incluse n definiia strict

de nodul.

Nodulii nepalpabili, depistai prin USG sau alt

examinare - incidentaloame.

Nodulii nepalpabili au acelai risc de malignitate ca

i cei palpabili.

n practic nodulul poate fi distins de parenchimul

tiroidian adiacent dac este superficial, de volum

suficient (4-10 mm).

Epidemiologie

Prevalena

palpator (3-7%);

ecografic (20-76%);

autopsie (8,2 65%);

incidentaloamele 9,4% la examenul vascular al

gtului; 16% la TC sau RMN;

pacienii cu un singur nodul tiroidian palpabil

ecografic au mai muli noduli n 20-48% cazuri.

0

10

20

30

40

50

60

10 20 30 40 50 60 70

Palpation

Autopsy

Ultrasound

Rallison et al. JAMA 1975

Hogan et al. J Surg Res 2009

Epidemiologie

Prevalena

Epidemiologie

Nodulii tiroidieni sunt mai frecveni:

la persoanele n vrst;

la femei (de 3 ori mai frecvent);

n zonele de caren de iod;

la cei cu istoric de expunere la radiaii.

In SUA se depisteaz anual 300.000 persoane cu

noduli tiroidieni.

Cancerul tiroidian - boal rar:

25 cazuri noi la 1mln populaie/an,

1,3% dintre toate tipurile de cancer,

95% din noduli sunt benigni i

doar 5% sunt maligni.

Marea ntrebare

Este cancer?

Factori predispozani

Factori

constituionali:

vrsta, ,

paritatea, IMC

Carena de iod

Maladii genetice:

MEN,

sm. Gardner, sm.

McCune-Albright

.a.

Predispoziie

genetic

Acromegalia

Radioterapia

extern

Iradierea

accidental

Cauzele nodulilor tiroidieni

Benigne:

Gua nodular/multinodular

Tiroidita Hashimoto

Chisturi simple / hemoragice

Adenom folicular

Tiroidita subacut

Cauzele nodulilor tiroidieni

Maligne:

Carcinom papilar

Carcinom folicular

Carcinom cu celule Hurtle

Cancer medular

Cancer anaplazic

Limfom malign primar tiroidian

Metastaze tiroidiene ale altor cancere

Evaluarea clinic

Diagnosticul

Anamneza:

Istoric familial de boli tiroidiene, cancer

medular, MEN;

Antecedente de afeciuni sau iradiere la nivel

cervical;

Momentul apariiei / observrii nodulului,

progresia nodulului pn la momentul

consultului;

Sarcina i naterea recent.

Evaluarea clinic

Diagnosticul

Disfonia, disfagia sau dispneea;

Localizarea, consistena i dimensiunea

nodulului;

Sensibilitatea sau durerea cervical;

Adenopatia cervical;

Simptome de hipo- sau hipertiroidism.

Nodulii tiroidieni aprui n copilrie i adolescen

au rata de malignitate de 3-4 ori mai mare fa de

cei aprui n perioada adult.

Riscul de cancer tiroidian este de asemenea mai

mare la btrni i la brbai, acetia necesitnd o

evaluare mai atent.

Evaluarea clinic

Diagnosticul

Evaluarea clinic

Diagnosticul

Semne i simptome:

Majoritatea nodulilor tiroidieni sunt

asimptomatici, acetea fiind depistai ocazional.

Lipsa simptomelor nu exclude malignitatea.

Nu exista interdependen ntre semnele clinice

i examenul histologic.

Evaluarea clinic

Diagnosticul

Semne i simptome:

Senzaia de sufocare, disfagia, disfonia,

sensibilitatea sau durerea cervical anterioar

pot fi percepute ca fiind legate de tiroid, ns n

cele mai multe cazuri sunt determinate de

afeciuni non-tiroidiene.

.

..

Examenul fizic

Este obligatorie inspecia i palparea glandei tiroide

i examenul ganglionilor limfatici adiaceni.

Un nodul solitar, dur, bine delimitat sugereaz

ponteial malign.

Riscul de cancer este similar la pacienii cu nodul

unic i gu multinodular.

Importana clinic a nodulilor tiroidieni, este

necesitatea primar de a exclude prezena

leziunilor tiroidiene maligne, care reprezint circa

5% din toi nodulii tiroidieni, independent de

mrime.

antecedente de iradiere la nivelul capului i gtului;

AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2;

vrsta < 20 ani sau > 70 ani;

sexul masculin;

nodul cu dimensiuni n cretere;

nodul ferm sau dur, cu limite ru delimitate la palpare;

adenopatie latero-cervical;

nodul fixat pe esuturile adiacente;

disfonie, disfagie, tuse persistent.

Factori care sugereaz

creterea riscului de potenial malign

Nodulii tiroidieni pot fi asociai cu hipotiroidism

subclinic sau manifest.

Hipertiroidismul este sugestiv pentru o leziune

benign pentru c nodulii autonomi tiroidieni sunt

aproape ntotdeauna benigni i nu necesit

evaluare citologic ulterioar.

Gua toxic polinodular poate, s conin att

zone hiperfuncionale (benigne), ct i zone reci

scintigrafic (cu potenial malign).

Nodulii tiroidieni la pacienii cu boala Graves sunt

considerai a fi maligni in 9% din cazuri.

Nodul + manifestri clinice

Apariia

brusc

a unui nodul

dureros

Nodul

dureros

+ febr

Nodul

compresiv +

adenopatie

Nodul

+

hipertiroidie

Nodul

+

hipotiroidie

HEMATOCEL TIROIDIT

SUBACUT CANCER

NODUL

TOXIC

TIROIDIT

LIMFOCITAR

Poate fi prevzut clinic

natura nodulului?

Evaluarea paraclinic a

nodulului tiroidian

ecografie

tiroidian

puncie-aspiraie

cu ac fin

teste

funcionale

scintigrafia

tiroidian

Evaluarea paraclinic a

nodulului tiroidian

ecografie

tiroidian

Nu este recomandat:

ca metod de screening n populaia general;

la pacienii cu tiroida normal la palpare i cu risc

sczut pentru cancerul tiroidian.

Este recomandat:

pentru pacienii cu risc crescut de malignitate (AHC de

cancer familial tiroidian, MEN2 sau iradiere extern);

pentru toi pacienii cu noduli palpabili sau gu

polinodular;

pentru cei cu adenopatie sugestiv pentru o leziune

malign.

Evaluarea imagistic

Evaluarea ecografic

Protocol de descriere

ecografic a nodulilor tiroidieni

Dimensiunile nodulului Invazia extracapsular

3 dimensiuni n mm i localizarea

fiecrui nodul; volumul nodulului

Prezent

Absent

Structura Halou periferic

Solid Fin

Predominant solid Gros

Predominat chistic Regulat, complet

Chistic Neregulat, intrerupt, incomplet

Spongiform Absent

Aspectul, forma nodulului Ecogenitate

Ovoid sau rotund Marcat hipoecogen

Mai nalt dect lat Hipoecogen

Iregular, patrulater Izoecogen

Hiperecogen

Protocol de descriere

ecografic a nodulilor tiroidieni

Calcificri Vascularizarea

Microcalcificri Avasculari

Macrocalcificri Perinodular

n coaj de ou Peri i intranodular

absente Intranodular

Regulat

Neregulat, torturoas

Margini Adenopatia

Regulate, netede Absent

Neregulate Ovalar cu centru ecogen

Rau definite Rotund hipoecogen fr centru

ecogen

Volumul nodulului tiroidian

Este important determinarea volumului fiecrui

nodul.

L x l x p x 0,52.

Este singura tehnic care permite monitorizarea

obiectiv n dinamic a nodulului.

Criteriile de

raportare ecografic

Criteriile de

raportare ecografic

Structura nodulului

Nodul solid

componenta chistic 10%

Nodul predominant solid componenta chistic

10% - 50%

Criteriile de

raportare ecografic

Structura nodulului

Nodul predominant chistic componenta chistic

50 - 90%

Nodul chistic componenta chistic

> 90%

Criteriile de

raportare ecografic

Structura nodulului

Nodul spongiform

multipli microchisturi ce constituie peste 50% din volumul nodulului

Semne ecografice n diferenierea

nodulilor tiroidieni

Benign Malign

Structur chistic /mixt Structur solid

Hiperecogen Hipoecogen

Halou periferic fin i complet Halou intrerupt, incomplet sau absent

Calcificri n coaj de ou Microcalcificri, macrocalcificri

periferice discontinuie

Vascularizare periferic sau avascular Vascularizare intranodular

Adenopatie absent Adenopatie

Margini regulate Margini neregulate, ru definite

Mai nalt dect lat

Invazie extracapsular, n structurile

adiacente

Imobil la deglutiie

Forma neregulat, patrulater

Rigid la elastografie

Scorul ecografic TIRADS

Criteriile de

raportare ecografic

In GMN se va descrie nodulul

(nodulii) cu semne ecografice

de malignitate, dar nu nodulul

dominant. Nodulul dominant

este malign doar n 50 70%

cazuri.

Raportul ar trebui s se

concentreze pe stratificarea

riscului de malignitate.

Evaluarea paraclinic a

nodulului tiroidian

puncie-aspiraie

cu ac fin

Doar evaluarea ecografic a tiroidei este

insuficient pentru diferenierea formaiunilor

benigne de cele maligne.

Nici un semn ecografic nu permite distincia sigur

ntre un nodul tiroidian benign i unul malign.

Prin sensibilitatea i specificitatea sa, puncia

reprezint elementul major, standardul de aur de

diagnostic paraclinic al nodulilor tiroidieni.

Puncia-aspiraie cu ac fin

ghidat ecografic

Puncia-aspiraie cu ac fin

ghidat ecografic

Trebuie s se bazeze pe caracteristicile ecografice.

Managementul clinic al nodulilor tiroidieni trebuie

s se fac n concordan cu rezultatele ecografiei

i ale punciei.

Frotiurile trebuie evaluate de un anatomopatolog

specializat n leziunile tiroidiene.

Singura problem real este diferenierea dintre

leziunile foliculare benigne i cele maligne.

Puncie-aspiraie cu ac fin

ghidat ecografic

Indicaii:

toi nodulii cu caractere ecografice de suspiciune

de malignitate (cel puin 2).

indiferent de mrime, nodulii cu elemente

ecografice sugestive pentru invazia extracapsular

sau metastaze n ganglionii limfatici cervicali.

Nodulii n cretere (peste 20% diametru sau 50%

volum de la ultima examinare)

Puncie-aspiraie cu ac fin

ghidat ecografic

Indicaii:

indiferent de mrimea nodulului la pacienii cu:

istoric de iradiere cervical sau AHC de cancer

medular tiroidian sau MEN2;

tratament anterior pentru cancer tiroidian;

nivel majorat al calcitoninei.

antecedente personale sau familiale de polipoz,

sindrom McCune-Albright, complex Carney

nodul tiroidian descoperit n cadrul evalurii unei

metastaze prevalente

nodul nsoit de o adenopatie suspect

Nu este indicat la nodulii < 10 mm dac nu exist

caractere ecografice de suspiciune sau elemente

anamnestice de risc nalt.

Nodulii fierbini scintigrafic nu necesit puncie-

aspiraie cu ac fin.

Puncie-aspiraie cu ac fin

ghidat ecografic

n leziunile nodulare complexe (mixte)

Puncia se va realiza din componenta solid,

nainte de evacuarea componentei fluide a

nodulului;

va fi examinat citologic att esut din componenta

solid, ct i lichidul din componenta chistic a

nodulului

Puncie-aspiraie cu ac fin

ghidat ecografic

Gu multinodular:

De regul nu este necesar puncia a mai mult de

2 noduli, selectai dup caracterele ecografice.

Dac este prezent rezultatul scintigrafiei zonele

fierbini nu necesit puncie.

n prezena adenopatiei cervicale, se va puncta

concomitent nodulul tiroidian i ganglionul

limfatic.

Puncie-aspiraie cu ac fin

ghidat ecografic

1. Non-diagnostic (inadecvat, necorespunztor): frotiuri

fr sau cu puine celule.

2. Benign sau negativ: noduli coloizi, tiroidita Hashimoto,

chisturi, tiroidite.

3. Leziuni foliculare - fiind incluse toate formaiunile cu

structur folicular, inclusiv carcinomul folicular,

carcinomul cu celule Hurtle i carcinoamele papilare

varianta folicular.

Diagnosticul citologic ar trebui s se

ncadreze n una din cele 5 categorii:

Nodul coloid Carcinom folicular

4. Suspect sau nedeterminat: rezultat citologic care

sugereaz o leziune malign dar nu ndeplinete toate

criteriile pentru un diagnostic de certitudine.

5. Malign sau pozitiv: cancere tiroidiene primare sau

secundare (metastatice).

Diagnosticul citologic ar trebui s se

ncadreze n una din cele 5 categorii:

Cancer papilar

Indicaii privind repetarea

punciei unui nodul tiroidian

Urmrirea unui nodul benign

Creterea nodulului

Refacerea chistului

Nodul tiroidian > 4 cm

Rezultat iniial non-diagnostic

Nodulul nu se micoreaz dup tratamentul de

supresie cu levotiroxin

RMN / CT

nu sunt indicate ca examene de rutin n

evaluarea nodulilor tiroidieni

sunt utile n:

caz de necesitate n apreciere a dimensiunilor

nodulilor;

caz de prezen a semnelor de compresie a

cilor respiratorii sau poziie retrosternale a

guii

Elastografia

Ecografia cu contrast

nu sunt examinri de rutin a nodulilor tiroidieni.

Elastografia

posed specificitate i sensibilitate nalt, valoarea

predictiv a elastografiei fiind independent de

dimensiunile nodulului.

este indicat de regul atunci cnd rezultatul

punciei este neconcludent.

Formaiunile chistice i nodulii cu calcinate n

capsul nu vor fi evaluai elastografic

Nu se recomand examinare prin elastografie a

guii multinodulare.

Evaluarea paraclinic a

nodulului tiroidian

scintigrafia

tiroidian

Scintigrafia tiroidian

Indicaii:

Nodul tiroidian solitar sau gua polinodular cu TSH

supresat (hipertiroidie);

Gua mare polinodular cu extensie substernal

Cutarea de esut tiroidian ectopic

n hipertiroidismul subclinic pentru a identifica esut

tiroidian ocult hiperfunctional

Scintigrafia tiroidian

De prim intenie este indicat n hipertiroidia confirmat.

De linia a 2-a n cazul guii multinodulare (cu noduli peste 10 mm) cu extensie substernal sau n cazul nodulilor care nu sunt accesibili pentru puncie.

Poate fi utilizat:

- Cnd este contraindicat puncia ,

- Cnd vascularizarea la Doppler sugereaz nodul funcional

- Cnd nodulul crete, dar citologia este negativ

- Cnd TSH e la limita inferioar a N.

Evaluarea paraclinic a

nodulului tiroidian

teste

funcionale

Teste pentru funcia tiroidian

TSH-ul

la toi pacienii

free T4, free T3 dup caz

AntiTPO

suspecie de tiroidit

Tireoglobulina dup caz

Calcitonina dup caz

Teste pentru funcia tiroidian

Tireoglobulina

Dozarea de rutin nu este recomandat pentru

diagnosticul nodulilor tiroidieni sau a guii

polinodulare.

Nu este marcher de malignitate.

Este util n monitorizarea postoperatorie a

nodulilor canceroi confirmai.

Teste pentru funcia tiroidian

Calcitonina

Ghidul ATA:

Se va doza doar dac puncia, istoricul familial sau

semnele clinice ridic suspiciunea de carcinom

medular tiroidian sau MEN 2.

Daca nivelul este ridicat, atunci dozarea se repet

peste 3-12 luni, cu excluderea factorilor ce ar

putea influiena rezultatul.

Ghidul SFE, AACE/AME/ETA:

dozarea CT n caz de suspiciune de malignitate

(clinic, ecografic sau citologic), dar i nainte de

orice intervenie chirurgical pentru nodul

tiroidian.

Tratament

Tratamentul nodulilor tiroidieni se face n funcie de

rezultatul ecografiei i al biopsiei prin puncie-

aspiraie cu ac fin.

Nodulii din clasa 1

- non-diagnostici -

puncia trebuie repetat peste 3 6 luni n cazul

nodulilor solizi i peste 6 18 luni n cazul

nodulilor cu ecostructur mixt.

n majoritatea cazurilor nodulii ecografic solizi cu

rezultat neinformativ multiplu repetat vor fi tratai

chirurgical

Nodulii din clasa 2

- benigni -

Nodulii trebuie urmrii

Examenul clinic, ecografic i determinarea TSH vor

fi repetate la interval de 6-18 luni

Puncia se va repeta cnd apare suspiciune clnic

sau ecografic i dac volumul nodulului creste cu

mai mult de 50%

In general puncia ar putea fi considerat o

examinare de rutin la fiecare 6-18 luni.

Un nodul benign se poate maligniza?

Transformarea malign a

unei tumori benigne este

rar i incert. ?

Evoluia natural a nodulilor

tiroidieni benigni

Regresie spontan

cu 50% din volumul iniial

(30%)

Fr modificri

(stabilizare)

(30%)

Cretere

cu 15% din volumul iniial la 3 ani

(20-56%)

Care este definiia creterii

nodulului?

Nu exist un consensus referitor la definirea

creterii nodulului.

ATA definete creterea ca mrirea cu 20% a

diametrului sau cu 50% a volumului nodulului.

Nodulii din clasa 2 benigni

Terapia de supresie cu levotiroxin

Nu este recomandat drept tratament de rutin.

TSH

0,2 0,6 mU/l

Nodulii din clasa 2 benigni

Terapia de supresie cu levotiroxin

Indicaii:

Pacieni din arii geografice cu deficit iodat

Pacieni tineri cu noduli tiroidieni de mici

dimensiuni

Gui nodulare fr elemente de autonomizare

Noduli receni

Nu se recomand:

Cu scop de prevenire a recidivelor dup lobectomie

dac TSH este n limitele normei

Nodulii din clasa 2 benigni

Terapia de supresie cu levotiroxin

Trebuie evitat:

noduli i gui mari, n special cnd se asociaz i cu elemente de autonomizare

leziuni clinic suspecte sau cu rezultat citologic nedeterminat

femei n postmenopauz i brbai > 60 ani

pacieni cu osteoporoz

pacieni cu boli cardiovasculare

TSH sub 0,5

Nodulii din clasa 2 benigni

Terapia de supresie cu levotiroxin

Monitorizare la 3-6 luni:

Tratamentul induce scderea dimensiunilor

nodulilor tiroidieni numai ntr-o minoritate de

cazuri

Terapia de supresie pe termen lung se poate

asocia cu scderea densitii minerale osoase i

cu aritmii la pacienii n vrsta i femeile n

postmenopauz

Terapia nu trebuie s produc o supresie

complet (TSH < 0,1U/ml)

Nodulii din clasa 2 benigni

Terapia de supresie cu levotiroxin

Monitorizare la 3-6 luni:

Dup ntreruperea terapiei nodulii rencep sa

creasc

Dac dimensiunea nodulului scade, terapia

trebuie continuat pe termen lung

Dac dimensiunile nodulului cresc, trebuie

luat n considerare reaspiraia nodulului i

chiar tratamentul chirurgical

Nodulii din clasa 2 benigni

Tratament chirurgical

Indicaii:

Semne de compresie local cauzate de nodul

Antecedente de iradiere la nivelul capului i gtului

Creterea progresiv n dimensiuni a nodulului

Modificarea tabloului ecografic cu apariia

semnelor suspecte

Defect cosmetic

Nodulii din clasa 2 benigni

Tratament chirurgical

Volumul operator optim

Nodul unic

lobectomie cu istm

Gu multinodular

tiroidectomie

Nodulii din clasa 3 5

(leziuni foliculare, suspecte i maligne)

Tratament chirurgical

Examen histologic intraoperator

Tratamentul chirurgical

Indicaii:

Nodul malign sau suspect clinic, ecografic sau

citologic

Creterea veritabil a calcitoninei serice

Nodul voluminos cu semne locale de compresie

Tratamentul chirurgical

Se va discuta

Nodul ce implic probleme estetice, anxietate,

cancerofobie

Nodul solid sau mixt dup 2 examinari citologice

non-diagnostice

Nodul hiperfuncional sau toxic

Nodul plonjant sau endotoracic

Necompliana pacientului la supraveghere

Nodulii tiroidieni din cursul sarcinii

Managementul este identic cu cel al nodulilor n

afara sarcinii.

Nu se vor utiliza preparate radioactive att cu scop

diagnostic, ct i de tratament.

Nu s-a dovedit c tratamentul cu levotiroxin n

cursul sarcinii este eficient n reducerea

dimensiunilor i n stoparea evoluiei nodulilor

tiroidieni, de aceea terapia cu levotiroxin n

timpul sarcinii nu este indicat.

Nodulii tiroidieni din cursul sarcinii

Monitorizarea unui nodul tiroidian care crete n

cursul sarcinii se face prin puncie-aspiraie cu ac

fin i prin ecografie.

Daca examenul citologic indic prezena

formaiunilor foliculare atunci tratamentul

chirurgical va fi amnat postpartum.

Nodulii tiroidieni din cursul sarcinii

Dac diagnosticul citologic de carcinom tiroidian se

pune n timpul trimestrului I sau II de sarcin,

pacienta ar trebui operat n cursul celui de-al III-

lea trimestru.

Dac diagnosticul citologic este pus n trimestrul

III de sarcin, tratamentul chirurgical poate fi

amnat imediat postpartum.

Nodulii tiroidieni la copii

Managementul este identic cu

cel al nodulilor adulilor

Deoarece riscul de malignitate

la copii mult mai mare, att

nodulii reci, ct i cei fierbini

mai des vor fi tratai

chirurgical.

Incidentaloamele tiroidiene

Managementul va fi identic cu cel al guii

nodulare.

Incidentaloamele detectate la TC i RMN necesit

examen ecografic pentru decizia necesitii

punciei-aspirative cu ac fin

Supraveghere

clinic, ecografic, TSH

la 6, 12 sau 18 luni dup examinarea iniial n funcie de datele iniiale, apoi

la 2, 5 i 10 ani n funcie de semnele evolutive clinice, biologice sau ecografice

n cazul creterii semnificative clinic sau ecografic al nodulului se va repeta/indica puncia nodulului

n Frana un raport al companiei de asigurri

medicale constat c:

21% din ablaiile tiroidiene sunt efectuate pentru

noduli benigni.

Explicaia acestui abuz de intervenii inutile ar fi:

o persoan din 5 operate nu au efectuat ecografie,

7 din 10 pacieni operai nu au fost supui punciei.

n Frana se realizeaz 40 000 ablaii

tiroidiene pentru mai puin de

7000 cazuri de cancer.

Prezentarea nu rezolv toate problemele

clinice ntlnite n practica curent.

Vine s sublinieze semnificaia datelor

clinice, valoarea semnelor ecografice i

acurateaea punciei tiroidiene, pentru

decizia terapeutic.

Recomandrile ghidurilor trebuie

respectate. De aceea este important nu

doar s recomandm, dar i s

cunoatem ce anume s ateptm de la

un examen ecografic sau citologic,

pentru...

a scdea numrul de tiroidectomii inutile,

dar totui fr a omite vre-un caz de

cancer.