unitatea_5

7/27/2019 UNITATEA_5

1/25

UNITATEA 5

DINAMICA DESFURRII RELAIEI PSIHOLOG CLINCIAN

I PACIENT

ObiectiveCunostinte preliminariiResurse necesare si recomandari de studiuDurata medie de parcurgere a unitatii de studiu5.1 Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii5.2 Axiom terapeutic (s tratm usturoiul naintea cepei!)5.3 Condiii analizabile de ceap (pacienii intrapunitivi)5.3.1 Atacurile de panici anxietatea

5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple5.3.3 Depresia5.3.4 Reaciile conversive5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv5.4 Condiii analizabile de usturoi (pacienii extrapunitivi)5.4.1 Dependenele5.4.2 Stilurile de personalitate5.4.3 Tulburrile de personalitate5.4.4 Nevrozele impulsive

5.4.5 Hipomania5.4.6 Personalitatea narcisic5.4.7 Personalitatea de tip borderline5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv

RezumatCuvinte cheie

Teste de autoevaluareConcluzii


2/25

OBIECTIVE

La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea :

s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte ale problematiciipsihologiei clinice i psihoterapiei ;

s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte iraionamente ce in de aceast ramur a psihologiei ;

s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU

Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for MasterPsychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L.

(Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic

Press, 2006.

Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, EdituraTrei, 2009.

Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSMIV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

4 ore


3/25

5.1. Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii

Exist dou categorii largi de pacieni i de aici putem schia punctele de

intrare potrivite pentru diferitele intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings

i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de aprare pot fi mprite n doar dou

tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o

dihotomie util i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte

consideraii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aa cum tim cu toii, dup ce

mncm o ceap, ptimim din cauza gustului care struie cu fiecare eructaie i cu

fiecare nghiitur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi, nu mai suntem

contienti de miros, dar toi cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod

asemntor, exist pacieni care sufer (ceap) i pacieni care i fac pe alii s sufere

(usturoi). Autorii mai sus menionai ar fi putut s foloseasc termenii standard de

intra i extrapunitiv, dar, aa dup cum menioneaz, n zecile de ani de predare a

punctelor de intrare, au nvat c practicienii pot beneficia de termeni plini de verv,

memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeui s i

trateze pe toi pacienii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip

ceap.

Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie

ameliorat prin terapie de tip ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de

vinovie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui pacient de tip usturoi este

asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori

astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor

tehnici terapeutice pentru pacienii de tip ceap. Pacienii de tip usturoi pot simula

vinovia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment de vin, este, de fapt,

nemulumirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un

terapeut reduce anxietatea pacienilor de tip usturoi, ei i pierd motivaia pentru

tratament i pleac spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la

bun nceput!". Cu pacienii de tip ceap, totui, este important s-i eliberm de

suferina lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofer sperana de a

continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxietiiduce la ntreruperea prematur a tratamentului.


4/25

Psihodinamica cepei i a usturoiului

Pacieni care sufer

(intrapunitivi)

Pacieni care i fac pe alii s sufere

(extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic

pacientului, menit s-l ghideze pe terapeut n selecia i sincronizarea unei intervenii

specifice, astfel nct s obin beneficii maxime n procesul terapeutic. Fr un

punct de intrare potrivit, unele intervenii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar

duntoare. n final, starea pacientului se poate nruti sau renun puri simplu la

terapie (Cummings, Cummings i Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak i

Henke, 1993; Cummings, ODonohue i Ferguson, 2002; Cummings i Wiggins,

2001; Wiggins i Cummings, 1998).

Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul

tabel care conine patru cadrane: ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi

analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare cadran se afl diverse condiii

psihologice care pot fi la rndul lor mprite n funcie de principalele defense

utilizate de pacient. Se poate observa imediat c majoritatea diagnosticelor prezentate

n manualele clasice de psihiatrie lipsesc n mod vdit. Acest lucru se ntmpl din

cauz c majoritatea sindroamelori tulburrilor, care au proliferat n ultimii ani, vor

conine una sau mai multe din aceste condiii psihologice. De exemplu, sindromul

femeii btute descris de L.E. Walker, prezint o acumulare de frici, evitri i alte


5/25

comportamente dezadaptative, dar femeia btut poate avea o personalitate isteric,

depresiv sau de tip borderline.

Ceap (Reprimare) Usturoi (Negare)

Analizabil

Anxietate Dependene

Fobii Stiluri de personalitate

Depresie Tulburri de personalitate

Isterie/ conversie Nevroze impulsive

Tulburarea obsesiv -

compulsiv

Hipomanie

Personalitate narcisic

Personalitate de tip borderline

Ceap (Retragere) Usturoi (Retragere)

Nonanalizabil Schizofrenii care

provoac suferin

individual

Schizofrenii care atac

mediul nconjurtor

Schizofrenie impulsiv

Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condiia

analizabil, respectiv nonanalizabil. Condiiile analizabile se refer la faptul c este

util s recurgem la o cercetare amnuniti la o nelegere a trecutului pacientului,

pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma condiiilor

nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni

duntoare. n acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o

reducere a simptomelor acestor pacieni (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).

n general, psihoterapeuii sunt pregtii n aplicarea tehnicilor de reducere a

culpabilitii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacienilor de tip ceap, nu icelor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinovai, n schimb, pacienii de tip

usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilitii i destind i le

insufl speran, astfel nct tratamentul continu n direcia atingerii obiectivului

terapeutic. S-l faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o

ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacienii de tip usturoi, terapia va fi

accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s

menin suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia.


6/25

Oferim urmtorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings i J.L.

Cummings, 2006).

Maxine, o femeie n jurul vrstei de 50 de ani, a venit la terapie plngndu-se

c prietenii i copiii ei au abandonat-o odat cu moartea soului ei, ca urmare a unui

atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresiv, abtut, lamentativ, prnd a

fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a ncurajat-o pe Maxine s vorbeasci s se

afirme tot mai mult, rezonnd la faptul c i pierduse soul de curnd. Aceast

direcie terapeutic a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al

pacientei n viaa de zi cu zi. Aadar, n afara cabinetului de psihoterapie, Maxine

ipa n mod repetat c nimeni nu o respect, cerea ca lucrurile s se nfptuiasc

numai dup dorinele ei i insulta pe toi cei care nu i satisfceau dorinele egoiste.

Atunci cnd terapeutul, care nu era contient de acest comportament n exterior al

pacientei, a reuit s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai voia s

aib de-a face cu ea, terapeutul rmnnd singura int a rutii sale. Maxine l-a

blamat vehement pe acesta o ntreagedint, spunnd c terapia i-a nrutit viaa,

dup care a ncheiat prematuredinele i nu a mai fost vzut niciodat la terapie.

De fapt, ce s-a ntmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la

edinele de terapie i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat

de toat lumea. Copiii ei o toleraser pe Maxine de dragul tatlui lor, atta timp ct

acesta era nc n via.

5.2 Axiom terapeutic s tratm usturoiul naintea cepei!

Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c

are de-a face cu un pacient de tip usturoi i s rspund n consecin la suferina

acestuia. Este situaia de care pacienii cu tulburri de personalitate profit din plin.S notm i faptul c pacienii de tip ceap pot cpta brusc valene temporare de

usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei i s trateze

usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate i atacuri de panic,

descoper c panica poate s dispar dac consum mari cantiti de alcool, n

combinaie cu medicaia sedativ. Peste noapte, ea s-a transformat ntr-o persoan

dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat.

Cele mai multe dintre ntreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminatedac psihoterapeuii ar trata ntotdeauna usturoiul naintea cepei i ar continua terapia


7/25

usturoiului cu pacienii de tip usturoi, n ciuda manifestrilor ocazionale de tip ceap

(N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006).

Aadar, dac ne amintim s tratm usturoiul naintea cepei, putem reduce

eecurile terapeutice n mod semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap

dedesubtul lor, ei ne vor simi vulnerabilitatea i ne vor percepe ca o persoan

nelegtoare, empatic, gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin) direct n fa. La

aceti pacieni, trebuie s lucrm cu propriile lor mecanisme de aprare, nainte de a

face terapie de tip ceap. Pacientul de tip usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri

false de tip ceap, adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi.

Problema a devenit i mai complicat datorit actualului curent al victimologiei, care

a aruncat n prpastie o mare parte a psihoterapiei.

n acest sens, ilustrm dou exemple interesante preluate din cazuistica lui

N.C. Cummings (2006):

Pierderea lui Ben

Fratele mai mic al lui Ben a pierit n atacul terorist de la 11 septembrie asupra

turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toat lumea, Ben a fost plin de

suferin. Nu a fost capabil s aib o conversaie mai mult de cteva minute, fr s-

i aminteasc de moartea fratelui su i imediat izbucnea n lacrimi. A fost att de

nnebunit de durere nct nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment

tragic. A fost furios pe guvernul american pentru c nu a prevzut atacul terorist, i

pentru c era ruda cea mai apropiat a fratelui su, a refuzat s beneficieze de

compensaia care a fost stabilit pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De

fapt, a angajat avocai proprii care au ntocmit plngeri mpotriva guvernului i a

companiilor de zbor, urmrind o mulime de alte compensaii financiare consistente.

Nu a lsat n pace presa i adeseori a aprut la televizor, vrsndu-i furia. A nceput

psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, deoarece considera ca nu esteajutat. La insistenele avocailor si, a ncercat s intre n psihoterapie de dou ori,

numai pentru a repeta secvena iniial a concedierii. Toi cei trei psihoterapeui ai lui

Ben au fost profund micai de suferina lui Ben, l-au vzut ca o victimi, pe scurt,

l-au tratat ca i cum ar fi fost un pacient de tip ceap. De fiecare dat i prsea

psihoterapeuii, acuzndu-i c nu-l ajut. Dup o absen de mai multe luni, avocaii

si au insistat s prezinte o sintez a rezultatelor terapiei, pentru a fi susinut cazul

su n faa Curii Judectoreti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-aconsultat cu N. Cummings i care, cu ani n urm, fusese n supervizare la el.


8/25

Amndoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip usturoi, care i manipuleaz

pe toi din jurul su. Dei pretinde suferin extrem, i face pe toi ceilali s sufere,

provocndu-le mil. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest

psihoterapeut sceptic, care care s-a ndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins n mod

paradoxal s-i sporeasc suferina, pentru a o face mai credibil. A fost sftuit c nu

a fost destul de sever cu autoritile i probabil c va primi doar nite compensaii

financiare derizorii. Ca rspuns, el i-a sporit suferina, pentru ca manipularea lui s

devin vizibil pentru toat lumea, chiari lui nsui. Treptat, plngerile lui Ben s-au

micorat. S-a ntors la munci s-a oprit din a sci mass-media. Personalitatea sa de

baz a rmas cea de tip usturoi, ns mirosul a rmas mut, iar cei din jurul su au

putut s se opreasc din suferina care le-o provoca.

Armistiiul lui Bruce

n schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme ntr-

una de tip usturoi. Terapeutul trebuie s-i aminteasc axioma aplicrii terapiei

usturoiului naintea terapiei cepei, s suspende terapia de tip ceapi s o adopte pe

cea de tip usturoi, indiferent ct de mult suferin exist.

Un brbat de 42 de ani, contabil, era divorat de soia sa care a obinut

custodia celor 3 copii, refuzndu-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce i lipseau cu

adevarat copiii si, intrnd ntr-o depresie profund, cu pierderea apetitului, a

somnului i incapacitate de a se concentra la locul de munc. Era o persoan

submisiv, care a lsat pe toat lumea s profite din plin de el. Cnd era rnit, se

refugia n munca sa, iar comportamentul su din afara biroului a devenit chiari mai

submisiv. A spune c era obsesiv, ar fi un adevr spus doar pe jumatate, ntruct se

tortura n legtu cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisit

de acest mini-barbat, cum l numea soia sa, ea s-a ndrgostit de altcineva i n-a

mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. n terapie, Bruce se nvinovea profund. Sesimea vinovat pentru ca i-a neglijat nevasta si copiii, i amplifica i mrturisea

fiecare greeal, iar depresia sa a devenit i mai profund. Medicul psihiatrul i-a

prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispoziiei sale. Mare

parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa de soia sa, dar deviat spre

sine, n modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa ndemna la idea ie

suicidar, terapeutul a folosit intervenii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie.

S-a lucrat chiar prea bine n acest sens i, dintr-o dat, depresia lui Bruce s-a redus,mnia fa de soia sa a izbucnit i ajunsese s-i amenine nevasta cu btaia. Acest


9/25

brbat submisiv devenise un so btu de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat

imediat, odat cu tehnicile de reducere a culpabilitii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca

parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat s accepte hotrrea Curii Judectoreti de

a nu se apropia de nevasta i de copiii si. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns

la un armistiiu n ceea ce o privete pe soia sa i s-a stabilit drept obiectiv

terapeutic, tratarea personalitii sale obsesive.

5.3 Condiii analizabile de ceap

Vom analiza fiecare condiie psihologic, plecnd att de la mecanismul

primar prin intermediul cruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum

i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panici anxietatea

Pacienii copleii de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. n acest

caz, nu se manifest niciun mecanism de aprare mpotriva anxietii. Prin urmare,

pacientul pare a fi nghiit de anxietate. Atunci cnd i vedem n cabinetele de

psihoterapie, aceti pacieni pesc parc frint, se joac cu inelele de la mni

cer ajutor. n zilele noastre, aceast condiie psihologic este rareori vzut n forma

sa pur, deoarece medicii prescriu medicaia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu

mult nainte ca pacientul s fie vzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s

devin accesibil psihoterapiei, medicaia este necesar, dar dac psihoterapia trebuie

s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxietii, tratamentul anxiolitic

nu trebuie vzut ca o soluie permanent. Notm faptul c medicaia ar trebui folositdoar pentru a domoli anxietatea, innd astfel pacientul motivat pentru tratamentul

psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie

aplicat i, pe msur ce starea pacientului se mbuntete, medicaia ar trebui

dozati, n cele din urm, ntrerupt.

Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa, cu atacurile de anxietate,

dar ele difer prin faptul c frica fundamental i nerecunoscut este aceea de

abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitiv esteactivat, fcnd pacientul s rspund cu panic n situaii care amenin cu


10/25

singurtatea. Acest lucru ncepe devreme n copilrie i are un efect profund asupra

organismului n dezvoltare. De pild, s lum n considerare o situaie n care un

copil a adormit pe bancheta din spate a mainii. Mama trebuie s opreasc la un

magazin pentru a face cteva cumprturi. Nedorind s-i trezeasc copilul i

gndindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou, ncuie maina, lsnd copilul

adormit. Este plecat mai mult timp dect se atepta. Copilul se trezete i, vznd c

mama lipsete, ncepe s plng. Strini binevoitori se strng lng ferestrele mainii,

ncercnd s-l liniteasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc

panica acestuia. Chiar atunci cnd copilul, care acum deja ip, este copleit de o

panic extrem, mama sosete i i strnge copilul n brae. Copilul se linitete i

nva (este condiionat) c de fiecare dat cnd este ameninat cu prsirea,

declanarea unui atac de panic va nltura posibilitatea de abandon. La maturitate,

pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat cnd survine o ameninare

cu abandonul: desprirea de un iubit sau o iubit, ameninare de divor, prsirea

casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coali, n cazuri

grave, simpla ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor.

Condiionarea timpurie este att de profund nct muli profesioniti n

sntatea mintal concluzioneaz c, din pcate, singura soluie este medicaia pe tot

parcursul vieii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct i frontal

atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie ajutat s-i creeze un

repertoriu de rspunsuri alternative la ameninrile de abandon (N.C. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple

Punctul de intrare iniial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii

desensibilizrii sistematice, folosindu-se pentru nceput stimuli cat mai puinanxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaiei

ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul/ partenera sau alt

figur semnificativ din viaa sa. Dup cum spun autorii mai sus menionai, dac nu

abordm aceast relaie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat.

Principalul mecanism de aprare n cazul agorafobiei este deplasarea i inabilitatea

persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa de partener sau fa de alt

persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei i transformarea ei ntr-oneputin fobic. Cu ct o persoan devine mai furioas, cu att mai mult i va dori


11/25

s ias din cas, aa c fobia trebuie s devin din ce n ce mai sever, pentru a o

mpiedica s plece de acas. Lumea pacientului se micoreaz, pe msur ce devine

legat de casi uneori chiarintuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s-mi prsesc

soul/ soia, cnd eu nu pot nici mcar s ies din cas fr ca el/ ea s m nsoeasc?

De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuznd

agorafobie i atacuri de panic. Era o femeie n jurul vrstei de 58 de ani, legat de

cas timp de doi ani, iar n ultimul an prefera s-i petreac mai mult timpul n pat.

Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizrii sistematice, dar tulburarea a recidivat.

Diana era cstorit cu un prosper om de afaceri care era nevoit s cltoreasc mult

i chiar s-i schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul

vieii, au achiziionat 3 case, iar Diana le mobila i le decora de fiecare dat. De

asemenea, ea trebuia s-i fac de fiecare dat noi prieteni i s se alture unui nou

grup, modificndu-i n cele din urm viaa. Cnd termina cu toate acestea, soul ei i

cerea ca secvena cu mutatul s se repete. Furia ei fa de partener cretea de fiecare

dat, fobiile ei sporeau, iar soul ei a fost nevoit s renune la o parte din afacere

deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o agorafobic care nu mai ieea afar

din cas. Abia dup ce i s-a linitit furia, mpreun cu asigurarea c nu va trebui s

se mute din nou, pacienta a fost cu adevrat eliberat de fobiile sale.

Nevoia de a reprima o relaie ambivalent se afl n centrul tuturor fobiilor.

Cu alte cuvinte, furia este deplasat n interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare

pentru a se nate o fobie: o relaie ambivalent inacceptabili posibilitatea de a o

deplasa. Oportunitatea se prezint singur, n mod accidental, precum n exemplul

care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Este vorba despre un brbat care nu-i poate recunoate sentimentul de furie

fa de partenera sa de via, de team s nu fie nevoit s o prseasc. El se afl

staionat ntr-un ambuteiaj pe autostrad. Pn acum, a reuit s-i reprime propriafurie. De data aceasta, ns, fiind cu garda jos i stnd degeaba pe autostrad, mintea

i cutreier ncoace i ncolo, iar sentimentele fa de soie ncep s ias la suprafa.

O fric intens izbucnete n timp ce abia l ncearc gndul de a-i prsi soia.

Aceast fric o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad.

Sentimentul c este prins n csnicia sa se transform n sentimentul c este blocat pe

autostrad. Panica este copleitoare i, de atunci, evit autostrzile, de fric s nu mai

fie prins iari ntr-un ambuteiaj. Neputina de a conduce pe autostrad a nlocuitneputina de a iei din propria sa csnicie.


12/25

O fobie poate fi transferat n orice situaie n care relaia ambivalent ncepe

s ias la suprafa. De pild, atunci cnd stm la coad la supermarket, la oficiul

potal sau ntr-o banc aglomerat. ncepem s devenim contieni de propriul nostru

sentiment de furie reprimat i ne panicm. Astfel, putem cpta o fobie de

supermarket, de oficiu potal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum

nainte. Locul n care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaii

ntmpltoare. Astfel, fobiile fa de banc, supermarket i oficiu potal sunt

frecvente, deoarece aceste situaii sunt omniprezente pentru toi dintre noi. Pentru c

exist oportunitatea, n Bucureti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de

metrou sau de ascensor, pe cnd n alte localiti ale Romniei, poate fi prezent

fobia de ap sau de nlime.

5.3.3 Depresia

Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete

viaa cotidian are nevoie de un antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl

rceal le cer medicilor antibiotice. Tristeea de luni dimineaa i alte asemenea

sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa, vor fi luate n

considerare depresia reactivi depresia cronic.

n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime

ur fa de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana

direcioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de aprare este

introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const n

eliminarea introieciei, direcionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier

adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte

pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experiena clinic ne arat c aceast

intervenie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei pacientului la terapie.S lum, de pild, cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput

s se mpace cu sentimentele sale de furie fa de tatl su. Pe neateptate, printele

su a murit din cauza unui atac de cord. Dei tatl su l-a neglijat nc de la natere,

Ioan nu putea s-i recunoasc sentimentul de furie fa de tatl su. Toat viaa i-a

imaginat c tatl su se va schimba i c l va accepta i, ntr-adevr, dup cte s-ar

prea, acest lucru era pe cale s se ntmple atunci cnd printele su a murit. n loc

s-i aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vieii, Ioan nu se raporta dectla calitile i virtuile acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la


13/25

toate evenimentele importante din viaa sa. Tatl su nu a participat niciodat la

ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzic, toate acestea din cauz c juca

fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodat. Ioan

a devenit profund deprimat, a renunat la facultate i, n final, a cutat tratament

psihoterapeutic. Ioan era att de refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct

s-a folosit n terapie o intervenie indirect. Dup o serie de edine, terapeutul ncepe

s se poarte ca tatl pacientului. De exemplu, ntr-o edin n care Ioan se lansa ntr-

o lung pledoarie legat de suferina produs de dispariia printelui su i de ct de

mult i lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr i s-a

ntrebat cu voce tare dac se va opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat

mai trziu, n aceeai zi. Alt dat i-a mrturisit lui Ioan c nu l-a auzit, deoarece se

gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri, Ioan a

izbucnit n faa terapeutului, l-a criticat i i-a spus: Nu eti mai bun dect tatl

meu!. n sfrit, furia a ieit la suprafai att el, ct i terapeutul, au fost capabili

s pun n legtur aceast izbucnire, cu respingerile de-o via din partea tatlui su.

Depresia lui Ioan s-a vindecat la puin timp dup aceea i a fost capabil ca, folosindu-

l pe terapeut drept surogat, s continue mpcarea cu tatl su, la care a renunat

datorit morii timpurii a acestuia.

Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic, pacientului i pot fi date n

mod repetat teme pentru acas, de tipul ntocmirii unor liste cu calitile tatlui su,

n special cu cele legate de afeciunea sa fa de pacient i s continue tema pn

cnd reprimarea se clarifici sentimentul de furie iese la suprafa (caz preluat i

adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Exist i alte circumstane care contribuie la apariia unei depresii reactive:

moartea unui copil, n care printele l nvinovete nerostit pe partenerul su, pe

care, de altfel, l iubete; o retrogradare venit din partea unui ef autoritar care arputea s nsemne sfritul carierei (n caz c angajatul i exprim deschis furia fa

de pierderea statutului su profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un

motiv sau altul, nu poate sau nu vrea s-i recunoasc sau s-i exprime propriul

sentiment de ostilitate. Din aceast cauz, pierderea sntii i suferina care o

nsoete, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv. Pacientul este furios

pe aceast pierdere, dar este incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am

ncetat s mai fim surprini de numrul mare de cazuri n care pacieni cu o boalcronic i-au internalizat furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a


14/25

transmis gene pentru cancerul la sn!, sau un pacient cu probleme de inim, Pentru

soia mea, pentru c mi-a gtit mese nesntoase n toi aceti ani!. Incorectitudinea

unei asemenea furii o determin s fie internalizat, ntoars ctre sine, iar rezultatul

este apariia unei depresii reactive. Ali pacieni, care nu-i internalizeaz n acest

mod sentimentele de nemulumire i ostilitate, par s accepte i s se adapteze la

bolile cronice de care sufer, urmnd un regim medical adecvat i adoptnd o viziune

optimist cu privire la propria lor afeciune. Aadar, noncompliana la tratament

poate fi o manifestare a depresiei reactive i ar trebui s fie abordat n cazul fiecrei

afeciuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui

printe, ntr-o etap critic din viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui

printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul internalizeaz furia pentru printele

pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie cronic

devine att de mult parte a personalitii copilului, nct nu mai este recunoscut ca

depresie. n schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel

sczut de energie, nu i face prieteni cu uurin, i lipsete entuziasmul i are

dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint frica de a se ataa

de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n

persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa. Depresia

cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos n perioada copilriei, rezultatul fiind

c respectivul copil i-a pierdut i tatl, i dragostea fa de el.

Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacieni este s accepte cu

sinceritate c depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc

viei frumoase, n ciuda ei. Odat acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie

migloasi de mai lung durat.

5.3.4 Reaciile conversive

Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de

conversie este reprimarea. n mod eronat, muli psihoterapeui consider c scopul

psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa materialul reprimat, cu mare

ncrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este att de evident n

simptomatologia pacientului, terapeuii sunt tentai s se grbeasc, punnd n

legtur simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Considerm c acestpunct de vedere este greit, determinndu-l pe pacient s fug, nicidecum s se


15/25

ndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s

ignore materialul sexual reprimat i s se concentreze pe mecanismele defensive

utilizate de pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm, pacientul s se

poat confrunta cu propriile sale sentimente.

S lum n considerare o tnra soie care, n prima noapte a lunii de miere, a

observat c nu mai putea s citeasc. n cabinetul terapeutului, era n stare s-i scrie

numele i adresa, iar contradicia dintre a fi capabil s scrie, fr a fi capabil s

citeasc, n mod intenionat nu a fost scoas n eviden de terapeut. Tnrul so a

fost att de rvit, nct a dus-o la camera de urgen, care ulterior a solicitat o

consultaie psihologic. Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuizrii din

timpul ultimelor sptmni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a fost att de

obosit nct ea i mirele nu au avut o relaie sexual n noaptea nunii. Situaia i-a

suprat att de tare pe amndoi nct, proaspt cstoriii, nc nu-i consumaser

csnicia. Dei stabiliser relaii intime de mai multe ori nainte de mariaj, combinaia

dintre angajamentul pe care l presupune csnicia i activitatea sexual, era greu de

tolerat pentru aceast pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a

continuat s-i explice Melaniei de ce este extenuati a prescris o tem pentru acas

care interzicea exerciiile fizice, alcoolul i sexul. Primele dou sarcini fuseser

adugate pentru a mpiedica recunoaterea faptului c punctul central l constituia

activitatea sexual. A fost solicitat cooperarea soului, iar acesta l-a asigurat pe

terapeut c va avea grij ca soia lui s nu fac exerciii fizice, s nu bea alcool i s

nu fac sex, pn cnd Melania nu i revenea din epuizare.

Aceast tem pentru acas a fost repetati n urmtoarele douedine, dup

care Melania a relatat c n sptmna precedent a fost capabil s citeasc de dou

ori, o dat pentru o perioad de 15 minute i alt dat pentru mai mult de o jumtate

de or. Fr s-i dea seama, pacienta semnala din ce n ce mai mult c este pregtits se confrunte cu propria sa problem. Totui, terapeutul tia c era prematur s

schimbe regimul i a prescris aceeai tem pentru acas din nou. n timpul

urmtoarei edine, ea a afirmat ci-a recptat abilitatea de a citi. Din acest punct,

se putea ncepe tratamentul, abordndu-se teama pacientei de intimitate (caz preluat

i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).


16/25

5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv

Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive,

iar mecanismul de aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului

de emoie ntr-o situaie dificil. Aceast defens mpiedic pacientul s simt

dificultatea respectivei situaii, prezentndu-se lipsit de orice emoie. Emoiile sunt

contientizate mai trziu i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este

un tat cu tulburare obsesiv-compulsiv care, n mod stoic, accept diagnosticul de

leucemie al fetiei sale. Mai trziu, tatl va izbucni n plns n faa televizorului,

atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmeaz s se

despart. Tatl se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil, pierznd

din vedere faptul c s-a dovedit aa sensibil n alt ipostaz dect n cea cu fiica sa,

aflat ntr-un stadiu terminal. Daci-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar

fi copleit, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv pur i simplu nu le

poate face fa.

Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la

emoie, astfel nct ambele s se produc n acelai timp. Cnd acest lucru se

ntmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv nu va mai recurge la

intelectualizare, sentimentele i nelesul lor devin intense, iar pacientul devine

accesibil psihoterapiei.

Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al

stilului de via pe care l are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din

pcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual ncepe nc din copilrie

i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul magic,

terapeutul trebuie s cerceteze atent i cu migal.

Aducem n discuie un brbat care se mbrca mereu n costume negre i

cravate sobre, dar care purta mereu doar osete albe. Fiind o persoan meticuloas,prea destul de inadecvat s poarte aceste osete albe, stricnd imaginea persoanei

sobre i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a dovedit c brbatul

respectiv credea cosetele albe l protejeaz de daune emoionale, pe cnd osetele

nchise la culoare l fceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reuit s obin

cooperarea pacientului, interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s

poarte osete negre. Purtnd aceste osete negre, dup cteva ore, pacientul era la

pmnt, spunnd c nu poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva era de fcut,deoarece se simea copleit de tensiune. A trebuit s fie primit imediat ntr-o edin


17/25

neprogramat. Pacientul se simea acum fr aprare. Era ca i cum pielea de pe

minile sale fusese mirgheluit i cea mai mic atingere era dureroas. Pe ct de

suprtor era acest lucru, de-abia acum putea ncepe psihoterapia cu adevrat. Dac

ritualul nu ar fi fost interzis, edinele ar fi continuat cu intelectualizri interminabile

(caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Alte ritualuri menite s-l protejeze pe individ de emoiile sale sunt, de pild,

ca la ridicarea din pat, piciorul drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua

trebuie s nceap neaprat cu rostirea unei rugciuni.

5.4 Condiii analizabile de usturoi

Toate condiiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de aprare al

negrii, cu anumite variaii care sunt caracteristice fiecreia dintre ele i care le

difereniaz unele de altele.

5.4.1 Dependenele

n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc,

mecanismul de aprare este negarea cu N mare. Att de generalizat este negarea,

nct pacientul poate s fie n etapa teriar a dependenei sale. nconjurat de o serie

de probleme de natur somatic, ocupaionali social, pacientul respectiv poate s

nege n continuare c are o asemenea problem. Dependenele au mai puin de a face

cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o ntreag constelaie de

comportamente ce constituie un mod de via. Alturi de aceste comportamente,

lum n discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului care nsoesc ingestiile

prelungite i repetate i care se altur aspectelor psihologice, perpetund i sporind

dorinele pacientului dependent. Aceste schimbri organice sunt permanente,determinnd ca n stadii mai avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie puin

probabil, dac nu chiar imposibil. Atta timp ct pacientul consum, psihoterapia

care i stabilete drept obiectiv recuperarea, este dificil, dac nu chiar imposibil.

Pacienii dependeni merg n centre de reabilitare atunci cnd circumstanele

le ofer puine variante i transform aceast situaie ntr-o u turnant. Ei particip

cu nerbdare la programele de psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un

consumator controlat. Intenia lor nerostit este aceea c spitalizarea, reabilitarea ipsihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar, de data


18/25

aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament

de succes l constituie un angajament de abstinen din partea pacientului. Acest

angajament pe care pacientul urmeaz si-l asume, va trebui sdit de terapeut prin

intermediul unei serii de provocri, prezentate ntr-o manier abili subtil. Odat

ce pacientul este curat i treaz, negarea este micorati continu s se micoreze cu

timpul, dar niciodat nu dispare complet. Abstinena este mai mult dect s fii curat

pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului i nu se obine cu uurin

(N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate

Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre

condiiile discutate la instanele cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip

usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip usturoi, fobii i obsesii de tip usturoi i

ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc aceste condiii

psihologice tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor.

Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi i nicidecum

a celei de tip ceap. Aducem n discuie o pacient care sufer de agorafobie, dari

de alcoolism i care i folosete temerile legate de ieirea din cas, tocmai n scopul

de a-i subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip ceap, dar

interveniile terapeutice menite s-i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau

rezultate, deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva

dependenei de alcool conduce la abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia

pacientei.

5.4.3 Tulburrile de personalitate

Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente binecircumscrise, tulburrile de personalitate sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al

relaiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale i pot trece de

la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n detenie

manifest tulburri de personalitate antisociale de o gravitate considerabil. Aa cum

am vzut anterior, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens

reprimare sexual, pe cnd o tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este

exhibiionist, centrat pe sine, hedonist i duce o via n promiscuitate. Acestsituaie conduce la dificulti serioase n viaa de zi cu zi sau la o carier de succes n


19/25

muzica pop, n asemenea msur nct starurile pop care nu prezint tulburri de

personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare

rapid, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient

anxietate, nct s-i inem n terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive

Este un termen impropriu s numim pacienii impulsivi ca fiind compulsivi,

precum n furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibiionism etc. Mecanismul de

aprare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. n cazul nevrozelor

impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund unui impuls care

necesit satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i

se simte o uurare. Aceast secven este repetat la nesfrit n cleptomanie,

exhibiionism, voaierism, orgii alimentare i o serie de alte comportamente impulsive

repetitive. ntre accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot prea

normale i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea i atunci cnd au

probleme, insist c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n

viaa lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s

provoci pacientul s accepte, drept condiie a tratamentului, faptul c acest

comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va crete,

deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de

psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania

Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate

hipomaniile i maniile sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri

imprevizibile asupra mediului, n situaia n care cererile lor nu sunt satisfcute.

Pacienii maniacali sunt rareori vzui n cabinetul unui terapeut deoarece, de

obicei, sunt trimii la camera de urgen, unde sunt supui tratamentului

medicamentos adecvat. n schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la

cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil i amuzant,dar atunci cnd este contrazis, poate deveni brusc neplcut i abuziv. Mecanismul de


20/25

aprare este negarea depresiei de baz, iar punctul de intrare cel mai potrivit este

medicaia. Aceti pacieni hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacieni cu

tulburri bipolare care i-au ntrerupt cu de la sine putere medicaia. Curnd, vor vira

spre manie i vor cuta disperai ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungnd la

cabinet n mod neanunat. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan care s-l

transporte pe pacient la camera de urgen. Problema care rmne ntre timp este

cum s controlezi energia debordant care i ocup cabinetul. Putem s-i oferim

pacientului un teanc de coli de hrtie i s-l rugm s-i scrie autobiografia,

subliniindu-i multele sale caliti i atuuri. Acest sarcin l va ine ocupat pn la

sosirea ambulanei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.6 Personalitatea narcisic

Personalitatea narcisic se difereniaz de alte tulburri de personalitate prin

prisma faptului c trstura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit

i protejat n mod constant de lumea exterioar. Negarea este mecanismul defensiv

utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui problem const n

incapacitatea celorlali de a-i recunoate calitile superioare. Acest lucru l face pe

pacient vulnerabil la adevrate rniri narcisice i tocmai acestea grbesc venirea lui

la terapie. El trebuie s fie ntotdeauna cel care rupe o relaie i dac cealalt

persoan l prsete, va fi nghiit de anxietate, copleit, deseori aprndu-i erupii i

alte forme de neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atta vreme ct acestea l

venereazi i hrnesc narcisismul. Cnd o persoan nu-i mai este de niciun folos,

este dat la o parte i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca

terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta

s continue tratamentul, dndu-i seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin

furioi n timpul terapiei, cei cu personaliti narcisice l vor desconsidera peterapeut. n contrast fa de cei cu personaliti de tip borderline, ei se vor opri

nainte de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le

hrneasc narcisismul. Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit

drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline

Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca nuntru i n afarapsihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic difer de adevrata psihoz


21/25

i poate fi asemnat cu scufundarea ntr-o piscin: personalitatea de tip borderline va

iei la suprafa pe cealalt cealalt, dar pacientul cu schizofrenie rmne scufundat,

lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafa. Muli pacieni cu personalitate de tip

borderline au nvat s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei

amenin cu sinuciderea i odat spitalizai (datorit faptului c sunt persoane cu

potenial suicidar), ameninarea cu suicidul devine a viitoare manipulare.

Mecanismele de aprare n cazul acestor pacieni sunt scindarea i

identificarea proiectiv, ambele fiind variante ale negrii. Identificarea proiectiv

atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului i acesta i propune s

demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii si prini (abuzivi),

cu care a ajuns s semene. Niciun terapeut nu este capabil s rspund tuturor

solicitrilor pacienilor, iar detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial.

Scindarea este abilitatea de a fascina o jumtate a mediului din care face parte, n

timp ce o nfurie i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt. n final, cele dou tabere

ajung s se certe fie n favoarea, fie n detrimentul pacientului cu personalitate de tip

borderline.

Scindarea i identificarea proiectiv necesit urmtoarele puncte de intrare

(N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodatntr-un program de terapie de grup cu pacieni care nu manifest tulburare

de tip borderline. El va domina grupul, scindndu-l, i se va mpiedica

att pe sine, ct i pe ceilali membri ai grupului, s beneficieze de pe

urma terapiei.

Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputultratamentului. Terapeutul va trebui s cear pacientului participarea la

toate edinele programate i s impun restricii telefoanelor pe timp denoapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n

considerare cererile pacientului de tip borderline i care, astfel, l

mulumete, este permiterea doar a unei ntrevederi de urgeni a unui

singur telefon, o dat la dou sptmni. Dac se ajunge la nelegere de

la bun nceput i apoi este ntrit aceast nelegere, pacientul o va

respecta, deoarece el va dori s-l nving pe terapeut n propriul su

domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s


22/25

ndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de comar din partea pacientului

de tip borderline.

Terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de ameninrile de suicidale pacientului i s priveasc aceste comportamente psihotice ca

ncercri temporare de manipulare. Odat ce terapeutul cedeaz sub

ameninarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o prad uoar pentru un

pacient care, n continuare, va amenina necontenit cu suicidul.

Pacienilor nu li se permite s struie asupra istoriei lor trecute, deoareceaceast atitudine cultiv o atitudine de justificare menit s sporeasc

propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie s-i inem

concentrai asupra problemelor lor de zi cu zi i asupra soluiilor

ntrezrite.

5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv

Pacienii cu schizofrenie de tip ceap folosesc retragerea din mediu ca

mecanism de aprare. Aceast detaare de mediul exterior are rol de protecie, fiind

compus din indiferen afectiv, din restricie n relaiile sociale i activiti

exterioare i din supunere pasiv n faa evenimentelor, permind astfel unei

persoane s suporte o situaie foarte dificil (. Ionescu, M.M. Jacquet i Cl. Lhote,

2007).

Putem delimita o schizofrenie latent, una evidenti una deplin dezvoltat,

la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice

(DSM).

Persoana cu schizofrenie latent are o tulburare de gndire care nu estevizibil imediat, este vzut ca un singuratic i oarecum ciudat, dar nu deosebit de

special. Tulburarea lui de gndire l ndeamn s se alture unor grupuri de ni, s

ncerce mncruri ciudate i diverse capricii legate de sntate i alimentaie sau s

devin membri ai unor culte. Nu prezint deliri halucinaii. Tulburarea de gndire a

celui cu schizofrenie evident este mult mai vizibil i acesta poate fi vzut ca un

excentric. Este evitat n majoritatea cercurilor sociale, tinde s fie inapt din punct de

vedere social i ncearc s se stabilizeze prin alturarea la culte pe care, cea maimare parte a societii, le-ar privi ca pe nite grupuri extremiste. Ar putea avea


23/25

fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gnduri cu privire la modul n care

poate fi salvat lumea i, pe msur ce starea i se nrutete, acestea se transform

n fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce reprezint, n fapt, prbuirea propriului

Ego al pacientului. Muli pacieni cu schizofrenie evident au alunecat ntr-o stare

preiluzorie, mpiedicnd izbucnirea schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobndire

de adepi. Delirul este o tulburare a gndurilor personale i, dac acest delir este

mprtit de adepi obedieni, individul este scutit de o psihoz total (N.A.

Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Punctul important de intrare att pentru schizofrenia latent, ct i pentru cea

evident, este recunoaterea de ctre terapeut a tulburrii de gndire i abinerea de la

developarea sentimentelor i a evenimentelor din trecut ale pacienilor. Ego-urile

acestor pacieni trebuie s fie ntrite n permanen, deoarece tulburarea lor de

gndire amenin n mod constant s-i absoarb, avnd drept consecin, o retragere

total a lor din lume.

n cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifest delir i

halucinaii totale, dar unele de tip ceap, n care sufer doar pacientul, nu i cei din

jurul su. El poate fi deseori stabilizat cu medicaie antipsihotic. n alte situaii,

spitalizarea poate fi necesar. Medicaia antipsihotic elimin, de obicei,

halucinaiile, iar delirul continu, dar, de aceast dat, delirul este benign. Acest

lucru prezint un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un impact

asupra delirului pacientului, intrnd n delirul su i lipsindu-l astfel de natura sa

privat. ntr-un delir nu este loc dect pentru o singur persoani, dac terapeutului

i este permis s participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Deoarece DSM recunoate doar ce este numit n aceast discuie schizofrenie

manifest (deplin dezvoltat), specialiltii n sntate mintal ar trebui s nvee s

recunoasc tulburarea de gndire ntlnit n cazul schizofreniei latente i evidente.Acest lucru i va face mai ateni cu privire la administrarea unei medicaii

antipsihotice, mai degrab dect una antidepresiv sau anxiolitici va mpiedica alte

erori terapeutice care, n mod inevitabil, vor duce la o nrutire a strii pacientului.

Unii pacieni de tip ceap pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat

(psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului sau medicaie antidepresiv i

anxiolitic). Medicaia antipsihotic adecvat i psihoterapia adecvat pot s-l fac

pe pacient s capete caracteristici comportamentale de tip de ceap. Ali pacieni, vorrmne ns pentru totdeauna de tip usturoi.


24/25

5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv

Avem n vedere acei pacieni cu schizofrenie latent, evidenti una deplin

dezvoltat care i folosesc propria tulburare de gndire atacnd mediul nconjurtor.

n timp ce catatonicul de tip ceap devine mut i imobil atunci cnd i dezarmezi

ostilitatea, catatonicul de tip usturoi i elibereaz furia, fcnd chiar victime

(schizofrenie impulsiv de tip usturoi). Alii sunt criminali n serie, a cror alegere

ritualic a victimelor este deseori o ncercare zadarnic de a-i controla i limita

crimele (de ex., Nu pot ucide dect profesoare blonde, cu ochii albatri, atunci cnd

este luna plin). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes

cunoscut pentru acest tip de pacieni, n afar de scoaterea lor n afara societii.

REZUMAT

Pornind de la axioma terapeutic ntotdeauna s tratam usturoiul nainteacepei!, aceast prelegere condimenteaz limbajul terapeutic i introduce

conceptele de pacient de tip intra i extrapunitiv. Pentru claritate sunt

prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv),

respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE

Pacientul de tip intrapunitiv Pacientul de tip extrapunitiv Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversiv, tulburare obsesivo-

compulsiv, dependene, stiluri de personalitate, tulburri de personalitate,

nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisic, personalitate de tip

borderline, schizofrenie


25/25

TESTE DE AUTOEVALUARE

Prezentai clasificarea pacienilor n funcie de mecanismele defensiveutilizate cu preponderen reprimare versus negare

Enumerai i analizai cel puin trei condiii analizabile de tip intrapunitiv Enumerai i analizai cel puin trei condiii analizabile de tip extrapunitiv

Analizai personalitatea de tip borderline

Analizai schizofrenia de tip intrapunitiv Analizai schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII

Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentrucondiiile psihologice menionate mai sus, evitnd tratarea pacienilor de tip

usturoi ca fiind pacieni de tip ceap, tiind cnd s se administreze i cnd s

nu se administreze medicaia, tiind s ne facem un aliat din rezistena

pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util i eficient

pentru toi aceti pacieni care prezint o mare varietate de comportamente

problematice.

unitatea_5

Documents