TULBURĂRILE DE RITM ALE

INIMII

Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC

Definiţie: Anomalii ale ritmului cardiac derivate din

tulburări ale emiterii şi/sau conducerii stimulului

electric iniţiator al activităţii cardiace.

Conducerea impulsului electric în

inimă

Este realizată de către

ţesutul nodal al inimii

format din:

Nodul sino-atrial

Nodul atrio-ventricular

Fasciculul Hiss

Reţeaua Purkinje

Atriul drept

Atriul

stâng

Reţeaua

Purkinje

Ramuri

fascicul

Hiss

Nodul sinoatrial

(pacemaker)

Nodul

atrioventricular

Ramuri

atrioventriculare

Reţeaua

Purkinje

Etiologia aritmiilor

Cauze structurale

Cardiomiopatia (ischemică,

hipertrofică, dilatativă,

restrictivă)

Angina instabilă, IMA

Miocardita, HTA

Stenoza Ao, Coarctaţia Ao

Boli valvulare

Boli congenitale cardiace

Boli ale sistemului de

conducere (căi accesorii, Sdr.

QT prelungit congenital)

Factori funcţionali

dinamici

Modificări tranzitorii flux

coronarian (tulburări vaso-motorii,

spasm, reperfuzie)

Cauze sistemice (hTA,

hipertiroidie, şoc, hipoxie,

acidoză, dezechilibre hidro-

electrolitice, Sdr. de apnee în

somn)

Cauze neurologice (SNC, agenţi

hormonali)

Agenţi proaritmici (antiaritmice,

antidepresive, citostatice,

antibiotice)

Clasificare

TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE • Tahicardia atrială

• Tahicardia prin reintrare nodală

• Tahicardia prin reintrare atrioventriculară şi sindromul WPW

• Tahicardia joncţională ectopică

• Flutterul atrial

• Fibrilaţia atrială

• Disfuncţia de nod sinusal

TAHIARITMII VENTRICULARE • Aritmiile ventriculare (aritmia extrasistolică ventriculară)

• Tahicardia ventriculară

• Cardiomiopatii aritmogene cu determinism genetic

• Fibrilaţia ventriculară

• Moartea subită cardiacă

• Defibrilatorul cardiac intern

TAHIARITMII

SUPRAVENTRICULARE

Tahiaritmii atriale Tahiaritmii atrioventriculare

• tahicardia sinusală (TS)

• tahicardia sinusală inadecvată

(inapropriată sau TSI)

• tahicardia prin reintrare

sinoatrială (TRSA)

• tahicardia atrială (TA)

• tahicardia atrială multifocală

(TAM)

• flutterul atrial (FlA)

• fibrilaţia atrială (FA)

• tahicardia atrioventriculară

nodală (TAVN)

• tahicardia prin reintrare

atrioventriculară (TRAV)

• tahicardia joncţională ectopică

(TJE)

• tahicardia joncţională

neparoxistică (TJNP)

TAHIARITMII

SUPRAVENTRICULARE

Tahicardia sinusală inadecvată

este un ritm sinusal accelerat în absenţa oricărui factor de stres

fiziologic

apare la femei tinere, fără cardiopatie subiacentă

din punct de vedere clinic pacientul va avea o frecvenţă cardiacă de

repaus crescută şi un răspuns exagerat al frecvenţei cardiace la efort

mecanism: hipersensibilitatea nodului sinusal la inervaţia autonomă

sau o anomalie intrinsecă a nodului sinusal, a inervaţiei autonome sau

ambele

Tahicardia prin reintrare în nodul sinoatrial

este determinată de un circuit în nodul sinusal sau în apropiere de

nodul sinusale

pe ECG de suprafaţă – unde P cu morfologie sinusală, o frecvenţă de

100-150/min, debutul şi sfârşitul fiind brusc

TAHIARITMII

SUPRAVENTRICULARE

Tahicardia atrială

este o aritmie originară in miocardul atrial,

mecanismele implicate: automatismul crescut, activitatea de

trigger şi reintrarea

pe ECG de suprafaţă: ritm regulat, frecvenţa de 120-150/min,

morfologia undelor P diferită de cea sinusală

se întâlneşte în practica medicală frecvent în intoxicaţia

digitalică

nu implică participarea nodului atrioventricular =>

medicamente precum adenozina sau verapamilul, care

acţionează pe nodul atrioventricular nu duc la terminarea ei

Flutter-ul atrial Definiţie: este o tahiaritmie prin macroreintrare cu situsul

deasupra nodului atrioventricular, cu frecvenţă atrială cuprinsă

între 250–350/min cu o transmisie ventriculară de 2:1 sau 3–4:1

printr-un bloc atrio-ventricular de diferite grade

• Etiologie:

– Valvulopatii, cardiomiopatii

– Pericardita, miocardita, embolia pulmonară

– Infarct miocardic, insuficienţa cardiacă, ingestie de toxice

– Hipertiroidie, feocromocitom

– TEP, CPC, BPOC

– Traumatisme toracice

– Boli congenitale cardiace, boală de nod sinusal

– Foarte rar pe cord normal:

• Exces de alcool, cafea

• Pancreatita, diselectrolitemii

TAHIARITMII

ATRIOVENTRICULARE Tahicardia atrioventriculară nodală

este cea mai frecventă TPSV

apare la tineri, în special femei, cel mai adesea în absenţa unei

cardiomiopatii (unui substrat organic)

reprezintă 50-60% dintre tahicardiile cu complex QRS îngust

frecvenţa cardiacă este între 120 şi 250/min

Tahicardia prin reintrare atrioventriculară

este a doua tahiaritmie ca frecvenţă dintre TPSV

este de 2 ori mai frecventă la bărbaţi

apare de regulă la vârste mai tinere

se asociază cu anomalia Ebstein, deşi cele mai multe cazuri apar pe cord

normal structural.

implică prezenţa unor tracturi care fac legătura între atriu şi ventricul sau

aşa zisele căi accesorii situate în jurul inelului mitral sau tricuspidian

(miocard „rătăcit“)

Bradicardia sinusală

Ritm < 60/min

ECG = normal

Cauze:

Fiziologice: vârsta, atleţi, sarcină, vagotonie

Toxice: digitală, β-blocante, calciu-blocante, antiaritmice

Boli non-cardiace: mixedem, boala Addison, tulburări

esofagiene, gastro-intestinale, diselectrolitemii

Cardiace: ischemie coronariană, fibroza sistemului excito-

conductor

Chirurgia cardiacă

Afecţiuni congenitale

Wandering pacemaker

Stimulul fiziologic este situat

în zona sinusului coronar

Modificare gradată a undei P,

de la un aspect pozitiv spre

unul negativ şi invers

Originea sinusală a undei P

Poate apărea la tineri şi la

atleţi (creşterea dominanţei

vagale)

Se poate asocia aritmiei

sinusale

Originea impulsului din puncte variabile ale atriilor

Variabilitatea undei P şi a intervalului PR

Boala de nod sinusal

Disfuncţia de nod sinusal apare la vârstnici cu istoric de afectare

cardiacă concomitentă

Etiologie:

– afectarea degenerativă idiopatică a nodului sinoatrial

– boala coronariană ischemică, cardiomiopatii, HTA

– boli de colagen, cardiopatii congenitale

Clinic: asimptomatic (stadiul iniţial), fatigabilitate, palpitaţii,

angină, dispnee, vertij, sincopă; bradicardia este frecventă la

examenul clinic

Evoluţie progresivă spre agravare, implantarea de pacemaker fiind

absolut necesară la toţi pacienţii simptomatici

Stimularea bicamerală comparativ cu cea monocamerală creşte

calitatea vieţii, reduce riscul de FiA şi insuficienţă cardiacă

simptomatică

Disfuncția de nod sinusal apare la vârstnici cu istoric de afectare

cardiacă concomitentă

Se caracterizează prin întarzierea sau eşecul conducerii între

nodul sinusal şi atrii datorită unei anomalii în funcţia de

pacemaker a nodului sinoatrial sau unor tulburări de conducere

extrinseci sau intrinseci

Simptomatologia variază de la absenţa simptomeleor, în stadiile

iniţiale, până la fatigabilitate, palpitaţii, angină, dispnee, vertij,

presincopă şi sincopă; bradicardia este frecventă la examenul

clinic

Monitorizarea holter de 24-48 ore confirmă diagnosticul

De reţinut

Sindroamele de prexcitaţie

Clasificare

1. Sdr. Wolf – Parkinson – White (WPW)

– Anomalie congenitală

– Cu fasciculul Kent ce realizează şunt A-V

– EKG: PR < 0,12 s

Unda Δ

QRS larg (> 0,12 s)

Modificare ST-T

Sindroamele de prexcitaţie

2. Sdr. Lown – Ganong – Levine (LGL)

– Cu fasciculul James ce realizează şunturi A – hissian

– EKG: PR < 0,12 s

Fără undă Δ

QRS îngust

Fără modificare ST-T

– Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu

degenerează în FlV sau FiV cu moarte subită

– Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

Sindroamele de prexcitaţie

3. Sdr. Mahaim

– Cu fascicul Mahaim ce leagă NAV cu miocardul

ventricular → apare preexcitaţie intraventriculară

– EKG: PR = normal

Unda Δ

QRS larg

Modificări ST-T

Generează tahicardii ventriculare

Aritmiile supraventriculare

Extrasistolele atriale

Etiologie:

• Frecvent la cei fără boală cardiacă

• Emoţii, efort fizic intens

• Alcool, cafea, mese abundente

• Medicamente (Digoxin, Efedrina, Tiroxina)

• Tulburări hidro-electrolitice (hipokaliemia, hipocalcemie,

acidoza, hipoxie, hipomagneziemie)

• Anemii

• Boli cardiace (valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite, HTA,

IC, pericardite)

Extrasistolele ventriculare

Clasificare ESV • Monomorfe, polimorfe

• Cu cuplaj fix, cu cuplaj variabil

• Bigeminism, trigeminism

• Dublete, triplete (= TV)

Etiologia ESV • Cardiopatia ischemică, valvulopatii

• IMA, HTA, CMD, CMH, contuzia cardiacă

• Prolaps de valvă mitrală, displazia aritmogenă de VD

• Iatrogenic (digitala, simpatomimetice, teofilina, hipokaliemia secundară

terapiei diuretice, anestezice, antidepresive triciclice)

• Pe cord sănătos: exces de tutun, cafea, stres, efort fizic, tulburări

hidroelectrolitice, amfetamine

Simptomatologie: palpitaţii, vertij, sincopă, dureri toracice atipice,

fatigabilitate

De reţinut

Pacientul cu aritmii ventriculare trebuie trimis unui cardiolog (eventual cu

specializare în electrofiziologie) mai ales dacă are istoric de sincopă sau

stări presincopale, de moarte prematură, cardiopatii sau chirurgie cardiacă,

TVNS sau TVS

Se vor interna pacienţii cu simptome noi sau o posibilă sincopă pentru a fi în

siguranţă pe durata efectuării bilanţului cardiac

Asiguraţi-vă că nu este prezent un factor trigger precum hipokaliemia

(iatrogenă terapiei diuretice, anorexiei, diareei), hipocalcemia

Pacienţii asimptomatici cu aritmii ventriculare nesistematizate, izolate se

vor monitoriza şi reevalua episodic (ecocardiografie, holter, test de efort)

Antiaritmicele de clasa IA, IC şi III pot cauza proaritmii chiar dacă suprimă

aritmia ventriculară pentru care au fost indicate, crescând astfel mortalitatea

Nu există un singur antiaritmic ideal in toate aritmiile ventriculare; totuşi

betablocantele (în urgenţă mai ales esmololul) sunt o bună alegere în

aproape toate formele de aritmii ventriculare (şi au foarte puţine

contraindicaţii absolute)

Tahicardia ventriculară

Mecanisme generale ale aritmiilor V:

– Automatism ectopic

– Reintrarea

– Postdepolarizarea precoce

– Postdepolarizarea tardivă

Definiţie: TV reprezintă o succesiune de mai mult de 3

complexe ventriculare originare distal de bifurcaţia

fasciculului His în ţesutul specializat de conducere

sau în miocardul ventricular, cu o frecvenţă

>100/minut, având drept mecanism fie dezordinea în

formarea impulsului, fie reintrarea.

Clasificarea TV

Din punct de vedere al stabilităţii şi duratei:

– TV susţinută: durată > 30 sec

– TV nesusţinută: durată < 30 sec, în general

recidivantă

Din punct de vedere al morfologiei:

– TV monomorfă: aspect unic al ventriculogramelor

– TV polimorfă: complexele QRS sunt biforme,

alternante sau polimorfe

– Torsada vârfurilor

Etiologia TV Factori funcţionali, metabolici şi farmacologici

– hipoxie, acidoză, catecolamine

– toxicitatea drogurilor sau medicamentoasă (digoxin, cocaina)

Factori structurali

– boli cardiace congenitale pre- şi postoperator

– prolapsul de valvă mitrală

– hipertrofia ventriculară de diverse cauze (Stenoza Ao, HTA)

Factori genetici

– direct aritmici (sdr. de QT lung, sdr. Brugada)

– indirect aritmici (cardiomiopatia hipertrofică obstructivă/non-

obstructivă, cardiomiopatia aritmogenă de VD)

Factori dobândiţi

– IMA, sarcoidoza

– pericardita

Diagnosticul diferențial al TV

ritmul idioventricular accelerat

fibrilaţia atrială

flutterul atrial

tahicardia atrială

tahicardia paroxistică supraventriculară/tahicardia atrială

multifocală cu aberanţe de conducere

sindromul QT lung

sindromul Wolff-Parkinson-White

torsada de vârfuri

fibrilaţia ventriculară

sindromul de pacemaker

artefacte date de mişcarea sondei ventriculare

De reţinut Orice ritm mai rapid de 100-120 bătăi/min care provine distal de fasciculul

His, cu origine în miocardul ventricular de lucru sau sistemul de

conducere distal se numeşte tahicardie ventriculară

Simptomele importante care apar într-o tahicardie ventriculară sunt

sincopa, palpitaţiile şi dispneea; aceasta aritmie malignă se asociază cu

moartea subită

Dacă TV determină semne şi simptome de scădere a perfuziei atunci se

impune tratament în urgenţă

Tahicardia ventriculară monomorfă apare cel mai frecvent în context de

cardiopatie ischemică şi este expresia existenţei unui circuit de reintrare

Forma cea mai frecventă de tahicardia ventriculară polimorfă se numeşte

torsadă de varfuri şi este consecinţa alungirii intervalului QT in diverse

circumstanţe dobandite iatrogen sau genetic

TV idiopatică se întâlneşte la orice vârstă şi este o formă benignă

Ablaţia şi implantarea unui defibrilator cardiac se pot adăuga în anumite

situaţii la terapia cu antiaritmice a tahicardiei ventriculare

Flutter-ul ventricular

Reprezintă o tahicardie ventriculară rapidă (150-300/min) care de obicei precede FiV

Aritmie ventriculară malignă

Mecanism: reintrarea sau un focar de automatism

Poate fi precedat de EA, ESV, fenomenul R/T, TV

ECG:

– complexe ventriculare largi, ce descriu o succesiune sinusoidală

–componentele complexului QRS nu mai pot fi distinse

– AV = 150-300/minut

Fibrilaţia ventriculară

Definiţie: ritm ventricular haotic, care reflectă lipsa unei

activităţi electrice organizate, tradusă în plan clinic

prin colaps hemodinamic şi deces în 3-5 miute de la

debutul aritmiei în absenţa tratamentului.

Etiologie: – ESV, TV monomorfă sau polimorfă

– Torsada vârfurilor

– IMA, unele antiaritmice

– CMD, CMH, valvulopatii (stenoza aortică)

– FiA la un pacient cu sdr. WPW

– Sindrom de QT prelungit congenital

– Intoxicaţii medicamentoase (digitala)

– Acidoza metabolică

Factorii de risc ai morţii subite

cardiace prin FiV

Ischemia miocardică

FE < 35%

Prezenţa a peste 10 ESV/oră la monitorizarea

Holter

HTA şi HVS

Obezitatea

Hipercolesterolemia

Prezenţa potenţialelor tardive

Fibrilaţia ventriculară – Clinic

Pierderea cunoştinţei

Apnee

Absenţa zgomotelor cardiace

Absenţa pulsului central şi periferic

Imposibilitatea măsurării TA

Apariţia midriazei

De reţinut Fibrilaţia ventriculară este asociată cel mai adesea cu infarctul de

miocard şi ischemia miocardică; este cea mai frecventă aritmie ce

induce moartea subită

Cauza cea mai frecventă a opririi cardiace pre-spital o constituie

fibrilaţia ventriculară

Debutul se face de regulă prin tahicardie ventriculară care

degenerează, în lipsa măsurilor terapeutice imediate, în fibrilaţie

ventriculară

Defibrilarea este prima măsură urgentă care se impune în fibrilaţia

ventriculară, înainte de începerea manevrelor de resuscitare, dacă

este disponibil un defibrilator extern

În lipsa iniţierii resuscitării cardio-respiratorii decesul survine în

câteva minute

Şansele de reuşită sunt mari dacă defibrilarea se face în primele 4-6

minute

Fibrilaţia atrială Definiţie = dezorganizarea activităţii atriale (delirium cordis); ritmul

sinusal dispare (= încetează activitatea NSA); frecvenţa descărcărilor

atriale = 400 – 600/min

Doar unele impulsuri sunt transmise la ventriculi, şi acestea într-o

manieră total neregulată

Tipuri

Paroxistică (autolimitantă, de regulă în 48 ore, dar poate persista

până la 7 zile)

Persistentă (> 7 zile → câteva săpt, sau necesită cardioversie)

Permanentă

• Frecvenţa ventriculară neregulată:

– < 60/min: FiA cu AV lentă

– 60-100/min: FiA cu AV medie

– > 100/min: FiA cu AV rapidă

Etiologie

• Boli cardio-vasculare:

– HTA, valvulopatii (mitrale, aterosclerotice)

– Cardiomiopatia ischemică, cardiomiopatia hipertensivă

– Insuficienţa cardiacă congestivă

– Infarctul miocardic, prolapsul de valvă mitrală

– Boli congenitale cardiace, chirurgia cardiacă

– Pericardita acută şi cronică, miocardita, intoxicația digitalică

• Boli şi factori extracardiaci

– Hipertiroidia, obezitatea, feocromocitom

– TEP, CPC, Sdr. de apnee în somn (hipoxia), insuf. respiratorie

• Pe cord normal:

– Exces de alcool, cafea

– Pancreatita, diselectrolitemii

Principalele antiaritmice recomandate

în tratamentul cronic al FiA disopiramida în doză de 100-250 mg 3x⁄zi; poate prelungi intervalul QT şi este

contraindicată in insuficienţa cardiacă cu disfuncţie sistolică

flecainida în doză de 100-200 mg 2x⁄zi sau în forma cu eliberare lentă 200 mg⁄zi;

este contraindicată la pacienţii cu FEj scăzută, boală coronariană ischemică;

necesită precauţie în cazul tulburărilor de conducere

propafenona în doză de 150-300 mg 3x⁄zi; este contraindicată în boala coronariană

ischemică, la pacienţii cu FEj scăzută şi necesită precauţie în cazul tulburărilor de

conducere şi funcţie renală diminuată

sotalolul în doză de 80-160 mg 2x⁄zi este contraindicat în insuficienţa cardiacă cu

disfuncţie sistolică, QT lung preexistent, hipokaliemie şi clearance de creatinină <

50 mg⁄ml

amiodarona în doză de 600 mg⁄1x⁄zi pentru 4 săptămani cu controlul FC, iar apoi

200 mg 1x⁄zi necesită precauţie în administrarea concomitentă cu alte medicamente

care prelungesc QT

dronedarona în doză de 400 mg 2x⁄zi este contraindicată NYHA clasa III şi IV,

administrarea concomitentă de alte medicament care prelungesc QT, clearance de

creatinină < 30 mg⁄ml; impune reducerea dozelor de digitală

Indicaţii de cardioversie electrică sau farmacologică, şi alegerea

medicamentului antiaritmic pentru conversia farmacologică la

pacienţii cu fibrilaţie atrială cu debut recent

a Ibutilida nu ar trebui administrată

atunci când există HVS semnificativă

(≥1,4 cm)

b Vernakalant nu ar trebui administrat

în caz de insuficienţă cardiacă

moderată sau severă, stenoză aortică,

sindroame coronariene acute sau

hipotensiune. Precauţie în insuficienţa

cardiacă uşoară.

c Tehnica “pill-in-the pocket” –

evaluare primară în cadru spitalicesc

sigur şi ulterior utilizată de către

pacient în ambulator.

Alegerea medicamentului antiaritmic în

concordanţă cu patologia

IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei;

BRA = blocant de receptor al angiotensinei; BCH = boală cardiacă hipertrofică;

BCI = boală cardiacă ischemică; IC = insuficienţă cardiacă; HVS = hipertrofie de ventricul stâng;

NYHA = New York Heart Association

Pacienții pe NACO care se prezintă cu sângerare

Verificați statusul hemodinamic, testele de coagulare de rutină pentru

evaluarea efectului anticoagulant (ex. aPTT pentru Dabigatran, PT sau

activitatea anti Xa pentru Rivaroxaban), funcția renală

Minoră

Întâzierea următoarei doze sau

întreruperea tratamentului

Moderat-severă

Foarte severă Considerați rFVIIa sau PCC

Filtrare pe cărbune sau hemodializă

Tratament suportiv/simptomatic

Compresie mecanică

Repleție cu lichide

Transfuzie de sânge

Cărbune oral dacă a fost recent

ingerat aPTT = timp parţial de tromboplastină activat;

NACO = noi anticoagulante orale;

PCC = complex concentrat de protrombină;

PT = timp de protrombină;

rFVIIa = factor VII activat recombinant;

*În cazul dabigatranului

De reţinut

Tahicardia supraventriculară include orice tahiaritmie care necesită

atriul şi/sau nodul atrioventricular pentru iniţierea şi menţinerea ei

FiA = cea mai frecventă formă de tahiaritmie atrială

Ȋn general, tahiartimiile supraventriculare sunt cu complex QRS

îngust

Ȋn clinică, tahicardia supraventriculară poate fi asimptomatică, poate

determina palpitaţii uşoare sau chiar sincopă

Ȋn urgenţă se pot efectua manevre vagale (la pacienţii stabili

hemodinamic) sau cardioversie electrică (în caz de instabilitate

hemodinamică)

Orice tahicardie cu frecvenţa ventriculară > 150/min care duce la

instabilitate hemodinamică (hTA, stare presincopală, EPA sau dureri

toracice) are indicaţie de cardioversie electrică

Vă mulţumesc!

O primăvară frumoasă!