TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE I A MDUVEI SPINRIIJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

EPIDEMIOLOGIE12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an4.000 de decese pe teren1.000 de decese n spitalCost de peste 1.000.000 $ pe caz

ETIOLOGIEAccidente rutiere 46%Cderi de la nlime 26%Accidente de sport 11%Prin arme de foc/njunghieri 10%Diverse 7%

INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOAN CERVICAL N TRAUMn funcie de mecanismul traumatismuluiDurere la nivelul gtuluiSensibilitate la palpare Percepie sczut a durerii:traumatism cranianconsum de alcool sau droguriretardare mintalcopiii sub 2 aniTraumatism penetrantSimptome sau semne neurologicePrezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului

INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE COLOAN CERVICAL3 incidene: lateral + odontoid + AP5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreaptCele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensieIncidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joaseCTTomografie convenionalRMN

Inciden lateralAspect normal

Inciden lateralImagine incomplet

Inciden antero-posterioarAspect normal

Inciden occipitomental (odontoid)Aspect normal

Inciden oblicAspect normal

Inciden oblicAspect normal

MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSERevzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612Toate cazurile reportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne neurologiceDou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au prezentat unul semnele prezentate n diapozitivul cu titlul Indicaiile radiografiilor de coloan cervical n traum

TRAUMATISMELE CERVICALEINDICAIILE CTVizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateralFracturi cu deplasare ale corpului vertebralSuspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebraleSuspiciunea de fractur neconfirmat radiografic

TRAUMATISMELE CERVICALEINDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALESuspiciune de fractur de apofiz odontoidCT artefactat de obiecte metaliceSuspiciunea fracturii suprafeelor articularePacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT

TRAUMATISMELE CERVICALEINDICAII PENTRU INCIDENELE FLEXIE/EXTENSIESubluxaie fr fractur evidentEdemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evidentLeziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fracturDurere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale

TRAUMATISMELE CERVICALE EXAMENUL CLINICABC (cu imobilizare riguroas a gtului)Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas se palpeaz regiunea cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtuluiExamenul clinic va pune n eviden:durere/sensibilitatedeformriedeme/echimozespasm muscularpoziie anormal a capuluidevierea traheei sau hematom

TRAUMATISMELE CERVICALE EXAMENUL NEUROLOGICActivitatea motorieTulburri ale sensibilitiiModificarea reflexelorDisfuncii autonomeTonusul sfincterului anal

TRAUMATISMELE CERVICALE SEMNE CLINICEAreflexie flascRespiraie diafragmaticRspuns la durere doar n zona supraclavicularRspuns motor limitat la flexia antebrauluiPriapismoc neurogen

TRAUMATISMELE CERVICALE OCUL NEUROGENSe datoreaz scderii aciunii simpaticuluiEste o vasodilataie periferic cu staz venoasHipotensiunea este asociat cu bradicardiaTratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropinMetilprednisolon i.v.

TRAUMATISMELE CERVICALE OCUL SPINALEste o leziune electric sau de depolarizareNU este un fenomen circulatorPoate reprezenta o afectare electric a funciei spinaleApare imediat dup leziuneManifestri: plegie scderea reflexelorRecuperare total la unii pacieni

TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALEImobilizare cu guler cervicalSe evit traciunea sau compresiaSe efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist tulburri senzorialeSe administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogenAntibiotice n cazul fracturilor deschiseConsult/internare NCH, ortopedieSteroizi n doze mari

EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZIThe Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placeboMulticentricSe compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo

NASCIS IIDescrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placeboDiagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 oreLot: 487 pacieni (84% brbai)Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni sensibilitatea la neparesensibilitatea la atingere finfuncia motorie

NASCIS II TRATAMENTEMetilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore)Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore)Placebo 170 pacieni

MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNImotornepareatingerePlacebo+10,7+5,9+4,6Metilpredn.+17,2+12,9+9,8Val. p0,0110,0010,020

NASCIS II COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%) Metilpr. Naloxon Placebo Val.pSuprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44

NASCIS II REZULTATEMetilprednisolon administrat n primele 8 ore:mbuntire semnificativ fa de placeboevident la 6 sptmni i la 6 lunievident pentru leziuni complete i incompleteNaloxon n primele 8 ore:nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placeboOricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum:nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo

NASCIS II CONCLUZIIMetilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de la producerea traumei

INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE COLOANEI CERVICALESindromul mduv anterioar acutNivel ascendent a deficitului neurologicFracturi cominutive (deschise)prin arm de foctraumatisme penetranteasocierea cu traumatism faringian posteriorFractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoasLeziune de arter vertebral

CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERALCele 7 vertebre cervicale i prima toracal3 linii:marginea anterioar a corpurilor vertebralemarginea posterioar a corpurilor vertebralemarginea anterioar a apofizelor spinoaseSpaiul prevertebral: de la C2 la C4

Inciden lateralAspect normal

CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA APDistana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioarDedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-ShovelerDevierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulareNot: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral

Inciden antero-posterioarAspect normal

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALCLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISMFlexiesubluxaie anterioarluxaie bilateral a faetelor articularefractura cuneiform corpului vertebralfractura Clay-ShovelerExtensiesindrom spinal central - radiografie normalfractura n lacrimfractura de spnzurarefractura de arc posterior al atlantoidei

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALCLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISMRotaieluxaie faetar unilateralCompresie verticalfractura Jefferson a atlasuluifractura corpului vertebralFractura odontoidtip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)tip II corpul/baza odontoideitip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALGRADUL DE STABILITATEStabilesubluxaia anterioarluxaia faetar unilateralfractura apofizar simplfractura simpl a vertebrelor cervicale inferioarefractura arcului posterior a atlasuluifractura de pilierfractura Clay-Shoveler

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALGRADUL DE STABILITATEInstabileluxaia faetar bilateralfracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie)fractura de spnzurarefractura Jefferson a atlasuluifractura-luxaie de hiperextensie

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALSEMNE CERTE DE INSTABILITATEFracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioareDeplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebralAngulare cifotic > 11 grade

INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALETipul leziunii % cu deficit neurologicFractura corpului vertebral3Fractura elementelor posterioare19Fractura elementelor posterioare ia corpului vertebral11Luxaie17Luxaie cu fractura elementelor posterioare27Luxaie cu fractura corpului vertebral56Luxaie cu fractura elementelor posterioarei a corpului vertebral61

NIVELUL LEZIUNII(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)LocalizareNr. fracturiLez. spinaleC161C2 (corp) 113C2 (odontoida) 40C342C465C51914C6127C7175Total:79

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura Jeffersonfractur cominutiv a atlasuluifractur ntre arcurile anterior i posterior a C1ruptura ligamentului atlantoid transversinstabil

Fractur Jefferson

Fractur JeffersonFragmente osoase la stnga apofizei odontoide

Fractur JeffersonAspect CT

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura spnzuratului spondiloliz traumatic a C2fractur apofizar bilateral a C2de obicei fr leziune spinaledemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii

Fractura spnzuratului

Fractura spnzuratului

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALSubluxaia anterioarruperea ligamentelor posterioareligamentele anterioare intactedeplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormalpoate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura cuneiformligament intactstabil mecaniccu sau fr edemaierea esuturilor moiscderea nlimii anterioare a corpului vertebralfr linie de fractur vertical

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura corpului vertebralde obicei stabil d.p.d.v. mecanicligamentele posterioare intactelinii de fractur verticale i orizontaledeseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura n lacrim n flexie:instabiladesea se nsoete de sindrom de mduv anterioartoate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)

Fractur anterioar C4 n lacrim

Fractur C5 n lacrim n flexie

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura n lacrim n extensie:instabil n extensiestabil n flexiefractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral

Fractur C5 n lacrim n extensie

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALLuxaia faetar unilateralrest al faetei superioare n spaiul intervertebralstabil d.p.d.v. mecanicdeplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebraldeasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar normale sub leziune)radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase

Luxaie faetar unilateral C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALLuxaia interfaetar bilateralinstabilinciden crescut a leziunilor spinalecomplet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului vertebralincomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral

Luxaie faetar bilateral C5 C6

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICALFractura Clay-Shoveleravulsia apofizelor spinoasecel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1stabilnu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler cervical moale pentru confort)poate fi markerul altor leziuni

Inciden lateral

Fractur Clay-Shoveler

Luxaie atlanto-occipital i atlanto-axial

Fractur de odontoid

Fractur de odontoid i luxaie atlanto-axial

Luxaie atlanto-axial

Fractur de odontoid i fractur-luxaie atlanto-axial

Fractur-luxaie C5 C6

Fractur-luxaie C5 C6Imagine CT

Fractur cominutiv C4

Fractur cominutiv C4Imagine CT

Fractur-luxaie C7 T1

COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALEHipoventilaie ce duce la pneumonieVrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicaleDurere datorat presiuniiDisreflexie autonom

AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATE NU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRIINu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinaleNaloxonManitol/diureticeHipotermiaAntioxidanteBlocani ai canalelor de calciuBarbiturice

LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE3500 de decese n SUAAl treia modalitate de suicid, ca frecvenApare obstrucie venoas - hipoxie de staz - pierderea strii de contien - plegie - obstrucie arterial colaps al cilor aeriene - decesSpnzurarea produce i seciune spinal nalt

LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARELeziunile posibile:cile aeriene compromise de hematomfractur de coloan cervicaltromboz carotidianfractur laringianedem cerebral / HICparalizia corzilor vocale

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURARE I STRANGULAREEliberarea cilor aeriene / oxigenGuler cervicalHiperventilaieMetilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice / barbiturice pentru HICInternarea la ATIObservare cel puin 24 ore, pentru cile aerieneVerificarea funciei corzilor vocale dup detubareConsult LSM

REZUMATTrebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizat gtul n cadrul evalurii primareSe decide dac sunt necesare radiografiiSe ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinalSe decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer