MODUL IV ”ASPECTE CLINICE ŞI TEHNOLOGICE ALE REABILITĂRII ORALE

(IMPLANTOLOGIE, REABILITAREA PIERDERILOR DE SUBSTANŢĂ MAXILO-

FACIALĂ)

ASPECTE ACTUALE ALE REABILITARII IMPLANTO-

PROTETICE.REABILITAREA PIERDERILOR DE SUBSTANTA

,

Experienţa clinică ne arată că o serie de edentaţi total nu-şi folosesc protezele. Un astfel de

eşec nu poate fi pus mereu pe seama medicului şi uneori nici chiar pe seama pacientului. Calitatea

vieţii pacienţilor care nu se pot adapta situaţiei de protezat total este profund afectată. Rezolvarea

lor necesită eforturi importante, atât din punct de vedere tehnic cât şi psiho-emoţional. De multe ori,

aceşti pacienţi sunt respinşi, fiind clasificaţi drept „imposibil de tratat” Faptul că ei nu pot fi

rezolvaţi reprezintă o frustrare atât pentru medic, cât şi pentru bolnav.

În trecut, lipsa de adaptare la protezarea totală era atribuită doar factorilor morfologici

(câmpuri protetice deficitare); astăzi, o serie de cercetări au confirmat faptul că un astfel de

comportament se datorează şi factorilor morfologici, respectiv psihologici.

Implantologia a influenţat mult terapia edentaţiei totale. Sute de mii de edentaţi total şi-au

îmbunătăţit calitatea vieţii, scăpând de coşmarul instabilităţii protezelor totale. Vom căuta ca pe

parcursul acestui capitol să descriem pe scurt ce trebuie să ştie un practician, oriunde ar profesa,

despre protezarea cu sprijin implantar a edentatului total.

Pacienţii care nu pot suporta protezele mobile sau se adaptează foarte greu la această terapie,

prezintă una sau mai multe dintre următoarele particularităţi (45):

- câmpuri protetice deficitare;

- coordonare insuficientă a musculaturii sistem stomatognat;

- toleranţă scăzută a ţesuturilor moi;

- parafuncţii ce duc la instabilitatea protezelor;

- aprecierea nerealistă a condiţiei de edentat total protezat;

- reflexe de vomă exagerate în contact cu piesele protetice;

- intoleranţa psihologică a protezelor, chiar dacă acestea au o stabilitate acceptabilă.

De obicei, astfel de pacienţi solicită inserarea de implante şi ulterior proteze cu sprijin

implantar.

Indicaţia de inserare a implantelor dentare la edentaţii total trebuie stabilită cu mult

discernământ şi atenţie, deoarece se adresează de obicei unor vârstnici care prezintă adeseori o

patologie asociată (boli cardio-vasculare, osteoporoză, labilitate psihică etc.). Nu este corect să

sădim în sufletul acestor bolnavi speranţa unei reuşite prin protezare implanto-purtată, când ei nu au

o rezervă osoasă suficientă sau prezintă contraindicaţii generale absolute.

Protezele cu sprijin implantar reclamă o serie de intervenţii traumatice, în urma cărora se

inseră în organism corpi străini care pot fi sau nu acceptaţi de către acesta. Medicul va trebui să

explice pacientului că acest gen de terapie este de durată mai lungă, că solicită mult răbdarea şi că

există şi riscul unor nereuşite.

Inserarea de implante nu este o terapie suportată de casele de asigurări în multe ţări

dezvoltate. Drept urmare şi aspectele financiare trebuie discutate în mod realist. Cu alte cuvinte, o

decizie pozitivă se ia mult mai greu decât atunci când se practică reabilitări protetice tradiţionale.

Edentaţia totală se poate restaura protetic prin mai multe tipuri de proteze cu sprijin implantar:

proteze parţiale fixe, proteze parţiale mobilizate de către pacient (sau doar de către medic), proteze

mobile (supraproteze menţinute şi stabilizate prin butoni sau pe mezostructuri gen bare).

Majoritatea pacienţilor solicită restaurări protetice fixe şi doar după discuţii şi explicaţii multiple

acceptă şi celelalte rezolvări.

Mulţi pacienţi edentaţi total solicită inserare de implante la ambele maxilare, dar majoritatea

întâmpină dificultăţi de adaptare cu protezele totale la mandibulă, (în anul 1990 în Germania s-au

inserat aproximativ 74.000 implante; 10% dintre acestea au fost situate interforaminal la mandibulă

pentru stabilizarea protezelor totale).

Tabelul A.

Contraindicaţii sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de implante

Starea sănătăţii

Risc asupra stării

generale de

sănătate

Severitatea

complicaţiilor

imediate

Prognostic pe

termen lung

1. Infarct miocardic recent ++++ + ++

2. Proteză valvulară ++++ + ++

3. Tulburări grave ale

funcţiei renale

++++ ++++ 0

4. Diabet sever +++ ++++ 0

5. Osteoporoză secundară

generalizată

++ ++++ +

6. Alcoolism cronic / sever +++ ++++ 0

7. Osteomalacie avansată + +++ +

8. Radioterapie +++ ++++ 0

9. Tulburări hormonale

importante

+++ ++++ +

10. Dependenţă de droguri ++ ++ +

11. Tabagism cronic sever ++ ++ +

Tabelul B.

Contraindicaţii sistemice relative ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de implante

Starea sănătăţii

Risc asupra

stării generale de

sănătate

Prognostic pe termen

lung în absenţa unui

diagnostic şi

tratament corect

Prognostic pe

termen lung

1. SIDA ++++ 0 0

2. Corticoterapie îndelungată +++ ++ +++

3. Tulburări ale metabolismului

P-Ca

+++ ++ +++

4. Boli hematopoetice +++ + +++

5. Tumori bucofaringiene +++ ++ ++++

6. Chimioterapie +++ 0 +++

7. Tulburări uşoare ale funcţiei

renale

+ 0 +++

8. Boli hepato-pancreatice +++ 0 +++

9. Tulburări endocrine +++ 0 +++

10. Boli psihice + 0 +++

11. Stil de viaţă nesănătos ++ + +++

12. Tabagism ++ + +++

13. Lipsa motivaţiei 0 + ++

14. Plan de tratament incorect 0 0 ++

Numărul de + reprezintă severitatea complicaţiilor asociate tratamentului prin implante: de la mai

puţin grav (+), la cel mai grav (++++), 0 = prognostic incert.

Contraindicaţiile generale care vizează inserarea de implante la edentaţii total nu diferă de

contraindicaţiile generale ale domeniului (13, 19, 24 etc.). O menţiune specială este cea pentru

fumători, care în anumite ţări nu beneficiază de această terapie prin legislaţie. Desigur există

contraindicaţii absolute – tabel A. (bolnavii cu hipertensiune gravă, cardiopatii decompensate,

diabeticii insulinodependenţi, bolnavii cu neoplasme care sunt iradiaţi sau supuşi unor cure de

chimioterapie etc.) dar şi contraindicaţii relative şi temporare (tabel B).

Dacă investigaţiile clinice şi paraclinice ne oferă o bază de discuţii, vom trece la o examinare

a statusului clinic şi radiologic local.

Pentru Mish şi Judy (29) edentaţii total pot fi împărţiţi în patru clase (fig. 11.27):

A. Rezerva osoasă, atât la maxilar cât şi la mandibulă, se pretează pentru inserarea oricărui tip

de implant.

B. La ambele maxilare pot fi inserate implante intraosoase de tip rădăcină cu dimensiuni mai

reduse, prognosticul fiind mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Autorii recomandă creşterea

suprafeţei de contact dintre implant şi os, prin inserarea mai multor implante.

C. Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la mandibulă, în zona frontală, a unor

implante rădăcină de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă inserarea de implante

endoosoase.

D. Situaţia clinică este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuşi insera, doar în

asociaţie cu intervenţii de adiţie osoasă.

Valoarea şi răspândirea implantelor endoosoase este unanim recunoscută, dar există studii

care arată că acestea nu pot fi inserate la edentaţii total din clasa D sau pot fi greu inserate, în aceste

condiţii. Se mai poate apela la implantele subperiostale, intracorticale sau transosoase, de care

clasificarea mai sus amintită nu ţine cont.

Fig. 11.27. Cele patru clase de rezervă osoasă care se pretează la inserarea de implante

endoosoase

- după Mish (29).

Edentaţii total sunt un grup de pacienţi mai aparte din punct de vedere al rezervei osoase.

Atrofia şi resorbţia constantă a crestelor reziduale îşi pune pregnant amprenta pe tipul de implant

potrivit pentru restaurarea protetică a unui edentat total. Astfel H. Spiekermann (36) menţionează că

30% din edentaţii total care se prezintă şi solicită inserarea de implante prezintă o rezervă osoasă

slabă, 50% vin cu o situaţie acceptabilă şi doar 20% deţin o rezervă osoasă corespunzătoare pentru

această terapie, care nu pune probleme deosebite (fig. 11.28).

Fig. 11.28. Procentul de pacienţi edentaţi total cu diferite tipuri de rezervă osoasă interforaminară

verticală (48).

Pacientului cu edentaţie totală i se pot insera practic orice tip de implante dentare în funcţie de

situaţia clinică. Astfel putem apela atât la implante endoosoase (implante rădăcină şi/sau lame, de

stadiul I sau II), implante submucoase, subperiostale etc. În ceea ce priveşte implantele endoosoase,

ele se pretează a fi inserate cu precădere în regiunile frontale ale ambelor maxilare, aceasta deoarece

la maxilar, odată cu pierderea dinţilor din zona de sprijin, planşeul sinusului maxilar se apropie mult

de coama crestei, iar la mandibulă datorită proceselor de atrofie şi resorbţie, nervul dentar inferior

ajunge să aibă rapoarte de vecinătate cu coama crestei edentate mandibulare.

Fig. 11.29. Diferite stadii de atrofie şi resorbţie a crestelor reziduale la mandibulă (21).

În situaţiile când implantele endoosoase nu mai pot fi inserate, se poate apela la implantele

subperiostale sau submucoase (fig. 11.29.c).

Atunci când situaţia clinică o permite (fig. 11.29 a,b) vom prefera să apelăm la implante

endoosoase, atât la maxilar cât şi la mandibulă. Aprecierea exactă a rezervei osoase pe o

ortopantomografie se poate face confecţionând un şablon dintr-o masă plastică transparentă, care să

includă două bile metalice (fig. 11.30). Acest procedeu ne ajută să apreciem mai exact rezerva

osoasă şi să stabilim cu precizie locul de inserare a implantelor .

În funcţie de situaţia clinică, atunci când apelăm la restaurări protetice cu ajutorul implantelor

endoosoase, suprastructurile protetice pot fi proteze fixe sau mobile.

În situaţia când pacientul solicită necondiţionat o rezolvare fixă se poate apela la inserarea a 4 - 6

implante în zona frontală maxilară şi interforaminală la mandibulă.

Protezele parţiale fixe se vor întinde de obicei până în regiunea primului premolar şi pot fi

prevăzute cu extensii distale. Dacă rezerva osoasă ne permite sau pacienţii acceptă o intervenţie de sinus

lift se vor putea insera implante şi în zonele laterale, suprastructurile extinzându-se în aceste regiuni. De

obicei însă, în restaurarea protetică a edentaţiilor totale, se preferă supraprotezarea pe două sau patru

implante la ambele maxilare. Cel mai folosit sistem de ancorare este bara de conjuncţie

(mezostructura) care face legătura între infra- şi suprastructură. Mai ales la mandibulă, aceste

mezostructuri trebuie să respecte câteva deziderate (fig. 11.31).

Fig. 11.30. Aprecierea ofertei osoase: a – şablon radiotransparent ce include bilele metalice, pe

model ; b – imaginea radiografică.

Fig. 11.31. Inserarea a două implante rădăcină în spaţiul interforaminal la mandibulă: A. Linia

care uneşte cele două implante extreme să nu fie dispusă în afara arcului crestei (c este cea mai

nefavorabilă); B. Bara să fie cât mai întinsă, adică între cele două implante extreme să fie o

distanţă cât mai mare (bineînţeles atât cât ne permite situarea topografică a celor două orificii

mentoniere, situaţia b fiind mai favorabilă decât a); C. Bara de stabilizare trebuie să fie

perpendiculară pe bisectoarea unghiului format de prelungirea celor două creste reziduale şi să

aibă o lungime de minimum 20 mm (42).

TIPURI DE IMPLANTE UTILIZATE ÎN TERAPIA EDENTAŢIEI TOTALE

În terapia edentaţiei totale putem apela la mai multe feluri de implante: intramucoase,

subperiostale, intracorticale, intraosoase şi transosoase (fig. 11.32).

Implante intramucoase

Implantele intramucoase sunt butoni cu baza inclusă în proteze şi cu partea activă situată

intramucos (fig. 11.33). Aceasta din urmă este situată într-o cavitate intramucoasă căptuşită de un

epiteliu normal.

Fig. 11.32. Reprezentare schematică a unor implante ce pot fi utilizate in edentaţia totală:

a - subperiostale;

b - endoosoase; c - transosoase.

Fig. 11.33. Implant intramucos: a - schema implantului, b - faţa mucozală a unei proteze maxilare

cu sprijin pe implante intramucozale (17).

Se pot folosi atât la maxilar cât şi la mandibulă. Aceste dispozitive realizează o oarecare

stabilitate a protezelor. Se pot dispune mai multe astfel de implante, existând cazuri publicate cu

peste douăzeci de asemenea dispozitive

Implante subperiostale

Introduse de Goldberg şi Gershkoff (16), în 1949, în SUA, au reprezentat mulţi ani

modalitatea de elecţie în terapia edentaţiilor totale cu proteze implanto-purtate. Indicaţia lor majoră

şi prioritară vizează edentaţiile totale la mandibulă, dar se pot practica şi la maxilar.

Inserarea implantelor subperiostale se execută de obicei în doi timpi: amprentarea

substratului osos (tehnică descrisă pentru prima dată de către Berman) urmată în altă şedinţă de

inserarea implantului (3).

Implantele subperiostale au avut o perioadă de glorie (1955 – 1965), după care au fost

oarecum pe nedrept abandonate datorită prejudiciilor pe care le aduceau patului osos (în principal

osteoliză). Azi, cu precădere în marile centre de implantologie americane, ca şi în Anglia au fost

reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale

cercetărilor din domeniul fiziologiei osoase şi al biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a

devenit oportună şi datorită limitării selective a implantelor endoosooase. În principal a fost modificat

designul lor ţinând cont de atrofia, diferită la maxilar (centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă).

Conectorii care se prezentau în trecut sub formă de bare semirotunde sunt la ora actuală sub formă de

bare plate.

A. Schröder şi E. Popa citează cazuri de edentaţii rezolvate cu implante subperiostale care au

rezistat timp de peste 25 de ani (31, 34).

Iniţial, implantele s-au turnat din Vitalium, apoi din Vitalium cu stâlpi din titan şi ulterior

din titan. Au fost îmbunătăţite tehnicile de amprentare a patului osos receptor, procedeele de

determinare a RC pentru ca de la început să se poată plasa stâlpii viitoarei suprastructuri în poziţii

optime şi mai ales la înălţimi potrivite cu spaţiul protetic existent. Stâlpii iniţiali pot fi confecţionaţi

din material plastic sau din metal; după adaptare şi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu

diferite angulaţii (care se fixează prin înşurubare) sau se utilizează aşa-zişii stâlpi pe bilă prin

înşurubare, pentru ancorarea supraprotezelor.

Datorită progreselor din domeniul implantelor endoosoase şi a „osteointegrării”, cele

subperiostale au pierdut teren. În ultimul timp se observă o relansare a acestora, ele prezentându-se

cu design modificat (fig. 11.34).

Fig. 11.34. Implante subperiostale: a – design vechi (26); b – design mai nou (32).

Indicaţii (14):

- câmpuri protetice deficitare, cu atrofie şi resorbţii importante (rezervă osoasă cu înălţime de 8 –

13 mm);

- grosimea vestibulo-orală a crestelor reziduale mult redusă;

- oriunde implantele endoosoase nu pot fi inserate;

- ori de câte ori pacientul refuză grefe de adiţie osoasă prin intervenţii laborioase;

- rezervă osoasă în regiunea frontală puternic angulată (unde anumite tipuri de implante

endoosoase perforează în loja sublinguală).

Contraindicaţii:

- contraindicaţii generale (diabet, tulburări endocrine etc.).

- înălţimea osoasă sub 8 mm.

Avantaje:

- restaurarea protetică se realizează relativ uşor;

- se evită de cele mai multe ori elementele auxiliare, deoarece se folosesc barele, care se toarnă

odată cu implantul;

- costuri medii (comparativ cu implantele endoosoase);

- implantele subperiostale se pot încărca mai devreme (6 – 8 săptămâni) decât implantele

endoosoase (4 – 6 luni).

Cercetările din ultimele decenii menţionează necesitatea extinderii la maximum a implantelor

subperiostale, care trebuie să se sprijine pe suprafeţe cât mai mari.

James a subliniat importanţa extinderii bazelor implantelor subperiostale până la nivelul liniei

oblice externe. Bodine şi Wakay (4) au insistat asupra poziţionării barelor care susţin extremităţile

implantelor în zona canină şi molară. Cranin (11) folosea bare de întindere mare, de la molar la

molar. Mish a extins designul barelor până aproape de ramurile ascendente, cu 6 – 9 stâlpi

perimucozali, în ideea obţinerii unei dispersări a forţelor.

Pe termen lung, Bodine (4), evaluând rezultatele unor implante subperiostale (1952 - 1971),

relatează că 22 % reprezintă eşecuri după 10 ani. Yanase şi colab. (44) au evidenţiat o rată de succese de

79% după 10 ani şi de 60% după 15 ani pe implantele subperiostale inserate între 1971 şi 1984.

Studii mai recente pe implante cu design modern arată o stabilitate mai bună pe termen lung

Benjamin (1992) a raportat o rată de succes de 98% în 782 cazuri (2). Mish (1999) raportează

succese în 95% din cazuri (29).

Implante intracorticale

Denumirea lor mai corectă ar putea fi de implante subcorticale. După ridicarea corticalei se

amprentează suprafaţa osoasă descoperită.

Implantul se confecţionează în laborator din titan şi se inseră într-un alt timp. Corticala se

reface şi acoperă implantul (fig. 11.35 b)

Fig. 11.35. Implant subperiostal (a) şi intracortical (b)

În ţara noastră, E. Popa a fost primul care a publicat date despre implantele intracorticale (31).

Implante intraosoase

Implantele intraosoase sunt cele mai des utilizate în protezarea cu sprijin implantar a edentaţiei

totale. Aceste implante se inseră în grosimea oaselor maxilare, respectiv a crestei alveolare reziduale.

Suprafaţa lor poate fi netedă, prevăzută cu depresiuni, orificii sau sablată, tratată cu plasmă ori acoperită

cu diferite materiale (HA, TCP etc.).

Din punct de vedere al designului, distingem implante sub formă de rădăcină (root form

implants*): şuruburi, cilindri, hibrizi (între cele două forme) şi lame. Toate implantele endoosoase

pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2. La ora actuală, se comercializează zeci de sisteme, fiecare având

truse chirurgicale proprii iar cele de stadiul 2 sisteme protetice proprii care includ dispozitive de

transfer şi stâlpi. Nu detaliem nici un sistem, deoarece scopul prezentului subcapitol este doar de a

informa practicienii asupra posibilităţii de inserare a implantelor la edentaţii total pentru a rezolva

unele cazuri dificile unde protezele totale tradiţionale nu dau satisfacţie. Desigur că fiecare caz

prezintă particularităţile sale clinice, schemele unice de tratament nu se recomandă. Cu toate acestea,

Spiekerman (38) a enunţat opt concepte de tratament a edentaţiilor totale prin proteze cu sprijin

implantar: patru la maxilar şi patru la mandibulă.

Conceptele au în vedere câţiva parametri constanţi şi anume:

a) condiţiile morfologice specifice la maxilar şi la mandibulă;

b) numărul de implante inserate;

c) sprijinul mixt al protezei (implantar şi muco-osos) sau exclusiv implantar.

Implante transosoase (implantul transmandibular)

O metodă care se recomandă a fi practicată doar de către chirurgii maxilofaciali este şi cea a

implantelor transmandibulare. Procedeul a fost lansat în 1976, în situaţii de atrofii marcate. Autorii

au ţinut cont de faptul că implantele de adiţie şi în general augmentările submucoase nu sunt

adaptate pentru receptarea unor forţe mari. În acest sens, a fost dezvoltat procedeul în discuţie, care

are următoarele indicaţii:

- atrofie accentuată a crestei reziduale la mandibulă, clasa D Mish – Judy;

- osteoporoză, asociată cu creastă reziduală atrofică la mandibulă;

- mandibulă cu atrofie şi fracturi asociate;

- după eşecuri cu diferite tipuri de implante.

Procedeul se desfăşoară sub anestezie generală sau locală, după o prealabilă sedare i.v. Se

practică o incizie eliptică în regiunea mentonieră, de-a lungul marginii bazilare (2,5 – 3,5 cm) urmată

de hemostază şi disecţia regiunii până când se evidenţiază marginea inferioară a corpului mandibulei

până în regiunea premolară. Scheletul perforat, dintr-un aliaj special se fixează cu un şurub central, care

va ajuta şi la orientarea acestuia. Se inseră şuruburile transcorticale de fixare (7, 10, 13 mm), apoi

implantele transosoase.

Acestea fixează o bară de conjuncţie (mezostructura) peste care se realizează proteza mobilă

prevăzută cu sisteme de menţinere şi stabilizare (fig. 11.36).

Sistemul TMI (Transmandibular Implant) descris de R.I. Fonseca este realizat din Implantor,

un aliaj de Au – 70%, Ag – 12,8%, Cu – 12,2% şi Pt – 5%. Are o structură microcristalină cu o

biocompatibilitate verificată, susţinută de rezultate clinice (14).

* termen validat de către Academia Americană de Implantologie în anul 1988.

Fig. 11.36. Sistemul transosos: a – schemă şi b – imagine radiografică (14)

Sistemul TMI poate fi practicat cu succes şi la pacienţii supuşi radioterapiei (35), precum şi

ca mijloc de imobilizare şi contenţie în fracturi de mandibulă asociate.

CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN IMPLANTAR LA

MANDIBULĂ

Conceptele lui Spikermann se referă la rezolvarea edentaţiilor totale cu implante endoosoase. La

mandibulă sunt descrise patru concepte, dintre care conceptul I pare astăzi depăşit.

CONCEPTUL I (fig. 11.37)

- se indică la pacienţii cu resorbţie medie sau mare a crestelor reziduale (înălţimea crestelor

edentate de maximum 10 mm);

- se inseră două implante endoosoase poziţionate interforaminal, de regulă în zona canină;

- acestea se solidarizează printr-o bară rotundă sau ovalară dispusă perpendicular pe axul de

inserţie al implantelor, distanţată convenabil de creasta reziduală (2 mm) pentru igienizare;

Fig. 11.37. Conceptul I Spiekermann la mandibulă (38): infrastructură – 2 implante rădăcină,

mezostructură – bară fixată cu şuruburi; călăreţul se include în proteza mobilă.

- tehnic se realizează o supraprotezare (cu călăreţi în baza protezei) cu extindere maximă pe

componentele câmpului protetic, astfel încât sprijinul protezei să fie mixt, muco-osos cu

ancorare pe implante;

- proteza poate suferi o rotaţie în jurul axului constituit de bara care solidarizează implantele;

- condiţiile de igienizare sunt foarte bune, prin mobilizarea piesei protetice;

- necesită un număr redus de intervenţii chirurgicale, este simplu, relativ ieftin şi îmbunătăţeşte

evident menţinerea şi stabilitatea protezei;

- se impune o dispensare activă şi reoptimizări repetate datorită sprijinului mixt.

CONCEPTUL II (fig. 11.38)

- se indică pe creste reziduale mai înguste, arciforme, cu atrofie medie;

- presupune inserarea a 3 – 5 implante interforaminal;

- solidarizarea implantelor se realizează cu o bară de secţiune rotundă, ovalară sau

dreptunghiulară, care acoperă implantele şi breşele interimplantare;

- mezostructura este reprezentată de bară şi de mai mulţi călăreţi incluşi în proteza mobilă;

- supraproteza are o menţinere şi stabilizare bună şi nu basculează;

- sprijinul este mixt, extinderea protezei pe crestele edentate rămâne la latitudinea medicului; ea

poate fi mai redusă;

- condiţiile de igienă sunt foarte bune;

- necesită dispensarizare datorită sprijinului mixt.

- infrastructura – 4 implante rădăcină;

- mezostructura – bară fixată cu şuruburi;

- trei călăreţi fixaţi în proteza mobilă.

Fig. 11.38. Conceptul II Spikermann

la mandibulă (38)

CONCEPTUL III (fig. 11.39)

- se poate aplica pacienţilor ce prezintă câmpuri protetice cu oferte osoase bune interforaminal şi

creste atrofiate în zonele de sprijin; de obicei bolnavii opinează din start pentru proteze cu

sprijin implantar;

- se inseră 4 – 6 implante endoosoase interforaminal;

- implantele se solidarizează între ele cu o bară care prezintă de o parte şi de alta câte o extensie

distală; bara se fixează la implante cu şuruburi; dacă implantele sunt de stadiul I bara se poate

confecţiona în laborator şi ulterior lipi cu un CIS la stâlpii implantelor;

- se confecţionează ulterior o supraproteză cu sprijin implantar sau o proteză parţială fixă mobilizabilă

de către pacient. În cadrul acestei rezolvări, transmiterea forţelor se face exclusiv pe implante.

Supraproteza este prevăzută cu butoni, călăreţi sau magneţi, are o stabilitate bună, nu basculează şi

nici nu suferă rotaţii.

- infrastructura este formată din 4 – 6 implante;

- mezostructura – bară cu extensii distale fixată la implante;

- cinci călăreţi fixaţi în proteza mobilă.

Fig. 11.39. Conceptul III Spiekermann

la mandibulă (38).

CONCEPTUL IV (fig. 11.40)

- se poate aplica la câmpuri protetice cu ofertă osoasă bună şi relaţii intermaxilare acceptabile;

- se inseră 4 – 6 implante endoosoase interforaminal;

- implantele se solidarizează cu o bară;

- se realizează o proteză parţială fixă cu extensii distale, fixată la implante prin înşurubare

(demontabilă de către medic);

Fig. 11.40. Conceptul IV Spiekemann

la mandibulă (38).

- acest gen de proteză parţială fixă este cunoscut în literatura anglo-saxonă şi sub numele de

„punte după model scandinav” (vom reveni ulterior asupra ei); piesa protetică se realizează

astfel la dorinţa necondiţionată a pacienţilor, care solicită caracterul de fixitate al protezei;

- acest gen de proteză este mai greu de igienizat (se impune dispensarizare şi şedinţe de igienizare

profesională);

- infrastructura formată din 4 – 6 implante;

- proteză parţială fixă demontabilă (fixată la implante prin înşurubare);

- forţele se transmit exclusiv implantar.

CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN IMPLANTAR LA MAXILAR

Faţă de mandibulă, realizarea protezelor cu sprijin implantar la maxilarul edentat total este

mai dificilă datorită unei rezerve osoase deficitare, atât calitativ cât şi cantitativ.

Conţinutul mineral al oaselor – BMC (bone mineral content) este mai scăzut la femei decât la

bărbaţi. Modificări importante au loc mai ales în primii cinci ani de la menopauză. La maxilar (faţă

de mandibulă) apare o diminuare a trabeculării sponginoasei, iar la nivelul compactei porozităţi şi

diminuări de volum.

Aşadar, pacienţii trebuie informaţi corect asupra şanselor diminuate de inserare a unor

implante la maxilar faţă de mandibulă. Datorită atrofiei centripete, la maxilar apar, în cadrul

protezării pe implante, o serie de dificultăţi estetice, fonetice şi igienice. De multe ori, se poate

întâmpla (dacă pacientul solicită neapărat realizarea unei proteze parţiale fixe şi nu o

supraprotezare) ca o serie de vicii estetice să poată fi camuflate doar de o epiteză gingivală.

Nu trebuie omisă proximitatea foselor nazale şi a sinusurilor maxilare pneumatizate, care

adeseori limitează gabaritele implantelor, cu urmări biomecanice consecutive. Plastiile de adiţie

osoasă şi intervenţiile gen sinus lift cer eforturi atât din partea medicului cât şi a pacientului, nefiind

întotdeauna acceptate.

Ca şi la mandibulă vom descrie cele patru concepte ale lui H. Spiekermann, de care trebuie să

ţinem cont în protezarea cu sprijin implantar a maxilarului superior.

CONCEPTUL I (fig. 11.41)

- se recomandă a fi aplicat în cazuri de atrofii marcate ale suportului osos maxilar, când retenţia

unei proteze totale tradiţionale este total compromisă, iar tehnicile de augmentare osoasă

refuzate;

- se inseră două implante, de obicei în regiunea canină unde, de cele mai multe ori există un

segment vertical optim de os (între fosele nazale şi sinus);

- pe cele două implante se confecţionează o bară cu profil dreptunghiular, ovalar sau rotund, care

se solidarizează prin înşurubare la cele două implante de stadiul II. Dacă se folosesc implante de

stadiul I, bara se va fixa la stâlpi prin lipire sau cimentare;

Fig. 11.41. Conceptul I Spiekermann

la maxilar (38).

- rezolvarea protetică este reprezentată de o supraproteză cu extindere pe toată suprafaţa de

sprijin a câmpului edentatul total maxilar ;

- proteza mobilă va fi prevăzută cu unul sau doi călăreţi care facilitează menţinerea ei, dar care nu

se vor putea opune unor mişcări de basculare şi rotaţie în jurul unui ax frontal, de aceea acest

concept a pierdut astăzi teren în favoarea celorlalte;

- pacienţii rezolvaţi astfel necesită o dispensarizare riguroasă, igienizarea fiind dificilă.

CONCEPTUL II (fig.11.42)

- în zona frontală până în dreptul premolarului prim, în funcţie de situaţia topografică a

sinusurilor maxilare, se vor insera 3 – 4 implante rădăcină; de obicei lungimea celor două

implante care se inseră de o parte şi de alta a spinei nazale anterioare poate fi de 9, 10, 11 mm

iar a celorlalte de 11 – 13 mm; Aceşti pacienţi au o rezervă osoasă corespunzătoare unei atrofii

medii;

- implantele se solidarizează prin bare care la rândul lor se fixează prin înşurubare la implantele

de stadiul II şi prin cimentare sau lipire la stâlpii implantelor de stadiul I;

- suprastructura este o supraproteză în care se fixează călăreţii ce contribuie la îmbunătăţirea

menţinerii şi stabilităţii;

- proteza are un sprijin mixt şi poate fi fenestrată;

- dispensarizarea este obligatorie.

Fig. 11.42. Conceptul II Spiekermann

la maxilar (38).

CONCEPTUL III (fig. 11.43)

- se inseră 4 – 6 implante în zona frontală până în dreptul premolarului prim, în funcţie de oferta

osoasă;

- implantele se solidarizează prin bare prevăzute cu două extensii distale de 6 – 10 mm în

regiunea premolarului doi;

- supraproteza are sprijin pur implantar fiind răscroită complet; are o stabilitate mare şi poate fi

igienizată corect fiind mobilizabilă de către pacient;

- sistemul de menţinere este realizat de călăreţii incluşi în proteze.

Fig. 11.43. Conceptul III Spiekermann

la maxilar (38).

CONCEPTUL IV (fig. 11.44)

- într-un prim timp, se inseră 6 – 8 implante endoosoase (infrastructura);

- după osteointegrarea implantelor şi demontarea şuruburilor permucozale, se confecţionează o

proteză parţială fixă demontabilă;

- suprastructura este reprezentată de o proteză parţială fixă (de obicei model scandinav) care se

fixează cu şuruburi la implante;

- suprastructura transmite forţe exclusiv implantar, având o stabilitate maximă; acest tip de

suprastructură se realizează în funcţie de rezerva osoasă şi dorinţa necondiţionată a pacientului,

care refuză supraprotezarea;

- igienizarea profesională se efectuează periodic de către medic.

Fig. 11.44. Conceptul IV Spiekermann la maxilar (38).

CONEXIUNI ÎNTRE INFRASTRUCTURĂ, MEZOSTRUCTURĂ ŞI

SUPRASTRUCTURĂ

Pentru facilitarea înţelegerii posibilităţilor de conexiune între infrastructură, mezostructură

şi suprastructură trebuie enunţate câteva consideraţii.

Infrastructura este reprezentată de implantele endoosoase, care se află incluse în grosimea

oaselor maxilare. De-a lungul osteoacceptării, implantele de stadiul II poartă şurubul de acoperire.

Implantele de stadiul I (deschise), pot fi prevăzute cu un şurub sau prezintă stâlpul confecţionat

dintr-o bucată cu implantul. Şurubul de acoperire se înlocuieşte ulterior cu extensia permucozală

(exostructura) sau direct (mai rar) cu stâlpul implantului.

Mezostructura în protetica fixă este constituită din stâlpii implantelor. În protezarea totală hibridă,

stâlpii sunt solidarizaţi cu o bară, care şi ea face parte din mezostructură (fig. 11.45). Această bară

este o piesă de legătură cu două funcţii: pe de o parte solidarizează implantele, iar pe de altă parte,

contribuie la conectarea suprastructurii de infrastructură.

Suprastructura este restaurarea protetică propriu-zisă: o supraproteză, o proteză parţială fixă,

mobilă sau mobilizabilă.

Între implantele izolate sau solidarizate prin mezostructură şi suprastructură se pot realiza

diverse tipuri de conexiuni: butonii de presiune, călăreţii, magneţii, coroanele telescopate.

Fig. 11.45. Infra-, mezo- şi suprastructură: a - schema componentelor unui implant endoosos;

b - buton de presiune ca modalitate de conexiune între implant şi proteza hibridă (17).

Barele pot fi pe secţiune ovoide sau rotunde. Călăreţii prezintă o diversitate mare, fiind

confecţionaţi din metal sau mase plastice speciale. În ultimul timp, s-au impus sistemele Bredent

(Senden) cu diferite grade de fricţiune, corespunzător rezilienţei mucoasei ce acoperă crestele

edentate (în situaţia sprijinului mixt). Barele pot uni două sau mai multe implante. Uneori, ele se pot

elabora şi sub formă de extensii distale.

Butonii de presiune sunt elemente de conexiune la care se apelează frecvent, mai ales când

se realizează conexiuni pe implante izolate. Ei mai sunt cunoscuţi şi sub numele de ataşamente

unitare de presiune. De obicei, patricea este înşurubată la implant (fig. 11.45 b), iar matricea se

include în proteză. Patricea trebuie situată supragingival, pentru facilitarea igienei. Există şi sisteme

cu o conformaţie inversă: patricea este inclusă în proteză şi matricea se situează în implant (sub

forma unei cavităţi).

Sistemele telescopate oferă o retenţie îmbunătăţită şi se folosesc când barele nu pot fi

realizate, de obicei când implantele rămân solitare.

Nu avem experienţă cu ataşamentele magnetice, care sunt folosite cu predilecţie în fixarea

epitezelor.

Protezele cu sprijin implantar trebuie igienizate riguros. Prognosticul lor este favorabil, mai

ales la mandibulă. În timpul nopţii ele trebuie îndepărtate din cavitatea bucală. Pacienţii purtători de

supraproteze cu sprijin mixt trebuie dispensarizaţi atent, deoarece riscul de supraîncărcare a

implantelor poate creşte în timp, datorită atrofiei crestelor reziduale.

SUPRAPROTEZARE PE IMPLANTE SAU RESTAURARE PROTETICĂ FIXĂ CU

SPRIJIN IMPLANTAR?

Majoritatea suprastructurilor cu sprijin implantar le edentatul total sunt de tip supraprotezare.

Există însă mulţi pacienţi care solicită proteze parţiale fixe.

Criteriile în urma cărora se va lua decizia alegerii uneia dintre cele două metode de tratament

trebuie să ia în considerare următoarele:

1. numărul minim de implante să fie de preferinţă patru;

2. distribuţia implantelor de-a lungul crestei să se realizeze uniform;

3. pacienţii mai tineri preferă RPF pe implante în comparaţie cu supraprotezările pe implante;

4. nu există un protocol chirurgical standard de inserare a implantelor, datorită variaţiilor

individuale ale rapoartelor sinusului maxilar cu creasta edentată

5. pentru supraprotezarea pe implante calitatea osului poate fi mai; slabă decât pentru RPF pe

implante;

6. supraprotezarea restaurează mai eficient estetica şi fonaţia;

7. versantul vestibular al supraprotezei oferă sprijin pentru buze şi obraji;

8. supraprotezele maxilare pot fi răscroite palatinal.

Protezele parţiale fixe (punţile) cu sprijin pur implantar sunt restaurări protetice dificile,

uneori greu de realizat la edentatul total. Ele se deosebesc radical de protezele parţiale fixe agregate

pe stâlpi naturali.

În tratamentul maxilarului edentat prin RPF pe implante, pot apare câteva probleme care pot

fi evitate la supraprotezările pe implante. Dintre acestea cele mai întâlnite sunt:

1. divergenţa axelor implantelor şi înclinări spre vestibular;

2. efectul de dinte alungit;

3. spaţii interdentare largi;

4. incongruenţă între poziţia implantului şi poziţia dinţilor artificiali (32).

Este suficient să abordăm divergenţele de opinii privind extensiile distale ale protezelor cu

sprijin pur implantar pentru a înţelege evoluţia conceptelor de elaborare a acestui gen de restaurare.

Se ştie că în edentaţiile totale se inseră în spaţiul interforaminal (la mandibulă) şi intersinusal (la

maxilar), un număr de 6 – 8 implante, peste care se realizează o proteză parţială fixă prevăzută la

cele două capete cu una – două extensii distale. În peninsula Scandinavică, extensiile distale au

început să fie practicate în anii 1960 ca metodă standard în edentaţiile totale la mandibulă. În zona

de influenţă germană şi anglo-americană, acest concept a fost acceptat abia prin anii 1980 din

raţiuni biomecanice, estetice şi ale rezervei osoase. Deşi Carlsson şi colab. (1989), Lindhe şi colab.

(1989), precum şi Öwall şi colab. (1992) au argumentat aceste construcţii protetice până prin 2000,

ele au fost privite cu rezerve şi datorită rezultatelor lui Randow publicate în 1986 (33). Rezultatele

lui Strub (40) publicate în 1989 au readus optimismul în această direcţie. Una dintre concluziile

unanim acceptate a fost lungimea mai redusă a extensiilor la maxilar (10 – 12 mm) faţă de

mandibulă, unde se acceptă din raţiuni ale calităţii rezervei osoase, extensii chiar de 12 – 15 mm.

Date interesante vizează şi aprecierea presiunilor care se exercită asupra acestor extensii. Astfel,

dacă atât la maxilar, cât şi la mandibulă, restaurările sunt proteze parţiale fixe cu extensii (cu sprijin

pur implantar), acestea pot recepta presiuni de la 42 la 412 N cu valori medii de 143 N.

Fig. 11.46. Tratamentul edentaţiei totale maxilare printr-o supraproteză cu sprijin pe patru

implante solidarizate printr-o bară şi al edentaţiei totale mandibulare prin RPF cu sprijin

implantar. De remarcat designul şi estetica mai apropiate de natural a supraprotezei maxilare (28).

Conturarea favorabilă a ţesuturilor moi periimplantare de-a lungul întregului câmp edentat poate

fi o sarcină dificil de realizat în cazul RPF cu sprijin implantar. În special în cazul crestelor deficitare

există riscul apariţiei ambrazurilor cervicale întunecate şi a efectului de dinte alungit. În aceste situaţii,

din considerente estetice, este de preferat o supraprotezare, al cărei versant vestibular înlătură

inconvenientele amintite şi oferă sprijin adecvat pentru părţile moi – fig 11.46 (22).

S-a constatat că, în unele situaţii, bazele supraprotezelor pot îmbunătăţi fonaţia. Astfel, ele

prezintă un avantaj faţă de RPF pe implante, care uneori s-au dovedit a perturba vorbirea.

Un inconvenient al supraprotezelor pe implante este riscul apariţiei hiperplaziilor

gingivale sub bazele protezelor, mai ales în cazul celor maxilare (22, 25).

Conform unor autori (24, 30, 38, 43) rata de eşec a supraprotezelor maxilare este surprinzător

de mare (aproximativ 20 % din cazuri). Acest lucru a fost pus pe seama poziţionării incorecte a

implantelor atunci când oferta osoasă era insuficientă. Altminteri, s-a observat că dacă implantele

sunt corect poziţionate, ţesutul osos periimplantar rezistă la presiunile aplicate de supraproteză,

chiar în cazul unor resorbţii severe ale crestelor reziduale (27).

În cazul folosirii unor supraproteze mandibulare pe două implante inserate în zona

interforaminală, s-a constatat o resorbţie osoasă mai accentuată în zona posterioară a crestelor

edentate (19).

Dacă o proteză totală maxilară are contact ocluzal cu o supraproteză mandibulară, impactul

negativ al transmiterii forţelor către osul maxilar (resorbţie osoasă) va fi mai redu spre deosebire de

situaţia în care la mandibulă există o RPF cu sprijin implantar (20).

Concluziile unui studiu, realizat de Schmitt şi Zarb, publicate recent, pe tema alternativelor de

tratament în cadrul protezării pe implante a edentaţiei totale, au fost următoarele:

1. Supraprotezările pe implante îşi dovedesc eficienţa şi unele avantaje faţă de RPF cu

sprijin implantar.

2. Sistemul de bară şi călăreţi s-a dovedit a creşte stabilitatea la forţele dislocante verticale

şi orizontale.

3. Datorită creşterii stabilităţii protezei în zona anterioară, segmentul posterior al protezei

a fost capabil să reziste la o încărcare sporită cu 30%.

4. Investiţia în timp şi bani este mai redusă în cazul tratamentului complicaţiilor apărute în

urma supraprotezării decât în cazul RPF cu sprijin implantar (aceste observaţii diferă de cele

susţinute de Davis şi Watson, Walton şi McEntee).

5. Igienizarea se poate efectua mai eficient în cazul supraprotezării prin sistemul bară şi

călăreţi.

6. Ţesuturile periimplantre nu răspund la acţiunea plăcii bacteriene în acelaşi mod în care îl

fac ţesuturile periodontale. Nu s-au găsit corelaţii între modificările ţesuturilor moi periimplantare şi

osteointegrare. S-a constatat că, la mai mulţi ani de la inserarea implantelor, nu există corelaţii

între eşecul implantului şi indicele de placă, cel de sângerare gingivală sau un alt indice de

afectare parodontală.

7. Calitatea osului periimplantar pare să fie asemănătoare în cele două situaţii de

tratament.

8. Un pacient cu rezervă osoasă suficient de bună pentru a i se putea insera implante în

vederea unei RPF cu sprijin implantar, ar putea fi candidat fără probleme la un tratament prin

supraproteze cu sprijin implantar. În aceste situaţii, decizia de tratament se ia în funcţie de

preferinţele pacientului, calitatea igienei, cerinţe de ordin estetic şi psihic, disponibilităţi financiare.

9. Sunt de preferat tratamentele mai puţin invazive, mai ieftine, mai puţin complexe şi tot atât

de eficiente.

Particularităţi de realizare a scheletului metalic la o proteză parţială fixă

(demontabilă)pe implante în edentaţia totală

Pentru confecţionarea scheletului metalic şi a componentei fizionomice, în laborator există

mai multe tehnici.

- turnare dintr-o bucată;

- lipirea convenţională sau sudarea (eventual cu laser) componentelor (elemente de agregare şi

intermediari);

- sisteme CAD/CAM (frezaj computerizat);

- electroeroziune;

- combinarea metodelor CAD/CAM cu cele de electroeroziune.

Cu toate posibilităţile oferite de procedeele moderne, tehnica standard rămâne şi la ora

actuală turnarea scheletului dintr-o bucată sau mai multe bucăţi;toate metodele moderne au

fost dezvoltate din dorinţa obţinerii unei adaptări pasive a scheletului metalic, ceea ce la

procedeul de turnare dintr-o bucată este mai dificil de realizat.

Adaptarea scheletului trebuie să fie pasivă (passive fit). Nu este permisă nici o

imperfecţiune determinată de modificări volumetrice sau vreo basculare a scheletului. Pentru

controlul adaptării se pot utiliza chiar şuruburi din aliaje nobile. Procedeul de verificare a adaptării

pasive, cunoscut şi sub denumirea de testul Sheffield se execută la început cu un singur şurub. Se

strânge prima dată şurubul cel mai distal pe o parte şi se verifică adaptarea RPF de partea opusă, iar

apoi pe restul implantelor. Dacă, după strângerea şurubului, pe unul din implante se observă vreo

distanţă între schelet şi stâlpul analog de partea opusă, sau la nivelul altui implant, înseamnă că

adaptarea nu este pasivă şi necesită segmentarea scheletului şi sudarea lui ulterioară.

Operaţiunea se repetă strângând şurubul celeilalte părţi şi verificând partea opusă, urmând o altă

verificare în urma montării şurubului pe fiecare implant. După adaptarea corespunzătoare a scheletului,

se poate trece la montarea tuturor şuruburilor. Cu toate că o astfel de şedinţă de lucru este cronofagă,

trebuie parcursă.

În mod normal, procesul tehnologic al protezelor parţiale fixe cu sprijin implantar în

edentaţia totală nu diferă mult de tehnologia aceloraşi restaurări fixe tradiţionale.

Pacienţii cu creste atrofiate şi cu posibilităţi de inserţie a implantelor doar în regiunile frontale

(interforaminală la mandibulă şi intersinusală la maxilar) pot prezenta excepţii în ceea ce priveşte

designul scheletului metalic şi realizarea acestuia. La refuzul pacientului în ceea ce priveşte

supraprotezarea sau o proteză fixă mobilizabilă, la care din motive fizionomice trebuie ataşată o

epiteză gingivală, există posibilitatea realizării unei RPF demontabile, ancorată prin şuruburi la

infrastructură. Toată proteza parţială fixă este suspendată pe întreaga întindere şi la verificarea ei

trebuie respectată ordinea de strângere a şuruburilor „în cruce”, după planul propus de Brånemark,

cu valabilitate pentru toate implantele.

După verificarea adaptării pasive pe model, se evaluează scheletul în cavitatea bucală, repetând

testul Sheffield. Şuruburile se strâng până se simte o anumită rezistenţă, realizând o adaptare optimă a

scheletului, după care nu mai este posibilă strângerea mai mult de un sfert sau o jumătate de rotaţie.

Dacă adaptarea scheletului nu este satisfăcătoare, acesta se segmentează. Segmentele vor fi fixate cu

şuruburi pe implante în poziţia finală şi apoi vor fi asamblate între ele cu ajutorul unei paste din

polimeri auto- sau fotopolimerizabili pentru confecţionarea machetelor (Palavit G – Kulzer). După

reacţia de priză a polimerului se vor desface şuruburile de fixare şi scheletul va fi trimis în laborator

pentru lipire sau sudare, după care se repetă verificarea clinică. Pasul următor este reprezentat de

aplicarea dinţilor prefabricaţi cu ajutorul cheii vestibulare, sau placarea cu diferite materiale, putându-

se eventual verifica din nou exactitatea. În continuare se finalizează lucrarea în laborator (8).

La RPF după„modelul suedez” placajul ceramic va trebui să restaureze şi deficitul muco-osos

(fig. 11.47).

Fig. 11.47. Vedere vestibulară a unui schelet metalic ce urmează să fie placat cu ceramică (RPF

model suedez). Se observă lipsa de substanţă muco-osoasă care trebuie refăcută.

ordinea de strângere pentru

5 implante este:

0

0 2 0

0 1 1 0

3 3

1 – 1 – 2 – 3 – 3

ordinea de strângere pentru

6 implante este :

0 0

0 4 2 0

0 1 3 0

5 6

1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6

Înainte de arderea glazurii se impune o nouă verificare pe câmpul protetic, fixându-se

şuruburile.

După corelările de rigoare, se definitivează placajul ceramic prin arderea glazurii şi se

lustruiesc părţile metalice neplacate.

La montarea suprastructurii pe infrastructură se respectă ordinea de strângere a şuruburilor

descrisă anterior.

Din această prezentare sumară făcută se poate lesne înţelege gradul ridicat de complexitate a

RPF cu sprijin pur implantar. De aceea, nu trebuie să ne mire anumite costuri, care de foarte multe

ori sunt motivate. Desigur că reuşitele în protezarea fixă cu sprijin implantar a edentatului total sunt

remarcabile, contribuind la faima practicianului. Dar să nu uităm că şi eşecurile sunt răsunătoare şi

de ele trebuie să ne ferim, adică fiecare din noi să facă ce ştie şi să-şi cunoască limitele!

În concluzie, terapia edentaţiei totale prin proteze cu sprijin implantar trebuie să ţină cont de

următoarele:

- aprecierea corectă şi realistă a stării generale a pacientului;

- „citirea” şi măsurarea corectă (dacă se poate tridimensională) a rezervei osoase;

- posesia unei tehnici chirurgicale bune şi alegerea implantului potrivit pentru fiecare caz;

- pacientul trebuie să aibă răbdare, deoarece acest gen de terapie este de lungă durată;

- alegerea celui mai potrivit concept terapeutic pentru fiecare pacient;

- putem asculta dorinţele imperioase ale pacientului (deoarece el plăteşte) dar nu trebuie să ne

lăsăm conduşi şi dominaţi de pacienţii cu pretenţii exagerate, fără acoperire din partea noastră.

- întreţinerea unei igiene orale corecte şi a protezei implanto–purtate este decisivă pentru

longevitatea restaurării.

Opţiuni de tratament prin supraprotezare în cazul tratamentului edentatiei totale

mandibulare

Supraprotezarea de tip 1 (OD-1)

Această opţiune este indicată când costul reprezintă factorul cel mai important din punct de

vedere al pacientului. În acest caz însă, doleanţele pacientului trebuie să fie minime, iar volumul

osos să se încadreze în diviziunea A sau B.

În aceste condiţii se pot insera două implante în poziţiile B şi D. Implantele rămân

independente unul faţă de celelălalt nefiind conectate printr-o suprastructură. Cel mai utilizat sistem

special utilizat într-un astfel de caz este O-ringul ce permite înfundarea distală a protezei.

Pentru ca o astfel de restaurare să poată fi inserată şi să funcţioneze în mod ideal, cele două

implante trebuie să aibă axele de inserţie paralele între ele, perpendiculare pe planul de ocluzie, să

fie poziţionate la acelaşi nivel faţă de planul de ocluzie şi la aceeaşi distanţă faţă de linia mediană.

Dacă angulaţia este severă, este posibil ca una din matricile protezei să nu angreneze în patricea

sistemului special. De asemenea, este indicat ca axul implantelor să fie perpendicular pe planul de

ocluzie, astfel încât să permită înfundarea şeilor distale, iar braţul forţei să fie perpendicular pe axul

implantelor. În plus, deoarece cele două implante susţin forţele ocluzale, este indicată poziţionarea

lor perpendiculară pe planul de ocluzie pentru a minimiza transmiterea forţelor la nivel osos.

Opţiunea 1 de tratament: două implante individuale, pe care se montează doi stâlpi cu bilă

(fig. 11.48).

(după Misch, 2007)

Fig. 11.48. (după Misch, 2007)

Supraprotezarea de tip 2 (OD-2)

A doua opţiune pentru o supraprotezare mandibulară pe implante este mai frecvent utilizată

decât OD-1. Implantele sunt inserate în poziţiile B şi D şi conectate prin intermediul unei

suprastructuri fără extensie distală. Forţele transmise ţesutului osos în acest caz sunt mai mici decât

atunci când implantele sunt independente. Poziţionarea implantelor se face după aceleaşi reguli ca şi

în cazul supraprotezării de tip 1. Cele două implante nu trebuie să se afle in poziţiile A şi E, datorită

modului de transmitere a forţelor într-un astfel de caz şi datorită flexibilităţii crescute a

suprastructurii datorate unei lungimi excesive. Poziţionarea ideală a implantelor, în sens mezio-

distal, este de 14-16 mm distanţă între ele (poziţiile B şi D).

Selecţia pacienţilor pentru o supraprotezare de tip 2 se face după următorii factori:

- condiţiile anatomice sunt bune pentru a purta o proteză mobilă clasică;

- forma crestelor distale este de "U" întors şi oferă stabilitate laterală şi un suport excelent;

- doleanţele pacienţilor sunt minime şi sunt legate în principal de retenţie;

- pacientul doreşte o proteză nouă ş i este dispus să investească mai mult decât în cazul unei

supraprotezări de tip 1.

Fig. 11.49. (după Misch, 2007)

Supraprotezarea de tip 3

În acest caz, trei implante sunt inserate în poziţiile A, C şi E. O suprastructură conectează cele

trei implante, fără a avea extensii distale. Inserarea celui de-al treilea implant măreşte rigiditatea

barei de 6 ori. Proteza realizată pe o astfel de suprastructură nu trebuie să angreneze unghiurile

suprastructurii, deoarece va rezulta un ansamblu mult prea rigid.

- Dacă se doreşte folosirea unui sistem special de tipul unei bare cu călăreţ, bara poate conecta

cele două implante din poziţiile A şi E pe faţa vestibulară a acestora, iar pe cel din poziţia C pe

faţa linguală. Ca rezultat, se poate modela o bară perpendiculară pe direcţia de rotaţie. Totuşi

alegera O-ringurilor ca sistem special de menţinere şi stabilizare oferă o mai mare flexibilitate în

realizarea designului barei şi poziţionarea ei.

- Bara de conectare trebuie modelată paralel cu planul de ocluzie iar sistemele speciale trebuie

situate la aceeaşi înălţime. O astfel de poziţionare permite rotaţia protezei în jurul lor. în cazul

acestui tip de supraprotezare nu este admisă folosirea extensiilor distale. Totuşi, dacă

dimensiunea verticală de ocluzie nu permite poziţionarea sistemelor speciale pe bară, acestea

pot fi conectate pe faţa distală a stâlpilor din poziţiile A şi E.

Fig. 11.50. (după Misch, 2007)

Supraprotezarea de tip 4 (OD-4)

În cazul celui de-al patrulea tip de supraprotezare sunt necesare 4 implante în poziţiile A, B,

D, E. Avantajul primar al unei astfel de soluţii este reprezentat de posibilitatea de a realiza o

extensie distală de până la 10 mm de fiecare parte, dacă factorii de stress sunt minimi.

O extensie "ascunsă" este prezentă deseori în restaurările prin supraprotezare. Adevărata

extensie este determinată din punctul de înfundare al protezei şi nu de extensia barei. Acest punct se

află la câţiva milimetri distal de extensie şi reprezintă extensia "ascunsă". De fapt, dacă

ataşamentele sunt prea rigide sau sunt plasate incorect, proteza poate fi rigidă iar extensia se întinde

până în dreptul trigonului retromolar.

Pentru a reduce această extensie, ansamblul bară - proteză mobilă trebuie să permită

înfundarea distală a protezei. De aceea, poziţia şi tipul de sisteme speciale folosite sunt de maximă

importanţă. Cel mai utilizat sistem special este O-ringul deoarece datorită formei şi poziţiei sale

asigură cel mai mare grad de libertate. Poziţiile ideale pentru O-ringuri, într-un astfel de caz sunt pe

faţa distală a ultimului stâlp şi între poziţiile A-B şi D-E. O altă soluţie este de a poziţiona O-ringul

în dreptul poziţiei C, deoarece în acest caz nu există nici un implant în acest loc. Cele două O-

ringuri distale permit înfundarea protezei, pe când O-ringul anterior permite rotirea restaurării

înspre incizal. Bara de conexiune oferă suport implantar începând din zona premolară spre mezial şi

stabilitate în sens lateral. O-ringurile oferă retenţie adecvată. Când sunt folosite două O-ringuri

anterioare, acestea vor fi fie mai mici ca dimensiune, fie cu o retenţie scăzută.

Supraprotezarea de tip 5

Supraprotezarea de tip 5 (OD-5) presupune unirea a 5 implante poziţionate pe locurile A, B,

C, D, E. Designul acestui tip de supraprotezare se încadrează în clasa RP-4, deoarece proteza poate

crea o extensie distală de până la 2.5 ori dimensiunea anteroposterioară, acest lucru fiind un

deziderat în cazul în care se doreşte reducerea pierderii de ţesut osos în zona posterioară

mandibulară.

Este permisă realizarea unei astfel de extensii distale din trei motive. Implantul din poziţia C

măreşte suprafaţa de contacte implanto-osoase, permite adăugarea unui element retentiv şi reduce

riscul deşurubării bonturilor şi creşte dimensiunea antero-posterioară a angrenajului.

În mod normal, 4-6 elemente retentive sunt incluse în designul bării. Sistemele speciale

utilizate în mod obişnuit în astfel de cazuri sunt O-ringurile şi barele tip Hader. Datorită numărului

lor precum şi al distribuţiei, sistemele speciale oferă retenţie şi se opun mişcărilor protezei mobile.

De obicei, 4 O-ringuri sunt distribuite uniform (două anterior şi două posterior, distal de ultimii

stâlpi). Câte o bară Hader poate fi plasată distal de ultimul O-ring, pe fiecare extensie. în şedinţa în

care se insera proteza în cavitatea bucală, se pot folosi doar O-ringurile. Bara Hader poate fi folosită

ca o soluţie de rezervă, pentru cazurile în care stâlpul O-ringului cedează sau dimensiunea verticală

nu permite folosirea unor O-ringuri de profil mare şi astfel există riscul fracturilor repetate ale

supraprotezei.

Trebuie ţinut cont de faptul că, protezele mobilizabile sunt solicitate permanent de forţe

variabile ca intensitate si direcţie care tind să le disloce de pe câmpul protetic.

Astfel supraprotezarea variază de la aplicarea unui numar de minim 2 implante pina la 4-6

implante, numărul frecvent recomandat (fig. 11.51).

Indicii cei mai utilizaţi în aprecierea stării de sănătate a ţesuturilor periimplantare sunt:

- determinarea adâncimii şanţului gingival;

- nivelul clinic al inserţiei gingivale;

- nivelul de sângerare;

- sângerarea provocată la examinare;

- indicele de placă dentară.

Mobilitatea implantului este cel mai important factor de control al menţinerii sănătăţii tisulare

periimplantare. Implantul dentar nu prezintă mobilitate fiziologică şi este clinic imperceptibilĺ. La

implantele dentare cât şi la dinţii naturali, centrul de rotaţie al mişcărilor este localizat la 2-3 mm

sub creasta alveolară. Acest punct urmează o mişcare de tranziţie în sens apical, cu pierdere osoasă

deoarece răsucirea apicală creează o distribuţie inversă a solicitării. Implantele sănătoase sunt

imobile chiar şi în prezenţa pierderii osoase (radiografic) dacă o cantitate suficientă de os susţine

implantul.

Fig. 11.51.

Aspecte ale supraprotezarii pe implante

Verificarea relaţiei ţesut gingival-implant

Este metoda cea mai precisă pentru a determina distrucţia periimplantar. Această examinare

se utilizează doar atunci când se obiectivează:

- modificări ale gingiei din jurul implantului (inflamaţie),

- pierderi osoase importante (radiologic),

- mobilitatea implantului,

- durere, deoarece acest procedeu folosit de rutină poate compromite legătura slabă dintre implant

şi gingie favorizând o cale deschisă a florei microbiene de-a lungul implantului în os.

Adâncimea şanţului periimplantar din jurul unui implant sănătos este în medie de 1,3 –3,8

mm. Modificări în timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate patologică.

Sângerarea: sângerarea poate fi declanşată mecanic şi la examinarea ţesuturilor sănătoase sau

poate fi simptomul principal al unei inflamaţii gingivale şi se poate produce înainte de instalarea

semnelor histologice de inflamaţie.

Sângerarea la examinare este semnul unei resorbţii osoase sau a unui şanţ periimplantar

adânc, sângerarea spontană se produce în faze avansate ale pierderii implantului.

Parametrii radiologici de evaluare pot evalua succesul sau insuccesul terapeutic.

Radiografiile sunt utilizate pentru a determina înălţimea şi densitatea osoasă a crestei alveolare,

obiectivarea relaţiei funcţionale dintre implant, bont şi suprastructura protetică.

O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoasă se produce în primul an după aplicarea

suprastructurii protetice, urmată de o pierdere osoasă verticală medie de 0,2 mm/an, după primul an.

Pierderi osoase progresive care depăşesc aceste limite pot indica o viitoare pierdere a implantului.

Radiotransparenţa din jurul implantelor dentare poate obiectiva o infecţie sau eşecul osteointegrării.

Supraprotezarea pe implante reprezintă o alternativă de tratament în terapia edentaţiei totale

sau parţiale, fiind o protezare mobilă cu mijloace suplimentare de retenţie, respectiv implante.

Pacienţii care beneficiază de acest tip de protezare, care este complexă, incluzând atât costuri cât şi

intervenţii chirurgicale suplimentare faţă de protezarea convenţională, trebuie să fie corect informaţi

asupra beneficiilor dar şi asupra problemelor pe care le ridică acest tip de tratament. De asemenea,

apare necesitatea informării pacientului asupra aplicării implantelor, tratament nou introdus în

practica stomatologică şi de care se leagă tot felul de „mituri” referitoare la respingerea lor. Tot în

cadrul informării pacientului sunt menţionate aspectele legate de dispensarizarea şi igienizarea

pacientului, care trebuiesc aduse la cunoştinţa acestuia.

Implantele sunt de mai multe tipuri ca design şi dimensiuni, cu indicaţii şi tehnici adecvate.

Cele mai utilizate implante la ora actuală sunt cele tip şurub, corespunzătoare rădăcinii dentare.

Utilizarea cea mai frecventă a implantelor pentru supraprotezarea totală este la mandibulă, cu

aplicarea a 2 sau 4 implante la nivelul crestei din zona frontala, între cele două găuri mentoniere.

Adeseori suntem puşi în situaţia în care, ca profesionişti, alegem cea mai bună soluţie din

punct de vedere ştiinţific, printr-o indicaţie competentă a tratamentului pentru pacient. Din punctul

nostru de vedere, acţionăm în beneficiul acestuia. Pe de altă parte, nu producem un beneficiu real

pacientului, întrucât prescriem un tratament pe care acesta nu îl poate urma.

Unul din cele mai comune „mituri” este cel legat de faptul că respingerea implantului de către

organism este similară şi are consecinţele respingerii unui organ transplantat. Acesta rămâne un mit,

întrucât trebuie precizat faptul că un organ transplantat conţine destul de multă informaţie

antigenică ce poate determina respingerea imunologică, faţă de implantul dentar şi în plus, organul

transplantat trebuie să funcţioneze normal, similar unui organ propriu, în timp ce pentru implantul

dentar, funcţionarea se rezumă la a sta pe locul sau şi/sau la a susţine o lucrare protetică. Eventualul

eşec este datorat, cel mai frecvent, nu respingerii organismului ci igienei bucale deficitare, încărcării

protetice gresite, etc.

Un al doilea mit este legat de procedeul implantului ca fiind unul extrem de dureros. Trebuie

precizat faptul că intervenţia chirurgicală se desfăşoară sub anestezie locală, disconfortul / durerea

moderat putând să apară postintervenţie la aproximativ 2-3 ore, dar se poate combate cu

antiinflamatorii şi antalgice. Impactul estetic al unui zâmbet poate fi sursa acceptării / non-

acceptării persoanei, a stigmatizării sau chiar a discriminării, faţa fiind adesea privită ca o veritabilă

imagine a unei „cărţi de vizită” a individului. De multe ori, pacienţii chiar cer acest implant dentar

tocmai datorită avantajelor estetice pe care le poate oferi prin naturaleţe. Pe de altă parte şi

prejudiciile unor eventuale greşeli pot avea consecinţe extrem de importante.

Deoarece în cazul implanturilor dentare nu există cement sau inserţie a fibrelor epiteliale la

nivelul implantului endoosos, etanşeizarea perimucozală este extrem de importantă. Dacă această

etanşeizare se pierde, pungile periimplantare se extind către structurile osoase. De aceea, se pune o

întrebare extrem de pertinentă, şi anume „este posibilă sigilarea perimucozală, în cazul implantului

dentar endoosos?“ Dacă această „sigilare“ nu este posibilă, singura barieră, care completează

invaginarea epiteliului gingival lângă osul crestal, va fi reprezentată de tonusul ţesutului gingival,

prin fibrele circulare ale ţesuturilor moi supracrestale. Astfel, Gould şi colab. insistă asupra faptului,

că celulele epiteliale „se ataşează“ de suprafaţa titanului implantar, la fel cum se ataşează şi de

dintele natural.

Totodată, Schroeder şi colab. (citaţi de Mish) au observat faptul, că la nivelul unui implant

dentar inserat într-o zonă cu mucoasă cheratinizată, există un semn de adeziune a celulelor

epiteliale, la o suprafaţă de titan.

Astfel, rata de supravieţuire a implanturilor dentare osteointegrate, pe o perioadă de timp

cuprinsă între 5 şi 12 ani, pentru maxilar este de aproximativ 84%, iar pentru mandibulă de

aproximativ 93%.

Totodatå, acelaşi Wennstrom este de părere că, prezenţa mucoasei cheratinizate, deşi este de

dorit, nu este neapărat esenţială pentru păstrarea etanşeizării perimucozale.

Studii recente demonstrează faptul, că principalul factor etiologic al pierderii dinţilor (în cazul

parodontopatiilor marginale), dar şi al implanturilor dentare (în cazul periimplantitelor), este placa

microbiană dentară.

Ca şi în cazul parodontopatiilor marginale, semnele periimplantitelor sunt descrise astfel:

- inflamaţie gingivală marcată;

- pungi periimplantare adânci, cu atrofia şi pierderea progresivă a osului alveolar (Lindquist çi

colab.)

Smith şi Zarb propun următoarele criterii, pentru succesul unui implant dentar osteointegrat:

1. lipsa mobilităţii implantului la testarea clinică;

2. lipsa unei radiotransparenţe periimplantare apreciată pe o radiografie, executată în incidenţa

corectă;

3. o pierdere verticală a osului mai mică de 0.2 mm pe an, după primul an de funcţionalitate a

implantului dentar;

4. lipsa durerii persistente, a disconfortului sau a procesului infecţios, datorate sau legate de

prezenţa implantului dentar;

5. design-ul implantului să nu împiedice realizarea unei restaurări protetice fixe sau mobile

satisfacătoare, din punct de vedere al fizionomiei, atât pentru pacient, cât şi pentru medic;

6. rata de succes de 85% după 5 ani de la încărcarea protetică a implantului dentar şi de 80% după

10 ani de la aceeaşi încărcare protetică.

Aceste criterii sunt mult mai drastice, comparativ cu cele enunţate în anul 1978 (Conferinţa de

la Harvard: Implanturile Dentare: Beneficiu şi Risc – Schnitman şi Schulman), respectiv:

- rata de succes este de 75% după 5 ani;

- mai puţin de o treime de os pierdută în jurul implantului dentar;

- mobilitate de 1 mm sau mai puţin în orice direcţie a implantului dentar;

- lipsa unei infecţii evidente în jurul implantului dentar.

S-a demonstrat că inflamaţia este mai evidentă şi mai rapidă în jurul unui implant dentar,

comparativ cu dinţii naturali. Implanturile dentare prezintă o barieră de ţesuturi naturale mai puţin

eficientă, comparativ cu dinţii naturali şi de aceea opun rezistenţă redusă apariţiei infecţiilor.

Exemplificări clinice:

1. Pacienta M.E. diagnosticată cu edentaţie parţial redusă maxilară clasa I Kennedy, cu 2

modificări şi edentaţie totală mandibulară, de etiologie plurifactorială, cu tulburări funcţionale,

evoluţie lentă, complicaţii locale, loco-regionale şi generale, prognostic favorabil prin tratament,

netratat (fig. 11.52).

Bolta palatină este ogivală, simetrică în plan transversal şi verical, cu 4 perechi de rugi

palatine.

Vestibulul oral mandibular este liber, suplu, fără formaţiuni patologice.

Se observă plici alveole jugale şi fren labial superior subţiri, cu inserţie joasă în raport cu

coletul dinţilor, unică.

Arcada dento-alveolară mandibulară este edentată total, creastă edentată resorbită (clasa V

Atwood), clasa B Mitch.

Fig. 11.52. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Examenul ocluziei statice şi dinamice arată o gravă alterare a parametrilor ocluzali

determinată de absenţa unităţilor odonto-parodontale.

Examene paraclinice:

Prin intermediul ortopantomografiei se observă (fig. 11.53):

- Resorbţie osoasă alveolară maxilară clasa II- III (2/3 din lungimea rădăcinii);

- Sinus maxilar în raport cu structurile dentare de vecinătate;

- Creasta edentată mandibulară resorbită (clasa a C Micth, clasa a VI Atwood).

Examenul computer- tomografic (fig. 11.54) permite aprecierea ofertei osoase necesare

implantării: mandibula resorbită, cu trabeculaţii subţiri, discontinui, creasta edentată, resorbită,

subţiată.

Fig. 11.53. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Fig. 11.54. (Cazuistică Dr. N.Forna)

În ceea ce priveşte elaborarea planului de tratament, s-a avut în vedere atât principiul

profilactic, cât şi principiul curativ.

Aplicarea principiului profilactic a urmărit atât profilaxia generală (vitamino-terapie,

psihoterapie: explicarea tehnicii de implantare şi pregătirea pacientului în vederea acceptării

intervenţiei de implantare), cât şi o profilaxie locală:

- specifică: asigurarea stării de sănătate odonto-parodontală la nivelul ţesuturilor cu care va veni

în contact direct viitoatea restauraţie implanto-protetică, asigurarea unui metabolism;

- nespecifică: care a avut ca şi obiective îndepărtarea spinelor iritative de la nivel local, educaţie

sanitară cu explicarea şi însuşirea unei tehnici corecte de periaj, detartraj şi periaj, tratament

antiinflamator, recomandarea unei ape de gură cu efect antiinflamator (pe bază de clorhexidrină

0,1% ).

Principiul curativ a avut ca şi obiectiv restabilirea parametrilor optimi funcţionali (refacerea

funcţionalităţii sistemului stamotognat: masticaţie, deglutiţie, fonaţie), dar şi restabilirea relaţiilor

ocluzale afectate de edentaţie la un nivel optim prin alegerea corectă a soluţiei de tartament.

Ca prim pas în elaborarea planului de tratament, pacientei i s-a amprentat câmpul protetic,

amprentă pe bază căreia s-a realizat modelul de studiu şi s-a stabilit poziţia corectă a viitorului

implant (la egală distanţă de dinţii vecini, fiind cunoscut faptul că, implantul trebuie amplasat pe

mijlocul crestei, la 2 mm de dinţii vecini, şi la 3 mm de implantul vecin). Pe modelul de studiu s-a

realizat macheta radiologică, care permite vizualizarea pe ortopantomografie şi computer-

tomografie a poziţiei impalntului, şi totodată, contribuie la determinarea corectă a dimensiunilor

acestuia.

Un următor pas a fost reprezentat de realizarea machetei chirurgicale, macheta ce va juca un

rol deosebit în etapa implantara propriu-zisa.

S-a trecut apoi la pregătirea preimplantară, pregătire ce a constat în detartraj şi periaj

profesional, refacerea obturaţiilor incorect realizate, îndepărtarea lucrărilor protetice fixe incorect

adaptate.

După asanarea cavităţii orale se trece la etapa de pregătire proimplantară. Pe

ortopantomografie se determină, cu ajutorul riglei speciale dimensiunile viitorului implant (ştiut

fiind faptul că, mărirea pe 1/10 in valoarea reală a dintelui). Aceeaşi determinare se efectuează şi pe

computer-tomografie (cu deosebirea că, pe CT se determină dimensiunea reală a implantului).

Protocolul operator a presupus parcurgerea următorilor paşi:

1. Anestezia: ţinându-se cont de zona în care se va interveni, s-a efectuat anestezia la spina

Spix, asociată cu apuncţia vestibulară pentru nervul bucal. S-a utilizat Ubistezin forte, cu

adrenalină, care să potenţezeefectzul anestezicului şi să dimunueze sângerarea

2. Incizia şi decolarea mucoperiostală: incizia, într-o singură manevra până la os, s-a efectuat

în mucoasa fixă, pornind de la nivelul premolarului 34, papilar interdentar, intrasulcular, pe muchia

crestei, ajungâng până la nivel distal de molarul 44, la nivelul papilei interdentare. Se asociază şi 2

incizii de „descărcare” pe versantul vestibular şi lingual, de aproxiamtiv 2-3 mm. Cu decolatorul se

decolează spre vestibular şi spre oral, din aproape în aproape, lamboul muco-periostic, fără a sfacela

sau delabra muco-periostul. Se fixează apoi lamboul astfel decolat cu fir de sutură, pentru a

evidenţia cât mai bine suprafaţa osoasă (fig. 11.55).

Fig. 11.55. (Cazuistică Dr. N.Forna)

3. Se verifică dinţii vecini şi creasta alveolară: se îndepărtează tartrul subgingival de pe feţele

aproximale ale dinţilor vecini; de asemeni, se controlează dacă nu există semne de afectare

parodontală la nivelul acestora. Se regularizează creasta cu ajutorul frezelor de acrilat (fig. 11.56).

Fig. 11.56. (Cazuistică Dr. N.Forna)

4. Crearea spaţiului pentru viitorul implant corespunzătoare dintelui 33 : etapa debutează cu

verificarea adaptării machetei chirurgicale, după care se trepanează osul în locul determinat cu

ajutorul ghidului chirugical, sub irigarea continuă, pentru a asigura continua răcire a osului cu

necroza secundară (fig. 11.57).

Se începe cu freza de trepanat corticală, sferică, după care se foloseşte freza subţire de ghidaj,

care crează traiectul iniţial al viitorului spaţiu pentru implant. Odată ajunsă în ţesutul osos spongios

freza avansează cu uşurinţă, oprindu-se în momentul contactului cu osul cortical bazal.

Poziţia, şi mai ales, direcţia frezajului în os se va face ţinându-se cont de poziţia viitoarei

construcţii protetice. Poziţionarea traiectului pentru viitorul implant trebuie să respecte , de

asemeni, planul mezio-distal.

Fig. 11.57. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Se trece apoi la utilizarea frezelor cu dimensiuni din ce în ce mai mari, până se atinge

diametrul şi adâncimea dorită, ştiut fiind faptul că, diametrul frezei trebuie să fie egal cu diametrul

implantului.

5. Tarodarea şi montarea implantului: se alege tarodul cu dimensiunea spirelor identică cu cea

a viitorului implant, se introduce prin înşurubare în canalul creat. Se introduce impalntul (tip

implant: ALPHA BIO, SPI 3,75 x 11,5 mm), se spală cu ser fiziologic pentru a îndepărta sfacelele

osoase.

6. Se efectuează radio-viziografie de control, care evidenţiază inserarea implantului la

distanţă de elementele anatomice de vecinătate (corticala dinţilor vecini, pachet vasculo-nervos

mentonier, canal mandibular) – fig. 11.58.

7. Se aplică obturatorul (opercul de vindecare) care trebuie să fie poziţionat la nivelul

corticalei osoase superioare.

8. Se reaplică lamboul muco-periostic şi se suturează în poziţie normală.

9. Se prescriu antibiotice şi antiinflamatorii pe o perioadă de 5-7 zile.

Fig. 11.58. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Caz clinic 2

Atrofia şi resorbţia osoasă marcată atât la nivelul cadranului doi cât şi la nivel mandibular

determină o instabilitate mărită aprotezărilor mobile, acesta fiind motivul principal care ne-a facut

să ne îndreptăm atenţia spre o supraprotezare pe implanturi, terapie care va face ca viitoarea

construcţie protetică, deşi va fi tot o protezare amovibilă totală, să fie de o calitate net superioară,

deoarece unul dintre parametri cei mai imporatanţi, şi anume, stabilitatea protezei pe câmp, va fi

ridicată la standarde superioare prin aplicarea unui număr de patru implante în zona interforaminală,

implante care vor menţine proteza pe câmp făcând posibilă realizarea cu uşurinţă a funcţiilor

sistemului stomatognat.

În urma analizei ortopantomografiei se poate observa atât la nivelul cadranului doi cât şi la

nivelul crestei mandibulare suportul osos deficitar, distanţa mică între planşeul sinusului maxilar şi

muchia crestei, apropierea de muchia crestei mandibulare a găurilor mentoniere; astfel putem

clasifica patul oso ca fiind de clasa D - MITCH şi JUDY (fig. 11.59).

Fig. 11.59. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Unul din obiectivele educaţiei sanitare îl reprezintă conştientizarea bolnavului în legatură cu

starea de sănătate generală şi mai ales locală. Pacientul trebuie să fie conştient de faptul că edentaţia

este motivul pentru care funcţiile sistemului stomatognat nu mai pot fi realizate cu aceeaşi

eficacitate şi uşurinta în comparaţie cu perioada dentată.

Ca urmare a acestui fapt, necesitatea instituirii unui tratament corect protetic trebuie să fie de

o importanţă deosebită pentru pacient, care trebuie să fie convins de faptul că numai prin terapie

protetică se pot restabili şi reabilita funcţiile atât de importante ale sistemului oro-dentar.

Oricare ar fi soluţia aleasă de către medicul stomatolog, în cazul nostru terapia implanto-

protetică, aceasta trebuie să fie bine justificată şi argumentată în faţa pacientului pentru o colaborare

cât mai bună cu acesta.

Pregătirea generală:

Cuprinde două etape, ambele de o importanţă deosebită pentru buna desfăşurare ulterioară a

tratamentului protetic.

Având în vedere că una din etapele terapeutice constă în intervenţii chirurgicale destul de

ample, pacinetul trebuie să fie analizat şi din punct de vedere psihic, pentru a evita eventualele

probleme de ordin psihologic.

Psihoterapia poate fii realizată prin diferite metode fie ele medicamentoase sau doar verbale.

În ceea ce priveşte starea generală a organismului trebuie să menţionăm faptul că nici o

intervenţie chirurgicală de ambulator nu se va realiza decât dacă din punct de vedere general

pacientul este echilibrat.

Cu referire strictă la cazul prezentat, deşi a existat în antecedente un accident ischemic la

nivel celebral, pacienta se află într-o situaţie generală stabilizată astfel încât nu există nici un

obstacol în calea realizării intervenţiilor de augmentare a câmpului protetic sau a realizării terapiei

implantare.

Pregătirea locală:

Pregătirea nespecifică

Pregătirea specifică: S-a realizat o intervenţie chirurgicală de augmentare a suportului osos

mandibular; pentru a îmbunătăţi stabilizarea protezei mobile s-a intervenit pentru regularizarea

crestei oblice interne bilaterale. Încercarea de a mări stabilitatea protezei totale nu a fost un succes,

deoarece chiar dacă a fost îndepărtată una din cauzele instabilitaţii protezei totale prin intervenţia

remodelantă la nivelul crestelor oblice interne, atrofia marcată de la nivelul crestei alveolare

mandibulare face imposibilă purtarea unei construcţii protetice amovibile deoarece aceasta nu poate

reface decât morfologic arcada dentară, funcţionalitatea fiind greu de atins datorită lipsei de

stabilitate a protezei.

Situaţia clinică a pacientei nu a putut fi rezolvată printr-o terapie simplă protetică datorită

lipsei de suport osos astfel încât s-a realizat o reevaluare a cazului clinic pentru găsirea unei alte

variante terapeutice.

Singurul neajuns în ceea ce priveşte terapia protetică era reprezentat de lipsa stabilităţii

protezei totale mandibulare În urma reaanalizării criteriilor de întocmire a planului de tratament s-a

enunţat un nou plan de tratament care are la bază terapia implanto-protetică. O variantă viabilă şi

foarte eficientă de îmbunătăţire a stabilităţii unei proteze totalel îl reprezintă aplicarea acestuia pe o

substructură de tip implantar.

Decizia următoare a fost de aplicare a patru implante interforaminale care vor reprezenta un

suport extrem de eficient pentru viitoarea construcţie protetică.

Intervenţia chirurgicală de aplicare a unui implant implică succesiunea unor etape clinice

foarte bine stabilite. În urma efectuării examenelor clinice şi paraclinice s-a ales pozitionarea şi

dimensiunile celor patru implanturi ce urmează să fie aplicate.

Intervenţia chirurgicală de inserare a unui implant are loc sub anestezie locală. Există însă şi

cazuri de interevenţii mai ample care sunt precedate de o anestezie generală.

După anestezie incizia este primul timp operator. El constă în incizia propriu-zisă a ţesuturilor

muco-periostale, care este de preferat a se realiza la distanţa de locul de implantare, atât mezial, cât

şi distal, astfel încât după decolarea mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai

favorabilă preparării neoalveolelor şi inserţiei ulterioare a implanturilor (fig. 11.60).

Fig. 11.60. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Se recomandă ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp, secţionându-se atât gingivomucoasa

cât şi periostul. Pentru aceasta vârful bisturiului va fi în contact direct cu osul. Uneori incizia

orizontală este completată de una cu două incizii verticale, de obicei vestibulare, care facilitează

expunerea câmpului pe care se va interveni.

Accesul adecvat este foarte important pentru inserarea implanturilor. Pentru a asigura acest

aspect incizia va fi mai lungă în sens mezio-distal decât lungimea osului receptor. Acest lucru

permite ca decolarea mucoperiostului să se faca mai uşor, fără traumatism excesiv.

Deoarece sursele vasculare sunt dispuse în sens mezio-distal de-a lungul liniei de incizie

relativ puţine vase vor fi secţionate în timpul realizarii inciziei iar sângerarea în plagă va fi uşor de

controlat.

Este recomandabil ca decolarea mucoperiostului să se realizeze cu blândeţe fără a traumatiza

ţesuturile moi. În timpul decolării trebuie să fim atenţi ca decolatorul să rămână tot timpul în

contact cu osul sub periost.

Următoarea etapă este marcarea, aceasta având rol de ghidare a instrumentului de frezaj în

etapele ulterioare. Forarea se va executa cu o freză sferică numită freza pilot (fig. 11.61).

Fig. 11.61. (Cazuistică Dr. N.Forna)

După punctare se va realiza operaţia de forare primară a ţesutului osos, operaţiune ce se va

realiza cu un burghiu eliciodal cu diametrul de 1,5 mm.

După execuţia forării primare va fi verificat partalelismul cu un cui de paralelism relizat din

oţel inoxidabil. Paralelismul se verifica introducând cuiul în orificiul frezat anterior, axul cuiului

fiind comparat cu axul dinţilor vecini sau cu axul unui implant deja inserat.

După verificarea paralelismului se procedează la lărgirea neoalveolei primare operaţie ce se

va realiza cu ajutorul burghiului elicoidal, dar cu un diamtreu a părţii active mai mare decât

anteriorul.

Alezarea se realizează cu un burghiu special de forma unei spade, prevăzut cu răcire internă şi

alcătuit din 2 segmente: partea activă cu diametru de 2 mm şi coada adaptabilă la piesa unghi.

Tarodarea reprezintă operaţiunea executată anterior montării efective a implantului şi constă

în realizarea filetului în ţesutul osos. Tarodul prezintă la partea activă de forma unui surun trei

canale longitudinale necesare pentru formarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase.

Tarodarea se poate realiza atât manual cât şi mecanic. Este recomandabil ca pentru o mai mare

siguranţă tarodarea să se facă manual, lent şi cu răcire externă. Pentru tarodarea manuală în

regiunea frontală maxilară se foloseşte cheia tubulară. În celelalte regiuni se foloseşte cheia clichet

(fig. 11.62 a, b,c).

a)

b)

c)

Fig. 11.62.

Montarea implantului

Înainte de montarea implantului alveola trebuie spălată cu jet sub presiune pentru antrenarea

şi eliminarea tuturor eschilelor osoase rezulatate în urma tarodării. Dat fiind faptul că implantul este

steril; în momentul fixării, mâinile medicului nu trebuie să vină în contact cu suprafaţa implantului

deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii mari osteointegrarii ulterioare (fig. 11.63).

Fig. 11.63. (Cazuistică Dr. N.Forna)

După infiletarea primelor spire ale implantului se îndepărtează cheia de fixare din material

plastic şi se inseră complet implantul folosind cheia clichet sau piesa unghi.

După îndepărtarea adaptatorului, dacă implantul va fi încărcat imediat se montează şurubul de

cicatrizare. În cazul nostru însă, având în vedere că încărcarea protetică este foarte solicitantă,

urmând aplicarea unei proteze totale, s-a decis la a temporiza aplicarea tratamentului protetic, astfel

încât la nivelul implantului s-a montat şurubul de cicatrizare urmând ca neoalveola cu implantul să

fie închise prin realizarea unei suturi mucoperiostale cu fire separate atraumatice în scopul protejării

implantului, care nu trebuie să comunice cu mediul bucal pe tot parcursul procesului de

osteointegrare.

Fig. 11.64

Fig. 11.65

Dată fiind situaţia clinică a pacientei noastre, s-au inserat patru implante de tip ALPHA_BIO

SPI, implante ce reprezintă corespondentele unităţilor odonto-parodontale 3.2, 3.3, 4.1, 4.2, şi a

căror dimensiuni au fost: diametrul de 3,75 mm şi lungime de 13 mm. De asemenea după inserarea

celor patru implanturi a fost necesar augmentarea suportului osos prin aplicarea unei grefe de BIO-

OSS cu granulaţii de 0,25-1 mm.

Urmează o perioadă de repaos, timp în care pacienta se prezintă la medic pentru verificări ale

situaţiei clinice pentru a evita orice complicaţie.

După cele şase luni de repaos urmează etapa protetică propriu-zisă, etapă care cuprinde o serie

de subetape specifice unei terapii protetice efective.

Procesul complex de osteointegrare are loc pe parcursul celor şase luni de repaos. Etapa

protetică nu poate începe decât după ce, prin intermediul unei radiografii panoramice, nu se verifică

integrarea piesei implantare în patul osos restant. Dacă acest lucru a avut loc şi stabilitatea

implantului la nivelul suportului osos este realizată se poate trece fără doar şi poate la realizarea

etapelor protetice.

O primă etapă a terapiei protetice cu suport implantar este procedeul de decapisonare, acesta

constând într-o incizie la locul în care a fost aplicat implantul şi descoperirea acestuia în cavitatea

orala. Ulterior acestei operaţiunii mai există o perioadă de repaos necesară pentru a se putea realiza

o cicatrizare corectă a ţesuturilor periimplantare. Acest lucru este ghidat şi de aplicarea unor cape de

cicatrizare la nivelul porţiunii intraorale a implantelor, cape de cicatrizare care vor fi menţinute timp

de două săptămâni.

După ce epiteliul periimplantar s-a cicatrizat creeându-se o structură asemănatoare gingiei, se

vor aplica bonturile protetice corespunzătoare fiecărui implant în parte.

Urmează etapa de amprentare preliminară a câmpului protetic în vederea realizării protezei

totale.Înregistrarea amprentei prelimina se face cu o portamprentă standard urmând ca în laborator,

în funcţie de datele clinice, să se confecţioneze un model preliminar

După modelul ce a fost confecţionat în urma amprentei preliminare se va realiza o

portamprentă individuală care după ce va fi verificată şi adaptată în cavitatea orala a pacientei va

realiza o inregistrare mult mai fidelă a componentelor câmpului protetic în vederea transmiterii

acestor informaţii de o importanţă covârşitoare în realizarea structurii protetice în laboratorul de

tehincă dentară.

Fig. 11.66. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Pentru înregistrarea amprentei funcţionale la nivelul portamprentei individuale se realizează

orificii corespunzătoare cu locul în care sunt plasate implanturile. Orificii în care vor fi plasate

bonturile de transfer, cu ajutorul cărora se vor transmite în laborator toate detaliile necesare în

legătură cu poziţionarea şi orientarea implanturilor în cavitatea orală. În laborator ca şi

corespondente ale implanturilor se vor monta la nivelul modelului de lucru analoage ale

implanturilor astfel încât suprastructura protetică să fie realizată corect pentru o adaptabilitate

perfectă în cavitatea orală a pacientei.

Fig. 11.67. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Înregistrarea amprentei funcţionale se realizează cu ajutorul unui sistem modern de

amprentare şi utilizând un material de amprentă de ultimă generaţie din clasa polieterilor. Noul

material Impregum Soft pentru amestecare manuală a fost folosit pentru tehnica de amprentare într-

un singur timp, acest material având două tipuri de vâscozitate, alegerea unui sau altuia depinzând

de particularitatea cazului clinic şi soluţia terapeutică aleasă.

Materialul de amprentă penta este asociat cu echipamentul de malaxare automată pentamix

TM, ceea ce permite amestecarea şi dozarea omogenă a materialului de amprentă. Acest material de

amprentă a fost folosit preponderent în cazul protezării pe implante. În cazul utilizării Pentamixului,

procedura de lucru este relativ simplă, se introduc rezervele de material în cartuş, se introduce

cartuşul în Pentamix, se aplică vârful de amestecare, se fixează vârful d amestecare şi cartuşul în

Pentamix, se dozează materialul în lingura de amprentare.

Fig. 11.68.

Aspecte ale Aparatului de malaxare automată Pentamix şi a materialului Impregnum

Penta Soft (fig. 11.68)

Compozitia materialului impregnum penta soft include sulfat de aluminiu, cu rol de agent de

retracţie (indicat în preparări de înaltă exigenţă).

Un aspect deosebit de important este reprezentat de faptul că dozarea şi malaxarea pot fi

controlate prin intermediul pentamix-ului, ce conduce la amprentări cu înalt grad de fidelitate.

Malaxarea se realizează la o temperatură de 23. Proprietăţile tixotropice determină o mare uşurinţă

în folosire. Stabilitatea amprentelor este până la 14 zile, ceea ce poate permite colaborarea cu

laboratoare de tehnică dentară aflate la distanţă de cabinet. Materialul este hidrofil, se acceptă un

câmp protetic uşor umed.

În cazul utilizării Pentamixului au fost utilizate atât tehnica directă cât şi cea indirectă

aloritmul clinic căpătând valenţe de particularitate deoarece soluţia finală a fost reprezentată de

terapia implanto-protetică, etapele clinice şi de laborator solicitând o mare precizie.

Pentru inregistrarea cât mai corectă şi fidelă a amprentei se aplică material de amprentă cu

ajutorul seringii Bayard care este încărcată cu material polieteric. Materialul de amprentă este

aplicat atât în portamprenta individuală cât şi la nivelul câmpului protetic în special în vecinătatea

implantelor şi la nivelul tuturor lăcaşurilor existente.

Amprenta înregistrată astfel se trimite în laborator unde în funcţie de acesta se va realiza un

model funcţional pe care se vor modela atât scheletul metalic al structurii protetice cât şi viitoarea

piesă protetică total amovibilă (fig. 11.69).

Fig. 11.69. (Cazuistică Dr. N.Forna)

După verificarea şi adaptarea structurii scheletice metalice în cavitatea orală a pacientei putem

concluziona că unul dintre dezideratele cele mai stringente a fost realizat deoarece cu ajutorul

acestui sistem metalic ancorat eficient la nivelul implanturilor a fost indeplinită una din condiţiile

necesare ca viitoarea proteză totală să fie în acord cu necesităţile pacientului şi când spunem acest

lucru ne referim de fapt la stabilitatea mult îmbunătăţită cu ajutorul acestui “artificiu”protetic.

Pentru a finaliza terapia implanto-protetică pe care am iniţiat-o trebuie să realizăm şi piesa

protetică propriu-zisă, şi anume, proteza totală care va fi susţinută de structura metalică de bare care

solidarizează cele patru implanturi. Pentru a face acest lucru trebuie să urmărim paşii fireşti şi

cunoscuţi pentru realizarea unei proteze totale.

Debutăm cu o reamprentare preliminară a câmpului protetic edentat total mandibular pe care

avem fixat structura metalică, cu ajutorul unei portamprente standard în vederea confecţionării în

laborator a modelului de lucru pe care se va modela ulterior o portamprentă individuală care să

înregistreze cu fidelitate toate detaliile câmpului protetic, în zona interforaminală şi în zonele distale

unde nu s-a intervenit prin terapie implantară astfel încât orice detaliu este foarte important pentru

creşterea stabilităţii primare a viitoarei proteze.

Cu ajutorul portamprentei individule se va inregistra o amprentă funcţională, după care se va

turna un model de lucru cu ajutorul căruia se vor confecţiona ulterior machetele de ocluzie necesare

înregistrării relaţiilor mandibulo-craniene şi a detaliilor în ceea ce priveşte montarea dinţilor. Tot

modelul funcţional va fi utilizat pentru creearea machetei în ceară a viitoarei proteze totale

mandibulare.

Fig. 11.70. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Macheta în ceară a viitoarei construcţii protetice va fi verificată în cavitatea orală a pacientei

şi orice neregularitate în ceea ce priveşte adaptabilitatea se va corecta din timp, înainte ca să se

realizeze proteza finită (fig. 11.70).

3. Pacientul A.I., 65 ani:

Următorul caz clinic este ancorat în sfera edentaţiei parţial întinse maxilare şi a edentaţiei

totale mandibulare (fig. 11.71).

Fig. 11.71. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Câmpul protetic mandibular este caracterizat de indici clinico-biologici negativi, oferind un

aspect neregulat şi diferite grade de resorbţie şi atrofie, situaţie clinică ce nu ar fi putut conduce la

un confort al pacientului în situaţia unei protezări totale clasice (fig. 11.72).

Fig. 11.72. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Protocolul operator urmăreşte etapele deja cunoscute, în succesiunea lor logică.

Se începe cu freza de trepanat corticală, sferică, urmată de freza subţire de ghidaj, creindu-se

astfel traiectul iniţial al viitorului spaţiu pentru implant (fig. 11.73).

Se are în vedere respectarea poziţiei viitoarei construcţii protetice şi a planului mezio-distal în

vederea poziţionării traiectului pentru viitorul implant.

Respectarea succesiunii tipului de freză, coroborată cu principiile biomecanice ce guvernează

terapia implanto-protetică au creat premisele succesului terapeutic, transformând edentaţia totală în

edentaţie subtotală.

Fig. 11.73. (Cazuistică Dr. N.Forna)

42 – 3,75 x10; 41 – 4,20 x 10; 31 – 4,20 x 10; 32 – 4,20 x 10

Fig. 11.74. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Soluţia terapeutică a fost reprezentată de aplicarea unui implant având dimensiunile 3,75 x 10

la nivel 42, pentru 41 dimensiunile dictate de arhitectura câmpului protetic au fost reprezentate de

4,20 x 10, care s-au utilizat şi pentru 31, respectiv 32 (fig. 11.74).

Fig. 11.75. (Cazuistică Dr. N.Forna)

Etapele clinico-tehnologice următoare respectă algoritmul cunoscut, tipul de amprentare

utilizat a fost reprezentat de portamprenta deschisă, iar materialul de amprentă utilizat a fost de tip

polieteric (fig. 11.75); înregistrarea relaţiilor mandibulo-craniene s-a realizat prin intermediul

bordurilor de ocluzie.

Protezarea finală a reunit ca elemente de menţinere, sprijin şi stabilizare, patru atachementuri

tip capsă (fig. 11.76), aplicate atât la nivelul celor patru structuri implantare, cât şi la nivelul

construcţiei mobile.

Fig. 11. 76. Aspectul clinic final (Cazuistică Dr. N.Forna)

Reabilitarea implanto-protetică prin supraprotezarea pe cele patru elemente implantare a

condus în mod cert la obţinerea gradului de confort al pacientului, indispensabil unui mod de viaţă

sanogen, prin materializarea criteriilor biologice, biomecanice şi estetice ce au stat la baza deciziei

terapeutice (fig. 11.76).

4) Pacienta T.V., 55 ani:

Pacienta a fost diagnosticată cu edentaţie totală bimaxilară (fig. 11.77), clasa I Sangiolo la

nivel maxilar şi clasa a II-a Sangiolo, alternând cu caracteristicile clasei a III-a Sangiolo la nivel

mandibular.

Câmpul protetic maxilar este caracterizat de indici clinico-biologici pozitivi la nivelul

suportului mucoosos, ce oferă condiţiile biologice şi biomecanice optime pentru o protezare totală

clasică.

Câmpul protetic mandibular se remarcă prin prezenţa parametrilor clinico-biologici negativi,

reprezentaţi de zonele de resorbţie şi atrofie, markeri ai instabilităţii protezării totale clasice.

Fig. 11.77. Aspecte clinico-radiologice iniţiale (Cazuistică Dr. N.Forna)

În cadrul protocolului clinic a fost utilizat ghidul chirurgical, secvenţialitatea etapelor

operatorii fiind respectată în totalitate, asigurându-se paralelismul riguros la nivelul celor cinci

implanturi amplasate la nivelul zonei frontale, caracterizată de indici clinico-biologici cu valori în

sfera pozitivă, comparativ cu zonele laterale, caracterizate de resorbţie şi atrofie accentuate (fig.

11.78, 11.79, 11.80).

Fig. 11.78. Cazuistică Dr. N.Forna

Fig. 11.79. Cazuistică Dr. N.Forna

32 – 3,30 x 11,5; 33 – 3,75 x 13; 34 – 4,20 x 11,5

Fig. 11.80. Cazuistică Dr. N.Forna

Au fost aplicate un număr de 5 implanturi, dimensiunile acestora fiind dictate de parametrii ce

caracterizează creasta edentată evaluaţi clinic şi radiologic. Astfel, la nivel 32 a fost aplicat un

implant de dimensiuni 3,30 x 11,5, la nivel 33 a fost aplicat un implant de dimensiuni 3,75 x 13, iar

la nivel 34 un implant de dimensiune 4,20 x 11,5 (fig. 11.80).

42 – 4,20 x 13 Seven 32 – 3,30 x 11,5 Biocom

43 – 3,75 x 13 Seven 33 – 3,75 x 13 Seven

34 – 4,20 x 11,5 Seven

Fig. 11.81. Aspecte radiologice finale (Cazuistică Dr. N.Forna)

Etapele clinico-tehnologice sunt grefate pe algoritmul deja cunoscut, derulându-se în acord cu

principiile de tratament din cadrul reabilitării implanto-protetice (fig. 11.82).

Fig. 11.82. Cazuistică Dr. N.Forna

Solidarizarea celor 5 elemente implantare prin intermediul barei oferă un plus de stabilitate

protezării, pacientul având un plus de confort prin transpunerea practică a principiilor de tratament

(fig. 11.82).

Fig. 11.83. Cazuistică Dr. N.Forna

Reabilitarea edentaţiei totale s-a realizat prin intermediul unei protezări clasice la nivel

maxilar si supraprotezare pe implante la nivel mandibular, redimensionându-se etajul inferior si

realizându-se repoziţionarea cranio-mandibulară (fig. 11.83).

Trebuie ţinut cont de faptul că, protezele mobilizabile sunt solicitate permanent de forţe

variabile ca intensitate şi direcţie care tind să le disloce de pe câmpul protetic.

5) Pacientul A.I., 63 ani:

Fig. 11.84. Cazuistică Dr. N.Forna

Pacientul este diagnosticat cu edentaţie totală maxilară, clasa a III-a Sangiuolo, de etiologie

mixtă, care a determinat tulburări funcţionale severe, evoluţie lentă în timp, ce prezintă complicaţii

locale şi loco-regionale.

Fig. 11.85. Cazuistică Dr. N.Forna

Pacientul se prezintă la cabinetul stomatologic deoarece din punct de vedere funcţional

aparatele protetice pe care le purta erau nesatisfăcătoare. După analize clinice şi paraclinice pentru a

enunţa un plan de tratament s-au avut în vedere atât criteriul biologic (indicii clinico-biologici) cât

şi criteriul socio-economic.

În etapa de tratament proprotetic s-a încercat pozitivizarea indicilor clinico-biologici cât de

mult posibil prin augmentarea câmpului protetic edentat total maxilar. Acest lucru a fost posibil

printr-o intervenţie laborioasă de adâncire a şanturilor vestibulare, pentru a mări pe cât posibil

înălţimea şi lăţimea crestei alveolare restante.

Fig. 11.86. Cazuistică Dr. N.Forna

Pentru a realiza un sprijin eficient pentru viitoarea construcţie protetică, s-au aplicat 4

implanturi de tip MIS BIOCOM, care vor înlocui unităţile odonto-parodontale 1.1, 1.3, 2.2, 2.3 (fig.

11.86). Diametrul implanturilor a fost mai mare în zona caninilor (4,20) şi mai mic în zona frontală

unde s-au aplicat implanturi cu diametru de 3,75;3,50. Lungimea acestora va fi foarte mică (8-10

mm) deoarce suportul osos restant este diminuat, stabilitatea primară fiind asigurată în zona primară

de spina nazală anterioară, condensare osoasă a cărei prezenţă a făcut posibilă aplicarea implantelor

la acest nivel.

Ţinând cont de faptul că atrofia şi resorbţia crestei alveolare restante era mult mărită, datorită

pierderii cu mult timp în urmă a unităţilor odonto-parodontale şi a purtării unei proteze incorect

adaptate, după ce a fost realizată aplicarea implantelor, în zona frontală (1.1, 1.2. 2.2) a fost

necesară aplicarea de BIO-OSS cu granule de 0,25- 1 mm, grefă ce va reuşi la rându-i să măreasca

patul osos ce va susţine ulterior cele patru implante inserate.

IMPLANTURI ŞI PROTEZE MOBILIZABILE ÎN EDENTAŢIILE SUBTOTALE

Conceptul de sprijin mixt (dento-implantar) al PPM sau supraprotezelor este astăzi o

realitate clinică (Hopp, Lehman, Mengel, Richter, Wenz , etc).

Suplimentarea stâlpilor naturali cu implante are următoarele obiective:

- transformarea unui sprijin punctiform în sprijin liniar frontal, al unuia liniar tangenţial într-un

sprijin triunghiular sau poligonal;

- reducerea solicitării dinţilor stâlpi restanţi şi a crestelor edentate;

- optimizarea retenţiei protezei;

- prelungirea termenului de supravieţuire pe arcadă al stâlpilor naturali;

- amânarea instalării stării de edentaţie totală.

La toate acestea trebuie adăugată sensibilitatea tactilă a stâlpilor naturali faţă de implante şi

ascendentul psihologic asupra pacientului care nu devine edentat total.

Coroanele telescopate se pretează bine la terapia cu sprijin mixt (dento-implantar) deoarece

solicitările unui implant corect osteo-integrat este comparabilă cu cea a unui dinte sănătos.

Pasivarea suprastructurilor prin cape secundare galvanoformate (şi cape primare metalice sau

ceramice) se pretează cel mai bine în conceptul de suplimentare cu implante a stâlpilor naturali.

Supraprotezările cu sprijin mixt permit o igienizare mult mai bună faţă de RPF şi orice

complicaţie la nivelul stâlpilor lasă loc unor intervenţii şi reoptimizări.

Orice senior cu o pensie medie poate să-şi permită inserarea a 1-2 implante, dar niciodată în

următorul deceniu la noi, nu va avea puterea financiară pentru inserarea a 6-8 implante.

Hug şi colab. au arătat că sprijinul mixt în primii doi ani nu prezintă diferenţe faţă de sprijinul

pur implantar sau exclusiv dentar din supraprotezările pe stâlpi cu bilă.

Sonnenschein şi colab. recomandă neacoperirea, pe cât posibil, a zonelor peridentare şi

periimplantare cu RPM, pentru a preîntâmpina înmulţirea anaerobilor.

Luzzi şi colab. au relatat că restaurările mobilizabile prin conexiuni telescopate, la pacienţii cu

boală paradontală (inflamatorie) au generat o pierdere mai restrânsă osoasă şi de ataşament decât

RPF. Într-un studiu retrospectiv pe 27 PP telescopate, autorii mai sus menţionaţi, relatează că din

78 dinţi şi 71 implante, într-un interval de 6-93 luni, a fost pierdut un singur dinte.

Suplimentarea stâlpilor naturali cu implante în edentaţiile protetice întinse şi utilizarea

lor într-o reabilitare protetică mobilizabilă telescopată este o opţiune terapeutică promiţătoare şi de

succes, susţin recent (2007) Sonnenschein A., Wenz H.J. şi Lehmann K.M.

EVOLUŢIA RESORBŢIEI CRESTELOR REZIDUALE LA PACIENŢII CU

IMPLANTE ŞI PPMS

Este dovedită resorbţia accelerată a crestelor reziduale la pacienţii protezaţi cu PPMS.

Afirmaţia este susţinută de mai multe studii care atestă diferenţe mari între atrofia crestelor

reziduale a purtătoilor de PPM faţă de cei neprotezaţi. Noi am observat că resorbţia osoasă este mai

redusă şi la pacinţii protezaţi, care nu-şi folosesc protezele. Cercetări experimentale pe animale

arată că presiunea continuă exercitată de proteze experimentale determină resorbţii evidente, când

forţele depăşesc un anumit nivel, şi că osul resorbit nu se remodelează clinic chiar dacă protezele au

fost îndepărtate.

Sennerby a remarcat că resorbţia diminuă în zonele laterale la pacienţii edentaţi total protezaţi

cu supraproteze pe două implante interforaminale.

În 2003 Kordatzis a demonstrat diferenţe între resorbţia crestelor la edentaţii totali

mandibulari faţă de cei supraprotezaţi pe implante (resorbţia este mai mică la ultimii de-a lungul a 5

ani cu aproximativ 1mm).

În 2005 Mirijitski face o observaţie interesantă: dinţii naturali restanţi alături de implante

strategice pot suporta o PPM cu linie fulcrum mult mai favorabilă şi cu mai puţine elemente

contrabasculante. De asemenea proteza nu mai necesită căptuşiri repetate. Adell şi colab. şi

Schierano şi colab. afirmă că în edentaţile de întindere mare, înălţimea crestelor edentate se

păstrează mult timp, chiar se remodelează in jurul implantelor osteointegrate.

În cazul resorbţiei accentuate este necesar să subliniem aportul pregătirii specifice,

materializate prin diferitele tipuri de grefe utilizate în vederea redimensionării crestei edentate,

prevalent mandibulare (G. Khouri, 2009).

Adiţia de grefe autogene la nivelul marginii alveolare mandibulare

Este indicată în cazurile de edentaţie totală, caracterizate de resorbţie accentuată a mandibulei

şi atunci când există riscul fracturării acesteia.

Dezavantajele tehnicii sunt determinate de următoarele elemente:

- necesitatea realizării a 2 situsuri operatorii;

- nepurtarea protezelor timp de 6-8 luni, până la vindecare;

- posibilitatea resorbţiei grefei.

Între beneficiile tehnicii enumerăm:

- creşterea rezistenţei mandibulei;

- creşterea înălţimii crestei şi a conturului mandibulei.

Aceste beneficii justifică utilizarea tehnicii în cazul mandibulei foarte atrofiate.

Fig. 11.87. Aspecte ale prelevării grefelor osoase de la nivelul situsurilor extraorale (Cazuistică

Dr. Georges Khoury)

Supraprotezarea pe implante în cadrul edentaţiei totale oferă cadrul optim de reabilitare prin

refacerea funcţiilor pierdute în al căror areal estetica şi funcţionalitatea joacă un rol deosebit de

important, cu profund impact asupra psihicului pacientului (Jean Paul Louis, 2008).

Este cunoscut conceptul adoptat de majoritatea implantologilor de vază conform căruia dinţii

naturali şi implantele fac parte din lumi diferite. Tocmai de aceea conexiunile dento-implantare

(mai ales cele rigide) nu sunt acceptate, mai mult sunt condamnate.

Conform adepţilor acestui curent, cei câţiva dinţi prezenţi pe arcade (chiar dacă

implantarea lor nu este compromisă ci doar afectată) trebuiesc extraşi deoarece aparţin de trecutul

dentar al pacientului, în locul lor se vor insera implante, care reprezintă prezentul şi viitorul

pacientului respectiv. Chiar dacă nu sunt extraşi ei nu vor fi incluşi în cadrul restaurării pe

implante.

Punctual, acest concept nu se potriveşte tuturor pacienţilor deoarece:

- nu toţi acceptă îndepărtarea ultimilor dinţi naturali cu implantare bună pe care-i socotesc

propriul patrimoniu;

- costurile unei restaurări protetice cu sprijin pur implantar sunt încă mari, chiar şi în ţările bogate

(asistenţa protetică pentru majoritate sau pentru minoritate);

- în practică, la vârstnici (şi nu numai) funcţionează o ecuaţie în care efortul, costul şi beneficiul

pe termen limitat trebuiesc corect evaluate;

- într-o edentaţie subtotală cu dispunere punctiformă sau liniară a stâlpilor restanţi, scopul

principal al planului de tratament este refacerea sprijinului tripodal diagonal, sau liniar

frontal prin inserarea de implante.