Subiect 3. Epidemiologia cancerului:

- Epidemiologie descriptiva;

- Epidemiologie analitica;

- Epidemiologie experimentala.

EPIDEMIOLOGIA CANCERELOR UMANE

Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei şi determinanţilor bolilor (factori de răspândire, condiţii, cauze) în populaţia umană şi a factorilor individuali (mod de viaţă, caractere generale) sau colective ( risc individual, mediu, etc). Epidemiologia reprezintă studiul ştiinţific al factorilor care influenţează frecvenţa, distribuţia bolii în populaţia umană. Epidemiologia cancerului se ocupă cu studiul răspândirii cancerului în populaţia umană în funcţie de: sex, vârstă, profesie, spaţiu şi timp, precum şi a factorilor de risc ce contribuie la aceste fenomene. Epidemiologia este studiul bolii în relaţie cu populaţia şi scopuşl său este prevenţia sau comtrolul bolilor sau problemelor de sănătate. Informaţiile obţinute din studiile epidemiologice pot fi utilizate pentru a explica etiologia unor boli, a evalua consistenţa datelor epidemiologice cu ipotezele etiologice dezvoltate fie clinic sau experimental, să furnizeze pntru dezvoltarea şi evaluarea procedurilor preventive şi a măsurilor de sănătate publică. Înţelegerea tehnicilor şi decoperirilor pot ajuta la stabilirea riscului pacientului de cancer sau evaluarea programelor de screening în termenii riscurilor versus beneficii. Deşi epidemiologia cancerului nu este o ştiinţă nouă, aceasta s-a maturizat numai în a doua jumătate a secolului XX când bolile infecţioase au înregistrat un declin. Dezvoltarea uor noi mijloace de comunicare, statistice, a totalizării evidenţelor globale a făcut posibilă studiul mortalităţii prin cancer.

Istoric, epidemiologia s-a dezvoltat iniţial ca domeniu al bolilor infecţioase şi în al doilea timp în cel al bolilor cronice. Primele constatări epidemiologice au aparţinut clinicienilor, precum observaţia de la începutul secolului al XVIII-lea asupra frecvenţei crescute a cancerului de sân la călugăriţe, în relaţie cu celibatul, în 1713, când Ramazzini observa frecvenţa cancerului mamar la călugăriţe. În 1775, medicul englez Sir Percival Pott atrage atenţia asupra posibilei apariţii a cancerului scrotului la tinerii hornari. Rigoni Stern publică în 1844 un raport referitor la cancerul uterin şi mamar în populaţia feminină din Verona. În acest, studiu autorul compară frecvenţa acestor localizări ale cancerului la femeile căsătorite şi necăsătorite arătând relaţia dintre starea maritală şi boală. În 1879, Volkmann şi Bell au observat cancere de piele la muncitorii a căror tegumente au venit în contact cu tanin sau ulei de parafină (care conţin hidrocarburi aromatice policiclice). Odată cu dezvoltarea industriei şi lărgirea spectrului profesional au fost observate tot mai multe relaţii de asociere între diverşi factori de mediu şi cancer. Epidemiologia cancerelor

Epidemilogia cancerelor studiază distribuţia cancerelor în populaţie şi modificările acestora în timp, privind la caracteristicile diferitelor grupe de populaţie, nu numai a celor persoanae care prezintă boală ci şi a celor sănătoase şi caută să identifice care sunt difererenţele între aceste grupe.

Epidemiologia prezintă mai multe aspecte: 1. Demonstrarea variaţiilor incidenţei geografice şi temporale; 2. Corelarea incidenţei în diferite comunităţi, cu prevalenţa agenţilor de mediu şi

sociali; 3. Compararea grupurilor de persoane cu şi fără cancer; 4. Intervenţia privind înlăturarea (prevenirea primară) agenţilor suspecţi şi

observarea rezultatelor; 5. Observaţii cantitative care testează aplicabilitatea la om a modelelor şi

mecanismelor prin care este produsă boala. Schematic, epidemilogia este divizată în trei categorii în funcţie de scopul său

prinicipal: descriptivă (studiul distribuţiei cancerelor în populaţie), analitică (studiul relaţiilor cauzale a unor factori de mediu asupra cancerelor) şi experimentală sau de evaluare (studiul relaţiilor cauzale, verifică prin experimente pe animale ipotezele identificate, prin studii teraputice, epidemioogie clinică, acţiuni de sănătate publică).

Elemente de epidemiologie oncologică descriptivă - indicatorii de sănătate În cadrul epidemiologiei descriptive se urmăreşte identificarea proceselor

epidemiologic, urmată de măsurarea şi descrierea acestora. În acest scop se înregistrează cazurile, se reconstituie evoluţia fenomenului epidemiologic până la depistare şi se stabilesc criteriile de distribuţie ale bolii în colectivitatea implicată. Epidemiologia descriptivă realizează practic un repertoriu al diferiţilor indicatori de morbiditate şi mortalitate. Investigaţiile statistice se bazează pe registrul naţional de cancer, pe incidenţă (cazuri noi diagnosticate) şi statisticile mortalităţii. Epidemilogia descriptivă face apel la indicatori de sănătate care permit aprecierea status-ului de sănătate a populaţiilor. Măsurarea numărului de cancere ( sau de deces ) sunt bazate trei tipuri de informaţii diferite: numărul persoanelor afectate de boală, lungimea perioadei de timp studiate ( în general, un an) şi populaţia studiată. Aceste informaţii permit obţinerea unor nivele ( procente cu o dimensiune dinamică ( unitatea de timp). Clasic, obiectivele epidemiologiei descriptive au constat iniţial din studiul numărului de persoane afectate de cancerincidenţă), mortalitatea şi morbiditatea prin cancer. Mai recent, obiectivele de studiu ale epidemiologiei au inclus date de supravieţuire a pacienţilor cu cancer şi modelele de evidenţă şi e urmărire a acestor pacienţi. Monitorizarea tendinţelor în frecvenţa bolii este esenţială în studiile descriptive. Sunt diferite măsuri a frecvenţei bolii în principal: incidenţa, prevalenţa şi mortalitatea.

Indicatori de morbiditate (de boală)

A. Incidenţa este cea mai bună măsură a frecvenţei cancerului reprezintă numărul cazurilor noi (incidenţa) ce survin într-o populaţie, exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de persoane anual.

Incidenţa reprezintă– numărul de cazuri noi ce apar într-o populaţie cu risc de boală într-o anumită perioadă de timp (de obicei 1 an), şi este exprimată uzual la 100.000 locuitori. La copii, cancerele fiind foarte rare, incidenţa se exprimă ca număr de cazuri la 1.000.000 locuitori. Incidenţa măsoară probabilitatea dezvoltării bolii şi compară ratele dezvoltării bolii între populaţii. Ratele de incidenţă pot fi calculate în funcţie de: sex, vârstă specifică, profesie, distribuţie geografică şi temporală sau rasă.

Număr de cazuri noi de cancer într-o populaţie Incidenţa = × 100.000 Populaţia totală în acel moment Nivelul de incidenţă poate fi total (nivel brut) sau apreciat în subgrupele unei populaţi

(nivele specifice), exemplu pe clase de vârstă sau pe categorii socio-profesionale. „Nivel brut

de incidenţă” reprezintă numărul real de cazuri observat în fiecare an în populaţie. Cel mai frecvent se utilizează nivelele standardizate prin raportarea la o populaţie de referinţă (populaţie standard), ce permit cele mai bune comparaţii de la o ţară la alta. Standardizarea se face ţinând cont de structura pe grupe de vârstă a populaţiei. Această metodă permite compararea cu mai multă precizie a incidenţei cancerelor între ţări în care speranţa de viaţă poate varia cu 20-30 de ani faţă de cea a populaţiei de referinţă. Frecvent, incidenţa este calculată împărţind numărul de cazuri care survin într-un an la numărul de persoane din populaţie calculată la mijlocul anului. Incidenţa măsoară riscul de cancer, indicator foarte sensibil în practica diagnostică şi/sau depistare.

Cele mai importante neoplazii umane în termenii incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii sunt: cancerul bronho-pulmonar, mamar, colo-rectal, cancerele genitale feminine (col, corp uterin şi ovar) şi de prostată.

B. Prevalenţa Prevalenţa reprezintă estimarea numărului total de persoane (cazuri noi şi

preexistente) cu cancere care sunt în viaţă la un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o perioadă definită de timp (prevalenţa periodică). În mod curent, prevalenţa reflectă răspândirea unei boli într-o populaţie şi este utilizată pentru a planifica distribuţia seviciilor de sănătate. Cancerele cu mortalitate redusă prezintă o prevalenţă crescută. De asemenea, cancerele în care mijloacele terapeutice actuale permit o prelungire importantă a supravieţuirii prezintă o prevalenţă crescută coresunzător unor costuri de îngrijire crescute.

Prevalenţa poate fi exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de indivizi. Prevalenţa creşte odată cu incidenţa (numărul de cazuri) ce survin într-o comunitate şi cu durata bolii, descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de vindecare. În mod simplist, prevalenţa poate fi obţinută înmulţind incidenţa cu durata medie a bolii.

Numărul de persoane cu cancer într-un anumit moment Prevalenţa = × 100.000 Populaţia totală în acel moment

Indici de mortalitate Mortalitatea Informaţiile cu privire la mortalitate sunt obţinute în general având ca sursă

certificatele de deces completate de medici. Datele de mortalitate sunt mai exahaustive ca cele furnizate ca datele de incidenţă. Nivelul de mortalitate este definit obişnuit pe o perioadă de un an. Acesta este un criteriu important pentru terapeut, iar stabilirea ratei de mortalitate prin cancer depinde de exactitatea cu care sunt înregistrate decesele. Ratele de mortalitate sunt exprimate ca număr de decese la 100.000 de locuitori pe an. Incidenţa este un parametru mai fidel decât mortalitatea privind evoluţia numărului de cazuri în funcţie de timp, într-un anumit teritoriu sau ţară urmărite.

Număr decese prin cancer într-un anumit moment Mortalitatea = × 100.000 Populaţia totală în acel moment Compararea nivelelor de mortalitate sau morbiditate: nivelele standardizate.

Odată cu scăderea mortalităţii prin bolile infecţioase (ex. tuberculoza) în ţările

Europei de Vest, bolile cardiovasculare şi cancerul reprezintă principalele cauze de deces. Creşterea constantă a numărului de decese prin cancere în numeroase ţări este dependentă de

o serie de factori demografici (creşterea populaţiei vârstnice), diagnostici (existenţa facilităţilor diagnostice) şi terapeutici (procedurile de tratament a cancerului înainte de deces). Nivelele de mortalitate sunt foarte convingătoare pentru cancerele de prognostic nefavorabil cât şi pentru evaluarea impactului real al strategiilor de prevenţie şi depistare.

Se disting rate de mortalitate brută şi specifică: - nivelele brute de mortalitate anuală sunt raportate pentru un anumit an, decesele prin

cancer raportate la numărul mediu al populaţiei din anul considerat. - nivelele de mortalitate specifică permit studiul variaţiilor de mortalitate în funcţie de

caracteisticile populaţiei sau pentru o localizare dată (de exemplu, nivelele de mortalitate pentru cancerul pulmonar la bărbaţii cu vârste între 45-60 de ani); datele de mortalitate sunt prezentate pe grupe de vârstă de 5 ani.

Pentru a compara incidenţa sau mortalitatea în diferite populaţii nu se pot utilize nivlele brute deoarece, acestea nu ţin cont de diferenţele de structură de vârstă a populaţiei. Pentru a elimina acest efect legat de vârstă se utilizează “ nivelele standardaizate”. Există două metode de standardizare: metoda directă sau metoda populaţiei-tip (calculul nivelelor comparative) şi medode indirectă ( calculul raportului între numărul observat şi numărul aşteptat în populaţia studiată). În metoda de standardizare directă, nivelele pot fi ajustate la o populaţie-tip ( ex. populaţia România) sau “ standardul Europei” sau standardul mondial). Se utilizează deci nivele care s-ar putea observa în populaţia de studio dacă aceasta ar prezenta structura de vârstă a populaţiei standard utilizate. Mortalitatea măsoară uneori riscul de cancer şi supravieţuirea după diagnostic În localizările rapid letale, incidenţa şi mortalitatea determină indicaţii similare. Sunt utilizaţi şi alţi indicatori precum mortalitatea şi costurile pe care aceasta o preziintă pentru societate precum mortalitatea prematură ca decesele survenite înaintea vârstei de 65 de ani) ce reprezintă un indicator pertinent pentru evaluarea acţiunilor de prevenţie şi a anilor de viaţă potenţiali-pierduţi (AVPP) care reprezintă numărul de ani pierduţi de un pacient care a decedat înaintea vârstei de 65 de ani.

În ţările dezvoltate, mortalitatea prin toate cancerele este mai crescută la sexul masculin decât la cel feminin. Ratele de mortalitate mai crescute la sexul masculin sunt datorate diferenţelor în localizarea anatomică a cancerelor la cele două sexe. La bărbaţi există o incidenţă mai crescută a cancerelor cu vindecabilitate scăzută (plămân, prostată, esofag, stomac) în timp ce la femei cancerele cele mai frecvente au un prognostic mai bun (sân, uter)..

Indicii de morbiditate şi mortalitate pot fi apreciaţi în funcţie de structura populaţiei luate în studiu: categoriile de vârstă, repartiţia pe sexe, profesia, distribuţia geografică şi temporală. Dacă seconsideră incidenţa şi mortalitatea pe sediul de organ al fiecărui cancer, ignorând alte diferenţe clinice şi biologice, cancerele se pot împărţi în trei categorii:

A. Cancerele care provin din epitelii numite carcinoame sunt cele mai prevalente cancere pretutindeni. Patru cancere sunt cele mai mai importante în termenii de incidenţă şi mortalitate. Cancerele bronho-pulmonare, colorectale la anbele sexe şi cancerul mamar, la femei şi prostată la bărbaţi reprezuntă „ cei patru mari”

B. Al doilea grup nu atât de prevalent ca „ grupul celor patru mari” includ: cancerele de stomac, ficat, vezică urinară, pancreas, rinichi, esofag, col uteri şi ovar la femei, numără câteva procente fiecare don mortalitate şi prevalenţă. Cele mai prevalente cancere sunt cele cutanate, care sunt rareori letale ( cu excepţia melanomului malign!).

C. Grupul al treilea include: cancerele de părţi moi,cerebral, testicul şi os sunt rare dar care reprezintă probleme semnificative de sănătate la grupe specifice de vârstă şi în anumite regiuni. De exemplu, cancerul de testicul reprezintă 2-3% din totalul neoplaziilor dar este cea mai frecventă neoplazie a adultului tânăr de sex mascullin cu vârste între 15-35 de ani.

Supravieţuirea cancerelor Informaţiile de supravieţuire sunt indispensabile pentru o interpretare bună a observaţiilor efectuat asupra variaţiilor indiatorilor de mortalitate care depind de nivelul de incidenţă şi evoluţie a supravieţuirii. Cunoaşterea supravieţuirii în cancer permite de asemenea estimarea prevalenţei sau, cel puţin numărul de persoane cu un cancer anumit în viaţă. Măsurarea supravieţuirii este esenţială pentru a judeca eficacitaea luării în evidenţă a pacienţilor cu cancer. Se poate evalua supravieţuirea după diagnosticul de cancer la pacienţii luaţi în evidenţă după registrele de spital sau incluşi în studii clinice dar rezultatele nu sunt generalizabile deoarece sunt efectuate pe populţii selecţionate în funcţie de stadiul bolii sau de sistemul de luare în evidenţă. Supravieţuirea specifică constă în a evidenţia cauza fiecărui de deces şi a nu contabiliza decât decesele atribuite afecţiunii studiate ( cancerului). Decesele de alte cauze ca şi cazurile pierdute din evideţă sunt considerate ca cenzurate. Calculul supravieţuirii speifice poate fi efectauatcu ajutorul metodelor actuariale sau medoda Kaplan- Meier. Supravieţuirea la 5 ani a fost utilizată mult timp ca etapă-cheie a vindecării în cancere şi poate rămâne un criteriu global-valabil, ce poate fi nuanţat în funcţie de fiecare situaţie. Astfel un pacient este considerat vindecat când riscul său de deces este acelaşi cu al populaţiei fără cancer de aceiaşi vârstă şi sex pe ansamblu. Acesată definiţie conduce natural la calculul supravieţuirii relative: Supravieţuirea relativă = supravieţuirea pacienţilor cu cancer / supravieţuirea populaţiei generale. Supravieţuirea relativă poate fi exprimată corect prin registre care ţin cont de de supravieţuirea atinsă în populaţia generală pentru aceiaşi perioadă şi în aceiaşi regiune, în populaţia de aceiaşi vârstă şi acelaşi sex ( supravieţuirea relativă care exprimă riscul de deces legat de cancer) dar în acest caz, frecvent nu se poate ţine cont de stadiul bolii la momentul diagnosticului. Supravieţuirea relativă poate fi superioară la 1 ( sau 100%), adică supravieţuirea va fi mai bună în grupul de pacienţi decât în poplaţia de referinţă. Invers, o supravieţuire relativă inferioară la 1 ( <100%) semnifică la o probabilitate de deces mai crescută şi, deci la o supravieţuire mai redusă a grupului de pacienţi faţă de populaţia de referinţă. Sisteme de supraveghere a cancerului Sursa datelor asupra cancerelor Necesitatea unor date precise despre pacienţii cu cancer şi certificarea diagnosticului de cancer prin examenul histopatologic a condus la dezvolarea sistemelor de evidenţă bazate pe registrele spitaliceşti şi populaţionale de cancer. Registrul teritorial de cancer

Registrele de cancer reărezintă un sistem complex de colectare, înregistrare şi prelucrare a datelor legate de incidenţa cazurile de cancer dintr-un teritoriu sau spital.

Registrele de cancer pot fi populaţionale sau spitaliceşti. Registrele spitaliceşti au fost baza de date în care s-au colectat toate informaţiile despre pacienţii cu cancer inclusiv datele privind rezultatele tratamentelor la pacienţii cu cancer dintr-n anumit spital. Deoarece registrele spitaliceşti nu pot măsura dimensiunea cancerului pentu întreaga populaţie s-a trecut la colectarea datelor în registrele populaţionale. Registrele populaţionale conţin datele unui judeţ sau de pe ansamblul unei ţări. Aceste registre furnizează informaţii despre o anumită populaţie prin înregistrarea riguroasă a unui set de date standard despre fiecare caz nou de cancer apărut în teritoriul acoperit de registru. Registrele populaţionale colectează datele despre toate cazurile noi survenite într-o perioadă bine definită într-o anumită perioadă de timp. Primul registru populaţional a luat naştere în 1940 în Statele Unite în statul Conecticut ce a înregistrat datele retrospectiv din 1935. În Europa, primul registru de cancer a început să opereze în danemarca în 1942 pentru ca

în 1955 să existe circa 20 de registe în variate regiuni şi ţări ( Anglia, Slovenia, Finlanda etc.). În unele ţări, registrele de cancer sunt naţionale; în altee registrele de cancer acoperă numai anumite proporţii de populaţie. Rolul principal al registrelor este evidenţa datelor de incidenţă şi prevalenţă, pentru unele şi datele de supravieţuire şi mortalitate. Această activitate a fost atribuită registrelor populaţionale de cancer în cente de monitorizare a pogramelor de cancer alături de alte programe care monitorizează şi alte boli crnice ( diabet, bolile psihice, tuberculoza etc). Din 1964, datele tuturor registrelor de cancer au fost unificate şi publicate împreună în publicaţia „ Cancer Incidence in Five Continents”. Din 2002 acest volum a fost publicat de International Agency for Reserch on cancer Registres care înregistrează peste 50 de tipuri decancer în 215 populaţii din 55 de ţări. Numeroase registre de cancer disponibile actual sunt capabile să urmărească pacienţii cu cancer şi să furnizeze informaţii despre supravieţuirea pacienţilor cu cancer. Cercetările actuale au condus la studii comparative de supravieţuire între populaţii de exemplu studiile EUOROCARE.

Obiectivele registrului populaţional al cancerului sunt: cunoaşterea incidenţei cancerului şi a localizărilor anatomice pe sexe, grupe de vârstă

şi mediu socio-economic; evidenţierea unor schimbări de incidenţă a cancerului şi stabilirea tendinţelor

evolutive; determinarea supravieţuirii prin confruntarea deceselor cu cazurile noi înregistrate.

În unele ţări există registre spitaliceşti de cancer care permit urmărirea evoluţiei

mortalităţii în timp, în funcţie de tratamentele urmate. Datele colectate din aceste registre sunt utilizate pentru alcătuirea unui fişier spitalicesc european de cancer. În România , datele de mortalitate sunt sunt stabilite pe baza certificatelor de deces şi sunt disponibile aula pentru ansamblul populaţiei. În România datele privind înregistrarea pe baze populaţinonale a datelor bolnavilor de cancer şi înfinţarea Registrelor Regionale de Cancer sunt legiferate prin Ordinul MS nr 2027/2007 in 26/11/2007, publicat în Monitorul Oficial Partea I, nr. 822 din 03/12/2007 privind “ activitatea de înregistrare pe baze populaţionale a datelor bolnavilor de cancer şi înfiinţarea registrelor regionale de cancer”. Acesta a aprobat restructurarea şi reorganizarea activităţii de înregistrare pe baze populaţionale a datelor bolnavilor cu cancer în vederea alinierii acestei activităţi la standardele Reţelei Europeene a Registrelor de cancer ( ENCR) şi Agenţiei Internaţionale pentru Cercetarea Cancereor de la Lyon ( IARC) a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). Pe baza acestui ordin se prevede înfiinţarea bazelor de date regionale care cuprind evideţele bolnnavilor de cancer, numite Registre Regionale de Cancer grupate în 8 regiuni ( Registrul Regional de Cancer Bucureştu-Ilfov, Nord Est, Sud Est, Sud Muntenia, Sud Vest Oltenia, cancer de Vest, Cancer Nord Vest, Cancer Centru). La aceste nivele funcţionează Centre de implementarea a Registrelor Regionale de Cancer ce asigură implementarea, coordonarea activităţii de înregistrare pe baze populaţinale a datelor bolnavilor cu cancer la nivelul regiunilor de dezvoltare menţionate. Comitetul Naţional de Coordonar pentru Registrele de Cancer din România coordonează Registrele Regionale. Un caz raportabil îl constituie orice tumoră primară nou-diagnosticată pentru care prin metode clinice şi/ sau de laborator s-a stabilit un diagnostic raportabil definit în prezentul ordin; este obligaorie raportarea nominală a tuturor tumorilor primare care fac parte din lista diagnosticelor raportabile: toate cancere in situ sau maligne/ invazive conform Clasificării Internaţionalle a Maladiilor pentru Oncologie , Ediţia a treia ( CIM-0-3) a Organizaţiei Modiale a Sănătăţii, toate tumorile intracraniene şi intraspinale indiferent de comportament ( benign/ incer/ malign), afecţiunile boder line, iniferent de topografie.

Se observă o creştere a incidenţei pentru plămân, stomac, sân, cancer colorectal, cu diferenţe între ţările dezvoltate şi cele în curs de dezvoltare, unde sunt mai frecvente cancerele de ficat, esofag, cap-gât, col uterin.

Riscul de cancer creşte cu vârsta, vârsta medie a deceselor prin cancer fiind de aproximativ 62 de ani. La copil, predomină tumorile embrionare care au o repartiţie tricincinală: 0-5 ani (50% din cazuri), 5-9 ani (25%) şi 10-14 ani (25%).

C. Probabilitatea de a dezvolta cancer Probabilitatea ca un individ să dezvolte cancer sau să moară de cancer la o vârstă dată

este de asemenea utilizată pentru a descrie riscul de cancer în populaţia generală. Aceasta reprezintă probabilitatea ca o persoană să facă cancer în cursul vieţii sale. Această probabilitate este exprimată ca procente-vârstă sau ca o persoană din X persoane. De exemplu, riscul de a dezvolta cancer bronho-pumonar în SUA la bărbaţi este de 7,7%, ceea ce este echivaent cu 1 din 13 bărbaţi de a dezvolta cancer bronho-pulmonar în perioada de viaţă estimată. Rata de risc este cumulativă, ceea ce permite calcularea sa în funcţie de vârstă. Aceasta reprezintă suma ratelor specifice pentru fiecare an de viaţă (în practică, aprecierea ratelor se face pe intervale de 5 ani), de la naştere până la vârsta de 74 de ani. De exemplu, rata cumulativă pentru cancerul mamar la peste 74 de ani este pentru femeile americane în jur de 9 la 100.000 locuitori; aceasta înseamnă că o femeie născută în SUA are o şansă de 1/11 de a dezvolta un cancer mamar înainte de 75 de ani. Ratele cumulative 0-74 de ani pentru toate formele de cancer privite împreună sunt cuprinse între 10 şi 12% în India, 35 şi 40% în Canada la bărbaţi şi respectiv la femei. În general, una din trei persoane prezintă riscul de a dezvolta un cancer (excluzând pe cele cutanate) înaintea vârstei de 75 de ani în ţările dezvoltate.

Epidemiologia descriptivă Cancerul, o problemă globală

Cancerul continuă să rămână o problemă de sănătate la începutul secolulu XXI. În anul 2000 au fost înregistrate `10,4 milioane de cancere anual în întreaga lume şi 6,5 milioane de decese prin cancer şi peste 25 milioane de persoane sunt în viaţă cu cancer. Luând în considerare o creştere anuală a incidenţei şi mortalităţii de 1%, se apreciază că în anul 2030 vor fi 25,4 milioane ca incidenţă, 16,4 milioane de decese anual şi 75 milioane persoane cu cancer în viaţă. În prezent, cancerul este a doua cauză de deces după bolile cardio-vasculare ( circa 25%) dar o dată cu creşterea duratei medii de viaţă se estimează că peste jumătte din populaţie ar putea fi diagnosticată cu o formă de cancer într-un anumit moment al vieţii. Decesele prin cancere sunt previzionate să continuie să crească cu circa 9 milioane de oameni în 2015 şi cu 11,4 milioane decese în 2030, când cancerul va deveni prima cauză de decese. Mortalitatea crescută este asociată cu morbiditate importantă şi canceul prezintă un impact economic enorm. Se apreciază că circa 40% din cancere ar putea fi prevenite prin modificarea factorilor de risc. Studiile descriptive Monitorizarea tendinţelor frecvenţei bolii este esenţială în studiile descriptive. Studiile descriptive realizează o simplă decriere a frecvenţei de apariţie a bolii neoplazice prin intermediul a trei parametri: persoana, locul şi timpul. Studiile descriptive au demonstrat variaţiile importante ale populaţiilor diverse şi zone geografice, diferenţe ce au conturat ipoteze cauzale, cu verificarea şi identificarea factorilor etiologici, cu ajutorul studiilor analitice.

Caracteristici de persoană Vârsta Vârsta reprezintă cel mai important factor pentru riscul de cancer. Deşi cancerele pot

apare la orice vârstă, cancerul este considerat o boală a vârstnicului. Pentru majoritatea cancerelor epiteliale, ratele de incidenţă cresc constant de-a lungul vieţii. Această relaţie între vârstă şi incidenţă a fost interpretată ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la

diferite substanţe exogene în cursul vieţii. Nu toate cancerele exemplifică această caracteristică: astfel, cancerele testiculare

cunosc un vârf de incidenţă între 20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente între 3-4 ani.Cancerele pediatrice prezintă un alt profil de incidenţă specific: leucemiile, limfoamele pe primul loc urmate de tumorile cerebrale, locul al doilea, după care urmează cancerele specifice vârstei pediatrice precum: neuroblastomul, nefroblastomul ( tumora Wilms), retinoblastomul, hepatoblastomul, rabdomiosarcomul. Incidenţa cancerelor la persoanele vârstnice creşte adesea mai puţin rapid decât la cele tinere, aspect care poate fi diferit între diversele ţări precum în cazul cancerului mamar pentru care incidenţa postmenopauză diferă de la aspecte de creştere continuă (Europa) la cele de descreştere (USA, Canada, Japonia). Speranţa de viaţă crescută a oamenilor creşte şansa „lovituri” care să lezeze structura genetică ca urmare a acţiunii factorilor de mediu care să iniţieze celula spre procesul de carcinogeneză.

Sexul Una dintre trăsăturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidenţei în

funcţie de sex: ratele de incidenţă specifice vârstei sunt mai crescute la sexul masculin decât la sexul feminin. Cu excepţia unor diferenţe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferenţele de incidenţă la cele două sexe nu pot fi explicate decât prin participarea unor factori biologici încă obscuri.

Astfel, în afară de cancerul ovarian şi mamar, cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei şi melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Incidenţa cancerului de sân a cres-cut cu 33%, în perioada 1975-1985. Dar creşterea cea mai semnificativă este prezentată de cancerul bronhopulmonar, a cărui incidenţă a crescut cu 73%, în aceeaşi perioadă, probabil din cauza adoptării obiceiului fumatului de către femei în multe regiuni ale lumii. Cancerele oculare, ale glandelor salivare şi ale colonului drept prezintăo frecvenţă aproximativ egală la ambele sexe. Cancerele de sân, colon şi rect, plămân şi prostată sunt printre cele mai frecvente localizări la ambele sexe în Europa în 2006. În termenii de mortalitate, cancerul brnho-pulmonar rămâne cel mai cel mai frecvent cancer la ambele sexe urmat de cancerele : colo-rectal, mamar şi stomac.

Rasa şi etnicitatea

Sunt observate diferenţe mari în incidenţa cancerelor şi ratele de deces în funcţie de rasă şi etnicitate acestea reflectând influenţa factorilor sociali, economici şi culturali decât diferenţe în susceptibilitaea participării factorilor genetici. Factorii genetici moşteniţi sunt implicaţi în mai puţin de 5% din toate cancerele în timp ce factorii de mediu în asociaţie cu factorii genetici sunt implicaţi în etiologia majorităţii cancerelor. În cadrul aceleaşi rase, incidenţa cancerului variază considerabil de la o regiune geografică la alta, sugerând rolul preponderent a factorilor de mediu eexogen în etiologia cancerelor. În S.U.A populaţia de culoare prezintă cele mai ridicate rate de mortalitate prin cancer decât oricare altă grupare rasială. Incidenţa unor cancere ( ex. cancerul de prostată) apare mai crescut la rasa neagră faţă alte rase. Studiul emigranţilor au ajutat la diferenţierea variaţiilor cancerelor între ţări şi rase. Astfel, mortalitatea prin cancere de stomac şi hepatic este mult mai rescută la locuitorii din Japonia, în timp ce cancerul mamar este cel mai rar ca frecvenţă la populaţia fminină. Emigranţii japonezi în California prezintă după a doua generaţie un profil de incidenţă asemănător cu a locuitorilor nativi. Astfel, riscul de cancer de colon şi de cancer mamar se dublează după prima generaţie de japonezi emigranţi; ratele de deces prin cancere colo-rectale la japonezii emigranţi sunt mai crescute ca la populaţia albă, reflectând participarea unor factori din dietă şi activitatea fizică. Mortalitatea prin toate cancerele este cu 30% mai mare la rasa albă şi mai

mult decât dublă decât cea a populaţiilor hispanice şi asiatico-pacifice. Afro-americanii prezintă incidenţeşi mortalitate mai crescută pentru cancerele de prostată, esofag, laringe, pancreas şi mielomul multiplu: în Statele Unite, incidenţa prin cancerul de prostată la arasa afro-americană este cea mai crescută din lume!

Caracteistici de loc-variaţiile geografice Fiecare tumoră malignă are distribuţia sa particulară. Unele cancere sunt distribuite în

întreaga lume, în timp ce altele prezintă incidenţe crescute în unele regiuni şi scăzute în altele. De exemplu, cancerele pulmonare sunt frecvente la bărbaţii albi din America de Nord (109%ooo pe an) şi foarte rare în Bombay (15,7%ooo). Cancerul de stomac este frecvent în Japonia (79,6%ooo) şi rar în Bombay (8,9%ooo). Cancerul de sân are o incidenţă crescută la femeile albe din Europa şi SUA (82,7 la 100000 de locuitori), o incidenţă medie în Danemarca (63,1 la 100000 de locuitori) şi scăzută în Japonia (22%ooo).

Mai mult ca oricare alt cancer, cel esofagian este caracterizat printr-o enormă variaţie a incidenţei în întreaga lume (de ex. 200 la 100.000 femei şi 165%ooo la bărbaţi în regiunile caspice ale Iranului;1,2 la 100.000 bărbaţi şi 0,2%ooo la femei în judeţul Cluj, România.

În general, numărul de persoane care mor prin cancer pretudindeni în lume este apreciat să crească de la 7,6 milioane în 2007 la mai mult de 16 milioane în 2050 datorită creşterii speranţei globale de viaţă şi adoptării de către ţările mai puţin dezvoltate a “ stilului de viaţă vestic” inclusiv fumatul de ţigarete, consumul crescut de grăsimi saturate, a alimentelor caloric-dense şi reducerii activităţii fizice la locul de muncă şi în perioadele de relaxare.

Caracteristici de timp-variaţiile temporale Incidenţa şi frecvenţa unei localizări canceroase evoluează în timp. Astfel, cancerul

bronho-pulmonar este tumora a cărei mortalitate a crescut cel mai mult în ultimele decenii (+185% la bărbat şi o creştere remarcabilă şi la femei de +239% plecând însă de la cifre mult mai joase). Cancerele colorectale au rămas stabile la sexul masculin şi sunt în scădere uşoară în unele ţări. Mortalitatea prin cancere mamare a rămas stabilă în timp reprezentând 10% din cazurile de deces la femei, deşi o discretă scădere (5%) a fost semnalată din anii 1990; decesele prin cancerele de col uterin au diminuat considerabil (cu peste 50% în ţările în care depistarea precoce este bine aplicată). Cancerul bronhopulmonar reprezintă cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o creştere de 44% în perioada 1975-1985, fiind considerat “ ucigaşul numărul unu” la sexul masculin. Mortalitatea prin cancere bronho-pulmonare a început să scadă în unele ţări din anii 1990. Ceea ce este surprinzător este că mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar a depăşit mortalitatea prin cancer mamar în unele ţări dezvoltate, odată cu adoptarea obiceiului fumatului de către sexul feminin. Mortalitatea prin cancere colo-rectale a scăzut la sexul feminin din motive neclare. Precum la bărbaţi, mortalitatea prin cancer gastric la sexul feminin a continuat să scadă.

Alte forme de cancer care au crescut semnificativ în aceeaşi perioadă sunt: cancerele colo-rectale, prostată, vezică urinară, ORL, melanom şi limfoame (mai ales cele non-hodgkiniene). Deşi unele dintre aceste ccreşteri pot fi datorate unei precizii mai crescute a metodologiei de estimare, totuşi există şi o reală componentă etiologică ce a contribuit la această creştere. Mortalitatea prin cancere de stomac a început să scadă semnificativ din anii 1900, prezumtiv datorită metodelor mai bune de conservare a alimentelor.( refrigerare mai bună, mai puţini aditivi aimentari ca nitraţii şi nitraţii). Cancerele joncţiunii gastro-esofagiene au continuat, totuşi să crească constant în ultimii ani, probabil datorită obezităţii şi creşterii incidenţei refluxului gastric în esofag. Una din veştile bune este aceea că din ce în ce mai multe persoane sunt vindecate de cancer actual. De exemplu, îmn anii 1940, una din patru persoane supravieţuia după 5 ani de la tratament.;în anii 1990, supravieţuirea a

crescut la 40%. Când speranţa de viaţă este normală, rata de supravieţuire relativă este de circa de 64% ppentru toate cancerele privite împreună. Astfel, acest câştig de la 1 din 3 la 4 din 10 supravieţuitori actuali semnifică că aproape 100.000 de persoane sunt în viaţă astăzi din cele care ar fi murit de cancer în mai puţin de 5 ani dacă ar fi trăit în anii 1940. Acest progres este datorat unor tehnici de diagnostic mai bune, a unor mijloace noi de tratament, dintre care numeroase au apărut odată cu creşterea cunoţtiinţelor biologei clulei canceroase.

Epidemiologia analitică

Observaţia că incidenţa cancerelor este diferită pretudindeni în lume, că suferă modificări în timp şi că emigranţii din ţările cu risc redus de cancer ating riscul de cancer a ţării de imigrare au contribuit la ideea conform căreia cancerele sunt o consecinţă afactorilor de mediu în sens mai larg incluzând factorii fizci, chimici, biologici, ocupaţionali şi comportamentali şi socio-culturali ( ex. alimentaţia, fumatul, consumul de alcool, fertilitatea). Epidemiologia analitică se bazează pe studii de caz ( caz-control) şi studii pe cohorte contribuind la la cunoaşterea factorilor implicaţi la etiologia cancerelor. Epidemiologia analitică a cancerului se bazează pe studiul cazurilor-control şi studiile de cohortă ce contribuie la cunoaşterea concomientă a mai mulşţi factori implicaţi în etiologia cancerelor. Deşi primele studii epidemiologice au fost iniţiate înainte de secolul XX abia după al Doilea Război Mondial, epidemiologia analitică a cunoscu o dezvoltare rapidă. Astfel, debutul este efectuat în 1950 când trei studii caz-control au demonsrtrat indubital asociaţia dint fumatul de ţigarete şi incidenţa cancerelor bronho-pulmonare Actual numeroase studii publicate înn diferite părţi ale lumii evaluează factorii de risc potenţiali pentru diferite cancere, studiaţi de grupuri de lucru interdisciplinare, grupuri de experţi, coordonaţi de International Agency for Reserch on Cancer. Scopul principal al studiilor epidemiologice în cancere este descoperirea cauzelor, depistarea şi cuantificarea factorilor de risc, creşterea înţelegeriii mecanismelor cancerogenezei şi evaluarea măsurilor preventive şi a modalităţilor de tratament.

Anchetele epidemiologice

Culegerea datelor epidemiologice se poate face retrospectiv sau prospectiv. Anchetele retrospective au demonstrat o creştere reală a cancerului aparatului

respirator şi a celui mamar, respectiv scăderea incidenţei cancerului gastric. Anchetele prospective au rolul de a identifica grupele cu risc crescut de apariţie a

cancerului, pe diferite localizări, în funcţie de diverşi factori; de fapt, depistarea în masă şi diagnosticul precoce se rezumă la identificarea şi precizarea grupelor de populaţie cu risc crescut.

Metode de investigare a factorilor de risc

1. Cohorta Studiile de cohortă sunt în general prospective şi necesită observarea unei populaţii

fără boală pentru o lungă perioadă de timp pentru a observa dezvoltarea boii. Grupurile de persoane care vor fi studiate sunt definite prin caracteristici (sau expuneri), care survin

înainte de apariţia neoplaziei de cercetat; grupurile sunt observate pe timpul necesar determinării apariţiei bolii ce s-ar putea dezvolta în acea cohortă.

Bolnavi Sănătoşi Expuşi A B Neexpuşi C D

Riscul de boală cu expunere = A/(A+B)

Riscul de boală fără expunere = C/(C+D)

Riscul relativ datorat expunerii( )( )DCC

BAA++

=//

Riscul relativ este raportul dintre frecvenţa bolii în populaţia neexpusă şi frecvenţa în

populaţia expusă; este mai mare ca 1, când riscul creşte cu expunerea. Riscul atribuabil este diferenţa dintre frecvenţa bolii în populaţia expusă şi frecvenţa

în cea neexpusă. 2. Studii caz-control Studiile caz-control examinează datele colectate de la persoanele diagnosticate deja cu

cancer( caz) precum şi datele colectate de la persoanele similare fără boală ( control). Datele colectate includ chestionare, istoric medical şi specimene bioogice.

Grupurile se selectează după cum au sau nu boala, fiind comparate caracteristici care ar putea fi relevante pentru cauză; este necesar controlul atent al partenerilor pentru ca cercetarea să fie validată.

Expuşi Neexpuşi Cazuri a b Control c D

a/b ad Raportul expunerii (odds ratio) aproximează riscul relativ (RR) = = c/d bc Rezultatele pot fi falsificate însă prin erori metodologice, părtiniri (bias) sau

caracteristici neuniforme ale lotului studiat. Criteriile pozitive prin care asocierile epidemiologice au o cauză posibilă sunt (Hill, cit. Holland):

• evidenţe privind experimente pe om nu pot exista; există însă posibilitatea de trialuri cu factori potenţiali protectori faţă de efectul unui agent cancerigen.

• puterea asocierii prin cuantificarea riscului relativ. • asocierea temporală: expunerea a precedat boala. • gradientul de risc: relaţia dintre creşterea nivelului expunerii şi creşterea riscului. • sensul biologic bazat pe cunoştinţele experimentale actuale. • sensul epidemiologic. • specificitatea asocierii.

3. Studiile moleculare şi genetice include studii moleculare şi genetice includ elemente atât de caz-control cât şi de cohortă pentru a devolta înţelegerea rolului variaţiilor genetice şi mutaţiilor în dezvoltarea cancerelor.

Tendinţe actuale de evoluţie a cancerelor în lume Evoluţia cancerelor în Europa Există diferenţe importante în incidenţa şi mortalitatea generală şi specifică de organ a cancerelor în Europa. În 2002 au fost estimate 10,9 milioane de cazuri noi ( 53% bărbaţi şi 47% femei), 5,1 milioane în ţările dezvoltate şi 5,8 milioane în ţările mai puţin dezvoltate. Din cele 6,7 milioane de decese prin cancere ( 57% la bărbaţi şi 43% la femei), 2,7 milioane au

avut loc în regiunile mai dezvoltate şi 4,0 milioane în ţările puţin dezvoltate. S-au estimat 24,5 milioane de persoane în viaţă ( în primii 5 ani de la diagnostic) cu toate formele de cancere ( cu excepţia cancerelor pielii nonmelanoame maligne). Datele ajustate în funcţie de vârstă elimină efectul diferenţelor de incidenţă în funcţie de vârstă astfel încât diferenţele de incidenţă şi mortalitate reprezintă impactul şi altor determinanţi de risc. Circa 1/3 din cazurile noi de cancer din lume survin în Europa şi circa ¼ din decese survin în Europa.

• Similar cu alte regiuni geografice din lume, şi în Europa sunt diferenţe regionale. Astfel, ratele de incidenţă la sexul masculin variază de la 600 /100.000 persoane în Ungaria la 300/100.000 în ţările din Sud şi Estul Europei. Pentru femei, ratele de incidenţă variază de la 400/100.000 persoane în Danemarca la mai puţin de 250/100.000 în Ungaria ( datele după ajustarea în funcţie de vârstă raportate la o populaţie europeană standardizată.

• Ratele de mortalitate variază de la la circa 400/100.000 persoane la mai puţin de 200/100.000 persoane la bărbaţi şi de la aproape 200/100.000 la circa 100/100.000 la femei.

Ratele de mortalitate sunt mai crescute pentru un număr de ţări din Centrul şi Estul Europei în ciuda ratelor de incidenţă scăzute, fapt ce reflecă distribuţia celor mai frecvente cancere şi supravieţuirea ai redusă a acestor cancere. Deşi majoritatea datelor despre tendinţele de mortalitate publicate în ultimii 30 de ani indic că în majoritatea tărilor Comunităţii Europenee (EU), mortalitatea standardizată pe vârse prezintă o tendinţă de scădere din anii 1980, situaţia este mai puţin favorabilă în majoritate tărilor Est-Europenee.

În anul 2006, în Europa s-au estimat 3.191.600 cazuri noi de cancer ( excluzând cancerele cutanate non-melanoame) şi 1.703.000 decese prin cancer. Cele mai frecvente forme de cancere sunt: cancerul de sân ( 430.000 cazuri, 13,5% din toate cancerele) urmat de cancerele colo-rectale (412.900, 12,9%) şi bronho-pulmonar ( 386.800 decese, 12,1%.). Cancerul pulmonar a fost estimat cu 334.8000 de decese ( 19,7% din total) cel mai important cancer cauzator de deces, urmat de cancerul colo-rectal ( 207.400 decese), mamar ( 131.900) şi stomac ( 118.200). Sunt estimate în 2015 în Europa 1.405.000 decese prin cancer. Circa 50% din din cancere sunt în ţările cu nivel mediu şi scăzut economic, care în care cancerul nu este declarabil. Cancerele de sân, colon şi rect, plămân şi prostată sunt printre cele mai frecvente localizări la ambele sexe în Europa în 2006. În termenii de mortalitate, cancerul brnho-pulmonar rămâne cel mai cel mai frecvent cancer la ambele sexe urmat de cancerele : colo-rectal, mamar şi stomac. Tendinţele epidemiologice europeene din ultimii ani sunt:

• Cancerul de prostată a înlocuit cancerul bronho-pulmonar de pe primul loc la bărbaţi, urmat de de cancerul colo-recal pe locul al treilea.

• La femei, cancerul mamar reprezintă cel mai frecvent cancer, urmatde cel colo-rectal şi uterin. Epidemiologia cancerului în România

Numărul de pacienţi înregistraţi cu cancer în România la sfârşitul anului 2005 a fost de 354.572 ( prevalenţă 1,6%ooo) din care 4.467 erau copii cu vârste mai mici de 14 ani. În fiecare an sunt depistate aproximativ 55.000 de cazuri noi de cancer din care aproximativ 165 apar la vârste sub 14 ani. Incidenţa şi prevalenţa cancerului în general în România se află sub media europeană cu excepţia cancerului de col uterin, la care România se ală pe primele locuri ( incidenţa 30 de cazuri la 100.000 de femei.

În anul 2003, principalele 5 cauze de deces în România au fost: bolile cardio-vasculare, cu mortalitatea de 762,07%ooo, cancerele 200,96%ooo, bolile aparatului respirator -64,68%ooo.

În ultimele decenii, România a înregistrat modificări profunde în structura morbidităţii şi mortalităţii prin cancer. Astfel, frecvenţa tumorilor maligne a crescut rapid, acestea ocupând locul doi între cauzele de mortalitate după bolile cardiovasculare.

Impactul puternic al bolii canceroase în România este indicat nu numai de numărul mare de decese prin cancer (38.000 anual, adică 13-14% din totalul deceselor) dar şi de numărul cazurilor noi (aproape 60.000/an în 2007). La aceasta se adaugă numărul persoanelor bolnave de cancer aflate în viaţă, adică aproximativ 200.000 cazuri. Din distribuţia pe grupe de vârstă a primilor cinci cauze deces în România în anul 2003 se contată la toate grupele de vârstă ( cu excepţia grupelor de vârste extreme 0-4 ani şi peste 85 de ani), cancerul a reprezentat a doua cauză de mortalitate la grupele de vârstă 5-39 de ani, după accidente, iar la grupele de 40-84 de ani după bolie cardiace. La copii ( 0-14 ani) s-au înregistrat, la băieţi: leucemii (34%), tumori cerebrale (18,44%) şi limfomul Hodgkin (10,61%) iar la fetiţe: leucemii (35,44%), tumorile cerebrale ( 10,76%) şi tumorile rinchiului ( 7,6%). În 2003, în România au fost înregistrate 58.251 de cazuri noi (268,02%ooo) faţă de 40.317 (177,37%ooo) în 1994 şi 43.330 decese prin cancer (199,37%ooo) faţă de 36.519 (60,66%ooo) în 1994.

Primele localizări ale bolii noplazice la toate grupele de vârstă, la sexul masculin în 2003 au fost: plămânul, colonul şi rectul, stomacul şi prostata (49,8% din totalul cazurilor noi diagnosticate); la femei, principalele localizări: cancerul de sân, col uterin, colo-rectal şi bronho-pulmonar ( 51,67% din toate cazurile noi diagnosticate).

Primele cauze de mortalitate prin cancer în anull 2003, la bărbaţi au fost: cancerul bronho-pulmonar, cancerul gastric, colo-rectal, de prostată şi hepatic. La sexul feminin: cancerul mamar, cancerul colo-rectal de col uterin şi gastric.În ţara noastră se remarcă valorile ridicate ale incidenţei şi mortalităţii prin cancer de col uterin din Europa, situaţie explicată prin deficienţele programului naţional de screening.

Evoluţia în timp a incidenţei principalelor localizări canceroase s-a făcut în mod diferit (urmărirea s-a realizat pe perioada de timp dintre 1958 şi 1998).

În localizările la nivelul aparatului digestiv, la ambele sexe, incidenţa cancerului stomacului scade de la 34,33%ooo la 16,12%ooo la bărbaţi (- 53%), iar la femei de la 19,34%ooo la 6,00%ooo (- 69%).

În schimb, cancerele de colon şi rect înregistrează o creştere de la 4,83%ooo la 12,34%ooo la bărbaţi (+ 155%) şi la femei de la 4,72%ooo la 8,36%ooo (+ 72%).

Cancerul cavităţii bucale prezintă o creştere considerabilă exclusiv la sexul masculin cu 300%, precum şi cancerul faringelui cu 23%.

Cancerul laringelui creşte cu 80% (de la 3,39%ooo la 6,10%ooo) la sexul masculin. Cancerul bronho-pulmonar înregistrează o creştere considerabilă a mortalităţii atât la sexul masculin: de

la 19,25%ooo la 45,69%ooo (+ 137%) cât şi la sexul feminin: de la 4,64%ooo la 7,55%ooo (+ 63%). La femei, cancerul uterin scade pe ansamblu de la 21,10%ooo la 14,79%ooo (- 30%), dar se petrece

o inversare a structurii: localizarea la nivelul corpului scade de la 13,79%ooo la 3,60%ooo (- 74%), în timp ce cancerul de col uterin creşte de la 7,31%ooo la 11,19%ooo (+ 53%).

Cancerul mamar la sexul feminin cunoaşte o creştere importantă: de la 5,72%ooo la 16,01%ooo, creştere cu +180%, ceea ce face ca această localizare să devină principala cauză de deces prin cancer şi în România, creşterea fiind mai importantă în mediul urban.

Dintre hemopatiile maligne, leucemiile cresc cu 29% la bărbaţi şi cu 38% la femei. Cifra de mortalitate de 142,95 la 100.000 locuitori situează România în rândul ţărilor cu mortalitate medie prin cancer.

În ultimii ani mortalitatea prin neoplazii în ţara noastră este într-o continuă creştere datorită:

- scăderii mortalităţii generale; - creşterii duratei medii de viaţă a populaţiei; - ameliorării calităţii diagnosticului, precizării cauzelor de deces şi acurateţei raportărilor statistice

- creşterii reale a incidenţei şi mortalităţii prin cancer datorită schimbării continue a condiţiilor de viaţă şi muncă.

Se remarcă o creştere mai rapidă a mortalităţii prin cancer în mediul urban comparativ cu cel rural la majoritatea localizărilor.

Tabel .3. Dinamica incidenţei cancerului în Rommânia, anii 1994-2003. Număr cazuri noi Indici la 100.000 locuitori

1994 40217 177,37 1995 39508 174,19 1996 42338 187,27 1997 40667 180,37 1998 42708 189,79 1999 46843 208,58 2000 43941 195,86 2001 57863 258,22 2002 58751 269,56 2003 58251 268,02

Centrul de Statistică Sanitară şi Documentare Medicală - Registrul Naţional, Institutul Naţional de Statistică. după Ursuleanu D., Bădulescu F. „Tendinţe actuale ale evoluţiei neoplaziilor maligne în România”. În vol. de rezumate la A III-a Conferinţă Naţională de Oncologie Medicală 2004:104-108.

Tabel 4. Datele de incidenţă şi mortalitate la ambele sexe în România în anul 2002. (date raportate de Agenţia Internaţională de Studiu al Cancerului - GLOBOCAN). Incidenţă (cazuri noi = 60.478) Mortalitate (decese = 41.287)

Sediu % Nr. cazuri Sediu % Nr. cazuri Plămân 14,1 9039 Plămân 20,8 8597 Mamar 12,2 7273 Mamar 7,2 2982

Colon-Rect 10,5 6237 Colon-Rect 7 4015 Stomac 6,9 4107 Stomac 6,7 4023 Altele 52,4 32.817 Altele 52,5 21.650

Tabel 5.

DATE EPIDEMIOLOGICE PRIVIND INCIDENŢA, PREVALENŢA ŞI MORTALITATEA PRIN CANCER ÎN ROMÂNIA1

Incidenţă (Bărbaţi, RSV (mondial) Risc toate vârstele) Incidenţă (vârsta 0-64 ani) cumulativ RIS Nr. cazuri Cavitate orală 9.5 7.2 0.5 110 1036 Nazofaringe 1.8 1.5 0.1 74 197 Faringe (alte) 8.6 6.8 0.6 164 933 Esofag 3.9 2.9 0.2 24 424 Stomac 25.2 17.6 0.9 80 2736 Colon şi rect 31.5 22.0 1.2 107 3429 Ficat 14.2 10.0 0.6 66 1542 Pancreas 11.2 7.9 0.5 168 1215 Laringe 11.0 8.3 0.7 155 1197 Plămân 68.4 50.0 3.5 132 7430 Melanom malign 4.6 3.5 0.2 121 496 Prostată 26.4 16.8 0.4 68 2865 Testicul 3.6 3.2 0.2 213 392 Rinichi etc. 7.3 5.5 0.4 112 791 Vezică urinară 22.1 15.4 0.8 148 2406 Creier, sistem nervos 7.0 5.9 0.4 155 764 Tiroidă 2.2 1.8 0.1 138 239 Limfom non-Hodgkin 6.2 5.0 0.3 76 669 Limfom Hodgkin 1.9 1.7 0.1 133 205 Mielom multiplu 2.0 1.5 0.1 82 219 Leucemii 6.9 5.8 0.3 96 753

1 Sursa: GLOBOCAN, baza de date a International Agency for Research on Cancer (IARC). Accesată 30.03.2009, la http://www-dep.iarc.fr/

Toate sediile (exc. pielea) 296.7 216.4 12.5 100 32244 RSV, rata de incidenţă standardizată cu vârsta; RIS, rata de incidenţă standardizată (comparativ cu restul globului) Incidenţă (Femei, RSV (mondial) Risc toate vârstele) Incidenţă (vârsta 0-64 ani) cumulativ RIS Nr. cazuri Cavitate orală 2.0 1.1 0.1 40 231 Nazofaringe 0.7 0.5 0.0 63 77 Faringe 1.0 0.7 0.0 82 110 Esofag 0.8 0.5 0.0 10 91 Stomac 12.1 6.8 0.3 68 1371 Colon şi rect 24.7 14.4 0.8 94 2808 Ficat 6.8 3.9 0.2 71 769 Pancreas 7.3 4.1 0.2 120 834 Laringe 0.8 0.5 0.0 77 92 Plămân 14.1 8.5 0.5 66 1609 Melanom malign 4.7 3.4 0.2 121 539 Sân 64.0 44.3 3.2 116 7273 Col uterin 30.3 23.9 1.8 138 3448 Corp uterin 10.6 7.0 0.5 102 1203 Ovar etc. 13.2 9.4 0.7 135 1504 Rinichi etc. 4.2 2.8 0.2 102 478 Vezică urinară 5.6 3.3 0.2 122 641 Creier, sistem nervos 5.2 4.1 0.3 145 586 Tiroidă 3.8 2.8 0.2 84 428 Limfom non-Hodgkin 3.9 2.8 0.2 63 448 Limfom Hodgkin 2.0 1.8 0.1 213 224 Mielom multiplu 1.8 1.0 0.1 80 201 Leucemii 5.1 3.9 0.2 91 578 Toate sediile (exc. pielea) 243.3 163.4 10.3 96 27655 RSV, rata de incidenţă standardizată cu vârsta; RIS, rata de incidenţă standardizată (comparativ cu restul globului) Mortalitate (Bărbaţi) 0-14 15-44 45-54 55-64 65+ Orice vârstă RSV (mondial) ani ani ani ani ani Cavitate orală 0.00 0.90 11.60 17.38 15.58 5.5 4.1 Nazofaringe 0.07 0.31 2.66 3.42 2.23 1.1 0.9 Faringe (alte) 0.07 1.03 13.26 20.14 12.60 5.7 4.4 Esofag 0.00 0.40 6.11 12.30 13.79 3.8 2.8 Stomac 0.05 2.16 20.82 60.59 126.82 24.5 17.0 Colon şi rect 0.02 1.95 13.70 42.83 111.80 20.0 13.6 Ficat 0.14 1.03 11.39 32.48 63.71 12.6 8.8 Pancreas 0.00 1.22 12.22 29.92 54.17 11.4 8.1 Laringe 0.02 0.83 12.94 23.32 24.12 7.2 5.3 Plămân 0.05 5.76 83.64 223.15 250.38 64.8 47.1 Melanom malign 0.00 0.56 2.45 3.94 6.04 1.7 1.3 Prostată 0.00 0.10 1.55 15.43 107.54 14.3 9.0 Testicul 0.00 0.76 0.62 0.71 1.79 0.7 0.6 Rinichi etc. 0.14 0.45 3.76 9.02 16.37 3.5 2.5 Vezică urinară 0.05 0.23 4.70 19.00 55.08 9.0 6.0 Creier, sistem nervos 1.52 2.27 10.70 19.66 18.08 6.8 5.5 Tiroidă 0.00 0.06 0.59 1.19 2.23 0.5 0.3 Limfom non-Hodgkin 0.58 1.17 3.97 7.60 11.52 3.3 2.5 Limfom Hodgkin 0.10 0.54 1.31 1.80 2.31 0.9 0.7 Mielom multiplu 0.00 0.19 1.38 3.70 5.96 1.3 0.9 Leucemii 2.47 2.06 4.70 10.78 22.89 5.8 4.6 Toate sediile (exc. pielea) 6.80 27.82 244.91 605.33 999.65 222.7 159.4 Nr. total decese 24203 RSV, rata de incidenţă standardizată cu vârsta Mortalitate (Femei) 0-14 15-44 45-54 55-64 65+ Orice vârstă RSV (mondial) ani ani ani ani ani Cavitate orală 0.03 0.07 0.79 1.27 3.94 0.9 0.5 Nazofaringe 0.03 0.18 0.73 0.82 0.96 0.4 0.3

Faringe (alte) 0.00 0.18 1.19 1.40 2.21 0.7 0.5 Esofag 0.00 0.11 0.50 1.19 3.83 0.8 0.5 Stomac 0.08 1.18 6.24 19.09 54.86 12.0 6.6 Colon şi rect 0.00 1.41 10.50 25.75 73.28 16.2 9.0 Ficat 0.13 0.60 3.80 12.96 30.68 7.0 3.9 Pancreas 0.03 0.47 4.03 13.86 34.51 7.6 4.2 Laringe 0.00 0.08 0.33 0.90 1.50 0.4 0.2 Plămân 0.05 1.53 11.89 30.20 52.48 13.7 8.1 Melanom malign 0.05 0.50 1.91 2.10 4.34 1.4 0.9 Sân 0.00 4.88 38.08 57.47 82.59 26.2 16.7 Col uterin 0.00 8.27 34.50 32.70 42.95 18.4 13.0 Corp uterin 0.00 0.41 2.85 6.92 13.95 3.5 2.0 Ovar etc. 0.03 1.64 11.20 19.17 23.30 7.9 5.1 Rinichi etc. 0.38 0.36 1.65 3.33 8.52 2.1 1.3 Vezică urinară 0.00 0.09 1.09 3.70 11.95 2.4 1.3 Creier, sistem nervos 1.42 1.93 6.31 11.64 11.69 5.0 3.7 Tiroidă 0.00 0.07 0.63 1.27 3.61 0.8 0.5 Limfom non-Hodgkin 0.13 0.90 1.95 3.66 7.01 2.2 1.4 Limfom Hodgkin 0.05 0.45 0.50 1.23 1.08 0.6 0.4 Mielom multiplu 0.00 0.12 0.86 2.63 4.74 1.2 0.7 Leucemii 1.65 1.42 3.24 7.57 13.43 4.2 3.0 Toate sediile (exc. pielea) 5.45 29.70 157.17 289.58 553.66 152.2 93.7 Nr. total decese 17299 RSV, rata de incidenţă standardizată cu vârsta Prevalenţa pe 5 ani 0-14 15-44 45-54 55-64 65+ Toate vârstele (Bărbaţi) ani ani ani ani ani Cavitate orală - 141 314 689 871 2015 Nazofaringe - 74 94 167 89 424 Faringe (alte) - 99 360 718 366 1543 Esofag - 11 37 125 90 263 Stomac - 173 336 948 1440 2897 Colon şi rect - 471 779 2275 4028 7553 Ficat - 77 88 194 311 670 Pancreas - 47 56 164 243 510 Laringe - 150 528 1412 1344 3434 Plămân - 274 1048 2688 2811 6821 Melanom malign 184 358 597 515 1654 Prostată 3 55 708 6978 7744 Testicul - 799 535 200 68 1602 Rinichi etc. - 337 295 678 814 2124 Vezică urinară - 279 670 2130 3949 7028 Creier, sistem nervos - 487 203 219 106 1015 Tiroidă - 152 244 210 91 697 Limfom non-Hodgkin - 446 359 543 459 1807 Limfom Hodgkin 382 153 111 75 721 Mielom multiplu - 39 62 144 211 456 Leucemii - 363 194 486 492 1535 Toate sediile (exc. pielea) - 5608 7389 16898 27603 57498 Prevalenţa pe 5 ani 0-14 15-44 45-54 55-64 65+ Toate vârstele (Femei) ani ani ani ani ani Cavitate orală - 23 53 166 402 644 Nazofaringe - 41 84 62 41 228 Faringe (alte) - 46 38 108 107 299 Esofag - 2 3 14 31 50 Stomac - 114 158 425 938 1635

Colon şi rect - 332 622 1964 3622 6540 Ficat - 16 33 84 138 271 Pancreas - 29 33 96 253 411 Laringe - 30 42 106 139 317 Plămân - 102 192 543 788 1625 Melanom malign 215 460 711 665 2051 Sân - 2960 4985 9811 9763 27519 Col uterin - 3957 2779 3443 2153 12332 Corp uterin - 229 692 1806 1873 4600 Ovar etc. - 649 865 1272 919 3705 Rinichi etc. - 248 201 451 565 1465 Vezică urinară - 106 175 537 1111 1929 Creier, sistem nervos - 447 155 199 80 881 Tiroidă - 278 448 570 244 1540 Limfom non-Hodgkin - 261 213 425 381 1280 Limfom Hodgkin 441 245 144 97 927 Mielom multiplu - 28 52 138 225 443 Leucemii - 227 146 357 402 1132 Toate sediile (exc. pielea) - 11207 13080 24632 27518 76437

Tabel 6. Incidenţa celor mai importante cancere în ţări dezvoltate economic (Anglia, Wales) în funcţie de sex; estimarea în % a riscului de cancer în funcţie de grupa de vârstă.

Sediu

% din cohorta care va dezvolta cancerul din grupa de vârstă:

Riscul de cancer în cursul vieţii

0 – 64 0 – 85+

Băr

baţi

Bronho-pulmonar Prostată Colo-rectal Vezica urinară Gastric Limfoame NH Esofag Pancreas Leucemie Rinichi

1,9 0,6 1,3 0,7 0,4 0,6 0,4 0,3 0,4 0,3

8,4 7,0 5,3 3,2 2,1 1,4 1,4 1,1 1,1 1,0

1 din 12 1 din 14 1 din 19 1 din 31 1 din 48 1 din 71 1 din 71 1 din 91 1 din 91 1 din 100

Fem

ei

Mamar Colo-rectal Plămân Ovar Uter Stomac Vezică uurinară Limfoame NH Pancreas Col uterin

5,0 0,9 1,0 0,8 0,6 0,2 0,2 0,4 0,2 0,6

9,5 4,7 4,3 1,8 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 0,9

1 din 11 1 din 21 1 din 21 1 din 56 1 din 77 1 din 83 1 din 83 1 din 91 1 din 91

1 din 111

Un instrument valabil de analiză a acestor diferenţe se poate utilize de CANCER Mondial pe sit-ul http://www-dep. Iarc.fr/. Acest webside prezintă informaţii despre evoluţia cancerelor oferite de Desciptive Epidemiology Group al IARC în patru baze de date ale OMS şi GLOBOCAN 2002. GLOBOCAN 2002 oferă date de incidenţă şi mortalitate din 27 de cancere din toate ţările lumii în 2002. Concluzii Epidemilogia cancerului a contribuit la cunoaşterea diferenţelor regionale ale evoluţiei cancerelor şi tendinţelor acestora în lumea întreagă. Aceasta a ajutat la identificarea factorilor de risc în relaţie cu mediul, stilul de viaţă inclusive fumatul, alcoolul, obiceiuri alimentare şi factorii asociaţi locului de muncă, poluării care sunt importanţi pentru poluarea care pot explica parţial diferenţele de incidenţă a cancerelor.

• Epidemiologia a adus argumente puternice pentru identificarea unor factori

etiologici furnizând dovezi esenţiale că factorii de mediu sunt reponsabili de diferenţele internaţionale observate, referitor la ratele de apariţie a cancerului.

• Epidemiologia cancerelor a furnizat informaţii remarcabile cu privire la cauzele cancerelor în diferite populaţii ale lumii, contribuind la progresele terapiei cancerului din ultimii 30 de ani.

Bibliografie

1. Primic-Zakelj M. Cancer epidemiology. In Scrijvers D, Senn HJ, Mellstedt H, Zakotnk B ( eds) European

Society of Medical Oncology Handbook of Cancer Prevention. Informa Healthcare 2008: 1- 28. 2. Şuteu O. Epidemiologia cancerului. In Nagy Viorica ( ed) Principii de cancerologie generală.Curs pentru

studenţi. Editura Medicală Universitară “ Iuliu Haţeganu”Cluj-Napoca 2007: 1-24. 3. Johnson BE, Rudin CM, Salgia R. Novel and targeted gents for small cell lung cancer.In American Society

of Clincal Oncology Educational Book, 44th Annual Meeting, Alexandia; VA 2008: 363-367. 4. Miron L. Epidemiologia cancerelor umane. In Miron L (ed) Oncologia generală. Ed. Egal, Bacău 2000: 16-

26. 5. Xiaomei MA, Herbert YU, Ahmedin MJ, Garcia M, Byers T. Epidemiology of cancer. In DeVita,Jr VT,

Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 245- 282.

6. Subramaniton J, Govindan R.- Lung cancer. In Govondan R (ed): The Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008:134-148.

7. Edelman MJ, Gandara RM. Lung cancer. In Casciato DA (ed): Manual of clinical oncology. Sixth edition. Wolters Kluver/ LippincottWilliams & Wilkins, Philadepphia 2009:169-187.

8. Sutcliffe S, Visvanathan K, Platy EA. Use of epidemiology. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 343-360.

9. Roman V., Georgescu M.- Aspecte din dinamica mortalităţii cancerului în România (1958-1998) în volumul de rezumate: „Programul manifestărilor şi rezumatul lucrărilor Congresului Naţional de Oncologie”, Bucureşti,14-16 octombrie 1999, R34.

10. Simone Mathoulin-Pelissier in Lacave R, Larsen Ch-Jaques, Robert J.( eds) - Cancerologie fondamentale. John Libbey Eurotext. Paris 2005 : 293- 303.

11. Ruddon RW. Causes of cancer. In Ruddon RW.(ed) Cancer biology. Fourth edition, Oxford University Press, New York 2007: 17-55.

12. Stepans FO, Aigner KR. Epidemilogy. In Stephens FO, Aigner KR (eds) Basics of oncology. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009: 17-48.

13. Bondy ML, Chang S. Cancer epidemiology. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidence-based approach: Springe, New York 2006: 287- 300.