studiu de caz - dibaet zaharat juvenil

Cazuri cliniceCazul clinic nr.1

GRILÃ PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:

- mama

- foaia de observatie a pacientei

- echipa de îngrijire: medic specialist pediatrie, medic specialist Diabet,

Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicinä de familie,

asistent medical, infirmierã, asistent dietetician.

Date fixe :

- Nume si prenume: M. I.

- Data nasterii: 24.01.2004

- Sex: feminin

- Domiciliu: Calafat, Dolj

- Nationalitatea: românã

- Religia: ortodoxã

Date variabile

A.V. = 120 b/min

Temperatura = 36,7 °C

Respiratie = 30 r/min

Puls = 120 b/min

Data internärii: 21.04.2011

Data externärii: 26.04.2011

Diagnosticul la internare:

Diabet zaharat. Acidocetozá severä.

Sindrom de deshidratare severà >10%.

Pneumonie acutä interstitialã.

Hipotofie ponderalã.

DiagnosticuI la externare:

Diabet zaharat tip I la debut. Acidocetozä formä severã.

Sindrom de deshidratare severä >10%.

Pneumonie acuts interstitialã.

Hipotofie ponderalã.

Motivele internärii: durerei abdominale difuze, dispnee acidoticã,

obstructie nazalã, tuse, greturi, refuzul alimenta?iei, anorexie, poliurie,

polidipsie,obnubilare

Antecedente heredo-colaterale: mama - 27 ani, studii medii, G III PII,sänätoasä;

tata - 29 ani, studii medii, sänätos, plecat în Italia.

Pãrintii neagã TBC, diabet zaharat, alte boli infecto-contagioase

Antecedente personale fiziologice si patologice: primul copil, näseut la termen,

sarcinä cu evolutie normalã, nastere normalã, greutate la nastere=3700

g., scor Apgar = 10, icter fiziologic absent, alimentat natural 1 an, diversificat

corect. Vaccinuri efectuate la termen. Profilaxia rahitismului corect efectuatã.

Dezvoltare neuropsihicã corespunzãtoare vârstei. Conditii de viatã: bune.

Locuintà corespunzãtoare, la casã, 3 camere - 6 persoane; nu se fumeazã în

locuintä.

Istoricul bolii:

Debutul este insidios, în urmä cu 3 säptämâni, eu poliurie, polidipsie,

scãdere ponderalã.

În urmã cu 1 säptämânã simptomatologia se agraveazã, apar dureri

abdominale, värsäturi alimentare, tuse. La Spitalul din Calafat glicemia este 470

mg/dl. Se instituie PEV cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în

Sectia Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, unde este internatã.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV:

Stare generalä: alteratã. Afebrilã, T = 36,7° C

Talie: 100 cm.

Greutate: 16 kg.

Stare de nutritie: deficitarã.

Stare de constientä - obnubilatä.

> Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limbá saburalã,

halenä acetonemicã.

> Fanere integre, normal conformate, implantate

> Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul

toracelui, abdomenului, membrelor.

> Sistem ganglionar superficial: nepalpabil.

> Tesut muscular - hipoton, normotrofie, normokinetic.

> Sistem osteo-articular - integru morfo-functional. Articulatii libere,

mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze.

> Aparat respirator: Cãi aeriene superiare –obstructie rinore

seromucoasã, tuse productivä,tiraj intercostal. Tahipnee. Frecventa

respiratorie = 30 r/min. Torace normal conformat. Vibratii vocale normal

transmise. Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonarã:

ronh usuri pe ambele arii pulmonare.

>Aparat cardio-vascular: Tahicardie. Aria precordialã de aspect

normal. Matitate cardiacã în limite normale. Soc apexian spatiul V

intercostal stâng, pe linia medio-clavicularã. Zgomote cardiace ritmice,

bine bätute. Nu se percep zgomote supraadãugate. Frecventa cardiacá =

120 b/min. puls periferic prezent

>Aparat digestiv: Inapetentä. Congestie orofaringianã. Senzatie de sete,

polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat în limite

normale. Splina nepalpabilã. Tranzit intestinal prezent. Scaun normal.

>Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopic normal. Loje renale

libere, nedureroase. Mietiuni fiziologice. Organe genitale externe de tip

infantil.

>Sistem nervos central: ROT, RCA prezente.

Färä semne de iritatie meningealã.

Psihic: dezvoltare corespunzãtoare vârstei

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira si a avea o bunã circulatie: nesatisfäcutã.

Pacienta prezintä tahipnee si tahicardie. Tuse productivä. Rinoree

seromucoasä. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Ronhusuri pe ambele

arii pulmonare.

Zgomote cardiace ritmice, bine bätute. Nu se percep zgomote

supraadäugate. Freeventa cardiacã = 120 b/min.

2. Nevoia de mânca si a bea: nesatisfäcutã.

Pacienta prezintä refuz alimentar si inapetentä. Acuzä senzatia de sete,

manifestä polidipsie. Masticatia e normalã. Reflex de deglutitie prezent.

3. Nevoia de a elimina: nesatisfäcutã.

Pacienta prezintä poliurie; mietiuni spontane, sfinctere controlate. Urina

este normal coloratã, pH acid.

Tranzit intestinal prezent, un scaun pe zi, de aspect si consistentä

normalä.

4. Nevoia de a se misca si a avea o bunã posturä: satisfäcutä.

Pacienta se poate mobiliza singurã, are stabilitate în mers si påstreazã

posturi adecvate în timpul mersului si repausului. Aparatul osteo-

articular nu prezintä modificári.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni: satisfäcutã.

Pacienta prezintä somn linistit, odihnitor, de 5-6 ore pe noapte.

6. Nevoia de se îmbräca si dezbräca: satisfäcutã.

Pacienta participã activ, împreunã cu mama la realizarea procesului de

îmbräcare.

Are tinutã vestimentará curatã, îngrijitä.

7. Nevoia de a-si mentine temperatura în limite normale: satisfäcutä.

Pacienta prezintä temperaturä normalä, dimineata si seara.

8. Nevoia de a pästra tegumentele si mucoasele curate si intacte:

nesatisfåcutã.

Pacienta are tegumente curate, integre, palide, buze uscate. Prezintä

hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limbá cu depozit sabural.

9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfäcutã.

Pacienta prezintä rise de complicatii acute ale diabetului zaharat din

cauza necunoasterii bolii si a debutului bruse, precipitat de o infectie

respiratorie acutã.

10. Nevoia de a comunica: satisfäcutã.

Pacienta este comunicativä, cooperantã, participä la discutii cu personalul

de îngrijire si ceilalti copii internati pe sectie.

11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori: satisfäcutä.

Pacienta este crestin-ortodoxã si o însoteste pe mamã cu drag la bisericã.

12. Nevoia de fi preocupat în vederea realizärii: satisfäcutä.

Pacienta realizeazã activiti cotidiene usoare de autoîngrijire,

corespunzãtor vârstei.

13. Nevoia de a se recreea: satisfäcutã.

Pacienta este sociabilä, îsi gäseste preocupäri adeevate vârstei: priveste

la televizor desene animate, priveste pe cãrti cu povesti, coloreazã

desene.

14. Nevoia de a înväta cum sä-si pästreze sänätatea: nesatisfäcutã.

Mama si fetita nu cunose informatii despre diabetul zaharat (simptome,

evolutie, complicatii si tratament) nici care sunt semnele unei

dezechilibräri glicemice.

Epicriza:

Copil în vârstã de 5 ani, 3 1, sex F., a prezentat debutul

simptomatologiei insidios de aproximativ 3 säptämâni, cu poliurie, polidipsie,

scãdere în greutate.

În urmã cu o säptämânã simptomatologia se accentueazã, apar värsäturi

alimentare, dureri abdominale. La Spitalul din Calafat glicemia este 470 mg/dl.

Se instituie PEV cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în Sectia

Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, unde este internatã.

În spital se face tratament Insulinä Actrapid si Mixtard, se

administreazã antibiotic (Medocef, apoi Augmentin) si se echilibreazã

hidroelectrolitic, cu evolutie bunä.

Recomandäri:

1. regim alimentar cu 150 g HC (6 mese)

2. interzicerea efortului fizic intens

3. tratament eu Insulinä Actrapid (ora 7 - 6 U.I. s.c., ora 13 - 6 U.I.

s.c.) si cu Mixtard 30 ora 19 - 6 U.I. s.c.

4. revine la control peste 2 säptämâni pentru reevaluare clinicã si

biologicã

PLAN DE INGRIJIRE

Data Diagnostic de nirsing Obbiective Interventii proprii si delegate Evaluare

21.04.2011

Aport alimentar si hidric in deficit din cauzaa dezechilibrului metabolismului glucidic manifestat prin refuz alimentar inapetenta, polidipsie

Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 5 zile

-Recoltez probe de sange si urina conform indicatiilor medicului din f.o.-Observ starea pacientei-Masor functiile vitale si consemnez valoarea lor in f.o-informez mama ca in diabetul zaharat alturi de medicamentele prescrise de medic , mesurile igieno-dietetice reprezinta un mijloc terapeutic la fel de important- observ cum este alimenteaza pacienta, cu ce cantitati de alimente- am in vedere sa asigur o atmosfera agreabila, sa fie destinsa in timpul sevirii alimentelor-recoltez probe de sange pentru testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara la culcare

Pacienta refuza alimentatia sieste inapetenta. Are senzatia de sete

21.04.2011

Alterarea eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata-prin poliurie

Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroeloectrlitic in termen de 5 zile

- combat deshidratarea pacientei prin aport adecvat de lichide p.o.

- masor diureza zilnic- masor glicozuria strangand urinile intre pranzuri intre ultimul

pranz si ora 22 si in cursul noptii, determinand glicozuriasi testand pentru cetonurie

- notez in foaia de temperatura bilantul hidric- recomand copilului si mamei sa respecte recomandarile

medicului

Pacienta prezinta poliurie. Urina este decolorata

Data Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare

22.04. 2011

Aport alimentar si hidric in deficit,din cauza echlibrului metabolismului glucidic manifestat prin refuz alimentar inapetenta polidipsie


-stabilesc nevoile calorice conform cu starea de nutritie afetitei adecvate diabetuluio zaharat-respecta dieta recomandata de medic-supraveghez si incurajez fetita sa serveasca alimentele si o ajut in timpul mesei cind e cazul-efectuez testarea glicemiei inainte si dupamese si seara la culcare-administrez insulina conform indicatiilor

Pacienta incepe sa se alimenteze.Este hidratata adecvat p.o.

Alterarea eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie

Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidro-elecrolitic in termen de 4zile

Observ cum urineaza pacienta-urmaresc diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura-determin valoarea funtiiilor vitale si le consemnez in f.o.-explic importanta hidratarii

Pacienta are in continuare poliurie

Vulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharat

Pacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de 4 zile

-explic normele de viata pe care trebuie sa le respecte mama si copilul pentu a fi ferita de aparitia complicatiilor acute(hipo sau hiperglicemii)-asigur conditiile de mediu ,de confort-linistesc mama si copilul prin furnizarea de informatii despre diabetul zaharat

Mama stie notiuni despresemnele dereglarii metabolismului glucidic

Deshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemica

Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de4 zile

-Administrz lichide p.o.-Uramaresc mama cum face igiena bucala si orofaringiana de mai multe ori pe zi-Urmaresc integritatea tegumentelor

Pacienta preainta acelasi aspect al tegumentelor si mucoaselor

Cunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare

Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in

-invat mama cum sa efectueze injectiile cu insulina- o informez despre tratamentul insulinic( tehnica de injecties.c. a insulinei; modul si timpul de actiune al insulinelor utilizate in tratamentul sau reactiile locale si generale posibile sa apara in cursul insulinoterapiei)

Mama cunoaste notiuni despre tratamentul diabetului zaharat

termen de 4 zileData Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare

23.04.2011

Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsie


-monitorizez glicemia zilnic inainte si dupa mese si seara inainte de culcare-continui hidratarea pacientei pe cale orala servesc alimentele la -temperatura moderata si intr-un mod atragator pentru a creste apetitul pacientei- ma asigur de faptul ca mananca si bea tot ce i se ofera, la toate mesele

Pacienta este alimentata de mama conform indicatiilor medicale

Alterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie

Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de 3 zile

-determin glicozuria si corpii cetonici din urina-controlez terapeutic simptomele pacientei-urmaresc aspectul urinei diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura-informez medicul de starea pacientei

Diureza a scazut cantitativ, urina este normal colorata.



-aplic tratamentul cu rol delegat-sfatuiesc parintii sa nuadministreze medicamente fara prescriptie medicala-recomand mamei sa urmeze recomandarile medicului privind interventia in cazul imbolnavirilor sau sa contacteze medicul oentru a cere sfatul

Pacienta are stare ameliorata glicemia a inceput sa scada


Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de 3 zile

Observ aspectul tegumentelor si mucoaselorAsigur toaleta tegumentelor si mucoaselorHidratez corect pacienta

Mucoasa faringo-amigdaliana este mai putin iritata


Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in

Urmaresc starea generala a pacienteiVerific daca mama stie sa administrze corect insulinaImplic parintii intr-un program de educatie in acest program fiind imlicate si asistenta de dietetica si de ocrotire socialaFurnizez informatii corecte despre diabet

Mama cunoaste notiunu despre diabetul zaharat

termen de 3 zile

24.04.2011



Efectuez testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara inainte de culcareVoi alcatui regimul alimentar cit mai flexibil in functie de apetitul si preferintele acesteiaExplic mamei necesiotatea respectarii dieteiUrmaresc alimentatia zilnica a copiluluiAcod un important numar de exercitii practice privind insulino-terapia si tehnica de alcatuire a dietei

Pagienta este apetenta si accepta regimul alimentar indicat


Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de 2 zile

Urmaresc aspectul urineiNotez numarul de mictiuni si scaune in f,o.Asigur o hidratare perfecta urmarindu-se mentinerea unei concentratii constante a urinei

Urina este normal colorata.diureza normala



Continui demersul de nursing din zilele anterioareSupraveghez cum se hidrateaza pacienta si notezin f.o bilantul hidricDetermin si consemnez in fo aloarea glicemiei si a functiilor vitale de 2 ori pe zi

Pacienta are glicemia in limite normale


Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de 2 zile

Observ aspectul tegumentelorAsigur toaleta corecta a tegumentelor si mucoaselorSfatuiesc mama cum sa ingrijeasca copilul in spital si acasa stiind ca diabetul zaharat poate avea complicatii in timp

Pacienta aretegumente si mucoase nomal colorate,curate ,integre


Pacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de 2 zile

Explorez nivelul de cunostiinte al mamei privind boala modul de manifestare modul de ameliorare a simptomelor precum si masurile preventiveExplic in detaliu semnificatia unor simptome ca poliuria,polidipsia,setea,pierderea ponderala,transpiratii reci,senzatia de foame.

Mama are interes sa afle mai multe notiuni despre boala

25.04.2011


Pacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de o zi

,monitorizez strict glicemia de citeva ori pe zi pentru a avea o idee cit mai clara asupra controlului metabolicAdministre tratamentul cu insulina conf.f.oNotez in f.o cantitatile de alimente ingerate zilnic

Mama beneficiaza de regim adecvat care e acceptat


Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de o zi

Notez in f.o aspectul urinii si numarul mictiunilor pe 24 de oreEvaluez functia urinara,eliminarile urinare in functie de virsta,de alimentatie,de lichide ingerateInformez medicul de starea pacientei

Pacienta are didiureza normala sisi este echilibrata hihidroelectrolitic


Pacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de o zi

Respect schema terapeutica alcatuita de medic;2 injectiicu insulina cristalina dimineta si la prinz si o doza medie searaHidratez pacienta in mod corespunzator afectiuniiAdninistrez antibiotic in dozele indicate de catre medicConsemnez inf.o. valorile glicemiei

Pacienta este ferita de complicatii avind glicemia normala si fiind corect ingrijita


Pacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de o zi

Ajut pacienta pentru efectuarea toaletei tegumentelorAsigur toaleta corecta ategumentelor si mucoaselorExplorez nivelul de cunostinte,obiceiurile sideprinderile gresite pe care le prezinta mama in ingrijirea copilului si incerc sa le corectez

Pacienta nu mai prezinta disfagie

Cunostinte insuficiente ale Pacienta si mama sa Informez mama de efortul fizic terapeutic(tipul de Mama si

mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorare

primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de o zi

efort,perioada din zi cea mai potrivita pentru efectuarea lui,ajustarile insulinei si dietei la un efort fizic mei mare)Recomand mamei sa efectueze controlul periodic al glicemiei siglicozuriei precum si tehnica de urmarire la domiciliul acestora prin teste specifice

pacienta cunosc informatii corecte despre diabetul zaharat

ROPLUL DELEGATData Functii vitale

Temp Puls Resp TA Analizev.r-v.n

Tratament Explorari functionale

Dieta

21.04. 2011

D: 36,8°C

S: 36,9°C

88 b/min

84b/min

36r/min

34r/min

90/60mm/Hg

90/60mm/Hg

Hg=11,2g% 10-15g%L=4500 4-8000/mm3Tr=127000 150-300000Glicem310 vn-60-120mg/dlGlicozurie-urmeVsh-30/56mm/1h,2hVn-4-13,12-17mm

Fl.1.Pev.ser fiziologic 9HumulinR 11U.IFl.II idem fl I,daca glicemia este.>250mg/dlMedocef 2g/zi

Examen de specialitate in cl. Boli nutritie si metabolismEx,ORLEx.EKGIDR 2UI PPD-0mm

Regim.9,Dz tip1,hidratare adecvata p.o.

22.04. 2011

D : 36,6°C

S: 36,8°C

80b/min

84 b/min

32r/min

30r/min

95/65mm/Hg

100/70mm/Hg

Glicozurie-absentaCalcemie 9.5mg%Uree 25 mg/dl-20-40mg/dlASLO 200 U/mlFibrinogen 400 mg/dlGlicemie-207


23.04. 2011

D: 36,5°C

S: 36,7°C

80 /min

76 b/min

28r/min

25r/min

90/60 mm/Hg

100/70 mm/Hg

Creatinina 0,90 mg/dlRezerva alcalina18 mEq/lCoproparazitar – negativPotasiu 3,48 mmol/l

Actrapid 9U.I s.c.Mixtard 30 9 ui s.cMedocef 2g/zi


24.04. 2011

D: 36,6°C

S: 36,8°C

80 b/min

72 b/min

27r/min

25r/min

105/55mm/Hg

110/70 mm/Hg

Glicemie 116 mg/ dlActrapid 9U.I s.c.Mixtard 30 9 ui s.cMedocef 2g/zi


Data Temp Puls Resp TA Analize Tratament Explorari functionale

Dieta

25.04. 2011

D: 36,4°C

S: 36.6°C

76b/min

72b/min

22r/min

20r/min

100/60 mm/Hg

115/70 mm/Hg

Glicemie 85 mg/dl Actrapid 9ui s.cMixtard30 9u.iAugmentin ES Fl 1 7,5ml la 12 ore


studiu de caz - dibaet zaharat juvenil

Documents