STUDIU PRIVIND TRATAMENTUL INFECIILOR CERVICOVAGINALE I A STRILOR PRECANCEROASE ALE COLULUI UTERIN CU CERVUGID-OVULE Ch. Zanoschi1 V. Leica2, S. Teleman31. Confereniar Catedra de Anatomie, medic primar obstetric ginecologie U. M. F. Iai, 2. Medic primar obstetric ginecologie, Policlinica Nr. 1 Iai, 3. Confereniar Catedra de Anatomie Patologica, U. M. F. Iai.

Date generaleInfeciile cervico-vaginale reprezint una din cauzele de morbiditate la femeie care determin cele mai frecvente consultaii ginecologice i care au profunde implicaii n starea de sntate i viaa social. Astfel, vaginitele pot avea serioase consecine prin manifestrile locale (disconfort, arsuri, usturimi,durere, scurgeri mirositoare etc), disfunciile sexuale, zile absentate de la serviciu sau de la coal. De asemenea, infeciile genitale afecteaz adesea i starea funcional a celorlalte pri ale aparatului reproductiv (viscere pelvine sau parietale) iar la femeia gravid sunt implicate frecvent n ruptura prematur a membranelor, infecia amniotic, naterea prematur, nou-nscut subponderal la natere; complicaiile postoperatorii septice att la femeia gravid, ct i la negravid sunt cu mult mai frecvente, dac pacienta prezint i o infecie cervico-vaginal netratat (1). In ultimul timp s-au realizat mari progrese n tratamentul infeciilor cervico-vaginale prin aparaia a numeroase substane farmaceutice active, precum i prin adncirea cunoaterii mecanismelor patogenice i fiziopatologice ale infeciilor n general i genitale n special. n aceast lucrare se prezint un studiu asupra asupra unui nou medicament, Cervugid-ovule, avizat de Agenia Naional a Medicamentului n 2001 care combin aciunea antiinflamatorie a cloramfenicolului, metronidazolului i nistatinei cu aciunea hidrocortizonului acetat, agent antiinflamator nespecific, toate ncorporate ntr-o grsime semisintetic de Lipex-403. Toate cele trei principii antiinflamatorii ale medicamentului cloramfenicol, metronidazol i nistatin- acoper ntreaga flor patogen vaginal: germeni microbieni, protozoare, micoze precum i un grup de ageni inframicrobieni, chlamydii, micoplasme i ricketsii, invariabil sensibile la cloramfenicol. ntruct citotestul n prezent se exprima n sistemul Bethesda, pentru nelegerea i interpretarea corect a unui rezultat citologic n lumina terminologiei i noilor date din sistemul Bethesda, precum i pentru o atitudine corespunztoare, eficient i responsabil, am considerat necesar ca n aceast parte introductiv s prezentm i noiuni asupra raportrii citotestului n sistemul Bethesda; aceste noiuni vor preciza mai bine locul medicamentului de mai sus, n tratamentul proceselor inflamatorii n care este implicat i virusul papilloma uman (HPV). De asemenea, au fost trecute n revist si o serie de date eseniale privind inflamaiile vulvovaginale, din literatura de specialitate actual, subliniind c infeciile locale produse de diferii ageni au in mod sigur un rol important n favorizarea infeciei cu virusul HPV, fapt care este tratat disociat de diferii autori (2,3,4). Date despre explorarea colposcopic a colului uterin ncheie informaiile generale din aceast parte a lucrrii. 1

I. De la efectuarea primului citotest n 1926 de ctre Aurel Babe, standardizarea acestuia ncele 5 clase n 1928 de ctre G. Papanicolaou i pn n prezent, nomenclatura, modul de interpretare, de raportare i analiz a citotestului a suferit o serie de modificri. Astfel, amintim clasificrile colilor germane i britanice de citologie i apoi adoptarea sistemului Bethesda n 1989 i revizuit ulterior n 2001 (5). Tot aici trebuie amintit clasificarea leziunilor histologice intraepiteliale potenial invazive sub denumirea de neoplazii cervicale intraepiteliale CIN I, II i III (acronimul CIN de la Cervical Intraepithelial Neoplasia) de ctre Richart n 1967 i revizuit n 1990. Dar, indiferent dup care coal se interpreteaz i se raporteaz citotestul, indiferent de opiniile pro sau contra eficienei uneia sau alteia din clasificrile de mai sus, important rmne faptul c un citotest bine recoltat i corect interpretat poate indica ntr-o proporie covritoare prezena unui proces precanceros sau canceros la nivelul colului uterin. Cea mai mare parte a colilor medicale din lume a adoptat interpretarea citotestului n sistemul Behesda, sistem n care citotestul este exprimat clar, standardizat, n termeni precii, fr ambiguitate i confuzii, fapt ce permite optimizarea diagnosticului n vederea unui tratament adecvat n caz de citologie pozitiv. Terminologia Bethesda n ultima ei variant i definitiv a fost adoptat n 2001 cnd Institutul Naional al Cancerului din SUA a patronat un studiu referitor la utilitatea testrii HPV la pacientele cu citologie de tip ASCUS i LSIL (The atypical Squamous Cells of Undertermined Significance- Low grade intraepithelian Lesion Triage Study), cunoscut n literatur sub acronimul ALTS. O serie din recomandrile acestui studiu au fost utilizate i n lucrarea de fa. Terminologia Bethesda 2001 elaborat n urma studiului ALTS de mai sus, a fost rezultatul unei colaborri fructuoase dintre experi clinicieni, anatomo-potologi i citologi, fapt ce a permis modificarea prezentrii rezultatelor citologice care lsa loc ambiguitii sau interpretrilor echivoce. Astfel s-a introdus termenul de celule scuamoase atipice fr a putea exclude o leziune intraepitelial de grad nalt (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL), exprimat prin acronimul ASC-H sau Celule scuamoase atipice de semnificaie nedeterminat (ASC-US). Aceasta cuprinde metaplazie atipic, fragmente tisulare groase, neregulariti nucleare, hipercromazie, rare celule cu raport nucleo-citoplasmatic ridicat. Se red mai jos clasificarea dup acest sistem care cuprinde anomalii ale celulelor scuamoase de la nivelul exocolului i ale celulelor glandulare de la nivelul endocolului (44). Anomaliile celulelor scuamoase cuprind: 1. Celule scuamoase atipice ASC de semnificaie nedeterminat ASC-US (Atypical Squamous Cells-undetermined significance) fr a se putea exclude o leziune de grad nalt ASC-H (Atypical Squamous cellscannot exclude HSIL) 2. Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad sczut LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesion) incluznd infeciile HPV/ displazii uoare/ CIN 1. 3. Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad nalt HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesion) cuprinznd displazii moderate i severe, CIS; CIN 2, CIN 3. 4. Carcinom scoamo celular. Anormalitile celulelor glandulare cuprind: 1.Celule glandulare atipice AGC (Atypical glandular cells) endocervicale (NOS sau cu specificaie n text). endometriale (NOS sau cu specificaie n text). Celule glandulare (NOS sau cu specificaie n text).

2

2. Celule glandulare atipice n favoarea unei neoplazii-endocervicale sau fr alt specificaie 3. Adenocarcinomul endocervical in situ (AIS) 4. Adenocarcinom endocervical endometrial extrauterin fr alt specificaie (NOS) Astzi este unanim acceptat de ctre comunitatea tiinific internaional pe baza a numeroase dovezi de ordin epidemiologic, morfologic i de biologie molecular c agentul etiologic al cancerului de col uterin precum i a strilor precanceroase ale acestuia este virusul papilloma uman (HPV), dar numai tulpinile cu risc nalt oncogen, aa cum se va vedea mai jos. Dovezile care susin corelaia pozitiv obiectiv infecie HPV- cancer de col uterin (3) sunt urmtoarele: 1 - ADN-ul virusului HPV este prezent aproape 100% att n cancerul de col primar, ct i n metastazele acestuia (6). 2 - Cazurile n care biopsiile arat modificri histologice de tip CIN I, II, III conin ADN-ul virusului HPV n peste 75% din cazuri (7,8). 3 - Determinarea ADN HPV este negativ n cazurile n care citotestul sau cupa histologic este fr anomalii celulare. 4 - Existena unei succesiuni temporale n sensul c infecia cu tipuri nalt oncogene de HPV este urmat de modificri histologice la nivelul epiteliului scuamos (9,10,11) care se pot obiectiva prin diferite etape ale neoplaziei cervicale intraepiteliale (CIN). 5 - Pacientele care sunt pozitive la testele pentru HPV au ansa de a dezvolta de 3,8 ori mai mult CIN I i de 12, 7 ori mai mult CIN II sau III dect femeile HPV negative (11). Tot n acest sens, femeile infectate cu tipul 16 sau 18 au ansa ca n 38% din cazuri s dezvolte CIN II sau III n decurs de 2 ani (10). La pacientele cu diagnosticul citologic LSIL, testarea HPV s-a dovedit pozitiv n peste 82,9% din cazuri. De asemenea, asocierea dintre ASC-H ca substrat citologic i CIN II, CIN III ca substrat histologic este mai mic, dect asocierea cu HSIL, dar mai mare dect asocierea din cadrul categoriei ASCUS, fapt ce recomand pentru citotestul ASC-H o atenie sporit privind supravegherea i repetarea acestuia (5). Se consider c aproape 5-10% din citotestele ASCUS sunt cuprinse n categoria ASC-H, fapt ce vine s arate ca aici n aceast grup pot fi cuprinse o serie de leziuni de grad nalt care ar avea corespondent histologic CIN II sau CIN III. (5). 6 - Virusul HPV determin cel mai frecvent cancerul scuamos cu care este cel mai adesea asociat i mult mai rar cu un cancer al glandelor cervicale (adenocarcinom). Din cele peste 100 tipuri de virus HPV, tiparea viral a artat c n funcie de asocierea cu cancerul scuamos, doar tulpinele 16, 18, 31 i 45 sunt considerate ca fiind cu risc nalt oncogen iar tulpinile 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 68 sunt considerate ca fiind cu risc intermediar, dup care urmeaz tulpinele cu risc sczut oncogen 6, 11 i altele. Doar 5% din infeciile cu tulpinile cu risc nalt oncogen pot da cancer cervical, iar din tipurile intermediare proporia este de 1 -5% (12). Ca urmare a specificitii virusurilor HPV, datele din literatur arat c leziunile de grad nalt sunt determinate de tipurile de virus cu risc nalt oncogen, deci ar aprea de novo i nu sunt o consecin a evoluiei succesive a leziunilor de grad sczut determinate de tulpini de virus de tip intermediar. Exist aici o neconcordan n sensul c dac n cazul leziunilor histologice CIN se admite o evoluie progresiv de la CIN I la CIN III i care nu sunt neaprat determinate de tulpini de virus cu 3

risc nalt oncogen, atunci este posibil ca i leziunile de grad sczut s prezinte o evoluie spre o leziune de grad crescut. Leziunile scuamoase intraepiteliale de grad sczut (LSIL) sunt reprezentate de modificrile celulare caracterizate prin efectul citopatic de koilocitoz al HPV, iar histologic corespunde displaziei uoare sau CIN I. Aceste leziuni reprezint rezultatul infeciei cu tulpini de virus HPV cu poteniale oncogene diferite. Expresia morfologic se manifest printr-o inflamaie productiv cu HPV care are drept caracteristic exprimarea efectului citopatic propriu. Acest efect se va manifesta prin vacuolizarea citoplasmei perinuclare, ngroarea membranei celulare, atipii nucleare (nucleu mrit de volum, raport nucleo-citoplasmatic mrit, membran nuclear de form neregulat, hipercromazie) i anizocitoz. Vacuolizarea citoplasmatic i atipiile nucleare atunci cnd apar combinate sunt cunoscute sub numele de koilocitoz. La aceste modificri celulare se descriu i modificri arhitecturale ale epiteliului caracterizate prin hiperplazia celulelor bazale i parabazale proprii. Hiperplazia poate mbrca aspecte diferite din care cele mai comune sunt acantoza i papilomatoza. Acantoza (nmulirea rndurilor de celule din stratul malpighian) duce la ngroarea moderat a epiteliului scuamos, cu suprafaa ondulat i uor supradenivelat, fapt descris de Meisels ca fiind condilomul plat. Cnd efectul citopatic de acantoz al infeciei HPV intereseaz glandele endocervicale, aspectul devine condilom inversat, adica endofitic. Aceste efecte citopatice ale infeciei cu HPV sunt aceleai i pentru CIN I i pentru condilomul plan i ca urmare a acestui fapt aceste noiuni au fost integrate noiunii de LSIL. Este unanim recunoscut c infecia cu virusul HPV se face pe cale sexual. innd cont de tipurile virale implicate n carcinogenez, precum i de gradul de receptivitate al celulei gazde, influenat la rndul lui de o serie de factori (factori cocarcinogenetici), datele din literatur (14) au artat c infecia cu HPV poate evolua n una din urmtoarele situaii: -Virusul pesist n celula gazd sub form epizomal, fr a fi integrat n genomul celulei; n aceast situaie nu sunt prezente modificrile obiective citologice, colposcopice sau histologice, ns femeia este pozitiv la testarea HPV. -Virusul se replic intracelular, dar totui el nu este integrat n genomul celulei gazd, ns realizeaz o infecie productiv exprimat prin leziuni scuamoase intraepiteliale de grad sczut i/sau formarea de condiloame benigne. - Virusul este integrat n genomul celulei gazd i duce la inactivarea mecanismelor tumorosupresoare, iar apoi se manifest prin transformarea malign obiectivat citologic prin leziuni scuamoase intraepiteliale de grad nalt (HSIL), iar histologic prin CIN II, CIN III. Practic n aceast ultim situaie, fenomenele au urmtoarea succesiune evolutiv: dup infecia cu un tip de virus nalt oncogen, urmeaz o perioad de incubaie ntre 4-6 saptmni i 8 luni. Ca urmare a rspunsului imun cea mai mare parte a femeilor se vindec fr a dezvolta modificri citologice (HSIL) sau histologice de CIN. Celelalte paciente au fost clasificate n dou grupe: o grup care rmne cu infecie latent, putnd fi contagioase fa de noi parteneri sexuali i a doua grup cu infecie persistent care dup o aparent remisie clinic sau aparent vindecare, evoluieaz citologic ctre HSIL sau histologic ctre CIN III.

II. Vaginitele se manifest printr-o serie de simptome nespecifice ca disconfortul local,durere, arsuri, disurie, prurit, scurgeri anormale i urt mirositoare. Se pot asocia cu bolile cu transmisie sexual printre care i HIV i pot determina complicaii n evoluia normal a sarcinii sau complicaii post-partum, postabortum, complicaii septice postoperatorii n sfera genital. 4

Vaginitele sunt determinate de trei mari cauze dup ACOG, (The American College of Obstetricians and Gynecologists- Clinical management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Buletin practic, mai, 2006): vaginoza bacterian cunoscut pn nu demult, sub denumirea de vaginit nespecific (22-50%); candidoza vulvo-vaginal (17-39%); trichomoniaza genital (4-35%). Vaginoz bacterian determint n cea mai mare parte de Gardenerella vaginalis (cocobacil Gram-negativ anaerob numit i Corinebacterium vaginale sau Haemofilus vaginalis) vine s ilustreze un sindrom cauzat de o flor mixt aerob i anaerob care se nsoete de un proces inflamator minim din partea vaginului. Acest sindrom este caracterizat prin ruperea echilibrului dintre flora normal dominant a speciilor de Lactobacillus i deplasarea echilibrului ctre o flor vaginal mixt patogen dominat de Gardnerella vaginalis, speciile de Bacteroides, Mobilunculus, Mycoplasme i peptococci (29,30). Ca urmare a incidenei foarte ridicate a germenului Gardnerella vaginalis n etiologia vaginozei bacteriene, aceasta este sinonim dup unii autori cu infecia cu Gardnerella vaginalis (15). Diagnosticul de vaginoz bacterian se stabilete pe urmtoarele criterii specifice propuse de Amsel (17,18): scurgere vaginal alb-grie omogen; pH vaginal mai mare de 4,5; degajarea unui miros urt de pete din secreia vaginal cnd aceasta este tratat cu o soluie alcalin de KOH 10%, datorit prezenei aminelor anormale n fluidul vaginal; prezena de celule cu aspect morfologic specific, numite si celule indicatoare sau celule clue. Datorit faptului c dup criteriile lui Amsel se poate ajunge la o supralicitare a diagnosticului de vaginoz bacterian, mai simplu, se consider c diagnosticul de vaginoz bacterian se poate stabili dup criteriile lui Nugent sau Spiegel pe frotiuri colorate Gram, metod mai practic i mai util pentru diagnosticul i tratamentul ambulatoriu (31,32). Dup criteriile lui Nugent i Spiegel vaginoza bacterian este afirmat dac pe un cmp microscopic cu imersie (x 1000) numrul de Lactobacili este mai mic de 5 i numrul de Gardnerella vaginalis este mai mare de 5, alturi de alte 5 sau mai multe morfotipuri (cocci Gram pozitiv, bacili Gram negativ, bacili fuziformi Gram). Dac n cmpul microscopic cu imersie numrul de Lactobacili este mai mare de 5, iar numrul celorlalte morfotipuri este 5 sau mai mic, coloraia Gram poate fi considerat ca fiind normal (31,32). Candidozele vulvo-vaginale determinate n principal de Candida albicans, dar i de alte specii de levuri, au fost clasificate n funcie de circumstanele n care apar n candidoze vulvovaginale necomplicate i complicate (1). Candidodzele vulvo-vaginale necomplicate cuprind candidozele cu manifestri moderate, infecie rar sau sporadic, femei negravide, fr complicaii medicale, infecie candidozic suspectat. Candidozele vulvo-vaginale complicate cuprind candidoza cu simptome severe, candidozele recidivante cu episoade de 4 ori pe an sau mai mult, infecie cu candida dovedit, femei cu diabet sau alte afeciuni medicale severe, imunosupresie etc. Aceast clasificare este important pentru individualizarea tratamentului. 5

Trichomoniaza vaginal este o boal cu transmitere sexual, avnd ca agent etiologic specific protozoarul Trichomonas vaginalis iar semnele clinice merg de la stri asimptomatice, pn la manifestri locale severe. Incidena diferitelor forme de vaginit s-a modificat n ultimul timp; astfel trichomoniaza este mai puin frecvent dect altdat (15), iar cauzele cele mai frecvente rmn vaginoza bacterian i candidoza (16). Se consider c aproape 50-75% dintre femei au avut n timpul vieii o vaginit candidozic, fie ca urmare a scderii mijloacelor normale de aprare, fie a modificrii raportului dintre componenii normali ai florei vaginale. n perioada de reproducere vaginoza bacterian este cea mai frecvent ntlnit.

III. Este cunoscut c datele colposcopice care pot sugera o leziune de grad nalt (modificrimajore) sunt concordante pentru o leziune de grad nalt evideniate citologic sau histologic n proporie de 70-80% din cazuri, ceea ce arat o specificitate asemntoare cu cea a citologiei de grad nalt pentru leziunile CIN II sau III. De aici justificarea esenial pentru meninerea coloposcopiei ca tehnic esenial pentru depistarea leziunilor CIN de grad nalt.(5). Modificrile minore nu sunt specifice i ele pot corespunde n proporii egale unei leziuni de grad sczut sau unei metaplazii. Colposcopia are rolul de a verifica prezena sau absena la nivelul colului uterin a strilor precanceroase prin evidenierea modificrilor colposcopice majore, sugestive pentru o leziune de grad nalt: test Lugol negativ pe o suprafa anterior intens aceto-alb, o suprafa neted cu contur exterior regulat, reacie aceto-alb intens care apare repede i dispare lent, punctaie grosolan sau fin, mozaic neregulat, grosolan cu ochiurile reelei de dimensiuni diferite (atipiile desenului vascular), zone iod parial pozitiv, zon aceto-alb la nivelul epiteliului cilindric. Tot colposcopic se pun n eviden imagini sugestive pentru carcinomul invaziv: suprafa neregulat cu eroziuni sau ulceraii, zon cu reacie intens aceto-alb, zon cu punctaie sau mozaic foarte neregulat i vase atipice. ntruct rezultatele citologice pot fi discordante fa de datele obinute la colposcopie, n sensul c citologia arat un rezultat clasificat ca fiind unul ce ridic probleme serioase, un rezultat bun la colposcopie are valoare predictiv negativ foarte puternic asupra rezultatului citologic, pacienta trebuind a fi doar monitorizat anual prin verificarea citologiei. Deci numai prin corobararea datelor citologice, colposcopice i histologice se poate stabili un diagnostic definitiv i o conduit adecvat.

Material i metoda de lucruDin cateva sute de mii de cazuri care s-au tratat cu Cervugid-ovule de la punerea pe pia a medicamentului, studiul de fa se raporteaza doar la un lot de 500 paciente cu vrsta ntre 18 i 6o de ani diagnosticate cu vaginit la cabinetul de specialitate din Policlinica Municipal nr.1, Iai. Au fost excluse din lot pacientele care prezentau intoleran la una dintre componentele produsului, gravide, paciente aflate n perioada de lactaie sau cele cu afeciuni sistemice la care tratamentul era incompatibil cu starea general. Tratamentul a constat n ntroducerea n vagin a cte unui ovul de Cervugid seara nainte de culcare timp de 12 zile, dup care de cele mai multe ori (n funcie de situaia local aspectul colului, intensitatea reaciilor inflamatorii etc.) sau mai administrat nc dou cutii, fiecare a cte 12 ovule, cu pauz de 7 zile ntre ele. Datele prezentate mai jos vin s aduc lmuriri asupra duratei i dozei utilizate. 6

Recoltarea probelor de la paciente a avut n vedere: I. Evaluarea citotestului i a leziunilor precanceroase ale colului uterin. II. Evaluarea microbiologic. III. Evaluarea colposcopic al colului uterin.

I. Evaluarea citotestului i a leziunilor precanceroase ale colului uterinObinerea unui frotiu de calitate n vederea unei evaluri citologice optime este deosebit de important avnd n vedere faptul c aproape 50-70% din rezultatele fals negative se datoresc erorilor de recoltare. De aceea s-a avut n vedere necesitatea ca frotiul s conin toate tipurile de celule: celule scuamoase exocervicale, celule cilindrice endocervicale i celule metaplazice scuamoase. n plus, prezena n frotiu a celulelor din zona de transformare (situat la limita dintre exo-i endocol, unde epiteliul scuamos de pe exocol se continu cu epiteliu cilindric de pe endocol), ne asigur de faptul c aceast zon a fost raclat i este un indicator important asupra calitii recoltrii. n acest sens, atunci cnd s-a decis efectuarea unor asemenea investigaii, s-au fcut o serie de recomandri pacientelor, deosebit de importante pentru a avea un citotest de calitate: nainte de recoltare cu 48 de ore s se evite contactul sexual, splturile vaginale, aplicarea medicaiei intravaginal, duul intravaginal sau folosirea tampoanelor. Recoltarea s-a realizat prin respectarea urmtoarelor detalii tehnice: 1. Vizualizarea colului uterin, astfel ca acesta s fie ct mai bine expus i ntreaga zon de transformare s poat fi bine raclat pentru frotiu. 2. Dup introducerea speculului vaginal sau a dou valve de dimensiuni corespunztoare i nelubrefiate s-a ndeprtat mucusul cervical cu un tampon de vat steril i apoi s-a trecut la recoltarea citotestului nainte de orice alt manevr (de exemplu, test Schiller sau examenul vaginal digital). 3. S-a avut n vedere faptul c pentru ca o recoltare sa fie corect, este nevoie de a se preleva celule de pe exocol, endocol precum i celulele dintre aceste dou zone care cuprinde zona de transformare, deci zona cu risc maxim de dezvoltare a cancerului de col uterin. 4. Ca dispozitive de recoltare s-au folosit: spatula de plastic tip Ayre pentru coluri largi de multipare; spatula de plastic de tip Aylesbury cu o prelungire mai ascuit la unul din capete pentru endocol.(19, 20); periua Cervex-brush pentru endocolul ngust de la menopauz, colul post-conizaie, situaii n care jonciunea scuamo-cilindric nu este vizibil (21). periua Cervexbrush de tip Rovers cu peri mai lungi centrali pentru endocol i mai scuri pe margini pentru exocol. In timpul efecturii operaiunii de recoltare att periuele, ct i spatulele dup aezarea perilor centrali sau a vrfului ascuit al spatulei n endocol, au fost rotite de cteva ori n acelai sens, la 360 grade. 5. Dup recoltare, materialul obinut a fost ntins pe o lam sau dou lame prin rotaia periuei endocervicale sau prin aplicarea materialului celular de pe ambele fee ale spatulei sau Cervexbrush. ntinderea s-a fcut pe trei zone transversale, distincte, ale celulelor recoltate separat de pe endocol, exocol i 1/3 superioar a vaginului. S-a avut n vedere realizarea unui strat subire i uniform, astfel ca fixarea i colorarea s se fac n mod corespunztor. 6. Imediat dup efectuarea operaiunilor de mai sus, s-a procedat la fixarea lamelor prin imersie n alcool de 95% timp de 30 de minute sau cu spray de fixare de polietilen glicol aplicat de la 15-20cm de lam sub un unghi de 45 grade fa de lam. Lamele au fost dispuse separat n baia de alcool pentru a nu se atinge i pentru a asigura circulaia liber a fixatorului. 7

7. Dup fixarea lamelor n alcool s-a procedat la marcarea lor prin nscrierea datelor de identificare a pacientei n partea rodat a lamelei. Lamelele au fost nsoite de un buletin de analiz n care s-au trecut datele de identificare a pacientei, precum i o serie de date din antecedentele personale fiziologice i patologice ale pacientei care au rolul de a furniza medicului citolog informaii importante referitoare la pacient. 8. Colorarea frotiurilor a fost fcut prin metoda Papanicolaou care ofer o transparen crescut a celulelor, vizualizarea clar a structurilor fine, inclusiv a ariilor de celule suprapuse, mucusului sau detritusurilor celulare.

II. -Evaluarea florei vaginale.Studiul cervcico-vaginitelor s-a adresat celor trei cauze ale acestora:vaginoza bacterian, candidoza i trichomoniaza genital. I. Evaluarea vaginozei bacteriene s-a fcut att dup criteriile lui Nugent i Spiegel, ct i dup criteriile lui Amsel. 1. Dup criteriile lui Nugent i Spiegel. S-a procedat la prelevarea secreiilor din poriunea mijlocie a vaginului pentru a evita falsele rezultate determinate de mucus cervical, snge, resturi de sperm sau alte substane. Recoltarea s-a fcut prin deschiderea vaginului cu un specul sau dou valve nelubrefiate, dup care cu o spatul s-a prelevat o pictur de secreie de pe peretele vaginal care se ntinde pe cteva lamele n vederea colorrii Gram. Dup recoltare, s-a completat un buletin de analiz pentru medicul de laborator n care s-au notat o serie de date succinte privitoare la pacient, aspectul leucoreei (abunden, aspect, miros, culoare care pot orienta spre un diagnostic), simptomele locale, circumstanele apariiei (contact cu partener cunoscut sau necunoscut, dup o anumit boal, dup tratamente cu antibiotice sau hormonale), vechimea manifestrilor, informaii despre partener (uretrit, iritaii la nivelul zonei balano-prepuiale, erupii), control dup recidive etc. S-a notat, de asemenea aspectul organelor genitale externe, precum i toate celelalte date obinute dup inspecie, examenul cu valvele i palpare. Odat colorate, fiecare lamel a fost examinat la microscopul cu imersie (x1000) urmrindu-se evidenierea dup tipul aspectului morfologic a bacilului Lactic Gram-pozitiv, a cocobacilului Gardnerella vaginalis Gram-variabil, a speciilor Bacteroides Gram-negativ, a speciilor de Mobilunculus Gram-variabil i cocci Gram-pozitivi. 2. Dup criteriile lui Amsel 1. S-a pus n eviden aspectul omogen, subire i culoarea alb-grie a secreiei vaginale, iar apoi s-a trecut la determinarea calitativ i cantitativ a speciilor de microorganisme (bacterii) aerobe i anaerobe, dup eliminarea trichomoniazei, gonocociei i candidozei. S-a efectuat coloraia May-Grunwald-Giemsa care a pus n eviden alturi de flor bacterian i celule n special leucocite, a cror numr a fost n funcie de intensitatea reaciei inflamatorii, hematii, mucus. Polinuclearele neutrofile au fost mai mult sau mai puin alterate; mai rar s-au evideniat i eozinofile. S-au pus n eviden, de asemenea, histiocite iar prezena acestora este un indiciu pentru diagnosticul micoplasmei. Cel mai frecvent a fost pus n eviden cocobacilul Gram-negativ anaerob Gardnerella vaginalis, alturi de o serie de ali germeni anaerobi (Bacteroides, Peptococus etc). Mai departe s-au verificat i celelalte criterii pentru dianosticul de vaginoz bacterian. 2. pH vaginal a fost studiat prin presarea unei buci de hrtie indicatoare pe mucoasa vaginal, avndu-se grij ca mucusul cervical s fie evitat pentru c acesta are o reacie alcalin. 3. Mirosul de pete stricat a fost pus n eviden dup amestecarea exudatului vaginal cu o soluie de KOH 10%. 8

4. Evidenierea celulelor clue cells s-a efectuat prin amestecarea unei picturi din fluidul vaginal cu ser fiziologic i apoi observaia acesteia la microscop; s-au evideniat celule epiteliale cu margini nedefinite, cu granulaii sau prfuite, datorit fixrii unui mare numr de microbi pe suprafaa lor (cocobacilii Gardnerella vaginale, streptococi, difteroizi, lactobacili). Acestea sunt celulele clues cells, denumite astfel de Gardner i Dukes, considerate ca celule indicatoare sau patognomonice ale vaginozei bacteriene. II. Evaluarea infeciilor micotice. Cnd semnele clinice i la examenul local au sugerat prezena unei vaginite de origine micotic, atunci s-a procedat la obiectivarea candidozei. Produsul s-a trimis la laborator unde s-a pus n eviden prezena blastoporilor sau pseudohifelor micotice prin examenul microscopic al secreiilor n soluie de ser fiziologic sau KOH 10% (examenul extemporaneu) sau prin fixarea i colorarea preparatelor (albastru de metilen, Giemsa sau Gram) i prin nsmnarea pe mediul de cultur Sabouraud. III. Evaluarea trichomoniazei genitale. Recoltarea pentru evidenierea parazitului Trichomonas vaginalis necesit o serie de msuri suplimentare fa de vaginoza bacterian sau candidoz; astfel, pentru a asigura acurateea diagnosticului, recoltarea s-a fcut la trei-cinci zile dup menstruaie din exudatul vaginal, pacienta fiind sftuit ca cel puin 48 ore nainte de recoltare s evite spltura vaginal, contactul sexual, iar cu o sptmn nainte, s evite orice tratament local. De asemenea, tot pentru a avea un rezultat ct mai concludent, recoltarea s-a fcut n special din fundurile de sac vaginale. La laborator identificarea s-a fcut prin examen extemporaneu (punerea n eviden a motilitii flagelatului pe lam, ntr-o pictur de fluid vaginal amestecat cu soluie de ser fiziologic) coloraia Giemsa i numai rareori prin cultur. Dup Ciuc T. antibiograma se efectueaz dup izolarea i identificarea germenului patogen; antibiograma global, efectuat pentru germenii vaginului n totalitate are o valoare limitat deoarece dac se fac mai multe determinri, din acelai coninut vaginal, rezultatele sunt diferite. III. Evaluarea colposcopic al colului uterin Pentru studiul colposcopic al colului uterin s-a folosit videocolposcopia i nregistratrea pe computer a imaginilor obinute, fapt ce a permis memorarea acestora n computer, urmrirea cazurilor, programarea acestora, consult cu ali specialiti etc. Motivul explorrii colposcopice a fost identificarea proceselor inflamatorii cervico-vaginale, a modificrilor celulelor scuamoase sau glandulare, prezena celulelor keratinizate caracteristice pentru keratoz sau leucoplazie, a leziunilor precanceroase sau canceroase ale colului. Colposcopia a fost efectuat n toate cazurile n care citotestul a fost modificat pentru a diferenia imaginile sugestive pentru o leziune de grad nalt (modificri majore) de imaginile cu modificri minore caracteristice leziunilor de grad sczut. Colposcopia a fost efectuat nainte de tratament, datele obinute avand doar rol informativ, iar dup tratamentul cu Cervugid a proceselor inflamatorii bacteriene i parazitare cervico-vaginale care realizeaz ndeprtarea diferitelor aspecte secundare inflamaiei (descuamare epitelial, ulceraii, eroziuni, false membrane, mucus) s-a trecut la realizarea colposcopiei de la care s-a ateptat date concludente. n acest scop, pacientele au fost programate ntre zilele 8-12 ale ciclului menstrual (cele cu ciclul normal) pentru c n aceast perioad colul uterin este interdeschis, iar mucusul abundent i transparent favorizeaz explorarea. La femeile cu histerectomie subtotal, sau la menopauz s-a fcut un tratament scurt cu estrogeni care prin rolul lor trofic permite montarea cu mai mult uurin a speculului, favorizeaz explorarea zonei de transformare iar reaciile la acid acetic i Lugol sunt mai evidente i rezultatele mai concludente. Odat colposcopia demarat, explorarea s-a fcut cu acid acetic i cu soluie Lugol. Dup introducerea speculului vaginal s-a ters colul cu ser fiziologic i apoi s-a trecut la examinarea 9

colului dup aplicarea soluiei de acid acetic 3-5%. Acidul acetic are efect cuagulant asupra proteinelor de la nivelul epiteliului colului uterin. Cum acestea n mod normal sunt n cantitate mic, efectul aplicrii acidului acetic este imperceptibil (se vor cuagula numai proteinele de pe suprafaa epiteliului) astfel c epiteliul va deveni translucid, iar esutul conjunctiv subjacent vizibil. Dac este ns vorba de un proces patologic local, epiteliul de obicei se ngoa, cantitatea de proteine crete, iar acidul acetic ptrunznd n profunzime le cuaguleaz dnd o reacie aceto-alb caracteristic ce mascheaz esutul conjunctiv subjacent. S-a cutat ntotdeauna a se vizualiza jonciunea scuamo-cilindric (zona de transformare) situat la limita dintre epiteliul scuamos exocervical i epiteliul cilindric endocervical. Testul Schiller se bazeaz pe prezena glicogenului n celulele superficiale i intermediare ale epiteliului pavimentos care dau cu iodul o reacie brun nchis. n prezena unui epiteliu cu diferite leziuni i cu un grad de maturare epitelial insuficient, coloraia epiteliului se modific. Astfel, dac o zon aceto-alb se coloreaz parial cu Lugol, atunci se sugereaz o leziune de grad sczut; dac zona devine iod negativ, glbuie, atunci este probabil o leziune de grad nalt.

Rezultate 1. Analiza citotestuluiCitotestul raportat in sistemul Bethesda a fost in marea majoritate a cazurilor de tip inflamator, iar in 26 de cazuri s-au gasit modificari ale citotestului care au fost repartizate astfel: 14 ASCUS, 9 LSIL si 3 HSIL. Figurile de mai jos vin s ilustreze aceste tipuri de citotest.

Fig. 1. Citotest: inflamaie acut. Procese de picnoz i kariorexis, citoplasm eozinofil. Numeroase leococite polimorfonucleare.

Fig. 2. Citotest inflamaie cronic. Leucocite polimorfonucleare cu limfocite i modificri inflamatorii degenerative. Nuclei mrii hiperpicnotici.

Fig. 3. Citotest Infecie cu HPV: Koilocite i celule multinucleare

Fig. 4. Citotest normal dup tratament. Celule scuamoase superficiale la mijlocul ciclului

10

Fig. 5. Citotest normal dup tratament. Celule intermediare i rare celule ncrcate cu gligogen n ziua a 19 a ciclului.

Fig. 6. Citotest normal n ziua a 26-a a ciclului. Celule intermediare pliate, polimorfonucleare i detritusuri celulare.

Fig. 7. Grup de koilocite

Fig. 8. Koilocitoz mascat de inflamaie

Fig. 9 - ASCUS-H: nuclei mrii, hipercromatici, contur neregulat; inflamaie

Fig. 10. ASCUS NOS: atipii uoare ale celulelor metaplazice; fond atrofic

Fig. 11. Cazurile precedente dup tratament. Celule scuoamoase i poligonale, fr infiltrat inflamator

11

Fig. 12. Citotest: Celule scuamoase intermediare cu nucleu mrit de volum, hipercromatic i excentric, halou perinuclear. Condensare marcat a citoplasmei perinucleare (koilocit). Leziune scuamoas intraepitelial de grad sczut:LSIL

Fig. 13. Citotest Celule bazale cu hipercromazie i anizocariocromie: HSIL

2. Analiza cervico-vaginiteiAu fost luate n observaie 500 de paciente care au fost urmrite pe tot parcursul investigaiei i la care s-au studiat evoluia proceselor inflamatorii, evoluia citotestului i controlul colului prin colposcopie dup tratament cu Cervugid-ovule. S-au fcut n total patru vizite medicale:la nceputul tratamentului, imediat la terminarea tratamentului, apoi la un interval de o lun i respectiv la trei luni de la terminarea tratamentului. Din totalul de 500 de paciente luate n studiu, 3 au lipsit la a doua vizit i 7 la a treia vizit, ns acest fapt nu schimb rezultatele investigaiei. Vrsta a fost cuprins ntre 18 i 60 ani , iar media de vrsta fiind de 34 ani. Vaginoza bacterian a fost evaluat att prin determinarea indicelui lui Nugent i Spiegel, ct i prin determinarea criteriilor lui Amsel. Determinarea indicelui lui Nugent i Spiegel. Studiul secreiei vaginale s-a fcut prin determinarea cantitativ a diferitelor tipuri de bacterii dup aspectul lor morfologic sau morfotipul obinut n urma coloraiei Gram. Tipurile de bacterii numrate n cmpul microscopului cu imersie (X1000) s-au nregistrtat pe o scar gradat de la 1+ la 4 + n care 0 = absena bacteriilor din cmpul microscopic, 1+ = nu mai puin de un tip de bacterie pe cmp, 2+ = unu-patru tipuri diferite, 3+ = de 5 la 30 tipuri i 4+ = 30 sau mai multe tipuri de bacterii. Distribuia tipurilor bacteriene la cele 500 de paciente n funcie de aspectul morfologic caracteristic observat n urma coloraiei Gram a fost urmtoarea: bacili mici Gram-variabili n 489 cazuri (97,6%)= 3+; bacili mici Gram-negativ n 452,6 de cazuri (90,5%) =+3; bacili curbai Gramvariabili n 121 cazuri (24,2%) = +3; cocci Gram-pozitiv n 100 cazuri (25%) = + 3, bacili mari Gram-pozitiv 167 cazuri (33,1%) =1+i 2+, absena bacililor mari Gram-pozitiv (B. Lactic) la 334 cazuri (66,3%). Dup terminarea tratamentului cu Cervugid, analiza secreiei a pus n eviden o reducere aproape total a diferitelor tipuri de bacterii i anumne: bacili Gram-variabili mici de la 97,6% la 1,3%, bacili mici Gram-negativ de la 90,5% la 0, bacili curbai Gram-variabili de la 24,2% la 1,5%, cocci Gram-pozitiv de la 20% la 0, iar bacilii mari Gram-pozitiv (B.Lactic) s-au dezvoltat, fiind prezeni ntr-o proporie majoritar: la 484 cazuri 98,8%. Dou aspecte frapeaz la o prim analiz a tipurilor bacterii dup aspectul lor morfologic i anume flora microbian este mixt (format din mai multe tipuri la acelai subiect), absena total a bacililor mari Gram-pozitiv ntr-o proporie de 66,3% sau prezena lor ntr-un numr nesemnificativ (1+ sau 2+ ) n 33,1%. Analiza tipurilor de bacterii dup tratament arat o predominan net a florei lactice (bacili mari Gram-pozitiv) n secreiile vaginale. Cu mici diferene aceste aspecte se menin i la celalte dou examene ale florei vaginale la o lun i respectiv la trei luni. 12

Determinarea criteriilor lui Amsel 1. Bacteriile au fost determinate microscopic cantitativ i calitativ prin coloraia Gram i May-Grunwald-Giemsa, rezultatele fiind aproape identice cu cele obinute prin coloraia Gram i evaluarea indicelui Nugent-Spiegel. 2. Mirosul neplcut de pete caracteristic vaginozei bacteriene (determinat prin amestecarea unei pcturi de secreie vaginal cu o soluie de KOH 10%) a fost pus n eviden n toate cazurile analizate. 3. Celulele clue au fost evedeniate n proporie de peste 95%. 4. pH vaginal evideniat cu ajutorul unei rondele de hrtie indicatoare a fost mai mare de 4,5 n 97,6%. Repartizarea datelor microbilogice la cele 95 de paciente este redat n tabelul 1 Vaginoz bacterian 290 58,0% Candidoz vulvo-vaginal 48 29,6.% Trichomoniaz vaginal 62 12,4% Total 500 100% n 280 de cazuri s-au pus n eviden cel puin dou procese inflamatorii mixte produse de dou sau trei cauze, conform tabelului 2. Vaginoz bacterian, candidoz si trichomoniaz 21 7,5% Vaginoz bacterian trichomoniaz 85 66% Vaginoz bacterian Candidoz 74 26,6%. n 2% cazuri secreia a persistat dup tratamentul cu Cervugid, dar n cantitate mai mic; n aceste situaii s-a procedat la identificarea agentului cauzal prin cultur, iar tratamentul s-a fcut dup antibiogram.

Fig. 14. Frotiu cu Trichomonas vaginalis

Fig. 15 Frotiu cu fungi de Candida albicans

Fig. 16. Frotiu cu Fungi de Candida i vaginoz bacterian

Fig. 17 Vaginoz bacterian. nainte de tratament. Conglomeraii mici de celule intermediare i cu reacie inflamatorie leucocitar intens

13

Fig. 18 Vaginoz bacterian. Dup tratament.

III. Analiza rezultatelor colposcopicen situaiile n care citotestul a pus n eviden modificri caracterisrice pentru HPV, s-a efectuat examinul colposcopic pentru a evidenia dac aspectele colposcopice observate sunt sugestive pentru leziunile de grad sczut ( modificri minore) sau dac sunt sugestive pentru leziuni de grad nalt ( modificari majore). Aspectele colposcopice caracteritice leziunilor de grad sczut puse n eviden au fost: punctaia fin i mozaicul fin neregulat (Fig.19, 20), epiteliu aceto-alb cu reacie slab care aprea lent si disprea rapid (fig. 21), epiteliu cu test Lugol pozitiv (fig. 22), suprafa neted cu contur exterior neregulat (fig. 23).

Fig. 19. Punctaie fin

Fig. 20. Mozaic fin, regulat

Fig. 21. Epiteliu aceto-alb cu reacie slab aceto-alb

Fig. 22.Col dup tratament- Test Lugol pozitiv.

14

Fig. 23. Aspect colposcopic cu testul Lugol, slab pozitiv, epiteliu ca reactie aceto-alba si mozaic. Suprafa neted cu contur exterior neregulat.

Fig. 24. Citotest: Celule scuamoase intermediare cu nucleu mrit de volum, hipercromatic i excentric,halou perinuclear. Condensare marcat a citoplasmei perinucleare (koilocit). Leziune scuamoas intraepitelial de grad sczut:LSIL

Ca imagine colposcopic sugestiv pentru o leziune de grad nalt se prezint fig. 25, 26, 27, 28 care cuprind examen colposcopic, citologic i histologic.

Fig. 25. Colposcopie test cu acid acetic:zon supradenivelat situat pe buza anterioar a colului

Fig. 26. Colposcopie cu zona lezional mrit: arii erozive, congestive si mozaic neregulat

Fig. 27. Citotest: HSIL - Celule bazale cu hipercromazie i anizocariocromie: HSIL

Fig. 28. Examen histopatologic din zona de mozaic: Celule atipice n strtul superficial, absena stratificrii i diferenierii, maturrii epiteliului scuamos n ntreaga lui grosime, celule atipice n stratul superficial. Infiltrat limfocitar difuz. Diagnostic: Leziune intraepitelial de grad nalt CIN III. n aceast situaie s-a procedat la excizia cu ansa (LLETZ) i supraveghere.

15

DISCUIIAcest studiu este un studiu deschis, noncomparativ i a avut ca obiectiv s evalueze: 1. Indicaiile, contraindicaiile, eficiena, tolerana i reaciile adverse la tratamentul cu Cervugid; 2. Manifestrile subiective locale (arsuri, usturimi, disconfort local, dureri pelvine, iritaie, disurie i arsuri la miciune, dispareunie); 3. Evoluia florei vaginale i a proceselor inflamatorii cervico-vaginale sub tratament; 4. Evoluia citostului (n situaiile n care examenul citologic pune n eviden modificri patognomonice pentru virusul Papilloma uman -HPV) i a modificrilor precanceroase ale colului uterin coroborate cu aspectul colposcopic al colului uterin. 5. Analiza recidivelor i rezolvarea lor. 1. Indicatiile, contraindicatiile, eficienta, toleranta si reactiile adverse la tratamentul cu Cervugid/Ovule. Indicaiile sunt reprezentate de vaginite i cervicite microbiene produse de cocobacilului Gardnerella vaginalis Gram-variabil (Haemophylus vaginalis sau Corynebacterium vaginalis), a speciilor Bacteroides Gram-negativ, de Mobilunculus Gram-variabil i cocci Gram-pozitivi, colibacili, streptococi i alti germeni piogeni aerobi sau anaerobi, vaginite trichomonazice (n acest caz se va asocia cu tratamentul per os i se va trata i partenerul); se va excepta primul trimestru de sarcin cnd tratamentul cu metronidazol este contraindicat. De asemeni, este indicat n vaginitele produse de micoze, n special Candida albicans, singur sau n asociere cu alte specii de fungi, vaginite generate de micoplasme i chlamydii (intotdeauna sensibile la cloramfenicol), vaginite mixte produse de asocierea de bacterii, fungi i trichomoniaze, vaginite atrofice produse de carene de estrogeni la menopauz. Inainte de efectuarea citotestului, ntotdeauna se vor trata infeciile crevico-vaginale, tratament care aa cum s-a artat mai sus vine i clarific cmpul microscopic, permind un diagnostic clar i de certitudine, eliminnd rezultatele fals pozitive date de procesele inflamatorii mai ales cele cronice care pot mima un proces degenerativ. De asemenea, este indicat n tratamentul local naintea interveniilor chirurgicale n sfera genital la gravide sau negravide, evoluia postoperatorie fiind mult mai bun i n special fr complicaii septice postoperatorii. Contraindicaiile sunt reprezentate de bolnavele care prezint intoleran la unul din componentele medicamentului, gravidele n primul trimestru de sarcin i din precauie nu este indicat nici n perioada de alptare, fr a exista o contraindicaie major. Eficiena medicamentului Cervugid ovule s-a dovedit a fi foarte bun datorit mai multor factori: - Spectrul larg de aciune care cuprinde practic toi agenii patogeni implicai n producerea cervico-vaginitelor (bacterii, micoze, tricomoniaze, micoplsme, chlamydii i ricketsii). - Administrarea intravaginal are avantajul c realizeaz cele mai mari concentraii locale de substane active; astfel studiile de farmacocinetic efectuate n acest domeniu de Tr.Ciuc au artat c n administrarea local, concentraia n pereii 16

vaginali i mucoasa colului uterin este de 10 ori mai mare dect n administrarea parenteral, oral sau rectal. - Aceste concentraii locale mari sunt obinute cu doze realtiv mici de substane active fa de dozele sistemice ale acelorai substane motiv pentru care accidentele sau reaciile adverse i contraindicaiile s fie foarte rare. Atunci cnd ele exist se datoreaz intoleranei sau hipersensibilitii la unul din componentele medicamentului care sunt specifice fiecrui individ n parte. - Prin tratamentul simultan al celor patru clase de ageni patogeni implicai n etiologia cervico-vaginitelor se previn recidivele ntlnite n tratamentele care vizeaz una sau dou din aceste clase de ageni patogeni. Aceasta se explic prin aceea c n aceast situaie sunt favorizate formele saprofite (potenial patogene) care prin ruperea echilibrului dintre acestea devin patogene i determin recidive (42,43). - Lipexul 403, masa care ncorporeaz principiile active are el nsusi un important rol terapeutic; lipexul o grsime semisintetic, extras din nuca de cocos are un rol trofic asupra mucoasei cervico-vaginale afectat n procesele inflamatorii de diferite cauze, dar i n tulburrile distrofice de la menopauz. 2 Manifestrile subiective locale (arsuri, usturimi, disconfort local, dureri pelvine, iritaie, disurie i arsuri la miciune, dispareunie). Simptomele subiective:durerea pelvin, disconfortul local, senzaia de prurit, arsur, mncrime, uscciunea, dispareunia s-au remis total dup tratament n proporie de peste 96%. De altfel foarte multe paciente ne-au confirmat c nc de la prima sau a doua aplicare a ovulelor simt o dispariie a strii de tensiune, umiditatii i disconfortui local.

IV. Procesele inflamatorii cervico-vaginaleVaginoza bacterian reprezint o infecie complex determinat de asocierea unei flore anaerob-aerob, microorganismele fiind de cele mai multe ori componeni ai florei vaginale normale, dar care n anumite condiii i modific statutul de flor saprofit, devenind patogene. La o femeie adult, normal menstruat, vaginul este de obicei rezistent la diferite microorganisme care l invadeaz, mecanismul complex al aprrii putnd fiind determinat de trei factori:aciditatea local (ph de 4,5), prezena florei saprofite vaginale reprezentat n special de lactobacilul Doderlein i o funcie normal a ovarelor care asigur o concentraie corespunztoare de estrogeni, responsabili la rndul lor de un coninut adecvat de glicogen n epiteliului vaginal. Medicamentul Cervugid ajut la refacerea florei cu bacili lactici, aa cum se va arta mai jos. Numeroi autori au artat cu mult timp n urm rolul important pe care l are n patogenia vulvo-vaginitelor puterea local i general de aprare care poate fi apreciat de nivelul imunoglobulinelor n mucusul cervical i n fluidul vaginal. Astfel studiile au artat c la bolnavele cu procese inflamatorii vulvo-vaginale are loc o scdere a IgA, IgM i IgG (25) fapt ce duce la scderea imunitii locale. Trebuie menionat c i alte boli generale somatice sau ale celorlalte organe ale apartului genital duc la o scdere a imunitii generale i locale. Procesele inflamatorii de la nivelul colului i vaginului determin modificri morfologice ale epiteliului exocolului i endocolului (respectiv ale epiteliului de tip scuamos i cilindric) care se 17

manifest i n activitatea funcional a acestuia (reacia la acid acetic, iod sau funcia secretorie a glandelor endocervicale). n acelai timp aduce importante modificri n calitatea citotestului i a imaginilor colposcopice fcnd imposibil interpretarea corect a acestora i limiteaz dac nu chiar anuleaz, valoarea lor predictiv. Cevico-vaginita este caracterizat anatomopatologic de un proces acut de citoliz cu descuamarea epiteluilui vaginal, unori pn la straturile profunde, congestie difuz a esutului conjunctiv superficial, cu transvazarea leucocitelor, cu mrirea ariilor conjunctivovasculare i formarea unui infiltrat inflamator a crui intensitate este determinat de gravitatea infeciei. Atunci cnd procesul inflamator urmat de fenomenele de descuamare intereseaz i straturile profunde ale epiteliului exocolului apar ulceraii, iar dac se ntinde i la nivelul glandelor endocervicale apare o secreie purulent la nivelul orificiului extern al colului. Ca urmare a eliminrii straturilor superficiale prin descuamaie, reacia aceto-alb proprie leziunilor intraepiteliale, este mult mai puin vizibil sau este absent, astfel c imaginea are aspectul unei congestii marcate a esutului conjunctiv. Tot datorit eliminrii straturilor superficiale care conin glicogen, testul Schiller va deveni slab pozitiv la nivelul suprafeei epiteliului sau mai mult, reacia este negativ n ariile vrfurilor conjunctivo-vasculare care ajung aproape de suprafa dup descuamrile straturilor superficiale. Ariile conjunctivo-vasculare apropiate de suprafaa epiteliului dau aspectul caracteristic al imaginilor colposcopice de colpit difuz, focal sau macular. Atunci cnd procesul inflamator intereseaz i mucoasa endocolului (endocervicit), celule glandulare se modific transformndu- se din celule cilindrice, n celule de form cuboidal; de asemenea secreia lor se modific, iar esutul conjunctiv devine nconjurat de infiltratat inflamator bogat n leucocite. Imaginile colposcopice se caracterizeaz prin dispariia aspectului papilar specific, prin prezena unui mucus opac aderent, vscos care mpiedic vizualizarea zonei scuamocilindrice. Toate aceste date de mai sus impun repetarea citotestului, urmnd ca datele concludente s fie obinute numai dup tratamentul infeciilor cervico-vaginale, tratament care favorizeaz refacerea morfologic i funcional a epiteliului scuamos i cilindric al colului uterin. n funcie de rezultatul citotestului se va efectua apoi explorarea colposcopic a colului uterin care va oferi de asemenea date decisive. n ceeace privete formula medicamentului cervugid i modul administrare se impun urmtoarele precizri: -nc din 1978 metronidazolul a fost considerat ca medicamentul de elecie pentru tratamentul vaginozei bacteriene el fiind activ pe bacili Gram-pozitiv anaerobi, bacili Gram negativi anaerobi, cocci anaerobi i protozare i avnd o eficien de 70-90% (33). n unanimitate autorii din literatura de specialitate recomand metronidazolul ca fiind tratamentul de elecie n vaginoza bacterian i n trichomoniaza genital (1, 4, 17, 22, 24, 29, 30, 32, 33). Aceeai unanimitate descrie i eecurile tratamentului, recidivele fiind descrise la o lun, dou sau trei. Dar metronidazolul nu este activ pe cocci Gram-pozitivi; pentru acest motiv, dac se aplic un tratament numai cu metronidazol i frotiul efectuat la nceputul tratamentului arat cocci Gram-pozitiv (dup scorul lui Nugent i Spiegel), atunci se poate considera c frotiul are valoare predictiv asupra recidivei n proporie de 79,9% (33) nc din prima lun. Aciunea benefic a 18

metronidazolului se manifest i prin aceea c nu are efecte negative asupra lactobacililor, din contr, aa cum am observat la majoritatea cazurilor studiate, metronidazolul ajut la refacerea florei cu lactobacil, fapt confirmat i de datele din literatur (33). -Cloramfenicolul alt component al medicamentului Cervugid cuprinde n spectrul su de aciune tocmai cocci Gram-pozitivi, completnd astfel n mod fericit aciunea metronidazolului i explicnd absena sau raritatea recidivelor, cnd sunt respectate i alte condiii ale tratamentului care vor fi discutate mai jos. n plus cloramfenicolul este activ pe chlamydii, micoplasme i ricketsii, care sunt invariabil sensibile la cloramfenicol. Pentru evidenierea chlamydiilor, micoplasmelor i ricketsiilor sunt necesare teste de laborator scumpe i laborioase (reacii imunologice, culturi de celule etc), iar incidena lor n infeciile genitale este destul de ridicat ajungnd la 30-40% din cazuri, inclusiv brbaii cu uretrite negonococice (22). Acest ultim aspect care privete cloramfenicolul explic eficiena tratamentului cu Cervugid-ovule ntr-o serie de cazuri rezistente la alte tratamente. - Nistatina este activ pe Candida albicans i alte diferite specii de Candida acionnd astfel att asupra candidozelor prezente, dar mai ales previne instalarea fungilor ca o consecin secundar tratamentului cu antibiotice. Tratamentul infeciilor determinate fungi ridic probleme extrem de serioase datorit recidivelor frecvente i rezistenei la tratament. -Hidrocortizonul acetat are aciune antiinflamatorie nespecific, fapt ce explic aciunea benefic a Cervugidului n procesele inflamatorii pelvine nespecifice. Dei efectul medicamentelor antifungale este comparativ acelai, totui se impune indivudualizarea tratamentului n funcie de reaciile adverse la tratamentele anterioare, pre de cost i prezena unei candidoze complicate sau necomplicate cum s-a artat n paginile anterioare. Elementul comun n atitudinea diferiilor autori din literatura de specialitate n toate cazurile rezistente la tratamentele antifungale este lungirea a perioadei de tratament. Astfel dup o terapie iniial de 7-14 zile pentru o candidoz vulvovaginal recidivant determinat de Candida albicans, unii autori recomand prelungirea tratamentului cu ketoconazol cte 150mg/sptmn timp de 6 luni pentru a obine succesul tratamentului n peste 90%. (34); pentru cazurile recidivate mai este recomandat i fluconazol/sptmnal pentru aceeai perioad de timp,(35) el avnd efecte mai puin toxice asupra ficatului. S-au mai recomandat terapie topic cu clotrimazol 500mg/sptmn sau capsule 600 cu acid boric intravaginal timp de cel puin 14 zile(36). Medicamentul Cervugid cu 12 ovule pe cutie, recomandat cte trei cutii cu pauz de 7 zile ntre ele vine s se nscrie n aceast conduit de tratament prelungit antifungal. Cervicitele i endocervicitele pot fi determinate uneori de Chlamydia trachomatis, specii de micoplasme, virusul herpex simplex i N. Gonorrhoeae. Izolarea organismului C. Trachomatis se face pe culturi de esuturi, iar identificarea micoplasmelor se face prin reacii de imunfluorescen. Dac posibilitile nu permit punerea n eviden a acestora i dac nu a fost pus n eviden pe culturi N. Gonorrhoeae, tratamentul cu cloramfenicol este de elecie pentru micoplasme i chlamidii pentru c acestea sunt invariabil sensibile la cloramfenicol. Infeciile cervico-vaginale sunt strns legate de inflamaiile pelvine, studiile i observaiile artnd c practic nu exist inflamaie pelvin fr procese inflamatorii vulvo-vaginale (37). Acest 19

aspect justific rezultatele foarte bune obinute cu Cervugid n tratamentul proceselor inflamatorii pelvine (parametrite, anexite etc). Vulvovaginita poate fi una din cauzele infeciei urinare, germenii uropatogeni gsindu-se ntrun procent mult mai mare la nivelul vaginului i vulvei. (38). Prima cauz a infeciilor materno-fetale o reprezint cervico-vaginitele. (39). Complicaiile infecioase ale avortului sunt mult mai frecvente la femeile cu infecie vaginal, risc deosebit prezentnd infecia cu Clostridium perfringens. Infecia amniotic, ruptura prematur a membranelor, copil cu greutatea mic la natere sunt puternic asociate cu infeciile cervico-vaginale, contaminarea producndu-se n marea majoritate a cazurilor cu germeni din vagin; culturile fcute din lichidul amniotic i din vagin au artat n caz de infecie amniotic o coresponden perfect ntre flora microbian vaginal i germenii obinui prin cultur. (40) O flor vaginal patologic poate fi considerat ca avnd funcie predictiv asupra posibilitii naterii premature dac este investigat chiar n primul trimestru de sarcin. (41). Aceste ultime elemente vin s ntreasc utilizarea medicamentului Cervugid n special n ultimul trimestru de sarcin pentru tratamentul infeciilor cervico-vaginale i profilaxia afeciunilor asociate cu sarcina artate mai sus. IV. Evoluia citotestului sub tratament Dac se ia n consideraie faptul c dei incidena virusului HPV cu risc nalt oncogen este de peste 29%, i c numai 10-20% din infeciile genitale cu HPV dezvolt condilom sau CIN din care sub 1% din femeile cu HPV nalt oncogen dezvolt cancer de col uterin, atunci rezult logic c n transformarea celular malign intervin o serie de factori care au fost numii cocarcinogenetici. Aceti factori sunt reprezentai de fumat, imunosupresie (secundar transplantului de organe, infecie cu HIV), deficiene nutriionale n special de vitaminele C i A ntlnite la clasele defavorizate economic, stimularea progesteronic secundar administrrii de contraceptive hormonale, infecii locale bacteriene i virale. n cadrul infeciilor locale au fost implicate Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, virusul herpetic tip 2(HSV-2), Neisseria gonorrhoeae etc (24), dar considerm c un rol la fel de important l au i infeciile nespecifice, nglobate n prezent n termenul de vaginoz bacterian (vaginit nespecific) care scad puterea local de aprare a organismului prin diminuarea IgA, IgM i IgG aa cum a artat nc din 1985 Letucih (25). n acest sens tratamentul cu Cervugid ovule este pe deplin justificat prin aceea c tratnd factorii locali cocarcinogenetici (Trichomoniaza genital, infeciile cu Chlamidii, Micoplasme, Ricketsii sau vaginoza bacterian) crete puterea local de aprare i mpiedic grefarea infeciei HPV, inclusiv cu formele nalt oncogene. Avnd n vedere faptul c frotiul citologic nu ne ofer pentru analiz dect celulele stratului superficial i nu i ale stratului profund din epiteliului malpighian, prezena n frotiu numai a koilocitelor, nu poate susine afirmaia dac leziunea este apanajul unui condilom cu straturi bazale normale sau ale unui CIN I cu koilocitoz. Leziunile histologice CIN I corespund n sistemul Bethesda cu categoria citologic LSIL, unde infecia viral cu HPV este exprimat prin efectul citopatic patognomonic koilocitul- produs n timpul diferenierii celulare a epiteliului scuamos infectat cu virusul HPV. 20

Controlul dup tratament cu Cervugid-ovule a normalizat ntotdeauna aspectul frotiului i a evitat examenul histopatologic (biopsia) care stabilete diferena dintre condilom i CIN. De asemenea, avnd n vedere c aproximativ 15-30% din cazurile etichetate cu LSIL au ca substrat histologic un CIN II sau III (5), iar posibilitile tehnice n multe uniti sanitare nu permit investigaii aprofundate (tiparea ADN-HPV), care de altfel sunt i costisitoare, am considerat tratamentul cu Cervugid-ovule, ca o prob pentru verificarea citotestului: dac acesta se normalizeaz, iar controlul colposcopic vine i constat un aspect normal, reiese cu prisosin avantajele utilizrii acestei terapii, iar citotestul trebuie repetat pentru c este posibil s se fi strecurat o eroare fie la recoltare, fie la interpretare. Evident, se poate considera c n faa unei citologii de tip ASCUS s putem vorbi de riscul unui supratratament, dar acest risc este minor dac lum n consideraie posibilitile, de altfel statistic dovedite, ale unor leziuni mai severe la nivelul colului n raport cu diagnosticul citologic. Dac dup administrarea a trei cutii de Cervugid-ovule se constat o reconvertire a citotestului n sensul c n loc de LSIL se constat ASCUS sau n loc de HSIL se constat LSIL, atunci, s-a mai administrat dup o pauz de cteva sptmni alte trei cutii de Cervugid. n astfel de situaii, citotestul la control a fost ntotdeauna normal, fapt confirmat de examenul colposcopic (23). Dac ns, se ntmpl ca modificrile citologice s persiste i dup a doua cur de tratament s-a procedat la aplicarea unor tratamente agresive: diatermocuagularea sau conizaia cu ansa diatermic. Dac rezultatul citotologic este HSIL exist riscul crescut pentru pacient de a avea o leziune cervical invaziv sau sau un cancer invaziv. In aceast situaie, biopsia poate pune n eviden un CIN II sau III n 70-75% din cazuri, dar posibilitatea ca s existe un cancer invaziv este de 1-2%. n aceast situaie, controlul dup tratament vine s confirme dac citologia se menine sau nu. n aceast situaie, tratamentul vine s ajute la clarificarea cmpului microscopic prin eliminarea proceselor inflamatorii asociate i astfel nlesnete stabilirea cu precizie a diagnosticului (26). Tot acum colposcopia trebuie s pun n eviden modificri specifice care s justifice citologia de HSIL (27,28). Pentru susinerea diagnosticului de LSIL trebuiesc eliminate modificrile scuamoase reactive date de diferitele tipuri de inflamaie cervico-vaginale; pentru aceasta, este absolut necesar ca la aspectele de koilocitoz (halou perinuclear sau vacuolizare citoplasmatic i atipii nucleare- adica modificri semnificative ale nucleului) s fie prezente aspectele de dezorganizare celular manifestate prin modificarea stratificrii i maturrii epiteliale normale datorit proliferrii celulelor bazale i parabazale. Aceste aspecte morfologice sunt definitorii pentru diagnosticul diferenial al modificrilor celulare induse de inflamaiile cervico-vaginale produse de vaginoz bacterian, trichomoniaz, i candidoz. n acest caz vacuolizarea citoplasmatic nu se nsoete de atipii nucleare i este pstrat stratificarea i maturarea epitelial normal. Pentru diferenierea efectelor citologice i histologice induse de HPV sau de diferite cauze ale vaginitei discutate anterior, tratamentul antiinflamator cu Cervugid are un rol decisiv datorit spectrului larg de aciune, concentraiei locale foarte mari de substan activ, 21

toleranei locale i generale foarte bune i efecte adverse practic absente. De asemenea subliniem c vaginita determinat de cele trei cauze majore (vaginoza bacterian, candidoza i trichomoniaza) se asociaz foarte frecvent cu infecia cu HPV care se evideniaz prin efectul citopatic caracteristic la HPV.

V. Analiza recidivelor i rezolvarea lorUna din cele mai complexe i mai neplcute probleme a tratamentului infeciilor cervicovaginale l reprezint recidivele. Analiza recidivelor i mai ales rezolvarea lor este deosebit de dificil pentru c o serie de cauze in tocmai de viaa intim, nivelul de cultur i starea funcional a ovarelor care trebuie s asigure un echilibru hormonal estro-progesteronic corespunzator; o femeie normal menstruat prezint o autoaparare destul de eficient mpotriva a o serie de factori prin mecanismele locale de aprare. Problema se complic ns cnd trebuie s analizm cauzele unei disfuncii ovariene fie ea, chiar si minor. In acest sens trebuie avut n vedere c ovarul reprezint veriga final a axului hipotalamo-hipofizo-oavarian, iar funcionarea sa corespunzatoare presupune functionarea normal a unui angrenaj ntreg nervos, hormonal, mediatori de transmisie sinaptic (stimulatori i inhibitori), aciunea secundar a altor glande endocrine care intervin n funcionarea corect a gonadelor (tiroida i suprarenala). Succint se va analiza rolul factorului nervos, a hipofizei, tiroidei, suprarenalei i bineneles a ovarului. Mai departe se va analiza rolul brbailor ca parteneri sexuali, autocontaminarea i ali factori. Factorul nervos. Sintetic vorbind, toate informaiile venite la nivelul encefalului din mediul extern sau intern sunt informaii decodificate sub form de impuls nervos, dar care vor determina descrcarea la nivelul extremitii terminale a unui anumit tip de mediaie (excitatorie dopamina i analogii si, sau inhibitorie serotonina i analogii si) n funcie de tipul excitaiei periferice: pozitiv sau negativ. Tot n aceast categorie intr i strile de armonie, care vor stimula sistemul dopaminergic, sau conflictuale sau care vor stimula sistemul serotoninergic. La nivelul hipotalamusului dopamina i analogii si (l-Dopa, 2-alfa-brom-ergocriptina etc.) au rolul de a stimula secreia de PIF (prolactin-inhibiting factor) care la rndul lui inhib secreia de prolactin de la nivel hipofizar. Serotonina i analogii si au rolul de a inhiba secretia de PIF, care are drept consecin la nivelul hipofizei, creterea secreiei de prolactin. (mecanismul de eliberare a prolactinei este prin inhibitie, astfel ca inhibiia inhibiiei, nseamna excitaie). Aceast intervenie direct a sistemului nervos n reglarea secreiei de prolactin n funcie de natura stimulilor care ajung la nivelul su are rol decisiv asupra strii de sntate a glandei mamare, dar i a funciei endocrine a ovarului prin urmtorul mecanism: nivelurile crescute de prolactin nu modific secreia de FSH, dar inhib secreia de LH, de unde rezult un dezechilibru estroprogestativ cu hiperestrogenie relativ care prin creterea depozitelor de glicogen la nivelul mucoasei vaginale favorizeaz instalarea candidozelor. Glanda tiroid. Hipotiroidismul, chiar si subclinic, duce prin mecanism feedback la creterea secreiei de TRH care secundar prin aciunea sa inhibitorie asupra PIF-lui hipofizar, duce la creterea secreiei de prolactin; secreia crescut de prolactin duce la modificri ale secreiei de 22

steroizi ovarieni care se manifest la periferie prin tulburri menstruale ce pot merge pna la amenoree (Este sindromul amenoree-galactoree). Glanda cortico-suprenal prin secretia de steroizi suprarenalieni poate interfera la nivel central cu eliberarea gonadotrofinelor hipofizare, de unde rezult modificarea funciei ovariene i deci nivelul secreiei steroizilor ovarieni. Ovarul ca glanda periferica a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, poate fi interesat ntr-o serie de afeciuni proprii (inflamatorii, degenerative, genetice etc), fapt ce influenteaz cantitaiv i calitativ echilibrul estro-progesteronic. Toi aceti factori trebuiesc depistati prin anamneza, examen clinic paraclinic adecvat. n afar de aceste cauze, n timpul tratamentului i dup tratament se va acorda o atenie deosebit prevenirii recontaminrii. Pentru aceasta se vor depista i se vor trata la pacient, partener sau oricare din membrii familiei orice alt localizare a candidozelor (inghinal, bucal, intertrigo al coapselor, interfesier, anorectal, interdigital sau ungheal). Toaleta local se va face dup splare pe mini cu ap i spun, iar vasele folosite pentru toalet vor fi splate sau oprite, dezinfectate cu alcool. Duurile vaginale nu sunt recomandate datorit modificrii condiiilor de la nivelul florei vaginale saprofite, nlturarea bacililor lactici, favorizarea altor populaii de microorganisme. Lenjeria intim (personal, netransmisibil i pstrat n pungi separate) se fierbe, se calc cu fierul ncins i se schim zilnic. Se va trata obligatoriu i partenerul dac este bolnav sau purttor sntos ( o serie de uretrite negonococice sunt asimptomatice de aceea ele trebuiesc descoperite i tratate); nainte de contact, ntotdeauna partenerul se va spla cu ap i spun pe organele genitale externe. Pentru a evita bolile cu trasmisie sexual se impune igien local riguroas i fidelitate. Se va evita frigul i umezeala prin nclminte i mbrcminte corespunztoare. Se va sigura un aport de lichide corespunztor(1,5 l/zi) pentru a preveni constipaia care produce staz bacterian intestinal i favorizeaz bacteriemeia. 30-50% din vaginoze sunt de natur microbian. Diferite microorgasnisme, comensale ale tractului digestiv, ca Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, specii de Bacteroides, Serratia pot determina vaginoz bacterian datorit unei igiene defectuoase, ele ajungnd datorit lipsei de igien, prin fecale la nivelul perineului, iar apoi n vagin i uretr. Din regimul alimentar se vor evita alcoolul, alimentele condimentate (usturoi, ceapa, ardei), conservele pentru c produc congestie pelvin; se evit sau se reduc dulciurile rafinate i concentrate deoarece glucidele n cantitate mare scad imunitatea i favorizeaz dezvoltarea candidozelor; se prefer un regim alimentar bogat n proteine vegetale i animale (carne, brnzeturi, unt, ou). Se va evita fumatul i se va depista un diabet sublinic prin proba hiperglicemiei provocate. Controlul medical, va elimina o cauz organic (polip cervical, uterin, endometrit cronic, fibromiom uterin, tumori salpingo-ovariene etc).

23

Concluzii1. Medicamentul Cervugid-ovule s-a dovedit a fi tratamentul de elecie pentru infeciile cervicovaginale produse de germeni microbieni patogeni, micoze, trichomoniaze, chlamidii, micoplasme i ricketsii. 2. Cnd citotestul este ASCUS, LSIL, AGUS, acesta se rezolv n totaliate. 3. Cnd citotestul este HSIL, tratamentul cu Cervugid vine s clarifice eventualele rezultate fals pozitive. 4. Tratamentul cu Cervugid administrat pentru intervenii n sfera genital preoperator asigur, o evoluie favorabil fr complicaii septice. 5. Administrat la gravide cu infecii cervico-vaginale previne unele complicaii majore ale sarcinii: infecia amniotic, ruptura prematur a membraneleor, naterea prematur, nou-nscut subponderal la natere. 6. Este un medicament bine tolerat cu efecte adverse i contraindicaii minime.

1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

10.

11.

Bibliografie Obstetrics & Gynecology, vol.107, No.5, May, 2006, ACOG, Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, nr.72, may, 2006 Ferrate JM., Maybew DY., Goldberg S, et al. Empiric treatment of minimally abnormal Papanicolaou smears with 0,75% metronidazole vagina gel, JABFP, Seotember-Octomber, 2002, vol.15, No 5 Meas PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993, (2 Pt 2):446-9 Platz-Christensen JJ, Sundstrom E, Larson PG. Bacterial vaginosis and cervical intraepizhelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1994, 73:586-8 Badea Mihaela, Vrtej Petrache, Sinopsis de patologie cervical preinvaziv, Editura Medica, Bucureti, 2003 Schiffman MH, Brinton LA, The epidemiology of cervical carcinogenesis, Cancer, 1955,76:1888 Walboomers IMM, Jacobs MV, Bosch FX, Kummer A, Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer world wide, Journal of Pathology, 1999,189:12-19 Kiviat NB; Koutsky LA, Critchlow CW, et al. Prevalence and cytologic manifestations of human papilloma virus (HPV) types 6,16,18,31,35,42,43,44,45,51,52 and 56 among 500 consecutive women, Int J Gynecol Pathol 1992;11:197 Schiffman MH, Bauer Hm,Hoover RN, et al. Epidemiologic evidence showing that human papilloma virus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia, J National Cancer Institute 1993, 85, 958 Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in realtion to papillomavirus infection, N Engl J Med 1992,327:1272 Liaw KL, Glass Ag, Manos M, et al. Detection of human papillomavirus DNA in cytological normal womwn and subsequent cervical squamous intraepithelial lesion, J National Cancer Institute 1999, 91:954

24

12. Lorincz AT, Reid R, Jensen AB, et al. Human papillomavirus infection of the cervix: Relative risk associations of 15 common anogenital types, Ob Gyn 1992;79:328 13. Lerman CE, Rimer BK, Psychosocial impact of cancer screening, Oncology 1993,7: 67-72. 14. Nobbenhuis MAE, Walboomers IMM, Helmerhorst ThJM, Rozendaal L, Remmink Aj, Risse EKJ et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical cancer screening: a prospective study, Lancet 1999; 345:20-25 15. Kukner S, Ergin T, Cicek N, Ugur M, Yeilyurt H, Gokmen O Treatment of vaginitis, International Journal of Gynecology & Obstetrics, 52 (1996) 43-47 16. Singha HSK, Deventra Sv. Local therapy for bacterial vaginosis. Br.J Sex Med 1989, 16:235240 17. Amsel RPA, Totten CA, Spiegel KCS, Eschenbach DA and Holmes KK, Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations Am. J. Med., 1983,74:14-22 18. Nelson MS. Clinical diagnosis of bacterial vaginosis. Am J Emerg Med 1987, 5:488-491 19. Ayre Je. Cancer cytology of the uterus.grune, New York, 1951 20. Ayre Je. Cervical cytology test in cancer diagnosis:glxcerine technique of mailing. Can Med Assoc, 1946,54:489 21. Vaux DL Toward an understanding of the molecular mechanisms of physiological cell death. Proceedings of the National Academy of Science of the USA, 1993,90:786 22. Ciuc Tr. Vulvovaginitele, Editura Medical, Buc. 1986 23. Anton C. Actualiti n diagnosticul leziunilor intraepiteliale cervicale, Raport la al III-lea tutorial de Colposcopie i Citologie, Iai, 2000, n vol. Conferin, Ed.Sperana, Iai, 2000 24. Anderson M, Jordan J, Morse A, Sharp F Integrated Colposcopy, Edit. Chapman & Hall Medical, London, 1992 25. Letucih A, Aku.i Ginek, 1985, 5, 59 26. Massad LS, CollinsYC, Meyer PM, Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using the Bethesda system, Gynecol Oncol 2001;82:516-522 27. Beown FM, Faquin WC Sun D, Crum CP, Cibas ES, LSIL biopsies after HSIL smears, Am J Clin Pathol 1999;112:765-768 28. Chaooatte OA, Byrne DL, Raju JS, Nayagam M, Kenney A, Histological differences between colposcopic-directed bopsy and loop excision of the transformation zone (LETZ): a cause for concern, Gynecol Oncol 1991; 43:46-50 29. Martius J, Krohn MA, Hillier Sl, Stamm WE, Holms KK, Eschenbach DA, Relationships of vaginal Lactobacilli species, cervical Chlamydia trchomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89-95 30. Mazzulli T, Simor Ae, Low DE, Reproductibility of interpretation of Gram-staiend vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1990;28:1506-8 31. Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Grma stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983; 18:170-7 32. Nugent Rp, Krohn MA, Hillier SL, Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29:297-301 33. Huang Mei, Wang Jen-Hsien, Gram stain as a relapse predictor of bacterial vaginosis after metronidazol treatment, J Microbiol Immunol Infect, 2005; 38:137-140 25

34. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51 (RR-6):1-78 35. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, Reed BD, Hooton T, Soper D, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurent vulvovaginal candidiazis. N Engl J Med 2004;351:87683.(Level I) 36. Sobel JD, Recurrent vulvovaginal candidiasis. A prospective study of the efiicacy of maintenance ketocconazole therapy. N Engl J Med 1986;315:1455-8 (Level I) 37. Ardeleanu I: Obstet i Ginecol., 1984, 3, 211 38. Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analisys. Ann Emerg Med 1995;25:587-91. (Level II-3) 39. Colan C.J.(citat de Ciuc Tr.) Rev. Prat. Paris, 1977, 2,78 40. Costchescu Gh. Infeciile urinare n obstetric, Editura Gh. Asachi, Iai, 1995 41. Minkoff H, Grunebaum A, (citat Ciuc Tr,), Amer J Obstet Gynecol, 1984, 150, 8,965 42. Fleury FJ.,Recurrent Candida vulvovaginitis. Chemotherapy 1982:28 Suppl 1:48-50 43. Peeters F, Snawaert R,Van Cutsen J et al. Acontrolled trial with miconazole in the prevention of yeast infections occuring after treatment of vaginal Trichomonas. Eur.J Obstet Gynecol reeprod biol 1974; 4:95-99. 44. Solomon Diane, Nayar Ritu, The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, Ed.II, Springer 2003.

26