pal vol3 nr2 apr 2010 ro

Upload: pmirceamd3729

Post on 25-Feb-2018

233 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    1/70

    1

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    2/70

    2

    PALIAIA, Vol 3, Nr 2, Aprilie 2010 ISSN 1844 7058

    CUPRINS

    EDITORIAL

    Pai din trecut spre viitor n ngrijirile paliative n SIDAPetrea S

    ARTICOLE ORIGINALE

    Ce se ateaptde la o echipde ngrijire paliativ?Lazr A , Donea OD, Negulescu L, Ciubotaru E

    Abordarea moderna ngrijirilor paliative la copilul infectat cu HIV

    Marin L

    Rolul paliaiei n asistena pacienilor infectai HIV din Centrul Regional Constana,RomniaRuginS, Dumitru IM, Fodor C, Iordache E, Niescu S

    CLINICAL LESSONS

    Consideraii privind ngrijirile paliative la copilul cu infecie HIV pornind de la un cazclinicBorduelu M

    Importana aderentei la terapie in infecia HIV/SIDA: prezentare de cazAbagiu AO, Bunescu DE, Matache Duna F, Vasile M, Olariu M

    MANAGEMENT

    Precauii universale n ngrijirile paliative la pacienii cu SIDAPetrea S, Streinu Cercel A, ChirilO

    Profilaxia post-expunere profesionala cu risc de infecie HIVPetrea S, Streinu Cercel A, ChirilO

    Tratamentul cu opioide al durerii cronice la pacienii cu HIV/SIDA cu ce diferde celal pacienilor cu cancer?Donea OD, Duiculescu D

    COMENTARII, DISCUII

    Aderena la tratamentul infeciei HIV/SIDATudor AM, Cibea AM

    Aspecte psihologice n ngrijirile paliative la pacienii cu infecie HIV/SIDAFodor C, RuginS, Dumitru IM

    Repere psihologice n ngrijirea paliativa a copiilor cu HIV/SIDAChirilO, Petrea S

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    3/70

    3

    PUBLICAII NOI

    ngrijiri paliative n infecia HIV

    TIRI

    Desenul de pe copert: Anonim, fara titlu

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    4/70

    4

    EDITORIAL

    Pai din trecut spre viitor n ngrijirile paliative n SIDA

    Dr. Sorin Petrea, medic primar boli infecioase, sef Secia de Zi pentru Copii, coordonatorProgram SIDA Copii Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti,Romnia

    Adresa pentru coresponden: e-mail: [email protected]

    Anul 1990.Spitalul de Boli Infecioase Colentina (n prezent Institutul Naional de BoliInfecioase Prof. Dr. Matei Bal) trece peste reglementrile Ministerului Sntii de aconcentra toi pacienii cu infecie HIV / SIDA ntr-un singur spital din ar. Rezultatul:spitalul Colentina ajunge sinterneze n cteva luni sute de copii cu SIDA, proveni i n marea

    lor majoritate din leagne, case de copii, secii de distrofici, dar i din familii, care nsdupdiagnosticare, se temeau s-i mai ia acascopilul. Romniei i se recunoate recordulnefericit de arcu un numr impresionant de cazuri, ajungnd sdeinjumtate dincazurile de SIDA pediatric din Europa.

    Condiiile motenite precare, lipsa medicamentelor specifice i mortalitatea extrem de marela timpul respectiv, au fost contrabalansate de o atitudine uimitoare de a ngriji aceti copii,privai de afeciune i copleii de suferine fizice, nvnd sacompaniem ngrijireamedicalcu exprimarea sentimentelor, reuind astfel sschimbm statutul de copil suferind,n copil ndrgit, aflat n centrul ateniei omului mare, care dei nu era printe, a preluat rolulacestuia, ntr-o mare familie. Am ajuns spreuim, pe lngreuita ngrijirii medicale,rsplata pe care o primeam de la ei i care a nsemnat: un zmbet, gesturi de tandree,

    licrul privirii de cte ori ne vedeau. i moartea venea altfel, n braele asistentei medicalesau ale infirmierei, mureau iubii! Paii acetia i-am parcurs mpreuncu oameni caredepiseretapa derutei n faa suferinei prin experiena ngrijirilor paliative, deschizndua principiului love, tender and care!

    Foarte rapid am avut acces la experiena de un deceniu a lumii medicale internaionale nngrijirea pacientului cu SIDA, concomitent cu ansa de formare, alturi de Dame CicelySaunders i echipa multidisciplinarde la St. Christophers Hospice. Prelund din experienangrijirii pacientului cu cancer, am aplicat i n ngrijirea pacientului cu SIDA principiul princare n cazul unei boli incurabile, atenia trebuie sse ndrepte n foarte mare msura spresimptome.

    Anul 1996.David Ho lanseazprincipiul HAART (Highly Active Antiretroviral Treatment),transformnd SIDA ntr-o infecie viralcronici oferind, astfel, sperana unei viei normale,astzi devenitrealitate.

    Conceptul ngrijirilor paliative a ptruns n specialitatea de boli infecioase i SIDA, aplicatdeocamdatdoar n spital, acesta fiind pentru moment locul asociat de pacient cusentimentul de sigurani confort. Desi poate prea nesemnificativ, pentru noi este un altpas prin care putem oferi o ngrijire complex, de care are nevoie pacientul cu SIDA. Contmn consolidarea acestor ngrijiri pe noi puni cu coala romneascde ngrijire paliativ,pentru a trece de la stadiul unor ncercri timide la aplicarea unui model, deja consacrat, nacord cu standarde i protocoale de bunpractic, aliniate cerinelor europene.

    Anul 2010. Dactratamentul antiretroviral a schimbat calitatea vieii persoanei cu infecieHIV/SIDA, avem convingerea cngrijirile palitive vor putea curnd sofere pacientului cu

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    5/70

    5

    SIDA dreptul de a fi tratat ca o persoanncn via, de a fi susinut n exprimareasentimentelor i emoiilor despre moarte, de a participala deciziile care se iau n privinangrijirii sale, de a i se rspunde cu onestitatela ntrebri, de a se regsi spiritual; de a muricu demnitatei, poate cel mai important, de a nu muri singur!

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    6/70

    6

    ARTICOLE ORIGINALE

    Ce se ateaptde la o echipde ngrijire paliativ?

    Alina Lazr (a), asistent socialDana Oana Donea (b), medic primar oncologLuciana Negulescu (c), asistent medical principalElena Ciubotaru (d), medic primar oncolog

    (a),(b),(c),(d): Asociaia pentru Servicii Mobile de ngrijire Paliativ, Bucureti, Romnia

    Autorul corespondent:Alina LazrAsociaia pentru Servicii Mobile de ngrijire Paliativ

    os. Mihai Bravu 43, bloc 4, scara B, ap 45, sector 2,Bucureti,RomniaTel.: 0733 918 321e-mail: [email protected]

    Rezumat

    Obiective:ngrijirea paliativncepe sfacparte din ce n ce mai mult din ngrijirea pacienilor cu boliincurabile, att n paralel cu tratamentul specific al bolii de bazct i dupce acesta nu maiare indicaie.Material i metoda:Fade perioada de nceput, de acum 30 de ani, echipele de paliaie au evoluat i i-audiversificat interveniile, adaptndu-se nevoilor identificate.Rezultate:Pentru pacienii cu cancer, de la o echipde paliaie se ateaptmai ales un controlsimptomatic eficient i implicarea pacientului i familiei n decizii. Pentru pacienii cu HIV /SIDA, echipele de paliaie trebuie s-i gseascpropriul drum spre integrarea n culturamedical.Concluzii:Identificarea corecta particularitilor nevoii de ngrijire la aceastcategorie de pacienieste calea cea mai sigurpentru asigurarea unui rspuns adecvat nevoilor lor i implicitpentru ndeplinirea scopului ngrijirii paliative.

    Cuvinte cheie: ngrijire paliativ, evaluare sistematic, HIV

    Introducere

    ngrijirea paliativeste o abordare care mbunteste (sau menine) calitatea vieiipacienilor i familiilor acestora, n faa problemelor asociate cu boala amenintoare devia, prin prevenirea i nlturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluarea corectitratamentul eficient al durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i emoionale (1).

    Pe msurce tot mai multe afeciuni se transformdin rapid letale n boli cronice, cu

    tratamente de lungdurati deteriorare progresiv, boli cu care persoanele afectate pot triani de zile, nevoile de ngrijire ale persoanelor afectate de boalse schimbi sistemulmedical trebuie surmreasca aceste nevoi. Pe lngtratamentele cu vizcurativ, care

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    7/70

    7

    devin lungi i cteodatgrevate de efecte secundare greu de tolerat, ncepe sfieimportanti calitatea vieii, pe parcursul desfurrii acestor tratamente, ct i atunci cndacestea nu mai pot fi aplicate, n stadiile terminale de boal. Faptul caceste doua tipuri deintervenii (cel cu vizcurativ, specific, i cel cu vizpaliativ) devin din ce n ce maicomplexe, face foarte dificil ca aceeai echipmedicalsle desfoare la aceleaistandarde de calitate pe amndou. Aa cdin ce n ce mai mult, att pentru pacienii cucancer dar i pentru cei cu HIV/ SIDA, insuficiene de organ, etc, echipe specializate dengrijire paliativi fac apariia cu scopul de a integra preocuparea pentru calitatea vie iitratamentului specific (2,3,4,5,6). Apoi, n stadiile avansate, cnd tratamentele specifice cuvizcurativnu mai au indicaie, cnd deteriorarea funcionali ncrctura simptomaticsunt mari, scznd i mai mult calitatea vieii, cnd pacientul i familia au i mai multnevoiede ajutor pentru a face faprovocrilor aduse de boal, i mai ales n perioada terminaldeboal, se simte nevoia unui serviciu specializat. n faa suferinelor aduse de bolile incurabile,orice ajutor este preios, iar unul specializat cu att mai mult. Expresia nu mai este nimic defcut ar putea sa se transforme n ar fi bine savei o discuie cu echipa de ngrijiripaliative, care vpoate ajuta sfacei faschimbrilor care se petrec acum n viaadumneavoastr (7).

    Dunlop i Hockley (8) comparechipele de paliaie cu un medicament nou: cu potenialterapeutic cert, dar care ncnu a ajuns sfie complet cunoscut. Desigur, ca pentru oricemedicament nou, ar trebui sfie respectate i indicaiile, astfel ca el snu se dovedeasclipsit de eficienpentru ca fost utilizat acolo unde nu-i avea rostul. Ducnd mai departecomparaia cu medicamentul, am putea spune i c, pentru eficienmaxim, administrareatrebuie fcutla timp, i nu pstratpentru momentul n care pacientul abia mai poate srsufle. Potenialul unei echipe de paliaie este cu att mai evident pentru creterea calitiivieii pacienilor cu ct solicitarea ei se face mai din timp n cursul evoluiei bolii (9). Echipaare astfel timp sidentifice problemele pacientului i familiei, sintervini sgseascsoluii pentru problemele identificate i sprevinmare parte din situaiile de crizcare seivesc n viaa unui pacient cu boalincurabiln faze avansate (10).

    Ce se ateaptde la o echipde paliaie?

    De la o echipcare se ocupde pacieni cu cancer, se ateaptn primul rnd ca aceastasfie expertn controlul simptomelor i n mod deosebit n tratamentul durerii (11).Controlul simptomatic eficient reprezintbaza pe care se cldete o calitate a vieii ct maibunposibil pentru pacienii cu boli active, progresive. Primul pas n tratamentul simptomaticeste o evaluare riguroas, sistematic(12), pentru cea va duce, n final, la serviciile celemai potrivite pentru fiecare pacient (13). Stromgren (14) a demonstrat cmenionarea ndocumentele medicale a simptomelor este un argument puternic n favoarea tratrii lor. Unsimptom care nu este menionat, este puin probabil sfie tratat. n plus, evaluarea este unproces continuu, iar instrumentele de evaluare folosite de echipele de paliaie (chestionare

    de autoevaluare) creeazo punte n comunicarea dintre medic i pacient. n felul acestapacientul are posibilitatea s-i exprime problemele pentru care are nevoie de ajutor, dar ioferinformaii relevante pentru planul de ngrijire (15). Prin procesul de evaluare (ireevaluare) corect aplicat, echipele de paliaie mplinesc cea de-a doua ateptare pe care oau pacienii i familiile acestora de la ele: aceea de a adapta interveniile paliative la nevoileindividualizate, implicnd pacientul i familia in decizii (16).

    Ca urmare a unei evaluri simptomatice sistematice i riguroase asupra tratamentuluisimptomatic al pacienilor oncologici, care erau tratai conform uzanelor la MD AndersonCancer Center, tratamentele au fost optimizate (17). Ca sne referim numai la durere, carea fost gsitsubtratat, creterea dozelor de opioid s-a facut la 60% dintre pacieni, iar la32% a fost schimbat opioidul. Aceasta argumenteaznco data importanta evalurilorsimptomatice sistematice i folosirea unor instrumente de evaluare adecvate.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    8/70

    8

    Modul prin care ngrijirea paliativa reuit sse impuni sfacdiferena n calitatea vieiipacienilor cu boli incurabile este tocmai abilitatea de a face distincia ntre o intervenie binefcut(tehnic vorbind) i o intervenie beneficpentru pacient (adicceea ce ar rspundecel mai bine nevoilor identificate). Progresul fcut n 30 de ani de ngrijirea paliativnaceastdirecie a fcut ca unele intervenii care erau considerate ca agresive i inutile demicarea hospice la nceputurile ei sfacacum parte din ceea ce se considerngrijirepaliativde calitate, adicduc la ameliorarea calitii vieii unor pacieni n anumite situaii(analizele de laborator, radiografiile, hidratarea, antibioticele, unele intervenii chirurgicale,transfuziile de snge) (18). Evoluia se explicprin adaptarea echipelor de paliaie la nevoileparticulare ale unor categorii de pacieni cu boli incurabile, active i progresive: hemopatiimaligne, insuficiene de organ n faze avansate, boli neurologice i degenerative etc.

    Echipa de ngrijiri paliative pentru pacienii cu HIV/SIDA

    Pentru pacienii cu HIV / SIDA, identificarea altor probleme dect controlul simptomelor, caresreprezinte nevoi particulare ale acestei categorii de pacieni poate determina i o anumitstructura echipei interdisciplinare de paliaie. Din experiena acumulatmai ales n

    ngrijirea pacienilor cu afeciuni oncologice, pentru a putea vorbi de echipinterdisciplinar,se considerctrebuie sexiste un nucleu de bazformat din medic, asistent medical iasistent social sau psiholog, la care, n funcie de nevoile specifice identificate i de resurseledisponibile, pot sse adauge i alii. Pentru a face serviciul de paliaie ct mai adaptatnevoilor de ngrijire ale pacienilor cu HIV /SIDA, pentru a putea avea componena optimanucleului de bazal echipei, intuiia i bunele intenii ale celor care doresc snceapunasemenea serviciu trebuie dublate de evaluarea nevoii de ngrijire paliativspecificacesteicategorii de pacieni. Existncercri de evaluare a nevoii de ngrijire paliativcu chestionarede calitatea vieii, citate n literatura de specialitate, toate artnd n mod constant o diferenclarntre percepia medicului curant (echipei medicale) privind nevoia de ngrijire apacientului i percepia pacientului n cauz(14,19).

    Pentru ara noastreste deschisprovocarea integrrii echipelor de paliaie n tratamentulpacienilor cu boli incurabile n general, aa caceasta include i pacienii seropozitivi.Rezultatele studiilor internaionale aduc dovezi cechipele de paliaie cresc calitatea vieiipacienilor cu HIV/SIDA (20), dar integrarea n cultura medicallocala unui serviciu dengrijiri paliative este un proces care se desfaoarpe un interval de timp de ordinul anilor.Acest proces de integrare (care nu este neaprat o reuitpentru toate programele care lncep) a fost descris de Bruera (21) ca avnd patru etape:1. Negarea: stadiul n care nu se vede utilitatea unor programe de ngrijire paliativ. Pentru

    cevaluarea simptomaticnu este practicatsistematic, nevoia nu e documentat, astfelnct aparent existun control simptomatic bun i nu se justificun nou serviciu (nabsena dovezilor, orice prere e bun). Etapa poate fi depitprintr-o simplevaluarea nevoilor

    2. Palifobia: stadiul n care problema este recunoscut, dar soluia inspirteam.Personalul medical se simte ameninat, ca i cum competena profesionalle este pusla ndoial. n acest stadiu este important modul n care echipa de paliaie reuete sseintegreze activitii existente, frsforeze schimbri prea rapide (n controlulsimptomatic, de exemplu).

    3. Palilalia: stadiu plasat de autorul articolului ntre 2 i 4 ani de la debutul programului, ncare paliaia este descrisde persoanele cu putere de decizie ca foarte importantsauprioritara, frsse facnici un efort de susinere a activitii echipei de paliaie. Echipaeste solicitatnumai pentru situaii extrem de dificile, care nici nu au neaprat de-a facecu ngrijirea paliativ. Majoritatea programelor dispar n acest stadiu.

    4. Paliactivitatea este stadiul la care se dorete sse ajung, cel n care recunoatereaechipei capto formadministrativi finanare, este implicatn programul deeducaie i, n general, activitatea echipei face parte din rutina clinic.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    9/70

    9

    Plecnd de la experiena altor ri, de la ceea ce s-a dovedit viabil, pentru pacienii cu HIV /SIDA, la noi n arse poate pleca de la explorarea nevoilor reale pe care le au acetipacieni, evaluare care ar aduce nu numai identificarea (sau confirmarea) nevoilor de ngrijirepaliativ, dar i cea mai potrivitstructura echipei. S-ar putea ca pentru pacienii cu HIV /SIDA structura echipei sfie alta dect pentru pacienii cu cancer, pentru ci evoluia celordouafeciuni este diferit. S-ar putea ca dintre tipurile de servicii posibil de organizat(echipde domiciliu, echipde spital, unitate de sine-stttoare, secie/departament ncadrul unui spital, cabinet de consultaii, centru de zi), sse constate cnevoia pacienilorndreptete dezvoltarea prefereniala unuia anume.

    Documentarea nevoii de ngrijire i planificarea riguroas, care presupun o investiie de timp,poate aduce beneficii mult mai mari ulterioare pentru pacieni dect graba de a nfiina unserviciu care sse constate ulterior cnu este chiar cel mai potrivit. De asemenea,dezvoltarea unui serviciu de paliaie trebuie sincont de timpul pe care l presupunepregtirea membrilor echipei att din punct de vedere profesional ct i din punct de vedereal muncii n echip.

    Concluziin concluzie, pentru a argumenta i a rspunde nevoilor de ngrijire paliativa pacienilor cuHIV/SIDA, este nevoie de o evaluare riguroasa nevoii de ngrijire. Pentru aceastevaluareeste totui nevoie de implicarea unei echipe initiale care sfie susinutpnla integrarea ncultura medicallocal, i care si rspundunor nevoi care pe msurce suntidentificate, nu pot fi lsate complet descoperite, n ateptarea rezultatelor finale aleevaluarii.

    Experiena de pnacum aratcde capacitatea de a adapta principiile generale alengrijirii paliative i structura serviciului de paliaie la particularitile categoriei de pacienicreia i se adreseaz, depinde ct de adecvat este rspunsul echipei n ncercarea de

    cretere a calitii vieii pacienilor i familiilor lor.

    Bibliografie

    1. IAHPC manual of palliative care, 2nded [ accessed January 12, 2009]. Available at :http://www.who.int/cancer/palliative/definition.2. Franks P, Salisbury C, Bosanquet N et al. The level of need for palliative care: asystematic review of the literature. Palliat Med 2000; 14: 93104.3. Addington-Hall J, Fakhoury W, McCarthy M. Specialist palliative care in nonmalignantdisease. Palliat Med 1998; 12: 41727.4. Skilbeck J, Mott L, Page H. Palliative care in chronic obstructive airways disease:a needs assessment. Palliat Med 1998; 12: 24554.

    5. Yong D, Kwok A, Wong D. Symptom burden and quality of life in end-stagerenal disease: a study of 179 patients on dialysis and palliative care. Palliat Med 2009; 23:111-19.6. Spence A, Hasson F, Waldron Met et al. Professionals delivering palliative care to peoplewith COPD: qualitative study. Palliat Med 2009; 23: 12631.7. Schofield P, Carey M, Love A, Nehill C et al. Would you talk about your future treatmentoptions? discussing the transition from curative cancer treatment to palliative care. PalliatMed 2006; 20: 397-406.8. Dunlop RJ, Hockley JM. Hospital-based palliative care teams. 2nded. Oxford: OxfordUniversity Press; 1998.9. Fitzsimons D, Mullan D, Wilson GS, Conway B et al. The challenge of patients unmetpalliative care needs in the final stages of chronic illness. Palliat Med 2007; 21: 31322.10. Davis M. Integrating palliative medicine into an oncology practice. Am J Hosp PalliatCare2005; 22; 447-56.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    10/70

    10

    11. Jarrett N, Payne S, Turner P et al. Someone to talk to and pain control: what peopleexpect from a specialist palliative care team. Palliat Med 1999; 13: 13944.12. Homsi J, Walsh D, Rivera N. Symptom evaluation in palliative medicine:patient report vs systematic assessment. Support Care Cancer 2006; 14: 44453.13. Potter J, Hami F, Bryan T, Quigley C. Symptoms in 400 patients referred to palliativecare services: prevalence and patterns. Palliat Med 2003; 17: 310 14.14. Stromgren A, Groenvold M, Pedersen L, Olden A et al. Does the medical record coverthe symptoms experienced by cancer patients receiving palliative care? A comparison of therecord and patient self-rating. J Pain Symptom Manage 2001; 21(3):189-96.15. Richardson A, Medina J, Brown V, Sitzia J. Patients needs assessment in cancer care: areview of assessment tools. Support Care Cancer 2007; 15: 1125-1144.16. Osse B, Vernooij-Dassen M, de Vree B, Schade E et al. Assessment of the need forpalliative care as perceived by individual cancer patients and their families. Cancer 2000; 88(4): 900-11.17. Yennurajalingam S, Zhang T, Bruera E. The impact of the palliative care mobile team onsymptom assessment and medication profiles in patients admitted to a comprehensivecancer center. Support Care Cancer 2007; 15: 471-475.

    18. Bruera E, Lawlor P, Defining palliative care interventions. J Palliat Care 1998: 14 (2): 23-4.19. Slevin ML, Plant H, Lynch D, Drinkwater J et al. Who should measure quality of life, thedoctor or the patient?. Br J Cancer 1988; 57: 109 112.20. Harding R, Karus D, Easterbrook P et al. Does palliative care improve outcomes forpatients with HIV/AIDS? A systematic review of the evidence. Sex Transm Infect 2005; 81(1):5-14.21. Bruera E. The development of a palliative care culture. J Palliat Care 2004; 20 (4): 316-19.

    Conflict de interese:nu exist

    Primit:15 ianuarie 2010

    Acceptat: 18 martie 2010

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    11/70

    11

    Abordarea moderna ngrijirilor paliative la copilul infectat cu HIV

    Luminia Marin, medic specialist pediatrie, asistent universitar boli infecioase pediatrice,Universitatea de Medicini Farmacie Carol Davila, Institutul Naional de Boli Infecioase

    Prof. dr. Matei Bal, Bucureti, RomniaAdresa pentru coresponden:e-mail: [email protected]

    Rezumat

    Obiectiv:Articolul descrie abordarea terapeuticoptim(state of the art) a copiilor infectai cu HIV.Metod:Analiza practicii clinice, a ghidurilor i definiiilor internaionale, precum i a literaturiimedicale de specialitate, pentru a prezenta modul optim de tratament al copiilor cu HIV.

    Rezultate:Literatura de specialitate indicfrechivoc necesitatea unei abordri integrative, holistice aterapiei copiilor infectai cu HIV, confirmatde experiena centrelor de ngrijiri specifice.Cunotinele actuale de ngrijiri paliative ofersoluii variate pentru problemele complexe darfrecvente ce apar la copiii infectai cu HIV.Soluiile adecvate includ managementul simptomelor, prevenia, precum i o combinaie atratamentului curativ i paliativ cu sprijinul psihologic i social.Concluzii:Morbiditatea i mortalitatea cauzate de infecia HIV/SIDA la copil necesitinterveniimedicale prompte, ce includ tratamentul antiretroviral (HAART tratament antiretroviralfoarte activ), dar i managementul altor afeciuni (aprute fortuit sau ca urmare a infecieiHIV). Abordarea holisticeste recomandat, aspectele urmrite fiind nu doar medicale, ci i

    psihologice, sociale, spirituale sau comunitare. ngrijirile trebuie iniiate precoce, ncde lamomentul confirmrii diagnosticului de infecie cu HIV. O importandeosebitva fi acordatameliorrii simptomelor, n mod special durerii, abordrii familiale a copiilor infectai cu HIV,efectelor asupra personalului de ngrijire, aspectelor legale i etice.

    Cuvinte cheie: ngrijiri paliative, copii, HIV, SIDA, abordare holistic

    (Textul integral n limba englez)

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    12/70

    12

    Rolul paliaiei n asistena pacienilor infectai HIV din CentrulRegional Constana, Romnia

    Sorin Rugin(a), medic primar i profesor boli infecioase

    Irina Magdalena Dumitru (b), medic primar boli infecioase, ef de LucrariClaudia Fodor (c), psiholog clinicianElida Iordache (d), asistent medical principalSilvia Niescu (e), farmacist

    (a),(b): Universitatea Ovidius, Facultatea de Medicina Constana, Romnia(c),(d),(e): Spitalul Clinic de Boli Infecioase Constana, Romnia

    Autorul corespondent:Prof. univ. dr. Sorin RuginaTel. 0723575680Fax: 0241/665550

    e-mail: [email protected]

    Rezumat

    Introducere:ngrijirile paliative sunt acele ngrijiri active ce constau ntr-o abordare globala nevoilormedicale, psihologice, sociale i spirituale ale persoanelor suferinde de boli grave aflate nstadii terminale, obiectivele urmrite fiind calitatea vieii persoanei i susinerea familiei;ngrijirile paliative sunt acordate de ctre o echipde asistenn centrul creia se aflpacientul alturi de familia sa, nconjurat de medici, asisteni medicali, psihologi sau asistenisociali.Obiective:Sublinierea importanei ngrijirilor paliative n cadrul activitaii medicale curente la pacieniiinfectai HIV.Material si metod:Analiza activitaii Departamentului de ngrijiri paliative din cadrul Spitalului Clinic de BoliInfecioase Constana, Romnia pe parcursul ultimului an.Rezultate:n perioada analizat, au primit asistenpaliativ82 de pacieni, cunoscui cu infecieHIV/SIDA. Simptomatologia ntalnitla acesti bolnavi a fost reprezentatde: durere (26),convulsii (9), diaree (8), anxietatea (23) si depresia (9). Patologia care a determinatacordarea de ngrijiri paliative a fost dominatde afeciunile oncologice iar 14 pacieni audecedat pe parcursul ultimului an.

    Concluzii:Dincolo de tratament, bolnavii cu infecie HIV, dar mai ales bolnavii aflai n fazterminalastadiului de SIDA, au nevoie de ngrijiri paliative, consiliere i psihoterapie susinut.

    Cuvinte cheie: HIV, paliaie, consiliere, psihoterapie

    Introducere

    Calahan configureazngrijirile paliative spunnd c: Ajutorul acordat oamenilor pentru amuri n pace este mai important dect lupta contra bolilor sau a infirmitilor.n accepiunea Societtii Romne de Paliatologie i Tanatologie (SRPT) ngrijirile paliativesunt acele ngrijiri active ce constau ntr-o abordare globala nevoilor medicale, psihologice,

    sociale i spirituale ale persoanelor suferinde de boli grave, oncologice i nononcologice,

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    13/70

    13

    aflate n stadii terminale, obiectivele urmrite fiind calitatea vieii persoanei i susinereafamiliei (1).

    Ele au aprut ca o necesitate, ca o reacie fireascla dureroasa i nedreapta afirmaie numai este nimic de fcut (1) recunoscndu-se faptul cbolnavii cu afeciuni incurabile aunecesiti fizice, psihice i spirituale, care de regulsunt neglijate din perspectivaprognosticului infaust al bolii. Aceste nevoi sunt izvorte din dorina pacientului, carenelegnd cvindecarea nu este posibil, dorete i asteaptdoar nelegere, grijipreocupare pentru ei ca oameni (1). Aceasta i face snu se simtabandonai, snuresimtlipsa de speran, disperarea, singurtatea, sentimente ce antreneazsuferinafizici contureazun sfrsit sumbru, nedemn i inuman.Oferindu-le controlul durerii i al celorlalte simptome (tuse, dispnee, grea, vrsturi,constipaie, depresie, anxietate etc), abordnd problemele complexe sociale, psihologice ispirituale ale acestor oameni, medicina paliativa artat cntotdeauna se mai poate faceceva (2).

    ngrijirile paliative sunt acordate de ctre o echipde ngrijire n centrul creia se afl

    pacientul alturi de familia sa, nconjurat de medici, asisteni medicali, psihologi, sau asistenisociali.Exceptnd durerea netratat, n afeciunile terminale, cea mai mare suferineste provocatde comunicarea dificildespre boal. Rolul echipei de ngrijiri paliative este acela de arealiza o apropiere fade bolnav i fade familia acestuia printr-o comunicare deschis,astfel nct pacientul saibo atitudine pozitivfade boali o mai mare ncredere nviitor (1).

    Dei ngrijirile paliative au existat dintotdeauna, etapa moderna nceput dupanul 1990,odatcu diagnosticarea i decesul primelor cazuri cu infecie HIV/SIDA.Apariia infeciei HIV/SIDA a revoluionat conceptele medicinei paliative, nlocuind modelulsecvenial uzitat n oncologie cu modelul concurenial n care practic, ngrijirea paliativ

    ncepe odata cu consilierea pretestare (3).

    Plecnd de la premiza cfactorul principal la profesionitii care lucreazcu pacieni care potmuri este factorul emoional, n asistena acestora devine absolut necesar prezena unorpersoane cu abiliti care sgestioneze la maxim acest factor printr-o comunicare adecvat.

    Diferena dintre ngrijirile paliative din infecia HIV i alte boli reziddin diferena infeciei HIVfade celelalte patologii.Aspecte difereniale ale infeciei HIV fade alte patologii sunt:-caracter de boalinfecioascu unele mecanisme de transmitere determinate, care obligla schimbarea obiceiurilor/comportamentelor n situaii dificile ;-incidena predominantla pacienii tineri ;

    -mortalitate crescutn absena unui tratament eficace pentru eradicarea infeciei;-complexitatea diagnostici terapeutic;-caracteristicile psihosociale ale unor cazuri care cresc dificultile n msurile preventive ide asisten;-frecventa utilizare a sistemelor sanitare pe perioade lungi de timp;-diversele necesiti ale persoanelor afectate care obligla o abordare globala acestora(4).

    n anii 90 Centrul din Constana a nregistrat un numr mare de cazuri de infecati cu HIV,ceea ce a determinat relaii vaste cu numeroase ONG-uri care i-au artat disponibilitatea dea ajuta la mbunttirea ngrijirii pacienilor afectai. De aceea, aici au ptruns poate maiprecoce i mai pregnant ideile medicinii paliative i s-a cristalizat o necesitate a paliaiei nasistena acestor pacieni.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    14/70

    14

    Experiena ndelungata colectivului de medici care asistaceti pacieni, a fcut ca paliaiasfie inclusn asistena medicalcurent. Cei mai mari beneficiari sunt pacienii cuspitalizri prelungite, asistai n cadrul seciei de boli infecioase cronice. Pentru bolnavii nstadiu de SIDA avansat a fost creato infrastructurn cadrul acestei secii, constnd ntr-undepartament cu 5 paturi, n care asistena pacienilor este asiguratde un medic cucompetenn ngrijiri paliative, un psiholog si 5 asistente.

    Principiile generale care au stat la baza activitii au constat n evaluarea complexapacienilor, explicarea diagnosticului, a etapei de boal, a prognosticului i a opiunilor detratament. Individualizarea tratamentului a reprezentat o prioritate, acesta fiind revizuit ori decte ori au aprut modificri n evoluia bolii. Aceastindividualizare a avut n vedere attabordarea suferinei fizice, ct i a celei psihice (1).

    Bolnavul cu infecie HIV i pune toatsperana n medicul specialist (infecionist) si npsiholog, de la care ateapt, dincolo de tratamentul prescris, apropiere, cldur, atenie incurajare.n aceastlucrare ne propunem sanalizm activitatea acestui departament pe parcursul

    ultimului an.Analiza activitaii Departamentului de ngrijiri paliative din cadrul Spitalului Clinic deBoli Infecioase Constana in anul 2009

    n perioada 1 ianuarie - 31 decembrie 2009 au primit asisten paliativ82 de pacienicunoscui cu infecie HIV/SIDA. Dintre acetia, 46 de pacieni au avut simptomatologii care s-au remis ntr-un interval scurt de timp, necesitnd doar o singurinternare i urmrireaulterioarn ambulator, 36 de pacieni au necesitat spitalizri multiple, prelungite, uneorisoldate cu deces.

    Simptomatologia ntlnitla acesti bolnavi a fost reprezentatde: durere, vrsaturi, prurit,

    convulsii, anxietate, tulburri de somn, depresie, tulburri de comportament, tulburri depersonalitate, diaree, anorexie sau pierdere n greutate (Tabel 1, Figura 1).

    Tabel 1 - Simptomatologia pacienilor spitalizai

    SIMPTOME Nr. Pacienti/FRECVENADurere 26 (31.70%)Anxietate 23 (28.04%)Depresie 9 (10.97%)Convulsii 9 (10.97%)Diaree 8 ( 9.75%)Tulburri de comportament 7 ( 8.53%)Prurit 7 ( 8.53%)Vrsturi 4 ( 4.87%)Tulburri de personalitate 3 ( 3.65%)Anorexie 2 ( 2.43%)Pierdere in greutate 2 ( 2.43%)

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    15/70

    15

    Figura 1 - Simptomatologia pacienilor spitalizai

    durere

    anxietate

    depresie

    convulsii

    diaree

    tulburari de comportament

    prurit

    varsaturi

    tulburari de personalitate

    Referitor la pacienii care au necesitat multiple spitalizri, 7 pacieni au fost naivi i 29 depacieni experimentai, dintre acetia, majoritatea n eec terapeutic.Dintre pacienii experimentai, 7 aveau nivel viral nedetectabil i valori mari ale CD4,cuprinse ntre 650-1069 cel/mm3, 7 prezentau valori ale CD4 cuprinse ntre 100-200cel/mm3, 18 pacieni aveau imunodepresie severcu valori ale CD4< 50 cel/mm3.

    Patologia asociatinfeciei cu HIV, care a determinat acordarea ngrijirilor paliative pentrudurere i anxietate la acesti pacieni, a fost dominatde afeciunile oncologice (8 pacieni)precum limfoame nonhodgkiniene, hepatocarcinom, tumorde corp de pancreas, tumordecorp vertebral, sarcom Kaposi, cancer de col uterin, dar i alte afeciuni care au necesitatastfel de ngrijiri: osteonecrozcoxofemural, tuberculom intracerebral, toxoplasmoz

    cerebral, herpes zoster varicelosus, artritpsoriazic, cirozhepaticdecompensat, colicrenal.

    Simptomul dominant pentru care aceti pacieni au primit ngrijiri paliative a fost durerea deintensitate crescut, ntlnitn 26 de cazuri. Evaluarea durerii a fost facutcu scara analog-vizual(4). 14 dintre aceti pacieni au primit analgezice utilizate pe scara durerii n treapta3, respectiv Morfini derivai ai acesteia, 9 ncadrai n treapta 2 i 3 n treapta 1 (1, 5) .

    Cauzele de durere identificate de noi n infectia cu HIV sunt determinate de:- boala HIV/ SIDA: neuropatia i mielopatia HIV, sarcomul Kaposi, infecii secundare(intestine, tegumente, etc), organomegalie, artrita, vasculita, miopatia, miozita;- terapia HIV - ARV, antivirale, antimicobacteriene, chimioterapice (Vincristina), radioterapia,

    tratamentul chirurgical, proceduri (bronhoscopie, biopsie);- alte cauze nelegate de HIV: discopatie, neuropatia diabetica.

    Anxietatea, definitca o stare afectivneplacutce asociazsenzaia de pericol iminent (4),a fost nregistratin 28% din cazuri. Nu s-a constatat o relaie directntre aceasta i stadiulbolii, dar controlul ei mbunteste att capacitatea pacientului de a primi informaii, ct iaderena la tratament (Tabel 2).

    Evaluarea anxietii a presupus luarea in calcul a urmtoarelor:- de ct timp dura?- cnd i unde a aprut?- a existat o teamsau o ngrijorare specific?

    - ct cunoate/nelege pacientul despre boal?- ct afecteazsomnul sau capacitatea de concentrare?

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    16/70

    16

    - tratamente asociate ce au dat manifestri fizice.

    Aceasta a fost urmatn frecvende convulsii (9 cazuri), vrsturi (2 pacieni), diaree (2cazuri) i prurit (5 pacieni). Tulburrile de comportament au fost ntlnite la 7 pacieni, iarcele de personalitate la 3, unul dintre acetia fiind utilizator de droguri.Convulsiile au aprut n cadrul unor meningoencefalite TBC, cu Cryptococcus sau herpetice,n encefalopatia HIV n cazul pacienilor n stadiu terminal.

    Referitor la medicamentele folosite n paliaie, cel mai utilizat a fost Tramadolum(comprimate i fiole), urmat de Morphynum, Codeinum Dihidrocloricum, Midazolamum,Diazepamum, Chlorpromazinum, Meprobamatum, Phenobarbitalum, Codeinum iLoperamidum. Rolul farmacistului n procurarea i mai ales n gestionarea acestora a fosthotrator pentru buna funcionare a departamentului.

    Tabel 2 - Cauzele de anxietate identificate la pacienii nostri

    Cauze situaionale Reacii emotionale de ajustare exgerateTeama de spital, de investigaiiGriji pentru familie, probleme materiale

    Cauze psihiatrice i psihosociale Atac de panicFobii-frica de durere, frica de izolareStigmatizareaDepresie, delirPierderea independenei i crestereadependenei de aliiMoartea unor persoane cu HIVBoli neateptate

    Cauze organice DurereGrea, slbiciuneTumori cerebraleHipoxieEmbolie pulmonarInsuficiena cardiac, respiratorieInsomnieDispneeHipercalcemieGlob vezicalSepticemieDeshiratare

    Cauzatde medicamente SteroiziNeurolepticeBronhodilatatoareSindrom de abstinena la benzodiazepine,alcoolTuberculostatice( izoniazida, cycloserina)Antihipertensive

    Cauze date de gndurile pacientului Gnduri despre trecut : oportuniti, irosire,vinGnduri despre viitor: teama de durere, deinactivitate, de pierderea independenei i

    luciditii, gnduri legate de moarte.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    17/70

    17

    Printre pacienii care au primit ngrijiri paliative s-au nregistrat 14 decese, cele mai multedatorate afeciunilor oncologice.Intervenia psihologica inut cont de unicitatea fiecrui pacient i a contextului clinic,ngrijirea pacienilor cu infectie HIV implicnd un sistem individualizat, bazat pe metode deevaluare corespunztoare.

    O activitate aparte de consiliere psihologici psihoterapeutica fost asociatterapieipaliative la bolnavii terminali, aflai in stadiul de SIDA, spitalizai n departamentul cu profil deingrijiri paliative, special destinat acestor bolnavi. Asistena susinutn echip: medic,psiholog, asistent, pe toatdurata ederii n secie, a adus un plus de ncredere, desperan, din partea bolnavului, prin diminuarea percepiei fenomenelor negative i implicitalinarea suferinei.

    Concluzii

    ntreaga activitate a dovedit cdincolo de tratament, bolnavii cu infecie HIV,dar mai alesbolnavii aflai in fazterminal, au nevoie de consiliere i psihoterapie susinut(4).

    Comunicarea eficientn relaia medic-psiholog-pacient a condus la ntreinerea speranei ila o colaborare utili sincerce a avut un efect favorabil asupra evoluiei bolii. Medicii ipsihologii au avut satisfacia unei munci bine realizate, iar bolnavii au devenit capabili spriveascn fanoua realitate i sprimeascajutorul de care au avut nevoie.

    Experiena acumulatn timp n aceastarie de activitate, ne va permite sefectum i oanalizde tipcost-eficien, extrem de utiln argumentarea necesitii de generalizare aacestui tip de asistenn toate unitaile care ngrijesc pacieni cu infecie HIV/SIDA.

    Bibliografie

    1. Bogdan C, ChirilO, Petrea S, Omer I, Rahnea-NiG, Sandu L. Oncology and non-oncological palliative care aspects. Bucharest: Ed. Universitar; 2006.2. Romanian Ministry of Health and Family, National Commission of Fight against HIV/AIDS.Counseling guide for HIV infection. Bucharest: Ed. MarLink; 2001.3. Asociaia Adolescentul&Fundacio Salut i Comunitat. Integration guide of HIV infectedteen-agers. Bucharest: Ed. pentru tiini Educaie;1999.4. Rugina S, MarcaC. Palliative care for HIV infection. Iai: Ed.NOEL; 20085. Symreng I, Fishman SM. Anxiety and pain. Pain clinical update 2004; 12: 7.

    Conflict de interese:nu exist

    Primit:22 ianuarie 2010

    Acceptat: 18 martie 2010

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    18/70

    18

    CLINICAL LESSONS

    Consideraii privind ngrijirile paliative la copilul cu infecie HIV

    pornind de la un caz clinicMatilda Borduelu, medic primar medicinde familie, diplominteruniversitarn ngrijiripaliative Frana, doctorand al Universitii de Medicini Farmacie Carol Davila, Institutul deBoli Infecioase Matei Bal, Bucureti, Romnia

    Adresa pentru corespoden:tel: 0040-0722412455e-mail: [email protected]

    Rezumat

    Se prezintcazul unui copil de sex feminin, de 1 an i 6 luni, cu infecie HIV cu cale detransmitere vertical, depistat recent, n stadiul clinico-imunologic C3. Copilul se aflnevidena Institutului de Boli Infecioase Matei Baldin Bucureti. Dupa introducereatratamentului antiretroviral, pacienta a prezentat un sindrom de reconstrucie imunsever(IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome).

    Am ales acest caz pentru a evidenia dificultile care pot apare n managementulsimptomelor i mai ales n managementul durerii la copilul mic i dificultatea stabilirii uneigranie ntre curativ i paliativ n astfel de cazuri. Dei n mod normal evoluia copilului cuIRIS, sub supraveghere atent, este favorabil, pot aprea complicaii neprevzute i rapidfatale. Moartea subiteste de asemenea ntlnit. Profesionitii au dificulti n stabilireaprognosticului. Recunoaterea de ctre medic, mpreuncu familia a unui stadiu avansatsau terminal al bolii i trecerea de la terapia curativspre cea mai mult de suport este greude realizat datoritevoluiei specifice a bolii, a negrii frecvente a gravitii bolii de ctreprini i a educaiei medicale specifice.

    Pe de altparte, ngrijirile paliative sunt ngrijiri complementare i nu alternative; durerea icelelalte simptome trebuiesc identificate i tratate, iar tratamentul trebuie sa fiecomplementar terapiei curative, pncand problema este rezolvat.

    Cuvinte cheie: copil infectat HIV, durere, grania curativ-paliativ

    Informaii asupra cazului

    EM, n vrstde 1 an i 6 luni este n evidende 4 luni la Institutul de Boli infecioase MateiBal.Diagnosticul:Infecie HIV simptomatic, stadiul clinico-imunologic C3, cu cale de transmiterevertical; Cardiomiopatie HIV cu insuficiencardiacsecundar; Anemie plurifactorial;Malnutriie protein-caloricstadiul III; Retard psiho-motor.Antecedente personale fiziologice: primul copil, nscut spontan, la 9 luni, greutate la natere3200 g, Apgar 9.Istoric:copil polispitalizat pentru afeciuni respiratorii i digestive n spitalul regional, estediagnosticat n urmcu 4 luni, n acelai timp cu mama, cu infecie HIV, fiind ulteriortransferat la Institutul Matei Bal.Motivele internrii: sindrom febril prelungit, malnutriie protein-caloricgrad 3 la copil depistat

    HIV pozitiv.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    19/70

    19

    Examen clinic la internare: stare generalalterat, G=5000g, L=68cm, suprafacorporal=0,307m2, febr39C sub tratament antitermic, tegumente palide, c ianozperioral,formaiune chisticfluctuent, culoare violacee cu diametrul 0,5 cm la nivelul regiuniiscapulare stngi; ganglioni superficiali nepalpabili; aparat respirator dispnee mixt,wheesing, tuse productiv, raluri bronice i subcrepitante n ambele arii pulmonare; aparatcardiovascular - cianozperiorali a extremitilor, zgomote cardiace ritmice, frsufluri,AV=120/min, puls periferic prezent; aparat digestiv candidozorofaringian, vrsturialimentare, scaun normal, abdomen suplu, nedureros, ficat cu marginea inferioara la 3 cmsub rebord, consistennormal, splinnepalpabil; fontanela anterioarnchis, plnsiritabil, hipertonie a membrelor cu tendinla deflexie; frsemne de iritaie meningeal, frsemne neurologice de focar; organe de sim: reacioneazla zgomot, urmrete cu privirea.La internare valoarea CD4 era de 57cel/mm3, iar RNA-HIV>10.000.000de copii/ml, iar dup6 sptmni CD4=352/mm3, iar RNA-HIV=7.450.499 de copii/ml.

    S-a iniiat tratament profilactic cu Sulfamethoxazole/Trimethoprim 10mg/kgcorp/zi caprofilaxie primarpentru pneumonia cu Pn. jirovecii, Azitromicin20mg/kgcorp/spt. pentruprofilaxia MAC, Izoniazida 5mg/kgcorp/zi pentru profilaxia M. Tuberculosis; tratament

    antifungic, antibiotic, cu imunoglobuline i.v., corticoid HHC 10mg/kgcorp/zi; tratamentul desuport a constat n Ondansetron 0,15mg/kg la nevoie pentru prevenirea vrsturilor,Acetaminofen (Paracetamol) i.v. 15mg/kg/dozi Metamizol sup. pediatric - la nevoie,pentru combaterea febrei i a durerilor; Ranitidini.v. 10mg/12ore tratament protectorgastric.

    Evoluia n serviciu: de-a lungul spitalizrii copilul a prezentat mai multe episoade dedecompensare a insuficienei cardiace, cu evoluie favorabilsub tratament tonicardiac idiuretic.Terapia antiretrovirala fost debutatla 7 zile de la internare, cu Zidovudin16mg/kgcorpx2/zi i Lamivudin4mg/kgcorpx2/zi; din a 8-a zi, s-a adugatLopinavir/Ritonavir 80mg/20mg 1mlx2/zi, oprit dup2 sptmni din cauza vrsturilor,

    anorexiei i curbei ponderale staionare (ziua 22).

    Din ziua 26, starea generaldevine grav, reapare febra, prezintpolipnee cu frecvende54 resp/min, raluri bronice difuze, cianoza de tip central, AV=140/min, ipt slab, frredoare de ceaf, frsemne neurologice de focar. Bilanul biologic a evideniat leucocitozcu neutrofilie i sindrom inflamator prezent (VSH=95mm la o or).

    n continuare, pacienta a prezentat sepsis cu localizri multiple pulmonare i cutanate,pentru care a primit tratament cu Meropenem i Linezolid, 21 de zile, cu evoluie favorabil.Pentru candidoza digestiva primit Fluconazol i.v. cu dispariia depozitelor candidozice lanivelul cavitii bucale i a faringelui i ameliorarea toleranei digestive. La o luna de lainternare, s-a realizat un consult ftiziologic care a stabilit, corelnd datelor clinice, biologice i

    radiografia cardio-pulmonar, diagnosticul de tuberculozpulmonar, iniiindu-se tratamentcu Izoniazid10mg/kgcorp/zi, Rifampicin10mg/kgcorp/zi i Pirazinamid25mg/kgcorp/zi.

    Din ziua 55, reapare febra, asociatcu adenopatie importantaxilarstang. n ziua 65copilul E. M. este transferat la Spitalul de ftiziologie pentru investigaii de specialitate,urmnd ca apoi srevinn clinica de boli infecioase. n tot acest interval nu s-a putut punen evidenun agent patogen responsabil de patologia prezentat.

    Diagnosticul de IRIS (1) s-a pus pe agravarea strii generale la o pacientcu infecie HIVstadiul clinico-imunologic C3, la trei sptmni dupa introducerea terapiei antiretrovirale,corelatcu creterea valorii CD4 i scderea replicrii virale i cu sindromul infecios iinflamator prezent.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    20/70

    20

    Revenind la managementul simptomelor, trebuie precizat cdin ziua 26, cand a aparutsindromul funcional respirator i pnn ziua 60, pacienta a prezentat dispnee, cu polipnee>40resp/min, tiraj costal, asociatcu episoade de dispnee paroxistic, tratate cu HHC(corticoizi) 10mg/kgcorp i Aminofilin 15 mg; pentru vrsturi, n afara odansetronului, a fostutilizat alternativ Metoclopramid n dozde 0,3mg/kgcorp/zi; pentru tratamentul dureriimedicaia a constat n antialgice din treapta I OMS (Acetaminofen i Metamizol); n ziua 40-ade la internare, s-a pus n evidenla nivel scapular stg. un abces cu diametrul de 2 cm, carea fost incizat intr-o clinicde chirurgie n ziua urmtoare.

    O altproblemapruta fost abordul venos, din ce n ce mai dificil pe parcursul spitalizrii,fcnd necesarla un moment dat abordarea unei ci venoase profunde, prin denudare;abordul venos central nu a fost posibil din motive tehnice. Lipsa sau abordarea dificila uneici venoase periferice a reprezentat un motiv de suferinatt pentru copil, din cauza durerii,ct i pentru personalul nsrcinat cu realizarea recoltrilor de snge sau administrrii detratamente.

    Datoritstrii generale grave, a infeciilor succesive, a candidozei digestive i probabil i a

    medicaiei (Lopinavir/Ritonavir), pacienta primea cu dificultate alimentaia sau o refuza, curbaponderalfiind staionardupa 5 sptmni. Aceasta stare a determinat medicul curant sadecidmontarea unei sonde nazo-gastrice. Rezultatul a fost pozitiv din mai multe puncte devedere: creterea ponderala fost de 1 kg n 3 sptmni, iar copilul accepta mai uorprezena asistentelor medicale n salon, deoarece ele administrau i alimentaia i cea maimare parte din medicamente pe sond, scznd mult interveniile cu caracter traumatic. Petot parcursul spitalizrii au fost administrate perfuzii de rehidratare hidro-electrolitic. Trebuieadugat cnu au fost omii din tratamentul copilului administrarea de produse hiperproteice,probiotice, enzime digestiv

    Tabelul 1 - Tratamente administrate n funcie de tipul de simptomatologie

    Simptomatologie Tratament paliativ Tratament curativdurere -antialgice treapta I

    (Acetaminofen, Metamizol)dispnee - poziie semidecliv

    -tratamentul insuficieneicardiace-oxigenoterapie- corticoizi (HHC,Dexametazona); Aminofilin

    - tratamentul antibiotic alinfeciilor respiratorii

    febr -Acetaminofen, Metamizol-rehidratare hidro-electrolitic

    -tratament antibiotic,antifungic, antiviral

    disfagie -tratamentul durerii-badijonaj bucal

    -tratamentul candidozeidigestive

    vrsturi -Odansetron, Metoclopramidanorexie, caexie -produse hiperproteice (i.v.

    sau p.o.)- rehidratare hidro-electrolitic- probiotice- enzime digestive

    -alimentaie pe sondnaso-gastric-tratament antiretroviral

    Comentarii la particularitile cazului

    Am ales acest caz pentru a evidenia att complexitatea tratamentului i ngrijirilor de careare nevoie un copil cu infecie HIV/SIDA n stadiu avansat, ct i rsunetul pe care acestengrijiri l au asupra familiei i asupra personalului medical.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    21/70

    21

    Avnd n vedere ca infecia HIV nu este ncvindecabil, noiunea de ngrijiri paliative ninfecia HIV rmne de actualitate. Alturi de tratamentul curativ, managementul simptomeloreste important, de el depinznd calitatea vieii. Asigurarea confortului copilului este unimperativ medical de-a lungul ntregii bolii, nefiind rezervat doar fazei terminale (2).

    n cazul pacientei prezentate, tratamentul de suport i cel viznd ameliorarea sau dispariiasimptomelor au fost utilizate de-a lungul ntregii spitalizri. Cu toate acestea, evaluareadurerii la copilul mic pune probleme deosebite chiar echipelor cu experien. Recunoatereaei este deja un pas important, dar evaluarea, adiccuantificarea, este o etapesenialpentru tratament. Stabilirea tipului durerii (acutsau cronic), mecanismului de producere(durere nociceptiv, neuropatic, psihogen idiopatic, iatrogen) i a intensitii dureriisunt necesare pentru a putea stabili o strategie terapeuticcorect.

    Grilele de evaluare a durerii pentru copii care pot fi folosite sunt Scara durerii pentru copiiGustave Roussy, iar avnd n vedere cpacienta prezentatprezintretard psiho-motor,mai adecvate sunt scara DESS (Douleur Enfant San Salvadour)sau FLACC (Face Legs

    Activity Cry Consolability)- scri de evaluare omologate la nivel internaional. Bineneles cnu putem trata cu eficacitate durerea dect atunci cand suntem foarte receptivi la acuzelepacientului. Cicely Saunders spunea cdurerea trebuie tratatde ndatce este acuzatdebolnav, iar uneori trebuie insistat n cutarea ei, deoarece bolnavii pot crede cpe noi nu neintereseaza suferina lor sau nu cred ca aceasta poate fi rezolvat(3).

    Anticiparea durerii i a altor simptome reprezintun principiu de baza ngrijirilor paliative.Durerea iatrogen, provocatde tratamentele i investigaiile realizate, este o componentimportanta durerii la copii. Cele mai frecvente intervenii sunt injeciile, punciile venoase ilombare. Aplicarea de patch-uri sau crema cu Lidocain/Prilocaincu o ornainteainterveniei, determindiminuarea pnla absena durerii, confortul pacientului i a cadruluimedical care realizeazprocedura. Frica anticipatorie i anxietatea sunt manifestri comune

    n pediatrie (4). Cu tot efortul echipei de a comunica i a se apropia de copilul dinprezentarea anterioar, copil polispitalizat, el ipde cte ori ne vede i se oprete doar laieirea noastrdin camer. Ajutorul dat de mamn diminuarea anxietii n astfel demomente este foarte important. De asemenea distragerea ateniei, tehnicile de relaxare,muzica i hipnoza sunt metode utilizate cu succes n astfel de situaii, dar greu de realizatntr-un spital de boli acute. Utilizarea de MEOPA (Mixtura Echimolara de Oxigen si Protoxidde Azot) pentru interveniile de micchirurgie i pentru pansamente, dei cu eficacitate maimicpentru copiii sub 4 ani, scad anxietatea i durerea la cea mai mare parte din copii iprevin fobia anticipatorie.

    Printre dificultile managementului durerii copilului cu HIV, pe lngevaluarea dificillacopilul mic sau la cel cu suferine neurologice, apar i negarea bolii de ctre prini sau

    minimalizarea ei, i consecutiv, minimalizarea durerii i a suferinei copilului (5), dar irezistena personalului medical i a familiei n administrarea de opioide. Dei legea 339/2005permite oricrui medic cu drept de practicdin Romnia sprescrie opioide, tema de reaciiadverse, de dependensau ideea cmorfina se ddoar n ultima faz limiteazfoartemult utilizarea lor. Schimbarea mentalitii adnc nrdcinate n populaie necesittimp,rbdare i perseveren. Formele galenice limitate pentru copii (lipsa preparatelor sub formde picturi, siropuri sau supozitoare) restrng i mai mult utilizarea.

    O altproblemaprutn timpul spitalizrii pacientei E.M. a fost obinerea dificilsau lipsade abord venos periferic. n serviciile de ngrijiri paliative pentru adul i calea subcutanatestefolositi chiar preferatde unele echipe, datoritabordului uor i monitorizrii facile amedicaiei. n pediatrie situaia este diferit, calea subcutanati cea intramusculartrebuieevitate pe ct posibil, ele nsele fiind sursde durere. n plus, numrul medicamentelor care

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    22/70

    22

    pot fi administrate subcutanat este restrns, iar n cazul nostru nu ar fi permis, de exemplu,administrarea antibioticelor necesare tratamentului sepsisului.

    Tratamentul dispneei se realizeazprin poziie semidecliv, umidifierea aerului, administrarede oxigen, nebulizri saline, opioide (pe cale sistemicsau n nebulizri), tratament etiologic(de exemplu: antibiotice, antifungice pentru diferitele cauze infecioase, diuretic ivasodilatator pentru cauzele cardiace), bronhodilatatoare (nebulizate, s.c. sau i.v.),corticoizi, mergnd pnla ventilaia mecanic. Ventilaia mecanicpoate fi de folos pentrupacienii care au o cauzreversibila insuficienei respiratorii, mult mai dificilfiind decizia ncazul unei boli n faza terminal. n ara noastrlegislaia nu permite (ca n alte ri aleUniunii Europene) oprirea sau nepunerea n aplicare a tratamentelor consideratenerezonabile ntr-un stadiu terminal de boal, deci nici indicaia privind ventilaia mecanicsau oportunitatea ei nu pot fi discutate. La pacienta noastr, faptul ca fost suspicionat iapoi confirmat un sindrom de reconstrucie imunologic, o include printre pacienii pentrucare tratamentul paliativ este un tratament complementar, iar cel cu vizcurativesteesenial.

    Starea grava copilului, cu reveniri i recderi induce suferina personalului medical isentimentul, chiar neexprimat, de culpabilitate. Faptul cnu putem da un rspunssatisfctor ntrebrii nerostite a mamei, ne pune n situaia de a reevalua capacitateanoastrde decizie i de comunicare.

    Mama nu pleacdect rar din spital, de lngcopilul ei i pentru perioade de timp foartescurte. Viaa ei s-a mutat de aproximativ un an acolo, n spital, cu scurte pauze, cu reveniri nurgeni se desfoarn jurul unor subiecte ca febr, vrsturi, analize, antibiotice,greutate, alimentaie. Relaia mam-copil este afectatde intervenia unui al treilea personaj spitalul. Rareori cnd se exprim, spune cnu are ce face, trebuie sfacbine acestcopil. Negarea bolii? Culpabilitate? Nenelegere? Sau pur i simplu dragoste matern, careo face snu conceap, snu audo altvariant? Sau poate cnu este vorba de boala n

    sine, ci doar respinge ideea cpoate fi mortal? Cu att mai mult cu ct s-a descoperit i eade curnd cu aceeai boal...

    Tehnica de vrf i personalul calificat pot da mamei un sentiment de securitate, dndu-isenzaia caici copilul este ferit de pericole, e ferit de moarte. Acest lucru l constatm lamulte din familiile cu copii cu infecie HIV.

    Dar personalul medical intervine i preia o parte din funcia ei de mam; administreaztratamente, care pot face copilul bine, dar care sunt dureroase. De unde apar sentimenteleambivalente fade echipa medical. n astfel de situaii, unii prini pot simi sentimente derivalitate, fade echip, pot fi anxioi i revendicativi, alii preiau n totalitate ideile echipei,renunnd la punctul lor de vedere. Dar mama pacientei noastre face parte dintre acei prini,

    mai fragili, care nu se mai simt ndreptii i nu mai ndrznesc s-i exercite atribuiile deprinte. Toate sarcinile sunt transferate echipei medicale, inclusiv alimentaia sarcindificil, de altfel. Acest lucru, dar i iptul i anxietatea copilului n prezena echipei medicalecresc riscul de izolare a amndurora.

    Infecia HIV este o boalcronic, cu pusee acute. Sindromul de reconstrucie imunitaresteun episod dificil al bolii, dar tratabil, fapt care mpiedicmedicul curant saibo atitudinepesimistn faa mamei, in ciuda strii grave a copilului. Dezvoltarea rapida medicinei,apariia permanentde oi proceduri i de noi molecule ne fac sreconsiderm permanentstarea copiilor infectai HIV i srencepem. n facultate am nvat, ne-am pregtit (i aaeste normal) pentru lupta mpotriva bolii o luptpnla capt. Corpul uman, obiect destudiu, este luat n considerare din punct de vedere obiectiv i tratat conform mediciniibazate pe dovezi. n cadrul ngrijirilor paliative avem dreptul sne uitm nti la copil i s-ioferim ajutorul de care are nevoie, chiar dacnu se ncadreazn standardele terapeutice

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    23/70

    23

    (5). Aceasta este complementaritatea pe care o oferpaliaia medicinii moderne. Abordareaglobala persoanei este un concept readus n actualitate prin intermediul ngrijirilor paliative(6). El ne reamintete csarcina noastr, ca profesioniti ai medicinei, nu este numai svindecm bolnavul, ci i s-l acompaniem.

    Furnizarea de ngrijiri este adesea complicatde prezena bolii la ceilali membrii ai familiei,de problemele sociale multiple, de existena problemelor psihologice, de dificultilefinanciare.

    Stabilirea unei granie ntre curativ i paliativ este cel mai frecvent imposibil. Cteva reperepentru stadiul terminal al bolii HIV/SIDA ar fi dezvoltarea de cancere specifice infeciei HIV,insuficiena multiplde organ, persistena unei viremii ridicate (n ciuda unei terapiiantiretrovirale agresive), cu pierderea progresiva limfocitelor CD4.

    Tabelul 2 - Criterii sugestive de deces pe termen scurt (modificat dupSelwyn PA)

    Alte criterii sugestive de deces n termen scurt (7) (sub terapie antiretroviralTARV)

    Rspuns inadecvat sau toleransczutla tratament adecvat TARVImposibilitate de a realiza mai mult de douactiviti pe ziHandicap cognitiv semnificativ clinicComorbiditi severe inclusiv cancerCiroza clasa Child CInsuficienhepaticsau renal

    Anticiparea unui stadiu terminal al bolii este de dorit pentru a limita pe ct posibilinvestigaiile i tratamentele jenante sau dureroase i pentru a pregti familia pentru procesulde doliu.

    Concluzii

    Chiar dacprognosticul pe termen lung al pacienilor cu infecie HIV/SIDA se amelioreaz,durerea, fie ea fizicsau moral, rmne parte integranta evoluiei unei persoane atinsdeaceastboali depinde numai de noi dacvom ti srspundem necesitilor acestorpersoane.Introducerea n foaia de observaie, alturi de constantele obinuite (temperatura, tensiunearteriala, etc.) a unei rubrici de evaluare zilnica durerii, ar putea duce la sensibilizareapersonalului medical i la mai buna evaluare i tratare a acesteia.

    Infecia cu HIV/SIDA este nco boalfatal, care cuprinde suferin, dependen, durere i nc- un necesar de ngrijiri paliative tranzitorii sau finale. Abordarea globala suferineiacestor bolnavi este posibildoar prin colaborarea dintre diferitele specialiti i a ntregii

    echipe medicale.

    Bibliografie

    1. Shelburne SA III, Hamill RJ, Rodriguez-Barradas MC, Greenberg SB, Atmar RI, MusherDM et al. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: Emergence of a UniqueSyndrome During Highly Active Antiretroviral Therapy. Medicine: 2002; 81 (3): 213-27.2. Goldman A, Hain R, Liben S. Oxford textbook of Palliative Care for children. Oxford:

    Oxford University Press; 2006.3. Saunders DC, Baines M. Living with dying. The management of terminal disease. Oxford:Oxford University Press; 1983.4. O'Neill JF, Selwyn PA, Schietinger H. M.A. A Clinical Guide on Supportive and PalliativeCare for People with HIV/AID 2003. U.S. Health Resources and Services Administration The Body.coms archive: 273.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    24/70

    24

    5. Dozle D, Hanks G, Chernz N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3th ed.Oxford; Oxford University Press: 2005.6. Cadore B. Everything depends from medicine?. Jacquemin D (ed). Manual of palliativecare. DUNOD: 2001: 742-54.7. Selwyn PA. Palliative care for patient with human immunodeficiency virus/acquiredimmune deficiency syndrome. J Palliat Med 2005; 8: 1248-68.

    Conflict de interese:nu exist

    Primit:20 decembrie 2009

    Acceptat: 1 martie 2010

    Mulumiri:{Domnului Profesor doctor Adrian Streinu Cercel, cu bunvoina i sub ndrumarea cruia mi desforactivitatea de cercetare n Institutul de Boli Infecioase Matei BalDoamnei doctor Mariana Mrdrescu, ef de secie - Secia ClinicImunodepresie CopiiDomnului doctor Sorin Petrea, ef de secie Secia Clinicde Zi pentru Copii}

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    25/70

    25

    Importana aderentei la terapie in infecia HIV/SIDA: prezentare decaz

    Adrian Octavian Abagiu (a), medic primar boli infecioase, doctor n tiine medicale,

    absolvent bursHubert Horatio HumphreyDana Elena Bunescu (b), medic specialist boli infecioaseFlorin Matache Duna (c), medic primar boli infecioase, doctor n tiine medicale, absolventbursFrancois Xavier BagnaudMarian Vasile (d) medic primar boli infecioase, doctor n tiine medicaleMihai Olariu(e),medic primar hematolog

    (a),(b),(c),(d),(e): Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal Bucureti,Romnia

    Autorul corespondent:Adrian Octavian Abagiu

    Adresa: Str. Dr. C. Grozovici, nr. 1, sect. 2, cod potal: 021105BucuretiRomniaTel: 0722462942Fax: 021 3186090e-mail: [email protected]

    Rezumat

    Obiective:Prezentm cazul unui pacient seropozitiv, de sex masculin, de 21 de ani, aflat n eviden aseciei aduli VI din 2003 cnd a fost diagnosticat cu infecie HIV/SIDA stadiul clinico-

    imunologic C3. Pacientul nscut n 1988, n jud. Giurgiu face parte din lotul copiilor infectaila natere sau n primul an de viaa n urma contactului cu serviciile medicale. Evoluia boliipacientului a fost aa cum era de ateptat, n strnscorelaie cu aderena sa la terapia ARV(antiretroviral).Discuii:Pornind de la evoluia cazului discutm abordarea terapiei specifice ARV n raport cumedicina paliativ- provocarea actualfiind evaluarea distincta contribuiei ambelordiscipline, pentru a oferi pacienilor beneficiile celor douspecialiti. Este important pentruprofesionitii medicali implicai n ngrijirea bolnavilor HIV srmnsensibili la nevoile dengrijire paliativpe tot parcursul bolii. Medicina paliativare mult de oferit ngrijirii infectailorHIV: creterea aderenei la terapia antiretroviralactivi la alte terapii, nfruntareacomplexelor probleme psihosociale ale pacienilor SIDA i a familiilor lor.

    Cuvinte cheie: infecie HIV/SIDA, terapie ARV, aderen, paliaie

    Introducere

    Pacientul TS de sex masculin, 21 ani, din jud. Giurgiu, depistat din 2003 cu infecieHIV/SIDA pe fondul unui sindrom diareic trenant.

    Istoricul bolii:Pacientul era de circa 2 ani n evidena clinicii pediatrie a Spitalului Parhon unde urmatratament pentru corectarea unui deficit staturo-ponderal prin internri periodice. Peparcursul ultimei internri a dezvoltat un sindrom diareic ce nu a rspuns la terapia uzual,motiv pentru care a fost transferat n institutul nostru. Att aspectul caracteristic la examenulclinic de la internare ct i anul naterii (1988) i proveniena din judeul Giurgiu au sugerat

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    26/70

    26

    diagnosticul, confirmat de altfel de laborator, stabilindu-se o infecie HIV/SIDA stadiul clinicoimunologic C3 cu o ncrcturviralde 405.000 copii/mL i un CD4 = 32/mL. Precizm chemoleucograma la internare arta leucopenie cu trombocitopenie, care nss-au corectatrelativ rapid dupinstituirea terapiei ARV, ajustate la specificul pacientului, cu schemaLamivudine (3TC) bid, Stavudine (d4t) 30mg bid i Saquinavir (SQV) 200 mg 5 cp bid.

    n primii 4 ani de terapie aderena a fost foarte bun, aceasta i datoritrealizrii visuluisu de a crete n nlime. Sub tratamentul ARV pacientul n final a crescut 18 cm. Peparcursul acestor patru ani a existat un singur episod de ntrerupere a terapiei ARV pentru osptmn, perioadn care pacientul a plecat n prima sa tabrcu colegii i nu a luatterapia de fricsnu fie ntrebat pentru ce o ia. Acest fapt ne-a ajutat sprevenimevenimente similare la ali pacieni. Menionm codatcu creterea n greutate s-a crescutdoza de Stavudine (d4t) la 40 mg bid. Din pcate din decembrie 2007 cnd ajunsese laCD4= 765/mL (viremia era nedectectabilde la 3 luni dupiniierea terapiei) pacientul arenunat la tratament, plecnd de altfel din ara la muncn strintate.

    Revine la noi n iulie 2009 cu stare generalacceptabil. Examenele de laborator artnd o

    viremie de 178.000 copii/mL i un CD4=78/mL. Se reinstituie terapia ARV n aceeaischem, dar dei pacientul vine sii ia terapia lunar constatm n septembrie la controlul dela 3 luni dupreluarea ARV un CD4=58/mL. n 14 octombrie pacientul se prezintcu febr,stare generalmodificatrecunoscnd ca urmat terapia inconstant datoritstrii de vompe care reluarea tratamentului a indus-o i care practic l-a facut sstopeze terapia de circa 2sptmni (Figura 1).

    Figura 1 - Schema sinoptica a evolutiei pacientului TS de 21 de ani, sex masculin, de ladepistarea sa in 2003 ca seropozitiv si pana la internarea din octombrie 2009. (schemaoriginala dupa modelul propus de Prof. Dr. Florin A. Caruntu si utilizat in INBI Prof. Dr. MateiBals).

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    27/70

    27

    Prezentarea cazului

    Examen obiectiv la internare:Pacient subfebril, ncercnat, palid cu adenopatie laterocervicalbilateralpalpabil, maievidentpe dreapta i splina la 1 cm sub rebord, MV accentuat n ambele baze cu rare raluribronice. De cca 2 ani pacientul fumeazcirca un pachet pe zi.

    Date de laborator i imagistice la internare:NL: 2900/mL, Hb: 6,7 g%, Tr: 93000/mL, restul probelor biologice fiind n limite normale.Examenul radiologic pulmonar artnd doar un desen peribronhovascular accentuathiliobazal bilateral.

    Diagnosticul de etap:Avnd n vedere tabloul hematologic asemntor cu cel de la depistare s-a considerat cpancitopenia era probabil prin invazia virala mduvei hematogene i s-a reinstituit terapiaARV n schema Lamivudine (3TC) bid, Stavudine (d4t) 40 mg bid i Efavirenz (EFV),nlocuindu-se inhibitorul de proteaz, cel care teoretic era vinovat de sindromul de grea

    acuzat de pacient. Sindromul febril a fost considerat ca posibil datorat unei Pneumocistoze is-a instituit terapie i cu Co-trimoxazole (TMP-SMX) 6g/zi.

    Evoluie:Dupcorectarea anemiei cu 2 mase eritrocitare i 4 zile de tratament, aparent stareageneralse amelioreazdar reapar vrsturile pe care pacientul le atribuie de aceastdatCo-trimoxazol-ului. Se decide nlocuirea acestuia cu Clindamicina, dar pacientul prsetespitalul n 23 octombrie din motive personale, contrar avizului medical.

    Reevaluare:n 27 octombrie revine la internare febril cu intolerandigestiv, cu un deficit de cca 4 kg

    fade internarea anterioar, cu adenopatia laterocervicaldreaptaccentuati

    pancitopenie severNL: 2400/mL, Hb:5,7 g%, Tr:45000/mL, CD4=44/mL i un LDH=1902, nrest biochimic normal. Se reia schema ARV i se instituie terapie ca pentru neutropeniculfebril cu Ertapenem, Moxifloxacina, Fluconazol i Dexametazonsub care evoluia estefavorabilpentru circa 7 zile. Considernd adenopatia ca posibil de cauzTBC sau cu MAC-uri se adaugClaritromicini Etambutol, iar deorece frsngerare evidentpacientulpierdea 1g Hb/zi se efectueazo puncie biopsie osoas(PBO). Examenul clinic cu ocaziaefecturii punciei osoase relevi o cretere cu cca 2 cm a dimensiunilor splinei, caredevine i dureroasprin distensia relativ rapid, motiv pentru care s-a instituit terapia cuTramadol. Acesta a ameliorat confortul pacientului i somnul.n 13 noiembrie rezultatul PBO stabilete diagnosticul de limfom probabil Hodgkinian iar n

    16 noiembrie pacientul se transferla spitalul Fundeni, secia hematologie. Examenele deimuno-histochimie ulterioare stabilesc diagnosticul de limfom non-Hodgkinian cu celulmare

    tip B ( Figura 2) i n ciuda instituirii terapiei specifice cu Anticorpi monoclonali anti CD20 500mg/zi i Metil-prednisolon i.v. 1000 mg/zi, n data de 21 noiembrie pacientul decedeaz.Schema sinoptica evoluiei clinico-paraclinice in ultimile 6 saptmni sub terapie esteredatn Figura 3.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    28/70

    28

    Figura 2 - Aspect microscopic al limfomului malign non Hodgkinian ganglion limfatic, MOX 40, coloratie hematoxilina eozina.

    Figura 3 - Schema sinoptica e evolutiei pacientului TS de 21 de ani, sex masculin, in ultimile6 saptamani de viata. (schema originala dupa modelul propus de Prof. Dr. Florin A. Caruntusi utilizat in INBI Prof. Dr. Matei Bals).

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    29/70

    29

    Discuii

    Infectionitii de azi, nalt specializai tind sfie mai puin ateni la problemele ngrijirilorpaliative pentru pacienii lor seropozitivi, dect n prima faza a epidemiei, cnd nu aveau landemnterapia ARV. Nevoia ngrijirilor paliative pentru bolnavii SIDA continunsparalelcu dezvoltarea noilor ageni terapeutici, iar disciplinele ngrijirilor paliative i managementulcomplex al SIDA au ncmulte de nvat una de la cealalt. Aceste probleme trebuie sfieabordate activ de ctre ambele categorii de personal de ngrijire paliativi specificanti-HIV.

    Calitile clinice de compasiune, empatie, de a inspira speranfac o realdiferenn viaacelor suferinzi de boli cronice, amenintoare de via. Infecia HIV/SIDA determinizolare idevasteazviaa personalprin impactul ei. ngrijirea paliativa bolnavilor SIDA abordeazteme clinice majore incluznd managementul durerii i al altor simptome, planul de ngrijiren faza avansati problemele psihosociale. Trebuie saplicm lecia nvatdin ngrijireabolnavilor cu cancer la numrul n cretere a tinerilor aduli suferinzi de boli non-maligne.Clinicienii trebuie s-i modifice atitudinea de la un management de rutinal unei boli

    cronice la o abordare personalizata ngrijirii paliative n paralel cu continuarea tratamentuluispecific anti-retroviral (1).

    Vocaia medicalimplicabiliti clinice eseniale - ascultare activ, respectarea autonomiei,o buncomunicare medic-pacient, continuitatea ngrijirii de durat, elemente importante cepot fi implementate oriunde n lume. ngrijirile paliative ale bolnavilor SIDA constau n terapiidirecionate comorbiditilor infecioase i maligne legate de SIDA i tratamente centrate pefurnizarea confortului i controlul simptomelor. Ele implicservicii multidimensionale imultidisciplinare incluznd nursing, asistensocial, medicincomplementar/alternativiterapie fizic. Medicina paliativorienteazngrijirea spre simptom i spre pacient i includeurmtoarele: managementul simptomelor (fatigabilitatea, durerea), tratamentul efecteloradverse (grea, vrstur), suportul psihosocial (depresia, ngrijirea n faza avansata

    bolii), ngrijirea la sfritul vieii (2).

    Creterea "medicalizrii" ngrijirii SIDA se datoreazparial progresului terapiilor eficientecare oferposibilitatea controlului replicrii virale, dar i apariiei acestei paradigmebiomedicale ca rezultat al pierderii perspectivei asupra bolilor cronice progresive, incurabile.Provocarea actualeste evaluarea distincta ambelor discipline, pentru a oferi pacienilorbeneficiile celor douspecialiti. Este important pentru profesionitii medicali implicai nngrijirea bolnavilor HIV srmnsensibili la nevoile de ngrijire paliativpe tot parcursulbolii (3).

    Medicina paliativare mult de oferit ngrijirii infectailor HIV: creterea aderenei la terapiaantiretroviralactivi la alte terapii, nfruntarea complexelor probleme psihosociale ale

    pacienilor SIDA i a familiilor lor (1).

    Atta timp ct pacientul a avut o aderenbunla terapie evoluia a fost favorabil; faptul canalizele de laborator erau bune i CD4 cretea constant la controalele periodice au dus lascderea intensitii comunicrii cu pacientul. Acest fapt a facut imposibilaflarea intenieipacientului de a pleca n strintate i astfel a dus la ntreruperea terapiei i n final latragicul deznodmnt. Cu ali pacieni care au relatat medicului proiectele de viitor a fostposibilasigurarea terapiei pentru 1-2 luni i referirea ctre centrele de tratament din ara dedestinaie, care au preluat pacienii gratis. Chiar dacpacientul evolueazfavorabil esteabsolut necesaro minima discuie cu ocazia ntlnirii lunare la ridicarea terapiei, n care sse analizeze i sse reitereze importana aderenei. n plus, prezentarea celor nvate dinexperiena cu aceti pacieni poate preveni evenimente similare la ali pacieni. Faptul cterapia pacientului a fost permanent adaptatla acuzele lui: s-a modificat terapia ARV, s-a

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    30/70

    30

    schimbat Co-trimoxazol-ul, s-a administrat Tramadol la durere, au contribuit la confortulpacientului.

    Dei nu suntem de acord nu putem omite prezentarea opiniei unor cercettori (4) careconsidercn fazele terminale ale SIDA, terapia ARV ar trebui oprit, acetia considerndcprin reaciile adverse medicaia ARV produce mai mult rau.

    Bibliografie

    1. Florea M, Perju-DumbravL, Crian M, Talu S, Micluia I, Gherman M. Palliative approachto AIDS in the era of antiretroviral therapy and the impact on medical ethics. RomanianReview of Bioethics 2008; 6 [accesed 15 December 2009]. Available at:http://www.bioetica.ro/bioetica/ie2/info.jsp?item=10465&node=17752. ONeill J, Selwyn PA, Schietinger H et al. A clinical guide to supportive and palliative carefor HIV/AIDS. Rockville MD: Health Resources and Services Administration; 2003.3. Selwyn PA, Forstein M. Overcoming the false dichotomy of curative vs palliative care forlate-stage HIV/AIDS: let me live the way I want to live, until I cant. JAMA 2003; 290: 80614.

    4. Sansone RG, Frengley JD. Impact of HAART on causes of death of persons with late-stage AIDS. Journal of Urban Health 2000; 77: 165-175.

    Conflict de interese:nu exist

    Primit:13 ianuarie 2010

    Acceptat: 8 martie 2010

    Mulumiri:{Aducem i pe aceastcale mulumiri colegilor notri din INBI Prof. Dr. Matei Bal, medici delaborator, radiologi, chimiti frde care diagnosticul corect al pacienilor notri nu ar fi posibil ct ipsihologilor i asistenilor sociali care ne sprijinn acordarea unor ngrijiri ct mai complexe icomplete pacienilor notri cronici}.

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    31/70

    31

    MANAGEMENT

    Precauii universale n ngrijirile paliative la pacienii cu SIDA

    Sorin Petrea (a), medic primar boli infecioase, ef Secia de Zi pentru Copii, coordonatorProgram SIDA CopiiProf. Dr. Adrian Streinu Cercel (b), medic primar boli infecioase, doctor n medicin,profesor universitar, eful Catedrei de Boli Infecioase, cancelar, Doctor Honoris Causa,membru titular Academia de tiine Medicale din RomniaOdette Chiril(c), psiholog clinician principal - Secia de Zi pentru Copii, coordonator alProgramului de Educaie MedicalContinu

    (a) (b) (c): Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti Romnia(b): Universitatea de Medicini Farmacie Carol Davila, Bucureti, Romnia

    Autorul corespondent:Dr. Sorin PetreaStr. Dr. Grozovici, nr. 1, sector 2BucuretiRomniaTel: 0722 785 963; fax: 021 318 60 90e-mail: [email protected]

    Rezumat

    Precauiile Universale (PU) reprezintun concept care considercorice pacient poate fi

    infectat cu diveri ageni patogeni, care se pot transmite personalului de ngrijire. PUreprezinto abordare agresiv, care trateaztot sngele uman, umorile i secreiilebiologice cpotenial infectante cu HIV, virusul hepatitei B, C i ali ageni patogeni cutransmitere sanguin. De aceea, este necesar sse aplice msuri de protecie, PUasigurnd protecia att a pacienilor, ct i a persoanelor care i ngrijesc, fie acesteamedici, asistente medicale, infirmiere, psihologi, asisteni sociali, sau membri ai familiei,prieteni, voluntari. Pe scurt, PU constau n: splarea minilor, utilizarea corecta mnuilor,a materialelor de protecie a feei i corpului, manipularea corecta acelor iinstrumentarului, sterilizarea i dezinfecia.

    PU se aplicn cursul oricarui tip de ngrijire medicali n ngrijirea oricrui tip de pacient,nu numai n cazul ngrijirilor paliative acordate pacientului cu SIDA. n cazul expunerilor

    accidentale la snge i alte produse biologice provenite de la pacient, personalul de ngrijireurmeazsaplice protocolul de profilaxie post-expunere profesional.

    Cuvinte cheie:precauii universale;ngrijiri paliative; profilaxie post-expunere profesional;HIV/SIDA

    Ce reprezintPrecauiile Universale la pacienii cu SIDA ?

    ngrijirea paliativ, prin definiie, presupune acordarea unor ngrijiri medicale, dar nu numaiatt, ci i oferirea de suport psihologic, spiritual i emoional pacientului care ajunge lamomentul n care primeaztipul acesta de ngrijire. Aceasta nseamnclum nconsiderare confortul pacientului, atitudine care poate fi perceputn alte specialitimedicale cfiind, dei generoas, exagerati chiar riscantpentru personalul de ngrijire.Cu att mai mult, apariia infeciei HIV i a sindromului de imunodepresie dobndit, asociat

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    32/70

    32

    de cele mai multe ori cu moartea, percepie preluati de personalul de ngrijire, a industeama de infectare, care, la rndul ei a generat conceptul de Precauii Universale. Este nsde amintit cpreocuprile pentru reducerea riscului profesional sunt extrem de vechi, pentrutimpurile noastre ele materializndu-se prin promulgarea de standarde i recomandri aleAdministraiei pentru Sntatea i Sigurana Ocupaionaldin Statele Unite (OSHA), carerecunosc riscul asociat expunerii la agenii patogeni din snge i alte produse biologice (1).

    Pornind de la pacienii cu SIDA, care reprezinto poteniala surscunoscutde infecie,filozofia Precauiilor Universale s-a extins, admind cmuli pacieni infectai cu agenipatogeni cu transmitere sanguinnu sunt identificai, ceea ce necesitca anumite msuri deprecauie sfie aplicate tuturor pacienilor, indiferent de diagnostic, n cadrul ngrijirilormedicale (2).

    Precauiile Universale reprezinto abordare agresiv, care trateaztot sngele uman,umorile i secreiile biologice ca potenial infectante cu HIV, virusul hepatitei B, C i aliageni patogeni cu transmitere sanguin. Oricum, din experien, personalul de ngrijire estemai puin expus riscului de infecie cu HIV n cazul pacienilor cu status HIV cunoscut,

    deoarece aplicn mod riguros Precauiile Universale, n comparaie cu situaia n care suntngrijii pacienii cu status HIV necunoscut, i unde apare tentaia de a nu respecta ntotalitate PU.

    Precauiile Universale asigurprotecia att a pacienilor, ct i a persoanelor care ingrijesc, fie acestea medici, asistente medicale, infirmiere, psihologi, asisteni sociali, saumembri ai familiei, prieteni, voluntari.

    Ce msurile de protecie presuspun Precauiile Universale ?

    Msurile de proteciese aplicntotdeauna, atunci cand se anticipeazcontactultegumentelor i mucoaselor cu:

    -snge;- lichid cefalo-rahidian;- lichid pleural;- lichid peritoneal;- lichid pericardic;- lichid amniotic;- spermi secreii vaginale;- saliva, urini fecale, care conin snge vizibil.

    Dacla nivel de instituii medicale, spitale, policlinici, hospice-uri, cabinete, PU suntrespectate i aplicate, conform standardelor i procedurilor de ngrijire, acelai lucru trebuiesse ntmple i n cazul ngrijirilor la domiciliu, printr-o pregtire n acest sens a membrilor

    familiei, prietenilor etc., acompaniatnsi de verificarea respectrii acelorai reguli.

    Ne vom referi n continuare la acordarea ngrijirilor paliative pentru pacien ii cu SIDA, daraccentum faptul cmsurile de precauie sunt universal valabile pentru orice tip de pacient!

    Aadar, msurile de protecie sunt urmtoarele:- purtarea mnuilor de unicfolosin, din latex sau poliuretan, atunci cnd:

    o se intrn contact cu mucoasele persoanei infectate, respectiv: nas, gur,organe genitale i rect;

    o se intrn contact cu tegumentele persoanei infectate, cnd acestea prezintleziuni, sau, snge, urin, saliv, vrsturi, fecale;

    o se manevreazdiverse obiecte (haine, lenjerie, prosoape);o se efectueazdiverse proceduri, precum: injecii intramusculare, perfuzii,

    recoltare de snge, schimbare de pansamente;

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    33/70

    33

    o se face curaenie, se igienizeaz, dezinfecteazlocul n care este ngrijitpacientul.

    Dacmnuile se degradeazsau se rup, acestea se scot i se spalminile, dupcare sepun mnui noi, pentru a continua activitatea!Mnuile se folosesc o singurdat, adicse pun mnui noi la f iecare dintre proceduri!Mnuile nu se spal, acestea se aruncn containere speciale pentru materialele moicontaminate i nu la gunoiul menajer! Dar, atenie, materialul moale (mnui, fee, vat,tampoane, pampers) nu se amesteccu acele sau alte obiecte care pot tia sau nepa, carela rndul lor se pun n container destinat acestora!

    Oricum, mnuile nu nlocuiesc splarea pe mini!- splarea minilor, atunci cnd:

    o se intrn contact cu tegumentele i mucoasele persoanei ngrijite (nainte idup);

    o se intrn contact accidental cu snge sau alte produse biologice provenite dela persoana ngrijit;

    o

    se scot mnuile.- utilizarea materialelor de protecie:o mti simple sau cu ecran, pentru a proteja faa, gura, nasul i ochii, numai

    cnd se anticipeazriscul de expunere la snge i alte produse biologice;o halate sau oruri, atunci cnd se anticipeazriscul de expunere la snge i

    alte produse biologice prin mprocare.

    Se preferutilizarea de halate i oruri de unicfolosin, iar n cazul celor reutilizabile serespectrecomandrile conform PU, ceea ce presupune dezinfectarea prealabilcu produsepe baza de clor i splarea, de preferat la main, utiliznd detergeni obinuii. Nu serecomandsplarea acestora cu minile neprotejate de mnui de menaj, i nu de unicutilizare!

    - manipularea corecta acelor i a altui instrumentar:o acele i seringile trebuie sfie ntotdeauna utilizate o singurdat;o nu se recapioneazniciodatacele;o acele i seringile se aruncduputilizare n containere speciale, cu perei

    rezisteni la nepare sau tiere;o containerele nu trebuie umplute complet;o containerele cu produse contaminate nu se aruncn acelai loc amenajat

    pentru gunoiul menajer, ci se depoziteazn locuri separate, n containereseparate, inscripionate cu risc biologic; n cazul ngrijirilor la domiciliu, sestabilete o relaie cu o unitate sanitar.

    - sterilizarea i dezinfecia:o n cazul unitilor sanitare se asigurconform standardelor i

    procedurilor;o n cazul ngrijirilor la domiciliu, se folosesc dezinfectantele pe bazde

    clor i detergenii, indiferent de categoria sociala familiei respectivei bineneles car fi de dorit ca sterilizarea i dezinfecia sseapropie ct mai mult de standardele instituiilor sanitare (3).

    Sintetic, msurile prezentate se regsesc in Tabelul 1 (4).

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    34/70

    34

    Tabelul1 - Precauii universale n ngrijirea pacienilor: proceduri i msurile de protecie

    PROCEDURA Splareaminilor

    Mnuide

    protecie

    Halat deprotecie

    Mascdeprotecie

    Ochelaride

    protecieAnamneza / discuii cupacientulAjustarea ritmului uneiperfuzii deja montateExaminarea pacientuluifra atinge snge, alteproduse biologice,mucoaseExaminarea pacientului cuatingerea sngelui, amucoaselor, a altor

    produse biologiceRecoltarea de sngeMontarea de cateterevenoase, puncii venoaseAspirare, punctii pleurale,punctii medulare,paracenteza

    Se folosesc: halate,masc, ochelari deprotecie, dacseprevede stropirea cusnge sau cu alteproduse biologice

    Montarea de catetere sausonde pe diverse ci Se folosesc: halate,masc, ochelari deprotecie, dacseprevede stropirea cusnge sau cu alteproduse biologice

    Manipularea de materialede orice fel, murdare Se folosesc: halate,

    masc, ochelari deprotecie, dacmaterialele par a fi intens

    contaminateIntubarea i/sauendoscopiaMontarea de accesoriiarterialeOperaii sau oriceintervenii de urgencarepot produce stropirea cusnge sau cu alte produsebiologice

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    35/70

    35

    In concluzie

    Indiferent de tipul de ngrijire, instituional sau la domiciliu, n cazul unei expuneri accidentaleprin neptura cu ac/instrumentar folosit sau stropirea cu snge / produse biologice ategumentelor sau mucoaselor, persoana expusse adreseazoricrei camere de gardaunui spital de boli infecioase, n cel mai scurt timp posibil, pentru a se evalua gravitateaexpunerii i a se stabili conduita profilactic(5).

    Bibliografie

    1. Exposure Control Plan for Bloodborne Pathogens. Wake Forest University. Revised July2008.2. Universal Precautions against Infectious Diseases. University of Michigan Health System.Adult Health Advisor; 2009.3. Petrea S. Guidelines of HIV prevention in medical practice. Bucureti: Ed. All; 2002.4. Petrea S, ChirilO. Guidelines of HIV/AIDS Counseling. Practice and procedures.

    Romanian Ministry of Health. Bucureti; 2001.5. Updated US Public Health Service Guidellines for the Management of OccupationalExposures to HIV and Recommendations for Post Exposure Prophylaxis MMWR. CDCAtlanta: 2005; 54: RR 9: 7-8.

    Conflict de interese:nu exist

    Primit:12 ianuarie 2010

    Acceptat: 8 martie 2010

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    36/70

    36

    Profilaxia post-expunere profesionala cu risc de infecie HIV

    Sorin Petrea (a), medic primar boli infecioase, ef Secia de Zi pentru Copii, coordonator

    Program SIDA CopiiProf. Dr. Adrian Streinu Cercel (b), medic primar boli infecioase, doctor n medicin,profesor universitar, eful Catedrei de Boli Infecioase, cancelar, Doctor Honoris Causa,membru titular Academia de tiine Medicale din RomniaOdette Chiril(c), psiholog clinician principal Secia de Zi pentru Copii, coordonator alProgramului de Educaie MedicalContinu

    (a) (b) (c): Institutul Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti, Romnia(b): Universitatea de Medicini Farmacie Carol Davila, Bucureti, Romnia

    Autorul corespondent:Dr. Sorin Petrea

    Str. Dr. Grozovici, nr. 1, sector 2BucuretiRomniaTel: 0722 785 963; fax: 021 318 60 90e-mail: [email protected]

    Rezumat

    Profilaxia post-expunere profesionala (PPEP) face parte dintr-un concept, mai larg, alPrecauiilor Universale (PU), fiind de fapt soluia n cazul expunerii accidentale profesionale,n pofida respectrii PU. Riscul de infecie prin expunere profesionaleste totdeauna luat nconsiderare, cel puin pentru trei ageni patogeni: HIV, HBV, HCV.

    ngrijirile paliative ale pacienilor cu SIDA implicrespectarea PU, iar n caz de expunere,riscul cunoscut este cel puin pentru HIV. Se impune, de aceea, aplicarea protocolului dePPEP, i anume: raportarea evenimentului, evaluarea gravitii expunerii, acordareangrijirilor primare, consiliere psihologic, evaluare clinici serologicpentru HIV, HBV,HCV, stabilirea schemei de profilaxie, monitorizare clinici biologic.

    Iniierea PPEP trebuie sse facct mai rapid de la momentul expunerii, de preferat nprimele 72 ore i saibo duratde 4 sptmni, dacmedicamentele sunt tolerate.Evaluarea gravitii expunerii, decizia de iniiere i schema terapeutic, precum imonitorizarea tratamentului profilactic aparin infecionistului.

    Cuvinte cheie:ngrijiri paliative, profilaxie post-expunere profesional, HIV/SIDA,medicamente antiretrovirale

    Introducere

    Expunerea cu risc de infecie HIV ca accident de munca fost definitde Serviciul deSntate Publical SUA astfel: producerea unei leziuni transcutanate (de exemplu:neptura cu ac, tieturcu bisturiu), contactul mucoaselor sau al pielii (n special cndaceasta prezintleziuni) cu snge, produse biologice (sperm, secreii vaginale etc.)esuturi, orice produs care conine snge vizibil - pentru ctoate acestea au fost incriminaten transmiterea HIV (1).

  • 7/25/2019 PAL Vol3 Nr2 Apr 2010 Ro

    37/70

    37

    Riscul de infecie cu HIV este considerat de Centrul de Control al Bolilor Atlanta (CDC)diferit, n funcie de modul de expunere la snge, i anume: 0,3 % pentru leziuniletranscutanate, 0,9 % pe mucoase i 0,04 % pe tegumente.Volumul de snge, minim necesar pentru transmiterea HIV este de 0,1 ml. Supravieuireavirusului din produsele biologice, aflate n mediul ambiant este de maximum 72 ore. ns,concentraia de virus scade brutal ncdin primele ore! (2).

    Factorii care influeneazriscul de infecie cu HIV sunt:- factori care in de surs: volumul de snge sau de alte produse, ncrctura viral;- factori care in de modul de expunere :profunzimea leziunii, suprafaa de contact, naturasuprafeei de contact (piele, mucoase), integritatea suprafeei de contact, durata contactului.

    Numrul limfocitelor CD4, al sursei, este un factor predictiv al riscului de infectare (1).n cazul oricrei expuneri la snge sau produse de snge se are n vedere nu numai risculde infecie cu HIV, ci i riscul de infecie cu virusul hepatitei B (HBV) i C (HCV), motiv pentrucare evaluarea i atitudinea profilacticvor lua n considerare, cel puin cele trei virusurimenionate.

    Atitudinea post expunere trebuie scuprindurmtorii pai:- raportarea evenimentului;- evaluarea gravitii expunerii;- acordarea ngrijirilor primare i consiliere;- evaluare clinici serologicpentru HIV, HBV i HCV;- stabilirea unei scheme de profilaxie antiHIV, antiHBV i antiHCV;- monitorizarea clinici biologicpentru HIV, HBV, HCV.

    Conform recomandrilor CDC niciodatnu se recurge la testarea pentru HIV, HBV i HCV aacelor sau a intrumentarului care a provocat accidentul! (1).

    Profilaxia post expunere profesionalanti HIV

    Chimioprofilaxia