SCHIZOFRENIA

EPIDEMIOLOGIEschizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare heterogenitate clinica si etiologica

diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau neurobiologica

PREVALENTAnumarul de cazuriobservate la 1000 de persoane din populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita - cel mai frecvent de-a lungul vietii.

estimata la 1 - 1,5% (0,2 1,9) de indivizi din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata

VARSTA / SEXPrevalenta este similara la barbati/femei

Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.

Varsta medie de debut25 de ani pentru barbati (21-27 ani) 30 de ani pentru femei (25-35 ani)

90% debuteaza intre 15 si 55 ani

schizofrenia la pacientii de sex masculin: mai slaba adaptare premorbida, debut mai precoce, mai multe simptome negative si tulburari cognitive, evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii), prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai mica)probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale

BOLI SOMATICE ASOCIATERata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor

80% comorbiditate somatica semnificativa

50% nediagnosticati

ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANTE

Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian (activarea receptorilor DA)30-50%: abuz/dependenta de alcool10-25%: cannabis5-10%: cocaina

SUICIDULCauza frecventa de deces in SK50% dintre SK minim o TS de-a lungul vietii10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani

Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al functionarii premorbide

FACTORI DE RISCDezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara: complicatii obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale

Factorul infectios : gripa (pandemia gripala 1957, alte fluctuatii ale gripei) in trimestrul doi - luna 6

Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxiadebut timpuriu, simptome negative, sex masculin

IPOTEZE ETIOLOGICEFactori biologiciFactori geneticiFactori psihosociali

Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)

FACTORI BIOLOGICI

modificari structurale (anatomopatologic)

modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor, metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)

ARIILE IMPLICATE

Modificari structurale si functionale :ventriculii cerebrali lateralisistemul limbiccortexul frontalganglionii bazali

MODIFICARI STRUCTURALElargirea ventriculara, largirea santurilor corticale,modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului, tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului, pierderi celulare), modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale

Concluzie: nu exista un substrat AP specific si omogen pt pacientii cu SK, modificarile nu sunt specifice, nu sunt progresive, sunt relativ subtile

IMAGISTICAHipofrontalitatea: asociata cu simptomele negativelargirea ventriculilor cerebrali reducerea volumului cortical

Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)

NEUROTRANSMITATORIIpoteza dopaminergica: exces de activitate DAeficacitate NL - antagonisti DA: D2substantele care cresc DA - psihotomimeticecercetarile se extind la D1, D3, D4, D5

Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2

acetilcolina, glutamat, GABA

GENETICAStudii de agregare familiala

Studiul gemenilor

Studiul copiilor adoptati

AGREGARE FAMILIALA

cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala sau cea constatata la rudele lotului martorPrevalenta frate: 8%un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%cu doi parinti: 40% gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)

STUDIUL GEMENILORcomparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii impartasesc aceleasi influente de mediu si culturaleconcordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este identicconcordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) - importanta factorilor psihosociali

COPII ADOPTATIevaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-cultural si educativstudiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii sanatoase; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de parinti adoptivi atinsi de schizofrenie; al familiilor de origine a copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenieadoptia impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din mediul de origine nu pare sa influenteze semnificativ riscul aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la risc

MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOAREVULNERABILITATEAabordare bio-psiho-scocialaaparitia SK - determinata de interactiunea complexa dintre diferiti factori (modele multifactoriale)

deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva

DIAGNOSTICCriterii moderne:

CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMSClasificarea Internationala a Maladiilor

DSM -IV (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)Manualul Diagnostic si Statistic

DSM-IV criterii generaleidei delirantehalucinatiidezorganizarea gandirii (incoerenta)dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie (saracirea limbajului) Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familialaSimptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si reziduale

TIPURI DE SKSk paranoidaSk dezorganizata (hebefrena)Sk catatonicaSk nediferentiataSk rezidualaSk simpla - CIM-10

SK PARANOIDAIdei delirante + halucinatii auditive

tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresividebut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica (spre 30 ani)prognostic favorabilraspuns mai bun la tratament

SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENA)Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)Dezorganizarea comportamentuluiTocire afectiva si/sau incongruenta afectiva

Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zambet natangDebut timpuriu: sub 25 aniPrognostic slab, evolutie deteriorativa

SK CATATONICAImobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stuporAgitatie psihomotorieNegativism (verbal, motor, alimentar), mutismStereotipii, bizarerii, manierismeEcolalie, ecopraxie

Forma actualmente rara Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital

ALTE TIPURISk nediferentiata

Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an: lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa, igiena deficitara, dezinsertie sociala

Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive

CLINICANu exista simptome patognomonice

Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a debutului deseori mult anterior spitalizarii

Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic

Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la atitudini catatoniceFrecvent: igiena deficitaraContactul: dificil, distant, impersonal

Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii

Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)

Constiinta bolii: absenta sau relativa

Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme, circumstantialitate) si de continut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii absurdului

Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate

Ritm nictemeral: insomnii

Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie

Risc de violenta: idei delirante de persecutie etcRisc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc

SIMPTOME POZITIVE halucinatiiidei delirantecomportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspecttulb formale de gandire:slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica, circumstantialitate

Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament

SIMPTOME NEGATIVE Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat, scaderea rezonantei afectiveAlogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoareAvolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionalaAnhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului sexualAtentie

Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

DIAGNOSTIC DIFERENTIALTulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing, tumora) sau indusa de substante (droguri, medicamente)Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durataTulburare schizoafectivaTulburare de dispozitie cu elemente psihotice Tulburare delirantaTulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida

EVOLUTIE Debutlent/insidios sau brutalsemne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus, bizareriiimportanta nivelului de adaptare premorbida la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani

Exacerbari si remisiuni partiale

Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga perioada

Dupa fiecare recadere se produce o degradare in functionarea pacientului

PROGNOSTIC20-30% viata relativ normala20-30% simptomatologie moderata40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare20% un prognostic bunpeste 50% prognostic slab

Prognostic bun Prognostic slabdebut tardivfactori precipitantidebut brutal, simptome +buna adaptare premorbidasimptome afectivecasatoritAHC de tulb. afectivettm, suport fam. /social

debut timpuriufara fact ppdebut insidios, simpt -slaba adaptare premorbida-singurAHC de SKalti fact de risc (CO), multe recaderi

TRATAMENTSpitalizareevaluare diagnosticastabilirea tratamentuluisiguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc)simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji(re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii

PRINCIPII TERAPEUTICEDefinirea simptomelor de tratatCe neuroleptic (NL) a fost eficient in trecut sau in functie de efectele secundareUn NLse trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide ca NL trebuie schimbatse incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia

FARMACOTERAPIEAntipsihotice (neuroleptice, NL)Clasice: haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)NL depot (retard): flufenazina, haloperidol

Moderne: sulpirid, amisulprid

Novel (atipice): risperidona (tb, inj), olanzapina (tb, inj), quetiapina, clozapina

NEUROLEPTICE CLASICE(dopamina, D2)Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)doze: 100-600 mg/zimai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergiceHaloperidol (Haldol)doze:4-6 mg/zimai incisive, efecte sec. extrapiramidale

EFECTE SECUNDARE NL CLASICECardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare

Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de acomodare, constipatie, retentie urinaraCI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata

Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative, mai ales la varstnici

Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree, impotenta, tulburari de ejaculare

Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital) Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara, cresterea CPK

Scaderea pragului convulsivant - cele sedative

NEUROLEPTICE NOVELMai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea functiilor cognitiveRisperidona: 5HT2 >> D2, alfa22-6 mg/ziOlanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA10-20 mg/ziClozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente

EFECTE SECUNDARE NL NOVELClozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) - monitorizare HLG; convulsiiRisperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostaticaOlanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie

MEDICATIE ADJUVANTABenzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate insomnie si pentru efecte secundare de tip extrapiramidal

Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundaretrihexifenidil 2-4 mg/zi

TRATAMENTUL DE INTRETINERE urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundareprimele 3-6 luni = stabilizaredupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-lea: toata viatala intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60% in 6 luniPentru pacientii noncomplianti: tratment cu NL depot

TERAPII PSIHOSOCIALETerapie comportamentala (abilitati sociale), cognitivaTerapii de grupTerapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata

Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate