sinteza.doc

CUPRINS

MOTTO

MOTIVATIACAPITOLUL I-NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FEMURULUICAPITOLUL IIFRACTURI GENERALITATI

FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI: -DEFINITIE -ETIOPATOGENIE -ETIOLOGIE -ANATOMIA PATOLOGICA -SIMPTOMATOLOGIA -DIAGNOSTICUL -DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL -EVOLUTIE -COMPLICATII - TRATAMENTCAPITOLUL III-PREZENTAREA PLANURILOR DE INGRIJIRE:

-PLANUL DE INGRIJIRE I

-PLANUL DE INGRIJIRE II

-PLANUL DE INGRIJIRE IIICAPITOLUL IV-TEHNICI APLICATE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU FRACTURA DE FEMUR:

-TEHNICA PANSAMENTULUI

-MASURAREA TEMPERATURII

-PERFUZIA INTRAVENOASA

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INGRIJIREA PACIENTULUI CU FRACTURA DE FEMURMOTTO:Ceea ce-l face pe om mai mare dect simpla lui via, este dragostea pentru viaa celorlali (L.F. Celine)

MOTIVATIAAm ales aceast tem datorit numrului mare de pacieni cu fractur de diafiz femural, numr de cazuri care implic, n general, persoane tinere.

Trebuie s se in cont c fracturile de diafiz femural sunt urmarea unor accidente.

Indiferent de modalitatea tratamentului fracturii de diafiz femural la diferii pacieni, ngrijirea acestora se face n funcie de nevoile fundamentale ale acestora, n funcie de particulariti legate de individ.

Modul de ngrijire al pacienilor cu fractur de diafiz femural include n special interveniile nursing legate de imobilizarea prelungit la pat i tratamentul bolilor asociate care agraveaz starea pacientului.

De aceea eu cred c trebuie identificate i prezentate modalitiile de ngrijire i ameliorare a evoluiei fracturii de diafiz femural.

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FEMURULUIAnatomia femuruluiFemurul, sau osul coapsei, este cel mai lung i mai greu os din organism. Are o lungime de aproximativ 45 cm la aduii de sex masculin i reprezint circa un sfert din nlimea unei persoane. Pe schelet este oblic ndreptat de sus n jos i lateromedial. Cnd clciele sunt alipite, cele dou femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceast oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelvisul este mai larg dect la barbai.

Femurul prezint corpul i dou epifize.

Orientare. Se aeaz n sus extremitatea cotit, medial suprafaa sferic i articular a acestei extremiti, posterior marginea cea mai aspr a osului.CORPUL (corpus femoris). Prezint o uoar curbur cu concavitate posterioar.

Corpul este prismatic triunghiular i deci vom avea de descris trei fee i trei margini.

Faa anterioar, convex i neted, este acoperit de muchiul vast intermediar; faa lateral d inserie muschiului vast intermediar; faa medial nu are nici o particularitate.Marginile medial i lateral sunt puin pronunate.Marginea posterioar este rugoas, groas, proeminent i se numete linia aspr (linea aspera). Ea strbate de sus n jos corpul femurului i ne-a servit la orientarea lui. Linia aspr prezint o buz lateral (labium laterale) i o buz medial (labium mediale). Cele dou buze i interstiiul dintre ele dau inserie unei serii de muchi: vasul lateral, vasul medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt i bicepsul femural.EPIFIZA SUPERIOARPrezint capul, colul i dou tuberoziti numite marele i micul trohanter. Epifiza superioar este legat de corp printr-un col chirurgical.Capul (caput femoris). Este articular i reprezint dou treimi dintr-o sfer. Prezint foseta capului (fovea capitis femoris) pentru inseria ligamentului capului femural.

Colul (colum femoris). Este o coloan osoas puternic, turtit anteroposterior, care unete capul cu restul osului. Este ndreptat oblic de sus n jos i mediolateral i formeaz cu diafiza unghiul de nclinaie care msoar 125-1300.

Axul colului formeaz cu axul transversal al extremitii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinaie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali rspunde planului frontal al corpului, pe cnd al colului este oblic nainte i medial. Aceste dou axe detemin unghiul de declinaie, care masoar n medie 120.

Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Direcia forelor ce se transmit solicit din partea colului o mare rezisten, ceea ce explic arhitectura lui trabecular deosebit de complex, alctuit dintr-un sistem de boli. Dup vrsta de 50 de ani, sistemul trabecular ncepe s se resoarb, iar cavitatea medular se continu n epifiza superioar. Greutatea corpului i resorbia osoas favorizeaz fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificil, aceste fracturi au un caracter foarte grav.

Trohanterul mare (trochanter major). Este o proeminen patrulater ce continu n sus corpul femurului. Pe faa lui medial, se gsete fosa trohanteric (fossa trochanterica) n care se inser muchiul obturator extern. Trohanterul mare d inserie unor muchi care unesc pelvisul cu femurul, numii din aceast cauz muchi pelvitrohanterieni (gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform etc.). Trohanterul mare se poate palpa cu uurin pe faa lateral a coapsei.

Trohanterul mic (trochanter minor). Este o proeminen mamelonat, situat la partea posteroinferioar a colului. Pe el se inser muchiul iliopsoas.

Trohanterul mare i mic sunt unii prin linia intertrohanteric (situat anterior) i prin creasta intertrohanteric (mai proeminent ca precedenta, situate posterior), care d inserie muchiului ptrat femural.EPIFIZA INFERIOAREste un masiv voluminos, mai ntins n sens transversal, dect n sens anteroposterior. Este format din dou proeminene articulare puternice, numite condili. Anterior cei doi condili converg spre o suprafa articular numit faa patelar, n timp ce posterior condilii sunt separate de cte o fos adnc, numit fosa intercondilar. OSTEOGENEZAProcesul de construire a osului ca organ se numete osteogenez. Osteogeneza include dezvoltarea oaselor i creterea lor.Dezvoltarea oaselorn dezvoltarea unui os se disting dou faze:

-.n prima faz se formeaz esutul osos prin nlocuirea esutului conjunctiv sau cartilaginos i se constituie osul primar;- n faza a doua au loc procesele de remaniere i distrugere, adic de modelare a esutului osos, care dau structura caracteristic osului definitiv, constituindu-se osul secundar.innd seama de faptul c osteogeneza este condiionat de procesul de osificare, ea prezint dou aspecte: cnd osteogeneza se realizeaz prin osificare fibroas, adic atunci cnd esutul osos se formeaz prin nlocuirea unui esut conjunctiv, poart denumirea de osteogenez endoconjunctiv, iar oasele care rezult se numesc oase de membrane, cum sunt: oasele bolii craniene, unele oase ale feei i corpul claviculei. cnd osteogeneza se realizeaz prin osificare endocondral, adic atunci cnd esutul osos se formeaz prin nlocuirea unui esut cartilaginos, se numete osteogenez endocondral, iar aosele care rezult se numesc oase de cartilaj, cum sunt: oasele membrelor, oasele de la baza craniului etc.Osteogeneza endocondral se realizeaz n trei faze:

-faza de distrugere a cartilajului;

-faza de osificare;

-faza de remaniere.

Faza de distrugere a cartilajului este caracterizat prin schimbrile pe care le sufer structura cartilajului. Ea ncepe printr-o nmulire a condroblastelor, care apoi degenereaz, n timp ce condroplastele se hipertrofieaz prin distrugerea substanei cartilaginoase.n acest timp substana fundamental a esutului cartilaginos se impregneaz cu calciu. Dup aceste transformri se observ c esuturile conjunctiv i vascular din pericondru prtund n interiorul cartilajului, urmnd calea canalelor formate prin unirea condroplastelor. Faza de osificare se realizeaz pe seama esutului conjunctiv mezenchimal care a invadat cartilajul. Celulele mezenchinale ale acestui esut devin osteoblaste.esutul conjunctiv osteogen se gsete n interiorul substanei cartilaginoase calcificate, care, treptat, este distrus i nlocuit cu substan osoas produs de osteoblaste, proces care poart denimirea de metaplazie.

Faza de remaniere modeleaz structura osului pentru a o aduce n starea caracteristic osului definitiv. n acest faz au loc fenomene de osteogenez secundar n care se produc osteoliza i osteoclazia, care duc la formarea osului, n concordan cu funciile lui speciale. Osificarea femuruluiCentrul pentru diafiz apare n sptmna a 7-a, de unde iradieaz spre extremiti. La natere este aprut punctul pentru epifiza inferioar (punctul Bclard), reprezentnd mpreun cu epifiza proximal a tibiei, singurele epifize a cror osificare ncepe de la natere. Prezena sa este folosit n medicina legal pentru stabilirea duratei vieii intrauterine. El este mai puin constant dect cel din epifiza proximal a tibiei. Se prezint ca o zon roie de 4-5 mm diametru, nconjurat de cartilaj de culoare alb. Importana sa este cu att mai mare cu ct rezist i la putrefacia avansat.n jurul vrstei de un an apare centrul pentru cap, la 3-5 ani pentru trohanterul mare i trohanterul mic. Sudarea la diafiz are loc dup pubertate. Rolul osului femural n organismOasele ndeplinesc n organism roluri variate. Forma i structura lor este n strns legtur cu rolul pe care l au. Osul femural ndeplinete urmtoarele roluri: rolul de a susine greutatea corpului. Aici este de remarcat forma tubular care mrete rezistena fr s mreasc greutatea. rol important ndeplinete n micrile corpului, ca organ pasiv ale acestora; servete ca punct de inserie a muchilor care sunt organe active ale micrilor. rol n depozit de calciu i de acid fosforic; rol antitoxic. Datorit faptului c oasele pot reine temporar i elemente care sunt toxice pentru organism ca : Pb, As, Ra etc; ele pot fi considerate c ndeplinesc i o funcie antitoxic. Caracterele generale ale osului femuralForma osului este determinat de rolul pe care l ndeplinete n organism. n general, oasele compun scheletul (206 piese) i se mpart macroscopic n patru categorii:

-oase scurte;

-oase plate;

-oase lungi;

-oase mixte.

Noi ne vom ocupa de oasele lungi pentru c femurul, dup cum se tie, este cel mai lung os din ntregul schelet i formeaz singur scheletul coapsei.Oasele lungi se caracterizeaz prin accea c lungimea este mai mare dect celelalte dou dimensiuni.Orientare i aezare.Femurul, os pereche este aezat ntru-ctva oblic.

Orientare: superior, extremitatea este prevzut cu un cap articular; medial, supraa hemisferic a acestuia; posterior, marginea rugoas a corpului osului.Structura osului femuralOasele sunt organe dure, rezistente, elastice, de culoare alb-glbuie iar n ansamblul lor constituie scheletul. La om, sunt situate n interiorul prilor moi, ele servesc drept sprijin i formeaz caviti pentru adpostirea organelor vitale. Ele formeaz axul central, deci schela corpului omenesc. Osul femural are corp tubular, pereii fiind alctuii din os cortical dens i dur, iar centrul fiind cavitar. Extremitile sunt spongioase, mai voluminoase i acoperite de un strat subire de os cortical.Alctuirea osului femuralCa orice os lung, femurul este alctuit din trei pri: o regiune mijlocie mai subire numit diafiz i dou extremiti voluminoase numite epifize (proximal i distal).Diafiza este prismatic prezentnd o fa anterioar, una medial i alta lateral. n jurul canalului medular, se afl o zon de esut osos compact care are n structura sa sisteme hawersiene (osteoane) uniti morfostructurale ale esutului osos. n centrul osteonului se afl canalul Hawers, esut conjuctiv i vase de snge. n jurul canalului Hawers sunt dispuse 10-12 lamele osoase concentrice, n care se afl caviti numite osteoblaste, n interiorul crora sunt adpostite osteocitele. La unirea feelor medial i lateral, se observ linia aspr care n sus se trifurc iar n jos se bifurc. n axul diafizei se afl un canal medular sau canal central n care se gsete mduva osoas. La periferia diafizei se gsete o membran conjunctiv

Periostul se ntlnete att la oasele adulte ct i la oasele n curs de dezvoltare sau n cretere. Este o membran conjunctiv-fibroas cu o structur caracteristic n care se disting dou pturi: extern i intern. Ptura extern poart denumirea de ptura fibroas sau periost fibros i este format dintr-un esut conjunctiv n care predomin fibrele conjunctive. Printre fibrele conjunctive se gsesc fibre elastice i fibrocite.Ptura fibroas este mai bine dezvoltat la oasele copiilor.Ptura intern, denumit i ptura osteogen sau periost osteogen este format din mai multe straturi de celule mezenchimale care au proprietatea de a diferenia osteoblastele i de a contribui la formarea esutului osos.n afara esutului osos compact, se dispune periostul, o membran conjuctiv vascular, cu rol n creterea osului n grosime i n refacerea esutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alctuit din fibre conjuctive i este bogat vascularizat i inervat. La exterior, prezint o ptur fibroas iar la interior o ptur osteogenetic cu rol n formarea esutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiul de cretere, responsabil de creterea n lungime a oaselor.n periost se mai gsesc vase de snge dintre care unele ptrund n esutul osos i ajung pn n canalele Havers.Vascularizaia periostului este mai bogat la oasele tinere. Terminaiile nervoase ale periostului se termina cu corpusculii Vater-Pacini sau cu corpusculii Ruffini.esutul osos compact formeaz peretele diafizei. ntr-o seciune longitudinal i transversal prin diafiz se observ canalele Havers, care sunt dispuse aproximativ paralele cu canalul medular. Canalele Havers sunt mai scurte dect canalul medular i se gsesc numai n poriunea mijlocie a grosimii peretelui diafizei. Un canal Havers are diametrul de dimensiuni cuprinse ntre 100-400 microni i n ele sunt adpostite un capilar sanguin, capilare limfatice, nervi vasomotori i esut conjunctiv asemntor celui din mduva osoas. n jurul fiecrui canal Havers sunt dispuse lamele osoase, concentric i strns legate ntre ele n numr de 15-30.n grosimea lamelelor se gsesc osteoblaste care adpostesc osteocitele. Un canal Havers mpreun cu toate elementele din jurul su formeaz un sistem haversian sau osteon. n spaiile dintre sistemele haversiene se gsesc lamele osoase, cu o dispoziie neregulat; acestea formeaz sistemele interhaversiene.La periferia diafizei, sub periost, ca i n jurul canalului medular se gsesc cteva straturi de lamele osoase, dispuse concentric. Lamelele de sub periost formeaz sistemul lamelar extern sau sistemul subperiostic, iar lamelele din jurul canalului medular formeaz sistemul lamelar intern sau sistemul perimedular.Sistemele fundamentale (lamelare) sunt lipsite de canale Havers. Lamelele sistemului subperiostic sunt strbtute de fibrele Sharpey, care provin din ptura fibroas a periostului. Cele dou sisteme fundamentale dau esutului osos al diafizei o rezisten mrit.Mduva osoasn canalul medular i n areolele esutului osos spongios se gsete mduva osoas. Aceast formaiune, foarte complex, este alctuit din esut conjunctiv reticular cu o mare diversitate de celule, din vase sanguine i terminaii nervoase.n timpul dezvoltrii organismului, mduva osoas sufer o evoluie morfologic i una funcional. De aceea, n dezvoltarea organismului vom deosebi: mduva primitiv este mduva osoas iniial format dintr-un esut conjunctiv mucos, nedifereniat i din capilarele sanguine mduva roie se difereniaz din mduva primitiv i se gsete n toate oasele ftului i dup natere pn la vrsta de 5 ani.

Mduva roie ia doua aspecte: mduva rosie osteogen al crei rol principal este osteogeneza; mduva roie hematogen al crei rol principal este hematopoieza.

Mduva roie hematogen este nlocuit n unele oase prin mduva galben sau adipoas. ntre mduva galben i mduva roie hematogen este un echilibru dinamic, mduva galben transformndu-se n mduv productoare de eritrocite ori de cte ori nevoile organismului o cer. mduva cenuie. La indivizii naintai n vrst, mduva galben este nlocuit de mduva cenuie. La tineri aceast nlocuire se face numai n cazuri patologice. Aceast mduv nu ndeplinete nici un rol n organism.

Mduva osoas ndeplinete urmtoarele roluri: particip la formarea esutului osos n timpul osificrii, deci are rol osteogen rol hematopoietic; constituie un factor mecanic diminund greutatea oaselor; ca orice esut adipos servete ca substan de rezerv.Structura epifizeiEpifizele sunt n structura lor, esut spongios, n interior i esut compact la periferie. esutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop, este format din lamele osoase care se ntretaie i delimiteaz spaii numite areole, pline cu mduv roie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza oaselor lungi.Lamelele osoase ale esutului spongios sunt mai mari i formeaz trabecule. Aceast dispoziie este determinat de direcia solicitrilor mecanice ale osului.

Trabeculele mrginesc areolele n care se gsete mduva osoas hematogenArticulaiile osului femuralArticulaiile osului femural se mpart n:

-articulaiile oldului (articulaia coxo-femural);

-articulaia genunchiului.Articulaia oldului este o articulaie de tip sfenoidal (enartoz), deci triaxial, situat la rdcina membrului inferior. Ea se realizeaz ntre capul femural i acetabul, fiind o articulaie cu conducere ligamentar.

Cavitatea cotiloid este mrit printr-un burelet articular, care n dreptul incizurii acetabulare, formeaz ligamentul transvers al acetabului. ntre acest ligament i baza incizurii acetabulare rmne orificiul ischio-pubian, prin care ptrund n articulaie nervi i vase de snge.

Suprafeele articulare sunt sferice i acoperite cu cartilaje articulare.

Feele articulare sunt formate din:

capul femural ce reprezint 2/3 de sfer, prezint n centru o depresiune numit fosa capului femural. Lateral se continu cu colul femural care este acoperit de cartilaj articular, hialin, mai gros n poriunea central.

acetabulul este o cavitate hemisferic situat pe faa lateral a coxalului, la unirea corpurilor celor trei oase componente. Marginea sa proeminent se numete sprnceana acetabulului. Fundul cavitii este nearticular, hialin. n jurul acetabulului se afl un fibrocartilaj inelar cu rolul de a-i mri adncimea pn la 2/3 de sfer, labrul acebular.

El are form triunghiular n seciune i ader strns la periferia cavitii.

Circumferina liber a labrului are un diametru mai mic dect al capului femural, constituind astfel un alt element de susinere al acestuia n articulaii.Articulaia genunchiului este format din trei articulaii i anume dou articulaii ntre femur i tibie i o articulaie ntre femur i rotul.Suprafeele articulare dintre femur i tibie sunt condilii femurului i cavitile glenoide de pe feele superioare ale condililor tibiei. ntre suprafeele articulare se gsesc meniscuri i fibrocartilaje care potrivesc suprafeele articulare ntre ele. Exist un menisc intern (medial) i un menisc extern (lateral) .Cele dou meniscuri au form semicircular i sunt mai groase spre margini i subiri spre mijloc.n articulaia dintre femur i rotul suprafeele articulare sunt trohleea femural i suprafeele articulare ale feei posterioare a rotulei. n alctuirea articulaiei genunchiului mai gsim urmtoarele elemnte: -capsula articular; -membrana sinovial a genunchiului; -ligamentul rotulian; -ligamentele ncruciate (anterior i posterior); -ligamentele colaterale (extern i intern). n articulaia genunchiului se pot face micri de flexie, extensie i rotaie. Aceste micri sunt limitate de poziia diferitelor ligamente.CAPITOLUL IIFRACTURA DE FEMURGeneralitati Fracturile de femur sunt mai ales ntlnite la btrni, fiind caracterizate att prin frecvena lor, ct i prin gravitate.

Grave, deoarece pot da o mortalitate ridicat la vrstnici; din punct de vedere funcional, deoarece se consolideaz ru i se complic deseori cu necroza ischemic a capului femural; grave sub raport al viitorului funcional al oldului respectiv.

Toate acestea au fcut pe autorii anglo-saxoni (Dickson) s le denumeasc ,,fracturi nerezolvabile.

Fig. nr.1 Fractura cu deplasare in 1/3 medie diafiza femur drept

Fracturile diafizare ale femurului Definiie: Clasic, fractura se definete ca o discontinuitate a osului, produs n urma unui traumatism direct sau indirect de intensitate variabil, care acioneaz asupra unui os fragilizat printr-o suferin anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteotit, etc.).Fracturile diafizare ale femurului cuprinse ntr-o linie superioar care trece la 3 centimetri sub micul trohanter i alta inferioar la 10-12 cm deasupra marginii superioare a condililor (Vidal), cunosc n ultima vreme o frecven din ce n ce mai mare datorit accidentelor rutiere ct i datorit accidentelor de munc. Ele survin dup traumatisme importante i sunt adesea nsoite de o stare de oc grav, mai ales cnd se produc n cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi.Etiopatogenie: Fracturile diafizare ale femurului se ntlnesc cu predilecie la adulii tineri, dar i la copii, iar btrnii nu sunt nici ei exclui. Se tie c diafiza femural, constituie o localizare frecvent a fracturilor spontane pe os patologic (metastazele osoase ale tumorilor viscerale), ct i sediul unor fracturi obstetricale mai ales n prezentrile pelviene.

Mecanismul de producere poate s fie direct, trecerea unei roi peste coaps, dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea curburii femurale, ca n cderile de la nlime sau accidentele de bord, iar alteori prin torsiune ca n accidentele de schi.Etiologie: Fractura poate fi determinat de o solicitare major (contuzie forte, tensiune puternic) sau minor (mers, micare sau contractur muscular n cazul osului patologic: osteoporoz, tumori, infecii osoase etc). n marea majoritate a cazurilor intensitatea agentului traumatic trebuie s fie foarte violent pentru a produce o fractur. Datorit elasticitii oaselor copii fac mai rar fracturi dect persoanele adulte. Exista situaii accidentale sau predispozante care au ca rezultat producerea acestui gen de traumatisme i n perioadele copilriei.

Oasele patologice care conin abcese, chisturi sau formaiuni tumorale se fractureaz cu uurin la nivelul leziunii pentru c acolo structura osoas normal rezistent nu mai exist i este nlocuit de abces sau de masa tumoral lipsit de rezisten. Predispoziia la fracturi o mai au i copiii cu rahitism i osteoporoz.

Foarte puini tiu c mbtrnirea ncepe de fapt n momentul cnd creterea osoas nceteaz, i nu la apariia primelor riduri.

Cauza cea mai frecvent a fracturii de femur este deteriorarea calitii osului n cadrul procesului normal de mbtrnire. Pentru a mpiedica acest lucru, se recomand, n primul rnd, un mod de via activ, cu practicarea a minim 30 minute de micare uoar zilnic, consumul de lactate, minim 500 ml lapte, 150 g branz de vaci zilnic, o diet bogat n fructe i legume, un regim de nsorire moderat.

Dac exist o tulburare de tranzit ce mpiedic absorbia calciului o form de malabsorbie, colit, diaree cronic se recomand administrarea unor suplimente de calciu cu vitamina D3 sau a unor forme de calciu injectabil. n plus, se recomand evitarea alimentelor sau toxicelor ce mpiedic absorbia calciului: cafeaua, cacaua, filtraii din cereale.

Femeilor ce au intrat la menopauz li se recomand efectuarea unui test de osteodensitometrie pentru identificarea riscului de osteoporoz i tratarea acesteia n cazul n care exist. Dac la alte vrste fracturile de femur apar ca urmare a traumatismelor, la vrstnici un accident casnic sau desfurarea unei activiti curente poate duce la apariia fracturii.

Fracturile de femur sunt provocate de obicei de un oc violent. La o persoan vrstnic, femurul este att de fragil nct fractura poate fi cauzat de un oc minim, uneori chiar de un simplu pas grbit n timpul mersului. Gravitatea acestei fracturi la vrstnici este legat de imobilizarea pe care inevitabil o produce. Aceasta precipit deteriorarea fizic i psihic, favorizeaz apariia escarelor i crete riscul de accidente pulmonare, infecii urinare i obstrucie brutal a unui vas (tromboz sau flebit).

Factorii favorizanti sunt:

alterarea strii fizice;

denutriie;

tulburri vizuale i de echilibru;

tulburri neurologice;

scderea reflexelor. osteoporoza: climacteric sau senil.Clasificarea fracturilor de femur

Clasificarea fracturilor se face dup mai multe criterii:Dup mecanismul de producere, fracturile se mpart n: fractur direct, se produce la nivelul la care acioneaz fora reprezentat prin zdrobire, compresiune sau oc violent. Acestea sunt fracturi aprute la marile accidente, care se asociaz cu leziuni mai mult sau mai puin grave ale prilor moi; fractur indirect, se produce n alt loc dect acolo unde a acionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase i dup modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.n fracturile indirecte traumatismele pot aciona prin unul din urmtoarele 4 mecanisme:-flexiune, cnd fora se exercit asupra unei curburi osoase care depind elasticitatea normal rupe osul la maximum de curbur;-traciunea, n urma traciilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezint zone de inserie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin traciune ligamentoas;-compresiune, n lungul axului osului, ducnd la fractura epifizei, ca n fracturile de astragal sau pilon tibial n urma cderii de la nlime;-torsiunea, cnd fora vulnerant produce o rsucire a membrului determinnd totdeauna o fractur spinoid sau helicoidal. fracturi incomplete se observ mai ales la copii i se prezint sub urmtoarele forme:-deformarea osului n grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune n lungul osului. n aceste condiii se produce mai mult o dislocare trabecular n regiunea metadiafizar, care se traduce radiografic printr-o uoar ngroare fusiform sau n inel;-ruperea incomplet sau n flexiune, care se observ la copii cnd datorit elasticitii i grosimii periostului se produce un traiect de fractur care, intereseaz numai corticala dinspre convexitatea osului. Este clasica fractur ,,en bois vert;-nfundarea, se observ mai ales la oasele late ale craniului;-fisurile, se ntlnesc mai ales la aduli si mai rar la copii, integritatea formal a osului este pstrat i numai radiografii din incidente diferite pot s arate traiectul de fractur.Dup numrul fragmentelor, fracturile se mpart n: fracturi cu un fragment (smulgere osoas); fracturi cu dou fragmente (osul lung); fracturi cu trei fragmente (fracturi trohanteriene); fracturi cu mai multe fragmente (cominutive); fracturi ale ambelor oase (antebra, gamb).Dup poziia fragmentelor, ntlnim urmtoarele tipuri de fracturi: fractur normal, n care se deceleaz la pacientul care acuz o durere local doar un ,,deranjament trabecular la nivelul epifizelor; fractur fr deplasare n care fragemtele osoase sunt meninute cap la cap; fractura cu deplasare n care fragmentele i pierd contactul, fiind deplasate n toate cele trei planuri sau cele trei axe: angularea ndoirea fragmentelor;

translaia cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau extern, fa de celelalte fragmente, producnd nclecarea lor;

rotaie cnd un fragment se rotete n jurul axului sau longitudinal, n vreme ce cellalt rmne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fa de cellalt, n aceste cazuri exist decalajul fragmentelor;

prin unghiularea unui fragment fa de cellalt.

De obicei, fragmentele sufer deplasri complexe, cnd se asociaz unghiularea cu nclecarea sau deplasarea lateral cu decalaj:

a. nclecarea, cnd dup translaia fragmentelor acestea se ncalec;

b. diastazisul (deprtarea) fragmentelor din cauza traciunii musculare divergente, presiunii agentului vulnerant sau interpoziii musculare;

c. expulzarea fragmentelor la distan fa de focar.n funcie de starea osului, avem urmtoarele tipuri de fracturi: osul normal cedeaz la traume puternice (adultul tnr); osul dismetabolic (osteoporoz) care cedeaz mai repede; osul patologic (tumori, maladii de sistem) la care fractura poate apare chiar n mers sau la simple micri; categorie aparte este ,,fractura de oboseal care poate apare la nivelul unor structuri suprasolicitate n timpul activitilor cotidiene. Dup forma capetelor oaselor fracturate sau traiectul fracturii, ntlnim urmtoarele tipuri de fracturi: fracturi cu traiectul transversal (perpendicular pe axul longitudinal al osului) ntlnit de obicei n traumatismele directe sau prin flexiune; fracturi cu traiect oblic cu potenial mare de deplasare; fracturi spiroide rezultate n urma unor torsiuni n axul longitudinal al osului; fragmentul intermediar apare cel mai adesea n fracturile prin traumatism direct, perpendicular pe diafiza osului (,,fluturele din fractura tibiei); fracturile longitudinale se deplaseaz arareori, ele fiind reprezentate de soluii de continuitate ale osului n lungul axului sau longitudinal.Dup omunicarea cu exteriorul, avem urmtoarele tipuri de fracturi: fracturi nchise cnd segmentele osoase sunt acoperite cel puin de piele; fracturi deschise n care pielea a fost lezat i osul ajunge n contact cu exteriorul. n acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteit sau chiar osteomielit care ntrzie vindecarea sau poate da natere unor complicaii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Fractura deschis este forma cea mai grav din punct de vedere al evoluiei locale precum i a strii generale a bolnavului. Aceste fracturi sunt deseori multiple i apar n asociere cu alte leziuni ale membrelor, viscerelor i tegumentelor, n marile accidente, ceea ce face tratamentul lor anevoios i ndelungat.Clasificarea fracturilor deschise se poate face dup mai multe criterii.

Dup modul de deschidere, mecanismul poate fi: dinauntru n afar care se poate realiza n momentul accidentului (cnd unul din capetele osoase perforeaz prile moi i pielea) sau ulterior (cnd unul din fragmentele osoase poate produce ischemie cu necroz secundar escar i s se exteriorizeze); dinafara nuntru care se poate produce n momentul impactului cu agentul vulnerant, care distruge prile moi apoi fractureaz osul sau consecutiv unui alt agent asociat celui traumatic (chimic, termic, electric). Acest tip de deschidere este mult mai periculos din cauza coeficientului mai mare de risc din punctul de vedere al distrugerii prilor moi. Aceste fracturi pot fi clasificate i din punct de vedere al momentului deschiderii lor: fracturi deschise primitiv; fracturi deschise secundar.O clasificare mai modern adoptat dar i contestat de unii autori aparine lui Cauchoix, Duparc, Boulez. Aceast clasificare ia n discuie gravitatea leziunilor tegumentare n special innd seama c de starea i de refacerea acestora depinde rezolvarea fracturii ntr-o msur covritoare.

Leziunile cutanate de gradul I sunt relativ benigne i fr pericol mare de infecie.

Leziunile cutanate de gradul II sunt reprezentate de plgi contuze ntinse cu margini strivite, neregulate, decolate, anumite poriuni avnd vitalitate ndoielnic i fiind candidate la necroz.

Leziunile cutanate de gradul III sunt caracterizate prin leziuni tegumentare ntinse, cu decelri ntinse subdiacente, pierderi de substan tegumentar i comunicare larg, potenial septic, a focarului de fractur care este deseori cominutiv. De o gravitate deosebit sunt fracturile deschise de rzboi cu interesare neuromuscular i articular.

Pentru aceast din urm categorie (fracturi deschise osteoarticulare) exist o clasificare: plgi articulare ,,curate cu leziuni osoase minime produse n condiii de risc septic sczut; fracturi intraarticulare (epifize osoase) cu deplasare mic a fragemntelor fr leziuni de pri moi sau neurovasculare; fracturi cominutive cu strivirea prilor moi care acoper articulaia i eventuale leziuni neurovasculare i care prezint un risc septic.Din toate studiile i experimentele de pn acum rezult cteva concluzii legate de patologia i pronosticul fracturilor deschise i anume:

gravitatea lor deosebit;

necesitatea profilaxiei riguroase a complicaiilor;

obligativitatea primului ajutor i tratamentului de urgen ct mai rapid i calificat.

Anatomia patologic: Traiectul de fractur poate fi: simplu, transversal, oblic ( vezi fig.nr.2 ), spiroid sau complex cu traiecte secundare care confer fracturii un aspect cominutiv ( vezi fig.nr.3 ). Fragmentele osoase, de regul, se deplaseaz sub aciunea factorului traumatic i a musculaturii puternice a coapsei.

Astfel fragmentul proximal sub aciunea muchilor pelvistrahonterieni, se deplaseaz n abducie i rotaie extern, iar prin aciunea psoas-iliacului, n flexie.Fragmentul distal acionat de muchii aductori i ischiogambieri este deplasat proximal i n abducie,

nct formeaz cu fragmentul proximal un unghi cu vrful orientat antero-extern. Sub aciunea greutii membrului, fragmentul distal este i rotat extern.

n fractura diafizar nalt, deplasarea fragmentelor osoase realizeaz imaginea de mner de pistol, n vreme ce n fractura joas, fragmentul distal, sub aciunea muchilor gemeni (a gastrocremianului ) este deplasat i basculat exterior.Deplasarea fragmentelor fracturate duce la zdrobirea cu dilacerare a musculaturii coapsei i produce un hematom importantcare provoac stare de oc.

Simptomatologie: Durerea nu constituie semnul subiectiv constant i pregnant, i se accentueaz la mobilizarea fragmentelor. Impotena funcional este total, accidentatul neputnd ridica piciorul de pe planul patului.

Obiectiv se constat la inspecie o tumefiere a coapsei i deformare n cros cu convexitate avansat anteroextern. Membrul respectiv este inut n rotaie extern i este mai scurt dect cel sntos, distana de la spina iliac anteroposterioar la vrful rotulei fiind cu 3-8 cm mai mic.

La palpare se constat o durere local vie, care corespunde focarului de fractur. Mobilitatea anormal i crepitaiile osoase se pun n eviden introducnd o mn sub focarul de fractur i cu cealalt plasat sub regiunea poplitee, se ridic uor genunchiul. Uneori, prin palpare, mai ales n fracturile nalte, se poate simi vrful ascuit al fragmentului superior. Deoarece deformarea coapsei, tumefacia i celelalte semne sunt suficiente pentru diagnosticul clinic, cercetarea mobilitii anormale i a crepitaiei osoase este mai bine s nu se fac cu insisten.

n fracturile diafizare joase, se poate ntlni i o hidrartroz a genunchiului, care poate s aib loc, fie ca urmare a aciunii traumatismului i asupra genunchiului, fie coexistena unei entorse, fie datorit unei tulburri circulatorii reflexe legate de vasodilataie din focarul de fractur.

Examenul clinic va consemna starea vascularo-nervoas a membrului respectiv, sub aspectul tegumentar, a cldurii, a cercetrii pulsului la tibia posterioar i la pedi oas, a sensibilitii i mobilitii degetelor i piciorului. Diagnosticul: Este uor de fcut pe baza semnelor clinice. Radiografia este ns obligatorie pentru evidenierea unei fracturi fr deplasare (mai frecvent la copii), precum i precizarea direciei i formei traiectului de fractur (simpl sau cominutiv), i a deplasrii fragmentelor. Radiografia executat din dou poziii (fa i profil), cuprinde obligatoriu oldul i genunchiul.Diagnosticul diferential al fracturilor de femur:Diagnosticul diferenial al fracturilor de femur se face cu urmtoarele afeciuni:

1. Necroza avascular a capului femural;

2. Fracturi pe os patologic;

3. Osteonecroza de old;

4. Tromboza venoas profund;

5. Tromboflebita.

Cu contuzia oldului se face pe baza caracterului durerii i al impotenei functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.Luxaia oldului mai ales cea posterioar, se poate confunda cu fractura deoarece membrul este tot n atitudine de adducie, dar nu n rotaie extern, iar capul femural se palpeaz posterior. n luxaia anterioar membrul este n rotaie extern, ca n fractur, dar n abducie.Evoluie: Fracturile diafizare ale femurului avnd fragmentele bine vascularizate i fiind nconjurate de un manon muscular important, au de obicei o evoluie favorabil, ele consolidndu-se la aduli ntre 3-4 luni, dac sunt bine reduse i imobilizate corect i sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce.

Vindecarea unei fracturi se obine prin formarea calusului, proces ce se desfoar n dou etape; la nceput calusul moale, fibros i apoi calusul osos.

Constituirea calusului osos i consolidarea definitiv depinde de:

vrsta bolnavului, cu ct este mai tnr procesul de vindecare este mai rapid;

dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lung dect cea a oaselor lungi;

modul de aezare a fragmentelor osoase, contactul intim al fragmentelor osoase favoriznd calusul osos;

numrul total al fracturilor concomitente;

starea biologic general, accidentaii cu o stare general bun, n perfecte condiii biologice, se vindec mai uor dect cei cu boli cronice, n convalescen, diabetici i cei care au tulburri hormonale;

calitatea tratamentului care se efectueaz.

Semnele vindecrii fracturii sunt: dispariia durerii n focarul de fractur (spontan, la palpare, la efort);

revenirea la normal a temperaturii locale;

dispariia edemului;

dispariia mobilitii anormale i a impotenei funcionale.

Examenul radiologic este cel care d informaii asupra modului de constituire a calusului, a calitii acestuia.Complicaii: Complicaii imediate:

Complicaii imediate generale.

Reacia sistemic post-agresiv produs de fractura de diafiz femural se concretizeaz prin anemie i hipovolemie posttraumatic i n continuare se pot dezvolta fenomene de oc traumatic i hemoragic.

Complicaii imediate locale. deschiderea focarului de fractur, se ntlnete mai rar dect la gamb, datorit manonului muscular protector. Cel mai adesea, plaga are un aspect punctiform sau linear, fiind produs prin neparea tegumentelor dinuntru spre afar de un fragment osos. Alteori, plaga este mare, anfractuoas, prin aciunea din afar a agentului traumatic, cum se ntmpl n accidentele de circulaie sau n timp de rzboi. Din cauza distrugerilor ntinse, aceste plgi comport riscul infeciei cu germeni anaerobi i aerobi care, la aceti accidentai ocai, pot s aib o evoluie foarte grav.

complicaii embolice sunt frecvent ntlnite la bolnavii imobilizai mult vreme la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simitor riscul tromboembolic.

leziunile vasculo-nervoase, sunt mai rar ntlnite, interesnd artera sau vena femural i nervul ciatic.

Complicaii tardive:

Complicaii tardive generale.

Cele mai frecvente se produc prin repaus prelungit la pat i const n: escare, infecii urinare i respiratorii etc.

Complicaii tardive locale. redoarea de genunchi, frecvent ntlnit mai ales dup tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea ndelungat n aparat gipsat duce la instalarea aderenelor ntre cvadriceps i focarul de fractur, dac nu s-a instituit de ndat tratamentul funcional.

calusul vicios, se ntlnete mai des dup tratamentul ortopedic incorect: fie o reducere insuficient, fie o imobilizare defectuoas care favorizeaz deplasarea secundar a fragmentelor.

Dup tratamentul chirurgical calusul vicios este mult mai rar (calus vicios n rotaie extern dup osteosinteze centromedulare).

pseudartroza, poate s fie ntlnit ca urmare a unui tratament ortopedic incorect: fie o reducere incomplet cu interpoziie de pri moi (musculare), fie o imobilizare insuficient care permite micri ale fragmentelor fracturate.

Producerea unei diastaze interfragmentare printr-o traciune excesiv, ca i manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale sunt duntoare, mpiedicnd formarea calusului osos unitiv, fragmentele osoase cicatrizndu-se independent.

Deseori, preudartroza se instaleaz dup tratamente chirurgicale neadecvate. Deperiostrile ntinse, metode de osteosintez nepotrivite cu tipul de fractur ca i infecia postoperatorie sunt principalele cauze care duc la neconsolidarea fracturii. Tratament:Tratament la locul accidentuluiTratamentul ncepe de la locul accidentului. El const n combaterea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea transportului accidentatului n condiii ct mai puin traumatizante la unitatea sanitar care va face tratamentul definitiv.

Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine cu atel Thomas, care realizeaz extensia membrului fracturat.

Manevrele ce trebuie executate nainte de imobilizarea provizorie sunt:

resuscitarea cardiorespiratorie, dac este nevoie;

ndeprtarea mbrcminii, este necesar numai cnd exist suspiciunea prezenei unor rni care trebuie curate i pansate, sau cnd transportul accidentatului va dura o perioad de cteva ore. Cnd dezbrcarea este dificil, se prefer sacrificarea mbrcminii prin descoasere sau tiere.

axarea membrului, se menine genunchiul victimei ntins i se trage n ax.O persoan apuc de picior cu minile sprijinite de glezn i de clci. A doua trage n sens contrar rdcinii coapsei, cu minile mpreunate n ching sau cu un cearceaf introdus ntre coapse. Axul membrului inferior este dreapta ce unete spina iliac anteroposterior mijlocului rotulii i marginea intern a piciorului (primul metatarsian).Scopul imobilizrii este: de a mpiedica micrile active i pasive, pentru a pune n repaos organele i esuturile traumatizate;

de a menine axarea corect a membrului, atunci cnd fragmentele nu sunt deplasate sau cnd au putut fi reduse corect cu ocazia acordrii primului ajutor;

de a diminua durerile, care n cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare;

de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui fragment osos rupt i devenit tios;

reacionri ale unor vase i nervi;

sfierea musculaturii din jurul osului;

perforarea tegumentului i transformarea fracturii nchise ntr-una deschis;

suprimarea sau atenuarea reflexelor optice i ameliorarea unor tulburri funcionale.

Principiul unei imobilizri corecte: asigurarea funciilor vitale, are prioritate fa de alte manevre;

se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat, prin traciune traumatic i progresiv n ax, n momentul aplicrii imobilizrii;

pentru a avea sigurana c fractura nu se deplaseaz nici lateral nici n jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie s prind, n mod obligatoriu, articulaiile situate deasupra i dedesubtul focarului de fractur;

s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate;

s fie simpl, pentru a putea fi utilizate i de persoane mai puin instruite;

aparatul gipsat sau atela de imobilizare, care trebuie s fie compresiv, pentru a nu ngreuna circulaia sangvin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului.

Materiale necesare pentru imobilizarea provizorie: atele lungi ce pot fi mulate pe membrul rnit;

aparat gipsat circular, atel gipsat;

atele Cramer, fcute din srm, care au avantajul c sunt atele din material plastic, simplu sau gonflabil;

mijloace improvizare, care pot folosi orice obiect rigid (scnduri de lemn, rigle, placaj, bee, bastonae, umbrele, coad de mtur, schiuri, scoar de copac.

atele cu vacuum

atele gonflabile

a) Imobilizarea provizorie cu o singur atel: se pregtete o atel lung, care s ajung din axil pn n picior;

se aplic atele pe faa lateral (extern) a membrului inferior, dup ce s-a introdus vat cu talc (protejarea prilor moi), n axil (la captul atelei);

atela se fixeaz prin legturi circulare la torace, bazin, coaps, genunchi i gamb;

suplimentar este bine s se completeze fixarea atelei cu circulare de fa lat petrecut n jurul membrului inferior i n jurul trunchiului;

pentru a evita rotirea anormal a membrului inferior n afar, se leag ambele picioare unul de altul cu cteva legturi de fa.

n lipsa atelei corespunztoare ca lungime, se poate prelungi o atel (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de 30 cm). Cele 2 atele se fixeaz una de alta, prin ture circulare de fa (atelele se cptuesc cu vat).Cnd nu se afl la ndemn un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca atel membrul sntos de care se leag membrul bolnav.b)Imobilizarea provizorie cu dou atele: atel lung, extern i una scurt ce se aplic pe partea intern a membrului inferior bolnav care se ntinde de la regiunea inghinal pn la clci;

peste ambele atele se aplic legturi dispuse n jurul toracelui, n jurul bazinului, n jurul coapsei, genunchiului i a coapsei de aceeai parte;

se reface bandajarea circular cu fa a membrului inferior i a toracelui, precum i fixarea picioarelor.

Tratamentul definitiv este ortopedic i mai ales chirugical. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecie al acestei fracturi. Folosete reducerea deplasrii prin manipulare direct a fragmentelor i fixarea lor cu un mijloc metalic (plac nurubat, tij centromedular).

Exist o multitudine de metode de osteosintez pentru diafiza femural, cele mai importante fiind:

a) Osteosinteza cu focar nchis sub controlul Roentgen TV se face cu tije centro-medulare rigide sau elastice.

b)Osteosinteza cu focar deschis se poate realiza cu tije centro-medulare sau plci nurubate.

Principalele tipuri de tije centro-medulare folosite att n osteosintezele cu focar nchis, ct i n cele cu focar deschis sunt: tijele rigide din care fac parte tijele Kuntscher sau cele zvorte tip Grosse-Kempf i tijele elastice de tip Ender.

Osteosinteza cu tij Kuntscher i gsete indicaia absolut n fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat n treimea (1/3) medie a diafizei sau n fracturile cu dublu focar. Tija Kuntscher clasic poate s fie folosit i n fracturile diafizare nalte.La cel puin 5 cm sub micul trohanter, ca i n fracturile joase pn la 15 cm deasupra interliniei genunchiului. Folosirea tijei Kuntscher necesit a adaptare exact a acesteia la dimensiunile canalului medular. n scopul adaptrii se folosete calibrarea canalului pe o distan ct mai mare, cu ajutorul alezoarelor, care trebuiesc s depeasc diametrul tijei cu 0,5 cm. Lungimea tijei Kuntscher se calculeaz de la 1,5-2 cm deasupra marelui trohanter pn la marginea superioar a condiliului extern.Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractur, cu focar deschis, sau mai bine cnd se dispune de instalaie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar nchis).

Introducerea cu focar nchis este mai fiziologic, ntruct, nu lezeaz vascularizaia periostal i prin pstrarea hematomului fracturat, permite o consolidare mai rapid i de mai bun calitate.

Metoda n focar nchis, mbin avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapid cu calus periostal) cu precizia i rigurozitatea tratamentului chirurgical.

Dac montajul este solid, imobilizarea gipsat devine postoperator inutil, iar tratamentul recuperator poate s nceap a doua zi, cu contracii musculare izometrice i cu mobilizare activ a articulaiilor supra i subiacente focarului de fractur. Reluarea mersului cu sprijin parial pe picior, poate s nceap dup 10-12 zile i apoi cu sprijin total la 3-4 sptmni.

Fa de avantajele osteosintezei centro-medulare cu tij Kuntscher, autori ca Kempf, Grass, Leffanque (1978), au cutat extinderea folosirii i n fracturile diafizare nalte ca i n cele joase, precum i n fracturile diafizare cominutive. n acest scop se folosesc tije centro-meducale blocate, fie inferior, fie superior, sau la ambele capete.

n aceleai cazuri enumerate mai sus, se poate folosi la bolnavii politraumatizai sau polifracturai sau la btrni cu eventual succes osteosinteza mai puin rigid, cu tije elastice Ender, trecute supracondilian extern i intern n turn Eiffel .Firete c n cazul utilizrii tijelor elastice Ender tratamentul funcional va fi condus cu mai mult menajament, iar reluarea sprijinului pe picior ceva mai trziu la consolidarea structurii.

Osteosinteza cu plac i gsete indicaiile n fracturile diafizare joase sau nalte, cnd osteosinteza centro-medular nu poate fi folosit, n unele fracturi cominutive sau fracturi oblice lungi. n fracturile diafizare superioare se poate folosi osteosinteza cu plac monobloc, cu compresiune interfragmentar A.O.

Se realizeaz astfel fixarea focarului dup principiul haleonului, trasformnd forele de tensiune din focar, n fore de presiune, care imobilizeaz mai rigid focarul de fractur, favoriznd astfel consolidarea.

De asemenea, n fracturile diafizare joase, unde canalul medular se lrgete i utilizarea tijei Kuntscher este restrns, placa modelat sau cuiul-plac compresiv, cnd montajul este robust, se poate renuna la imobilizarea n aparat gipsat. Comparnd cele dou metode, ostoesinteza centro-medular i placa cu presiune, exceptnd indicaiile speciale ale plcii, se remarc superioritatea osteosintezei centro-medulare fa de placa compresiv. Remodelarea ulterioar a calusului fracturat, nu este cu nimic stnjenit de prezenta tijei centro-medulare. n vreme ce placa compresiv, n timp, se poate substitui corticalei-subdiacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitrile fiind preluate de placa metalic) se subiaz i i pierde rezistena mecanic, se spongiaz.

Plcile metalice nurubate se folosesc astzi din ce n ce mai rar. Fig. nr.4 Osteosinteza cu tije Fig. nr.5 Osteosinteza cu placa Kuntcher cu suruburiAvantajele tratamentului chirurgical:

reduce perioada de imobilizare;

previne complicaiile tromboembolice, infeciile pulmonare i urinare, escarele prin mobilizare precoce;

previne redorile articulare, atrofiile musculare i consolidrile vicioase.

Sprijinul parial pe membrul inferior operat dup apariia calusului la 6-8 sptmni la fracturile cu tije centro-medular i la circa 3 luni dac s-au folosit tije Ender sau plac cu urub.Tratamentul ortopedic

n fracturile cu deplasarea fragmentelor, cnd tratamentul chirurgical este contraindicat, se recurge la tratamentul conservator.

n acest scop, pentru reducerea deplasrilor, se instaleaz o traciune continu (extensie continu).

Extensia se aplic, fie cu benzi de leucoplast, fie cu o bro Kirschier (andrea subire metalic), transtibiotuberozitar i este prins apoi ntr-o potcoav. De aceast potcoav se leag o srm moale, care se trece peste un scripete i de care se aga greuti n funcie de fora muscular care trebuie nvins, nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului. Membrul inferior este aezat de cele mai multe ori pe o atel Braun-Brohler.Contra extensia este realizat de greutatea corpului.

n momentul cnd cu ajutorul controlului radiologic s-a constatat reducerea i aezarea n axul normal al fracturii, ceea ce are loc ntre 10-15 i 30 zile, se aplic un aparat gipsat pelvipedios, pn la consolidarea focarului.

n fracturile diafizare nalte, extensia se face cu membrul n aducie accentuat i uoar flexie, punnd astfel fragmentul distal n continuarea celui proximal. Genunchiul se va ine n rotaie extern 25-300 .Dup 3-4 sptmni, cnd extensia se suprim, se imobilizeaz n aparat gipsat pelvi-pedios, cu membrul n aducie. Extensie transtibiotuberozitara

Tratamentul ortopedic prezint o serie de inconveniene i complicaii:

necesit o imobilizare prelungit, greu de acceptat, mai ales pentru persoanele n vrst, care duce la atrofiere muscular i la redoarea genunchiului;

mpiedic aplicarea unui tratament funcional precoce i progresiv;

favorizeaz complicaiile tromboemolice;

impune spitalizare prelungit i ngrijiri speciale ale bolnavului, mai ales n primele sptmni, cnd sunt necesare controale radiografice repetate i manevre de corecie a unghiurilor;

interpoziia muscular mpiedic consolidarea, ducnd la pseudoartroz.Tratamentul de recuperareTot att de important, ca i reducerea i imobilizarea fracturii este tratamentul chinezitologic n scopul recuperrii funciei prin aciunea asupra muchilor i articulaiilor.Rezultatul acestui tratament va fi cu att mai bun cu ct va fi instituit mai curnd i urmat fr ntrerupere. n aproape toate cazurile, exerciiile de contracie muscular pot s fie ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii i ele se vor adresa n special grupelor musculare eseniale la nivelul segmentului fracturat, ele nu vor fi niciodat prea violente ca s frneze procesul de consolidare. De asemenea, bolnavul va fi ncurajat s-i contracte musculatura membrelor libere printr-un program de gimnastic condus de medic sau cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizndu-l i articulaiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat.

Dup scoaterea aparatului gipsat, exerciiile musculare i articulaiile vor fi intensificate, fcute fr ntrerupere pe toat durata zilei. La chineziterapie se asociaz n acelai scop recuperri funcionale, masajul fizioterapeutic i balneoterapia.

CAPITOLUL IIIPREZENTAREA

PLANURILOR

DE

INGRIJIREPLAN DE NGRIJIRE I

CULEGEREA DATELOR SURSE DE INFORMAIE :

Pacient

Foaia de observaie

Familia pacientului

DATE RELATIV STABILE :

NUME : M

PRENUME : A

SEX : feminin

VRST :73 ani

NAIONALITATE : Romn

OCUPAIE : pensionara

STARE CIVIL : cstorita

RELIGIE : Ortodox

PROTEZE : Nu prezint

ALERGENI : Nu este alergic la nici un medicament sau ali alergeni din mediu.

ASPECTUL CAVITII BUCALE :

Buze palide, uscate

Dentiie incomplet

Gingii roz aderente dinilor

ASPECTUL FACIESULUI : Palid, anxios, transpiraii reci

ACUITATE VIZUAL : normal

ACUITATE OLFACTIV : normal

ACUITATE AUDITIV : n limite fiziologice

ACUITATE TACTIL : Integr

ACUITATE DUREROAS : Durere i impoten funcional femur stangSEMNE PARTICULARE : nu prezint

MOBILITATE ARTICULAR: normal

GRUP SANGUIN : A II Rh (+)

SISTEM OSOS : Integru

R.O.T. : prezente

DATE ANTROPOMETRICE : G= 68 kg = 1,58 m

DATE VARIABILE

DOMICILIU : Buzu

CONDIII DE LOCUIT : Pacienta locuiete mpreun cu familia ntr-o cas spaioas, cu 4 camere, salubr, aflat n mediul rural, nclzire cu lemne, iluminat electric.

ECHIPA DE SUSINERE : Familia

CONDIII PSIHO-SOCIALE :

Stare de contien

Anxietate

Comunicare eficient

i accept rolul de pacient

DATA INTERNRII :11.02.2014

DATA EXTERNRII :22.02.2014

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE :

AHC nu prezint

APP fara importanta

A.Ch nu a prezentat

Motivele internrii : -durere i impoten funcional femur stang -crepitaii osoase la palpare -mobilitate anormal -deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei stangi.ISTORICUL BOLII : Pacienta se interneaz n secia Ortopedie a Spitalului Judeean Buzau , n urma unui traumatism prin cdere de pe scri cu urmtoarea simptomatologie: durere, deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei stangi.Stare general : satisfctoare

Tegumente i mucoase : normale

esut musculo adipos : normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic : nepalpabil

Sistem osteo-articular : fractura diafiza femur stang

Sistem neuro-vegetativ : echilibrat

Sistem muscular : normoton, normokinetic

EXAMEN PE APARATE

APARAT RESPIRATOR :

Torace normal conformat

Murmur vezicular prezent

Respiraii eficiente : 20 r/min

APARAT CARDIO-VASCULAR :

ocul apexian n spaiul V inter-costal stng pe linia medio clavicular stanga

T.A. = 145 / 60 mm Hg

A.V. = 96 bt./ min

APARAT DIGESTIV :

Tranzit intestinal prezent

APARAT UROGENITAL :

Loje renale libere, nedureroase

Miciuni fiziologice

MEMBRE :

- prezint fractura la nivelul femurului stang

S.N.C. : Normal

EXAMEN LOCAL :

-durere la nivelul soldului stangELEMENTE DE IGIENALIMENTAIE :

Apetit diminuat

Alimente evitate : ciorbe, cartofi prjii

Alimente preferate : friptur de pui

Lichide preferate : vinul alb

Consum lichide : aproximativ 1500-1600 ml/ zi

n prezent acuz urmtoarele probleme digestive:inapeten.

ELIMINRI

URIN :

Cantitatea : 1000 ml /zi

Frecvena : 2-3 miciuni /24 h

Ritm : 2/3 din numrul miciunilor ziua ; 1/3 noaptea

Culoare : galben deschis

Mirosul : amoniacal

Densitate : 1018

Aspectul : normal, clar, transparent

SCAUN :

Frecvena : 1 scaun / zi

Orarul : ritmic, la aceeai or a zilei, dimineaa la trezire

Cantitatea : 150g/zi materii fecale

Consistena : pstoas, omogen

Forma : cilindric, lungimea variabil

Mirosul : fecaloid

DIAFOREZ : Prezint n limite fiziologice

EXPECTORAIE : Absent

OBINUINE IGIENICE : Pacient independent n efectuarea ngrijirilor zilnice.

ACTIVITATE I REPAOS : odihna doarme 7 ore pe noapte

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER : lectura presei

OBINUINE DE VIA : nu consum cafea, alcool .

COMPORTAMENT :

orientata temporo- spaial

cooperanta

DIAGNOSTIC MEDICAL : Fractur oblic lung cu traiect intermediar n 1/3 medie diafiz femur stng. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR :

PROBLEMELE PACIENTULUI LA INTERNARE

Actuale : -durere

-tumefacie

-crepitaii osoase la palpare-mobilitate anormal

-netransmiterea micrilor-pulsul la artera pedioas este prezent-sensibilitate prezent la nivelul degetelor piciorului.Poteniale:

-posibilitatea apariiei unor complicaii.

GRAD DE DEPENDEN :

Din culegerea de date rezult c bolnava are probleme n satisfacerea urmtoarelor nevoi

1.Nevoia de a evita pericolele

2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

3.Nevoia de a bea si a manca

4.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

5.Nevoia de a elimina

6.Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele

7.Nevoia de a dormi si de a se odihni

DIAGNOSTIC NURSING LA INTERNARE :

1.Nevoia de a evita pericolele: Durere la nivelul soldului stang datorat traumatismului. Anxietate moderat manifestat prin ngrijorare, team, nelinite, cauzat de nerecunoaterea prognosticului acesteia.

2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:

Imposibilitatea de a se misca datorita fracturiide femur stang manifestata prin limitarea miscarilor,impotenta functionala.

3.Nevoia de a bea si a manca : Alimentaie inadecvat prin deficit, cauzat de durere manifestat prin inapeten, consum redus de alimente.

4.Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

Imposibilitatea satisfacerii nevoii datorita fracturii manifestata prin imobilitate.5.Nevoia de a elimina : Eliminare inadecvata prin deficit datorita spitalizarii,durerii manifestata prin constipatie.6..Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele : Dificultatea de a-i acorda ngrijiri igienice cauzat de durere i manifestat prin imposibilitatea de a-i satisface nevoile fundamentale.7.Nevoia de a dormi si de a se odihni : Imposibilitatea de a dormi si a se odihni datorii dorita durerii manifestata prin ore insuficiente de somn.Epicriza:

Pacienta n vrst de 73 ani se interneaz n serviciul de urgen cu diagnosticul:fractur 1/3 medie femur stang.

La internare se realizeaz o imobilizare provizorie a fracturii femurului stang prin extensie continu transtibiotuberozitar pe atel Braun. Un tratament analgezic, miorelaxant i profilactic antitrombotic s-a instituit pe durata preoperatorie i postoperatorie imediat.

Dup pregtirea preoperatorie (EKG, consult cardio, biologie sanguin, analiz grup sanguin, consult preanestezic) s-a intervenit chirurgical practicndu-se reducere sngernd i osteosintez cu tije K + cerclaje de srm.

Intervenia a fost bine suportat de pacient, o profilaxie antibiotic i antitrombotic s-a efectuat pe perioada postoperatorie imediat. Pacientul a necesitat n pre i postoperator o transfuzie sanguin i.v.periferic cu snge integral (izogrup, izoRh) pentru recuperare i reechilibrarea pierderilor sanguine.

Radiografia de control n postoperator arat o reducere corect a fragmentelor osoase fracturate i un os bine poziionat.

Un bilan medicin intern a fost realizat pentru prezena unei hepatopatii cronice confirmate imagistic i biologic sanguin pentru care s-a recomandat un tratament conform Rp.

n prezent starea general este bun, pacientul este echilibrat hemodinamic i cardiorespirator, plag operatorie supl, curat, cicatrizat.

Se externeaz la dou sptmni de la intervenia chirurgical.

Recomandri la externare:

-mers permis cu cadrul de mers sau 2 crje, fr sprijin pe piciorul stng.

Rp: Glubifer cutie 1 3 x 1 cp / zi timp de 10 zile

Silimarin cp 3 x 1 cp/ zi timp de 2 luni

Zantac 300 1cp/zi seara 10 zile

Fraxiparine 0,3 ml x 1 x/ zi s.c.

Diclofenac gel (coaps + genunchi) 2 aplicaii /zi

kinetoterapie-extragerea firelor de sutur dup 2 sptmni de la operaie.-control ortopedic la 6 sptmni de la externare sau la nevoie.

Radiografie aspect postoperator

PLAN DE NGRIJIRE II

CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAIE

Pacient

Foaia de observaie

Familia pacientului

DATE FIXE :

NUME : M

PRENUME : I

SEX : feminin

VRST :86 ani

NAIONALITATE : Romn

OCUPAIE : casnica

STARE CIVIL : cstorita

RELIGIE : Ortodox


ALERGENI : Nu este alergica la nici un medicament sau ali alergeni din mediu.

ASPECTUL FACIESULUI : Palid, anxios




ACUITATE TACTIL : Integr

ACUITATE DUREROAS : Durere vie n 1/3 distala coapsa stanga

SEMNE PARTICULARE : nu prezint

MOBILITATE ARTICULAR:normala

GRUP SANGUIN : B II Rh (-)

SISTEM OSOS : Fractura femur stang.

R.O.T. : prezente

DATE ANTROPOMETRICE : G= 65 kg = 1,56 m

DATE VARIABILE

DOMICILIU : Buzu



Stare de contien

Anxietate moderat

Comunicare eficient

i accept rolul de pacienta

DATA INTERNRII :25.03.2014 ora 22:40



AHC fr importan

APP gastrita

A.Ch nu a prezentat

Motivele internrii : -durere vie n 1/3 distal coaps stng -crepitaii osoase la palpare -mobilitate anormal -impoten funcional -tumefacie

ISTORICUL BOLII : Pacienta se interneaz n secia Ortopedie a Spitalului Judeean Buzau, n urma unui traumatism prin cdere .Acuz dureri vii la nivelul coapsei stngi, mobilitate anormal i impoten funcional. EXAMEN CLINIC GENERAL :

APARAT RESPIRATOR :


Vibraiile vocale transmise normal




ocul apexian n spaiul V inter-costal stng

Bti cardiace ritmice

T.A. = 160 / 90 mm Hg

A.V. = 98 bt./ min

Artere periferice palpabile

APARAT DIGESTIV :

Abdomen suplu,ficat i splina n limite normale

APARAT UROGENITAL :


Miciuni fiziologice

MEMBRE :

- prezint fractura

- articulaii mobile

S.N.C. : Normal

EXAMEN LOCAL : -durere vie n 1/3 distal coaps stng

-mobilitate anormalELEMENTE DE IGIENALIMENTAIE :

Apetit diminuat



Lichide preferate : sucuri

Consum lichide : aproximativ 1000

ELIMINRI

URIN :





Mirosul : amoniacal

Densitate : 1020


SCAUN :






Culoare : brun

Mirosul : fecaloid


EXPECTORAIE : Absent OBINUINE IGIENICE : Pacienta independent n efectuarea ngrijirilor zilnice.

ACTIVITATE I REPAOS : odihna doarme 7 ore pe noapte MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER : vizionarea emisiunilor preferate la televizor.

OBINUINE DE VIA : consum cafea.

COMPORTAMENT :

orientata temporo- spaial

cooperanta

nu creeaz probleme echipei medicale

DIAGNOSTIC MEDICAL : Fractur cominutiv supracondilian femur stng.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR :


Probleme actuale : -durere vie n 1/3 distal coaps stng -crepitaii osoase la palpare -mobilitate anormal -impoten funcional -tumefacieProbleme poteniale:

-deformarea regiunii

-risc de complicatii

-infectii

-edem local

NEVOI PERTURBATE :

1.Nevoia de a se mica i a avea o buna postura


3Nevoia de a dormi i a se odihni

4.Nevoia de a se mbraca i dezbraca

5.Nevoia de a se alimenta i hidrata


7.Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

8.Nevoia de a practica religia


1. Nevoia de a se mica i a avea o buna postura Dificultatea de a se mica datorit impotentei functionale manifestata prin limitarea miscarilor

2. Nevoia de a evita pericolele : a) Durere la nivelul soldului stang. b) Anxietate moderat manifestat prin ngrijorare, team, nelinite, cauzat de nerecunoaterea prognosticului acesteia.

3. Nevoia de a dormi i a se odihni: Insomnie datorit durerii i anxietatii manifestata prin ore insuficiente de somn,somn agitat.

4. Nevoia de a se mbraca i dezbraca : Dificultate n a se mbraca i dezbraca datorit diminuarii mobilitatii manifestata prin neindemanarea de a se mbraca i dezbraca.

5. Nevoia de a se alimenta i hidrata: Dificultate n a se alimenta i hidrata datorit anxietatii manifestata prin inapetenta.

6. Nevoia de a elimina : Eliminare inadecvata datorit lipsei exercitiului fizic, diminuarea mobilitatii manifestata prin constipatie.

7. Nevoia de a nva cum s-i pastreze sanatatea:

Deficit de cunotine, cauzat de inaccesibilitatea la informaie manifestat prin cunotine insuficiente despre boala sa.

8.Nevoia de a practica religia : Dificultatea de a participa la activiti religioase datorita spitalizarii manifestata prin imposibilitatea de a-si practica religia,suferinta fizica si psihica.Epicriza

Bolnava n vrst de 86 ani se interneaz cu diagnosticul de fractur supracondilian femur stng.

Se instituie extensie continu transtuberozitar, tratament anticoagulant, decontracturant, antialgic, tratamentul funciei cardiace, se echilibreaz.Se practic reducere sngernd i osteosintez cu plac i uruburi.

Evoluia postoperatorie este favorabil.Radiografie aspect postoperatorRecomandri la externare:

repaos la pat

ncepe mobilizarea genunchiului i a coapsei

nu calc pe membrul pelvin operat.

continu tratamentul cu Preductal 3 x 1 cp/zi, Aspacardin 3 x cp/zi 10 zile pe lun.

Clexane de 40 mg fiole 1/zi s.c.nc 2 sptmni sau Aspirin tamponat c.p/zi dimineaa.Control peste 2 sptmni sau la nevoie.PLAN DE NGRIJIRE III

CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAIE :

Pacient

Foaia de observaie

Familia pacientului DATE RELATIV STABILE :

NUME : D

PRENUME : V

SEX : masculin

VRST :32 ani

NAIONALITATE : Romn

OCUPAIE : sofer

STARE CIVIL : cstorit

RELIGIE : Ortodox


ALERGENI : Nu este alergic la nici un medicament sau ali alergeni din mediu.

ASPECTUL CAVITII BUCALE :

Buze palide, uscate

Dentiie complet

Gingii roz aderente dinilor

ASPECTUL FACIESULUI : Palid, anxios, transpiraii reci




ACUITATE TACTIL : Durere femur drept

ACUITATE DUREROAS : Durere i impoten funcional femur dreptSEMNE PARTICULARE : nu prezint

MOBILITATE ARTICULAR: normal

GRUP SANGUIN : A II Rh (+)

SISTEM OSOS : Integru

R.O.T. : prezente

DATE ANTROPOMETRICE : G= 88 kg = 1,78 m DATE VARIABILE

DOMICILIU : Buzu

CONDIII DE LOCUIT : Pacientul locuiete mpreun cu familia ntr-o cas spaioas, cu 4 camere, salubr, aflat n mediul rural, nclzire cu lemne, iluminat electric.



Stare de contien

Anxietate moderat

Comunicare eficient

i accept rolul de pacient

DATA INTERNRII : 05.04.2014 ora 21:40



AHC nu prezint

APP ulcer gastro-duodenal

A.Ch nu a prezentat

Motivele internrii :-durere i impoten funcional femur drept-mobilitate anormal

-deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei drepte.ISTORICUL BOLII : Pacientul se interneaz n secia Ortopedie a Spitalului Judeean Buzau, n urma unui accident rutier cu urmtoarea simptomatologie: durere, deformare i atitudine vicioas la nivelul coapsei drepte.EXAMEN CLINIC GENERAL :

Stare general : satisfctoare

Tegumente i mucoase :normale

esut musculo adipos : normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic : nepalpabil

Sistem osteo-articular :fractura femur drept

Sistem neuro-vegetativ : echilibrat

Sistem muscular : normoton, normokinetic

EXAMEN PE APARATE

APARAT RESPIRATOR :





ocul apexian n spaiul V inter-costal stng pe linia medio clavicular

T.A. = 105 / 60 mm Hg

A.V. = 96 bt./ min

APARAT DIGESTIV : - abdomen suplu

tranzit intestinal prezent

APARAT UROGENITAL :


Miciuni fiziologice

MEMBRE :

- prezint fractura femur drept

- articulaii mobile

S.N.C. : Normal

EXAMEN LOCAL : -durere

-tumefacie

-mobilitate anormal

-netransmiterea micrilor

-pulsul la artera pedioas este prezentELEMENTE DE IGIENALIMENTAIE :

Apetit diminuat



Lichide preferate : vinul alb

Consum lichide : aproximativ 1500-2000 ml/ zi

n prezent acuz urmtoarele probleme digestive : inapeten.

ELIMINRI

URIN :





Mirosul : amoniacal

Densitate : 1018


SCAUN :






Mirosul : fecaloid


EXPECTORAIE : Absent

OBINUINE IGIENICE : Pacient independent n efectuarea ngrijirilor zilnice.

ACTIVITATE I REPAOS : odihna doarme 7 ore pe noapte

MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER : lectura presei

OBINUINE DE VIA : consum cafea, alcool , igri

COMPORTAMENT :

orientat temporo- spaial

cooperant

posed capacitatea de adaptare la mediul spitalicesc

nu creeaz probleme echipei medicale

DIAGNOSTIC MEDICAL : Fractur oblic scurt n 1/3 proximal diafiz femur stang.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR :


Actuale : -durere

-tumefacie

-mobilitate anormal

-netransmiterea micrilor

-pulsul la artera pedioas este prezentPoteniale:

-posibilitatea apariiei unor complicaii

GRAD DE DEPENDEN : Din culegerea de date rezult c bolnavul are probleme n satisfacerea urmtoarelor nevoi :



3.Nevoia de a a bea i a mnca

4.Nevoia de a dormi si a se odihni

5.Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

6.Nevoia de a nva cum s-i pastreze sanatatea


1.Nevoia de a evita pericolele : Durere cauzat de fractura de femur drept, manifestat prin dureri violente. Anxietate moderat manifestat prin ngrijorare, team, nelinite, cauzat de nerecunoaterea prognosticului acesteia.

2.Nevoia de a elimina : Eliminare inadecvata prin deficit datorit fracturii de femur manifestata prin scaune rare

3.Nevoia de a bea i a mnca : Alimentaie inadecvat prin deficit, cauzat de durere manifestat prin inapeten,consum redus de alimente, pierderi n greutate.4.Nevoia de a dormi si a se odihni:Insomnia , manifestat prin ore insuficiente de somn, dificultatea de a dormi, avnd ca surs de dificultate durerea, anxietatea.

5.Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur : Imobilitate cauzat de durerea,anxietate manifestat prin diminuarea micrii.

6.Nevoia de a nva cum s-i pastreze sanatatea:

Deficit de cunotine, cauzat de inaccesibilitate la informaie manifestat prin cunotine insuficiente despre boal.

EpicrizaPacientul n vrst de 32 ani se interneaz pentru o fractur n 1/3 proximal diafiz femur drept.

Se pregtete preoperator (radiografie de diagnostic, EKG, broaj transtuberozitar cu traciune continu, analize de laborator). Se intervine chirugical practicndu-se reducerea chirurgical a fracturii i osteosintez cu tije K pe focar deschis.Evoluia postoperatorie a fost bun, dar lent (rupturi musculare de vast extern).Se externeaz cicatrizat (firele de sutur scoase).Radiografie aspect postoperator

Recomandri la externare:repaos la pat nc 1 lun

control clinic i radiografie peste 1 lun

nu calc nc pe piciorul stang operat dect cu avizul medicului curant

control medical la 14 zile de la externare.CAPITOLUL IVTEHNICI APLICATE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU FRACTURA DE FEMURTehnica Pansamentului n sens larg, pansamentul reprezint totalitatea mijloacelor i metodelor care realizeaz protecia unui esut sau organ fa de aciunea agresiv a diverilor ageni; vezi i pansament gastric (administrarea unor medicamente cu rol protector asupra mucoasei gastrice), pansament antiinflamator (aplicarea unor comprese umede peste o regiune inflamat). n sens restrns, pansamentul chirurgical este actul prin care se realizeaz i se menine asepsia unei plgi, n scopul cicatrizrii ei.

OBIECTIVE Favorizarea vindecrii rnilor Prevenirea infeciei Aprecierea procesului de vindecare Protecia plgii mpotriva factorilor mecaniciTIPURI DE PANSAMENTE

PANSAMENTUL PROTECTOR

OBIECTIVE:

- Acoperirea unei plgi care nu secret, nu prezint tub de dren (plag operatorie, locul unei injecii sau puncii, locul unde este montat un cateter venos) pentru a realiza protecie fa de mediul nconjurator.

RECOMANDRI:

- Putei folosi materiale sintetice n locul compreselor mari.

PANSAMENTUL ABSORBANT

OBIECTIVE:

- Acoperirea plgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese i un strat de vat.

RECOMANDRI:

- Respectai etapele de efectuare a pansamentului

- Supravegheai pacientul pentru a putea schimba pansamentul mai ales dac se mbib

- Dac medicul monteaz tub de dren notai cantitatea de lichid eliminat.

PANSAMENTUL OCLUZIV

OBIECTIVE:

- Acoperirea cu comprese i vat a plgilor nsoite de leziuni osoase peste care se aplic aparatul gipsat pentru imobilizare.

RECOMANDRI:

- Pentru ngrijirea plgii se poate face fereastr.

PANSAMENTUL COMPRESIV

OBIECTIVE:

- Acoperirea unei plgi sngernde n scop hemostatic, pentru imobilizarea unei articulaii n caz de entors sau pentru reducerea unei caviti superficiale dup puncionare.

RECOMANDRI:

- Respectai etapele de efectuare a pansamentului .

- Aplicai peste comprese un strat mai gros de vat astfel nct s se acopere reliefurile osoase i compresiunea s fie repartizat uniform pe toat suprafaa regiunii, s nu mpiedice circulaia de ntoarcere.

PANSAMENTUL UMED

OBIECTIVE:

- Diminuarea edemului inflamator.

RECOMANDRI:

- Aplicai comprese umede reci mbibate n soluii recomandate de medic (Rivanol, cloramin etc.)

- Protejai cu o bucata de material plastic

- Fixai

-Reumezii din timp n timp (maxim la 5-10 min) sau schimbai compresele deoarece se nclzesc i produc un efect contrar.

Caracteristicile pansamentului :

-s acopere complet plaga (conferind izolare fa de mediul extern);

-materialul s aib o bun putere absorbant (pentru plgile secretorii);

-s fie confecionat din materiale sterile;

-s nu conin particule sau componente toxice;

-s fie atraumatic (executarea pansamentului s nu provoace durere);

-materialul de fixare al pansamentului s fie suficient de elastic, dar suficient de bine strns, nct s menin pansamentul fix, fr s produc constricie.

Caracteristicile pansamentului ideal (Turner -1979 ) - S asigure :

-nlturarea excesului de exudat i a toxinelor previne macerarea;

-umiditate crescut la interfaa plag-pansament mediul uscat ntrzie vindecarea plgii;

-permisivitatea schimburilor gazoase dintre plag i exterior;

-izolaie termic reduce temperatura la nivelul patului plgii;

-protecie mpotriva infeciilor secundare - previne ptrunderea microorganismelor n plag;

-schimbarea atraumatic a pansamentului - nu afecteaza procesul de vindecare i reduce durerea.

Materiale necesare:

1. Substane antiseptice (rol: s realizeze curirea i dezinfecia plgii i a tegumentelor din jur):

- alcool

- tinctur de iod

- ap oxigenat

- cloramin

- betadin

- acid boric

2. Materiale care realizeaz protecia plgii (proprieti generale: s fie uoare, s nu fie iritante pentru tegumente, s se poat steriliza, s aib putere absorbant, s se opun ptrunderii germenilor din afar, s realizeze o compresiune elastic a plgii):

- comprese din tifon (pnz rar de bumbac): capacitate de absorbie mai mic dect a vatei; - vat hidrofil (bumbac prelucrat i degresat)

3. Mijloace de fixare:

galifix (mastisol) = soluie de colofoniu (sacz);

leucoplast (se aplic pe tegument ras i degresat; este impermeabil pentru aer)

bandaj (realizeaz nfarea chirurgical).

4. Instrumentar chirurgical

5. Alte materiale:

benzin, neofalin, eter, aceton: realizeaz degresarea tegumentului (necesare pen tru ndeprtarea galifix-ului de pe tegument);

unguente: protecia tegumentelor din jurul unei plgi secretante.

CUTADEN: ihtiol 1.5 g, oxid de zinc 15 g, oxid de titan 6 g, extract de Hamamelis 0.13 g, tetraborat de sodiu 0.1 g, excipieni ad 100 g; indicaii: eczeme uscate, dermatite iritative (eriteme fesiere, fisuri ale pielii, degerturi, arsuri superficiale limitate); mod de administrare: aplicaii locale pe piele, de 2-3 ori pe zi, n condiii de asepsie a leziunii.

JECOLAN: oleum jecoris 40 g, lanolin 17 g, vaselin ad 100 g; indicaii: dermite uscate, plgi atone, ulcere varicoase, arsuri de gradul I, degerturi; mod de administrare: aplicare local, de 1-2 ori pe zi.

JECOZINC: oleum jecoris 12 g, oxid de zinc 38 g, talc 4 g, lanolin 12 g, vaselin ad 100 g.

TETRACICLIN - me: band steril de tifon utilizat cel mai frecvent n scop hemostatic, dar i pentru a permite eliminarea secreiilor dintr-o plag sau cavitate n care este introdus mea; - aleze ( laise = a se simi bine) = buci mari de pnz cu dublu rol: solidarizarea unei regiuni operatorii (plag operatorie abdominal mare la pacient obez etc.) i protecia lenjeriei de pat.

DERMAZIN (FLAMMAZINE): sulfadiazin; indicaii: arsuri infectate, rni suprainfectate, inclusiv escare i rni adnci netratate; mod de administrare: aplicaii locale de 1-2 ori pe zi n strat de 2-4 mm.

CONDIIILE UNUI PANSAMENT

a) S fie fcut n condiii aseptice

- Folosii materiale de protecie i instrumente sterile

- Splai i dezinfectai minile, mbrcai mnui sterile

- Servii materialele folosind pense

- Nu introducei n casolet sau n trusa de instrumente pensa cu care ai lucrat n plag;

- Nu folosii aceleai instrumente la alti pacieni

b) S fie absorbant

- Asigurai absorbia secreiilor pentru a favoriza cicatrizarea

- Folosii comprese de tifon i vat hidrofil

c) S fie protector

- Acoperii plaga cu comprese sterile i vat

- Asigurai-v c dimensiunile compreselor depesc marginile plgi cu cel puin 1-2 cm

- Dac zona este expus microbilor, protejai plaga cu un strat mai gros de tifon i vat;

d) S nu fie dureros

- Acionai cu blndee i rbdare

- Administrai un calmant la recomandarea medicului dac situaia o cere

- Splai plaga prin turnare i absorbii surplusul de lichid i secreiile prin tamponare

- Nu fixai pansamentul prea strns pentru a nu jena circulaia i a nu produce durere

- Asigurai limitarea micrilor n acea zon dac exist indicaii n acest sens

e) S fie schimbat la timp

- Verificai indicaia medical cu privire la schimbarea pansamentului;

- Schimbai ct mai rar pansamentul la plgile chirurgicale atunci cnd se menine curat i uscat

- n cazul plgilor secretante schimbai pansamentul ori de cte ori este nevoie;

- Anunai medicul i controlai plaga dac pacientul acuz durere sau prezint febr fr alt cauz, schimbai pansamentul cu aceast ocazie.

TIMPII PANSAMENTULUI

a) Crearea cmpului operator

- Degresarea tegumentelor din jurul plgii pentru a ndeprta urmele de adeziv de la pansamentul sau sebumul, folosind eter sau benzin iodat

- ndeprtai compresele de la pansamentul vechi cu blndee, umezindu-le cu soluie antiseptic dac sunt lipite

- Dezinfectai tegumentul cu o soluie antiseptic (ncepnd dinspre plag spre periferie, schimbai frecvent tamponul).

b) Tratarea plgii

- Acionai n funcie de recomandarea medicului, de natura i evoluia plgii; splai plaga cu un jet slab de soluie antiseptic dac prezint secreii, ndeprtai tubul de dren, ndeprtai firele i ajutai medicul dac este o plag recent

- Aplicai medicamente conform prescripiei medicale

c) Acoperirea (protecia plgii)

- Aplicai comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu 1-2 cm

- Nu aplicai un strat prea gros de tifon pentru a asigura o bun capilaritate

- La plgile care secret, acoperii compresele cu strat nu prea gros de vat pentru a nu permite, stagnarea secreiilor n contact cu tegumentul favoriznd iritaia i macerarea

d) Fixarea pansamentului:

- Alegei o metod de fixare adecvat regiunii prin nfare sau cu substane adezive

- Verificai pansamentul pentru a nu jena circulaia de ntoarcere sau dac asigur repausul n cazul n care este limitat micarea

- Verificai dac pansamentul jeneaz micarea

PREGTIREA MATERIALELOR

Odat aplicat, pansamentul obinuit necesit o anumit ngrijire: el trebuie ferit de murdrie, de ap n timpul toaletei, evitndu-se slbirea i deplasarea lui. Schimbarea pansamentului prevede nu numai nlocuirea lui cu altul nou, dar i unele msuri de diagnostic i tratament, de aceea ea trebuie efectuat de medic n sala de pansamente.

Se face n funcie de tipul de pansament (protector, absorbant, compresiv, ocluziv, umed).

Tava medical/crucior pentru tratamente, msua pentru pansamente;

Trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, stilete butonate, sonde canelate;

Comprese sterile

Tuburi de dren sterile

Mnui sterile

Ochelari de protecie, masc

Muama, alez

Soluii antiseptice:

- pentru tegumente

- pentru plag

Soluii degresante: benzin iodat, eter

Medicamente: pulberi, unguente

Materiale pentru fixare: fei de tifon, benzi adezive, plas adeziv, soluie adeziv, ace de siguran

Tvia renal

PREGTIREA PACIENTULUI

a) PSIHIC

- Informai pacientul asupra necesitii efecturii pansamentului

- Explicai modul de desfurarea al procedurii

- Obinei consimmntul

b) FIZIC

- Poziionai pacientul n funcie de segmentul ce trebuie pansat

- Alegei poziia de decubit pentru a evita lipotimia

- Asigurai intimitatea pacientului dac este cazul

EFECTUAREA PROCEDURII:

Alegei materialele necesare n funcie de tipul pansamentului

Verificai prescripia medical privind tratarea plgii

Identificai pacientul

Evaluai starea pacientului pentru a stabili dac pansamentul se face la pat sau la sala de pansamente

Punei masca, acoperii prul, splai minile i dezinfectai-le cu alcool

mbrcai mnui sterile, luai din trus 2 pense sterile

ndeprtai pansamentul vechi dac este cazul, fr s producei durere. Dac este lipit umezii cu ap oxigenat sau ser fiziologic; observai plaga

Curai tegumentul din jurul plgii folosind tampoane mbibate n benzin sau eter pentru a efectua degresarea i apoi dezinfectai cu alcool sau tinctur de iod. tergerea se va face de la plag spre periferie schimbnd des tampoanele pentru a evita contaminarea.

Splai plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din soluiile dezinfectante recomandate;

Absorbii secreiile din plag prin tamponare pentru a nu produce durere

Curai din nou tegumentele din jurul plgii folosind tampon pentru o singur manevr i tergei apoi cu un tampon uscat

- Efectuai n continuare tratamentul plgii n funcie de natura i evoluia acesteia, aplicnd medicamente dac sunt recomandate;

- Acoperii cu comprese de tifon sterile care s deprasc marginea plgii cu 1-2 cm i aplicai desupra un strat subire de vat dac este necesar

- Fixai prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, n spiral, n evantai, cu fa rsfrnt, n spic)

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

REZULTATE ATEPTATE / DORITE:

Pacientul nu acuz durere ;

Pansamentul este bine fixat i curat;

Plaga este n curs de vindecare

REZULTATE NEDORITE / CE FACEI

Pacientul acuz durere, tegumentele sunt roii, edemaiate, plaga secret.

Anunai medicul i efectuai ngrijirile recomandateTegumentele i schimb culoarea, pot apare furnicturi Pansamentul este prea strns. Refacei bandajul

Pansamentul se umezete din cauza secreiilor

Aplicai un strat protector i absorbant de vat

Montai tub de dren la recomandarea medicului sau sub supravegherea acestuia

Schimbai pansamentul de cte ori este nevoie

Masurarea temperaturiiSCOP: Descoperirea unor modificri patologice ale valorii temperaturii corpului.LOCURI DE MSURARE:

axial

plica inghinal

cavitatea bucal

rect

vagin

MATERIALELE NECESARE:

termometru maximal

casolet cu tampoane de vat i comprese sterile

pahar cu soluie dezinfectant cloramin 1-5%

tav medical

lubrefiant (vaselin)

alcool medicinal

ceas

prosop individual

spun

pix cu past albastr

carnet propriu

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE :

pregtirea materialelor

pregtirea psihic a pacientului

se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete sub jet de ap i se terge cu o compres, se scutur

se verific dac este n rezervor mercura)Pentru msurarea n axil : -se aeaz pacientul n decubit dorsal sau n poziie eznd

se ridic braul pacientului

se terge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

se aeaz axila prin tamponare cu prosopul pacientului

se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel toracelui

se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar toracelui

se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar toracelui

dac pacientul este slbit, agitat precum i la copii, braul va fi meninut n aceast poziie de ctre asistenta medical

termometrul se menine timp de 5-10 min.b)Pentru msurarea n cavitatea bucal: se introduce termometrul n cavitatea bucal sub limb sau pe latura extern a arcadei dentare

pacientul este rugat s nchid gura i s respire pe nas

se menine termometrul timp de 5 min.

c)Pentru msurarea rectal :

se lubrefiaz termometrul

se aeaz pacientul n decubit lateral, cu membrele inferioare n semiflexie, asigurndu-i intimitatea

se introduce bulbul termometrului n rect, prin micri de rotaie i naintare

termometrul va fi inut n mn tot timpul msurrii

se menine termometrul 3 min

dup terminarea timpului de meninere a termometrului, acesta se scoate, se terge cu o compres

se citete gradaia la care a ajuns mercurul termometrului

se spal termometrul, se scutur

se introduce n recipientul cu soluie dezinfectant (soluie cloramin 1%)

se noteaz valoarea obinut pe foaia de temperatur

notarea unui punct pe vertical, corespunztor datei i timpului zilei, socotind pentru fiecare linie orizontal a foii, dou diviziuni de grad

se unete valoarea prezent cu cea anterioar pentru obinerea curbei termice

n alte documente medicale se noteaz cifric

interpretarea curbei termice

DE REINUT:

n mod curent, temperatura se msoar dimineaa, ntre orele 7-8, i dup mas, ntre orele

sinteza.doc

Documents