Sindromul lichidian pleural(liber în marea cavitate pleurală)

Definiţie: sindrom clinic şi radiologic produs prin acumularea de lichid în cavitatea pleurală, confirmat prin puncţie pleurală.

Lichidul pleural normal (5-10 ml în spaţiu pleural), sub forma unei lame fine de 0,02 mm rezultă din transsudarea şi resorbţia permanentă la nivelul ambelor foiţe pleurale, conform forţelor Starling (90% se resoarbe prin limfatice).

Mecanisme etiopatogenice: alterarea echilibrului presiunilor la nivelul pleurei, conform legii Frank-Starling:

Creşterea presiunii hidrostatice capilare Scăderea presiunii coloid-osmotice capilare Creşterea permeabilităţii capilare Tulburarea drenajului limfatic

TABLOU CLINIC:

Debutul: poate fi insidios sau brusc, cu predominanţa durerii toracice în pleureziile para şi metapneumonice.

Simptome generale: febră, transpiraţii profuze, astenie, scădere ponderală.

Simptome :

1. Durerea (junghiul pleural):

apare prin iritaţia pleurei parietale; adesea precede instalarea revărsatului pleural; este vie, intensă, împiedicând pacientul să doarmă pe partea

bolnavă; prezentă de obicei în pleureziile de cauză inflamatoare

(transsudatele se însoţesc rar de durere); pe măsura acumulării lichidului pleural, durerea diminuă

până la dispariţie; colecţiile pleurale mici şi pleureziile închistate pot fi

asimptomatice.

2. Dispneea, funcţie de:

cantitatea revărsatului pleural; rapiditatea instalării sale; starea plamânului subiacent şi contralateral.

Revărsatele pleurale mari pot fi bine tolerate dacă se instalează lent şi starea pămânului contralateral este bună.

1

3. Tusea:

iritativă, declanşată de schimbarea poziţiei; seacă, chintoasă.

EXAMENUL OBIECTIV:

a) Inspecţia toracelui

Decubitul pleureticului: la început stă pe partea sănătoasă, din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnavă pentru ca plămânul sănătos să supleeze funcţia plămânului afectat.

Asimetrie toracică (lichid peste 1500 ml) prin bombarea hemitoracelui bolnav.

b) Palpare:

diminuarea / abolirea vibraţiilor vocale, în funcţie de cantitatea de lichid;

reducerea ampliaţiilor toracice de partea afectată.

c) Percuţie:

revărsate pleurale mici (sub 400 ml) nu se decelază la percuţie;

lichid 400-500 ml – submatitate; revărsate pleurale medii (peste 500 ml) dau matitate cu

limita superioară descriind o linie curbă (Demoiseau) – începe posterior de la coloana vertebrală, merge în sus până la linia axilară posterioară , apoi coboară anterior.

Pleurezii abundente:

matitatea ocupă întreg hemitoracele;

poate dispărea timpanismul din spaţiul Traube şi poate deplasa matitatea hepatică sub rebordul costal.

d) Auscultaţia :

diminuarea / abolirea MV;

frecătura pleurală în perioada iniţială, care dispare odată cu acumularea lichidului şi reapare la retragerea acestuia.

Când există sdr. de condensare pulmonară subiacentă lichidului:

suflu pleuretic (dulce, timp expirator mai pronunţat)

2

pectrilocvie afonă (transmiterea vocii şoptite)

egofonie (timbru ascuţit şi tremurat al vocii).

INVESTIGAŢII PARACLINICE:

Examenul radiologic

Dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală, lichidul se va aşeza în poziţie declivă:

200 – 300 ml lichid: vizibil în decubit lateral;

300 – 400 ml lichid: voalarea sinusului costodiafragmatic;

500 ml lichid: limita superioară a opacităţii lichidiene este cu concavitatea superioară mergând în sus pe peretele lateral toracic.

Pleurezii închistate - opacităţi interlobare, diafragmatice, laterotoracice (confuzie cu neoplasme) ”tumora fantomă” din insuficienţa cardiacă congestivă.

Puncţia pleurală

SCOP:

diagnostic – stabilirea etiologiei revărsatului lichidian;

terapeutic:

– evacuatorie când lichidul este în cantitate mare şi comprimă plămânul, determinând dispnee accentuată;

– spălături pleurale şi administrarea de medicamente intrapleural.

TEHNICA:

sedare şi anestezie locală;

poziţie sezândă cu braţul ridicat pe cap pentru a lărgi spaţiile I.C.; se percută pentru a alege locul de puncţie în plină matitate, de elecţie LAP sau L scapulară în sp. 7 I.C.. Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei inferioare.

3

INCIDENTE:

ruperea acului de puncţie;

lezarea pachetului vasculo-nervos ( durere vie, nevralgică);

pneumotorax;

sincopă vagală (reflex pleuro-coronarian);

însămânţare septică în timpul puncţiei;

emfizem subcutanat.

Examenul lichidului pleural

a) Aspectul macroscopic

seros: transudate cardiace sau renale;

serofibrinos: TBC, neopl., virale, colagenoze;

serohem sau hemor: neopl., infarct pulmonar, pancreatită;

opalescent sau chilos: traumatisme ale ductului toracic, blocaj limfatic (lip>5g%);

purulent: supuraţii pulmonare, pneumonii.

b) Examenul citologic

Hematii > 10.000/ ml - lichid serohemor

> 100.000/ml - lichid hemor

Leucocite < 1000/ml - transudat

> 10.000/ml - exsudat

Limfocite > 90% în pleurezia TBC

PMN > 80% pleur. parapneumonică

Eozinofile 10-20% în TEP, LES, PR, TBC, Hodgkin, panarterită nodoasă.

Celule neoplazice

c) Examene biochimice pentru precizarea calităţii de transudat sau exudat - utile pentru stabilirea etiologiei RLP.

4

TRANSUDAT EXSUDAT

Proteine totale < 3 g/dl > 3g/dl

Ppleurale/ Pplasm. < 0,5 > 0,5

LDH pleural < 200 > 200

LDH pleur/LDH plasm < 0,6 > 0,6

Gl pleur./Gl plasm 1/ >2/ 3 < 0,5

Lipide crescute în chilotorax

Amilaze crescute în pancreatita acută

În transudate, acumularea lichidului pleural se datorează creşterii presiunii hidrostatice sau scăderii presiunii oncotice, iar în exsudate există întotdeauna un proces patologic pleural.

d) Examen bacteriologic, examen de spută (BK, neopl. pulm.)

e) Bronhoscopie

f) Ecografie toracică ( pt. dif. pleur. inchistate de mezoteliom)

g) TC

h) Biopsia pleurală - în PL. nediagnosticate, când se suspicionează neoplasm sau TBC.

TIPURI PARTICULARE DE PLEUREZII:

Pleurezia tuberculoasă

Poate apărea în orice fază a evoluţiei TBC, concomitent cu un sancru de inoculare subpleural, cu unele focare evolutive însoţind o leziune parenchimatoasă. Este mai frecventă la tineri.

Debutul poate fi lent, insidios, cu semne de impregnare bacilară (astenie fizică, subfebră, transp. nocturne, inapetenţă) sau acut (70% din cazuri) cu febră, junghi toracic, frisoane, tuse iritativă.

5

Paraclinic:

RX pulm.

IDR la PPD, sugestiv când se surprinde virajul tuberculinic.

Lichid pleural: serocitrin, exsudat, bogat în fibrină, cu predominenţa limfocitelor (90-95%)!! paucibacilar.

glucoza scazută;

lizozim pleural crescut;

Puncţia biopsie pl: foliculi TBC în 80% din cazuri.

Pleurezia para- sau metapneumonică

Pleurezia parapneumonică

însoţeşte procese infecţioase parenchimatoase (pneumonii sau abcese pulm.);

apare la câteva zile după instalarea pneumoniei, de obicei în cantitate medie;

lichidul este serocitrin, cu predominanţa neutrofilelor (60-80%), dar se poate transf. purulent, evoluând către empiem.

Pleurezia metapneumonică

apare după o pneumopatie ac şi evoluează frecvent spre empiem.

Pleurezia purulentă (empiemul)

În 75% din cazuri este secundară, fiind datorată însămânţării pleurei dintr-un proces de vecinătate: pneumonii şi bronhopneum., mai frecvent det. de stafilococi, gram negativi, anaerobi, abcese pulmonare, bronsiectazii sau abcese subfrenice ce se deschid în pleura diafragmatică.

Tablou clinic:

debut acut cu dureri toracice intense, persistente;

febră în platou (la bătrâni fără febră dar cu alter. st. gen.);

stare generală alterată;

tuse iritativă;

6

VSH mult crescut, leucocitoză cu neutrofilie, anemie.

Examen radiologic

opacitate cu caract. lichidian

!! Empiemele au tendinţă rapidă la închistare

Puncţia pleurală

lichid purulent, cremos, de diferite culori (gălbui, verzui, maroniu), cu miros uneori fetid !!

Complicaţii

fistula pleuro-bronşică sau pleuro-parietală;

septicemie, şoc toxico-septic, anemie, denutriţie.

Pleureziile neoplazice

Etiologie

o Neopl. Pulmonar - 35% din cazuri

o Meta pulmonare (sân, stomac, pancreas)

o Limfoame maligne

o Mezoteliomul malign

Caracteristici:

o lichid hemoragic în 50% din cazuri;

o abundent şi se reface rapid după puncţie;

o limfocite crescute în lichid şi celule neoplazice.

Pleurezia din infarctul pulmonar

Lichid serohemoragic, hemoragic sau serocitrin

Semne de TVP la membrele inferioare

7

Junghi toracic, subfebră, hemoptizie

Lichid exsudat cu ht. şi eozinofile

Aspect radiologic sugestiv

TRANSUDATE - exemple:

insuficienţa cardiacă congestivă, adesea bilateral (DR>STG);

ciroza hepatică decompensată - rev. pleural în 5-10% din cazuri dat. trecerii lichidului de ascită printr-un defect diafragm. sau prin can. limfatice, la care se asociază scăderea pres. coloid-osmotice;

sd. Nefrotic (20% caz) prin scăd. pres. coloid – osmotice;

CAPD

EXSUDATE - exemple:

TBC

parapneum., virale, fungice

neoplazice

TEP

boli colagen: LES, PR, SS, RAA

o -Sd. Meigs: tumora ovariană benignă

Sindromul de simfiză pleurală

Reprezintă îngroşarea foiţelor pleurale asociată cu o simfiză (lipirea lor), ca o consecinţă a unei pleurezii serofibrinoase sau purulente, unui traum. toracic sau pneumotorax.

Clinic:

jenă dureroasă sub formă de tracţiune toracică;

cianoză şi dispnee în caz. pahipleuritelor întinse cu insuf. resp.

8

Obiectiv:

retracţia hemitoracelui afectat în pahipl. întinse;

submatitate la percuţie;

dimin. vibr. vocale şi a MV;

frecaturi pleurale.

Radiologic:

îngroşări pleurale, uneori depuneri calcare;

tracţionarea mediastinuui de partea afectată în pahipl. întinse;

ascensiunea hemidiafr.

retracţii de spaţii IC.

Sindromul de pneumotorax - pătrunderea aerului în cavitatea pleurală

Clasificare

Pneum. închis - orif. de patr. se ănchide rapid

- evol. fav. (aerul se resoarbe rapid şi PL. revine la perete)

deschis - tend. la cronicizare

cu supapă - aerul trece doar în inspir, cu creşterea pres. intrapleurale,

rezultând colabarea completă a PL

După modul de producere:

traumatic prin plagă penetrantă toracică;

terapeutic (artificial);

efracţia pleurei viscerale şi pătr. aerului din PL. prin perforarea necrotică în caz de abces pulmonar sau TBC!!!

prin ruperea unei bule de emfizem situată în vecinătatea pleurei în emfizemul pulmonar, astm, BPOC, bronsiectazie din apropierea pleurei.

9

Clinic, debut brusc după efort minim sau în repaus, cu:

o durere toracică violentă acc.de inspir profund;

o dispnee, cianoză;

o tuse seaca, iritativă;

o anxietate.

Poate fi si dg la un ex. RX. Întâmplător.

Examen obiectiv:

o pacient anxios, palid, tahicardic;

o hemitorace bombat, cu sp. IC largite;

o ampliaţii costale reduse sau abolite;

o vv.abolite;

o hipersonoritate la percutie;

o MV. diminuat/absent.

În pneumotoraxul masiv - deplasarea org. mediastinale, a matităţii cardiace şi a ficatului.

Examen radiologic:

o importanţă majoră;

o evid. pneumotoraxul mut clinic;

o PL. apare colabat, separat de peretele toracic printr-o zonă de hipertransparenţă (lipsita de desen pulmonar).

Sindromul cavitar - rar întâlnit, dg. RX în primul rând, clinic în cavernele mari corticale.

Caverna - pierdere de parenchim pulmonar cu expresie clinică, radiologică întâlnit în:

TBC ulcero-cazeoasă, cea mai frecventă cauză;

10

abces pulm. după golire;

pneumonie abcedată;

neoplasm pulm. ulcerat;

chistul hidatic pulm.

Clinic

o tuse cavernoasă cu hemoptizii mici, repetitive;

o vv. exagerate;

o timpanism la percuţie;

o suflu cavitar, cu nuanţă găunoasă.

Sindromul de atelectazie pulmonară - se datorează resorbţiei parţiale sau totale a aerului alveolar datorită unor cauze mecanice, cel mai des prin obstrucţie bronşică; sd. de condensare cu tracţiunea organelor din jur spre partea bolnavă.

Cauze:

neopl. bronşic

corpi străini intrabronşici

stenoze TBC

dopuri de secreţii

compresii pulm. în pneumotorax, pleurezie masivă, tumori;

hipoventilaţie alveolară în decubit prelungit

cauze reflexe în intervenţii chir. pe abdomen sau torace.

Simptome:

dureri toracice

tuse cu/fără expectoraţie

dispnee

11

febră în caz de suprainfectare

Examen obiectiv:

hemitorace afectat mai mic, cu adâncirea fosei supraclaviculare de partea bolnavă, îngustarea spaţiilor IC;

reducerea amplitudinii excursiilor costale;

vv. abolite total/parţial;

matitate la percuţie;

MV. diminuat/abolit;

posibil sd. pseudocavitar când bronhia nu este complet obstruată.

Examen radiologic:

opacitate omogenă ce ocupă un segment sau un PL. întreg

sp. IC. îngustate cu mediastin tracţionat spre partea bolnavă (se obs. tracţiunea traheei) iar diafragmul ascensionat

Sd. de lob mediu:

opacitate persistentă prin atelectazie determ. de compresia extrinsecă a bronhiei lobului mediu de către gg. limf. pribronşici în cadrul neoplasmului bronşic sau TBC.

Persistenţa obstrucţiei bronşice duce la suprainfectarea zonei şi la fibroză pulmonară.

12