sindromul vestibular

21
Sindromul vestibular Sindromul vestibular mai este cunoscut şi sub denumirile de sindrom vertiginous sau vertingo syndrome. Sindromul vestibular este constituit din totalitatea manifestărilor patologice datorate afectării sistemului vestibular care este alcătuit din analizatorul vestibular şi conexiunile sale encefalice (măduva – fascicul vestibulospinal , bulb şi punte – substanţa reticulată şi nucleul vegetativ şi al nervului vag , mezencefal – nuclei oculomotori , cerebel – fasciculele nucleo-vestibular si cerebelo-vestibular). Există o confuzie terminologică atât în literatura de specialitate , cât şi în cea pofană. Omul este un animal mobil terestru. Locomotricitatea sa este o funcţie necesară unei adaptări mai bune la mediu şi se realizează prin mers sau fugă. Mersul reprezintă deplasarea în spaţiu, pe uscat, a unui animal cu membre. Înotul reprezintă o deplasare acvatică, accidentală pentru om.

Upload: carmen-ramona

Post on 03-Jan-2016

340 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

1

TRANSCRIPT

Page 1: Sindromul Vestibular

Sindromul vestibular

Sindromul vestibular mai este cunoscut şi sub denumirile de sindrom

vertiginous sau vertingo syndrome.

Sindromul vestibular este constituit din totalitatea manifestărilor

patologice datorate afectării sistemului vestibular care este alcătuit din

analizatorul vestibular şi conexiunile sale encefalice (măduva – fascicul

vestibulospinal , bulb şi punte – substanţa reticulată şi nucleul vegetativ şi al

nervului vag , mezencefal – nuclei oculomotori , cerebel – fasciculele nucleo-

vestibular si cerebelo-vestibular).

Există o confuzie terminologică atât în literatura de specialitate , cât şi în

cea pofană.

Omul este un animal mobil terestru. Locomotricitatea sa este o funcţie

necesară unei adaptări mai bune la mediu şi se realizează prin mers sau fugă.

Mersul reprezintă deplasarea în spaţiu, pe uscat, a unui animal cu membre.

Înotul reprezintă o deplasare acvatică, accidentală pentru om.

Statica în repaus (somn) este o modalitate inactivă în staţionare. Cea

activă poate lua diferite forme (clinostatism, ortostatism, aşezat , accroupi).

Poziţia statică şi dinamică a organismului uman sunt realizate de

activitatea sistemului osteo-articular şi muscular , dar sub conducerea

sistemului nervos , printr-o continuă informare senzorială în care input-uri sunt:

propriocepţia – funcţia de informare spaţiala şi poziţională prin

intermediul sensibilităţii somato-motorii, excitanţii fiind starea de

tensiune activă sau pasivă a muşchilor , articulaţiilor şi tendoanelor;

vedere - permite orientarea spaţială prin perceperea radiaţiilor

electromagnetice; este reprezentată de scoarţă , prin intermediul

analizatorului vizual , a imaginiilor obiective ale lumii exterioare;

Page 2: Sindromul Vestibular

vestibula – funcţia de echilibrare cranio-tronculara statică şi dinamică,

avand ca excitanţi gravitaţia şi acceleraţia.

Echilibrul este o funcţie complexă care cuprinde vederea, propriocepţia şi

vestibulia. Echilibrul (din limba latina , aequilibrium) reprezintă starea de

stabilitate sau de menţinere conştientă sau reflexă a unei poziţii cranio-

tronculare statice sau/şi dinamice. Cerebelul are rol esenţial atât în postură

(poziţia statică) , cât şi în coordonarea mişcărilor corpului. Ataxia reprezintă

imposibilitatea sau dificultatea coordonării mişcărilor active .Ataxia

cerebeloasă se evidentiază clinic prin :

dismetrie

adiadocokinezie

asinergie

Apar astfel mai multe tipuri de mers datorate afectării cerebelului :

mers ataxic – mers cu picioarele îndepartate pentru a lărgi suprafaţa de

sprijin (clinic se observă la tabetici ; din limba latina , tabes – boala care

macină);

mers ebrios – mers cu oscilaţii mari , pendulări şi tendinţa la cădere ce

apare la drogaţi , etilici ;

mers titubant – mers nesigur cu oscilaţii

mers tabeto-spasmodic – mers cu bază largă , asociat cu mişcări de tip

spastic , sacadate;

mers tabeto-cerebelos – mers ataxic îmbinat cu caracterele mersului

ebrios.

Nesiguranţa motorie se manifestă clinic fie prin adaptarea unei poziţii de repaus

(clinostatism, oprirea dintr-o activitate) , fie printr-un tremor sau deviere în

Page 3: Sindromul Vestibular

dinamică sau chiar cădere (trecerea bruscă şi neintenţionata la o pozitie de

repaus).

În general , oscilatiile sau căderile antero-posterioare denotă afectarea

cerebelului, în timp ce deviaţiile laterale sugerează afectarea vestibulară

(semnul “trotuarului”).

În afectările de coordonare nervoasă (cerebeloase mai ales) starea de

nesiguranţa este continuă , la fiecare activitate, în timp ce în afectările

vestibulare deviaţiile spontane sunt evidente doar în crize, iar cele segmentare

devin evidente clinic doar prin anumite probe.

Sindromul vestibular poate fi de tip iritativ sau distructiv. Este un

sindrom multisenzorial care se manifestă prin semne şi simptome.

Simptome:

vertij , care este o halucinaţie de mişcare giratorie

ameţeala este o senzaţie de nesiguranţă tanzitorie de informare vizuală

(vedere în ceaţă, vedere întunecată , tremuratul obiectelor) şi nu de cauză

optică (oscilopsie – defect vizual în care obiectele par să se mişte înainte

şi înapoi) ;

acufene (tinnitus) ;

senzaţie de plenitudine aurala (fuliness) , auz fluctuant, surditate cu

cădere pe grave;

greaţă

anxietate

Semne:

nistagmus care este o mişcare clonică conjugată a globilor oculari,

reprezentând materializarea vertijului şi are o secusa lentă dată de faza de

Page 4: Sindromul Vestibular

contracţie activă a muşchilor extrinseci ai globilor oculari care este de

aceeaşi parte cu deviaţiile segmentare şi tronculare în sindromul

vestibular periferic (sindrom armonic) , precum şi o secusă rapidă dată de

faza pasivă de redresare a globilor oculari; ea defineşte sensul

nistagmusului fiind mai usor observabilă;

semne de iritaţie vagală (apar doar în criză) :

- voma

- bradicardie

- paloare

- transpiratii

- deviatii segmentate si tonculare (semnul “trotoarului”)

Clasificarea sindroamelor vestibulare:

sindrom vestibular periferic

sindrom vestibular radicular (neureal)

sindrom vestibular central (nuclear)

sindrom vestibular mixt

manifestări vestibulare în cadrul unor afecţiuni generale;

manifestări vestibulare reflexe – manifestările vestibulare au ca simptom

dominant ameţeala şi trebuie diferenţiate de sincopă şi lipotimie.

Page 5: Sindromul Vestibular

Sindromul vestibular periferic

Clinic se manifestă prin triada vertij – acufene – hipoacuzie , fiecare cu

caracteristicile sale particulare . Astfel apar :

crize paroxisitice de vertij , cu durata de secunde – minute – ore (mai rar)

ce pot prezenta o aura , debut , apogeu , decline şi o fază post-accesuala ,

iar vertijul este obiectivat prin nistagmus;

senzaţia de plenitudine aurala , auz fluctuant sau surditate cu cădere pe

grave

acufene

imposibilitatea menţinerii echilibrului

semne de iritaţie vagală.

Forme clinice :

a) Sindromul Meniere se caracterizează prin crize paroxistice tipice de sindrom

vestibular periferic , multiple , repetitive care , de regulă se diminuează în timp ca

intensitate şi frecvenţă până la ştergerea simptomatologiei ; simptomatologia este

datorată unei perturbări în dinamica lichidului endolimfatic prin disfuncţie

valvulară de cauză neperecizată.

În funcţie de momentul evolutiv boala prezintă :

faza critică

faza intercritică

faza sechelară

În funcţie de intensitatea simptomelor întalnim :

Page 6: Sindromul Vestibular

criza majoră

criza minoră

crize subintrante

Dintre examenele paraclinice trebuie menţionat glicero-test cu valoare

diagnostică şi terapeutică . Se administreaza :

Glicerina aa

Ser fiziologic 1,5 g/kgc

Şi se repetă audiograma totală la 2 ore şi jumatate de la administrare ;

ameliorarea auzului cu peste 10-15 dB este considerată un diagnostic pozitiv , şi

relevă eficacitatea tratamentului diuretic în sindromul Meniere.

Tratamentul de criză se face în camera hiperbară sau medicamentos

(vagolitice,sedative, antiemetice, antivertiginoase).

b) Sindromul Lermoyez este o variantă clinică a sindromului Meniere în care

hipoacuzia precede criza vestibulară, iar instalarea acestuia ameliorează

auzul şi raspunde bine la tratamentul medicamentos.

c) Boala Meniere este un sindrom vestibular periferic de tip distructiv

datorat unui ictus labirintic cu hemolabirint consecutiv (labirintul afectat

va fi paralizat).

În mod clasic se consideră ca hemoragia este consecutivă unei vasculite

luetice, dar astăzi se consideră complicaţia unui puseu hipertensiv,

aterosclerozei sau o forma de tromboembolitic a bolii Meniere ce apare la cei cu

leucemii , coagulopatii sau la cei care urmeaza tratament cu anticoagulant.

Simptomatologia se reduce la o criza unică foarte intense care distruge

labirintul şi care retocedeaza greu.

Examenele paraclince obişnuite trebuie completate cu RBW, TA , teste de

coagulare.

Page 7: Sindromul Vestibular

d) Labirintita este reperezentată de orice sindrom vestibular care apare pe o

supuraţie (echivalentul unei meningite).

Simptomatologia adaugă celei tipice sindromul vestibular iritativ şi pe cea

specifică unei supuraţii otice şi sindromul febril.

Paraclinic se observă modificarea acumetriei si audiometriei prezentă în

supuraţia otică iniţială :

virarea Weber-ului

căderea conducerii osoase

scăderea inteligibilităţii sub 65% pe audiograma vocală

e) Sindrom vestibular posttraumatic apare in fracturi de stîncă, bază de craniu

sau platină.Declanşant şi relevator este traumatismul care determină urmări

vestibulare (comţie labirintică) cu ameliorare spontană în săptămani sau luni

(maxim 3-4 luni) , uneori pot rămîne sechele , cum ar fi hipoacuzia sau acufenie.

f) Sindromul vestibular postoperator apare în intervenţiile otologice (evidări

petro-mastodiene) cand există fistule periilimfatice sau deschideri accidentale

ale labirintului.

Se pot ivi (în) accidente şi complicaţiile cofochirurgicale :

- în stapedectomii este o complicaţie logică şi precoce , dar nu cade

conducerea osoasă şi durează 2-3 zile şi sunt fenomene de iritaţie

vestibulară prezente datorită hemolabirintului , aspiraţiilor de perilimfă

sau fragmentelor platinare căzute în labirint (dacă se înţeapă sacula cade

conducerea osoasă şi apare cofoza) ;

- dacă apare însă ca o complicaţie tardivă (2-3 săptămâni) ea denotă

invazia fibroasă a labirintului , granulom , cheloid , căderea protezei în

labirint sau fistulă transovală , primele semne fiind virarea Weber-ului şi

Page 8: Sindromul Vestibular

scăderea inteligibilităţii, audiograma tonală relevă căderea conducerii

osoase şi/sau discordanţă între tonală şi vocală (vocală mult mai

deficitară).

g) Sindromul vestibular toxic . Afectarea este bilaterală şi se poate corela,

din anamneză , cu administrarea de Dihidrostreptomicină sau Kanamicină.

h) Sindrom vestibular paroxistic poziţional benign Barrany . Clinic se

evidenţiază prin manevra Dix şi Hallpike (apariţia nistagmusului la

hiperextensie şi înclinarea capului ipsilateral) şi este singura variantă de

sindrom labirintic fără hipoacuzie.

i) Otoscleroza vestibulară Mc Cabe este un sindrom vestibular în care

acufenele domină tabloul clinic, evoluţia este lentă , în perioade lungi şi cu

acalmii lungi , fără o criză puternică ce apare , de regulă, la femei în

perioada de nubilitate, mai ales legată de sarcini , naşteri , lactaţie , avort.

În otoscleroză trebuie căutate antecedente la părinţi sau alte rude.

Argumentul ce susţine acest diagnostic este prezenţa efectului on-off la

impedansmetrie.

Această formă de sindrom vestibular răspunde bine la tratament

vasodilatator à la longue.

h) Labirintul excitabil (trigger-labyrinth) este caracterizat de apariţia

vertijului la efectuarea audiogramei sau la sunete înalte (fenomenul Tullio)

şi se amendează uşor sub tratament sedativ , dar şi spontan .

Sindromul vestibular radicular

Page 9: Sindromul Vestibular

Clinic întâlnim criza de vertij , însoţită de acufene , dar fără hipoacuzie.

Este un sindrom vestibular armonic , in care deviaţiile segmentare şi

tronculare sunt de partea opusă a nistagmusului.

Forme clinice :

a) Neuronita vestibulară (ganglionita scarpa, nevrita vestibulară ,

vestibulita) este o complicaţie posibilă a virozelor (gripă , zoster ,

parotidă epidemică , rujeolă) ce clinic se manifestă printr-o criză

foarte puternică , de lungă durată (2-4 săptămâni).

b) Tumori ale conductului auditiv intern:

Schwannom de vestibular , Meningiom , Astrocitom , Osteom de

CAI , neurofibrom – tumora este bilaterală

Din punct de vedere clinic , orice hipoacuzie de percepţie sau

acufene lent progresive şi unilaterale ridică suspiciunea de

schwannom de vestibular , iar din punct de vedere histopatologic

există două tipuri (A şi B) – Antoni

În investigaţiile paraclinice în afară de datele obişnuite într-un

sindrom vestibular găsim :

Afectarea altor nervi cranieni :

V , reflex cornean abolit unilateral

VI , paralizie de oculomotor extern

VII , pareză facială

Teste supraliminare modificate :

SISI < 70%

TDT > 40 dB

Impedansmetrie:

Reflex stapedian absent

Page 10: Sindromul Vestibular

RDT patologic (o stimulare cu 10 dB peste pragul reflexului

stapedian timp de 10 s determină oboseala relfexului , cu scădere

peste 50 % în primele 5 s);

Radiografie de stânci : diferenţă peste 2 mm, între cele două CAI;

Potenţiale precoce de trunchi cerebral

- la urechea ipsi-laterală :

absenţa undelor

prezenţa doar a undei I

prezenţa undelor I şi III

prezenţa cel puţin a undelor I şi V , cu un timp de trecere prin

trunchi de peste 4,3 ms;

- la urechea sănătoasă :

unde cu aspect normal

traseu cu aspect patologic , în cazul unei tumori mari ce are un efect

de masă asupra trunchiului cerebral – timp de trecere prin trunchi

mai mare de 4,3 ms , fără să existe o leziune anatomică şi dispariţia

undei V ;

penumoencefalografie (PEG) , arteriografie;

CT cu substanţă de contrast

RMN.

Formele clinice sunt :

Otologică – localizare meatală

Otoneurologică – localizare cisternală

Ambele pot da compresie pe trunchi , cu semne de hipertensiune intracraniană

(HIC).

c. Colesteatom petro-apical sau sindrom Lannois – Gradenigo

Page 11: Sindromul Vestibular

Din punct de vedere clinic se caracterizează prin :

Otoree

Hemicranie (afectarea n. V)

Paralizie de oculomotor extern (afectarea n. VI)

De remarcat că în cazul tumorilor de CAI şi a colesteatomului , crizele

vestibulare sunt de mică intensitate , cu evoluţie îndelungată şi apar doar într-o

treime din cazuri.

d. Bucla arterei labirintice se descoperă la o arteriografie cerebrală sau

interopertor.

Sindromul vestibular central

Partea clinică este reprezentată doar de starea vertiginoasă . fără acufene şi

hipoacuzie . Manifestările vagale pot lipsi sau sunt de mică intensitate.

Forme clinice :

a. Scleroza multiplă (scleroza în plăci) este o boală inflamtorie a adultului tânăr

cu o cauză necunoscută , care afectează substanţa albă a nevraxului : apar

focare de demielinizare ce vor fi înlocuite de plăci de scleroză. Evoluţia

oscilează cu pusee şi remisiuni.

Aspectul clinic este reprezentat de afectarea a trei sisteme :

- cerebelos

- vestibular

- piramidal

Acestora li se poate adăuga şi afectarea altor nervi cranieni :

- diplopie

- nevrită optică retrobulbară

- tratamentul implică corticoterapie şi regim alimentar

b. Tumori cerebeloase sau cerebelite

Page 12: Sindromul Vestibular

c. Anevrisme bulbare

d. Sindrom Wallenberg (tromboza arterei cerebrale postero-superioare)

e. Sindrom Nafzziger (sindrom de coastă cervicală)

f. Sindrom de sustragere subclaviculară

g. Sindrom de hiperabducţie scapulară Wright

h. Insuficienţă vertebro-bazilară (dată de spondiloză cervicală sau alte cauze)

i. Kinetoze

Sindromul vestibular mixt

Sindromul vestibular bilateral postrahianestezic . Mecanismul patogenic al

instalării acestui sistem vestibular este necunoscut existând o ipoteză toxică ,

una vasculară (ischemică) , refelxă , etc.

Sindromul vestibular apărut după rahianestezie are următoarele caracteristici :

nu se intalează imediat după rahianestezie , ci după câteva zile

este un sindrom vestibular foarte intens (cu o criză vertiginoasă majoră

însoţită de greaţă , vărsături, surditate , acufene , anxietate şi mari

tulburări de echilibru);

este bilateral

este un sindrom vestibular mixt (atât periferic cât şi central)

tulburările de echilibru sunt atât de mari încât nu se pot efectua probe

vestibulare tronculare , dinamice

tulburările de echilibru sunt atât de mari încât bolnavul nu poate fi

mobilizat câteva zile, iar apoi necesită prezenţa unui însoţitor luni de zile

Surditatea care apare este bilaterală , profundă sau chiar cofoză şi depăşeste

posibilităţile de protezare auditivă , fiind necesară învăţarea labiolecturii (acest

fapt indică o afectare periferică a analizatorului acustico-vestibular).

Page 13: Sindromul Vestibular

Manifestări vestibulare în afecţiunile generale

Din punct de vedere clinic sunt caracterizate prin ameţeală , nu prin vertij şi pot

apărea în :

distonia neuro-vegetativă (este o neurastenie cu manifestări vestibulare)

anemii

criză hipertensivă

deshidratări

convalescenţă

hipotensiune ortostatică

ebrietate

narcoză

toxicomanii

diabat (criză hipoglicemică)

farmacodinamic (antihistaminice, sedative, hipotensoare, tranchilizante)

tulburări de acomodare necorectate sau incorect protezate , oboseală

optică

discrinii (hipertiroidie).

Manifestări vestibulare reflexe

Aspectul clinic se manifestă prin ameţeală , care apare concomitent cu alte

afecţiuni .

Apar în :

apendicită

Page 14: Sindromul Vestibular

colecistită

anexită

duodenită

ulcer duodenal

Sindroamele vestibulare periferice , cât şi unele forme de sindroame vestibulare

radiculare sunt în competenţa ORL . Restul sunt de competenţă neurologică şi

neurochirurgicală.