sindromul menopauzal

44
DR SOCOLOV Sindromul menopauzal

Upload: razvanchelaru

Post on 28-Dec-2015

110 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

gineco

TRANSCRIPT

Page 1: Sindromul menopauzal

DR SOCOLOV

Sindromul menopauzal

Page 2: Sindromul menopauzal

Introducere

Oprirea permanenta a menstruatiei prin epuizarea definitiva a capitalului folicular ovarian

Diagnosticul se pune retrospectiv dupa 12 luni ( 1 an) de amenoree

Varsta medie=51 ani

Page 3: Sindromul menopauzal

Perimenopauza

Page 4: Sindromul menopauzal

Introducere

Perioada care precede menopauza,cand fertilitatea scade si apar dereglari de ciclu menstrual

Debutul perimenopauzei precede oprirea completa a menstrelor cu 2-8 ani

Fumatul accelereaza tranzitia catre menopauza cu 2 ani

Page 5: Sindromul menopauzal

Fiziologie

Rezerva foliculara ovariana si fertilitatea scad brusc dupa 35 ani

Se epuizeaza rezerva de foliculi primariCreste secretia de FSH

prin alterarea foliculogenezei, Reducerea secretiei de inhibina

Dozari hormonale care confirma epuizarea capitalului folicular ovarian:FSH↑, E2↓, AMH↓, Inhibina B↓

Page 6: Sindromul menopauzal

Fiziologie

In menopauza valorile FSH sunt constant ↑si ale E2 sunt constant ↓

In perimenopauza-valori inconstante ale FSH si E2

Page 7: Sindromul menopauzal

Fiziologie

Ciclurile anovulatorii creaza un mediu de hiperestrogenie relativa sau hipoprogesteronemie care este responsabil de: Hiperplazie sau carcinom de endometru, Polipi uterini fibroame

Page 8: Sindromul menopauzal

Fiziologie

Odata cu tranzitia catre menopauza: Scad brusc nivelele serice de E2 Relativa prezervare a nivelelor serice de estrona prin

aromatizarea periferica a androgenilor ovarieni si suprarenalieni

Cresterea FSH>LH

Page 9: Sindromul menopauzal

Investigatii

IstoricExamen general:talie, greutate,TA, sani, hirsutismExamen genital (EVV, EVD), citotest PapanicolaouGlicemie, profil lipidicMamografieEcografie pelvina: dimensiunile ovarelor, grosimea

endometruluiOsteodensitometrie Nivelele de E2 si FSH pentru a decide daca e

nevoie de Tratament de Substitutie Hormonala (TSH)

Page 10: Sindromul menopauzal

Teste de diagnostic

FSH↓in faza foliculara precoce a ciclului menstrual este incompatibila cu diagnosticul de perimenopauza

FSH<20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de fertilitate bun

FSH>20 mui/ml in ziua a 2-a a CM –prognostic de fertilitate rau

Page 11: Sindromul menopauzal

Simptome

Tranzitia catre menopauza produce: Bufeuri Modificari afective Senz. de balonare Transpiratii nocturne Uscaciune vaginala Tulburari de somn Tulburari memorie Sangerari neregulate

Page 12: Sindromul menopauzal

Simptome 2

Schimbari bruste de dispozitieDepresieTulburari de memorie si concientrareSimptomatologie somaticaIncontinenta urinaraDisfunctii sexuale

Page 13: Sindromul menopauzal

Tratament

Pentru ciclurile neregulate sau abundente:contraceptive orale combinate (COC) cu doza redusa de estrogeni: 20µg EE+ noretisteron acetat 21 zile/28 , elimina simptomele vasomotorii si regleaza ciclurile Protejeaza impotriva cancerului de ovar si de

endometru Cresc densitatea osoasa Au efect contraceptiv

Page 14: Sindromul menopauzal

Contraindicatii ale COC

FumatPatologie hepaticaTrombembolism,boli cardio-vasculareCancer de sanSangerare vaginala neexplicata

Page 15: Sindromul menopauzal

Tratament 2-Progestative (fara asociere de estrogeni)

Progesteron natural: Utrogestan, Arefam, Duphaston

Progestative de sinteza: Orgametril, Lutenyl, Linestrenol

DIU Mirena cu rezervor de levonorgestrel Recomandate in special la persoanele care fumeaza

sau au risc cardio-vascular crescut

Page 16: Sindromul menopauzal

Tratament 3-Strategii non hormonale care reduc fluxul menstrual

AINS: acid mefenamic ( Vidan®)Acid tranexamic ( Exacyl®)Alchemilla extract fluid, DS 30pic x3 /ziClorocalcin, Etamsilat, Vitamina K im, iv, in

perfuzie, per osAblatie de endometru CAVATERM sau clasic

cu rezectoscopul

Page 17: Sindromul menopauzal

Investigatii

Pentru menoragie se va efectua o ecografie endovaginala eventual cu contrast ( injectare de ser fiziologic sau gel) pentru a diagnostica: Polipi endocavitari Fibroame endocavitare Endometru hipertrofic ( >15mm)-cu suspiciune de hiperplazie Adenomioza

In primele 3 situatii se recomada in continuare o histeroscopie pentru ablatia polipilor, fibroamelor intracavitare sau

-biopsie de endometru pentru suspiciunea de hiperplazie

Page 18: Sindromul menopauzal

Tranzitia catre menopauza

1 an de absenta a unor menstruatii spontane indica instalarea menopauzei

Varsta la care s-a instalat menopauza la rudele de gradul1 reprezinta o orientare relativa ( existand un determinism genetic)

Page 19: Sindromul menopauzal

Tratamentul de substitutie hormonala

Tratamentul de substitutie hormonala incearca sa compenseze prin aport extern deficitul de estrogeni si progesteron

Cel mai mare studiu: Women Health’s Initiative (WHI)

Page 20: Sindromul menopauzal

Tratamentul de substitutie hormonala

Avantaje: Ameliorarea simptomelor menopauzei Cresterea densitatii osoase cu scaderea riscului de

osteoporoza si fracturiRiscuri:

Estrogenii singuri cresc riscul de cancer de endometru; riscul nu creste daca estrogenii se administreaza in asociere cu progestativele

Creste riscul de trombembolism venos Creste riscul de cancer de san in administrarile

prelungite de EP ( >5ani) Creste patologia veziculei biliare

Page 21: Sindromul menopauzal

Tratamentul de substitutie hormonala

Beneficii si riscuri incerte: Creste riscul de boli coronare, AVC, cancer de ovar Scade riscul de cancer colo-rectal, DZ, boli cognitive

Beneficii certe: Estrogenii sunt eficienti pentru tratamentul patologiei

vasomotorii si genito-urinare

Page 22: Sindromul menopauzal

Tratament alternativ la Tratamentul hormonal

Antidepresive (Venlafaxine 75-150mg/zi)Gabapentina 300-900mg/dlClonidine 0,1-0,2 mg/dlVagostabyl, Clymadynon-pentru tulburarile

vasomotorii, bufeuri, transpiratiiVitamina E 400-800IU/dlProduse pe baza de soia sau alti

fitoestrogeniEstrogeni vaginali pentru simptomele genito-

urinare (estriol: Ovestin®, Colpotrophine®)

Page 23: Sindromul menopauzal

Densitatea osoasa

Prin reducerea turn-overului osos si ratei de resorbtie,estrogenii incetinesc pierderea osoasa indusa de menopauza la aproape toate femeile

Tratamentul postmenopauzal cu estrogeni +/- progesteron, creste rapid densitatea osoasa La nivelul coloanei cu 4-6% La nivelul articulatiei soldului cu 2-3%

Scazand riscul de : Fracturi vertebrale cu 50-80% Fracturi de sold, articulatia pumnului si alte fracturi periferice cu 25-30%

Page 24: Sindromul menopauzal

Tratament alternativ la tratamentul hormonalcare creste densitatea osoasa si scade riscul de

fracturi

Bifosfonati: Alendronat 10mg/zi sau 70mg/saptamana Risedronat 5mg/zi sau 35 mg 1/saptamana Ibandronat 2,5mg/zi sau 150 mg/saptamana sau

3mg la fiecare 3 luni ivSERM ( Selective Estrogen Receptor

Modulator) Raloflexine 60 mg/zi

Page 25: Sindromul menopauzal

Tratament alternativ la tratamentul hormonalcare creste densitatea osoasa si scade riscul de

fracturi

Hormon paratiroidian:Teriparatide 20µg/zi scCreste activitatea fizicaAport de calciu( 1000-1500 mg/zi prin dieta)Vitamina D 400-800 iu/zi

Page 26: Sindromul menopauzal

Riscuri definite

Cancer de endometru ( cu estrogeni fara progestative)

Trombembolism venosCancer de sanPatologie de vezicula biliara

Page 27: Sindromul menopauzal

Cancer de endometru(cu estrogeni fara progesteron)

↑x3 riscul de cancer de endometru pe termen scurt (1-3 ani) la utilizatoarele de estrogeni fara progesteron

↑x10 riscul de cancer de endometru pe termen lung ( >10 ani)

Page 28: Sindromul menopauzal

Trombembolismul venos

↑x2 riscul de trombembolism venos la utilizatoarele de estrogeni

WHI indica ↑x2 riscul de trombembolism venos si trombembolism pulmonar la utilizatoarele de estro-progestative si o crestere cu inca 1/3 a acestui risc la cele care folosesc doar estrogeni

Page 29: Sindromul menopauzal

Cancer de san (sub estro-progestative)

↑riscul de cancer de san sub tratament cu estrogeni singuri

Utilizarea T.hormonal se substitutie pe termen scurt (<5 ani) nu creste semnificativ riscul

de cancer de san Pe termen lung (>5 ani) ↑cu 35% riscul de cancer de

san Tratamentul cu estro-progestative cresate riscul de

cancer de san mai mult decat progestativele singure In studiul: “Cordul si Tratamentul de substitutie estro-

progestativa”, dupa 4 ani de tratament combinat, riscul de cancer de san a crescut cu 27%

Page 30: Sindromul menopauzal

Patologia biliara si THS

THS ( estrogeni orali in postmenopauza)↑x 2-3 ori riscul de litiaza biliara sau colecistectomie

WHI :THS cu estrogen-progestative ↑cu 67% iar THS cu estrogeni singuri ↑cu 93% riscul de colecistectomie

THS transdermic nu pare a creste acest risc

Page 31: Sindromul menopauzal

Riscuri sau beneficii probabile sau incerte

Risc de coronaropatie/AVCCancer colo-rectalTulburari cognitive, dementaCancer de ovar /alte patologii

Page 32: Sindromul menopauzal

Risc de coronaropatie/AVC

Estrogenii determina scaderea cu 30-50% a riscului de coronaropatie Estrogenii exogeni ↓LDL colesterolul si ↑HDL colesterolul cu 10-15% Amelioreaza nivelele de lipoproteina (a) Amelioreaza oxidarea LDL Amelioreaza functia endoteliului vascular Valoarea fibrinogenului si PAI-1 ( plasminogen

activator-inhibitor)

Page 33: Sindromul menopauzal

Risc de coronaropatie/AVC

Administrarea de estrogeni influienteaza defavorabil: Alti biomarkeri de risc cardio-vascular Stimuleaza nivelele de trigliceride Favorizeaza coagularea prin↑factorului VII,

protrombina (fragmentele 1 si 2), fibrinopeptida A ↑nivelele de Proteina C reactiva

Page 34: Sindromul menopauzal

Risc de coronaropatie/AVC

Scade riscul de coronaropatie la femeile care aleg sa utilizeze THS in primii 4 ani de menopauza fata de cele care nu iau tratament hormonal

Estrogenii sau estro-progestativele la femeile la menopauza care aveau deja boli cardio-vasculare nu au demonstrat vreun beneficiu

Page 35: Sindromul menopauzal

Cancerul colo-rectal

THS reduce riscul de cancer de colon si de rect

In studiul WHI cu 44% pentru estro-progestative

In schimb nu s-a constatat vreun beneficiu doar cu estrogeni singuri

Page 36: Sindromul menopauzal

Declin cognitiv si dementa

THS scade cu 34% riscul de dementaIn studiul WHI nu s-a remarcat nici o

ameliorare in prevenirea progresiei formelor usoare sau medii de boala Alzheimer

Page 37: Sindromul menopauzal

Cancer de ovar si alte patologii

THS creste riscul de cancer de ovarTHS scade riscul de DZ tip 2Studiul WHI sustine aceste teorii

Page 38: Sindromul menopauzal

Recomandarea THS in postmenopauza

Inainte de recomandare, se verifica: contraindicatiile la THS

In timpul administrarii, se verifica periodic: Eventualele efecte secundare Sangerarea vaginala

Page 39: Sindromul menopauzal

THS indicatii

Simptome de menopauza moderate sau severe

Simptome VasomotoriiSimptomele uro-genitale in

absenta celor vaso-motorii pot fi tratate cu estrogeni aplicati vaginal

Page 40: Sindromul menopauzal

THS contraindicatii

Contraindicatii absolute: Sangerare vaginala de cauza neprecizata Patologie hepatica activa Trombembolism venos Istoric de cancer de san sau endometru Istoric de boli coronare, AVC, DZ, atacuri ischemice

tranzitoriiContraindicatii relative:

Hipertrigliceridemie>400mg/dl Colecistopatii active

Estrogenii transdermici pot fi o solutie pentru contraindicatiile relative

Page 41: Sindromul menopauzal

THS contraindicatii

O femeie sub THS care a suferit un accident coronarian acut sau un AVC trebuie sa opreasca imediat THS

Page 42: Sindromul menopauzal

Tratamentul hormonal pe termen scurt

Se administreaza <5 aniScopul e de a corecta simptomatologia de

menopauzaDaca e contraindicat va fi inlocuit cu:

Antidepresive Gabapentin Clonidina Soia Pentru simptomele genito-urinare: estrogeni locali –

crema sau dispozitiv intravaginal ( inel)

Page 43: Sindromul menopauzal

Tratamentul hormonal pe termen lung

5 ani ( in special estro-progestative)Candidati posibili:

Simptomele vasomotorii persistente Risc crescut de osteoporoza Fara istoric personal/familial de cancer de san

Contraindicatii : Risc cardio-vascular crescut Risc de cancer mamar crescut Risc scazut de osteoporoza

Page 44: Sindromul menopauzal

Va multumesc!