empiemul pleural 2014
DESCRIPTION
empiem pediatrie alexandrescuTRANSCRIPT
1
EMPIEMUL PLEURAL LA COPIL2014
Carmen ZăpucioiuSpitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” Bucureşti
2
Empiemul pleural este o pleurezie parapneumonică cu conţinut purulent.
Rar : empiem pleural primar
3
ISTORICUL MANAGEMENTULUI
EMPIEMULUI PULMONAR
4
- Prima descriere a bolii aparţine lui Hipocrate - anul 500 IC
- Drenajul pleural – a fost singurul tratament al bolii până în secolul 19
- In secolul 19 – drenajul pleural inchis cu tub de dren pleural
- 1917 – 1919 – epidemie de gripă – complicată cu pleurezie – drenaj pleural deschis – mortalitate 70% prin insuficienţă respiratorie datorată pneumotoraxului
5
- O comisie medicală militară analizează această rată crescută a mortalitaţii şi stabileşte recomandările de tratament în pleurezie, care au ramas valabile pâna astăzi:
- drenajul pleural să se facă pe tub de dren închis – pentru a evita pneumotoraxul
- Suport nutriţional adecvat
Mortalitatea 3,4%
Patogenia Pleureziilor
Secretie lichidiana
Reabsorbtie lichidiana
5 – 10 litri / 24 ore 6
Thorax , 58/2003
7
Secretie crescuta
Resorbtie crescuta
8
Fazele epansamentului pleural
EXUDATIV
FIBRINOPURULENT
EMPIEM9
Acesti parametri se modifica in caz de infectie pleurala
- Mediat de citokine- Il – 1,2,6,7, 8,10,12-VEGF- TGF - β- TNF - α- ILGF- Factor activator plachetar
- creste permeabilitatea vasculara
- migrarea de celule inflamatorii in spatiul pleural
Raspuns imunInflamatie pleuralaStadiul exudativ
10
Stadiul fibrinopurulent
-Acumulare de lichid pleural-Invazie bacteriana-Migrare de neutrofile-Activarea cascadei coagularii-Cresterea activitatii procoagulante-Scaderea fibrinolizei-Depunere de fibrina in spatiul pleural-Aparitia septurilor pleurale-Scade pH-Scade glucoza-Creste LDH
EMPIEM
11
Majoritatea copiilor care se prezintă la spital cu empiem pleural sunt anterior sănătoşi. Ei fac o pneumonie care se complică cu pleurezie care evoluează către empiem.
12
Cei mai frecvenţi germeni care determină apariţia unui empiem pleural sunt:
- pneumococul - stafilococul auriu - streptococul grup A, - Haemophilus Influenzae, - Mycoplasma pneumoniae, - Chlamydia pneumoniae, - Pseudomonas aeruginosa,- Burkholderia pseudomallei- Klebsiella.- Mycobacterium tuberculosis- Germeni anaerobi 13
MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC IN EMPIEMUL
PULMONAR LA COPIL :
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 14
1. ANAMNEZA: - prezenţa semnelor de pneumonie:
- tuse - dispnee- febră- durere abdominală / toracică
- persistenţa febrei peste 48 ore în
situaţia în care pacientul a primit antibioterapie corespunzătoare. 15
2. EXAMEN CLINIC :
- febră - sindrom functional respirator- Diminuarea ampliaţiilor
respiratorii - Matitate - Diminuare de murmur vezicular
16
3. IMAGISTICĂ :
GOSH
17
A. RADIOGRAFIA PULMONARA
Colecţia clinicii18
PLEUREZIE COMPLICATĂ CU PIOPNEUMOTORAX ( colecţia clinicii) 19
PLEUREZIE COMPLICATĂ CU PNEUMATOCELE GIGANTE – colecţia clinicii -
20
B. ECOGRAFIA ABDOMINALA
Cantitatea de lichid pleural:
(perimetrul toracic)² x grosimea lamei de lichid măsurată ecografic / 25 .
Hogan MJ, Cooley BD. Paediatric Resp Reviews 2008;9:77-8421
C. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Are o utilitate limitată . In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate, densitatea lor creşte la injectarea substanţei de contrast, dând aspect de sandwich (pleură parietală, lichid, pleură viscerală) .
Tomografia pleuropulmonară trebiue efectuată după evacuarea completă a lichidului pleural, deoarece prezenţa acestuia nu permite evaluarea corectă a parenchimului pulmonar.
Tomografia pulmonară este utilă pentru a evalua corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date referitoare la etiologie.
22
23
4. ANALIZE SANGUINE - CRP- VSH- Fibrinogen- hemoleucograma - dozare de proteine- LDH- Glucoza- Transaminaze- Uree- creatinina.
24
- Investigaţii imunologice : nu sunt indicate de rutină
- Copil mic + empiem cu stafilococ sau pseudomonas - investigaţie pentru mucoviscidoză
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 25
5. EXAMENE BACTERIOLOGICE:
- Spută- Lichid pleural - Aspirat traheobronşic
- Culturi - Frotiu
Light R. Chest 1995;108:299-301 26
6. ANALIZA LICHIDULUI PLEURALCriteriile lui Light
Parametru Transudat Exudat
Proteine < 30 g/l > 30 g/l
LDH < 200 u > 200 u
pHGlucoza
> 7,2= glicemie
< 7,2Scăzută
densitate < 1015 1015
hematii < 10.000 > 10.000
leucocite < 1000/ml > 1000/ml
Formula leucoc >50% Limfomonoc
>50% Limf-Tbc>50% PMN inflam
Light R. Chest 1995;108:299-301 27
Glicopleuria este scăzută sub 0,6-0,8 g/l în TBC, ARJ, malignităţi, pleurezii parapneumonice, în unele cazuri fiind <0,10. Valorile <0,40 g/l din pleureziile parapneumonice arată un risc crescut de evoluţie spre empiem şi necesitatea drenajului pleural rapid şi complet.
Dozarea LDH poate reprezenta singurul criteriu de diferenţiere între un exudat şi un transudat pleural . Creşterea LDH peste 1000 u constituie indicaţie de drenaj pleural.
Light R. Chest 1995;108:299-301 28
Un pH<7 arată că lichidul se va transforma într-o pleurezie purulentă aproape în toate cazurile. Pacienţii care au lichid pleural cu pH<7 necesită întotdeauna drenaj pleural prin pleurotomie minimă. Pacienţii cu lichid pleural cu pH = 7-7,2 nu necesită după Light drenaj sistematic, ci puncţie evacuatorie. Pacienţii cu lichid pleural cu pH>7,2 nu evoluează spre empiem.
Light R. Chest 1995;108:299-301 29
7. TORACOSCOPIA VIDEOASISTATĂ:
Este utilă de efectuat atunci când celelalte investigaţii nu au fost concludente
8. BIOPSIA PLEURALĂ
Michael R Bye – Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013 30
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC
1. Oxigenoterapia – SaO2 < 93%2. Hidratare 3. Analgezie 4. Antibioterapia 5. Drenajul pleural 6. Fibrinolitice intrapleural 7. Decorticarea chirurgicală 8. Fizioterapia Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012
31
ANTIBIOTERAPIA : - Va acoperi in primul rând spectrul
pentru pneumococ si stafilococ.- Va tine cont dacă este infecţie
nosocomială, secundară unei intervenţii chirurgicale, aspiraţiei sau unui traumatism
32
33
După introducerea vaccinării antipneumococice (1999-2000):
1. Scade empiemul de la 23 la 12,6%2. Prevalenţa pneumococului scade de
la 66 la 27%3. Infecţia cu stafilococ creste de la 18
la 60%
Schultz et al – Pediatrics , 2004, iunie, 113(6): 1735-40
ANTIBIOTERAPIA
1. Copil anterior sănătos fără stare toxicoseptică : ceftriaxon 50 mg/kgc/24 ore + Clindamicina 10 mg/kgc/ la 8 ore
2. Copil cu stare toxicoseptică : Ceftriaxon 50 mg/kgc la 12 ore + Linezolid 10 mg/kgc la 12 ore
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 34
- In caz de sindrom de aspiraţie pentru varianta Ceftriaxone + Clindamicină – nu necesită asociere de metronidazol
- In caz de sindrom de aspiratie pentru varianta Ceftriaxone + Linezolid se va asocia Metronidazol 12,5 mg/kgc la 12 ore i.v.
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 35
- In situaţia în care se suspectează o infecţie cu Burkholderia pseudomallei sau Acinetobacter se va administra Meropenem în doză de încarcare de 40 mg/kgc urmată de 20 mg/kgc la 8 ore
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 36
Dacă se ştie germenul , în funcţie de cultura şi de sensibilitatea acestuia se va adapta antibioterapia !!!
Michael R Bye – Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013 37
Durata tratamentului antibiotic:
- I.V. Pe toată perioada cât este febril + 1-5 zile de afebrilitate apoi se trece la tratament P.O. 1-4 săptămâni sau cât este nevoie
- Combinaţii de doze mari de betalactamice : amoxicilină + amoxicilină/clavulanat – 50 mg/kgc la 12 ore pentru amoxicilină
38
DRENAJUL PLEURAL :
1. Fară drenaj vs. Drenaj pleural :- Pleurezie mică fără insuf. respiratorie:
antibioterapie
- Pleurezie moderată/mare cu insuf. respiratorie : antibioterapie + drenaj pleural
Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14 aug 2013
39
- Pleurezie mică ce evoluează cu pleurezie moderată / mare ----- se va face drenaj pleural
- Pleurezia tratată doar cu antibioterapie care face febră după 48 ore de antibioterapie -----se va evalua ecografic şi radiologic
Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14 aug 2013
40
2. Drenaj pleural vs. Intervenţie chirurgicală precoce:
- Drenaj pleural + fibrinolitice - VATS – toracoscopie videoasistată
- Nu sunt diferenţe pe termen scurt / lung
Hans Beat Ris – Video-assisted thotacoscopic surgery and open decortication for pleural empyema – Multimedia Manual of Cardio Thoracic Surgery, 9 ian 2006
41
- Nu sunt diferenţe între drenajul pe cateter mare sau pe un cateter mai mic şi mai confortabil
- După ce se drenează 10 ml/kgc – se pensează drenajul 1 ora – pt a evita edemul pulmonar
Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14 aug 2013
42
FIBRINOLITICE :- Altepaza – activator de plasminogen - Indicaţie – ecografia – loculaţie - < 10 kg – 0,1 mg/kgc diluat în 10 ml
SF. - se clampează 1 oră – se administrează 1 dată/zi – 3 zile
- > 10 kg – 0,1 mg/kgc ( max 6 mg) diluat în 1ml SF/kgc ( max 50 ml SF)
- Reacţii adverse: durere, sângerare, alergie
Cameron R, Davies HR. Cochrane review April 23 2008 Issue 243
Dacă starea generală se deteriorează brusc:
- se depensează tubul de dren- Se face radiografie toracică - Se reevaluează cazul
44
Scoaterea drenajului pleural:
- Dacă drenează < 1-2 ml / 24 ore - Stare generală bună, fără febră - Ameliarare radiologică – ecografică - Markeri inflamatori – amelioraţi
45
FIZIOTERAPIA :
- Mobilizare precoce - Nu este benefică fizioterapia
toracică
46
ÎN LOC DE CONCLUZIE:
47
1. Deşi există puţine metode dovedite prin studii, referitoare la managementul copiilor cu empiem pleural, rezultatul final este de obicei excelent, indiferent de abordarea iniţială , fapt confirmat ulterior de radiografia pulmonară şi funcţia pulmonară
48
2. Managementul empiemului pleural are o multitudine de opţiuni:
49
a. Antibioterapie singură sau în asociere cu drenaj pleural
b. Drenaj pleural minim sau larg c. Insertie de tub de dren mic sau mared. Drenaj pleural cu sau fără fibrinolitice e. Abordare chirurgicală minimă pentru
toracotomie videoasistată sau decorticare cu intervenţie largă
50
Majoritatea pacienţilor au o evoluţie buna indiferent de abordarea iniţială.
Managementul unui empiem pleural va trebui să fie adaptat fiecarui caz în parte şi să ia in seamă scurtarea perioadei de febră, scurtarea perioadei de spitalizare, precum şi a disconfortului pacientului dat de durere.
51
52