Sindromul cavitarmedicina

Sindromul cavitar

Este un sindrom clinic şi radiologic, produs de constituirea unei cavităţi în parenchimul pulmonar, în diferite situaţii:

   Necroza cazeoasă limitată din TBC ( situaţia clasică);

   Necroza septică din abcesul pulmonar acut / cronic (faza de abces pulmonar deschis )

   Tumori excavate.

   Chiste pulmonare, înnăscute sau dobândite ( chistul hidatic)

   Necroza de ţesut fibros

   Leziuni pulmonare cu abces 18118y249s secundar, etc.

Pesudocavităţi apar în:

   Bronşiectazii

   În stări patologice ce cresc densitatea în jurul spaţiilor aerice, căi respiratorii mari, zone de pneumotorace, determinând sindromul pseudocavitar, cu suflu pseudocavitar.

Clinic importanţa sindromului cavitar scade foarte mult datorită introducerii metodelor radiologice şi a CT. Deoarece nu respectă criteriile de audibilitate şi de diagnostic precoce, descoperirea şi terapia  cavernelor constituite fără expresie clinică se pot face numai în urma aplicării metodelor radiologice şi computer-tomografice.

Din punct de vedere fizic, pentru situaţiile cu sindrom cavitar clasic (cu suflu cavitar) avem:

   Inspecţie:

   bombare, sau o uşoară retracţie, sau uneori depresie locală;

   afectarea respiraţiei.

   Palpare: modificarea transmiterii vibraţilor vocale, mai frecvent întărirea lor decât diminuarea lor (care apare în condiţii de proastă transmitere).

   Percuţie:

   hipersonoritate, chiar timpanism localizat

   submatitate dacă condensarea din jurul cavităţii este mare.

   Auscultaţie:

   Suflu cavitar şi raluri cavernoase: garguiment

   Întărirea vocii: pectorilocvie afona şi bronhofonie ambele cu timbru cavitar

   Zgomot de tuse întărit

Tusea cu expectoraţii, mai ales cu hemoptizie, mai ales în TBC.

În funcţie de etiologie putem avea asociate anumite semne şi simptome:

   TBC pulmonar activ:

      Transpiraţii

      Slăbire

      Stare subfebrilă

   Neoplasm pulmonar

 

Radiologic

   imaginea clasică de TBC pulmonar: cavitate cu pereţi relativ subţiri, cu prezenţa bronhiei de drenaj: imagine de rachetă

   imagine hidroaerică în abcese

   imagine cu necroză din tumori

Tomografia convenţională şi CT sunt utile pentru diagnosticul cavernelor.

Frecvent, examenul clinic poate înregistra sindromul cavitar minor:

Palpare: modificări în sensul întăririi vibraţiilor vocale  (uneori diminuare),

Percuţie: modificări locale de sonoritate: sonoritate crescută dar e posibilă scăderea

Auscultaţie: mai degrabă respiraţie suflantă, cu sau fără raluri crepitante, frecături.

Sindroame legate de pleură

a)    sindromul de pleurită acută (pleurezie uscată)

b)   sindrom lichidian pleural

c)    sindrom de pahipleurită

d)   sindrom de pneumotorace.

Sindromul de pleurită acută

Este un sindrom exclusiv clinic rezultat din inflamarea fibrinoasă a pleurei, determinând o sensibilitate dureroasă crescută şi o alunecare zgomotoasă a pleurelor între ele, datorită în mare măsură suprafeţelor rugoase corelate cu prezenţa fibrinei şi a punţilor de fibrină dintre pleure ce se rup în respiraţie.

Etiopatogenie

Sindromul de pleurită acută se poate prezenta în două feluri:

   Ca moment iniţial al unui sindrom lichidian pleural, cu creştere importantă de lichid , în principal exudat.

   Inflamarea pleurei se limitează doar la acest moment

Etiologia este aceeaşi cu a pleureziilor. Este un sindrom de aşteptare: a se vedea cum evoluează.

Din punctul de vedere al sindromului aven un semn şi un sindrom.

Semnul: frecătura pleurală cu diverse localizări, nu obligatoriu localizată la baze, dar frecvent localizată în una din cele 5 poziţii de pleurezie închistată:

1.    Pereţii laterali ai toracelui

2.    Vârful plămânului

3.    Zona mediastinală

4.    De-a lungul scizurilor

5.    La baza plămânilor

Simptomul: junghiul pleural având aceeaşi caracteristică de a putea fi prezent în aceleaşi zone ca şi frecăturile.

La acestea se adaugă relativ frecvent şi:

   tuse uscată, care nu este obligatorie

   semne generale corelate cu etiopatogenia sindromului pleural; febră; stare de curbatură; semne ale unei boli sistemice; etc.

Sindromul lichidian pleural

Este un sindrom clinic şi radiologic, confirmat prin toracenteză, legat de apariţia în cavitatea pleurală a unor cantităţi variabile de lichid transudat sau exudat.

Confirmarea prin toracenteză se face pentru:

1.    posibilitatea de a fi altceva

2.    obţinerea lichidului aduce cele mai multe informaţii etiologice.

În mod normal în cavitatea pleurală există o cantitate mică de lichid, cu rolul de a menţine foiţele pleurale în contact şi de a uşura mişcările respiratorii. Această cantitate minimă se menţine datorită echilibrului dintre lichidul format (5000..10000 ml în 24h) şi lichidul rezorbit.

Datorită condiţiilor circulatorii din cele două pleure, există o tendinţă de ieşire a lichidului prin pleura parietale (vascularizată din circulaţia sistemică cu presiune hidrostatică crescută şi de intrare la nivelul pleurei viscerale (vascularizată din circulaţia pulmonară cu presiune hidrostatică scăzută. Apare tendinţa de aspirare a lichidului.

Sistemul limfatic asigură o rezorbţie a lichidului apărut în pleură, inclusiv a proteinelor (105g%) din lichidul format.

Formarea de lichid pleural în exces

I.     Datorită alterării factorilor sistemici: transudat.

1.    Creşterea presiunii hidrostatice

   în pleura parietală → insuficienţă cardiacă dreaptă

   în pleura viscerală → insuficienţă cardiacă stângă → hipertensiune venocapilară pulmonară cu formare de lichid.

2.    Hipoproteinemii: scade presiunea coloid osmotică intravasculare, cu diferite cauze:

   sindrom nefrotic

   ciroză hepatică

   stări severe de denutriţie

II.   Datorită alterării permeabilităţii capilare în procesele inflamatorii de la nivelul pleurei: exudat.

III. Stări particulare:

   lichid cu caracter chilos rezultă din ruperea canalului toracic, sau blocarea circulaţiei limfatice de neoplasme

   lichid cu hematocrit crescut (>20%), ce poartă numele de hemotorace. În boli cu alterarea coagulabilităţii sangvine

   lichid inflamator foarte bogat în leucocite (puroi): empiem pleural

Sindromul lichidian pleural se poate prezenta sub 2 forme:

I.     cu lichid liber în cavitatea pleurală

II.   cu lichid închistat în cavitatea pleurală.

Cu lichid liber în cavitatea pleurală, în cantitate medie (1,5..2l)

Semne fizice:

Inspecţie: uşoară bombare a spaţiului intercostal, mai ales către baze cu scăderea amplitudinii respiratorii de partea respectivă

Palpare: diminuare până la dispariţie a transmiterii vibraţiilor vocale şi confirmarea semnelor de la inspecţie

Percuţie: matitate cu caracter particular: declivă (partea inferioară a toracelui) şi nevibratilă (lemnoasă).

   Urcă de la coloană (posterior) către axilă unde atinge nivelul cel mai înalt, şi coboară apoi, fără a atinge nivelul de la care a plecat, către stern. Are formă

de S: linia Damoiseau. Aceasta este explicată prin regimul presiunilor intrapleurale diferite pe feţele posterioară/laterală/anterioară şi de valorile cele mai mici pe părţile laterale (unde se înregistrează un maxim al curbei).

   Mobilizarea cu poziţia: semnul “denivelării marginii superioare”. Se descoperă percutând marginea anterioară în poziţie ridicată şi în poziţie culcată, când marginea superioară coboară şi lichidul se distribuie pe faţa posterioară.

   De regulă, deasupra matităţii există Skodim (tipic). Acest tip de matitate se corelează cu caracterul opacităţii radiologice.

Pentru situaţiile în care nu se respectă criteriul de cantitate medie avem marginea superioară  orizontală astfel: către vârf sunt cantităţi foarte mari, către baze sunt cantităţi foarte mici.

Auscultaţie: diminuarea până la abolire a transmisiunii murmurului vezicular.

   către marginea superioară a lichidului poate sau nu să apară un suflu pleuretic (efectul condensării de compresie şi al diminuării transmiterii selective a vibraţiilor

   în zona marginii superioare a lichidului pot exista frecături pericardice, în lichidele bogate în proteine: exudate

   mai specifică este egofonia

   bronhofonia şi pectorilocvia afonă (mai rar )

   în zonele de matitate prezentă, vocea nu e transmisă

   zgomotul tusei este de regulă diminuat sau abolit.

Alte semne şi simptome clinice asociate:

   Cu caracter general, care depind de cantitatea de lichid

   dispneea

   durere (junghiul pleural): de regulă constituit mai treptat ca junghiul pneumonic, şi care dispare pe măsură ce se acumulează lichidul. Poate fi corelat cu schimbarea de poziţie a bolnavului: iniţial stă pe partea sănătoasă, pentru a feri zona bolnavă, apoi se mută pe partea bolnavă, când s-a acumulat lichid, pentru a elibera zona sănătoasă pentru respiraţie, după apariţia lichidului, durerea a dispărut.

   tuse uscată pleurală

   Cu caracter particular, care depind de etiopatogenie: febra, slăbire, etc. Ţin de manifestări de insuficienţă cardiacă; ciroză hepatică; sindrom nefrotic, etc.

Radiologic:

   Imaginea postero-anterioară: opacitate declivă, supracostală; cu marginea superioară neclară (nu delimitează scizuri) şi care tinde să se ridice pe partea laterală a plămânilor

   Profil: opacitate ce urcă de la coloană şi atinge un maxim în zona axilară, apoi coboară către stern fără a atinge nivelul iniţial de la pornire

Lichidul îşi modifică aspectul în funcţie de poziţie, în sensul creşterii suprafeţei şi al scăderii intensităţii în clinostatism.

Cantitate mică: opacitate doar în sinusurile costofrenice. Se foloseşte radiografia în poziţie laterală

Cantitate mare: opacitate ce interesează tot hemitoracele cu excepţia unei zone de la vârful plămânului.

Principalele cauze ale pleureziei

   Pleurezia parapneumonică este determinată de inflamaţia pneumonică. În practică, datorită cantităţii mici de lichid şi a dominării semnelor clinice şi radiologice ale condensării pneumonice, se descoperă mult mai rar

   Exudat serofibrinos (de culoare galbenă, bogat în fibrină, lipicios) sau uneori serohemoragic (prezintă hematii) în pleurezia TBC. Frecvent, diferă de la o zonă geografică la alta a unei ţări, datorită frecvenţei diferite a TBC-ului.

   Serohemoragică în pleurezia neoplazică sub formă de:

   cancer bronhopulmonar cu extindere pleurală

   cancer metastatic

   cancerul pleurei = mezoteliom pleural

   proliferării hematologice: boli maligne de sânge, frecvent limfoame

   Boli autoimune (de colagen)

   reumatism poliarticular acut (RPAA)

   LED – prinderea seroaselor reprezintă unul din elementele generale, definitorii

   Artrita reumatoidă → caracterizat de valori foarte scăzute ale glucozei în lichid.

   Caracter hemoragic: pleurezia din infarctul pulmonar acut (apare un amestec de semne de condensare cu semne lichidiene.)

   Posibilitatea unor sindroame inflamatorii legate de medicamente

   Origine digestivă: pancreatită acută. Are frecvenţă mai mică decât primele 6.

Cu lichid închistat în cavitatea pleurală, datorită

   Preexistenţei unor compartimentări ale cavităţii  pleurale datorită constituirii aderenţelor postinflamatorii (fibrozarea depozitelor de proteine, fibrină, ale foiţelor pleurale

   În cursul evoluţiei sindromului pleural cu cantitate crescută de fibrină, exudate particulare (empiem, hemoragice) → închistarea secundară a unui lichid iniţial liber.

Este un sindrom clinic şi radiologic, confirmat prin toracenteză. Această confirmare necesită puncţionarea sub ecran, sub dirijare cu ultrasunete, CT.

Localizări frecvente:

   diafragm

   partea laterală a toracelui

   regiunea apicală

   regiunea mediastinală

   spaţiul interlobar (scizurile) → marea scizură; mica scizură (dreapta, orizontală).

În legătură cu aceste localizări se conturează particularităţile clinice şi radiologice ale sindromului:

Clinic: deşi semnele fizice sunt similare, prezintă drept caracteristică existenţa doar în zona respectivă şi în funcţie de mărimea exprimării parţiale (sau deloc) a sindromului cu lichid liber. În unele zone semnele fizice sunt absolut absente: zona mediastinală.

Semne şi simptome clinice asociate

   Durerea – prin localizare poate arăta locul:

   baze: diafragm

   în diagonală, în eşarfă ( din spate în faţă): pe marea scizură

   Manifestări corelate cu structurile învecinate zonei respective de lichid, suferinţa pleurei dintr-o regiune:

   Pleura diafragmatică: semne legate de nevralgia frenică (zona centrală a diafragmului).

   Regiunea apicală: semne legate de S cervical din teritoriu. Sindromul Claude-Bernard-Horner

Radiologic: de obicei opacitate localizată. Oferă dirijare pentru toracenteză

Sindromul de pahipleurită (fibrotorace).

Este adesea denumit fibrotorace (se referă la pleura parietală) deoarece în practică îngroşarea pleurei se realizează prin depuneri masive de fibrină pe pleura parietală cu constituirea de aderenţe între acesta şi pleura viscerală → desfiinţarea cavităţii pleurale în zona respectivă pe suprafeţe mai mari şi mai mici, iar în timp, odată cu fibrozarea, apar semne de retracţie şi calcificări. Este un sindrom clinic şi radiologic.

Clinic:

Inspecţie: retracţie localizată mai mică sau mai mare, adesea cu atrofie musculară de imobilizare şi scăderea importantă a mobilităţii respiratorii

Palpare: confirmarea semnelor radiologic. Diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale.

Percuţie: submatitate sau matitate. Uneori mai ales în pahipleurite severe cu calcificări, apare matitate nevibratilă cu rezistenţă. Delimitarea acestei matităţi nu respectă scizurile.

Auscultaţie: diminuarea de diverse grade a murmurului vezicular. Pot exista frecături pleurale, care nu sunt obligatorii, în zonele din jurul pahipleuritei sau în pahipleurita mai puţin severă. În zona de pahipleurită nu există pentru că lipseşte mecanismul de producere: mişcările respiratorii.

Radiologic: opacităţi fără contururi scizurale, localizate, cu intensitate variabilă, uneori metalică datorită calcificării în zone în care apar elementele retracţiei sub forma îngustării spaţiilor intercostale şi a verticalizării coastelor. Atracţia structurilor învecinate altele decât toracele.

Sindromul de pneumotorax

Este similar cu pneumomediastinul → determinat de ruperea unor bule emfizematoase datorită:

   malformaţiilor structurale → pneumotorace spontan primar la tineri

   leziuni legate de boli → pneumotorace spontan  secundar

   legat de traumatisme →pneumotorace posttraumatic poate fi şi iatrogen, prin puncţionarea cavităţii pleurale în intervenţii diacnostice, terapeutice.

Pneumotoraxul cu tensiuni (cu supapă): presiunea intratoracică creşte foarte mult datorită unui mecanism de supapă care permite intrarea aerului în cavitatea pleurală în inspir, dar nu şi ieşirea lui cu echilibrarea presiunilor în expir.

Reprezintă o urgentă medicală ce se rezolvă prin introducerea unui ac gros în spaţiu intercostal, cu echilibrarea presiunii intrapleurale cu cea atmosferică.

Pneumotorace:

   Global: interesează toată cavitatea pleurală cu anumite grade de retracţie a plămânului la hil

   Parţial: aceleaşi situaţii ca în sindromul lichidian închistat.

Examenul fizic

Inspecţie: hemitorace dilatat, cu spaţii intercostale largi, coaste orizontalizate, mobilitatea scăzută sau dispărută

Palpare: vibraţii vocale diminuate sau abolite; confirmarea semnelor de la inspecţie.

Percuţie: timpanism (hipersonoritate); baze pulmonare coborâte şi imobile; pe partea stângă, matitatea cardiacă este dispărută

Auscultaţie:

   murmur vezicular diminuat sau abolit

   suflu amforic

   vocea cu transmitere diminuată → abolită, rareori cu timbru amforic.

   transmiterea zgomotului tusei diminuată sau abolită.

 

Clinic:

   • durere cu debut brutal (junghi pleural din pneumotorace), cu suprafaţă mare şi consecinţe severe (durere şocogenă); la care se asociază :

   • dispnee severă , cianoză, semne de suferinţă respiratorie şi cardiacă acută

   • respiraţie frecventă, superficială

   • tahicardie, hTA

Semnele sunt severe mai ales la pneumotoracele “în supapă”.

Radiologic: hipertransparenţă unilaterală, fără desen peribronho-vascular. Clar delimitată de pleura care înconjoară bontul de plămân, colabat lângă lumen; diafragm orizontalizat; coaste orizontalizate, spaţii intercostale mărite.

În anumite situaţii se asociază cu lichid: hipropneumotorace, cu sau fără sucusiunea hipocratică; lichid hemoragic sau purulent (piopneumotorace).

Pneumotorace localizat: greu de recunoscut clinic şi radiologic. Este o cauză frecventă de agravare a bolnavilor cu boli pulmonare cronice: BPOC.

SINDROMUL MEDIASTINAL

Sindrom clinic şi radiologic legat de suferinţa structurilor mediastinale ce poate să se prezinte dominant legat de unul sau altul din componentele mediastinului sau are o interesare totală.

Din punct de vedere clinic, mediastinul este: Anterior, Mijlociu, Posterior.

Mediastinul anterior

Delimitare

   Anterior: peretele toracic cu sternul

   Posterior: căile respiratorii principale şi partea anterioară a cordului în sacul pericardic

Este sărac în structuri:

   resturi de timus

   tiroidă plonjantă

   componenta paratiroidiană

   ggl limfatici

   ţesutul conjunctiv, inclusiv ţesutul gras

Leziuni la acest nivel:

   tumori timice

   guşa intratoracică

   adenopatii (boli sistemice, inflamaţii locale)

   tumori conjunctive = lipoame

   tumori embrionare = teratoame

Mediastinul mijlociu

Delimitare:

   Anterior: limita posterioară a mediastinului anterior.

   Posterior: limita anterioară a mediastinului posterior:

   partea posterioară a căilor respiratorii superioare

   partea posterioară a sacului pericardic

Este bogat în structuri:

   vasculare:

   aorta şi ramurile principale

   artera pulmonară şi ramurile principale

   VCS

   VCI în partea ei terminală

   Venele pulmonare

   grupe ganglionare

   hilare

   mediastinale

   structuri nervoase

   n. recurent

   n. frenic.

Boli principale:

   anevrismul vasculare, mai ales de aortă, aa pulmonare

   adenopatii inflamatorii şi neoplazice în contextul bolilor hematologice maligne (limfoame) sau a metastazelor ganglionare (cancer bronho-pulmonar)

   pericardita lichidiană

   boli congenitale de tip chistic legate de căile respiratorii (bronhii), pericard

   hernii digestive.

Mediastinul posterior

Delimitare:

   Anterior: limita posterioară a mediastinului mijlociu

   Posterior: coloana vertebrală

Structuri:

   esofagul

   aorta descendentă

   canalul toracic

   venele azygos şi hemiazygos

   ganglioni limfatici

   structuri nervoase – vagul

Leziuni:

   tumori nervoase de diverse tipuri

   suferinţe tumorale / netumorale ale esofagului (diverticuli esofagieni)

   interesarea ganglionară

Cauze care interesează toate componentele mediastinului:

    Inflamaţia  acută a mediastinului = mediastinita acută. Legată de perforarea esofagului.

    Pneumomediastin

   aceeaşi origine cu pneumotoracele (ruperea alveolelor)

   ruperea unor căi cu aer în mediastin

   Fibroze mediastinale cu sau fără legătură cu mediastinitele

 

Clinic:

   La nivelul aparatului cardiovascular: tipic apare compresia / obstrucţia VCS:

   circulaţia colaterală

   cianoză

   edem în pelerină (semn tardiv, foarte grav)

Se corelează cu anevrismul de aortă, artere pulmonare, pericardita lichidiană

   La nivelul aparatului respirator

   dispneea, adesea cu caracter obstructiv, inspirator sau expirator, dar poate avea şi caracter paroxistic, în iritarea de nerv X

   tusea specifică sub forma tusei iritative, uscate. Prezintă caracter poziţional;

   hemoptizia

   apariţia atelectaziilor, sindromul lichidian asociat

   La nivelul sistemului digestiv – în general semnificaţia de sindrom mediastinal posterior are pe prim plan tulburarea deglutiţiei numită disfagie

   Neurologice: apar dureri

   frenice: nevralgia frenică

   nevralgia intercostală

   suferinţa plexului brahial, legată de patologia vârfului pulmonar (sindromul Pancoast- Tobias)

   afectarea S cervical (sindromul Claude-Bernard-Horner)

Examenul direct al zonei:

   mărirea mediastinului cu creşterea matităţii mediastinului

   matitatea manubriului, unde în mod normal există sonoritate, arată o aortă mărită; etc.

Radiologic: mărirea mediastinului ca aspect gobal, interesarea anumitor zone mediatinale.

CT apreciază mărirea şi tipul de mărire.

 

Metode:

   mediastinoscopia

   mediastinostomia

   transbronşice

   toracotomia.

Importante pentru diagnostic.