Screening necesar Dispozitivul ajuta la identificarea

femeilor cu risc ridicat

de cancer la san.

HALO® Test Pap pentru san Realitatea este ca toate femeile prezinta riscul de a dezvolta cancer la san. Detectia timpurie a modificarilor celulare in san va ajuta pe dvs si pe paciente sa aveti control asupra sanatatii acestuia.

Acum puteti identifica cu usurinta care dintre paciente prezinta cel mai ridicat risc de dezvoltare a cancerului la san folosind un simplu si de incredere test pap pentru san in cabinetul dvs, care dureaza doar cateva minute.

Testul Pap HALO pentru san este prima si unica metoda complet automatizata, neinvaziva, pentru screening si monitorizarea femeilor asimptomatice. Este o cale simpla si eficienta pentru evaluare de rutina si managementul sanatatii sanilor pacientelor.

Cand cancerul este descoperit timpuriu, cat timp ramane localizat in san (stadiul 0 sau 1), rata de supravietuire este de aproape 100%. Detectia timpurie poate reduce mortalitatea datorata cancerului de san. Bibliografie: American Cancer Society. http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breast-cancer-overview-survival-rates

halo Healthcare, Inc

www.halohc.com

PROTON IMPEX 2000 SRLstr. Mugur Mugurel nr. 9, sector 3, Bucureşti, 031227 mobil: +40 749 309114, tel/fax: (021) 224 52 81 www.proton.com.ro

Componentele sistemului HALO

Caseta-intefata HALO pentru pacient

Consola HALO

Cupe ajustabile pentru sani si rezervor pt.fluid cu tubulatura pentru efectuarea aspirarii, incalzirii si masarii sanilor. Cupele ajustabile se potrivesc practic oricaror dimensiuni Se vor inlocui o data la 3 sau 4 luni Usor de instalat

Suport mobil HALO (optional)• Sustine consola HALO * Role blocabile

Nu este indicata utilizarea la femeile care alapteaza. Testul Pap HALO pentru san nu a fost experimentat cu femei insarcinate. Aceste produse si utilizarea lor sunt acoperite de unul sau mai multe patente SUA Nos. 6,670,610, 6 ,712,785, 6,899.696, 6,866.994, 6,517.513, 6 ,875.184, 6 ,981.950. Patente aditionale SUA si straine sunt in curs de elaborare.

HALO Healthcare, Inc

Cupe de colectare HALO de unica folosinta

* Moi, flexibile, fara continut de latex * Previne contactul pacientului cu sistemul HALO, nefiind necesar echipament de curatare * Includ 2 tampoane de colectare si supr.de pregatire

* Foloseste o combinatie de incalzire, absorbtie si masaj pentru a a obtine fluidul aspirat din sfarc (NAF) * Neinvaziv, ciclul de 5 minute este complet automatizat si nu necesita instructaje sau certificari de specialitate * Controlat de microprocesor, auto-monitorizat pentru a asigura mentinerea fiecarui ciclu ramas in interiorul specifi- catiilor pentru vid, temperatura si compresie.

HAIf

19800 MacArthur Blvd., Suite 650 Irvine, California 92612

tel: 949-753-7844 toll-free: 800-600-2613

Numar Descriere Cantitate

NAFD-100 NAFD-200 NAFCART-01 NAFCASS-01 NAFCUPS-01

Consola_HALO_110V Consola_HALO_220V Suport_mobil_HALO Caseta-interfata_HALO_pt.pacient Cupe de colectare unica folosinta

1/sistem 1/sistem 1/sistem 1/sistem 24 kit/cutie

M1-006 {03/12)

PROTON IMPEX 2000 SRL str. Mugur Mugurel nr. 9, sector 3, Bucureşti, 031227 mobil: +40 749 309114, tel/fax: (021) 224 52 81 www.proton.com.ro

I N P R I M - P L A N

CE C O N T I N U A R E A E D U C A T I E I Pt. a castiga CEU, vezi testul curent la www.mlo-online.com , de sub tabulatorul teste CE.

INSUSIREA OBIECTIVELOR

Dupa parcugerea acestui articol, cititorul va fi capabil sa:

1. Inteleaga mijloacele traditionale de evaluare a riscului de cancer la san si sa explice neajunsurile acestora in identificarea pacientilor care ar putea beneficia de abordari preventive. 2. Descrie citomorfologia de lunga durata a specimenelor din san (biomarker epitelial atipic), in modul in care se face referire in tehnica Papanicolaou sau "Pap". 3. Discute despre stadiul tehnologiei pentru colectarea fluidelor din san. 4. Discute despre practica optima de obtinere a aspiratului din san (NAF), transport etichetare, precum si despre pregatirea slide-ului si colorare, screening-ul slide-ului si interpretare. 5. Descrie sistemul recomandat de clasificare pentru raportarea rezultatelor NAF.

Rolul citologiei aspiratului din sfarc in screening- ul riscului de cancer la san

De Joel Bentz, MD

S tandardul curent pentru screening la femei, pentru evaluarea sanatatii sanilor si a riscului de dezvoltare a cancerului la san, luand in considerare istoricul familiei, examinarea fizica a sanilor, plus mamografii regulate la femeile de peste 4o de ani.

Experienta clinica a demonstrat, cu toate acestea, ca nici una dintre aceste metode nu este foarte eficace in identificarea cancerelor in stadiile lor timpurii. In momentul in care cancerul este detectat prin examinare fizica sau mamografie, femeia poate avea boala de ani, cu riscuri semnificative pentru consecinte serioase -inclusiv moartea. Exista o nevoie in crestere pentru identificarea acelor femei cu risc ridicat de a dezvolta cancer la san si de concentrare a resurselor pe strategii de prevenire si detectie timpurie pentru aceste femei. Este general recunoscut ca leziunile benigne intraepiteliale ale sistemului ductal al sanului sunt un biomarker cu asociere biologica stransa cu riscul crescut de cancer la san. Studiile anterioare asupra biopsiilor pe san deschis au demonstrat ca prezenta celulelor epiteliale atipice este asociata cu un risc de 4 pana la 5 ori mai mare de dezvoltare in viitor a cancerului.1 Studii pe termen lung multiple arata ca identificarea celulelor epiteliale atipice gasite in specimene analizate citologic, ca fluid aspirat din sfarc (NAF) sau aspirat cu ac fin (FNA), este de asemenea asociata cu un risc crescut de dezvoltare a cancerului la san, asa cum s-a observat in cazul biopsiilor deschise.2,3 Astazi, examinarea citologica poate fi utilizata pentru a identifica un subgrup de femei asimptomatice care au un risc ridicat pentru cancer de san.4,5 Pentru majoritatea acestor femei nu su fost stabiliti factori de risc pentru dezvoltarea cancerului de san. Constatarea de atipii poate alerta medicul curant in sensul unei supravegheri ulterioare si, in anumite cazuri, poate fi indicata aplicarea unor masuri preventive.

Aparitia unor noi tehnici de achizitie de-a lungul ultimului deceniu face obtinerea probelor mai accesibila medicilor si mai acceptabila pentru pacienti. Aparitia acestor noi metode de colectare a probelor din san a fost impusa de necesitatea ca laboratoarele si profesionistii in citologie sa aiba cunostinte in materie de

8 Martie 2009 ■ MLO www.mlo-online.com

I N P R I M - P L A N

Sponsorizat de:

Soft Computer

Figura 1. NAF Categoria O. Negativ pentru celule atipicesau maligne. Celule epiteliale ductale benigne (nehiperplastice)rare (sageata). Celule l ipidice si resturi proteice se potobserva pe fundal (sageata). Celula epiteliala scuamoasa(sageata) este un contaminat provenind de pe suprafatasanului sau a sfarcului . Usoara colorare pregatitoare Pap.

Figura 2. NAF Category I. Benign - celule epiteliale ductalenormale identi ficate . Celule lipidice cu un grup mic de celuleepiteliale ductale . Usoara colorare pregatitoare Pap .

Figura 3. NAF Categoria II. Benign - celule epiteliale ductalehiperplastice identificate. Observat i usoara expansiune nucleica sistarea buna a cromatinei, care este distribuita uniform.Nucleolii sunt uneori prezenti. Colorare Pap cu filt ru Mil lipore .

examinare a specimenelor pentru citologie exfoliativa a sanului. Ratiunea pentru utilizarea citologiei in screening-ul sanului este explorata aici, alaturi de o analiza a metodelor de colectare si ghiduri de interpretare si raportare a unor astfel de specimene.

Necesitatea unei evaluari efective a riscului In timp ce s-au inregistrat progrese in detectia si tratarea cancerului la san, boala ramane, in afara cancerului de piele, cea mai comuna forma de cancer la femeile din SUA. Procentul este de apoximativ 26% din cancerele de care sufera femeile din SUA. O estimare de 182,460 cazuri de cancer la san invaziv a fost facuta pentru 2008, cu 40,480 de decese induse de aceasta afectiune.6

In ciuda numarului ridicat, ratele de deces au scazut in ultimii ani. Metodelor de detectie imbunatatite (de ex.mamograme regulate) li se datoreaza mult din declinul mortalitatii, intrucat acestea ajuta la identificarea tumorilor inainte de a deveni sesizabile prin palpare de catre medic sau femeia insasi. O detectie timpurie inseamna o tumoare de dimensiuni mai mici si mai tratabila, cu mai putine consecinte. Dar mamogramele nu sunt foarte eficace la femeile cu sani densi si nu sunt de mare ajutor in scopul prevenirii cancerului la san. Mamogramele nu sunt de ajutor in identificarea pacientelor care au un risc semnificativ de dezvoltare a bolii in viitor si care ar putea, astfel, sa beneficieze de masuri preventive si de o mentinere mai atenta sub observatie.

Putine femei sub 40 de ani fac mamograme regulate, avand un risc mult mai ridicat de a deceda datorita bolii pe care ar putea-o contracta. Acesta este un grup care ar putea beneficia de screening-ul de risc. Femeile intre 40 si 50 de ani sunt de asemenea primii candidati pentru screening. Cu toate ca mamogramele sunt recomandate femeilor de 40 de ani si peste, ele nu sunt atat de eficace la femeile sub 50, intrucat densitatea ridicata a sanilor interfereaza cu detectia anomaliilor.

In decadele recente, mai eficace inseamna prevenirea dezvoltarii cancerului la san pentru femeile cu risc de contractare a bolii. Cele mai putin agresive optiuni includ o supraveghere crescuta (de ex., examinari clinice si autoexaminari mai frecvente); schimbari in stilul de viata, privind dieta si exercitii si utilizarea

unor modalitati imagistice imbunatatite In anumite cazuri, mijloace mai agresive pot insemna chimiopreventie (de ex., Tamoxifen) Proiectul National de Chirurgie a Sanului si Abdominala (trial-ul deprevenire a cancerului la san) a aratat ca administrarea de tamoxifen a redus riscul de aparitie la san invaziv si neinvaziz cu aproape 50%, in toate grupele de varsta. In subgrupul de paciente cu atipie ductala, administrarea profilactica de tamoxifen a redus incidenta cancerului la san cu 86%.7 Exista de asemenea algoritmi stabiliti pentru ghidarea managementului de caz al femeii identificate cu risc mai ridicat de contractare a cancerului de san.8

In ciuda disponibilitatii acsstor mijloace preventive, mijloacele traditionale de evaluarea a riscului nu sunt foarte utile in identifi- carea pacientelor care ar putea beneficia de ele. Intre 50% si 70% dintre femeile care dezvolta cancer la san nu au factori de risc identi- ficabili, altii in afara varstei, utilizand instrumentele standard de evaluare a riscului. Metodele statistice de evaluare - precum modelul Gail, care utilizeaza istoricul medical personal si familial al femeii pentru a estima riscul - au utilitate mai mult ca unealta epide- miologica, decat de identificare a riscului personalizat.9 De exemplu, modelul Gail este cunoscut ca subestimand riscul in anumite populatii si adesea il supraestimeaza in altele.10 Intrucat metodele traditionale s-au dovedit inadecvate, a existat un interes crescut in dezvoltarea unor biomarkeri usor accesibili, care sa poata identifica riscul de cancer la san cu un grad acceptabil de precizie predictiva individuala. Acesti biomarkeri ar trebui, ideal, sa fie disponibili unui numar rezonabil de indivizi cu risc, minim invazivi si cu efect reversibil dupa interventii preventive. Un numar de biomarkeri de risc au fost identificati (de ex., densitatea mamografica, factor-I de crestere al serului asemanator insulinei si proteina sa de legare, proteina de legare cu factor de crestere asema- nator insulinei, niveluri serice de estradiol si testosteron la femeile in post-menopauza si markeri pentru tesutul mamar).

Cu acesti potentiali biomarkei de tesut, detectia atipiilor epite- liale a fost extrem de promitatoare. Numeroase studii prospective implicand mai mult de 20.000 de femei au indicat atipia ductala, fie citologica sau histologica, ca fiind un predictor eficient al riscului de cancer la indivizi.1,211-13 Pana recent, un model clinic in care tesutul mamar benign

IO March 2009 ■ MLO www.mlo-online.com

I N P R I M - P L A N

Figura 4. NAF Categoria III. Celule epiteliale ductaleatipice. Raportul nuclear/citoplasmic este. Nucleele celule-lor ductale sunt marite , hipercromatice. Cromatinanuclei. Cromatina este mai grosiera, dar ramane distri -buita uniform. Contururi le nucleice sunt usor neregulate .Usoara colorare pregatitoare Pap .

Figura 5. NAF Categoria III. Hiperplazie at ipica.Celule ductale epiteliale atipice in fragment marecoeziv . Aglomerare si suprapunere nucleica, cu celuleductale atipice. Usoara colorare pregatitoare Pap .

Figura 6. NAF Categoria IV. Suspiciune de malig-nitate. Grup de celule epiteliale ductale foarte atipice , cucromatina intunecata, hipercromatica. Cromatina este mai neregulat distribuita si depreciata. Observati pleomorfismulconturului nucleic, care este mai gros. Exista nucleoliproeminenti. Colorare Pap cu filtru Millipore.

poate fi usor obtinut, cu repetare in timp pentru evaluarea riscului, a ramas evaziv. Biopsiile deschise ale maselor palpabile sau ale anomaliilor mamografice facute periodic sunt nepractice, intrucat leziunea de interes

este inlaturata o data cu prima proba biopsica. Biopsii deschise repetate aleator pt.evaluarea riscului sunt mai logice, dar dar putine femei se vor supune unei astfel de proceduri, in special mai multi ani, si astfel de biopsii pot contine putin din unitatile ter- minale ductal-lobulare, cu exceptia cazului in care au fost tintite direct. FNA periareo- lar aleator este simplu si ieftin, si poate fi repetat cu morbiditate minima. Majoritatea probelor FNA s-a observat fi celulare la femeile identificate anterior ca prezentand risc ridicat. Identificarea citologica a bolii proliferative a sanului cu atipii in aceste specimene a fost asociata cu dezvoltarea viitoare a cancerului. In final, atipia in NAF s-a dovedit a avea o asociere prospec- tiva cu un risc crescut de aparitie a cancerului la san. Au existat preocupari legate de faptul ca aceste probe pot fi acelulare si ca nu toate femeile pot produce fluid cu usurinta.

Motivul pentru care prelevarea citologica nu a fost utilizata mai mult pana recent s-a datorat dificultatii colectarii probelor din san. Au aparut acum metode de colectare mai noi si mai acceptabile, care au depasit aceste dificultati. Inainte de a descrie aceste tehno- logii si metode alternative, este de ajutor ca rationamentul din spatele acestui biomarker de tesut sa fie examinat mai in detaliu.

Validarea biomarkerului epitelial atipic al sanului Intelegerea citomorfologiei specimenelor obtinute din san a fost raportata pentru prima oara cu mai mult de 50 ani in urma. Dr. George Papanicolaou si colegii sai au publi- cat cercetarile lor cu probe citologice exfo- liative din san in anul 1958.14 Dr. Papanicolaou a ilustrat cu atentie compo- zitia celulara atat a aspiratelor din sfarc cat si a eliberarilor spontane din sfarc la femeile asimptomatice si simptomatice. Dr. Papanicolaou a propus un sistem de clasifi- care pe cinci nivele pentru aceste descope- riri citologice si a concluzionat ca, in ciuda limitarilor, examinarea citologica trebuie sa fie efectuata in fiecare caz de eliberare spon- tana. El a sugerat ca tehnica Papanicolaou Papanicolaou poate fi utilizata pentru detec- tia carcinomului intr-un stadiu timpuriu, preclinic. Tehnica poate fi incorporata in procedura de examinare fizica, cu un usor consum de timp si fara pericol pentru pacienta.

Sponsorizat de:

s e e Soft Computer

Logica observatiilor lui Papanicolaou a provenit din anatomia sanului si cunostin- tele legate de geneza cancerului de san. Celulele epiteliale ductale compun grupul de aprox. 12 canale ce se termina in sfarcul unei femei. Aceste canale sunt parte dintr-o serie de ramificatii ale unitatilor of ductal-lobulare din san. Se crede ca cele mai inva- zive cancere de san incep de la leziuni pre- canceroase in aceste celule epiteliale. Aceste modificari sunt acum larg recunos- cute ca avand o asociere biologica apropi- ata cu riscul ridicat de a dezvolta cancer la san, mai mult decat alti biomarkeri de risc.

Fiabilitatea atipiilor citologice ca bio- marker de risc este bine conturata in litera- tura, incepand cu un mare studiu prospectiv. In acest studiu, Wrensch si Petrakis, et al, de la Universitatea din California-San Francisco au supus studiului 2.701 femei o durata medie de 12.7 ani si au aratat ca femeile asimptomatice cu atipie in NAF au avut un risc de aparitie a cancerului de san de 4.9 ori mai mare decat femeile carora nu li s-a recoltat NAF.11 In 2001, un studiu ulterior ce il confirma pe cel original a fost publicat, avand drept baza observarea a 7.600 femei, timp de 21 de ani.12

Trei alte studii au relevat riscuri relative similare (RR) la femei cu atipie descoperita la biopsie deschisa sau FNA: ■ DuPont si Page (NEJM, 1985) au gasit

5.3x RR cu atipia dovedita biopsic, la 3.303 femei, pe o perioada medie de 17 ani.13

■ Fabian (JNCI, 2000) a gasit 5x RR cu atipie descoperita prim FNA, la 480 femei, timp de patru ani.2

■ Hartmann (NEJM, 2005) a gasit 4.2x RR cu atipie dovedita biopsic, la 9.087 femei, pe o perioada medie de 15 ani. Femeile sub 45 ani au avut 6.99x RR.1

■ Doua studii recente au privit riscul asociat cu prezenta celulelor epiteliale in NAF, indiferent daca celulele au fost normale sau atipice:

■ Buehring, et al (Epidemiologie , 2006) a gasit 1.92x RR la 972 femei, pe o perioada de 25 de ani.15

■ Baltzell (2008) a gasit 1.9x RR la 946 de femei, pe o perioada de 20.7 ani.16 Institutul National al Cancerului, Societa-

tea Americana de Cancer si Societatea Ameri- cana a chirurgilor sanului17 au recunoscut cu totii atipia citologica drept un obiectiv, biomarker valoros al riscului de aparitie a cancerului de san.

12 Martie 2009 ■ MLO www.mlo-online.com

CE C I T O L O G I E N A F

Stadiul tehnologiei pentru colectarea fluidelor din san Probele mamare pot fi colectate atat invaziv cat si neinvaziv. Metodele neinvazive includ o abordare cu extragere manuala si, mai nou, cu sistem automatizat, care pare sa rezolve problemele asociate metodei manuale. Metoda de colectare manuala incepe prin aplicarea caldurii si masarea sanului, urmata de folosirea unei cupe de absorbtie si a unei seringi atasate, sau, in unele cazuri, a unei pompe pentru san. Complexitatea procedurii necesita efectua- rea acesteia de catre un medic. Metoda poate fi,de asemenea,consumatoare de timp. Din aceste motive, furnizorii de servicii medicale nu o considera practica, folosind-o in special in domeniul cercetarii.

Un instrument automat utilizeaza succe- siv aplicarea caldurii, masajului si absorb- tiei, dar o masina similara unei pompe pentru san efectueaza ciclul automat. Cupele ajustabile pentru san, dotate cu cupe de colectare a probei, de unica folosinta, sunt plasate simultan pe ambii sani si sunt apoi ajustate in jurul sfarcului sau areolei. Nu este necesar nici un anestezic local in prealabil. Intrucat procedura este automata, dureaza doar cinci minute si poate fi efec- tuata mai degraba de catre un asistent, decat de un medic. Aceste calitati o fac mai potri- vita pentru locatii ca cele de prim-ajutor sau cabinete de obstretica-ginecologie. Sistemul are aprobarea 510(k) din partea Administra- tiei pentru Alimente si Medicamente din SUA (FDA). Aprobarea afirma ca "Fluidul colectat poate fi utilizat la determinarea si/ sau diferentierea celulelor normale de cele premaligne si maligne". Un studiu clinic observational prospectiv publicat a aratat ca dispozitivul a fost bine tolerat, sigur si eficient18. Proctor, et al, a demonstrat ca rezultatele obtinute din NAF colectat via sistemul automatizat sunt stratificate echivalent probelor NAF colectate manual (de ex., au acelasi procent de celule nerecoltate, probe acelulare, atipii si asa mai departe).

Fluidul din sfarc poate fi obtinut de la multe femei, cu rapoarte de producere a NAF de la 25% la mai mult de 95% dintre femeile asimptomatice.18 Tesutul mamar si sistemele ductale sunt influentate de catre hormoni, care afecteaza abilitatea de a produce NAF. Alte caracteristici mamare intrinseci pot influenta abilitatea de a obtine NAF. In medie, aproximativ 50%

Tabelul 1. Metode de colectare a probei pentru examenul citologic al sanului

Periareolar FNA Lavaj ductal Aspirat de fluid din sfarc - Manual

Aspirat de fluid din sfarc - Automat

Dispozitiv Seringa + ac Microcateter Fi rstCyte (Hologic)

Seringa + cupa de absorbtie

Sistem aprobat de FDA

Aprobare FDA N/A Da, doar r isc ridicat Nu Da, 510(k) Interpretarea exam.citologic Evalare

ci topato logica de rut ina

Nesatisfacator, ce lule benigne, a tipice sau maligne (es te necesara certi ficare)

Nesatisfacator, ce lule benigne, atipice sau maligne

Categoria 0-IV (negativ , benign, hiperplazie , a tipic, suspiciune)

Efectuare Medic Medic (es te necesara certi ficare)

Medic Asis tent medica l

Durata 45 minute 1 ora 20 minute 5 minute

dintre femei produc fluid. Restul sunt denumite “ne-generatoare.” Ele au cel mai scazut risc de dezvoltare a cancerului de san. Cele care nu produc NAF au de obicei un specimen acelular, aceasta insemnand ca nu au fost exfoliate celule epiteliale o data cu fluidul. Acesta este un rezultat normal ce indica faptul ca riscul femeii este doar usor mai mare decat al cuiva care nu produce fluid. Celulele epiteliale ce captusesc cana- lele din san produc si reabsorb NAF in mod constant cu rate similare, deci adesea nu

exista acumulare de NAF care sa poata fi colectat. Usoare modificari in canale potdetermina celulele sa produca mai mult NAFdecat pot absorbi, rezultand o mica acumulare.Inca o data, studiile au aratat ca aceste femei(de ex., “ne-generatoare") au, statistic, un risc mai scazut de a face cancer de san, in compa-ratie cu femeile de la care se recolteazaNAF.1112

Abordarile invazive pentru colectarea spe-cimenelor includ FNA periareolar aleator silavaj ductal (DL). Unele dintre cele mai

Analiza in care ai incredere . . .

Reactivi pentru imunologie pentru analizoare de biochimie

Analiza lipoproteinelor

Apolipoproteina AI

Apolipoproteina B

Lipoprotein(a) Pentru diagnosticare in vitro.

• Apolipoproteina All • Apolipoproteina Cll • Apolipoproteina Clll • Apolipoproteina E

Numai pentru cercetare, in SUA.

Nu se va utiliza in proceduri de diagnosticare.

Adaptabil la majoritatea analizoarelor de biochimie, incluzand:

Abbott Aeroset® Abbott Architect® C8000® Alfa Wassermann ACE® Alfa Wassermann Alera® Bayer Advia® 1650 Bayer Advia® 2400

Bayer Opera® Beckman Synchron CX® Beckman Synchron LX® Cobas Mira®/ Fara® Dade Dimension® ILAB 600

ILAB 900/1800 Olympus® AU” series Roche/Hitachi 700 & 900 series Stanbio Sirrus®

KAMIYA BIOMEDICAL COMPANY 12779 Gateway Drive, Seattle, WA 98168

www.kamiyabiomedical.com

800-526-4925

206-575-8068

206-575-8094

www.mlo-online.com MLO ■ Martie 2009 13

Tabelul 2. Sistem de clasificare automata a aspiratului de flu id din sfarc

I N P R I M - P L A N

vechi descrieri ale tehnicii FNA au fost publicate de catre doctorii Ward si Marshall de la Universitatea din Utah, in 1990.19, privitor la un grup de femei cu risc ridicat. Dupa anestezierea locala a pielii sanului, acul este introdus in fiecare cvadrant al acestuia, la aprox. un centimetru (1cm) de areola. Acul este apoi repozitionat de opt pana la zece ori in toate zonele din cvadrant. Procedura este efectuata in general de catre un radiolog interventional sau citopatolog, fiind nepractica pentru uzul clinic pe scara larga.

Ca si FNA, DL nu e considerata o optiune practica pentru screening-ul de risc in discutie aici, din multiple cauze. Cel mai important, exista limitari ale FDA pentru utilizarea la femei deja cunoscute ca avand un risc crescut20. Cu alte cuvinte, nu este indicat pentru femeile cu factori de risc necunoscuti, un grup ce constituie 50% pana la 70% din femeile ce vor dezvolta cancer de san, care are cea mai mare nevoie de evaluarea riscului. O alta limitare a DL este ca clinicienii trebuie sa urmeze un program special de instruire pentru a efectua procedura. Aceasta implica introducerea unui mic cateter in canalele ce se termina in sfarc, spalarea cu solutie salina si colectarea

Sponsorizat de:

s e e Soft Computer

ulterioara a solutiei saline ce contine orice fel de celule ductale. Patologii trebuie, de asemena, sa fie certificati pentru a evalua si raporta rezultatele, intrucat evaluarea implica o diferen- tiere precisa intre diferite grade de atipie.

Categorie Interpretare Caracteristici

Categoria 0 Negativ pentru ce lule a tipice sau maligne . Lipsa sau <10 ce lule ducta le . Celule lipidice sau ce lule lipidice pe un fond de res turi proteice . Slide-uri ace lulare numai cu restur i proteice (vezi Figura 1).

Categoria I Benign - au fos t identif icate ce lule epite lia le duc ta le normale

Celule epite lia le ducta le normale, cu sau fara ce lule lipidice . Anumi te ce lule duc ta le vor prezenta metaplazie apocrina (vezi Figura 2).

Categoria I I Benign - au fos t ident ificcate ce lule epite lia le duc ta le hiperplast ice

Dis tribut ie predominanta a ce lule lor in grupuri coezive >10-50 ce lule . Modi f.nuc leice minime. Cromatina in regula (vezi F igura 3).

Categoria I II Atipic Extindere nuc leica dist inc ta, raport N/C c rescut, margini nuc leice neregulate si var iat ie nuc leica . Cromatina deprecia ta. Cromocentr i proeminenti (vezi Figuri le 4, 5).

Categoria IV Suspiciune de malignita te Celule individuale si grupuri de ce lule cu carac teris tici nuc leice ce conduc la suspic iunea de cancer (vezi F igura 6).

In contrast, examinarea citologica a NAF nu necesita o certificare speciala, deoarece rezultatele sunt folosite doar pt.stabilirea nivele- lor de risc, nu pentru diagnostic patologic. Rezultatele sunt raportate in numai cinci categorii concentrate pe prezenta sau absenta atipiilor, fara a fi nevoie de determinarea gradelor de atipie. Prin urmare, majoritatea laboratoarelor cu capabilitati de rutina pentru citologie pot evalua si raporta starea NAF dupa un scurt instructaj.

Secretii sau eliminari spontane din sfarc Fluidul secretat sau eliminat spontan este diferit de NAF, atat in privinta utilizarii pt.evaluare patologica, cat si a originilor clinice. Fluidul secretat sau elimiat spontan este un simptom, in timp ce NAF aflat aici in discutie este colectat de la femei asimptomatice. Desi cauzele nu sunt bine intelese, secretiile spontane pot fi simptome induse tumorilor de stari ce pornesc de la mastita pana la dezechilibre hormonale. Cel mai probabil, ele apar din cauza modifi- carilor cu relatie endocrina sau de utilizarea unor anumite medicatii.

Trebuie subliniat ca o evaluare citologica nu poate in nici un fel inlocui mamogramele, examinarea manuala sau alte teste de diagnos- ticare. Rezultatele examenului citologic al fluidului din sfarc nu sunt diagnostic. NAF din san este o cale de evaluare a riscului, iar utili- zarea sa clinica de rutina trebuie completata la femeile asimpto- matice cu o examinare normala a sanului. Desi examenul citologic NAF pentru san a fost conceput sa detecteze modificari citologice asociate culeziuni benigne, vor exista cu siguranta cancere de san ce nu vor putea fi detectate prin NAF. In absenta informatiei privind sensibilitatea si specificitatea pentru detectia carcinomului, NAF trebuie considerat numai o metoda de evaluare a riscului si acest lucru trebuie subliniat in cazul femeile carora li se aplica procedura, pentru a asigura faptul ca un NAF benign nu conduce la o falsa garantie, determinand femeia sa ignore simptomele unui cance de san sau sa neglijeze teste de screening de valoare devaloare dovedita, cum este mamografia.

CE C I T O L O G I E N A F

Buna practica: achizia specimenului, transport si etichetare Discutia, plecand din acest punct, presupune utilizarea unui sistem automat pentru colectarea NAF, datorita avantajelor sale practice in raport cu alte metode. Colectarea va avea loc, cel mai probabil, in un punct de prim-ajutor, cabinet OB-GYN, sau intr-un centru specia- lizat. Evaluarea NAF este adecvata in special femeilor asimptoma- tie, in pre-menopauza, intre 25 si 55 de ani - acelasi grup pentru care se recomanda screeningul pentru cancer cervical. O mare parte a mo- tivatiei pentru acest domeniu de varsta, inclusiv densitatea mamara si virulenta cancerului la femeile tinere, a fost deja descrisa. Un alt factor relevant este ca femeile in post-menopauza tind sa produca mai putin NAF. Nu exista o varsta-limita la care testul devine brusc inutil. Femeile in post-menopauza pot continua sa beneficieze de evaluarea NAF, atat timp cat produc NAF, desi testul este mai putin semnificativ pentru femeile mai in varsta, de la care nu poate fi recoltat. De asemenea, evaluarea NAF poate sa inceapa mai devreme de 25 de ani pt.pacientele cu alti factori de risc. Ca si testele Pap cervicale, screening-ul sanilor ar fi recomandat, ideal, ca parte a controalelor regulate de sanatate ale unei femei.

Directiile specifice pentru manipularea probelor inainte de trimi- terea la laborator sunt urmatoarele: Probele sunt colectate cu un tam- pon individual neaderent pentru celule, care este furnizat ca parte a kitului de colectare al dispozitivului automat. Tamponul este plasat direct int-un flacon ce contine un lichid citologic fixativ (LBC) ne- ginecologic, in vederea transportului la un laborator de patologie.

Clinicienii au optiunea de a trimite flacoane separate pentru

OLYMPUS Your Vision, Our Future

olympusamerica.com/AU680 800-223-0125

0200

8 O

lym

pus A

mni

cd,

008

Oly

mpu

s Am

nicd

,

I N P R I M - P L A N

proba din fiecare san, sau la un loc, intr-un singur flacon. Argumen- tul pentru trimiterea in flacoane separate este acela ca daca va fi evidentiata malignitate, clinicianul va dori sa stie care san este afectat. Lipsind aceasta posibilitate, nu exista, in scopul evaluarii riscului, avantajul de a trimite flacoane separate. O femeie cu atipie intr-un san are sanse aproape egale de a dezvolta cancer de san la nivelul ambelor organe, datorita "efectului de camp" prin care ambii sani constituie un singur organ. Datorita circumstantelor de diagnosticare mentionate, pe etichete trebuie mentionat daca probele ce provin de la o pacienta sunt puse laolalta sau plasate in flacoane diferite.

Buna practica: prepararea slide-ului si colorare Este preferabila prepararea slide-urilor NAF cu tehnica citologica bazata pe lichid sau LBC, utilizand concentratie celulara metoda slide-ului monostrat. Aceasta abordare ajuta interpretarea, deoarece optimizeaza celularitatea. In timp ce citocentrifugarea produce slide- uri acceptabile, o parte a probei poate sa nu fie depozitata pe slide, deci anumite celule se pot pierde cu aceasta metoda. Prepararea celulelor in bloc trebuie evitata cu probele NAF, intrucat probele sunt in mod normal hipocelulare. Toate slide-urile pentru examenul cito- gic pentru san trebuie colorate cu colorant Papanicolaou.

Buna practica: screening-ul slide-ului si interpretare Macrofagele (celule lipidice), celule scuamoase (contaminat de pe sfarc), celule epiteliale ductale si mai rar, celule inflamatoare si

Sponsorizat de:

scc Soft Computer

Software de Management al Inventarului InvMan - A cost effective supply chain solution

~40% din bugetul laboratorului este pentru reactivi si consumabile, deci este momentul oportun pentru:

♦ Controlul cheltuielilor si reducerea pierderilor de reactivi & consumabile ♦ Utilizare mai eficienta a FTE cu procesele neproductive ♦ Urmarirea seriilor loturilor si a datelor expirarii ♦ Numararea automata a consumabilelor, cu scanner portabil ♦ Utilizarea etichetelor cu coduri de bare pentru identificare pozitiva ♦ Urmarirea consumabilelor trimise la statii de prelevare, birouri MD, etc. ♦ Emiterea automata a ordinelor de achizitie ♦ Analiza facila, precisa si imediata a achizitiilor/istoricului uzului ♦ Organizarea intretinerii echipamentului si istoricului reparatiilor

♦ Satisfacerea listei de verificare CAP GEN.61900

InvMan e un software de management al inventarului puternic si usor de utilizat

> Vezi InvMan in actiune intr-un Demo Live pe Web <

www.covelab.com (888) 220-5688

sales@covelab.com (707) 938-3075

sange tipurile de celule ce vor fi observate de patolog in probele NAF. Numai un mic procent de probe NAF de la femei asimptomatice - intre 0.7% si 2.7%, conform studiilor - sunt susceptibile sa afiseze atipii. Probele “anormale” sunt cele ce afiseaza atipii, celule suspecte sau celule maligne. Aceste probe sunt oarecum mai usor de diferentiat decat probele "normale", care le includ pe cele acelulare, cu epiteliu normal sau hiperplazie. La pacientii normali, asimptomatici, NAF este in general acelular sau hipocelular.

Rolul patologului in interpretarea NAF, in special din colectari automate, este foarte diferit de situatia in care se interpreteaza probe de diagnostic, cum sunt cele obtinute din FNA sau biopsie deschisa. Un test de diagnosticare este definit ca un test specific pt. confirmarea prezentei bolii. In cazul cancerului de san, o data ce o anomalie a fost identificata prin screening, testul de diagnosticare include tipic o biopsie pentru examinarea directa a tesutului si deter- minarea malignitatii. Este folosita o proba obtinuta cu un sistem auto- mat de colectare, doar pentru evaluarea riscului, aceasta nefiind deci insotita de consideratii clinice, si nici un tratament nu se va baza direct pe rezultat. Screening-ul este definit in general ca o testare sistematica pentru detectia timpurie a cancerului la persoane care nu prezinta simptomele bolii. Testele de screening nu sunt efectuate pentru a diagnostica o boala, ci pentru a identifica indivizii curent asimptomatici pentru care se justifica o testare de diagnosti- care mai specifica. In cursul elaborarii rezumatelor privind screning- ul cancerului, Inst. National al Cancerului (NCI) Screening PDQ si Consiliul Editorial de Prevenire utilizeaza urmatoarele definitii:

1. Screening-ul este este un mijloc de detectare precoce a bolii la persoanele asimptomatice.

2. Rezultatele pozitive ale examinarilor, testele sau procedurile utilizate in screening nu sunt de obicei diagnostic, ci identifica persoanele cu risc crescut pentru prezenta cancerului, pentru care se justifica o evaluare ulterioara.

Raportarea adecvarii specimenului cu rezultatele NAF In mai vechea activitate privind citologia fluidului din sfarc, dr-ii Papanicolaou14 si King21 si, mai tarziu, Procter18, au propus scheme de clasificare in care prima categorie, Categoria 0, a fost o proba ne- corespunzatoare sau nu pt. diagnosticare. In cea mai noua schema de clasificare descrisa mai jos, numai pentru evaluarea riscului de cancer de san, Categoria 0 indica acum un rezultat semnificativ. Aceasta se datoreaza unei evolutii in apreciere, in ceea ce priveste probele NAF cu celule hipocelulare si acelulare.

Se recunoaste acum faptul ca probele hipocelulare sunt normale, iar multe femei vor produce probe care sunt acelulare. In plus, multe femei nu vor produce NAF deloc. Nici una dintre aceste cir- cumstante nu sunt considerate azi “nesatisfacatoare,” “inadecvate" sau “non-diagnostic”. Constatarile normale indica doar un risc usor ridicat de cancer la femeile care nu produc NAF deloc. Numai rezultatele anormale (atipie sau suspiciune de malignitate) indica un risc semnificativ crescut.

Nu se asteapta ca femeile cu glande si canale sanatoase sa produca fluid sau, daca o fac, celule epiteliale vor fi prezente in proba. Astfel, nu se considera obligatorie pentru patolog elaborarea unei declaratii referitoare la adecvarea specimenului in situatiile mai sus-descrise.

Declaratiile de adecvare au inca un rol important in asigurarea calitatii, cand acestea ar putea transmite informatii utile despre calitatea procesarii NAF in laborator. Un laborator care in mod

16 Martie 2009 ■ MLO www.mlo-online.com

CE C I T O L O G I E N A F

constant produce slide-uri “blank” poate sa o faca deoarece probele sunt colectate sau procesate incorect. Intr-un astfel de caz conducerea trebuie sa fie notificata, astfel incat situatia sa fie investigata si rezolvata.

Sist. de clasificare recomandata pt. raportarea rezultatelor NAF Exista mai multe motive pentru raportarea rezultatelor NAF via un sistem de clasificare standardizat:

1) Rezultatele pot fi comunicate clar si fara ambiguitati.

2) Medicii doresc adesea ca echipele lor sa ii alerteze in legatura cu orice rezultate ce necesita atentia lor imediata. Un sistem de clasificare NAF poate ajuta acest proces prin diferentierea concisa si clara intre rezultatele benign, atipic si suspect.

3) Clasificarea categoriilor reduce complicatiile din rapoartele medicilor.

4) Un sistem de clasificare ajuta laboratoarele si alti furnizori de servicii medicale sa redacteze cu usurinta rapoarte statistice in format electronic sau in alt mod.

Concluzie Patologii pot juca un rol-cheie in intelegerea diferentelor genetice si metabolice, unice pentru fiecare pacient. Aceasta cunoas- tere poate fi folosita apoi pentru a concepe un program personalizat de prventie care ofera potential maxim si minimizeaza posibilele efecte adverse. Aceste constatari nu inlocuiesc programele de screening standardizate, dar pot adauga la istoricul personal si familial curent, pentru un pacient dat. Au fost inregistrate multe progrese in identificarea tratamentelor si corectarea stilului de viata pentru prevenirea cancerului de san; da, pana recent, nu au existat mijloace efective practice de evaluare a riscului, pentru a identifica candidatii adecvati acestor abordari.

Majoritatea femeilor care dezvolta cancer de san nu au factori de risc identificabili. O constatare a atipiei epiteliale, prin histolo- gie sau citologie, a fost mult timp considerata un important bio- marker al riscului de cancer la san; dar, pana in prezent, nu a existat o cale practica de a aplica aceasta cunoastere la populatia generala, sub forma unei examinari. Cu citologia NAF, am putea avea oportunitatea de a identifica si indruma femeile cu risc ridicat in directia unor programe de supraveghere consolidate mai devreme, oferind femeii si medicului sau sansa de lua decizii in cunostinta de cauza in privinta minimizarii riscului de cancer de san.

Joel Bentz, MD, este profesor de pato logie c linica la Universi tatea Utah din Salt Lake City. Este membru a l Consi liului Sti int ific Consulta tiv a l NeoMatrix LLC, in I rvine, CA,

care produce sis temul HALO.

Bibliograf ie

1. Hartmann LC, e t a l. Benign breas t disease and the r isk of breast cancer. NEMJ. 2005;353(3):229-237.

2 . Fabian CJ, et a l. Short -term breast cancer predict ion by random periareo lar f ine-needle aspi rat ion cyto logy and the Gai l risk model. J Natl Cancer Inst. 2000;92(15):1217-1227.

3 . Masood S. Cytomorphology as a r isk predic tor: experience wi th fine needle aspiration biopsy, nipple f luid aspiration, and duc ta l lavage. Clin Lab Med. 2005. 25(4):827-43, vi ii -ix.

4 . Fabian CJ, Kimler BF. Breast cancer r isk predic tion: should nipple aspiration f luid cyto logy be incorporated into c linica l practice? J Natl Cancer Inst. 2001;93(23):1762-1763.

5 . West JG, Hollingsworth AB. Screening for breast cancer risk in the obs tetric / gynecologica l sett ing: a breast surgeon's perspect ive. Expert Rev Obstet Gynecol. 2008;3(1):59-63.

6 . American Cancer Soc iety. Es timated New Cancer Cases and Deaths by Sex, US, 2008. Avai lable from http://www.cancer.org/downloads/stt/CFF2008Table_pg4. pdf. Accessed December 15, 2008.

7 . F isher B, e t a l. Tamoxifen for prevent ion of breast cancer: report o f the Nat ional Surgica l Adjuvant Breas t and Bowel Pro jec t P-1 Study . J Natl Cancer Inst. 1998;90(18):1371-1388.

8 . Hollingsworth AB, et a l. Current comprehens ive assessment and management o f women at inc reased r isk for breast cancer. Am J Surg. 2004;187(3):349- 362.

9 . Gai l MH, et a l. Pro jecting individualized probabi li ties of developing breas t cancer for whi te females who are being examined annually. J Natl Cancer Insf .1989;81(24):1879-1886.

10. Pankratz VS, e t a l. Assessment o f the accuracy of the Gai l model in women with a typica l hyperplasia . J Clin Oncol. 2008;26(33):5374-5379.

11. Wrensch MR, et a l. Breas t cancer inc idence in women with abnormal cy to logy in nipple aspi rates of breast f luid. Am J Epidemiol. 1992;135(2):130-141.

12. Wrensch MR, et a l. Breas t cancer risk in women with abnormal cyto logy in nipple aspi rates of breast f luid. J Natl Cancer Inst. 2001;93(23):1791-1798.

13. Dupont WD, Page DL. Risk fac tors for breast cancer in women with pro li ferative breas t disease. NEJM. 1985;312(3):146-151.

14. Papanico laou GN, et a l. Exio liative cyto logy of the human mammary gland and i ts va lue in the diagnos is o f cancer and other diseases of the breas t. Cancer. 1958;11(2):377-409.

15. Buehring GC, et a l. Presence of epithe lia l ce lls in nipple aspi rate f luid is as - soc iated with subsequent breast cancer: a 25 -year prospective s tudy . Breast Cancer Res Treat. 2006;98(1):63-70.

16. Baltze ll KA, e t a l. Epithe lia l ce lls in nipple aspirate f luid and subsequent breas t cancer risk: a his toric prospective study. BMC Cancer. 2008;8:75.

17. Am Society of Breas t Surgeons Ducta l Cell-Based Risk Assessment. 2007. Avai lable f rom http://breastsurgeons.org/officialstmts/Ductal_Cell.pdf. Ac- cessed December 5, 2008.

18. Proc tor KA, Rowe LR, Bentz JS. Cyto logic features of nipple aspi ra te f luid us - ing an automated non-invasive co llect ion device: a prospective observational s tudy . BMC Womens Health. 2005;5:10.

19. Ward JH, et a l. Detection of pro liferative breast disease by four -quadrant , f ine-needle aspiration. J Natl Cancer Inst. 1990;82(11):964-966.

20. Dooley WC, et a l. Ducta l lavage for detection of ce llular atypia in women at

high risk for breas t cancer. J Natl Cancer Inst. 2001;93(21):1624-1632.

21. King EB, e t a l. Nipple aspi rate cy to logy for the study of breas t cancer precur - sors. J Natl Cancer Inst. 1983;71(6):1115-1121.

/

\

Testul de continuare a educatie i a l MLO e disponibi l doar onl ine . Tiparit i s i expediati prin posta o copie a f i le i de plata , sau uti l izati testul

CE online si faci l i tatea convenabila de plata online disponibi la sub auspici i le Northern I l l inois Universi ty .

Mergeti la www.mlo-online.com s i veri f icati sub Teste CE.

\

www.mlo-online.com MLO ■ March 2009 17

Schema de aplicare a Testului Pap HALO® pentru san

*Vezi verso pentru optiunile pe care un medic specialist le poate recomanda

Healthcare, Inc

Rezultat Istoric si evaluarea Supraveghere si/sau recomandari

Test HALO riscului de interventie

Lipsa NAF

sau

NAF acelular

(clasele 0 si I)

NAF produs cu

celule hiperplastice

(clasa Il)

~

NAF produs cu

atipie

(clasa Ill)

Risc normal in lipsa precedentului familial si/sau reproductiv

factori de risc derivati din istoric

Posibil risc ridicat, daca

daca exista factori de risc

in familie sau

in istoricul reproductiv

Risc ridicat, in special daca

exista factori de risc in

familie sau

in istoricul reproductiv

Este identificat risc ridicat

Test HALO anual

Examen clinic si autoexaminare

Test HALO anual

Examen clinic si autoexaminare

Consiliere de risc

Mamograma in caz de istoric familial

Supraveghere ca mai sus si/sau

interventie, dupa caz, in

istoricul pacientului.

Adresati-va medicului specialist*

OPTIONALE PE CARE SPECIALISTUL IN PROBLEMELE SANULUI LE POATE RECOMANDA PACIENTILOR CU CELULE HIPERPLASTICE SAU ATIPIE

Cei mai multi pacienti cu celule hiperplastice sau atipii nu vor dezvolta cancer de san, dar atipiile reprezinta un factor de risc semnificativ. Specialistul in problemele sanului va lua in considerare rezultatele HALO®, alaturi de alti factori de risc.

Acestia pot include:

Mamografie de diagnosticare Ultrasunet MRI pentru san Tamoxifen sau alta pharmacoterapie Biopsie

HALO> Healthcare, Inc

M9-001 (10/12)