SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE -SANGERARILE IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIECurs de pregatire a asistentilor medicali generalisti, de OG si moase

1. Domeniul medical si asistenta medicala1. Organizator: OAMGMAMR filiala Bucuresti1. Perioada: Este stabilita de catre conducerea OAMGMAMRDurata: Nr. Participanti: Scop: 1. cresterea calitatii serviciilor medicale oferite femeilor cu afectiuni ginecologice si obstetricale,1. introducerea in activitatea medicala a asistentelor medicale generaliste, de OG si moase a unor manopere medicale simple, dar eficiente in ingrijirea femeii cu sangerare pe cale vaginala,1. Motivaie: 1. reducerea variatiilor in practica medicala1. integrarea unor proceduri si metode noi in cadrul ingrijirii femeii cu sangerare sau ingrijirii femeilor cu sarcina cu risc,1. asigurarea continuitatii intre serviciile oferite de medici si de asistente1. Metodologie1. Protocolul aprobat de ministerul sanatatii, grupul de experti in obstetrica, ginecologie si medici de familie (1998) privind consultatia prenatala si factorii de risc obstetrical crescut,1. Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie din Romania,1. Obiective: 1. Cunoasterea si intelegerea modificarilor normale si patologice aparute in sarcina,1. Scaderea ratei mortalitatii materne si fetale prin cresterea numarului de consultatii prenatale,1. Cunoasterea importantei ingrijirilor in cazul aparitiei sangerarii in sarcina dar si in afara starii de gestatie, 1. Cunoasterea patologiei aparatului genital feminin,1. Participanti: 1. asistenti medicali generalisti, 1. asistenti medicali comunitari,1. asistenti medicali OG si moase,1. Autor/formator: Moasa princ. licentiata Anca Balasoiu1. Locatia: curs on line1. Responsabil de curs: ....................................1. Necesar materiale: 1. Resurse financiare: 1. Evaluarea cursului: 1. verificarea receptarii de catre participanti a continutului cursului prin chestionar de evaluare finala .1. Costul cursului .................................1. Persoana de contact: Tel ............................... email

SANGERAREA IN OBSTETRICA SI GINECOLOGIE

Cuprins:

Sangerarile in obstetrica I. Sangerarea vaginala in prima jumatate a sarcinii 1.1. Sangerarea de nidatie 1.2. Avortul spontan1.2.1. Amenintarea de avort1.2.2. Iminenta de avort1.2.3. Avort in curs1.2.4. Avort incomplet1.2.5. Avort complet1.2.6. Sarcina oprita in evolutie1.3. Avortul precoce1.4. Avortul tardiv1.5. Avortul habitual1.6. Avortul septic1.7. Sarcina ectopica1.8 Mola hidatiforma

II. Sangerarea vaginala in a doua jumatate a sarcinii2.1. Placenta praevia2.2. Decolarea de placenta prematura normal inserata2.3. Ruptura uterina2.4. Nasterea prematura

III. Sangerarea in ginecologie 3.1. Sangerari in prelungirea ciclului menstrual3.2. Metroragia3.3. Hemoragiile uterine functionale3.4. Fibromul uterin3.5. Polipii cervicali3.6. Fibromul cervical 3.7. Polipul endometrial3.8. Leziunile precanceroase i cancerele colului uterin 3.9. Displaziile colului uterin 3.10. Neoplasmul de col i sarcina3.11. Cancerele vulvare3.12. Cancerele vaginului3.13. Hiperplaziile endometriale3.14. Cancerul de endometru3.15. Sarcoamele uterine3.16. Cancerul de ovar3.17. Tumorile ovariene metastatice3.18. Cancerul de trompa uterina

PRIMA PARTESANGERARILE IN OBSTETRICA

Sangerarile vaginale la gravide au semnificatii variate, de la benigne la foarte grave si trabuiesc apreciate in contextul clinic general.

I. Sangerarea vaginala in prima jumatate a sarcinii

Sangerarile vaginale apar relativ frecvent la gravidele in primul trimestru si de cele mai multe ori nu sunt simptomul unei probleme grave, dar, intodeauna trebuie sa se faca diferentierea sarcinilor viabile de cele neviabile.Indiferent de cantitatea si momentul in care apare sangerarea in primul trimestrul, necesita abstinenta sexuala pana la controlul medical care va determina cauza problemei. Cauzele sangerarilor vaginale poti fi:

1.1. Sangerarea de nidatie apare la aproximativ 20 % dintre gravide, dupa ce ovulul este fecundat migreaza din trompa in cavitatea uterina, unde se implanteaza. In momentul implantarii se sparg cateva vase de sange, si din aceasta cauza poate apare o hemoragia usoara, cu sange rosu. Nidatia are loc la 6 12 zile dupa fecundare, deci cam in aceasta perioada incepe si sangerarea, care poate sa dureze cateva ore, timp in care curg cateva picaturi de sange sau poate sa dureze cateva zile. In orice caz, sangerarea este usoara. Unele femei confunda aceasta sangerare de nidatie cu menstruatia si nu isi dau seama ca sunt insarcinate, mai ales cele care au o hemoragie menstruala usoara si de scurta durata.

1.2. Avort spontan este cea mai frecventa complicatie a sarcinii cu o incidenta intre 15 25 % dintre toate sarcinile diagnosticate. Cazurile de pierdere a sarcinilor incipiente nediagnosticate sunt probabil de 2 3 ori mai vrecvente decat avorturile spontane diagnosticate.Incidenta avortului spontan este puternic dependenta de istoricul obstetrical personal si creste odata cu varsta maternal. Majoritatea avorturilor spontane se produc in trimestrul I si in cea mai mare parte sunt determinate de defecte genetice non recurente ale produsului de conceptie. Frecventa anomaliilor cromozomiale la produsii de conceptie avortati spontan este de peste 70 % sub 7 saptamani de sarcina si scade la 7 % la 28 de saptamani de sarcina. Frecventa anomaliilor genetice este mai mare la avorturile precoce anembrionare.Def.: In Romania, avortul spontan reprezinta expulzia unui produs de conceptie sub 25 de saptamani de gestatie (saptamani de amenoree) sau sub 1000 de grame.In SUA avortul spontan reprezinta expulzia unui produs de conceptie inainte de 20 de saptamani de sarcina.Simptomatologie: hemoragia de cauza uterina si cu exteriorizare la nivel vaginal (metroragia) (trimestrul I), durere abdominala/ contractii uterine dureroase (trimestrul II); modificari la nivelul colului uterin, subfebrilitate/infertilitate (avort recurent).

Clasificare:Avortul spontan reprezinta expulzia spontana a sarcinii inaintea viabilitatii/extractia de necesitate a unui produs de conceptie oprit din dezvoltare. 1.2.1. Amenintarea de avort sangerare vaginala si/sau durere abdominala (contractii uterine dureroase) fara modificari ale colului uterin si cu dimensiuni uterine corespunzatoare cu durata amenoreei. Sangerarea precede de obicei, durerea.1.2.2. Iminenta de avort sangerare vaginala si durere (contractii) insotite de modificari incipiente ale colului/ruperea membranelor.1.2.3. Avort in curs sangerare vaginala, contractii sistematizate si modificari ireversibile ale colului/ruperea membranelor, dar produsul de conceptie nu este inca eliminat.1.2.4. Avort incomplet eliminarea partiala a produsului de conceptie din cavitatea uterina. Clinic apare: sangerare abundenta cu cheaguri (poate determina soc hemoragic); orificiu intern deschis; uter cu dimensiuni mici pentru durata amenoreei.1.2.5. Avort complet eliminarea completa spontana a produsului de conceptie din cavitatea uterina. Aceasta situatie clinica este intalnita foarte rar, simptomatologia clinica(sangerarea si durerea) se remit spontan si nici o interventie terapeutica nu este necesara.1.2.6. Sarcina oprita in evolutie moarte embrionara fara expulzia spontana a continutului cavitatii uterine.

Atitudinea dupa avortul spontan: Cuplului va trebuii sa i se explice ca avortul a fost cu o mare probabilitate o intamplare, fara repercursiuni asupre viitorului reproductiv, Se face profilaxia izoimunizarii la pacientele cu Rh negative si sot cu Rh pozitiv, Se poate recomanda contraceptive pe durata scurta dupa avort spontan, dar nu este obligatoriu.Cauzele avortului recurent: genetice translocatii echilibrate parentale, anatomice malformatii uterine congenitale (uter septat, subseptat, unicorn, bicorn, didelf etc.), incompetenta cervico istmica, fibroame uterine, sinechii uterine, autoimune anticorpi antitiroidieni, anticorpi antinucleari, lupus, trombofilii, sindrom antifosfolipidic fenomen autoimun care determina status precoagulant, endocrinologice insuficienta luteala (sau de corp galben gestational), hipersecretie de LH (asociata frecvent cu sindromul ovarelor polichistice), diabet zaharat, disfunctii tiroidiene. medicamente si droguri, idiopatic cauza nedeterminata sau intamplare, infectii ale tractului genital: Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamidia trachomatis, Toxoplasma gondi; mare parte dintre acesti germeni impiedicand chiar fertilizarea nu numai dezvoltarea sarcinii. Sifilisul netratat determina avort tardiv recurent, iar vaginoza bacteriana poate determina ruperea inainte de termen a membranelor (avort trimestru II, nasterea inainte de termen).Datorita unei mari varietati de cauze implicate in producerea avortului spontan, identificarea acestei cauze nu se reuseste decat in 12% din cazuri.

1.3. Avortul precoce avortul spontan pana in 12 saptamani de sarcina, inclusiv: avort menstrual (ovular) avort spontan in primele 4 saptamani de gestatie, avort embrionar avort spontan in saptamanile 5 12 de gestatie.

1.4. Avortul tardiv avort spontan dupa 13 saptamani de sarcina.

1.5. Avortul habitual definitia acceptata de OMS pentru avortul habitual se pune in cazul pierderii consecutive a trei sau mai multor sarcini, cu feti mai mici de 500 de grame.In practica diagnosticul de avort habitual se pune in cadrul pierderii a trei sau mai multor sarcini, indiferent de varsta gestationala si de caracteristicile produsului de conceptie avortat. Probabilitatea ca o pacienta cu avort habitual sa piarda sarcina urmatoare este semnificativ mai mare decat in cazul unei paciente fara istoric de avort habitual, totusi probabilitatea ca o pacienta cu avort habitual sa duca in mod spontan o sarcina la termen este de aproape 70 %.

1.6. Avortul septic apare mai rar in caz de avort spontan, de abicei in avorturi provocate.Are trei stadii endometrita care poate progresa spre parametrita, pelviperitonita, soc septic.Stadiul 1 infectie localizata la nivelul continutului uterin.Stadiul 2 infectiie extinsa la structurile periuterine.Stadiul 3 infectia intereseaza si peritoneul, se poate complica cu soc septic.Clinic: febra de tip septic, durere abdominala pana la simptomatologie de abdomen acut, uter extrem de sensibil la examinare.a) Atitudine diagnostica si terapeutica: rapida, sintetica si orientata spre diagnosticele de mare probabilitate si spre fenomenele clinico-patologice, se exclude socul/se combate socul in colaborare cu echipa de terapie intensiva., examenul cu valve/tuseul vaginal reprezinta gestul initial obligatoriu dupa tratarea si prevenirea socului; prinderea unei linii venoase, care este esentiala in astfel de cazuri, examenul cu valvele evidentiaza pierdere de sange sau lichid amniotic, eventual resturi tisulare prezente in vagin, examinarea bimanuala a uterului evaluarea colului este obligatorie, pentru ca furnizeaza informatii esentiale|: col inchis prognostic bun, stergerea si dilatarea colului prognostic prost,Evaluarea dimensiunilor corpului uterin este relevanta in conexiune cu durata amenoreei. evaluare detaliata postcritica, pentru aflarea etiologiei, in cazul avortului habitual.Sangerarile minore sunt relativ frecvente in debutul sarcinii si numai in putine cazuri semnifica o problema reala pentru sarcina respectiva. Chiar in cazul unei sangerari importante, o sarcina de 8 saptamani in care se evidentiaza ecografic embrion cu activitate cardiaca, normal pentru varsta gestationala, are peste 90 % sanse de viabilitate. Uneori, conditiile patologice coexista si se determina unele pe altele. O asociere clasica este aceea dintre infectia urinare de sarcina si amenintarea de avort. Infectia urinara poate determina contractii uterine dureroase, caz in care tratarea corecta a infectiei urinare duce si la rezolvarea amenintarii de avort, fara interventii terapeutice necesare. b) Evaluarea paraclinica: ecografia este recomandata in toate cazurile, chiar si atunci cand diagnosticul de avort pare evident clinic (exista cazuri rare de sarcini gemelare in care unul din gemeni este avortat, iar celalat isi continua evolutia), hemoleucograma, coagulogramac) Protocol terapeutic in caz de sangerare masiva, chiuretajul uterin cu scop principal hemostatic este necesar im ediat dupa stabilirea diagnosticului, in caz de avort septic, atitudinea este de evacuare a uterului pentru indepartarea tesuturilor infectate, sub protectie antibiotica (preoperatorie, peroperatorie, postoperatorie). Deoarece infectia este polimicrobiana, este necesara antibioterapie cu spectru larg de activitate care sa acopere: germeni Gram pozitivi, aerobi si anaerobi, germeni Gram negativi rezistenti, germeni Gram negativi anaerobi,Histerectomia si tratamentul socului septic/complex pot fi necesare si pot fi decise fara intarziere in cazurile prezentate tardiv. In toate in care nu se impune chiuretajul uterin de urgenta, atitudinea este in functie de aspectul ecografic:In primul trimestru: Uter fara imagine de sac gestational la o pacienta cu hCG crescut, diagnosticele posibile sunt: avort complet recent, sarcina ectopica, sarcina normala incipienta. In cazul pacientelor cu istoric de amenoree sub 5 saptamani si hCG crescut, cel mai probabil diagnostic de sarcina in acesta situatie, este acela de sarcina incipienta intrauterina. In cazul pacientelor cu amenoree peste 5 saptamani, imaginea uterui fara sac gestational exclude aproape in totalitate, varianta unei sarcini normale, viabile. Sac gestational gol peste 6 saptamani de amenoree/peste 25 mm diametru exclude varianta unei sarcini viabile cel mai probabil este vorba de un avort anembrionar sau sarcina ectopica, Sac gestational gol sub 6 saptamani de amenoree si 20 mm nu poate exclude o sarcina viabila, dar, se poate si in acest caz mentinuta suspiciunea de sarcina ectopica. Activitatea cardiaca se poate evidentia uneori la embrionul de 3 mm si se evidentiaza intodeauna la embrionul de 6 mm, prin ecografie transvaginala. Lipsa activitatii cardiace la un embrion de 6 mm nu exclude viabilitatea sarcinii. Lipsa activitatii cardiace la embrion de 6 mm semnifica avort spontan/sarcina oprita in evolutie.

1.7. Sarcina ectopica este orice sarcina in care ovului fertilizat se implanteaza inafara cavitatii uterine.Factorii de risc in sarcina ectopica: boala inflamatorie pelvina, sarcina ectopica in antecedente, endometrioza, interventii chirurgicale in antecedente, infertilitate si tratament pentri infertilitate, anomalii uterotubare, fumat (are rol independent si corelat cu numarul de tigari,Clinic: cele mai comune simptome sunt durerea abdominala cu mica sangerare vaginala, mai ales intre saptamanile 6 8 de sarcina, mai rar pot apare dureri abdominale iradiante in umar, sangerare vaginala in cantitate mare, sincopa si/sau soc hipovolemic, la examenul clinic deceleaza un uter normal sau putin marit de volum, dureros la mobilizarea canalului cervical si anexe palpabile, in caz de sarcina ectopica rupta hipotensiune arteriala, aparare abdominala, Diagnosticul diferential al sarcinii extrauterine: avortul incomplet, amenintarea de avort, decolarea partiala precoce a oului, ruptura de corp galben, apendicita, torsiunea de ovar, endometrioza, boala inflamatorie pelvina, salpingitaMetode de evaluare diagnostica:a) Markeri biochimici dupa o anamneza atenta si un examen clinic minutios, este necesar efectuarea testului de sarcina din urina si determinarea nivelului cantitativ al progesteronului si hCG seric. In mod normal, hCG se dubleaza la fiecare doua zile, valori mai mici ale hCG la fiecare 2 zile, sugereaza o sarcina anormala dar fara a indica unde se afla. b) Ecografia abdominala detecteaza cu exactitate sacul gestational cand nivelul seric al hCG este mai mare de 6.500 mUI /mL. Absenta sacului gestational cu un nivel seric mai mare de 6.500 mUI/mL sugereaza prezenta unei sarcini ectopice. Suspiciunea de sarcina extrauterina apare atunci cand ecografia transvaginala nu detecteaza sac gestational intrauterin si cand valorile serice ale hCG depasesc 1.500 mUI/mL. c) Punctia fundului de sac Douglas aceasta procedura este folosita atunci cand ecografia nu poate fi efectuata. Extragerea prin culdocenteza de sange necoagulabil, este sugestiva pentru o sarcina extrauterina rupta, extragerea unui lichid rosu-galbui este asociat cu ruperea unui chist ovarian.d) Chiuretajul uterin se efectueaza uneori pentru a evidentia prezenta sau absenta vilozitatilor coriale. O sarcina extrauterina este suspectata cand nivelul hCG scade sau nu se dubleaza la fiecare doua zile, iar chiuretajul uterin nu pune in evidenta prezenta vilozitatilor coriale.Tratament:a) De expectativa studii medicale au demonstrat ca 70 % din sarcinile ectopice se remit fara tratament. Daca valorile hCG sunt in scadere si sarcina are dimensiuni mai mici de 3,5 cm acordul de expectativa este de urmat.b) Terapia medicala cel mai folosit medicament este methotrexatul. Se poate urma tratament cu metotrexat numai daca exista stabilitate hemodinamica, nu exista diagnostic de trompa rupta sau hemoragie intraabdominala, nu exista contraindicatii la methotrexat. Eficienta acestei metode variaza intre 71 94 %.c) Tratamentul chirurgical salpingectomia prin laparotomie sau laparoscop.Cele mai frecvente complicatii ale terapiei chirurgicale sunt recurenta sarcinii extrauterine, indepartarea incompleta a tesutului trofoblastic, si infertilitatea (10 15 %).

1.8. Mola hidatiforma reprezinta un produs de conceptie anormal ale carui caracteristici citogenetice, morfologice, clinice si evolutive pot imbraca doua forme distincte (mola hidatiforma completa si cea partiala) si au in comun hiperplazia trofoblastului in prima faza, urmat de degenerarea stromei vilozitare. Mola apare in cazul in care fie ovulul este gol, fara material genetic, fie sperma sau spermiile (spermatozoizii) care il fecundeaza prezinta anomalii ale incarcaturii cromozomiale. Asadar, nu va rezulta un embrion viabil, indiferent de caz, datorita lipsei genetice (de la ovul sau de la spermii). Pentru ca materialul genetic nu este complet nici restul tesuturilor gestationale nu se vor dezvolta normal, ele avand ca celule de baza pe cele embrionare. Astfel apare ceea ce se cheama mola hidatiforma sau boala trofoblastica.Factori de risc: Varsta materna este cel mai cert demonstrat factor de risc. Riscul aparitiei sarcinii molare creste odata cu precocitatea varstei de reproducere, sub 20 de ani, si devine foarte ridicat la femeile peste 35 de ani. Varsta paterna nu influenteaza aparitia molei. Antecedentele obstetricale ( sarcina gemelara in antecedente, antecedente de avort spontan), Dieta saraca in beta caroten, Disfunctii ale organelor genitale, boli genitale, tulburari de pH vaginal, Factori de mediu: expunere prelungita la frig, regiunea (mola e mai frecventa in Asia de Sud Est, in Africa de Est si in Mexic: 1/200 de sarcini sunt molare), Infectii virale si/sau parazitare in antecedente.Simptomatologie: sangerare uterina anormala, durere si tensiune pelvina, volumul uterin mai mare decat cel corespunzator varstei de sarcina, greturi matinale, varsaturi, dureri de cap, eliminare vaginala de vilozitati coriale degenerate chistic (10 % din cazuri, stare de oboseala, urinari frecvente, dureri de burta, stare de lesin, tensiune crescuta si sensibiliate la nivelul sanilor.Tratament tratamentul precoce al molelor hidatiforme clasice da rezultate bune. Acesta consta in retragerea continutului uterului prin chiuretaj aspirativ, in supravegherea revenirii la normal a nivelului de hormon corionic gonadotrofic si in instituirea unui tratament prin chimioterapie (metotrexat). O mola invaziva trebuie tratata ca un cancer si necesita adesea o chimioterapie. Supravegherea unei femei care a avut o sarcina molara trebuie sa fie urmata timp de cel putin un an, cu scopul de a permite depistarea rapida a unei eventuale recidive, pusa in evidenta printr-o crestere a nivelului de hormon corionic gonadotrofic. Orice noua sarcina este total nerecomandata in aceasta perioada, cu scopul de a nu stanjeni supravegherea.Histerectomia conservatoare este indicata doar la pacientele peste 40 de ani care doresc sterilizarea.Tratamentul chimioterapic este indicat in urmatoarele situatii: terapie adjuvanta dupa eliminarea unei mole hidatiforme, tratament al bolii persistente/invazive maligne sau non maligne, tratament al bolii maligne metastatice.Monitorizari mola hidatiforma: monitorizare hCG postevacuare: saptamanal pana la 3 dozari normale, lunar urmatoarele 6 luni, anual 1 3 ani, contraceptie 6 luni, sarcina permisa la minim 6 luni de la normalizarea hCG, urmarirea ecografica in trimestrul I a sarcinii urmatoare, dozarea hCG la 6 saptamani dupa urmatorul avort,

II. Sangerarea vaginala in a doua jumatate a sarcinii

Sangerarea in a doua jumatate a sarcinii este de cele mai multe ori expresia unor probleme serioase.

2.1. Placenta praevia reprezinta 30 35 % dintre sangerarile pe cale vaginala din trimestrul III si este placenta localizata in totalitate sau partial la nivelul segmentului inferior. In functie de raportul cu orificiul cervical intern exista mai multe varietati: placenta praevia centrala placenta acopera in totalitate orificiul cervical intern, placenta praevia partial centrala placenta acopera partial orificiul cervical, placenta praevia marginala masa placentara atinge orificiul cervical, placenta praevia laterala placenta este inserata la nivelul segmentului inferior, dar nu atinge orificiul cervical intern.Factori favorizanti: multiparitatea, primipara peste 35 de ani, sarcina multipla (datorita unor zone mari de placentatie), cicatrici uterine in antecedente (inclusiv operatia de cezariana), avorturi multiple in antecedente, malformatii uterine, mioame uterine, fumatul, placenta praevia la o sarcina anterioara,Simptomatologie: principalul simptom al placentei praevia este sangerare brusca cu sange rosu, inodora, aparuta de obicei spre sfarsitul trimestrului II si la inceputului trimestrului III cu tendinta de repetitie.Examenul clinic general urmareste in primul randrasunetul hemodinamic al hemoragiei asupra mamei evidentiat prin masurarea TA, AV, hemoglobina, hematocrit.Examenul local incepe obligatoriu cu examenul cu valvele care are drept scop principal evidentierea sursei de sangerare realizandu-se diagnosticul diferential cu: sangerari de origine vulvo-perineale, decolarea de placenta normal inserata (sangerarea este cu sange inchis la culoare, insotita de durere, uter hiperton si suferinta fetala), ruptura uterina, hemorahii de cauze generale.Examenul cu valvele: in afara travaliului sange rosu exteriorizat prin col, in timpul travaliului daca exista dilatatie, se poate observa in aria colului masa placentara (masa carnoasa inchisa la culoare).Tuseul vaginal NU se efectueaza decat la gravidele in travaliu, in spital cu conditia sa existe disponibila o sala de operatii si posibilitatea unei interventii de urgenta. Tuseul vaginal efectuat cu blandete poate decela: colul deviat pe partea placentei, in aria colului membrane rugoase sau masa placentara, in fundul de sac vaginal se percep batai arteriale sincrone, cu pulsul matern, segmentul inferior este ingrosat, prezentatia mobila, sus situata, neadaptat la stramtoarea superioara, prezentatii vicioase (deflectate, transversa, incidenta pelvianei este crescuta).Sangerarea la o gravida cu placenta praevia se poate produce: in timpul sarcinii placenta nu poate urma expansiunea rapida a segmentului inferior, ceea ce produce decolarea acesteia, in timpul travaliului: teoria alunecarii contractia uterina trage in sus peretii segmentului inferior si impinge in jos continutul uterin, teoria tractiunii membranelor sangerarea se produce sub efectul tractiunii exercitate de membrane in timpul contractiilor uterine,In concluzie sangerarea se produce ca urmare a decolarii placentare care deschide vasele utero-placentare fiind o hemoragie materna.Diagnosticul paraclinic ecografia fiind metoda de electie in diagnosticul placentei praevia. Ecografia transvaginala identifica placenta praevia cu mare acuratete si este indicata in cazurile in care ecografia transabdominala nu a putut stabilii cu exactitate sediul placentei. Evolutie si complicatii:a) In timpul evolutiei sarcinii poate apare fenomenul de migratie placentara, este posibil in cazul placentelor marginale si laterale si nu in cazul in care insertia placentara s-a facut la nivelul orificiului cervical (placenta praevia centrala si partial centrala).b) Complicatiile pot fi: materne: hemoragia repetitiva cu intensitate variabila, prezenta in cursul sarcinii, in travalui dar si in periodul IV. tulburarile de coagulare apar foarte rar chiar si in cazurile de hemoragii masive (spre deosebire de DPPNI), o explicatie ar fi ca tromboplastina eliberata de la nivelul patului placentar nu este trimisa in circulatia materna ci este exterioarizata prin colul uterin. Placenta acreta, increta si percreta reprezinta o aderenta anormala a placentei la miometru, peritoneu sau depasirea peritoneului. Apar in 7 % din cazurile de placenta praevia. Aderenta anormala determina hemoragii masive dupa decolarea placentei cu posibilitatea aparitiei dilacerarilor de segment cu hemostaza foarte dificila putand impune histerectomia de hemostaza. fetale: suferinta fetala datorata hipovolemiei materne prin hemoragie masiva si mai putin pierderilor sangvine fetale deoarece pierderea este din teritoriul matern, prematuritate fetala ca urmare a operatiei cezariene inainte de termen in interes matern (in cazul hemoragiei masive).Urmarirea sarcinilor cu placenta praevia:Inca de la consultatia prenatala sau de la prima vizita identificarea prezentei de factori favorizanti ai placentei praevia la o gravida, o plaseaza pe aceasta intr-o categorie de risc obstetrical crescut.Pe parcursul sarcinii este necesara identificarea ecografica a unei placente jos situate, in functie de varsta la care se face aceasta descoperire, confera acestei gravide un risc minim. Pe parcursul sarcinii evolutia este diferita astfel exista situatii in care sarcina ajunge la termen fara complicatii, situatii in care complicatiile pot fi minime sau severe soldate cu anemii materne posthemoragice serioase si cu prematuritate fetala, suferinta fetala sau deces fetal.Conditia ideala in cazul unei placente praevia este ca sarcina sa ajunga cat mai aproape de termen, evitand astfel complicatiile date de prematuritatea fetala.In cursul sarcinii absenta hemoragiilor nu necesita un tratament special sau un regim de viata special cu exceptia situatiilor in care placenta jos inserata se mentine si dupa 30 de saptamani de amenoree, situatie in care chiar in absenta sangerarilor se recomanda repaus fizic asociat eventual cu medicatie antispastica sau tocolitica.In cazul hemoragiilor aparute in cursul sarcinii, evolutia cea mai severa este reprezentata de hemoragiile grave ce fac necesara intreruperea cursului sarcinii in interes matern prin mica cezariana, ocazie in care se extrage un produs de conceptie neviabil. O astfel de interventie are un prognostic obstetrical viitor rezervat datorita posibilelor complicatii aderenta placentara anormala cu hemoragie imposibil de controlat fapt care ar putea impune histerectomia de hemostaza si pe alta parte cicatricea de mica cezariana de calitate mai proasta cu risc de ruptura uterina la o sarcina ulterioara.Hemoragiile aparute in cursul sarcinii de mica intensitate vor necesita spitalizare cel putin pana la oprirea sangerarii, repaus fizic, tratament antispastic si tocolitic.In trimestrul III conduita va fi diferentiata in functie de gravitatea hemoragiei in primul rand si de maturitate fetala.a) In caz de hemoragie minima se va adopta o atitudine conservatoare cu atenta supraveghere a gravidei in spital cel putin pana la oprirea sangerarii, cu repaus la pat, antispastice, tocolitice.b) In hemoragiile moderate: daca hemoragia este oprita se face reechilibrarea hemodinamica materna si administrarea de glucocorticoizi in scopul accelerari maturizarii pulmonare fetale la varsta gestationala de 34 saptamani, daca hemoragia persista si exista tendinta de deteriorare hemodinamica materna se impune operatia cezariana cocncomitent cu reechilibrarea hemodinamica a mamei,c) In hemoragia severa pierdere de 30 40 % din volumul circulant cu stare de soc matern sau fara semne de suferinta fetala se impune operatia de cezariana indiferent de maturitatea fetala.Toate gravidele cu placenta praevia centrala sau partial centrala vor naste prin operatie cezariana indiferent de prezentatie.Pentru placentele laterale sau marginale cu feti in prezentatie occipitala se poate tenta nastere pe cale vaginala in conditiile unei hemoragii minime sau controlate prin ruperea artificiala a membranelor.Gravidele cu placenta praevia laterala sau marginala, insotite de orice alta prezentatie decat occipitala, vor naste prin operatie cezariana.

2.2. Decolarea de placenta prematura normal inserata este o urgenta obstetricala majora, care apare in a doua jumatate a sarcinii si care determina risc vital atat pentru mama cat si pentru fat. Are o incidenta de 0,1% 1 % si risc mare de recurenta la sarcinile ulterioare. Poate fi definita ca sindrom anatomo-clinic, paroxistic, ce consta in separarea placentei pe o suprafata variabila la nivelul situsului ei de implantare, inainte de nasterea fatului, cu formarea unui hematom retroplacentar. Altereaza circulatia fetala, avand drept rezultat cresterea nincidentei suferintei fetale si a decesului fetal in utero. Clasificare:2.2.1. Decolarea retroplacentara intre placenta si miometru, deoclarea este severa cand depaseste 30 40 % din suprafata placentara, mortalitatea fetala fiind de 50 % in cazul unei sangerari mai mari de 60 de ml. Sangerarea se poate exterioriza prin colul uterin sau poate fi inaparenta clinic.2.2.2. Decolarea marginala subcorionica, intre placenta si membrane.2.2.3. Decolare preplacentara, subamiotica intre placenta si lichidul amiotic, fara importanta clinica.Clinic se pot clasifica in :a) Decolare usoara (intereaseaza 1 2 cotiledoane, fara rasunet clinic),b) Decolare medie situata de obicei centroplacentar, interesand peste 50 % din cotiledoane, cu simptomatologie clinica.c) Apoplexia utero placentara forma grava, cu leziuni placentare, uterine infarctizarea masiva a peretelui uterin) si periuterine apoplectice (anexe, ligamente largi).2.2.4. Etiologie cauza primara este necunoscuta, dar au fost identificati mai multi factori de risc.Factori de risc pentru decolarea de placenta normal inserata: Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina, (preeclamsia, eclamsia, hipertensiunea gestationala), hipertensiunea cronica sunt cele mai frecvent asociate stari patologice. Varsta materna inaintata, Multiparitatea, Ruptura prematura a membranelor, Decompresiunea brusca a unui uter supradestins, in caz de polihidroamios sau dupa nasterea primului fat intr-o sarcina gemelara. Anomalii uterine leiomiom pozitionat in dreptul ariei de insertie a placentei, uter septat, uter malformat, Diabet zaharat preexistent sarcinii, Sindrom antifosfolipidic, Trombofilii, Fumatul, abuzul de cocaina, Traumatisme abdominale Activitate fizica intensa In decolarea de placenta la o sarcina anterioara, riscul de decolare creste de 10 ori.2.2.5. Fiziopatologie:a) Prima faza la nivelul circulatiei utero-placentare apare un vasospasm precapilar, cu hipoxie capilara, urmat de vasodilatatie cu staza si cresterea permeabilitatii capilare, cu extravazarea plasmei si hematiilor.b) Faza a doua de decolare propriu-zisa a placentei in acesta faza, clinic apare hipercontractilitatea uterina, initial cu normotonie, apoi cu hipertonie si apoi a contracturii uterine permanente. (uter de lemn).c) Faza a treia caracterizata prin starea de soc si aparitia tulburarilor de coagulare.Socul uneori este disproportionat fata de amploarea hemoragiei: indus de hipovolemie si de tulburari hidroelectrolitice, initial apare cresterea reflexa a TA, in absenta tratamentului aceasta se prabuseste, cu aparitia colapsului,Insuficienta renala acuta: apare in forme severe, inclusiv in cele in care tratamentul hipovolemiei este intarziat sau incomplet, deoarece preeclamsia coexista frecvent cu decolarea de placenta, vasospasmul renal este intensificat,Coagulopatia de consum: apare prin patrunderea in circulatia materna a tromboplastinei din decidua si placenta, cu declansarea coagularii intravasculare, transformarea fibrinogenului in fibrina, cu depunerea acesteia intravascular si retroplacentar, hematologic se constata hipofibrinogenemie, scaderi variabile ale factorilor de coagulare, cresterea produsilor de degradare ai fibrinei, activarea sistemului fibrinolitic duce la defibrinare si microembolii, poate apare insuficienta hepatica, renala, necroza hipofizara,Decolarea prematura de placenta normal inserata se asociaza specific cu coagularea intravasculara diseminata. (coagulopatie de consum).2.2.6. Anatomie patologica:a) hematomul retroplacentar depresiune pe fata uterina a placentei, unde se constata hematomul de dimensiuni variabile,b) apoplexia utero-placentara leziuni extinse la nivelul aparatului genital (echimoze uterine multiple, violaceu negricioase aspect de infarct uterin). In cazuri severe, infiltratia hemoragica cuprinde intreg uterul, care devine turgescent.2.2.7. Complicatii: apoplexia uteroplacentara (sindromul Couvelaire) pare rar, in decolari severe, prin infiltrarea hematica a miometrului cu sangele extravazat. Uterul devine albastru-violaceu, hipotonic. Frecvent se impune histerectomia pentru a controla sangerarea prin atonie uterina. Coagularea intravasculara diseminata prin activarea coagularii intravasculare diseminate de catre tromboplastina eliberata de placenta si decidua. Necesita substitutia rapida cu sange, plasma proaspata congelata, crioprecipitat, masa eritrocitara si trombocitara, solutii cristaloide, monitorizarea diurezei si a presiunii venoase centrale. 2.2.8. Semne clinice si paraclinice: sangerarea vaginala apare in 80 % din cazuri, de obicei discreta, cantitatea pierduta nefiind in raport cu starea generala, durere abdominala violenta, produsa de contractura uterina, agitatie, anxietate, paloare, hipotensiune, puls filiform, stare de soc,La examenul abdomenului: contractura uterina (uter de lemn), ascensiunea fundului uterin de la un examen la altul (uter in acordeon), alterarea sau disparitia BCF,La tuseul vaginal daca orificiul uterin este dilatat, membranele se resimt in tensiune.Ecografic prin ecografie se poate exlude placenta praevia si se poate pune in evidenta hematomul prin examinarea ariei retroplacentare. Se mai poate folosi examenul Dopler color care arata lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului.RMN poate disagnostica hematomul, dar nu este o investigatie practica pentru o situatie de urgenta.Probe de coagulare: trombocitopenie, timp Quick si Howell prelungite, timpul de protrombina si timpul partial de tromboplastina prelungite, prezenta produsilor de degradare a fibrinei, prezenta hematiilor fetale in circulatia materna.Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv, dupa delivrenta si inspectia placentei.2.2.9. Diagnosticul diferential se face cu: Placenta praevia sangerare vaginala abundenta, inodora, cu sange rosu coagulabil, Ruptura uterina apare starea de soc, iar examenul local identifica doua formatiuni: uterul si fatul, ale carui segmente se palpeaza sub peretele abdominal, Hidramniosul acut dureri abdominale, uter in tensiune, dar contractura uterina este absenta.Diagnosticul diferential al starii de soc: Hemoragie intraperitoneala, Apendicita acuta, colecistita acuta, peritonita, Chist de ovar torsionat,2.2.10. Atitudine terapeuticaa) Profilaxie consultatii prenatale periodice, dispensarizarea gravidelor cu risc (in special al celor cu HTA indusa de sarcina),b) La prezentarea gravidei la cabinetul medical cand exista suspiciunea de decolare de placenta gravida trebuie transportata la cel mai apropiat spital dotat cu sala de nastere si sala de operatie. Pana la sosirea salvarii, atat mama cat si fatul vor fi monitorizate (TA, puls, respiratie, stare de constienta, la fat BCF, etc). c) La internarea in spital: Se recolteaza sange pentru hemoleucograma, grup sanguin, grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de protrombina, timp partial de tromboplastina, produsi de degradare a fibrinei, Monitorizarea diurezei prin introducerea unui cateter Foley, Monitorizarea semnelor vitale materne, Monitorizarea cardiotocografica a activitatii cardiace fetale, alertarea medicilor anestezist si neonatolog in vederea unei potentiale operatii de cezariana de urgenta,d) Decolare limitata, cu pacienta stabila, asimtomatica sau simptomatologie minima, se impune monitorizarea mamei sau fatului. Terapie tocolitica, care poate fi utila in caz de persistenta a contractiilor la o sarcina inainte de 37 de saptamani si pentru amanarea travaliului astfel incat corticosteroizii sa-si faca efectul. e) In caz de decolare extinsa se impune: nasterea rapida fie pe cale vaginala fie prin operatie de cezariana, in functie de gradul sangerarii, prezenta sau absenta travaliului activ si a suferintei fetale, tratarea socului si hipovolemiei, corectarea tulburarilor de coagulare,Nasterea pe cale vaginala cand fatul este viu, dar este prezenta suferinta fetala, cand fatul este mort, amniotomia precoce accelereaza travaliul, mai ales in sarcina la termen, travaliul este caracterizat prin hipertonie uterina, daca tonusul uterin crescut nu este insotit de contractii uterine ritmice, este indicata perfuzia ocitocica in doze standard, dupa delivrenta placentei, este necesar masajul uterin si stimularea uterina medicamentoasa pentru a realiza hemostaza la nivelul patului placentar.Operatie de cezariana: indicata in momentul aparitiei suferintei fetale, pentru cauze obstetricale, cand socul datorat hemoragiei nu poate fi controlat altfel sau cand travaliul si nasterea nu au avut loc intr-o perioada rezonabila de timp, intre 12 si 18 ore, pot apare tulburari de coagulare, cu sangerare excesiva la nivelul inciziei abdominale si uterine.De retinut: Decolarea de placenta normal inserata este un accident ce apare in trimestrul III de sarcina si care impune diagnosticul diferential cu placenta praevia si ruptura uterina. Constituie o urgenta obstetricala majora, tratamentul adresandu-se atat mamei cat si fatului, Au fost identificate unele stari patologice ce cresc riscul aparitiei de placenta, cea mai importanta fiind HTA, Complicatiile materne ce pot survenii sunt coagularea intravasculara diseminata, insuficienta renala acuta, socul. CID se asociaza specific cu decolarea de placenta, Mortalitatea fetala este foarte ridicata, iar morbiditatea fetala este legata de hipoxia acuta si de prematuritate.

2.3. Ruptura uterina reprezinta o urgenta obstetricala majora, care determina prognostic vital fetal si matern. 20 % din decesele materne cauzate de hemoragie se datoreaza rtupturii uterine. Ruptura uterina reprezinta o solutie de continuitate a uterului gravid, prin care fie acesta comunica direct cu cavitatea peritoneala (ruptura completa), fie este separat de aceasta prin peritoneul uterin sau al ligamentului larg (ruptura incompleta).2.3.1. Clasificari a) Dupa starea uterului inainte de ruptura: uter normal, uter cicatricial (post operatie de cezariana, miomectomie),b) Dupa momentul aparitiei in cursul sarcinii, in cursul travaliului2.3.2. Factori etiologici:a) Anomalii uterine sau interventii pe uter anterioare sarcinii Operatie de cezariana sau histerotomie, Ruptura uterina in antecedente, Miopmectomie cu deschiderea cavitatii uterine, Rezectie cornuala, Metroplastie, Avorturi, Traumatisme abdominale, accidente, plagi taiate sau impuscate, Ruptura uterina la o sarcina anterioara, Anomalii congenitale (sarcina in corn uterin),b) Interventii pe uter sau anomalii in cursul sarcinii actuale anterior nasterii: contractoii spontane intense persistente stimularea contractilitatii oxitocin sau prostaglandine, instilare intraamiotica de solutii saline sau prostaglandine, versiune externa, supradistensie uterina hidramnios, sarcina multipla, traume externe lovituri, arme albe, versiune interna: aplicatie de forceps, degajare pelviana, anomalie fetala ce destinde segmentul inferior, presiune exercitata de uter in expulzie, extractie manuala a placentei dificila, afectiuni dobandite: placenta increta sau percreta boala trofoblastica gestationala adenomioza2.3.3. Anatomie patologicaEste foarte important sa se faca diferenta intre ruptura si dehiscenta cicatricei postoperatie de cezariana. a) In functie de profunzime rupturile uterine sunt: complete interesand endometrul, miometrul si peritoneul visceral, cu hemoperitoneu si eventual protruzia de parti fetale in cavitatea peritoneala, incomplete respectand seroasa peritoaneala, cand hemoragia se intinde frecvent in ligamentul larg cu aparitia hematomului retroperitoneal rupturi complicate interesand colul, vaginul sau vezica urinara, mult mai rar rectul sau ureterele,b) In functie de sediu: rupturi ale corpului uterin, de obicei la nivelul cicatrici, rupturi ale segmentului inferior, cele mai frecvente, putand fi transversale, loncitudinale sau oblice,2.3.4. Atitudine diagnostica clinica rupturii uterine variaza mult, in functie de etiologie, localizare si intinderea leziunii, analgezie, momentul diagnosticarii.a) Sintromul de preruptura uterina simptome ce preced ruptura uterina propriu-zisa: hipertonie uterina, aparitia inelului de contractura la limita dintre segmentul inferior si corpul uterin, care ascensioneaza si imparte uterul in doua portiuni (aspect de clepsidra), prin contractia segmentului superior si distensia celui inferior, tensionarea ligamentelor rotunde, care se percep clinic ca doua corzi intinse dureroase. b) Sindromul de ruptura uterina completa, cu mai multe etape evolutive: etapa de debut durere intensa, brutala, ce se atenueaza treptat pe masura insalarii socului, incetarea contractiilor uterine, dupa anii autori persistenta contractiilor, anomalii cardiotocografice (decelaratii variabile severe), etapa de stare: hemoragie interna cu hemoperitoneu, rar exteriorizata, soc hipovolemic, la palparea abdominala se percep uterul si fatul, care poate fi expulzat partial sau total in cavitatea peritoneala, alterarea sau disparitia BCF, hematurie, in cazul cointeresarii vezicii urinare, etapa terminala decesul survine ca urmare a socului hemoragic sau tardiv, prin soc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei,c) Ruptura incompleta se produce prin dehiscenta cicatricei postoperatie de cezariana, cu lipsa rupturii membranelor fetale si a expulzarii fatului in cavitataea peritoneala. Tipic, dehiscenta nu intereseaza cicatricea pe toata lungimea ei.Clinic: Dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii, Stare generala nealterata, Hemoragie minima sau absenta, BCF nealterate sau modificari nesemnificative.2.3.5. Diagnostic diferential se face cu placenta praevia si decolarea prematura normal inserata sau alte afectiuni ce determina abdomen acut sau stare de soc (apendicita acuta, peritonita, sarcina abdominala).2.3.6. Evolutie, complicatii, prognosticEvolutia depinde de mai multi factori: Starea generala a gravidei si locul de aparitie (in spital sau in afara spitalului), localizarea anatomica si tipul rupturii, leziuni asociate (vasculare si cerebrale)Complicatii: locale: hemoragie interna si/sau externa, hematom in parametru, ruptura vezicala, generale: stare de soc, anemie severa, septicemie, etc..Prognostic: matern netratata, ruptura uterina este mortala, prin hemoragie si, mai rar, prin septicemie tardiva. Diagnosticul prompt, urmat rapid de interventie si dublat de reanimare prin administrare de sange si antibiotice, imbunatateste considerabil prognosticul fetal este rezervat, ruptura cu expulzia fatului in cavitatea peritonealascade dramatic sansele de supravietuire ale fatului cu o mortalitate de 50 70 %. Daca fatul este viu la momentul rupturii, singura sansa a sa de supravietuire este nasterea imediata, de obicei prin laparotomie.2.3.7 Atitudine terapeutica profilactica:- identificarea si dispensarizarea corecta a sarcinilor cu risc crescut de ruptura uterina (uter cicatricial, miomectomii in antecedente, prezentatii vicioase, multiparitatea); - internarea gravidei inainte de termen; - supravegherea si dirijarea travaliului (administrarea substantelor ocitocice urmarita strict), curativa: interventie chirurgicala de urgenta, sutura uterului in doua straturi, histerectomie totala de hemostaza, dupa identificarea traiectului pelvin al ureterelor si a vezicii urinare, ligatura bilaterala a arterei iliace interne,

2.4. Nasterea prematura2.4.1. Probleme la nivelul cervixului. O infectie, un cervix inflamat sau anumite excrescente pe cervix pot provoca sangerari vaginale. Uneori, usoarele sangerari pot fi un semn ca, cervixul s-a deschis prematur (incompetenta cervicala) si poate duce la nastere prematura.

PARTEA A II-aIII. SANGERARILE N GINECOLOGIE

Hemoragia in ginecologie reprezint pierderea de snge pe cale vaginal. La feti menarha se instaleaz n jurul vrstei de 13 ani. Pubertate este considerat precoce dac se instaleaz dup vrsta de 8 ani i tardiv dac apare n jurul vrstei de 18 ani. Se consider normale sngerrile menstruale care survin la intervale 25 35 zile prezint o durat de 3 5 zile i sunt normal cantitativ. Cantitatea de snge pierdut pe parcursul menstrei este de 50-80 ml . Sngele este culoare brun lipsit de cheaguri i nu coaguleaz. La examenul cu ochiul liber apare oarecum lipicios i prezint mici fragmente de mucoas de o culoare brun-neagr. n mod normal, pe parcursul ciclurilor menstruale, endometrul parcurge dou stadii de dezvoltare: proliferativ i secretor. Dac ovulul nu este fecundat , stratul funcional al endometrului sufer un proces rapid de regresie pentru ca n final s se necrozeze, s se detaeze s fie ezpulzat mpreun cu o cantitate moderat de snge n cadrul menstrelor.3. Sngerri n prelungirea ciclului menstrual:0. Menoragia (hipermenoreea) reprezint sngerare menstrual ciclic excesiv cantitativ i cu o durat de peste 7 zile.Principalele cauze ale menoragiei sunt: - fibromul uterin, - polipul endometrial, - endometrita, - salpingitele, - adenomioza, - hiperplazia endometrial, Menstruaia prelungit se datoreaz n principal patologiei de corp galben.3.2. Metroragia este sngerarea uterin care poate surveni oricnd ntre dou menstruaii normaleForme clinicea) la feti menometroragii juvenile;b) la femeia nainte de menopauz generate n principal de o hiperplazie endometrial;c) menopauz cauzate n principal de o leziune neoplazic uterin sau de tumori de granuloas.Diagnosticul etiologic al metroragieia) Metroragia la feti este cauzat de: - corpi strini intravaginali ocazionali, - vulvit, - tumori ovariene,b) metroragia la adolescente i la femeile adulte poate fi: - vaginal, - hemoragia de desvirginare, - rupturi postcoitum, - corpi straini intravaginali introdui n scop de masturbare, - cervical, - displazii cervicale, - neoplasm de col,- uterin, - din cauz endometrial (hiperplazie de endometru, neoplasm de . endometru),- noduli fibromatoi, n special cei endocervicali,- avort sarcin ectopic,- ovarian tumori secretante ovariene.c) metroragia n menopauz sugereaz n primul rnd posibilitatea existentei unui cancer genital, vaginal cervical sau de endometru, dar poate s fie i o metroragie estrogenopriv.

3.3. Hemoragiile uterine disfuncionaleHemoragiile uterine funcionale (sau disfuncionale) sunt pierderi anormale de singe, care survin n circustanele unor dezechilibre ale mecanismelor hormonale ce controleaz dezvoltarea endometrului. Hemoragiile funcionale sunt ntlnite n principal n dou circumstante: n absena ovulaiei i deci a formrii corpului galben sau cea de-a doua eventualitate, corpul galben format este deficitar din punct de vedere al funciei sale secretorii. Hemoragiile difunctionale se ntlnesc:a) n ciclurile anovulatorii, n absena ovulaiei. Corpul galben nu se formeaz, iar secreia de progesteron este practic absent. Endometrul se va menine sub stimul estrogenic exclusiv un nivel de timp mai lung. Stratul funcional dup ce parcurge stratul proliferativ, n absena aciunii supraadugate a progesteronului, se va hiperplazia. b) n cicluri ovulatorii, n care corpul galben este anormal fie deficitar sub aspectul duratei sau afunciei sale secretorii (producie sczut de progesteron), fie c persist anormal de mult (sindromul Halban). n prima eventualitate, endometru parcurge doar parial stadiul secretor de dezvoltare a sa. n momentul n care debuteaz sngerarea menstrual alturi de de endometrul n stadiul secretor avansat, se ntlnesc parcele de mucoas aflate n stadii secretorii mai timpurii i chiar n stadiul proliferativ. Sindromul Holban se soldeaz cu hemoragii prelungite prin persistena anormal a corpului galben. Sngerrile survin, de obicei, dup ntrzieri menstruale de durat variabil. Patogenia sindromului este neclar. n prelungirea exagerat a existenei corpului galben ar interveni producia inadecvat de prostaglandine ovariene crora, n mod normal, li se atribuie inducerea luteolizei. Circumstane de apariiea) Hemoragiile prin anovulaie se ntlnesc n deosebi la adolescente i n premenopauz. n plin activitate genital hemoragiile disfuncinale survin mult mai rar, putnd fi ntlnite la femei cu ovare polichistice, cu afeciuni endocrine sau boli metabolice. Hemoragiile funcionale din lunile imediat urmtoare instalrii menarhi se datoresc imaturitii axului hipo-talamo-hipovizo- ovarian. Intrarea n normal survine spontan, cel mai adesea cel mai adesea dup 6-8 luni de la menarh. n premenopauz ,anovulaia se datorete epuizrii treptate a capitalului folicular a ovarelor, iar nainte ca ciclurile menstruale s nceteze complet , pot surveni cteva reprize de hemoragii funcionale prin anovulaie. b) Hemoragiile funcionale din ciclurile ovulatorii pot s apar ocazional, la femei aflate n plin activitate sexual ,la femei cu distrofii ovariene chistice ,sau cu forme uoare de hiperprolactinemii.Hemoragiile uterine funcionale prezint o inciden diferit pe parcursul diferitelor etape biologice ale femeii:- n copilrie pot s apar hemoragii funcionale n cadrul pubertii precoce izosexuale. - n perioada pubertar, imediat dup apariia menarhei, primele cicluri sunt de regul anovulatorii iar mai mai trziu, poate poate persista un grad de insuficien luteal. Neregularitile menstruale i hemoragiile funcionale prin anovulaie sunt relativ frecvente.Uneori,pot s se succead cu ocazia mai multor cicluri i s antreneze anemia hiprocrom.Mai rar,hemoragiile sunt att de abundente nct necesit msuri terapeutice energice (corecia hipovolemiei i stoparea sngerrii).- n perioada de activitate genital hemoragiile funcionale sunt relativ rare. La femeia adult hemoragiile anovulatorii sunt ntlnite incidental, n patologia lor putnd fi implicate cauze psihogenesau stresul. Alteori, apar la femei cu ovare polichistice sau obeze.- n premenopauz ciclurile menstruale cu anomalii ale corpului galben (diovulaii) nu sunt excepionale. Ciclurile anovulatorii pot s remearg un timp sistrii complete a menstruaiei.- n menopauz pot aprea hemoragii prin atrofierea endometrului. Alteori, endometrul se afl sub stimul estrogenic prelungit, necontrabalansat,n circumstanele unei producii de semnificative de estrogeni, prin conversia periferic da androgenilor. Conversia este important la obeze. Aspecte clinice hemoragiile funcionale se pot manifesta sub forma menoragiilor, metroragiilor, hemoragiilor premenstruale sau a menometroragiilor.Pierderile de snge pot fi reduse cantitativ, intermitente, persistente ,mai ales n atrofiile endometriale. n general ns, hemoragiile sunt moderate , astfel cc cele mai multe femei i continu activitatea obinuit. Mai rar ,hemoragiile sunt abundente i chiar foarte abundente, putnd s determine chiar stare de oc.Uneori singurul simptom l reprezint sngerarea vaginal. Alteori, hemoragia funcional din ciclurile ovulatorii este nsoit de sindromul intermenstrual,sindromul premenstrual sau de mastodinii.La examenul cu valvele , din cauza hiperestrogeniei necontrabalansate, glera se menine n permanen abundent,transparent filant.Tueul vaginal nu pune n eviden modificri patologice sugestive ale uterului sau anexelor.Investigaii paraclinice diagnosticul n hemoragiile funcionale este n principal de excludere. n acest ses ,alturi de examenul clinic, pentru a exclude o serie de cauze organice , sunt necesare o serie de investigaii: - frotiurile de descuamare vaginal Babe Papanicolau, colposcopia iar la nevoie, biopsia de col uterin pentru a exclude un eventual carcinom; - chiuretajul biopsic fracionat, obligatoriu dup o anumit vrst, pentru a exclude un cancer endometrial;- histerometria, histerografia, chiuretajul biopsic sau histeroscopia n ideia unui fibrom submucos, a unui polip uterin sau a hiperplaziilor endometriale;- ecografia, pentru excuderea hemoragiilor prin patologie a sarcinii ca s confirme diagnosticul unui fibromiom sau al unui chist ovarian funcional;- celioscopia i laparotomia exploratorie ,n circumstanele unei tumori ovariene,- dozrile hormonale,- investigaii viznd excluderea unei patologii a hemostazei sau a unei leucoze, mai ales n hemoragiile post pubertare;- bilanul hematologic - concentraia hemoglobinei, numrul de hematii, hematocritul, pentru evaluarea rsunetului pierderii de snge. Determinarea grupului de sanguin i a Rh-ului, n pierderili mari, dac este necesar transfuzia.Examenul histopatolgic - produsele obinute prin prin chiuretajul uterin hemostatici /sau biopsic , ca i endometrul prelevat n timpul histeroscopiei sunt n mod obligatoriu examinate histopatologic. Examenul histopatologic poate s indentifice o eventual cauz organic ahemoragiei genital.- n hemoragiile din ciclurile anovulatorii sunt ntilnite diferite grade de hiperplazie a endometrului : hiperplazii simple ,glandulo chistice sau adenomatoase , fr atipii;- n prezena unui corp galben deficitar din punct de vedere funcional exist un asincronism n dezvoltarea endometrului , cu parcele jucstapuse de endometru secretor i de endometru proliferative;- persistena anormal a corpului galben relev o activitate secretorie endometrial, intens.Sunt prezente reacia decidual i chiar reacia Arias-Stela;- n hemoragiile funcionale din climacteriul avansat, endometrul prezint un aspect atrofic .Dozrile hormonale - pentru diagnosticarea anovulaiei , dozrile hormonale sun n general inutile. Este suficient, pentru confirmarea succesiunii mai multor cicluri anovulatorii, corelarea manifestrilor clinicecu aspectul monofazic al temperaturii bazale. n absena corpului galben i progesteronul este absent. Estrogenii prezint valori apropiate de cele normale.Gonadotrofinele sunt normale sau sczute.n perioada pubertar dozrile hormonale probeaz existena unor niveluri ale estrogenilor inferioare celor ntlnite la femeia adult. Hiperestrogenia este relativ necontrabalansat , prin absena progesteronului.Diagnosticul diferenial - prin inspecia regiunii vulvo-perineale i examenul cu valvele sunt excluse sngerrile determinate de hemoroizi, varice vulvare rupte, ectoprionul mucoasei uretrale la btrne, leziuni traumatice , tumori vulvare sau ale vaginului;Mai intr n discuie: n copilrie , o tumoare ovarian hormo secretant, adenoz vaginal sau vaginite prin corpi strini; n perioada pubertar, o patologie trombocitar, o leucoz; la femeia aflat n decada a 3-a de via, patologia de sarcin, patologia de sarcin, inflamaii periuterine, iar n decada a 4-a, n cancere de col i chiar de corp uterin; n premenopauz sunt frecvente att hemoragiile funcionale ct i hemoragiile din cauz organic: ectropioane, polipi cervicali, cervicite cronice, fibromioame submucoase, hiperplazii endometriale, adenomioz , cancere de col, corp, trompe, chisturi i cancere ovariene; n climacteriu , se situeaz pe primul loc ,sub aspectul gravitii i incidenei,hemoragiile din cancerile endometriale.Hemoragiile mai pot avea la origine leziuni traumatice ale pereilor vaginali, vaginita atrofic, uneori fibromioamele i polipii uterini, hiperplazia sau atrofia de endometru; hemoragiile iatrogene care pot fi ntlnite pe parcursul tuturor etapelor biologice ale femeii: prin administrarea de estrogeni sau estroprogestative la femeia n plin activitate sexual, sau n urma administrrii de estrogeni pentru a corecta unele efecte secundare ale carenei hormonale din climacteriu - atrofia genital i osteoporoza. Alte cauze posibile ale hemoragiilor genitale, ce trebuie uneori excluse, sunt: malnutriia, ciroza hepatic, insuficiena cardiac decompensat, unele endocrinopatii, boli ale corticosuprarenalelor.Tratamentul hemoragiilor uterine funcionale ce apar n circumstanele anovulaiei , vizeaz de principiu dou principii:- unul imediat, de stopare a sngerrii , ce poate mbrca un caracter de urgen dac hemoragiile sunt abundente;- de prevenire a recidivelor prin asigurarea unei dezvoltri ciclice a endometrului ,ct mai apropiat de cea fiziologic. n hemoragiile abundente pot fi necesare msuri de corectare a hipovolemiei i a anemiei acute : cateterizarea de ci venoase ,prelevarea de eantioane de snge pentru determinarea grupului sanguin i a Rh-ului, efectuarea hemogramei, numrare trombocitelor, investigarea coagulrii. Hipovolemia este corectat prin administrarea de soluii volemice, iar la nevoie de snge, mas trombocitar, crioprecipitat. Oprirea sngerrii poate fi realizat prin dou mijloace: chiuretajul hemostatic i medicaia hormonal.Chiuretajul uterin ofer unele avantaje:- promtitudine n asigurarea hemostazei, element important n hemoragiile abundente;- eficacitate - in peste 40 % din cazuri, chiuretajul poate s reprezinte unica msur terapeutic necesar. Hemoragia funcional nu se mai repet , chiar dac nu se recurge la nici un alt tratament. Este cazul hemoragiilor din cicluri anovulatorii incidentale ale femeii adulte, aflat n plin activitate, sau al hemoragiilor prin disovulaie ce apar de asemenea ocazional i nu se mai repet.- permite excluderea unor unor cauze organice: unele deosebit de frecvente, cum sunt avortul n decada a 3-a de via sau fibromul submucos n preclimacteriu, altele de o mare gravitate cancerul endocervical sau endometrial, al crui prim simtom l reprezint hemoragia.- confirm prin examinarea histologic a produsului obinut, anovulaia, insuficiena luteal sau sindromul Halban .Chiuretajul uterin nu intr n discuie ca metod terapeutic de prim linie la adolescente i n general , la persoanele virgo. La acestea hemoragiile moderate sau mici vor fi controlate prin tratament hormonal. Chiuretajul rmne mijlocul terapeutic de excepie, la care se apeleaz pentru sistarea hemoragiilor mari , doar dup ce au fost expulzate mijloacele medicamentoase .Efectuarea chiuretajului uterin este regula la femeile de peste 35 ani cu hemoragii uterine, inainte de a se institui orice tratament hormonal. Aceast msur permite s nu fie omis un eventual cancer endocervical sau endometrial, al crui prim simptom poate s-l reprezinte hemoragia, care n mod eronat poate fi etichetat funcional.Tratamentul hormonal - se utilizeaz progesteroni i estrogeni, i n anumite circumstane, antigonadotrofine inductori ai ovulaiei.Progesteronii acioneaz prin: transformarea secretorie a endometrului aflat sub stimul estrogenic , iar dup ncetarea administrrii lor, descuamarea mucoasei uterine: hemoragia de privaie, echivalnd cu menstruaia;Inhibarea sintezei de receptori ai estrogenilor i prin aceasta, scderea sensibilitii endometrului fa de estrogenii endogeni; inducerea produciei de 17 OH - steroid dehidrogenazei, enzim care convertete estradiolul n estron:administrarea prelungit de progestative poate s ntrein hemoragia, prin atrofie a endometrului. Din acest motiv sunt indicate regimurile secveniale: administrare de estrogen exclusiv, primele 10 zile pentru a asigura proliferarea endometrului, apoi estrogen+ progestativ alte 10 zile. Urmeaz o pauz de o sptmn, n timpul creia survine hemoragia de privaie, care din punct de vedere al duratei i al cantitii de snge pierdut este comparabil cu o menstruaie normal.Aciunea estrogenilor const n:- asigurarea hemostazei, prin reepitelizare,- proliferarea endometrial. Dac ns, aciunea lor nu este contrabalansat de intervenia progesteronului, sub stimul estrogenic continuu, proliferarea endometrial devine excesiv;- estrogenii conjugai administrai intravenos ,intervin n asigurarea hemostazei prin mecanism vascular direct;- dup ntreruperea estrogenilor, cnd sunt administrai exclusive survine hemoragia de privaie, care spre deosebire de cea indus de ntreruperea administrrii progestrativelor, se instaleaz capricios, nu la dat fix este relativ abundent.Stoparea hemoragiei functionale - prin tratament hormonal, oprirea hemoragiilor funcionale este realizat administrnd progestagene, estroprogestative sau estrogeni.a) un derivate al progesteronului sau un progestativ cu administrare oral, reprezint mijlocul de elecie pentru controlul hemoragiilor funcionale. Doza va fi corelat cu amploarea hemoragiei, va fi redus dac este cazul, iar tratamentul va fi sufficient de lung. Pot fi utilizai :- medroxiprogesteron acetat,- noritisteron, - linestrenol,Doza pentru oricare din cele trei preparate va fi : - n hemoragiile foarte abundente: 40 60 mg/zi,- n hemoragiile cu abunden medie: de 20 40 mg/zi,- n hemoragiile modeste: de 20mg/zi.Hemoragia nceteaz n general n primele 36 ore de administrare. Dac se utilizeaz doze mari de progesteron, la cteva zile dup ce hemoragia a ncetat, doza zilnic este redus cu o treime. A dministrarea preparatului va fi de 10-14 zile. Dup ncetarea administrrii, n 3 - 7 zile se instaleaz hemoragia de privaie.b) un estro-progestativ din categoria contraceptivelor orale. Doza necesar pentru oprirea unei hemoragii funcionale este de 3 - 4 /tb pe zi n cazul unor hemoragii abundente de 2 tb /zi n cazul hemoragiilor moderate.Estro-progestativul se administreaz 7 - 10 zile; estro-progestativele sunt de preferat, n cazul hemoragiilor ce nu au rspuns favorabil la chiuretajul hemostatic;c) un estrogen exclusiv: n hemoragiile mari ,un estrogen conjugat administrat iv; PREMARINfiole 25 mg , o fiol din 4 n 4h pn la sistarea sngerrii. Sunt suficiente de obicei 3 fiole Mai poate fi utilizat un estrogen semisintetic cu administrare oral: ETINILESTRADIOL cp. A 0,02 sau 0,05 cte 2 tb la 8 - 12h, pn la oprirea sngerrii.Dintre cele trei categorii de preparate hormonale, estrogenii prezint cea mai mare promtitudine n oprirea nsngerrii. Hemoragia de privaie care succede ntreruperii estrogenilor se instaleaz la intervalle de timp extrem de inconstante i este de regul abundent.Pentru a evita hemoragia de privaie necontrolat , consecutiv administrrii estrogenilor, dup ce hemoragia funcional a fost stopat , estrogenului i se asociaz un progestativ.Asupra utilizrii preparatelor hormonale n scopul opririi unei hemoragii funcionale sunt necesare cteva remarci: n hemoragiile anovulatorii n care se presupune existena unui endometru atrophic sunt preferai estrogenii sau estro-progestativele cu profil estrogenic; estroprogestativele nu vor fi utilizate n tratamentul hemoragiilor pubertare pentru c ntrzie maturizarea funcional a axului hipotalamo-hipovizo-ovarian i prin aceasta se creaz premiza persistenei tulburrilor menstruale, un interval lung de timp; n cazul utilizrii estrogenilo, la 12 24 dup ncetarea sngerrii, poate s survin o nou repriz hemoragic. Aceasta ar corespunde ndeprtrii ultimilor insule de endometru ce se mai afl nc n cavitatea uterin i classic a fost denumit chiuretaj hormonal. Repriza hemoragic nu depete 12 24 de ore i prezint o abunden medie.Prevenirea recidivelor - evitarea repetrii hemoragiilor funcionale uterine pe parcursul ciclurilor urmtoare , presupune instituirea unui tratament profilactic timp de 3 4 pn la 6 luni. Se va avea n vedere c:- cel mai adesea hemoragiile din ciclurile ovulatorii apar ocazional fr s se repete. La fetele aflate n perioada pubertar, tulburrile dedezvoltare a endometrului dispar odat cu maturizarea hipotalamusului. Perioada de climacteriu, pe parcursul creia hemoragiile funcionale sunt de asemenea frecvente, se va ncheia prin realizarea unui nou echilibru hipo-talamo-hipofizoovarian, soldat cu ncetarea menstruaiilor;- n mai mult de jumtate din cazurile la care hemoragia a fost stopat prin chiuretaj, este necesar instituirea tratamentului hormonal, de prevenire a recidivelor;- opiunea n adoptarea unei anumite scheme terapeutice depinde de vrsta femeii, de eventualele contraindicaii ale preparatelor hormonale de alte obiective vizate (contracepie, tratarea unor ovare polichistice sau a infertilitii).n ciclurile anovulatorii tratamentul de prevenire a recidivelor const n administrarea unui progesterone din ziua 16-a a ciclurilor menstruale, timp de 7 -10 zile succesiv. Administrarea unui progestativ pe parcursul celei de a doua jumti a ciclurilor menstruale asigur transformarea secretorie a endometrului, supus anterior aciunii estrogenilor. ntreruperea administrrii antreneaz hemoragia de privaie, echivalent cu menstruaia. Administrarea discontinu a progestativului , doar n a doua jumtate a ciclurilor menstruale , nu asigur i contracepia , n eventualitatea c femeia prezint ovulaii. Dac se dorete contracepia , se administreaz un estro-progestativ. Vor fi respectate contradiciile i precauiunile administrrii estroprogestativelor i nu se administreaz la adolescentele aflate nc n perioada de cretere. Dac estrogenii sunt contraindicai sau utilizarea lor necesit precauii se apeleaz la un progestativ utilizat n contracepie.Alte tratamente sunt considerate ca fiind adjuvante;- antiprostaglandinice,- methilergometrin,- agoniti ai GnRH.Mai recent la femeile aflate n decada a 5-a de via se practic rezecia histeroscopic cu laser a endometrului.

3.4. Fibromul uterin - denumirea de fibrom, fibromiom, leiomiom, sau leiomiofibrom sunt echivalente.Fibromul uterin este o tumoare benign constituit din esuturi analoage celor care alctuiesc miometrul fibre musculare netede , esut conjuctiv i vase sanguine care se dezvolt n peretele muscular uterin. Proporia dintre componentele muscular neted i conjunctiv este diferit.Denumirea de fibrom sugereaz , de altfel predominana componentei conjunctive , iar cea de leiomiom, a componentei musculare.Etiologie - cauzele apariiei fibroamelor nu sunt cunoscute.Dup vrsta de 35 ani , 20% dintre femei sunt purttoare de fibrom uterin, acesta avnd incidena maxim de 40-50 ani.Sunt foarte rare nainte de pubertate i involuiaz n menopauz pn la dispariie. Exist o serie de factori favorizani:a) paritatea- fibromul uterin este mai frecvent la nulipare;b) factorul rasial fibromul uterin este mai frecvent la negri;c) factorul hormonal , cel mai important fibromul uterin este favorizat de hiperestrogenie, fapt dovedit i de studii pe animale la care injectarea de estrogeni a dus la apariia de tumori fibromatoase subperitoneale n pelvis , iar injectarea de antitiroidiene a stagnat dezvoltarea fibromului.Practic, exist un teren care favorizeaz apariia fibromului: acesta este reprezentat de obezitate, hipertensiune arterial, distrofie mamar i semne histologice i biologice de hiperestrogenie. Dezvoltarea fibromului necesit o cantitate crescut de estrogeni , fapt dovedit de dezvoltarea excesiv a fibromului n sarcin i de regresia acestuia n post partum ,menopauz sau tratamentul cu progestative, dar hiperestrogenia reprezint o condiie necesar, dar nu suficient pentru a duce la fibromatoz. n ceea ce privete histogeneza, au existat mai multe teorii, unele sugernd c punctul de plecare al fibromului ar fi tunica medie a vaselor, alte teorii gonocitele primordiale. Practic fibromul se dezvolt din celulele tinere slab difereniate, care reprezint un element de rezerv de material de cretere n timpul sarcinii, iar destinaia lor normal este influenat de factori hormonali. Anatomia patologic - macroscopic, tumora poate fi unic sau multipl, rotund, lobur, albicios rozat, ferm. Prezint o pseudocapsul, ceea ce permite enucleerea. De regul, tumora este puin vascularizat, modificri vasculare aprnd n graviditate i ducnd la tulburri funcionale n fibrom, ceea ce favorizeaz apariia complicaiilor. Venele plexiforme se dezvolt anormal i se pot rupe. Vascularizaia pelvigenital se dezvolt anormal, att pediculul ovarian, ct i pediculul uteroanexial.Microscopic, se constat justapoziia esutului miomatos, cu dispunere de spirale concentrice cu celule musculare lizate. n creterea brusc a fibromului se constat nuclei celulari cu mitoze i de aceea trebuie efectuat diagnosticul diferenial cu miosarcomul. De asemenea, se mai constat prezena de esut fibros, celule conjunctive, fuziforme banale.Sediul fibroamelor - fibroamele pot s se localizeze la nivelul oricreia din poriunile anatomice ale uterului: corp, istm, sau col. Evoluia, complicaiile i conduita prezint unele particulariti n raport cu sediul fibroamelor.Dup sediul lor n grosimea peretelui uterin fibroamele pot fi: subseroase, intramurale sau submucoase.- fibroamele de corp uterin sunt cele mai frecvente (95 96 %). Dac sunt multiple, deformeaz suprafaa uterului. Fibroamele, mai ales dac sunt localizate fundic pot s ating dimensiuni considerabile, fr s modifice prea mult forma uterului;- fibroamele istmului sunt rare. Pot s se dezvolte nspre parametre i s determine precoce compresiuni ureterale;- fibroamele colului dezvoltate n grosimea acestuia , l deformeaz, alteori se prezint sub forma unor polipi fibroi, situai n canalul cervical;- fibroamele subseroase (subperitoneale) pot fi sesile sau mpediculate. Cele pediculate se confund adeseori la examenul vaginal cu tumorile ovariene. Pot s se torsioneze i s se detaeze n cavitatea abdominal. Alteori ruperea pediculului determin hemoragia intraperitoneal;- fibroamele intramurale (interstiiale) pot s ating dimensiuni mari nainte de afi depistate, nederanjnd n mod deosebit femeia. Pot produce compresiuni de vecintate : vezicale , ureterale sau rectale. Pot degenera edematos, hialin, uneori s se necrozeze, mai ales dac sunt mari i apar tulburri de irigaie;- fibroamele submucoase (intracavitare) proemin n cavitatea uterin, endometrul supraiacent tumorii sufer leziuni distrofice sau chiar ulceraii. n timp, fibroamele intracavitare se pot pediculiza ,formnd polipii fibroi intracavitari. Acetia sub efectul contraciilor uterine i n urma alungirii pediculului, se exteriorizeaz pri orificiul external colului: fibrom acuat n vagin sau fibrom n stadiul nascendi. Leziuni asociate: Fibroamele pot s se asocieze cu alte leziuni ale uterului i a anexelor:- hiperplazia endometrial, de diverse grade este frecvent ntre 35-50 ani;- adenomioza este de asemenea frecvent;- infeciile ascendente ale salpingelor sunt favorizate de existena unei caviti uterine de dimensiuni mari, i n mod particular, de prezena fibroamelor submucoase;- prolapsul genital. Un fibrom suficient de mare n stadiul abdominal asigur suspensia pereilor vaginali n cazul existenei unui prolaps.Acesta devine manifest deabia dup ce s-a practicat histerectomia.- cancerul endometrial se asociaz cu fibroame la femei cu sngerri anarhice;- asocierea cu cancerul de col uterin este reletiv frecvent.Dac fibromul uterin se asociaz cu o neoplazie malign, evoluia prognosticul, conduita vor fi cele proprii cencerului.Simptomatologia:Principala manifestare a fibromului uterin o reprezint menometroregia.Pacienta prezit menstruaii abundente, care dureaz 10 15 zile, precum i sngerri ntre menstruaii normale, n acest caz punndu-se problema dignosticului diferenial cu cancerul de corp uterin. Sngerarea prelungit poate duce la anemie cronic.Hemoragia se produce prin hiperplazia endometrului.Un alt simptom l reprezint leucorea, mai ales hidroreea n fibroamele cu degenerescen chistic. Existena unui polip sfacelat poate determina piometrie pioree.Durerea se explic prin leziunile asociate: distrofie ovarian, endometrioz, lombalgie de origine urologic sau rahidian.Alte manifestri sunt:creterea n volum a abdomenului, varice, edeme ale membrelor inferioare, tulburri urinare.La examenul abdomenului se poate palpa o tumor n hipogastru.Examenul cu valve poate evidenia o scurgere prin colul uterin, iar tactul vaginal evideniaz tumora, care este dur, boselat, solidarizat cu colul sau corpul uterului.Acesta este mrit n totalitate, dur, neregulat. De asemenea trebuie efectuat i tactul rectal, precum i examenul atent al pacientului, pentru c fibromul uterin poate masca prolapsul genital. Investigaii paraclinice:- Histerometria - pentru determinarea mrimii cavitii uterine.- Histerosalpingografia n localizarea submucoas, imaginea este lacunar, fibroamele intarstiiale deformeaz cavitatea uterin, iar n cazul mioamelor subseroase cavitatea uterin poate fi normal.- Ecografia ecografia transvaginal sau transabdominal pune n eviden prezena fibromului, precum i localizarea acestuia, fiind deosebit de util n cazul bolnavelor obeze i n cazul asocierii sarcinii;- Urografia poate evidenia deviaia uterului, compresiunea acestuia i eventualele anomalii urinare;- Histeroscopia identific fibroamele submucoase;- Chiuretajul uterin biopsic- evideniaz modificrile endometrului i exclude adenocarcinomul endometrial;- Laparoscopia stabilete localizarea exact a fibromului i uneori difereniaz fibroamele pediculate degenerate edematos de formaiunile tumorale anexiale;- Radiografia abdominal simpl- poate evidenia prezena calcificrilor la nivelul fibroamelor;- Colposcopia i examenul citologic Papanicolau - sunt obligatorii mai ales n cazul asocierii unor leziuni cervicale.Diagnosticul diferenial:1. Sarcina intrauterin, mai ales la o femeie de 40 - 45 ani cu nmuiere insuficient a corpului uterin, poate considerat ca fibromatoz uterin difuz.n cazul uterilor malformate (uter bicorn sau didelf), cornul negravid poate fi confundat cu un fibrom uterin.Un hematocel pelvin vechi, organizat ,poate fi confundat cu un fibrom al peretelui posterior. Uneori, fibromul poate s coexite cu sarcina i nmuierea acestuia creeaz dificulti de diagnostic. De cele mai multe ori, o anamnez corect , examenul local, o recie imunologic de sarcin i mai ales examenul ecografic stabilesc diagnosticul de sarcin.2. Tumorile de ovar-sunt mai frecvente de consisten inegal , solid i chistic; uterul poate fi indentificat alturi de masa tumoral ovarian i exist un an de delimitare ntre aceste i tumor. Ecografia poate clarifica diagnosticul.3. Adenomioza se asociaz frecvent cu fibromul, dar are un tablou simptomatic mai accentuat: dismenoreea i uterul n acordeon pot sugerta diagnosticul, pe care-l pot confirma histeroscopia i examenul histopatologic postoperator. Laparascopia poate sugera indirect prezena adenomiozei, evideniind endometrioza pelvin.4. Infeciile anexiale cronice cu formaiuni tumorale anexiale, cu pereii groi i aderente la uter, pot fi confundate cu un fibrom. Anamneza, examenul local examenele de laborator i mai ales ecografia pot preciza diagnosticul.5. Malformaiile uterine pot fi deosebite de fibrom pri ecografie, HSG sau laparascopie.6. Cancerul de corp uterin poate produce o mrire a organului i metroragii. Asocierea cu fibromul este frecvent i de aceea este obligatorie efectuarea unui chiuretaj biopsic fracionat nainte de stabilirea conduitei terapeutice.7. Cancerul endocervical manifestat prin metroragii, cai fibromul,trebuie identificat pentru a nu genera o eroare grav de conduit. Coexistena cancerului de col impune investigaii de rutin pentru depistarea acestuia, mai ales la o femeie tnr la care fibromul ar justifica o intervenie sau un tratament conservativ.8. Rinichiul ectopic pelvin poate fi confundat cu un fibrom. Examenul urografic sau ecografic stabilete diagnosticul.9. Tumorile trompei pot fi confundate cu un fibrom subseros pediculat.Forme clinice: I. n raport cu uterul: Fibromul de col se poate dezvolta intravaginal sau supravaginal, n ligamentul larg determinnd modificarea traiectului i compresia uterului. Fibromul de istm este rar i evoluiaz spre ligamentul larg. Fibromul de corp uterin este ntlnit la 96% dintre cazuri , este localizat de obicei pe feele uterului i antreneaz tulburri de poziie ale uterului. Mult timp ele sunt silenioase clinic. Fibromul angular se dezvolt la nivelul coarnelor uterine i genereaz sterilitate tubar prin compresie. n aceast localizare este mai dificil tratamentul chirurgical.II. n raport cu diferite tunici ale uterului:- fibromul subseros sau subperitoneal poate fi pediculat sau sesil.Se complic frecvent cu torsiune, rupturi vasculare i hemoragie,- fibromul interstiial sau intraparietal se dezvolt n miometru.Prezint o crestere n volum nsoit de hipertrofia peretelui muscular, ceea ce duce la deformarea cavitii.Pot fi localizate oriunde pe uter,- fibromul submucos deformeaz cavitatea uterin,endometrul se ulcereaz i apare hemoragia,I. Forme clinice topografice.- Fibrom pelvin. Acesta poate fi cu dezvoltare anterioar, intricndu-se cu simptomatologia urinar, cu dezvoltare posterioar dnd constipaie i tenesme rectale, cu dezvoltare n ligamentul larg, determinnd ureterohidronefroz prin compresia uterului, sau cu dezvoltare lateral supravaginal.- Fibrom abdominal, care pune problema diagnosticului diferenial cu sarcina sau cu o tumor de ovar.II. Forme clinice anatomice:Din punctul de vedere anatomic, fibromul poate fi unic sau multiplu, suseros, intramural sau submucos.III. Forme clinice simptomatice:n ceea ce privete manifestrile clinice , majoritatea fibroamelor sunt mult timp asimptomatice.Cele cu cretere rapid determin frecvent necrobioz.IV. Fibrom uterin asociat cu cancerul genital.V. Fibrom uterin asociat cu prolaps genital.Complicaii1) Complicaiile locale sunt reprezentate de :a) Hemoragia prin tulburri hormonale i hiperplazia endometrial;b) Infecia- anexite acute sau cronice , endometrite.Infectarea fibromului poate duce la gangrena acestuia sau supuraia fibromului.2) Complicaiile mecanice sunt determinate de:a) compresia ureteral, vezical, rectal.n cazul fibroamelor gigante,ca urmare a ascensiunii diafragmului, pot aprea tulburri respiratorii i cardiace;b) torsiunea acut sau cronic n cazul fibroamelor pediculate;c) ocluzia intestinal;d) inundaia peritoneal;3) Complicaiile vasculare sunt:a) telangectazii, edem;b) necrobioz aseptic.4) Degenerescena:a) degenerscena edematoas , gras i pseudochistic;b) fibrom calcifiat;c) degenercen malign sarcomatoas.5) Asocierea cu cancerul de col sau de corp uterin.II. Complicaiile generale-obezitate, tulburri cardiovasculare, tulburri nervoase, tulburri renale i de craz sanghin(hipercoagulare). III. Complicaii obstetricale:n timpul sarcinii fibromul se dezvolt, putndu-se hipertrofia, necrobioza sau torsiona. Asocierea fibromului cu sarcina crete frecvena inseriilor vicioase de placent, a prezentaiilor anormale , a avortului sau naterii premature. n timpul travaliului localizarea istmic a fibromului constituie un obstacol n progresiunea mobilului fetal.n postpartumul imediat pot aprea complicaii: hemoragii prin ineria uterin, ca urmare a tulburrilor de retractilitate generat de prezena fibromului, hemoragii n delivren, torsiunea fibromului i supuraia acestuia, necroz septic sau tromboflebit pelvin.Tratament - indicaia terapeutic n fibromul uterin este dominat de caracterul benign al tumorii.Att timp ct fibromul nu d complicaii, ne abinem de la orice tratament.Intervenia chirurgical este indicat n complicaii ale fibromului, compresie, ca urmare a volumului mare , hemoragie degenerescen.1.Tratamentul medical nu se adreseaz fibromului n sine , ci tulburrilor ce nsoesc prezena fibromului. Se folosesc tonice venoase, vasoconstrictoare, precum i terapie hormonal cu progesteron , la care se pot aduga androgeni.Tratamentul hormonal este indicat n caz de hemoragie.Tratamentul de urgen n caz de hemoragie const n :- uterotonice- oxistin, ergomet,- estrogeni- pentru crearea unui ciclu artificial,- androgeni- dozele mari, cte 150mg n 2 zile , au efect hemostatic,- chiuretaj hemostatic,n cadrul tratamentului medical un rol important l au i agonitii de Gn-Rh. Administrai continuu pe o perioad de 2 3 luni , determin ntr-o prim faz stimulare de hormoni gonadotropi, urmnd ca n adoua faz, urmnd ca n adoua faz, prin desensibilizarea receptorilor , s diminueze secreia de FSH i LH. Rezultatul final este o scdere marcat a nivelului estradiolului. Situaiile clinice cnd pot fi administrai sunt: Controlul sngerrii n pregtirea preoperatorie; Fibroame mari, pentru a le micora i a facilita intervenia pe cale vaginl sau laparoscopic; n vederea unei intervenii conservatoare, cei mai frecveni agoniti GnRh sunt: buserelina acetat, leprolin, goserelin.II . Tratamentul prin ageni fizici este astzi practic abandonat, deoarece aciunea pe volum i mas este foarta inconstant i limitat.III. Tratamentul chirurgical naintea interveniei chirurgicale este obligatorie efectuarea chiuretajului biopsic fracionat (endocol-endometru) pentru obinerea unor informaii suplimentare: histerometria, aspectul cavitii uterine, recoltarea de material n vederea examenului histopatologic.Tratamentul chirurgical iniial este indicat n caz de certitudine de diagnostic , volum mare, compresie pe organele vecine, dezvoltare lateral cu nglobarea uterului, polipi intracavitari cu piometrie, durere. Tratamentul chirurgical secundar se indic n cazul creterii brute a volumului tumorii sau dac apar tulburri asociate.Indicaiile tratamentului chirurgical trebuie s in cont i de contextul social psihologic, ca i de vrst, dup menopauz fibromul involund foarte mult.Tratamentul chirurgical al fibromului este indicat i pentru a trata o infertilitate.Tehnici chirurgicale: Intervenii pe cale abdominal:1. Miomectomia poate fi unic sau multipl. Are drept inconveniente incidena crescut a complicaiilor pre i postoperatorii (hemoragie, hematom, flebit) precum i posibilitatea de recidiv.Miomectomia are drept contraindicaii absolute cancerul genital asociat i postmenopauza, iar drept contraindicaii relative existena leziunilor inflamatorii asociate, endometrioza, i premenopauza.Miomectomia este indicat n cazul femeilor tinere care doresc pstrarea funciei fertile. Ea se poate realiza:- histeroscopic n cazul fibroamelor submucoase de dimensiuni mici, unice,- laparoscopic n cazul fibroamelor subseroase sau intramurale, pediculate sau sesile, mai mici de 6cm i mai puin de 3 fibroame,- prin laparotomie.2. Miometctomia const n ndeprtarea miomului mpreun cu poriuni largi din miometru i deschide obligatoriu cavitatea uterin.3. Histerectomia are drept indicaii tumorile voluminoase, fibroame asociate cu metrite sau endometrioz, leziuni anexiale bilaterale i vrsta peste 45 ani.Histerectomia subtotal evit inconvenientele hiterectomiei totale. Tehnica este simpl rapid, cu securitate pentru hemostaz, iar delabrarea pelvin este nul.Histerectomia total are un risc mult mai mare de complicaii septice i hemoragice. Poate modifica statica pelvin.Histerectomia poate fi nsoit de anexectomie sau de conservarea anexelor. Conservarea anexelor este justificat prin evitarea tulburrilor determinate de ndeprtarea lor chirurgical:tulburri trofice, metabolice, hipofizare, HT, obezitate. n general anexele sunt conservatenainte de 45 ani i dac nu prezint leziuni asociate.II ntervenii pe cale joasCazurile care au indicaie de intervenie pe cale vaginal trebuie bine selecionate n funcie de starea general a bolnavei ,exereza polipului fibros acuat i dimensiunile uterului.Complicaiile postoperatorii sunt:1. frecvente- tromboflebit consecutiv unei infecii prin endometrit cronic, stazei venoase, obezitii, tulburri de craz sanghin.2. rare peritonit , ocluzie intestinal3. speciale granulomul cicatricii vaginale; complicaii urinare(fistule vezico-vaginale, ureterale, stenoze ureterale).Prognosticul fibromului uterin este n general benign n ceea ce privete evoluia tumorii, dar poate fi agravat de complicaiile care pot s survin.

7. Polipii cervicali DefiniiePolipii cervicali sunt tumori benigne , pediculate sau sesile, mici care i au originea la nivelul endocolului. Rareori polipii i au originea la nivelul exocolului.Sunt frecvent ntlnii la multipare peste 20 ani i sunt foarte rar ntlnii nainte de menarh. Polipii apar n urma hiperplaziei focale la nivelul endocolului, dar nu sa stabilit nc dac aceast hiperplazie se datoreaz inflamaiei cronice, unui rspuns local anormal la stimularea hormonal sau unei congestii locale vasculare a vaselor cervicale.DiagnosticDe cele mai multe ori polipii sunt asimptomatici, fiind descoperii ntmpltor cu ocazia unui examen de rutin.Simptomele care pot fi prezente sunt urmtoarele:- sngerri n urma contactului sexual,- hipermenoree sau metroragii,- leucoree seroas sau seropurulent.Examenul obiectiv pune diagnosticul cu uurin, la examenul cu valvele constatndu-se:- dac polipul este endocervical i se exteriorizeaz prin orificiul extern, se constat o formaiune tumoral, alungit , roie care variaz n dimensiuni de la civa milimetri diametru i lungime de 2-3 cm n diametru i civa cm n lungime; de obicei au un pedicul ngust , dar uneori pediculul poate avea baza larg de mplantare;- dac polipul este ectocervical, se constat o formaiune tumoral neted , rotund sau alungit, palid cu baz larg de mplantare.Tactul vaginal nu aduce relaii n plus, dar este util pentru identificarea bazei de implantare i pentru diferenierea de fibromul cervical.Histerosalpingografia efectuat n cazul unei infertilitti de cauz neprecizat poate pune n eviden un defect de umplere endocervical , care poate fi secundar unui polip localizat n poriunea superioar a canalului cervical i care nu s-a exteriorizat prin orificiul extern.Histeroscopia poate identifica cu uurin un polip endocervical localizat n poriunea superioar a canalului cervical.Diagnosticul diferenial se face cu:- adenocarcinomul de endometru sau sarcomul endometrial,- polipii endometriali,- fibrom submucos pediculat;- sac ovular;- carcinomul cervical polipoid;- sarcomul botrioid- condiloamele cervicale;Complicaii aproape toi polipii cervicali sunt infectai , fiind expui aciunii florii vaginale. Inflamaia polipului urmat de de necroza vrfului acestuia este frecvent ntlnit, dar este posibil i transformarea malign a polipului.Tratament din cauza faptului c polipii sunt focare poteniale de transformare neoplazic , este obligatorie ndeprtarea lor.Aceasta se realizeaz relativ uor n cazul polipilor pediculai cu baz ngust, prin torsionarea acestora cu o pens i chiuretarea bazei de mplantare. Dac polipul este mai mare i este sesil, excizia se face cu electrocauterul. n cazul n care polipul este voluminos i destinde canalul cervical,chiuratajul bioptic fracionat este obligatoriu. 3.5. Fibromul cervicalDefiniieExistena unui numr redus de fibre musculare netede la nivelul stromei cervicale face ca apariia leiomioamelor la nivel cervical s fie foarte rar.DiagnosticFibroamele cervicale sunt de cele mai multe ori asimptomatice .Atunci cnd sunt suficient de mari, deformeaz colul i comprim organele vecine vezica, rectul, parametrele-sau obstruiaz canalul cervical. Simptomele care pot aprea sunt: polachiuria, disuria, retenia urinar, hematometria. Dac dezvoltarea fibromului se face lateral, poate aprea hidronefroz. Comprimarea rectului determin constipaie , iar dispareunia este expresia dezvoltrii intravaginale a fibromului. La examenul cu valvele, n cazul localizrii fibromului n poriunea intravaginal a colului , se constat colul mrit de volum, deformat la nivelul uneia dintre buze. Cnd este localizat la nivelul poriunii supravaginale, tactul vaginal difereniaz cu dificultate fibromul cervical de fibromul uterin cu dezvoltare intraligamentar sau de fibromul inclavat.Diagnosticul diferenial- hiperplazia adenomatoas a endocolului;- fibromul uterin submucos acuat n vagin; - cancerul cervical. TratamentDac este un fibrom mic, cu localizare intravaginal, se poate enuclea pe cale vaginal. De obicei ns, tumorile cervicale sunt asociate cu fibroame uterine , astfel c abordarea chirurgical prin laparotomie este indicat, putndu-se efectua fie o miomectomie multipl, fie o histerectomie total.3.7. Polipul endometrial DefiniiePolipul endometrial reprezint o excrescen persistent pediculat a endometrului. Alte varieti de polipi sunt polipii fibroi, care reprezint de fapt fibroame submucoase pediculate.PatogeniePolipii endometriali i au originea fie ntr-o hiperplazie polipoid de endometru din care se constituie un mugure pediculat ce nu se mai descuameaz cu restul endometrului, fie se dezvolt localizat, fr hiperplazie difuz prealabil.dup menstruaie rmn zone restante de endometru care nu se elimin, aceste zone reprezentnd situsul viitorului situs.Diagnosticn cele mai multe cazuri polipul endometrial este asimptomatic i se descoper ntmpltor , cu ocazia efecturii unei HSG pentru sterilitate. Se poate manifesta clinic prin sngerri spontane, premenstruale, intermenstruale, sau prin sngerri provocate de raportul sexual. Alteori se manifest doar prin menstruaie prelungit. examenul clinic genital este de cele mai multe ori negativ, dar n cazul polipului endocervical sau a polipului acuat putndu-se pune diagnosticul pozitiv la examenul cu valve.Polipii endometriali pot fi funcionali i nefuncionali.Polipii funcionali se caracteizeaz prin prezena de tubi glandulari cu structur corespunztoare ziei de manstr, nsoii de