sangerarile de trim 2-3
DESCRIPTION
ginecoTRANSCRIPT
Sangerarile de trimestrulsi III
Prof Dr Gh. PeltecuSpitalul Clinic Filantropia Bucuresti
Sangerarile de trimestrul II si III
r Introducere
n Cauza de deces matern - 30o/o din cazuri
n Asociate cel mai frecvent cu anomaliile placentare(spre deosebire de T l-avort spontan, sarcinaectopica, sarcina molara)
Sangerarie de trimestrul II si IIIr Cauze
s Placenta praevia
o Abruptio placentae (DPPNI)o Altele:
r Obstetricaleo Travaliul normal - sangerare redusa, amestecata cu mucusu Vasa praevia - rara,dar serioasa; sangerare fetalaa Ruptura uterina - antecedente de chirurgie uterina
r Non-obstetricaleu Laceratii vaginale posttraumaticeo lnfectii vaginale (BV, Trichomonas)u Patologie cervicala - gonoree, Chtamydia, polipi cervicali,
cancer
Placenta praevta
I
I
I
-i;
Localizarea placentei acoperind sau invecinatatea OCI
Risc crescut de hemoragie materna severaIncidenta- 1DA} nasteri (0,5%)
T f l- 5-15o/o praevia; T lll >90% N inserate(migrarea placentara)
Vst, multipare, op cezariene-scarringendometrial - implantare la niv segmentului
Y\'
Placenta praewa
wqqClasificarea: Jss]n: f# rffis Praevia
r Completa - acopera complet OCIr Partiala - acopera partial OCIr Marginala - marg placentara ajunge la OCIr Jos inserata - marg placentara la <2cm de OCI
fntre 1-2 cm de OCI - gray zone (uneori nasc pejos, alteori op cezariana)>2cm-Ninserata
II
I Placenta pra;evra
MI
I
3
Placenta praevta
r Factori de risc
u Praevia in antecedente
o Op cezariana in antecedente
o Multiparitateaa Vst materna avansata
o Fumatul
o Etnia (Asia, Africa)o Curetaje in antecedente
Placenta praeYrar Diagnostic
o Clinicr Sangerarea vaginala nedureroasa,fara factor precipitant in T lll ester f n repaus/activitate (70o/o in repaus)r Dupa trauma, coitus, examen pelvicr ln travaliu cand colul se dilatar lritabilitate, contractii prematurer Nu exista factori predictivi pozitivi pt sangerare la
pacientiicu previa
a Ecografic - >95 o/o ?curatete dg; pot aparea rezultfals pozitive datorita distensiei vezicale; eco TVcreste acuratetea dg
4
Placenta praevra
r Conduitao Fct de severitatea sangerarii, de varsta sarcinii si
de starea fatului
n Majoritatea se opresc cu repaus la pat, in specialcele de T ll
n Expectativa.r pt sangerari reduse sifeti prematurir spitalizare, monit fetala, steroizi (VG <34 s), tocoliza
(MgSo4)r activitatefizica redusa, repaus sexualr profilaxia izoimunizarii in sist Rh pt paciente Rh neg
Placenta ptaevta
r Nastereau Previa marginala - se poate tenta proba de
travaliu pt nasterea vaginalan Majoritatea - op e,ezariana
r Ind cezarianao electiva: VG 37 sapt + maturitate pulmonara fetala dovedita
prin amniocentezaa de urgenta: hemoragie severa, status fetal incert
n Risc crescut de sangerare dat contractilitatiireduse a segmentului si aderentei placentareanormale
Placenta praevia
r Complicatii
Matemer Soc hemoragicr Sangerare severa postpartum - lRA, sdr Sheehan, CIDr Placenta accretia, increta, percretar Abruptio placentae
r Creste ftecv op cezariener Deces
Fetaler Prematuritate
r Distocie de prezentatie
Placenta praeYua
r Aderenta anormala a placenteir Placenta accreta - ajunge la miometru, dar nu il invadeazar Placenta increta - invadeaza miometrulr Placenta percreta - invadeaza intreg peretele uterin si
patrunde in vezicalrectu Previa + op cezariana in antecedente - 10-35% din cazuri
accretaDDg
r Eco Doppler - dispare demarcatia str fibrinoid placentar(Nitabuch) - decidua bazala uterina; flux lacunar (turbulent)
r RMN - in special pt placenta percreta
u Risc major de hemoragien Management - agenti uterotonici, ligatura de hipogastrice,
histerectomie, metotxat pt tes placentar lasat in situ(percreta)
6
lncreta (l7o/o)
Accrela {75-78"/")Percrzla (5To]
Placenta ptaevta
r Prognostic
s Asociere praevia- greutate mica la nastere? -doar prin prisma prematuritatii; altfel nu da RCIU
o Risc crescut de anomalii congenitale (mecnecunoscut), sdr de detresa respiratorie, anemie
Abrupdo placenrae
I
I
Separarea prematura a placentei normalinserate de uter (DPPNI)
Cauza principala de mortalitate fetala sineonatala (1 O-15a/o din decesele perinatale)f ncidenta-0,5-1 o/o
Sangerarea e aproape mereu de originematerna
Abruptio placeritae
( ltrf nr: *^irll'--*-
Itlltr:*ntir
lller:rling
I tmhllir:nl r:trrcl
I
Abruptio placentae
r Clasificarer Retroplac,entara-intre placenta si miometru-severa pt 30-
40% din supraf; cea maiseveraz. Marginala, subcorionica- intre placenta si membranee. Preplacentara/subamniotica-intre placenta si l-A; fara
semnificatie clinica
Poate fi decolare completa sau partiala
Hemoragia poate fi ascunsa, neexteriorizata pentrudecolarile centrale (mai severa, dg mai farziu,produce decolare extensiva) sau exteriorizata (dgmai rapid, decolare mai redusa)
Abruptio placentae
Clasificare fct de severitatet. Usaara (4oo/o). sangerare vaginala usoara/absenta
(<100m1), activ uterina usor crescuta, suferinta fetalaabsenta, fara tulb de coag/socModerata (45o/o): sangerare vaginala absenta/moderata(100-500 ml), sensibilitate uterina, tonus crescut,tahicardie materna, hTA, semne preeoce decoagulopatie
Seyera (15%): sangerare moderata sau excesiva (>500ml), posibil si absenta, hipertonie uterina, sensibilitate,posibildeces fetal, soc matem, coagulopatie
I
Abruptio placentae Iar Factori de risc
t Uterini: mioame, sept uterin, malformatii uterinet Demografici/Socioeconomici; vst avansatia, multiparitate,
parinte unic, educatie redusa, infertilitatet Medicali: preeclampsia. hipertensiunea gestationala sau
cronica, ruptura prematura a membranelor cu corioamniotita,si nd rom a ntifosfoli pid ic, d iabet pregestationa I
t Trombofilii: hiperhomocisteinemia, rezistentia la proteina Cactivata (factorului V Leiden), deficitul de protein C si S,disfibrinogenemia
t latrogenrc; decompresia brusca a uterului (amniocenteza),versiunea cefalica externa pt prez pelviana
t Altele: fumatul, abuzul de cocaina, traumatismele, activitatefizica intensa, abruptio placentae in antecedente
r Placenta circumvalata
Abruptio placentaer Diagnostic - de obicei clinic
r Clinic-'*simptome:o sangerare vaginala (80%)
o sensibilitate uterina sau durere lombara (66%)g suferinta fetala (60%)
u travaliu prematur (22Ya)
u contractii uterine tetanice, hipertonie (17o/o)
o deces fetal (15%)
Ecografic transabdominal sau transvaginal - 5Ao/o
sensi bi I itate (d ifi cu ltati lor de vizualizare a sa n ge rari i
placentare)
Ecografia stabileste localizarea subcorionica (de ob <20sapt), retroplacentara (de ob >20 sapt) saupreplacentara (rara)
10
Abruptio placentaeABRUPTIO FLACSNTA
*- P**ce:-rta{separaticnEack
pain
r t Bleec,t irt uttt-
Flrs 5 r'.,as relaxlr'19 et h*me...vhenthe above symiltomE i:*g;trr-
,- ftlf-'
,,,*. PhF',JiIf JX$,li-,',6f#"tri: r--1-
S' .r'F-.:--'' Abdornrnal\ patn
.f---
e1,&'
5he ral{ed9'l 'l arrd rvastranspor teclto tire ER
At"lSUl-Al,;{ea
r.i._/' ', _j."...,.-",--*- _-
Abruptio placeritae
r Laborator: proteinuria, coagulopatia deconsum, CA 125, MSAFP si hCG crescutefara alta cauza, Inhibina A scazuta lapacientii cu lupus si abruptio
r Dg definitiv -+ intraoperator --+ vizu?lizareahematomului
11
Abruptio placenrae
Abruptio placentae
t Diagnosticul diferentialo - placenta praevia
o - travaliul declangato - ruptura uterinitr - vasa praevia
o - neoplasm cervico-vaginal
o - hidramnios acuta - apendicita acutio - chist ovarian torsionat
12
Abruptio placentae
r Conduitaa Internare: recoltare HLG completa, coagulograma,
grup si Rh, sondare urinara, monitorizare continuaa parametrilor hemodinamici materni si a BCF
o Disponibilizarea a 4 U de sange pt sangerarisevere
a Ecografie de urgenta pt localizarea sangerarii si acantitatii (hematom)
o Steroizi antenatal dc Ml si VG este intre 24 st 34de sapt
Abruptio placentae
Conduita in forme usoareo de obicei expectativa cu monitorizare status matern si fetalq externare dupa un interval liber de absenta a sangerarii (2-
5zile)
Conduita in forme medii si severeo acces venos, decubit lateral stg, oxigenoterapie,
reechilibrare volemica, refacere fac{ de coag
o nu se indica heparina in CID asociat DPPNI
tr recom: RAM pentru I pres intrauterine gi pasajultromboplastinei tisulare in circulatia materni
q momentul extemarii e maidificil de stabilit dc pac nu naste
13
Abruptio placentae
s Tocolizar controversata in DPPNI; unii o contraindicar pe per scurta dc exista contractii uterine inainte de
termen, starea fatului buna, pacienta stabila;r permit€ admin corticosteroizitor pt prematurir folMgSO4 ( betamimeticele si blocantete de Ca interfera
cu raspunsul CV matern)
n Nasterea:r vaginala sau cezariana fct de grd de sangerare,
pr ezental absenta trava I iu I u i si status u I feta I
%
Abruptio placeritae
r Ind operatie cezariane:
o hemoragie materni importantd (cu alterarea statusuluihemodinamic matem)
u CIDu alte indicatii obstetricale
r Intraoperator: frecvent ligatura art uterine,iliace int sau HT de necesitate
r Deces fetal antepartum - de preferat nastereavaginala dc hemoragia nu e f severa si nuexista Cl obstetricale
14
Abruptio placentae
r Complicatiio Apoplexia uteroplacentara = uterul Couvelaire
r Apare rar, in abruptio severe, prin extravazarea sangeluidinhematom in miometru
r Uterul apare marmoratr Infiltrarea miometruluicu hemoglobine duce la hipotonie
uterina severasi uneori histerectomie
o CID: fbg<300m9/dl, PT si PTT crescuti (in special candapare decesulfetal in utero)
n Soc hemoragic
a Necroza ischemica: renala, pituitara, suprarenale, ficat
Abruptio placerrtae
r Uterul Couvelaire
15
Abruptio placentae
r Prognostic
u Copiii la termen au o mortalitate de 2i ori maimare in cazurile cu abruptio fata de cele fara
u Abruptio creste riscul de deces fetal, prematuritatesi RCIU
o Risc de recurenta pana la 25o/o
Sangerarie de trimestrul II si IIIr Alte cauze
o Vasa praeviar lnsertia velamentoasa a CO ce trece prin dreptulOCl. Dg * ecografic +l- Dopplerr De ob sangereaza in travaliu cand se dilata colulr Severitate mare, sangerare fetala, mortalit fetala >S0%
r Cezariana de urgentia dc fatul e viu
u Sangerarea cervicalar Citologie obligatorie, culturi viralelbacteriener Cauterizare/mesaj, polipectomie
o Sangerarea vaginalar Posttraumatica - debridare, indepart corp strain, evacuare
hematom, vacc antitetanos
16
Sangerarile de trimestrul II si III
r Concluziin Sangerarile de T ll si T lll sunt datorate in
principal anomaliilor de placentatieu Prezinta severitate crescuta prin imprevizibilitatea
evolutiei si lipsa factorilor de predictie adeclansarii sangerarii
n Includ sarcina in categorie de risc prinprognosticul sever pe care il pot avea asupramamei si fatului
Sangerarile de trimesrrul II si III
7-
BibliografieCunningham FG, MD, Leveno KJ, MD Bloom SL, MD. "Obstetrical Hemorrhage" inSection Vn. Obstetrical Complicdions. Williams Obstetr ics, 2Ze ed. 2{s7 .Evans, AT. "Third-Trimester Bleeding" in Obstetric Complicdions. Manual ofObstetrics. 7th ed- 2007.
Gibbs, Ronald S.; Karlan, Beth Y.; Haney, Afihur F.;"Placenta previa and Abntption"in Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10dr e4 2008.
Pfeifer, SM "Anteryrtum Bleeding" in NMS Obstetrics and GS,necology, 6th ed,2008.sERtA GHIDI'RI CLINICE PENTRU OBSTETRTCA gr GINECOLOGIE Deztipireaprematuri de placentd normal inseratA Ghidul 18, 2007.
Neilson JP. Inte.ventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). TheCochrane Library 2006
Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine,4thed, Creasy, RK,Resnik, & (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia pennsylvania1999.
17